Rev Bras Enferm
reben
Revista Brasileira de Enfermagem
Rev. Bras. Enferm.
0034-7167
1984-0446
Associação Brasileira de Enfermagem
RESUMEN
Objetivos:
identificar los factores de riesgo asociados con la hemorragia posparto primaria en un hospital universitario.
Métodos:
se realizó un estudio transversal con 277 mujeres posparto que recibieron atención durante el parto o la cesárea entre junio y agosto de 2020. Los datos se recopilaron mediante un cuestionario preestructurado administrado 24 horas después del parto. Se empleó una Regresión de Poisson para analizar los factores asociados con la hemorragia posparto.
Resultados:
se observó hemorragia posparto en el 30% de la muestra del estudio. El índice de choque y la distensión uterina se encontraron estadísticamente asociados con la hemorragia posparto. Las mujeres posparto con un índice de choque ≥ 0,9 tenían una prevalencia de hemorragia posparto un 61% mayor (PR=1,61, IC del 95%: 1,07 - 2,43), mientras que aquellas con distensión uterina tenían una prevalencia un 134% mayor (PR=2,34, IC del 95%: 1,63 - 3,36).
Conclusiones:
reconocer estos factores contribuye a mejoras en la práctica clínica, ya que permiten predecir su ocurrencia y requieren una gestión adecuada, previniendo así resultados desfavorables.
INTRODUCTION
Postpartum Hemorrhage (PPH) is an obstetric emergency and is recognized as one of the primary causes of maternal mortality in low-income countries, accounting for nearly a quarter of all maternal deaths worldwide(1). Consequently, one of Brazil’s Sustainable Development Goals is to reduce global maternal mortality to a maximum of 30 deaths per 100,000 live births by 2030(2).
PPH is defined as a blood loss of 500 ml or more in vaginal deliveries and 1000 ml or more in cesarean sections within the first 24 hours after childbirth, or any blood loss from the genital tract that can result in hemodynamic instability. It is considered massive when the volume of bleeding exceeds 2000 ml within the initial 24 hours following delivery, when a minimum transfusion of 1200 ml of packed red blood cells is required, or when it leads to a decrease in hemoglobin levels of ≥ 4g/dl or coagulation disorders(3-4).
The Pan American Health Organization (PAHO) classifies PPH as primary when bleeding occurs within the first 24 hours after delivery and as secondary when it happens after 24 hours and up to six weeks postpartum(4). The majority of PPH-related deaths occur within the initial 24 hours after childbirth, which can be prevented by administering prophylactic uterotonics during the third stage of labor and providing timely and appropriate care(1).
Evidence suggests that despite the majority of deliveries in Brazil taking place in healthcare institutions equipped to handle PPH cases and having public policies for postpartum care, the country still faces significant challenges in reducing maternal deaths caused by PPH. This highlights the need to improve management protocols and implement actions that ensure maternal well-being during the postpartum period(5).
When analyzing global cases of maternal deaths due to PPH, it becomes apparent that there are gaps in access to quality healthcare services for users, obstetric interventions for hemorrhage, and organizational and structural issues in healthcare facilities. These factors, either individually or collectively, contribute to delays in appropriate management of postpartum bleeding. On the other hand, the involvement of trained professionals in the management of obstetric emergencies, early diagnosis, prevention, and treatment of PPH is crucial in reducing maternal morbidity and mortality(4).
The primary objective in managing PPH is to achieve control over bleeding and ensure that the patient recovers from shock within 60 minutes of diagnosis, known as the “Golden Hour,” as survival rates are inversely proportional to the time taken for recovery from this condition(4).
While discussions on diagnosing and treating PPH exist, there remains a scarcity of studies exploring risk factors specific to the Brazilian context. Recognized factors include preeclampsia, a history of previous hemorrhage during deliveries, multiple pregnancies, previous cesarean section scars, multiparity, prolonged third stage of labor, episiotomies, operative delivery, and fetal macrosomia(3). The presence of these factors can initiate a cascade of events that may result in maternal mortality, with an analysis of data from 1997 to 2009 revealing over 22,000 deaths, 14.2% of which were associated with hemorrhage(5).
Despite up-to-date international recommendations, PPH rates remain high, making it the leading cause of maternal death worldwide(1). Therefore, research focused on the factors associated with PPH continues to hold significance, offering potential novel perspectives that can be further explored, particularly within institutions specialized in high-risk pregnancy and postpartum care.
Considering the crucial importance of early identification of postpartum women at risk of PPH and the potential for improved care quality to contribute to reducing maternal mortality, the justification for undertaking this study becomes apparent. Recent research has identified PPH as a major contributor to severe acute maternal morbidity(6).
The findings of this study can serve as a basis for proposing reevaluation and enhancements in care practices, specifically aimed at preventing PPH. Furthermore, they can aid in identifying postpartum women at a higher risk of developing this complication, thus contributing to improved management strategies.
OBJECTIVES
To identify the risk factors associated with primary postpartum hemorrhage in a university hospital.
METHODS
Ethical aspects
This project was approved by the Research Ethics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. The development of this research followed all ethical norms and guidelines as established in Resolution of the National Health Council No. 466/12 regarding research involving human subjects.
Study Design, Period, and Location
This is a quantitative, analytical, cross-sectional study conducted in accordance with the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) guidelines. Data collection took place from June 20, 2020, to August 25, 2020. The data were collected from medical records obtained from the Obstetric Center Unit (OCU) and Obstetric Inpatient Unit (OIU) of a university hospital in southern Brazil.
Sample; Inclusion and Exclusion Criteria
For the sample size calculation of this research, a prevalence of 16% for PPH was estimated, based on a previous study that estimated the prevalence of this complication. Considering a margin of error of 5 percentage points and a confidence level of 95%, the minimum sample size of 277 patients was determined. The statistical program WINPEPI version 11.65 was used to perform the sample size calculation.
The sample selection was done by convenience. Medical records that met the established inclusion and exclusion criteria were selected. The study included the medical records of postpartum women admitted to the Obstetric Inpatient Unit (OIU) and Obstetric Care Unit (OCU), regardless of gestational age and mode of delivery, with at least 24 hours postpartum, and containing all the necessary information for data collection.
Patients admitted through private healthcare providers (insurance) or self-financing (private) were excluded.
Study Protocol
The outcome studied was the diagnosis of PPH, defined in conjunction with increased bleeding records and/or records of care interventions for PPH control, based on the institutional care protocol.
The independent variables encompassed sociodemographic data, obstetric history, current obstetric data, information about labor and delivery, and antepartum and intrapartum risk factors for PPH.
The data collection instrument was created by the researcher and structured based on the study variables. To verify the suitability of the data collection instrument, a pilot study was conducted, applying the instrument to 10 medical records.
Access to the information system was performed remotely, after authorization from the institution, due to the COVID-19 pandemic. After accessing the medical records, the data of interest for the research were collected and entered into the instrument created for this purpose.
Analysis and Statistical Analysis
The collected data were organized into a database. Statistical analysis was conducted using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 21.0. Quantitative variables were summarized using mean and standard deviation, while categorical variables were presented as absolute and relative frequencies.
To compare proportions between groups, Pearson’s chi-square test or Fisher’s exact test was employed. To account for confounding factors, a multivariate Poisson Regression model was utilized. All variables with a p-value <0.20 in the bivariate analysis were included in the multivariate model. A significance level of 5% (p≤0.05) was adopted to determine statistical significance.
RESULTS
Among the 277 study participants, the majority were in the 24 to 34 age range, identified as white, and had completed high school. In relation to the primary outcome of interest, 30% (n=83) of the postpartum women experienced primary PPH, as determined by the documented management and analysis. Table 1 presents the variables associated with the characterization of the postpartum women included in the study.
Table 1
Bivariate analysis of postpartum women characteristics in the total sample (N=277) and according to Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Variables
Total sample (N=277; 100%)
With PPH*(n=83; 30%)
Without PPH*(n=194; 70%)
p value
Age Range
0.630
14 to 19 years
34 (12.3)
11 (13.3)
23 (11.9)
20 to 34 years
201 (72.6)
62 (74.7)
139 (71.6)
35 years or older
42 (15.2)
10 (12.0)
32 (16.5)
Race
0.957
White
206 (74.4)
62 (74.7)
144 (74.2)
Black
49 (17.7)
15 (18.1)
34 (17.5)
Mixed race
22 (7.9)
6 (7.2)
16 (8.2)
Education Level
0.182
Incomplete elementary education
53 (19.1)
12 (14.5)
41 (21.1)
Complete elementary education
38 (13.7)
13 (15.7)
25 (12.9)
Incomplete secondary education
44 (15.9)
13 (15.7)
31 (16.0)
Complete secondary education
110 (39.7)
39 (47.0)
71 (36.6)
Incomplete higher education
16 (5.8)
5 (6.0)
11 (5.7)
Complete higher education
16 (5.8)
1 (1.2)
15 (7.7)
Primiparous (first-time mother)
101 (36.5)
33 (39.8)
68 (35.1)
0.542
Multiparous (had previous pregnancies)
176 (63.5)
50 (60.2)
126 (64.9)
0.542
Previous Delivery
135 (48.7)
41 (49.4)
94 (48.5)
0.990
Previous cesarean section
43 (15.5)
8 (9.6)
35 (18.0)
0.112
Previous abortion
50 (18.1)
15 (18.1)
35 (18.0)
1.000
Complications in Previous Pregnancies
45/176 (25.6)
16/50 (32.0)
29/126 (23.0)
0.298
*
Primary Postpartum Hemorrhage.
Among the 176 multiparous participants included in the study, 45 experienced complications in previous pregnancies, representing 33.3% (n=15) with pre-eclampsia, 17.7% (n=8) with PPH, and 15.5% (n=7) who underwent curettage.
Table 2 presents the results of the bivariate analysis, examining the variables associated with the occurrence of PPH. Vaginal delivery (p=0.047), intravenous (IV) administration of oxytocin in the postpartum period (p<0.001), Shock Index (SI) ≥ 0.9 (p=0.028), and curettage (p=0.046) demonstrated a significant association with the outcome.
Table 2
Bivariate analysis for current pregnancy and delivery concerning the occurrence of Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Variables
Total sample (N=277; 100%)
With PPH*(n=83; 30%)
Without PPH*(n=194; 70%)
p value
Twin pregnancy
5 (1.8)
1 (1.2)
4 (2.1)
1.000
Received prenatal care
264 (96.7)
80 (97.6)
184 (96.3)
0.728
Categorization of the number of prenatal visits
0.653
<6 visits
42 (15.9)
11 (13.8)
31 (16.8)
≥6 visits
222 (84.1)
69 (86.3)
153 (83.2)
Experienced complications during pregnancy
185 (66.8)
51 (61.4)
134 (69.1)
0.273
Delivery mode
0.047
Vaginal
192 (69.3)
65 (78.3)
127 (65.5)
Cesarean
85 (30.7)
18 (21.7)
67 (34.5)
Use of forceps
15/192 (7.8)
3/65 (4.6)
12/127 (9.4)
0.370
Laceration
83/192 (43.2)
27/65 (41.5)
56/127 (44.1)
0.854
Degree of laceration†
0.890
1st degree
49/81 (60.5)
16/27 (59.3)
33/54 (61.1)
2nd degree
26/81 (32.1)
9/27 (33.3)
17/54 (31.5)
3rd degree
5/81 (6.2)
2/27 (7.4)
3/54 (5.6)
4th degree
1/81 (1.2)
0/27 (0.0)
1/54 (1.9)
Suturing of the laceration
76/83 (91.6)
25/27 (92.6)
51/56 (91.1)
1.000
Episiotomy
57/192 (29.7)
18/65 (27.7)
39/127 (30.7)
0.790
Intravenous use of oxytocin during labor
155 (56.0)
48 (57.8)
107 (55.2)
0.780
Shock Index
0.028
< 0.9
238 (85.9)
65 (78.3)
173 (89.2)
≥ 0.9
39 (14.1)
18 (21.7)
21 (10.8)
Initiated labor
227 (81.9)
74 (89.2)
153 (78.9)
0.062
*
Primary Postpartum Hemorrhage; †In two cases, the degree of laceration was not recorded.
In the immediate postpartum period, oxytocin is a medication used for preventing PPH. Among the 277 postpartum women, 235 received intravenous oxytocin, and out of those, 82 experienced PPH. Among women who had a vaginal delivery, five underwent retained placenta and curettage. Intramuscular oxytocin was administered to 164 participants (59.2%), and 182 of them (65.7%) had a prescription for this medication after delivery. Among the postpartum women diagnosed with PPH (n=83), it was found that 66.3% of them received both intramuscular and intravenous oxytocin in the postpartum period.
Regarding complications in the current pregnancy, among the 277 study participants, the following were observed: 20.9% had urinary tract infections, 18.8% had diabetes mellitus, 10.5% tested positive for Streptococcus B, and 10.1% had elevated blood pressure levels. There was no statistically significant association between the types of complications in the current pregnancy and the occurrence of PPH.
Regarding the risk factors for PPH, a significant association was found between uterine distention and elevated blood pressure levels during pregnancy, as demonstrated in Table 3.
Table 3
Bivariate analysis of antepartum and intrapartum risk factors for Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Variables
Total sample (N=277; 100%)
With PPH*(n=83; 30%)
Without PPH* (n=194; 70%)
p value
Antepartum risk factors
Uterine distensión
27 (9.7)
15 (18.1)
12 (6.2)
0.005
Coagulation disorder
2 (0.7)
1 (1.2)
1 (1.5)
0.510
Anticoagulant use
7 (2.5)
2 (2.4)
5 (2.6)
1.000
Multiple pregnancies
13 (4.7)
5 (6.0)
8 (4.1)
0.539
Elevated blood pressure levels during pregnancy†
37 (13.4)
5 (6.0)
32 (16.5)
0.031
Anemia during pregnancy
34/183 (18.6)
6/49 (12.2)
28/134 (20.9)
0.264
First childbirth after the age of 40
1 (14.3)
0 (0.0)
1 (14.3)
Intrapartum risk factors
Tachysystole of labor‡
14/170 (8.2)
3/59 (5.1)
11/111 (9.9)
0.384
Vaginal trauma
9/192 (4.7)
3/65 (4.6)
6/127 (4.7)
1.000
Premature placental abruption
1 (0.4)
1 (1.2)
0 (0.0)
0.300
Induced labor
83 (30.0)
23 (27.7)
60 (30.9)
0.695
Chorioamnionitis
5 (1.8)
2 (2.4)
3 (1.5)
0.638
Failure to progress/cephalopelvic disproportion
27/227 (11.9)
7/74 (9.5)
20/153 (13.1)
0.569
Instrumental delivery
15/192 (7.8)
3/65 (4.6)
12/127 (9.4)
0.370
*
Postpartum Hemorrhage; †Considered as elevated blood pressure levels during pregnancy: recorded cases of pre-eclampsia, gestational hypertension, or chronic hypertension; ‡Excluding those who did not go into labor or those without records.
Out of the 277 participants in the sample, 29 had no record of risk stratification for PPH. Among the remaining participants, 248 had their risk stratification for PPH at the time of admission. Of these, 54.4% (n=135) were classified as green, indicating low risk for developing PPH, 44.4% (n=110) as yellow, indicating moderate risk, and 1.2% (n=3) as red, indicating high risk for developing PPH. Among the postpartum women who had PPH, 48.2% were classified as green, 38.6% as yellow, and 13.3% were not stratified. Risk stratification was not statistically associated with the occurrence of PPH.
Regarding the occurrence of bleeding, it was increased in 23.1% (n=64) of the participants, with two (0.7%) requiring blood transfusion. Decreased uterine tone was observed in 11.9% (n=33) of cases. In terms of management approaches used for PPH, oxytocin administration was the most prevalent, occurring in 98% of cases (n=82). Misoprostol was used in 55.4% (n=46) of cases, methylergometrine in 28.9% (n=24), tranexamic acid in 18.1% (n=15), uterine massage in 27.7% (n=23), and compressive uterine suturing using the B-Lynch technique in 2.4% (n=2).
Table 4 presents the variables related to birth. There was a significant association between the occurrence of PPH and the classification of newborn weight. Mothers with newborns classified as large for gestational age had a higher frequency of PPH.
Table 4
Bivariate analysis of variables related to birth and characteristics of newborns in the total sample and according to the presence of Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Variables
Total sample (N=277; 100%)
With PPH*(n=84; 29.8%)
Without PPH* (n=198; 70.2%)
p value
n (%)
n (%)
n (%)
Umbilical cord clamping
0.771
Early
106 (37.9)
33 (39.8)
73 (37.1)
Timely
174 (62.1)
50 (60.2)
124 (62.9)
Breastfeeding within the first hour of life
146 (52.0)
43 (51.2)
103 (52.3)
0.970
Classification of newborn weight
0.023
Small for gestational age (SGA)€
38 (13.5)
8 (9.5)
30 (15.2)
Appropriate for gestational age (AGA)±
224 (79.4)
65 (77.4)
159 (80.3)
Large for gestational age (LGA)£
20 (7.1)
11 (13.1) †
9 (4.5)
Classification of gestational age
0.117
Preterm
27 (9.6)
4 (4.8)
23 (11.6)
Term
255 (90.4)
80 (95.2)
175 (88.4)
*
Postpartum Hemorrhage; €Small for Gestational Age; ±Appropriate for Gestational Age; £Large for Gestational Age; †Statistically significant association determined by the adjusted residual test at a significance level of 5%.
The variables with a p-value < 0.20 in the bivariate analysis were included in the Multivariate Poisson Regression model (Table 5).
Table 5
Multivariate Poisson Regression Analysis to assess independently associated factors with Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Variables
PR€
95% CI*
p value
Uterine distention
2.34
1.63 - 3.36
<0.001
Shock index ≥ 0.9
1.61
1.07 - 2.43
0.023
Elevated blood pressure levels during pregnancy
0.48
0.20 - 1.11
0.087
Gestational age classification (preterm)
0.70
0.29 - 1.69
0.425
Onset of labor
1.17
0.52 - 2.67
0.705
Vaginal delivery
1.97
0.88 - 4.41
0.098
Previous cesarean section
0.73
0.35 - 1.51
0.397
Education level
Incomplete elementary education
3.51
0.46 - 26.8
0.226
Completed elementary education
5.22
0.70 - 39.0
0.107
Incomplete high school education
4.28
0.57 - 32.2
0.158
Completed high school education
4.79
0.66 - 35.0
0.123
Incomplete college education
4.71
0.60 - 37.3
0.142
Completed college education
1.00
€PR - Prevalence Ratio;
*
CI - Confidence Interval.
It is worth mentioning that the variables “use of forceps” (p=0.146) and “retained placenta” (p=0.113) were not included in the multivariate analysis as they were only considered for postpartum women who had a vaginal delivery. The variables “use of intravenous oxytocin (IV)” (p<0.001), “use of intramuscular oxytocin (IM)” (p=0.090), “prescription of intramuscular oxytocin (IM)” (p=0.170), and “curettage” (p=0.046) were also not included in the multivariate analysis, as these variables represent potential management approaches for PPH. The variable “classification of newborn weight” (p=0.023) was also not included in the multivariate analysis since all participants with newborns classified as LGA had a positive uterine distention variable, which was included in the multivariate analysis.
After adjusting for other variables, only the shock index and uterine distention remained statistically associated with PPH. Postpartum women with a shock index ≥ 0.9 had a 61% higher prevalence of PPH (relative risk [PR] = 1.61; 95% confidence interval [CI]: 1.07 - 2.43). Furthermore, postpartum women with uterine distention had a 134% higher prevalence of PPH (PR=2.34; 95% CI: 1.63 - 3.36), indicating them as intrapartum and antepartum risk factors, respectively, for the occurrence of PPH.
DISCUSSION
A significant proportion of the postpartum women included in this study were diagnosed with PPH. Among the variables analyzed, uterine distention and shock index > 0.9 were found to be associated with the development of primary PPH. As previously mentioned, PPH is considered one of the leading causes of maternal mortality in Brazil, second only to hypertensive disorders(7). These findings emphasize the importance of closely monitoring PPH and, when risk factors are identified, the healthcare team can collaborate to prevent complications related to this obstetric emergency.
Identifying risk factors for PPH is an ongoing crucial measure in obstetric care (4), as the clinical condition of postpartum women can change (4). The risk stratification used in this study was conducted at the time of hospital admission and is not directly linked to the diagnosis of PPH. It is important to note that the progression of labor and adverse situations during delivery can trigger PPH. Early identification of new risk factors will enable revised care planning, facilitating the early implementation of preventive measures for PPH.
In the northeastern region of Brazil, PPH is the second leading cause of admission to obstetric intensive care units, with 27.1% of hospitalized patients experiencing hemorrhagic shock(8). Analyzing cases of PPH in vaginal deliveries in another region of Brazil, a study conducted at the Women’s Hospital in Campinas, São Paulo (SP), found that 31% of postpartum women had bleeding exceeding 500 ml, while 8.2% had bleeding exceeding 1,000 ml. Blood loss was measured by summing the volume collected in the surgical field using a blood collector, along with the weight of gauze, compresses, and pads used within 24 hours after delivery(9). These findings align with the results of the present study, where 30% of the sample had primary PPH according to medical records.
The findings of this study, along with national data reflecting the PPH situation, when compared to international data, emphasize the need for improvements in Brazil. Examining the prevalence of PPH in three hospitals located in the Southern region of Ethiopia, a rate of 16.6% of primary PPH was identified(10). A case-control study conducted at a hospital in Peru, involving 932 cases and 2,779 controls out of a total of 42,594 deliveries attended from 2000 to 2015, found a prevalence of 2.19% of PPH among postpartum women(11).
Low prevalence rates were also identified in Guayaquil, Ecuador, between 2017 and 2018, where 7% of the 2,352 recorded births in 2017 were affected by PPH(12). Similarly, in Switzerland, PPH occurred in 3.1% of postpartum women who gave birth between January 1993 and December 2014. This analysis was based on a database encompassing approximately 40% of all births in Switzerland(13).
An analysis of a United States database tracking national estimates of hospital admissions revealed the occurrence of PPH in cesarean deliveries from 2011 to 2012. Non-severe PPH was observed in 15.7 per 1,000 admissions, PPH requiring blood transfusion in 5.0 per 1,000 admissions, and PPH necessitating interventions for control in 3.4 per 1,000 admissions(14).
The prevalence of primary PPH in international settings is lower compared to Brazil and the findings of this study. This variability in PPH occurrence rates across different countries or even within different regions of the same country may be attributed to exposed inequities or barriers that restrict access to healthcare services. Factors such as limited healthcare access, low socioeconomic status, and delivery attended by unqualified professionals(15) may closely correlate with adverse outcomes, as seen with PPH.
The occurrence of PPH can lead to various outcomes. However, early diagnosis and management are crucial in order to prevent complications and maternal mortality. In a multicenter study conducted across 27 healthcare centers in Brazil, out of 9,555 cases of severe maternal morbidity, 12.5% of postpartum women experienced complications related to PPH. Overall, PPH accounted for 23.5% of cases of maternal near miss and 21.4% of maternal deaths. Severe maternal outcomes (defined as the sum of maternal death and maternal near miss) were reported as 2.6 per 1,000 live births in postpartum women with PPH. Maternal age, gestational age, cesarean section, and previous uterine scar were identified as primary risk factors for severe maternal outcomes secondary to PPH(16). These findings align with the present study, as no association was found between factors such as cesarean section or previous cesarean section and the occurrence of PPH.
Regarding the causes of maternal near miss, a study conducted in China from 2012 to 2017 across 18 hospitals in the Zhejiang province identified PPH as the primary cause, present in 76.3% of the records. The authors of the study argue that cases of maternal near miss were highly significantly associated with multiple pregnancies(17), which supports the findings of this study, indicating a 134% higher prevalence of PPH among postpartum women with uterine distension.
In the United States, a study analyzing a national database of hospital admissions revealed a 60% increase in cases of PPH due to uterine atony when comparing two time periods (2001-2002 to 2011-2012). Additionally, there was an increase in the prevalence of PPH requiring blood transfusion in cesarean deliveries, rising from 2.1 to 5.0 per 1,000 complicated hospitalizations(14).
The results of the study emphasize the importance for physicians and healthcare institutions to better understand this obstetric emergency. Identifying risk factors and involving a multidisciplinary team can help reverse the increasing number of PPH cases and prevent this complication(14). Research studies that provide data over a period of time, like this one, are valuable as they capture temporal trends.
Regarding the most severe outcome of PPH - maternal death - maternal mortality rates in Brazil varied across regions from 1996 to 2016: Northeast, 34.5%; Southeast, 31.0%; South, 16.5%; North, 10.8%; and Midwest, 7.2%(18). In Juiz de Fora, Minas Gerais, the epidemiological profile of maternal mortality, based on the analysis of Confidential Maternal Death Investigation Forms, revealed that 14.1% of all maternal deaths between 2005 and 2015 were due to hypovolemic shock(19). Some authors argue that most factors contributing to maternal mortality are related to PPH, hypertensive disorders, and diseases developed during the pregnancy-postpartum period, and appropriate healthcare could prevent the majority of these factors(20).
Considering that maternal death often stems from causes that could be prevented during the pregnancy-postpartum period, there is a significant disparity in maternal mortality rates between developed countries (1 in 100,000 births) and developing countries (1 in 1,000 births), underscoring the influence of healthcare infrastructure and attention to health(21).
Several countries exemplify this disparity, such as Turkey, where the maternal mortality ratio (MMR) was 19.7 per 100,000 live births from 2012 to 2015(22). In Brazil, a study compares MMR indicators and their trends over the years, revealing that in 1990, the MMR was 143.2 per 1,000 live births, declining to 59.7 per 1,000 live births by 2015(23).
Regarding risk factors, uterine distension has shown statistically significant results and is considered a major risk factor for the occurrence of PPH. Evidence has demonstrated that uterine distension predisposes to uterine atony(24), which is considered the leading cause of PPH(4). Uterine distension during pregnancy can occur in cases of multiple fetuses, large-for-gestational-age infants (LGA), or when there is an increase in amniotic fluid (polyhydramnios)(4).
Supporting the findings of this study, research conducted in Spain illustrates the association between infants weighing over 4000g and the occurrence of PPH(25). A retrospective cohort study conducted in Peru from 2015 to 2017 showed that multiple gestation is a risk factor for PPH: 19% of multiple gestations had PPH due to uterine atony, compared to 7% in singleton pregnancies, concluding that the risk of developing PPH due to uterine atony is 2.75 times higher in postpartum women with multiple gestations compared to those with singleton pregnancies(26).
Multiple pregnancy was also identified as a risk factor for severe PPH in Norway, where 1,064 cases of severe PPH (defined as blood loss ≥1500 ml or the need for postpartum blood transfusion) were identified from 2008 to 2011. The most common etiology for severe PPH was uterine atony, reported in 60.4% of cases, followed by placental complications in 36%(27).
Regardless of the mode of delivery, uterine atony was considered the leading cause of PPH in a study conducted at a hospital in Peru, where an association between fetal macrosomia and PPH was also observed(11). In Suriname, authors analyzed hospital deliveries in 2017 and identified multiple gestation and fetal macrosomia as risk factors for severe PPH (blood loss ≥1,000 ml or ≥500 ml associated with hypotension or transfusion of at least three units of blood products)(28).
Multiple gestation and fetal macrosomia were mentioned as the second and third most prevalent risk factors for PPH among all vaginal deliveries occurring between October and December 2003 and October and December 2005 in 19 public maternity hospitals in Argentina and Uruguay. The study observed a rate of 10.8% for moderate PPH (blood loss of at least 500 ml) and 1.9% for severe PPH (blood loss of at least 1,000 ml)(29).
In this study, another factor statistically associated with PPH was the shock index (SI), a clinical parameter that can be used to assess the impact of obstetric blood loss and assist in the choice of management strategies for PPH. The SI is calculated by dividing the heart rate by the systolic blood pressure, reflecting the hemodynamic state. It is considered an easily performed method and useful in predicting the need for massive transfusion. SI values ≥ 0.9 indicate significant blood loss and the potential need for blood transfusion during PPH management(4,30).
SI values ≥ 0.9 can be utilized to identify postpartum women who require urgent high-level care. The SI proves to be more effective in evaluating the hemodynamic state and cardiovascular compromise compared to assessing vital signs in isolation (heart rate and systolic blood pressure)(31). Importantly, an SI > 0.9 can serve as a predictor for the need for blood transfusion and can predict adverse outcomes of PPH(32). Visual estimation of blood loss and isolated vital signs are not sufficient for recognizing PPH. Therefore, methods for identifying PPH should be easily applicable and include the patient’s clinical findings, aiding in early diagnosis and timely treatment. The SI is a useful tool for early identification of postpartum women at risk of cardiovascular alterations and provides better prediction compared to other isolated vital signs. It is considered an easily calculable parameter, utilizing the patient’s clinical signs, and serves as an early indicator of severity, although additional evaluation is necessary in cases of PPH(33).
A study based on the review of clinical records of 105 postpartum women diagnosed with obstetric hemorrhage in an Intensive Care Unit found that an obstetric SI ≥ 0.9 was associated with an average blood loss of 3,000 ml. Among the patients included in the study, 65 (61%) had an SI result above 0.9, and 38 (58%) required massive transfusion. An SI value ≥ 0.9 predisposed to severe complications such as acute renal failure and infectious processes(34). In this research, 2.4% of postpartum women diagnosed with PPH required blood transfusion, showing a discrepancy compared to the previous study.
The occurrence of blood transfusion is essential in managing PPH, although determining the appropriate type and quantity of blood components needed can be challenging. This difficulty arises from the physiological changes in blood pressure levels, vascular tone, and circulating volume experienced by pregnant women, which can impede early diagnosis and recognition of hemorrhage symptoms. It is in this context that calculating the shock index (SI) becomes crucial(34).
A cohort study conducted in Campinas assessed blood loss by weighing the surgical field, dressings, and sanitary pads used within the first 24 hours after delivery. The data revealed that 44.5% of postpartum women experienced bleeding exceeding 500 ml during this period. However, this bleeding did not have clinical implications for the patients. The study indicated that the SI parameter exhibited high specificity but low sensitivity, suggesting that vital signs alone, such as heart rate and systolic blood pressure, have limited ability to promptly identify increased bleeding. Nevertheless, given the high specificity of the SI, values below the defined cutoff points can be used to rule out increased vaginal bleeding, while higher values can serve as an alert for heightened postpartum bleeding. This approach aims to identify postpartum women who require additional attention or referral for further treatment, particularly in lower-level healthcare settings(35).
Inconsistencies in diagnosing PPH can make it challenging to estimate its incidence. Clinical estimation methods, such as weighing dressings and visual assessment, are imprecise, often underestimating blood loss in vaginal deliveries and overestimating it in cesarean sections(36).
The American College of Obstetricians and Gynecologists recommends the use of quantitative methods to measure blood loss during delivery, as they provide more accurate data compared to visual estimation(37). However, in the present study, the approach of the management team to control PPH, based on the care protocol, was considered, as the medical records consulted did not contain a definitive diagnosis of PPH, leading to imprecision in the records.
Considering the likelihood of PPH occurrence, the support actions during delivery, and the potential interventions required, it is suggested that healthcare professionals and services possess knowledge and base their practices on evidence to ensure less harmful outcomes for postpartum women. Educational initiatives focused on technology are increasingly necessary to enhance clinical practice(38).
Study limitations
The study has limitations associated with the lack of standardized documentation of PPH cases in the medical records of postpartum women at the institution, which posed challenges in classifying and categorizing the results. These limitations were mitigated by analyzing and discussing the various recording methods with experts in the field, leading to consensus on the categorization of the medical record findings. Furthermore, it is important to note that data collection and categorization were performed by the study’s principal researcher, minimizing confounding biases and interpretation biases.
Contributions to the nursing field
This study provides valuable insights into the prevalence of primary PPH in a university hospital, identifies risk factors, and highlights the diverse recording practices for this complication within the institution. Findings like these can prompt healthcare professionals to recognize the significance of accurate record-keeping in their daily practice and work towards standardizing recording protocols. The development of an objective and standardized record, encompassing clinical information and a precise diagnosis of PPH based on accurate measurement of postpartum blood loss, could enhance healthcare delivery for this population and inform continuous care efforts.
The study found a high prevalence of primary PPH compared to evidence from previous studies. This outcome stimulates important discussions in clinical practice about strategies for early identification of risk factors, optimal management approaches, and the implementation of preventive care measures, ultimately aiming to improve the quality of care and reduce maternal morbidity and mortality rates in accordance with international recommendations.
Although not statistically significant, it is crucial not to disregard certain risk factors in clinical practice, as they have been identified in other studies. Additionally, the limited evidence on risk factors related to the studied outcome, coupled with the absence of a quantitative tool for optimizing blood loss measurement, underscores the ongoing need for further investigation in this field.
CONCLUSIONS
The findings revealed a high prevalence of PPH compared to results from other studies. However, it is important to note that the prevalence rate of PPH in the study population was determined in conjunction with records of increased bleeding and/or records of care interventions for PPH control, based on the institution’s care protocol.
Statistically significant associations were found between uterine distension and the Shock Index (SI). Although these factors have been previously associated with PPH occurrence in different research and clinical contexts, reaffirming their significance is necessary to enhance clinical practice and employ predictive resources for PPH occurrence.
It is worth noting that, although risk stratification is a means of assessing postpartum women at a higher risk of developing PPH, this variable was not statistically associated with the occurrence of the outcome in the study sample.
It is suggested to develop a standardized record or indicator for PPH cases in collaboration with managers and the multidisciplinary team, aiming to standardize the identification and subsequent recording of PPH cases based on scientific evidence. Standardized records can provide information that allows for research such as this, serving as examples for improving hospital records. Continued education is a way to empower the care team regarding the identification of PPH and the importance of accurate record-keeping, not only in these cases but in all aspects of care provided during hospitalization.
It is necessary to raise awareness among professionals about the importance of complete, homogeneous, qualified, and standardized records to avoid compromising the quality of care and the conduct of studies that use electronic medical records as a database.
AVAILABILITY OF DATA AND MATERIAL
https://doi.org/10.48331/scielodata.PSGIMB
FUNDING
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
ACKNOWLEDGMENT
We would like to acknowledge Ceres Oliveira for her contribution to the statistical analysis.
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ML
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F
Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil nos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS)
Ciênc Saúde Coletiva
2018
23
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24
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Hemorragia aguda pós-parto
[Internet]
Statpearls Publishing
2021
cited 2022 Mar 28
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/
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García-Lavandeira
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Fatores de evolução da evolução da hemorragia pós-parto a hemorragia pós-parto vários: estudo de casos e controles
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cited 2022 Mar 28
83
07
437
446
Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2015/gom157h.pdf
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Rodríguez
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Embarazo múltiple como factor de riesgo para hemorragia postparto por atonía uterina en el hospital Belén de Trujillo
Acta Médica Orreguiana Hampi Runa
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cited 2022 Mar 28
19
1
43
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Nyfløt
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Risk factors for severe postpartum hemorrhage: a case-control study
BMC Pregnancy Childbirth
2017
17
17
1
9
https://doi.org/10.1186/s12884-016-1217-0
28
28 Kodan LR, Verschueren KJC, Prüst ZD, Zuithoff NPA, Rijken MJ, Browne JL, et al. Postpartum hemorrhage in Suriname: a national descriptive study of hospital births and an audit of case management. Plos One. 2020;15(12):1-15. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244087
Kodan
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Prüst
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Zuithoff
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Rijken
MJ
Browne
JL
Postpartum hemorrhage in Suriname: a national descriptive study of hospital births and an audit of case management
Plos One
2020
15
12
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15
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244087
29
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Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries in a latin-american population
Obstetric Gynecol
2009
113
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1319
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30
30 Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Protocolo de hemorragia puerperal: Saúde da Família [Internet]. Belo Horizonte: SUS; 2016 [cited 2021 Feb 16]. Available from: https://prefeitura.pbh.gov.br/sites/default/files/estrutura-de-governo/saude/2018/documentos/publicacoes%20atencao%20saude/hemorragia-puerperal.pdf
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Protocolo de hemorragia puerperal: Saúde da Família
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Belo Horizonte
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2016
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Ayadi
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Hezelgrave
NL
Seed
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Butrick
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S
Shock index: an effective predictor of outcome in postpartum haemorrhage?
BJOG
2014
122
2
268
275
https://doi.org/10.1111/1471-0528.13206
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32 Lee S-Y, Kim H-Y, Cho G-J, Hong S-C, Oh M-J; Kim H-J. Use of the shock index to predict maternal outcomes in women referred for postpartum hemorrhage. BJOG. 2018;144(2):221-4. https://doi.org/10.1002/ijgo.12714
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Kim
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Hong
S-C
Oh
M-J
Kim
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Use of the shock index to predict maternal outcomes in women referred for postpartum hemorrhage
BJOG
2018
144
2
221
224
https://doi.org/10.1002/ijgo.12714
33
33 Borovac-Pinheiro A, Pacagnella RC, Cecatti JG, Miller S, Ayadi AM, Souza JP, et al. Postpartum hemorrhage: new insights for definition and diagnosis. Am J Obstetric Gynecol. 2018;219(2):162-8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.04.013
Borovac-Pinheiro
A
Pacagnella
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Cecatti
JG
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S
Ayadi
AM
Souza
JP
Postpartum hemorrhage: new insights for definition and diagnosis
Am J Obstetric Gynecol
2018
219
2
162
168
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.04.013
34
34 Leon MCG, Escárcega-Ramos LR, Gonzáles-Días ÓA, Palomares-Leal A, Gutiérrez-Aguirre CH. Utilidad del índice de choque como valor predictivo para el requerimiento de trasfusión en hemorragia obstétrica. Ginecol Obstet Mex. 2018;86(10):665-74. https://doi.org/10.24245/gom.v86i10.2346
Leon
MCG
Escárcega-Ramos
LR
Gonzáles-Días
ÓA
Palomares-Leal
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Gutiérrez-Aguirre
CH.
Utilidad del índice de choque como valor predictivo para el requerimiento de trasfusión en hemorragia obstétrica
Ginecol Obstet Mex
2018
86
10
665
674
https://doi.org/10.24245/gom.v86i10.2346
35
35 Borovac-Pinheiro A, Cecatti JG, Pacagnella RC. Ability of shock index and heart rate to predict the percentage of body blood volume lost after vaginal delivery as an indicator of severity: results from a prospective cohort study. J Global Health. 2019;9(2):1-8. https://doi.org/10.7189/jogh.09.020432
Borovac-Pinheiro
A
Cecatti
JG
Pacagnella
RC.
Ability of shock index and heart rate to predict the percentage of body blood volume lost after vaginal delivery as an indicator of severity: results from a prospective cohort study
J Global Health
2019
9
2
1
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https://doi.org/10.7189/jogh.09.020432
36
36 Wei Q, Xu Y, Zhang L. Towards a universal definition of postpartum hemorrhage: retrospective analysis of Chinese women after vaginal delivery or cesarean section. Medicine. 2020;99(33):1-6. https://doi.org/10.1097/md.0000000000021714
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Xu
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Zhang
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Towards a universal definition of postpartum hemorrhage: retrospective analysis of Chinese women after vaginal delivery or cesarean section
Medicine
2020
99
33
1
6
https://doi.org/10.1097/md.0000000000021714
37
37 Committee Acog. Quantitative blood loss in obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol. 2019;134(6):1368-69. https://doi.org/10.1097/aog.0000000000003565
Committee Acog
Quantitative blood loss in obstetric hemorrhage
Obstet Gynecol
2019
134
6
1368
1369
https://doi.org/10.1097/aog.0000000000003565
38
38 Rangel RCT, Souza ML, Bentes CML, Souza ACRH, Leitão, MNC, Lynn FA. Tecnologias de cuidado para prevenção e controle da hemorragia no terceiro estágio do parto: revisão sistemática. Rev Latino-Am Enferm. 2019;27:1-18. https://doi.org/10.1590/1518-8345.2761.3165
Rangel
RCT
Souza
ML
Bentes
CML
Souza
ACRH
Leitão
MNC
Lynn
FA
Tecnologias de cuidado para prevenção e controle da hemorragia no terceiro estágio do parto: revisão sistemática
Rev Latino-Am Enferm
2019
27
1
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https://doi.org/10.1590/1518-8345.2761.3165
10.1590/0034-7167-2022-0134pt
ARTIGO ORIGINAL
Prevalência dos fatores de risco para hemorragia pós-parto primária em um hospital universitário
0000-0003-2264-9604
Betti
Thaís
concepção ou desenho do estudo/pesquisa
análise e/ou interpretação dos dados
revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
I
0000-0003-4980-4141
Gouveia
Helga Geremias
concepção ou desenho do estudo/pesquisa
análise e/ou interpretação dos dados
revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
I
0000-0002-4266-3668
Gasparin
Vanessa Aparecida
análise e/ou interpretação dos dados
revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
I
0000-0001-5850-7814
Vieira
Letícia Becker
revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
I
0000-0002-9523-4584
Strada
Juliana Karine Rodrigues
análise e/ou interpretação dos dados
revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
I
0000-0002-3422-6329
Fagherazzi
Júlia
análise e/ou interpretação dos dados
revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito
I
I
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
Autor Correspondente: Thaís Betti, E-mail: thaisbetti@hotmail.com
EDITOR CHEFE: Álvaro Sousa
EDITOR ASSOCIADO: Luís Carlos Lopes-Júnior
RESUMO
Objetivos:
identificar os fatores de risco associados à hemorragia pós-parto primária em um hospital universitário.
Métodos:
estudo transversal realizado com 277 puérperas que receberam assistência durante o parto ou cesárea no período de junho a agosto de 2020. Os dados foram coletados por meio de um questionário previamente estruturado, aplicado após 24 horas do nascimento. Para a análise dos fatores associados à hemorragia pós-parto, utilizou-se a Regressão de Poisson.
Resultados:
a hemorragia pós-parto foi observada em 30% da amostra do estudo. O Índice de Choque e a distensão uterina foram estatisticamente associados à hemorragia pós-parto. Puérperas com Índice de Choque ≥ 0,9 apresentam uma prevalência 61% maior de hemorragia pós-parto (RP=1,61; IC 95%: 1,07 - 2,43) e com distensão uterina 134% (RP=2,34; IC 95%: 1,63 - 3,36).
Conclusões:
o reconhecimento desses fatores subsidia melhorias na prática clínica, visto que possibilitam a previsão de sua ocorrência e alertam para o manejo adequado, prevenindo desfechos indesejáveis.
Descritores:
Hemorragia Pós-Parto
Período Pós-Parto
Fatores de Risco
Prevalência
Saúde Materna
INTRODUÇÃO
A Hemorragia Pós-Parto (HPP) é uma emergência obstétrica apontada como uma das principais causas de morte materna em países de baixa renda e a principal causa de quase um quarto de todas as mortes maternas no nível global(1). Dessa forma, uma das metas brasileiras dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável é, até o ano de 2030, reduzir a mortalidade materna global para no máximo 30 mortes por 100 mil nascidos vivos(2).
A HPP é definida pela perda sanguínea de 500 ml ou mais em partos vaginais e de 1000 ml ou mais em cesáreas nas primeiras 24 horas após o parto, ou qualquer perda sanguínea pelo trato genital que possa causar instabilidade hemodinâmica. É considerada maciça quando o volume do sangramento for maior que 2000 ml nas primeiras 24 horas após o parto, quando há necessidade de transfusão mínima de 1200 ml de concentrado de hemácias ou quando resulta na queda de hemoglobina ≥ 4g/dl ou em distúrbio de coagulação(3-4).
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) classifica a HPP como primária quando o sangramento acontece nas primeiras 24 horas após o parto e como secundária quando ocorre após as 24 horas e até seis semanas após o parto(4). A maioria dos óbitos por HPP ocorre durante as primeiras 24 horas após o parto, o que pode ser evitado por meio da administração de uterotônicos profiláticos durante a terceira fase do parto e da assistência adequada em tempo hábil(1).
Evidências sugerem que embora a maioria dos partos no Brasil aconteça em instituições de saúde que possuem tecnologia para atendimento aos casos de HPP, bem como políticas públicas de assistência à puérpera, o país tem um longo caminho para reverter os casos de morte materna por HPP, evidenciando a necessidade de aprimoramento dos protocolos de manejo do agravo, bem como ações que garantam o bem-estar materno no período pós-parto(5).
Quando são analisados os casos de óbito materno por HPP a nível global, observam-se lacunas no acesso das usuárias aos serviços de saúde de qualidade, nas intervenções obstétricas da hemorragia e nos problemas organizacionais e de estrutura dos locais de serviço de atenção à saúde. Todas essas situações, isoladamente ou associadas, contribuem com um atraso na assistência adequada do sangramento puerperal. Em contrapartida, a atuação de profissionais capacitados na assistência às emergências obstétricas, o diagnóstico precoce, a prevenção e o tratamento da HPP são fundamentais para a redução da morbimortalidade materna(4).
O objetivo principal na hemorragia puerperal é garantir que o sangramento esteja controlado e que a paciente se recupere do choque em até 60 minutos após o diagnóstico - a chamada “Hora de Ouro”, em que a sobrevida é inversamente proporcional ao tempo que a paciente leva para se recuperar do quadro(4).
Embora haja discussões sobre o diagnóstico e tratamento da HPP, ainda são poucos os estudos que abordam os fatores de risco para HPP no contexto brasileiro. Dentre os fatores reconhecidos, podem-se citar: pré-eclâmpsia, histórico prévio de hemorragia em partos anteriores, gestações múltiplas, cicatriz de cesárea anterior, multiparidade, terceiro estágio prolongado do trabalho de parto, episiotomias, parto operatório e macrossomia fetal(3). A ocorrência desses fatores pode desencadear uma cascata de eventos que resultam em mortalidade materna, sendo que a análise desse indicador nos anos de 1997 a 2009 demonstrou mais de 22 mil mortes, sendo 14,2% relacionadas à hemorragia(5).
Mesmo com recomendações internacionais atualizadas, as taxas de HPP continuam elevadas e esta é a principal causa de morte materna no mundo(1). Assim, pesquisas que abordem os fatores associados à HPP continuam sendo relevantes, uma vez que elas podem apresentar novas perspectivas e serem aprofundadas, especialmente em instituições de referência para o atendimento gravídico-puerperal de risco.
Considerando a importância da identificação precoce das puérperas com risco de HPP e o fato de que a qualificação da assistência pode contribuir para a redução da mortalidade materna, justifica-se o desenvolvimento deste estudo, uma vez que a HPP é indicada em um estudo recente como uma das principais causas de morbidade materna aguda grave(6).
Os achados deste estudo poderão subsidiar a proposição de readequação e melhorias nas condutas assistenciais voltadas para as práticas de prevenção da HPP, além de auxiliar na identificação das puérperas com maior risco de desenvolver essa complicação.
OBJETIVOS
Identificar os fatores de risco associados à hemorragia pós-parto primária em um hospital universitário.
MÉTODO
Aspectos éticos
O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisado Hospital de Clínicas de Porto Alegre (CEP-HCPA). O desenvolvimento desta pesquisa seguiu todas as normas e diretrizes éticas, conforme estabelece a Resolução do Conselho Nacional de Saúde n° 466/12 sobre pesquisa com seres humanos.
Desenho, período e local do estudo
Trata-se de um estudo quantitativo, analítico, do tipo transversal, norteado segundo as recomendações do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Os dados foram coletados entre o período de 20 de junho de 2020 e estendeu-se até 25 de agosto de 2020. A coleta foi realizada a partir de prontuários provenientes da Unidade de Centro Obstétrico (UCO) e Unidade de Internação Obstétrica (UIO) de um hospital universitário do sul do Brasil.
Amostra; critérios de inclusão e exclusão
Para a realização do cálculo amostral da presente pesquisa, foi estimada uma prevalência de 16% de HPP, tendo como referência um estudo anterior que estimou a prevalência dessa complicação. Considerando uma margem de erro de 5 pontos percentuais e um nível de confiança de 95%, chegou-se ao tamanho mínimo da amostra de 277 pacientes. O programa estatístico WINPEPI versão 11.65 foi utilizado para realizar o cálculo amostral.
A seleção da amostra foi feita por conveniência. Foram selecionados os prontuários que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Foram incluídos no estudo os prontuários de puérperas internadas na UIO (Unidade de Internação Obstétrica) e UCO (Unidade de Cuidados Obstétricos), independentemente da idade gestacional e via de parto, com pelo menos 24 horas de pós-parto, e que contivessem todas as informações necessárias para o preenchimento do instrumento de coleta de dados.
Foram excluídas as pacientes que estiveram internadas por prestadora de saúde privada (convênio) ou por custeio próprio (particular).
Protocolo do estudo
O desfecho estudado foi o diagnóstico de HPP, definido em conjunto com os registros de sangramento aumentado e/ou registros de condutas assistenciais para o controle da HPP, com base no protocolo assistencial da instituição.
As variáveis independentes englobaram dados sociodemográficos, histórico obstétrico, dados obstétricos atuais, informações sobre o parto e nascimento, e fatores de risco para HPP anteparto e intraparto.
O instrumento de coleta foi criado pela pesquisadora e estruturado com base nas variáveis do estudo. Para verificar a adequabilidade do instrumento de coleta de dados, foi realizado um estudo piloto, com a aplicação do instrumento em 10 prontuários.
O acesso ao sistema de informações foi realizado de forma remota, após liberação da instituição, devido ao período de pandemia causado pela Covid-19. Após o acesso aos prontuários, os dados de interesse para a pesquisa eram captados e inseridos no instrumento criado para esse fim.
Análise dos resultados e estatística
Os dados obtidos foram organizados em um banco de dados. A análise foi realizada utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21.0. As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão, e as variáveis categóricas, por frequências absolutas e relativas.
Em relação à estatística analítica, para a comparação de proporções entre os grupos, foram utilizados os testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. Para controlar fatores de confusão, foi aplicado o modelo multivariado de Regressão de Poisson. Todas as variáveis que apresentaram um valor p<0,20 na análise bivariada foram inseridas no modelo multivariado. O nível de significância adotado foi de 5% (p≤0,05).
RESULTADOS
Das 277 participantes do estudo, a maioria estava na faixa etária de 24 a 34 anos, eram brancas e tinham ensino médio completo. Considerando o desfecho em estudo, 30% (n=83) das puérperas tiveram HPP primária, com base no registro da conduta e análise do registro. Na Tabela 1, são apresentadas as variáveis condizentes com a caracterização das puérperas estudadas.
Tabela 1
Análise bivariada sobre as características das puérperas na amostra total (N=277) e conforme Hemorragia Pós-Parto, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020
Variáveis
Amostra total(N=277; 100%)
Com HPP*(n=83; 30%)
Sem HPP*(n=194; 70%)
Valor de p
Faixa etária
0,630
14 a 19 anos
34 (12,3)
11 (13,3)
23 (11,9)
20 a 34 anos
201 (72,6)
62 (74,7)
139 (71,6)
35 anos ou mais
42 (15,2)
10 (12,0)
32 (16,5)
Raça
0,957
Branca
206 (74,4)
62 (74,7)
144 (74,2)
Preta
49 (17,7)
15 (18,1)
34 (17,5)
Parda/morena/mulata
22 (7,9)
6 (7,2)
16 (8,2)
Nível de escolaridade
0,182
Fundamental incompleto
53 (19,1)
12 (14,5)
41 (21,1)
Fundamental completo
38 (13,7)
13 (15,7)
25 (12,9)
Médio incompleto
44 (15,9)
13 (15,7)
31 (16,0)
Médio completo
110 (39,7)
39 (47,0)
71 (36,6)
Superior incompleto
16 (5,8)
5 (6,0)
11 (5,7)
Superior completo
16 (5,8)
1 (1,2)
15 (7,7)
Primigesta
101 (36,5)
33 (39,8)
68 (35,1)
0,542
Multigesta
176 (63,5)
50 (60,2)
126 (64,9)
0,542
Parto prévio
135 (48,7)
41 (49,4)
94 (48,5)
0,990
Cesárea prévia
43 (15,5)
8 (9,6)
35 (18,0)
0,112
Aborto prévio
50 (18,1)
15 (18,1)
35 (18,0)
1,000
Complicações em gestações prévias
45/176 (25,6)
16/50 (32,0)
29/126 (23,0)
0,298
*
Hemorragia Pós-parto.
Dentre as 176 participantes multíparas do estudo, 45 apresentaram alguma complicação em gestações prévias, o que corresponde a 33,3% (n=15) com pré-eclâmpsia, 17,7% (n=8) com HPP e 15,5% (n=7) submetidas à curetagem.
A Tabela 2 apresenta a análise bivariada para demonstrar as variáveis relacionadas à ocorrência de HPP. O parto vaginal (p=0,047), o uso de soro intravenoso (IV) com ocitocina no pós-parto (p<0,001), o Índice de Choque (IC) ≥ 0,9 (p=0,028) e a curetagem (p=0,046) mostraram associação significativa com o desfecho.
Tabela 2
Análise bivariada para a gestação atual e parto conforme a ocorrência de Hemorragia Pós-Parto, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020
Variáveis
Amostra total(N=277; 100%)
Com HPP*(n=83; 30%)
Sem HPP*(n=194; 70%)
Valor de p
Gestação gemelar
5 (1,8)
1 (1,2)
4 (2,1)
1,000
Fez pré-natal
264 (96,7)
80 (97,6)
184 (96,3)
0,728
Categorização do número de consultas
0,653
<6 consultas
42 (15,9)
11 (13,8)
31 (16,8)
≥6 consultas
222 (84,1)
69 (86,3)
153 (83,2)
Teve complicação na gestação
185 (66,8)
51 (61,4)
134 (69,1)
0,273
Via de parto
0,047
Vaginal
192 (69,3)
65 (78,3)
127 (65,5)
Cesárea
85 (30,7)
18 (21,7)
67 (34,5)
Uso de fórceps
15/192 (7,8)
3/65 (4,6)
12/127 (9,4)
0,370
Laceração
83/192 (43,2)
27/65 (41,5)
56/127 (44,1)
0,854
Grau da laceração†
0,890
1º grau
49/81 (60,5)
16/27 (59,3)
33/54 (61,1)
2º grau
26/81 (32,1)
9/27 (33,3)
17/54 (31,5)
3º grau
5/81 (6,2)
2/27 (7,4)
3/54 (5,6)
4º grau
1/81 (1,2)
0/27 (0,0)
1/54 (1,9)
Sutura na laceração
76/83 (91,6)
25/27 (92,6)
51/56 (91,1)
1,000
Episiotomia
57/192 (29,7)
18/65 (27,7)
39/127 (30,7)
0,790
Uso de soro intravenoso com ocitocina no trabalho de parto
155 (56,0)
48 (57,8)
107 (55,2)
0,780
Índice de Choque
0,028
< 0,9
238 (85,9)
65 (78,3)
173 (89,2)
≥ 0,9
39 (14,1)
18 (21,7)
21 (10,8)
Entrou em trabalho de parto
227 (81,9)
74 (89,2)
153 (78,9)
0,062
*
Hemorragia Pós-parto; †Em dois casos não houve registro do grau de laceração.
A ocitocina no pós-parto imediato é um fármaco utilizado para prevenção da HPP. Das 277 puérperas, 235 receberam ocitocina IV e, dentre essas, 82 apresentaram HPP. Das que tiveram parto vaginal, cinco passaram por retenção placentária e curetagem. O uso de ocitocina intramuscular ocorreu em 164 (59,2%) das participantes, sendo que 182 (65,7%) delas possuíam prescrição deste fármaco após o parto. Considerando as puérperas com diagnóstico de HPP (n=83), identificou-se que 66,3% destas fizeram uso de ocitocina IM e também de soro com ocitocina IV no pós-parto.
No que se refere às complicações presentes na gestação atual, das 277 participantes do estudo, constatou-se: infecção do trato urinário em 20,9%; diabetes mellitus em 18,8%; exame de Strepto B positivo em 10,5%; e elevação nos níveis pressóricos em 10,1%. Não houve associação estatisticamente significativa entre os tipos de complicações na gestação atual e a ocorrência de HPP.
Com relação aos fatores de risco para a ocorrência da HPP, houve associação significativa entre a distensão uterina e a elevação dos níveis pressóricos durante a gestação, conforme demonstrado na Tabela 3.
Tabela 3
Análise bivariada sobre fatores de risco anteparto e intraparto para Hemorragia Pós-Parto, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020
Variáveis
Amostra total(N=277; 100%)
Com HPP*(n=83; 30%)
Sem HPP*(n=194; 70%)
Valor de p
Fatores de risco anteparto
Distensão uterina
27 (9,7)
15 (18,1)
12 (6,2)
0,005
Distúrbio de coagulação
2 (0,7)
1 (1,2)
1 (1,5)
0,510
Uso de anticoagulante
7 (2,5)
2 (2,4)
5 (2,6)
1,000
Múltiplas gestações
13 (4,7)
5 (6,0)
8 (4,1)
0,539
Elevação dos níveis pressóricos na gestação †
37 (13,4)
5 (6,0)
32 (16,5)
0,031
Anemia na gestação
34/183 (18,6)
6/49 (12,2)
28/134 (20,9)
0,264
1º filho após os 40 anos
1 (14,3)
0 (0,0)
1 (14,3)
Fatores de risco intraparto
Parto taquitócito‡
14/170 (8,2)
3/59 (5,1)
11/111 (9,9)
0,384
Traumas vaginais
9/192 (4,7)
3/65 (4,6)
6/127 (4,7)
1,000
Descolamento prematuro de placenta
1 (0,4)
1 (1,2)
0 (0,0)
0,300
Parto induzido
83 (30,0)
23 (27,7)
60 (30,9)
0,695
Corioamnionite
5 (1,8)
2 (2,4)
3 (1,5)
0,638
Parada de progressão/desproporção céfalo pélvica
27/227 (11,9)
7/74 (9,5)
20/153 (13,1)
0,569
Parto instrumentalizado
15/192 (7,8)
3/65 (4,6)
12/127 (9,4)
0,370
*
Hemorragia Pós-parto; †Considerados como elevação dos níveis pressóricos na gestação: registro de pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional ou hipertensão crônica; ‡Excluídas as que não entraram em trabalho de parto ou as sem registro.
Das 277 participantes da amostra, 29 não apresentaram registro de estratificação de risco para HPP. Das restantes, 248 tiveram a estratificação de risco para HPP no momento da internação, sendo que 54,4% (n=135) foram classificadas como verde, ou seja, apresentavam baixo risco para o desenvolvimento da HPP, 44,4% (n=110) como amarelo, médio risco, e 1,2% (n=3) como vermelho, alto risco para o desenvolvimento da HPP. Considerando as puérperas que tiveram HPP, 48,2% foram estratificadas como verde, 38,6% como amarelo e não houve estratificação em 13,3% dos casos. A estratificação de risco não esteve associada estatisticamente à ocorrência de HPP.
Quanto à ocorrência de sangramento, observou-se que este estava aumentado em 23,1% (n=64) das participantes, sendo que duas (0,7%) precisaram de transfusão sanguínea. A diminuição do tônus muscular foi observada em 11,9% (n=33).
No que se refere às condutas utilizadas no manejo da HPP, a administração de ocitocina foi a mais prevalente, ocorrendo em 98% dos casos (n=82). O misoprostol foi utilizado em 55,4% (n=46) dos casos; a metilergometrina, em 28,9% (n=24); o ácido tranexâmico, em 18,1% (n=15); a massagem uterina, em 27,7% (n=23); e a sutura uterina compressiva utilizando a técnica B-Lynch, em 2,4% (n=2).
Na Tabela 4, são apresentadas as variáveis relacionadas ao nascimento. Houve associação significativa entre a ocorrência de HPP e a classificação do peso do recém-nascido. Em mães cujos recém-nascidos foram classificados como grandes para a idade gestacional, houve maior frequência de HPP.
Tabela 4
Análise bivariada das variáveis relacionadas ao nascimento e características dos recém-nascidos na amostra total e conforme a presença da Hemorragia Pós-Parto, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020
Variáveis
Amostra total(N=277; 100%)
Com HPP*(n=84; 29,8%)
Sem HPP*(n=198; 70,2%)
Valor de p
n (%)
n (%)
n (%)
Clampeamento do cordão umbilical
0,771
Precoce
106 (37,9)
33 (39,8)
73 (37,1)
Oportuno
174 (62,1)
50 (60,2)
124 (62,9)
Aleitamento materno na primeira hora de vida
146 (52,0)
43 (51,2)
103 (52,3)
0,970
Classificação do peso do recém-nascido
0,023
PIG€
38 (13,5)
8 (9,5)
30 (15,2)
AIG±
224 (79,4)
65 (77,4)
159 (80,3)
GIG£
20 (7,1)
11 (13,1) †
9 (4,5)
Classificação da Idade gestacional
0,117
Pré-Termo
27 (9,6)
4 (4,8)
23 (11,6)
A termo
255 (90,4)
80 (95,2)
175 (88,4)
*Hemorragia Pós-parto.
As variáveis que apresentaram um valor p < 0,20 na análise bivariada foram inseridas no modelo de Regressão de Poisson Multivariado (Tabela 5).
Tabela 5
Análise de Regressão de Poisson Multivariada para avaliar fatores independentemente associados com Hemorragia Pós-Parto, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020
Variáveis
Razão de Prevalências
IC* 95%
Valor de p
Distensão uterina
2,34
1,63 - 3,36
<0,001
Índice de Choque ≥ 0,9
1,61
1,07 - 2,43
0,023
Elevação dos níveis pressóricos na gestação
0,48
0,20 - 1,11
0,087
Classificação da idade gestacional (pré-termo)
0,70
0,29 - 1,69
0,425
Entrou em trabalho de parto
1,17
0,52 - 2,67
0,705
Parto Vaginal
1,97
0,88 - 4,41
0,098
Cesárea Prévia
0,73
0,35 - 1,51
0,397
Escolaridade
Fundamental incompleto
3,51
0,46 - 26,8
0,226
Fundamental completo
5,22
0,70 - 39,0
0,107
Médio incompleto
4,28
0,57 - 32,2
0,158
Médio completo
4,79
0,66 - 35,0
0,123
Superior incompleto
4,71
0,60 - 37,3
0,142
Superior completo
1,00
*
Índice de confiança.
Vale ressaltar que as variáveis “uso de fórceps” (p=0,146) e “retenção placentária” (p=0,113) não foram incluídas na análise multivariada, pois foram consideradas apenas em puérperas que tiveram seus filhos via parto vaginal. O “uso de soro (IV) com ocitocina no pós-parto” (p<0,001), “uso de ocitocina (IM) no pós-parto” (p=0,090), “prescrição de ocitocina (IM)” (p=0,170) e “curetagem” (p=0,046) também não foram incluídos na análise multivariada, considerando que essas variáveis se referem a possíveis condutas assistenciais para o manejo da HPP. A variável “classificação do peso do recém-nascido” (p=0,023) também não foi incluída na análise multivariada, considerando que todas as participantes que tiveram seus recém-nascidos classificados como GIG tiveram a variável de distensão uterina positiva, sendo esta incluída na análise multivariada.
Após o ajuste, apenas o IC e a distensão uterina permaneceram estatisticamente associados à HPP. Puérperas com IC ≥ 0,9 apresentam uma prevalência 61% maior de HPP (RP=1,61; IC 95%: 1,07 - 2,43). Além disso, puérperas com distensão uterina têm uma prevalência 134% maior de HPP (RP=2,34; IC 95%: 1,63 - 3,36), mostrando-se como fatores de risco intraparto e anteparto, respectivamente, para a ocorrência de HPP.
DISCUSSÃO
Uma parcela significativa de puérperas incluídas neste estudo apresentou o diagnóstico de HPP. Entre as variáveis analisadas, a distensão uterina e o IC > 0,9 estiveram associados ao desenvolvimento da HPP primária. Como mencionado, a HPP é considerada uma das principais causas de óbito materno no Brasil, ficando atrás apenas das síndromes hipertensivas(7). Esses achados destacam a importância de uma observação cuidadosa da HPP e, quando os fatores de risco forem identificados, a equipe pode trabalhar em conjunto para prevenir agravamentos dessa emergência obstétrica.
A identificação de fatores de risco para HPP é uma medida crucial a ser realizada continuamente durante a assistência obstétrica(4), uma vez que a condição clínica da puérpera pode se modificar(4). A estratificação de risco utilizada neste estudo foi feita no momento da internação hospitalar e não está relacionada ao diagnóstico da HPP. É importante ressaltar que a evolução do trabalho de parto, bem como situações adversas durante o parto, podem desencadear a HPP. Com a identificação precoce de novos fatores de risco, será possível um novo planejamento da assistência, o que pode proporcionar a adoção precoce de medidas preventivas para a HPP.
Na região nordeste do Brasil, a HPP é a segunda principal causa de admissão de puérperas em Unidades de Terapia Intensiva Obstétricas, e o choque hemorrágico esteve presente em 27,1% das pacientes hospitalizadas(8). Ao analisar os casos de HPP em partos vaginais em outra região do Brasil, um estudo realizado no Hospital da Mulher, localizado em Campinas, São Paulo (SP), constatou que 31% das puérperas tiveram sangramento superior a 500 ml, enquanto 8,2% tiveram sangramento superior a 1.000 ml. A medição da perda sanguínea foi feita somando o volume coletado no campo cirúrgico, usando um coletor de sangue, ao peso das gazes, compressas e absorventes utilizados nas 24 horas após o parto(9). Esses achados apresentam semelhanças com os resultados do presente estudo, em que 30% da amostra apresentou HPP primária, de acordo com os registros dos prontuários.
Os achados deste estudo e os dados nacionais que retratam o cenário da HPP, quando comparados a dados internacionais, destacam a urgência de melhorias no Brasil. Ao analisar a prevalência de HPP em três hospitais localizados na região Sul da Etiópia, identificou-se uma taxa de 16,6% de HPP primária(10). Um estudo de caso-controle realizado em um hospital do Peru, com 932 casos e 2.779 controles, em um total de 42.594 partos atendidos no período de 2000 a 2015, encontrou uma prevalência de 2,19% de HPP entre as puérperas(11).
Índices de prevalência considerados baixos também foram encontrados na cidade de Guayaquil, no Equador, entre os anos de 2017 e 2018, em que, dos 2.352 nascimentos registrados durante o ano de 2017, 7% tiveram HPP(12). Além disso, na Suíça, a HPP ocorreu em 3,1% das puérperas que tiveram parto entre janeiro de 1993 e dezembro de 2014. A análise desse indicador foi realizada por meio de um banco de dados com informações de aproximadamente 40% de todos os nascimentos na Suíça(13).
Em uma análise de um banco de dados dos Estados Unidos que acompanha estimativas nacionais de internações hospitalares, pesquisadores evidenciaram a ocorrência de HPP em cesáreas de 2011 a 2012. A HPP não grave estava presente em 15,7 por 1.000 internações; a HPP que necessitou de transfusão sanguínea em 5,0 por 1.000 internações; e a HPP que necessitou de procedimentos para controle da HPP em 3,4 por 1.000 internações(14).
Os achados de HPP primária no cenário internacional são menores em comparação com os do Brasil e com os desta pesquisa. Essa variabilidade nas taxas de ocorrência de HPP ao compararmos diferentes países ou até mesmo diferentes regiões do mesmo país pode estar relacionada às iniquidades expostas ou então às barreiras que limitam o acesso aos serviços de saúde. Fatores como dificuldade no acesso aos serviços de saúde, baixo nível socioeconômico e assistência ao parto por profissionais não qualificados(15) podem estar intimamente relacionados a resultados desfavoráveis, como é o caso da HPP.
A ocorrência de HPP pode resultar em diferentes desfechos. No entanto, destaca-se o diagnóstico e o manejo precoces a fim de evitar agravos e até mesmo óbito materno. Em um estudo multicêntrico realizado em 27 centros de saúde do Brasil, foram utilizados 9.555 casos de morbidade materna grave, evidenciando que 12,5% das puérperas tiveram complicações decorrentes da HPP. No geral, a HPP foi responsável por 23,5% dos casos de near miss materno e 21,4% das mortes maternas. Os dados sobre desfecho materno grave (definido como a soma de morte materna e near miss materno) foram de 2,6 por 1.000 nascidos vivos em puérperas que apresentaram HPP, sendo que idade materna, tempo de gestação, cesárea e cicatriz uterina anterior foram identificados como principais fatores de risco para o desfecho materno grave secundário à HPP(16). Esses resultados vão ao encontro do que foi evidenciado no estudo em questão, uma vez que, na análise de fatores como cesárea ou cesárea prévia, não houve associação com a ocorrência de HPP.
No que tange às causas de near miss materno, a HPP foi considerada a principal em um estudo realizado na China durante o período de 2012 a 2017, em 18 hospitais da província de Zhejiang, estando presente em 76,3% dos registros. Os autores do estudo defendem que os casos de near miss materno apresentaram associação altamente significativa com gestações de fetos múltiplos(17), corroborando os achados do presente estudo, que evidenciou que puérperas com distensão uterina apresentam uma prevalência 134% maior de HPP.
Nos Estados Unidos, por meio de um estudo que analisou um banco de dados com registros das internações em nível nacional, foi possível evidenciar que os casos de HPP por atonia uterina aumentaram 60%, comparando-se um período de tempo (2001-2002 a 2011-2012). Em cesáreas, também houve aumento na prevalência de HPP com necessidade de transfusão sanguínea, passando de 2,1 para 5,0 por 1.000 hospitalizações complicação(14).
Os resultados do estudo chamam a atenção dos médicos e da instituição de saúde para a importância de compreender melhor essa emergência obstétrica. A identificação dos fatores de risco e a atuação da equipe multidisciplinar podem auxiliar a reverter o aumento no número de casos de HPP, prevenindo o aparecimento dessa complicação(14). Pesquisas como esta, que trazem dados de acompanhamento de um acontecimento durante um período de tempo, são importantes, pois conseguem retratar um comportamento levando em consideração a temporalidade.
Conforme ao pior desfecho da HPP - o óbito -, observou-se entre os anos de 1996 e 2016 a taxa de mortalidade materna no Brasil segundo regiões, a saber: Nordeste, 34,5%; Sudeste, 31,0%; Sul, 16,5%; Norte, 10,8%; e Centro-Oeste, 7,2%(18). Na cidade de Juiz de Fora, em Minas Gerais, o perfil epidemiológico da mortalidade materna, baseado na análise das Fichas Resumo de Investigação Confidencial do Óbito Materno, evidenciou que 14,1% de todas as mortes maternas ocorridas durante o período de 2005 a 2015 foram decorrentes de choque hipovolêmico(19). Nesse sentido, alguns autores defendem que a maioria dos fatores envolvidos na mortalidade materna está relacionada à HPP, a doenças hipertensivas e a doenças desenvolvidas durante o período gravídico-puerperal, sendo que a maioria desses fatores poderia ser evitada mediante assistência em saúde adequada(20).
Considerando que a morte materna geralmente apresenta causas que poderiam ser prevenidas durante o período gravídico-puerperal, pode-se observar que os números de morte materna são discrepantes quando comparados entre países desenvolvidos (1 em 100.000 nascimentos) e países em desenvolvimento (1 em 1.000 nascimentos), demonstrando a influência da estrutura disponível para o cuidado e atenção à saúde(21).
Alguns países podem ilustrar tal disparidade, a exemplo da Turquia, onde, no período de 2012 a 2015, a RMM (razão de mortalidade materna) foi de 19,7 por 100.000 nascidos vivos(22). No Brasil, um estudo traz uma comparação de indicadores de RMM e seu comportamento ao longo dos anos, sendo que em 1990, a RMM era 143,2 por 1.000 nascidos vivos, já em 2015, houve um declínio deste indicador, passando para 59,7 por 1.000 nascidos vivos(23).
Quanto aos fatores de risco, pode-se observar que a distensão uterina apresentou resultado estatisticamente significante, sendo considerado um grande fator de risco para a ocorrência da HPP. Evidências já demonstraram que a distensão uterina predispõe à ocorrência de atonia uterina(24), sendo considerada a principal causa de HPP(4). A distensão uterina durante a gestação pode ocorrer em casos de múltiplos fetos, em crianças grandes para a idade gestacional (GIG) ou quando há aumento do líquido amniótico (polidrâmnio)(4).
Reforçando os achados do presente estudo, uma pesquisa realizada na Espanha ilustra essa associação entre fetos com peso superior a 4000g e a ocorrência de HPP(25). Uma coorte retrospectiva realizada no Peru, durante o período de 2015 a 2017, evidenciou que a gestação gemelar é um fator de risco para HPP: 19% das gestações gemelares tiveram HPP por atonia uterina, comparando-se a 7% de HPP por atonia uterina em gestações únicas, concluindo que o risco de desenvolver HPP por atonia uterina é 2,75 vezes maior em puérperas com gestação gemelar, se comparado ao de gestação única(26).
A gravidez múltipla mostrou-se como fator de risco para a ocorrência de HPP grave também na Noruega, onde foram identificados 1.064 casos graves de HPP (definida como perda de sangue ≥1500 ml ou necessidade de transfusão de sangue no pós-parto) de 2008 a 2011. A etiologia mais comum para HPP grave foi a presença de atonia uterina, relatada em 60,4% dos casos, e complicações placentárias, presentes em 36%(27).
Independentemente da via de parto, a atonia uterina também foi considerada a principal causa de HPP em um estudo conduzido em um hospital do Peru, onde também se observou associação entre a macrossomia fetal e a HPP(11). Em Suriname, alguns autores analisaram os partos hospitalares ocorridos em 2017 e identificaram a gestação múltipla e a macrossomia fetal como fatores de risco para HPP grave (perda de sangue ≥1.000 ml ou ≥500 ml associada a hipotensão ou transfusão de pelo menos três unidades de produtos sanguíneos)(28).
A gestação múltipla e a macrossomia fetal foram mencionadas como o segundo e terceiro fatores de risco mais prevalentes para HPP entre todos os partos vaginais ocorridos entre outubro e dezembro de 2003 e outubro e dezembro de 2005 em 19 maternidades públicas na Argentina e no Uruguai. Observou-se uma taxa de 10,8% de HPP moderada (perda de sangue de pelo menos 500 ml) e 1,9% de HPP grave (perda de sangue de pelo menos 1.000 ml)(29).
Neste estudo, outro fator estatisticamente associado à HPP foi o IC, um parâmetro clínico que pode ser utilizado para avaliar o impacto da perda volêmica obstétrica e, consequentemente, auxiliar na escolha das condutas assistenciais diante da HPP. O IC é calculado com base na proporção entre a frequência cardíaca e a pressão arterial sistêmica, refletindo o estado hemodinâmico. Considerado um método de fácil realização, é útil para prever a necessidade de transfusão maciça. Valores de IC ≥ 0,9 sugerem grande perda sanguínea e a possibilidade de necessidade de transfusão sanguínea durante o manejo da HPP(4,30).
Valores de IC ≥ 0,9 podem ser utilizados para identificar puérperas que necessitam urgentemente de cuidados de alto nível. O IC mostra-se mais útil na avaliação do estado hemodinâmico e do comprometimento do sistema cardiovascular quando comparado à avaliação isolada dos sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial sistólica)(31). Destaca-se que IC > 0,9 pode ser um preditor da necessidade de transfusão sanguínea e pode prever resultados adversos da HPP(32). A estimativa visual da perda sanguínea e os sinais vitais isolados não são úteis no reconhecimento da HPP, uma vez que os métodos de identificação da HPP devem ser de fácil aplicação e incluir achados clínicos da paciente, auxiliando no diagnóstico precoce e no tratamento oportuno. O IC mostra-se útil para auxiliar na identificação precoce de puérperas com risco de alterações no sistema cardiovascular, oferecendo melhor previsão dessas alterações em comparação com outros sinais vitais isolados. É considerado um parâmetro fácil de ser calculado, utiliza os sinais clínicos da paciente e torna-se um indicador precoce de agravo, embora seja necessária a avaliação adicional nos casos de HPP(33).
Um estudo baseado na revisão dos prontuários clínicos de 105 puérperas diagnosticadas com hemorragia obstétrica em uma Unidade de Terapia Intensiva determinou que o IC obstétrico ≥ 0,9 foi relacionado a uma média de perda sanguínea de 3.000 ml. Das pacientes incluídas no estudo, 65 (61%) apresentaram um resultado de IC superior a 0,9, e 38 (58%) necessitaram de transfusão maciça. O valor do IC ≥ 0,9 predispôs a complicações graves, como insuficiência renal aguda e processos infecciosos(34). Nesta pesquisa, 2,4% das puérperas com diagnóstico de HPP necessitaram de transfusão sanguínea, demonstrando uma divergência em relação à pesquisa anterior.
A ocorrência de transfusão sanguínea é uma das medidas indispensáveis para conter a HPP, embora a definição do tipo e quantidade de hemocomponentes necessários possa não ser tão fácil. Essa dificuldade decorre das alterações fisiológicas nos níveis de pressão, no tônus vascular e no volume circulante vivenciadas pelas gestantes, o que pode interferir no diagnóstico precoce e no reconhecimento das manifestações de hemorragia, e é nesse grupo que o cálculo do IC se torna indispensável(34).
Uma coorte realizada em Campinas avaliou a perda sanguínea por meio da pesagem do campo, das compressas e dos absorventes utilizados nas primeiras 24 horas após o parto. Os dados mostraram que 44,5% das puérperas sangraram mais de 500 ml nas primeiras 24 horas pós-parto; contudo, esse sangramento não teve repercussão clínica nas pacientes. O estudo apontou que o parâmetro do IC mostrou alta especificidade, mas baixa sensibilidade, sugerindo que esses sinais vitais (frequência cardíaca e pressão arterial sistólica) são limitados em sua capacidade de identificar rapidamente o aumento do sangramento. No entanto, com a alta especificidade do IC, valores inferiores aos pontos de corte definidos podem ser usados para descartar sangramento vaginal aumentado, e os valores superiores podem ser usados como alerta sobre o aumento do sangramento pós-parto, a fim de identificar puérperas que necessitam de maior atenção ou encaminhamento para tratamentos adicionais quando o parto ocorre em unidades de nível inferior(35).
As incoerências em relação ao diagnóstico da HPP, por vezes, dificultam a estimativa de sua incidência. A estimativa clínica (pesagem de compressas e estimativa visual) não é precisa, podendo subestimar a perda sanguínea em partos vaginais e superestimar a perda sanguínea em cesáreas(36).
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda a utilização de métodos quantitativos que mensuram a perda sanguínea durante o parto, visto que fornecem um dado mais preciso em comparação com a estimativa visual(37). No entanto, no presente estudo, considerou-se se foi ou não apresentada HPP, o registro de sangramento excessivo para o procedimento e a conduta da equipe assistencial para o controle da HPP, com base no protocolo assistencial, uma vez que os registros dos prontuários consultados não continham o diagnóstico fechado de HPP, o que causou imprecisão no registro.
Considerando as chances de ocorrência da HPP, as ações de suporte ao parto e as intervenções que possam ser necessárias, sugere-se que os profissionais e serviços de saúde tenham conhecimento e baseiem suas práticas em evidências que garantam resultados menos prejudiciais às puérperas. Ações educacionais diante da tecnologia mostram-se cada vez mais necessárias para a melhoria da prática clínica(38).
Limitações do estudo
O estudo apresenta limitações relacionadas à falta de padronização do registro dos casos de HPP nos prontuários das puérperas na referida instituição, o que causou dificuldades na classificação e categorização dos resultados. Acredita-se que esses efeitos foram minimizados à medida que as diferentes formas de registros foram analisadas e discutidas juntamente com especialistas da área, o que possibilitou o alinhamento sobre a categorização dos achados do prontuário. Além disso, ressalta-se que a coleta e a categorização dos dados ficaram sob responsabilidade da pesquisadora principal do estudo, evitando assim os viés confundidores e de interpretação.
Contribuições para a área da enfermagem
Este estudo possibilitou retratar a prevalência de HPP primária em um hospital universitário, identificar fatores de risco e identificar as diferentes formas de registro dessa complicação na instituição. Dados como esses poderão auxiliar os profissionais a refletirem sobre a importância do registro em sua prática cotidiana, buscando construir estratégias de padronização do registro. A qualificação de um registro objetivo e padronizado, que contemple as informações relacionadas às condições clínicas e o diagnóstico da HPP, com base na precisão da perda sanguínea pós-parto, poderia tornar mais efetiva a assistência em saúde prestada a essa população, além de fornecer subsídios para a continuidade do cuidado.
A prevalência da HPP primária encontrada foi alta quando comparada às evidências de outros estudos. Esse achado possibilitará uma ampla e relevante discussão na prática clínica acerca de questões que possam subsidiar a identificação precoce dos fatores de risco, definição de conduta e implementação dos cuidados preventivos, com potencial para qualificação da assistência e redução dos índices de morbimortalidade materna, ações essas em consonância com recomendações internacionais.
Mesmo na ausência de significância estatística, alguns fatores de risco não devem ser desconsiderados na prática clínica, visto que já foram citados em outros estudos. Além disso, as limitadas evidências sobre os fatores de risco relacionados ao desfecho estudado, bem como a ausência de um instrumento quantitativo que otimize a mensuração da perda sanguínea, tornam a temática pertinente para constante investigação.
CONCLUSÕES
Os achados evidenciaram uma alta prevalência de HPP em comparação com resultados de outros estudos. No entanto, salienta-se que a taxa de prevalência de HPP na população em análise foi definida em conjunto com os registros de sangramento aumentado e/ou registro de condutas assistenciais para controle da HPP, com base no protocolo assistencial da instituição.
Os fatores que apresentaram associação estatisticamente significativa no presente estudo foram a distensão uterina e o IC. Apesar de esses fatores já terem sido relacionados à ocorrência de HPP em diferentes pesquisas e contextos, sua reafirmação faz-se necessária, com o intuito de agregar e proporcionar melhorias na prática clínica, e lançar mão de recursos que consigam predizer sua ocorrência.
Ressalta-se que, embora a estratificação de risco seja um meio de avaliar as puérperas com risco maior de desenvolver HPP, essa variável não esteve associada estatisticamente com a ocorrência do desfecho na amostra em estudo.
Sugere-se a elaboração de um registro ou indicador padronizado para os casos de HPP, em conjunto com os gestores e equipe multiprofissional, visando uniformizar a identificação e, consequentemente, o registro dos casos de HPP, com base em evidências científicas. Os registros padronizados podem trazer informações que permitem a realização de pesquisas como esta, tornando-se exemplos para adequação dos registros hospitalares. A educação continuada é uma forma de capacitação da equipe assistencial sobre os modos de identificação da HPP e a importância dos registros, não somente nestes casos, mas em toda e qualquer assistência prestada durante a internação.
É preciso sensibilizar os profissionais acerca da importância de registros completos, homogêneos, qualificados e padronizados, a fim de evitar interferências na qualidade da assistência e na realização de estudos que utilizam os prontuários eletrônicos como base de dados.
DISPONIBILIDADE DE DADOS E MATERIAL
https://doi.org/10.48331/scielodata.PSGIMB
FOMENTO
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)/Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
AGRADECIMENTO
Agradecemos a Ceres Oliveira pela colaboração na análise estatística.
contributed to the conception or design of the study/research
analysis and/or interpretation of data
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, BrazilUniversidade Federal do Rio Grande do SulBrazilPorto Alegre, Rio Grande do Sul, BrazilUniversidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil
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Table 1
Bivariate analysis of postpartum women characteristics in the total sample (N=277) and according to Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Table 2
Bivariate analysis for current pregnancy and delivery concerning the occurrence of Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Table 4
Bivariate analysis of variables related to birth and characteristics of newborns in the total sample and according to the presence of Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Table 5
Multivariate Poisson Regression Analysis to assess independently associated factors with Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
table_chartTable 1
Bivariate analysis of postpartum women characteristics in the total sample (N=277) and according to Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Variables
Total sample (N=277; 100%)
With PPH**
Primary Postpartum Hemorrhage.
(n=83; 30%)
Without PPH**
Primary Postpartum Hemorrhage.
(n=194; 70%)
p value
Age Range
0.630
14 to 19 years
34 (12.3)
11 (13.3)
23 (11.9)
20 to 34 years
201 (72.6)
62 (74.7)
139 (71.6)
35 years or older
42 (15.2)
10 (12.0)
32 (16.5)
Race
0.957
White
206 (74.4)
62 (74.7)
144 (74.2)
Black
49 (17.7)
15 (18.1)
34 (17.5)
Mixed race
22 (7.9)
6 (7.2)
16 (8.2)
Education Level
0.182
Incomplete elementary education
53 (19.1)
12 (14.5)
41 (21.1)
Complete elementary education
38 (13.7)
13 (15.7)
25 (12.9)
Incomplete secondary education
44 (15.9)
13 (15.7)
31 (16.0)
Complete secondary education
110 (39.7)
39 (47.0)
71 (36.6)
Incomplete higher education
16 (5.8)
5 (6.0)
11 (5.7)
Complete higher education
16 (5.8)
1 (1.2)
15 (7.7)
Primiparous (first-time mother)
101 (36.5)
33 (39.8)
68 (35.1)
0.542
Multiparous (had previous pregnancies)
176 (63.5)
50 (60.2)
126 (64.9)
0.542
Previous Delivery
135 (48.7)
41 (49.4)
94 (48.5)
0.990
Previous cesarean section
43 (15.5)
8 (9.6)
35 (18.0)
0.112
Previous abortion
50 (18.1)
15 (18.1)
35 (18.0)
1.000
Complications in Previous Pregnancies
45/176 (25.6)
16/50 (32.0)
29/126 (23.0)
0.298
table_chartTable 2
Bivariate analysis for current pregnancy and delivery concerning the occurrence of Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Variables
Total sample (N=277; 100%)
With PPH**
Primary Postpartum Hemorrhage; †In two cases, the degree of laceration was not recorded.
(n=83; 30%)
Without PPH**
Primary Postpartum Hemorrhage; †In two cases, the degree of laceration was not recorded.
(n=194; 70%)
p value
Twin pregnancy
5 (1.8)
1 (1.2)
4 (2.1)
1.000
Received prenatal care
264 (96.7)
80 (97.6)
184 (96.3)
0.728
Categorization of the number of prenatal visits
0.653
<6 visits
42 (15.9)
11 (13.8)
31 (16.8)
≥6 visits
222 (84.1)
69 (86.3)
153 (83.2)
Experienced complications during pregnancy
185 (66.8)
51 (61.4)
134 (69.1)
0.273
Delivery mode
0.047
Vaginal
192 (69.3)
65 (78.3)
127 (65.5)
Cesarean
85 (30.7)
18 (21.7)
67 (34.5)
Use of forceps
15/192 (7.8)
3/65 (4.6)
12/127 (9.4)
0.370
Laceration
83/192 (43.2)
27/65 (41.5)
56/127 (44.1)
0.854
Degree of laceration†
0.890
1st degree
49/81 (60.5)
16/27 (59.3)
33/54 (61.1)
2nd degree
26/81 (32.1)
9/27 (33.3)
17/54 (31.5)
3rd degree
5/81 (6.2)
2/27 (7.4)
3/54 (5.6)
4th degree
1/81 (1.2)
0/27 (0.0)
1/54 (1.9)
Suturing of the laceration
76/83 (91.6)
25/27 (92.6)
51/56 (91.1)
1.000
Episiotomy
57/192 (29.7)
18/65 (27.7)
39/127 (30.7)
0.790
Intravenous use of oxytocin during labor
155 (56.0)
48 (57.8)
107 (55.2)
0.780
Shock Index
0.028
< 0.9
238 (85.9)
65 (78.3)
173 (89.2)
≥ 0.9
39 (14.1)
18 (21.7)
21 (10.8)
Initiated labor
227 (81.9)
74 (89.2)
153 (78.9)
0.062
table_chartTable 3
Bivariate analysis of antepartum and intrapartum risk factors for Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Variables
Total sample (N=277; 100%)
With PPH**
Postpartum Hemorrhage; †Considered as elevated blood pressure levels during pregnancy: recorded cases of pre-eclampsia, gestational hypertension, or chronic hypertension; ‡Excluding those who did not go into labor or those without records.
(n=83; 30%)
Without PPH**
Postpartum Hemorrhage; †Considered as elevated blood pressure levels during pregnancy: recorded cases of pre-eclampsia, gestational hypertension, or chronic hypertension; ‡Excluding those who did not go into labor or those without records.
(n=194; 70%)
p value
Antepartum risk factors
Uterine distensión
27 (9.7)
15 (18.1)
12 (6.2)
0.005
Coagulation disorder
2 (0.7)
1 (1.2)
1 (1.5)
0.510
Anticoagulant use
7 (2.5)
2 (2.4)
5 (2.6)
1.000
Multiple pregnancies
13 (4.7)
5 (6.0)
8 (4.1)
0.539
Elevated blood pressure levels during pregnancy†
37 (13.4)
5 (6.0)
32 (16.5)
0.031
Anemia during pregnancy
34/183 (18.6)
6/49 (12.2)
28/134 (20.9)
0.264
First childbirth after the age of 40
1 (14.3)
0 (0.0)
1 (14.3)
Intrapartum risk factors
Tachysystole of labor‡
14/170 (8.2)
3/59 (5.1)
11/111 (9.9)
0.384
Vaginal trauma
9/192 (4.7)
3/65 (4.6)
6/127 (4.7)
1.000
Premature placental abruption
1 (0.4)
1 (1.2)
0 (0.0)
0.300
Induced labor
83 (30.0)
23 (27.7)
60 (30.9)
0.695
Chorioamnionitis
5 (1.8)
2 (2.4)
3 (1.5)
0.638
Failure to progress/cephalopelvic disproportion
27/227 (11.9)
7/74 (9.5)
20/153 (13.1)
0.569
Instrumental delivery
15/192 (7.8)
3/65 (4.6)
12/127 (9.4)
0.370
table_chartTable 4
Bivariate analysis of variables related to birth and characteristics of newborns in the total sample and according to the presence of Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Variables
Total sample (N=277; 100%)
With PPH**
Postpartum Hemorrhage; €Small for Gestational Age; ±Appropriate for Gestational Age; £Large for Gestational Age; †Statistically significant association determined by the adjusted residual test at a significance level of 5%.
(n=84; 29.8%)
Without PPH**
Postpartum Hemorrhage; €Small for Gestational Age; ±Appropriate for Gestational Age; £Large for Gestational Age; †Statistically significant association determined by the adjusted residual test at a significance level of 5%.
(n=198; 70.2%)
p value
n (%)
n (%)
n (%)
Umbilical cord clamping
0.771
Early
106 (37.9)
33 (39.8)
73 (37.1)
Timely
174 (62.1)
50 (60.2)
124 (62.9)
Breastfeeding within the first hour of life
146 (52.0)
43 (51.2)
103 (52.3)
0.970
Classification of newborn weight
0.023
Small for gestational age (SGA)€
38 (13.5)
8 (9.5)
30 (15.2)
Appropriate for gestational age (AGA)±
224 (79.4)
65 (77.4)
159 (80.3)
Large for gestational age (LGA)£
20 (7.1)
11 (13.1) †
9 (4.5)
Classification of gestational age
0.117
Preterm
27 (9.6)
4 (4.8)
23 (11.6)
Term
255 (90.4)
80 (95.2)
175 (88.4)
table_chartTable 5
Multivariate Poisson Regression Analysis to assess independently associated factors with Postpartum Hemorrhage, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, 2020
Variables
PR€
95% CI**
CI - Confidence Interval.
p value
Uterine distention
2.34
1.63 - 3.36
<0.001
Shock index ≥ 0.9
1.61
1.07 - 2.43
0.023
Elevated blood pressure levels during pregnancy
0.48
0.20 - 1.11
0.087
Gestational age classification (preterm)
0.70
0.29 - 1.69
0.425
Onset of labor
1.17
0.52 - 2.67
0.705
Vaginal delivery
1.97
0.88 - 4.41
0.098
Previous cesarean section
0.73
0.35 - 1.51
0.397
Education level
Incomplete elementary education
3.51
0.46 - 26.8
0.226
Completed elementary education
5.22
0.70 - 39.0
0.107
Incomplete high school education
4.28
0.57 - 32.2
0.158
Completed high school education
4.79
0.66 - 35.0
0.123
Incomplete college education
4.71
0.60 - 37.3
0.142
Completed college education
1.00
Como citar
Betti, Thaís et al. Prevalencia de factores de riesgo de hemorragia posparto primaria en un hospital universitario. Revista Brasileira de Enfermagem [online]. 2023, v. 76, n. 5 [Accedido 16 Abril 2025], e20220134. Disponible en: <https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0134 https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0134pt>. Epub 27 Nov 2023. ISSN 1984-0446. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2022-0134.
scite shows how a scientific paper has been cited by providing the context of the citation, a classification describing whether it supports, mentions, or contrasts the cited claim, and a label indicating in which section the citation was made.
Prevalencia de factores de riesgo de hemorragia posparto primaria en un hospital universitario
