Rev Bras Enferm
reben
Revista Brasileira de Enfermagem
Rev. Bras. Enferm.
0034-7167
1984-0446
Associação Brasileira de Enfermagem
RESUMEN
Objetivos:
analizar la percepción de los profesionales de la salud sobre el significado y la práctica del involucramiento del paciente en la seguridad de la atención en Atención Primaria de Salud.
Métodos:
estudio exploratorio, cualitativo, desarrollado con 22 profesionales del Distrito Federal, Brasil. Se realizó una entrevista semiestructurada entre octubre y noviembre/2018. Se realizó análisis de contenido, según Bardin.
Resultados:
participaron enfermeras, médicos, dentistas, entre otros. Se revelaron las siguientes categorías: Significado de la participación del paciente en la seguridad de la atención; Factores que intervienen en la implicación del paciente en la seguridad asistencial; Estrategias para la participación del paciente en la seguridad de la atención; Calificación para la participación del paciente en la seguridad de la atención.
Consideraciones Finales:
el significado de la implicación del paciente para la seguridad asistencial se asoció con la corresponsabilidad y la atención centrada en el paciente. La práctica de los profesionales reveló factores intervinientes y el uso de estrategias de participación. Se identificó una brecha en la capacitación sobre participación del paciente en la seguridad de la atención.
INTRODUCTION
Global attention to patient safety, defined as reducing, to an acceptable minimum, the risk of unnecessary harm associated with health care(1), stems from the finding that 10% of people in need of health care suffer adverse events(2). It is estimated that 31% of the adverse events detected during hospitalization occurred before admission, and it is possible that they occurred in Primary Health Care (PHC)(3).
The analysis of 2,178 reports from England and Wales identified 2,191 incidents in home care and community pharmacies(4). In low or middle income countries, errors in the context of PHC and outpatient care can reach 25% to 40% of the care provided; of these, 80% are considered preventable(5). In Brazil, a study carried out in 13 Basic Health Units (BHUs) identified the occurrence of incidents that resulted in damage to patients, associated with failures in care, management, and communication(6). In Manaus, patient safety incidents were mainly related to errors in treatment and management of medical records. Of the 105 notifications, 37% recorded damage, including two deaths(7).
In order to understand the risks in patients under PHC, the magnitude and nature of preventable damage, due to unsafe practices in these environments, the World Health Organization (WHO), together with the Pan American Health Organization, has encouraged investigations in this area. area and declared safe primary care as a challenge to be faced by health institutions(8).
In order to generate better care results, in this perspective of harm reduction, the patient’s involvement in his own care has gained notoriety. The Patients for Patient Safety program, created by WHO, encourages this involvement and requires collaboration and partnership between patients, professionals, managers and victims of incidents in the processes of improving safety(9). It also encourages patients to be at the center of health care(9).
Patient-centered care takes into account the person with their preferences and needs in an individualized, respectful way, establishing a collaborative relationship between professional and patient(10). In this context, patient involvement in care stands out, defined as patients’ participation in decision-making on health issues, including active participation in the planning, monitoring and assessment of their care(11).
In addition to promoting care self-management, patient involvement increases care safety and has been encouraged as a way to minimize the occurrence of incidents(12). However, it is observed that safety is an aspect that does not receive special attention from patients and still has an incipient discussion among health professionals(13), especially in PHC. On the other hand, it is observed that professionals and patients recognize patient involvement as an important factor to increase care security(13).
It is known that patient involvement for care safety is still a challenge. In PHC, evidence about patient safety and patient involvement for care safety is scarce. Considering patients as an important barrier to avoid security incidents and that, in the context of PHC, patients must be the leaders of care for continuity of the therapeutic process, it is asked: what is health professionals’ perception about the meaning and practice of patient involvement in care safety in the context of PHC?
OBJECTIVES
To analyze health professionals’ perception about the meaning and practice of patient involvement in care safety in Primary Health Care.
METHODS
Ethical aspects
This research was approved by the Research Ethics Committee. All ethical aspects followed Resolution 466/12 of the Brazilian National Health Council (CNS - Conselho Nacional de Saúde). All participants signed the Informed Consent Form (TCLE) and authorization document for voice use. The reports were organized numerically in order of participation in order to guarantee confidentiality regarding exposure of participants’ identity, assigning letter I for an interview, followed by an ordinal number.
Type of study
This is an exploratory and descriptive study with a qualitative approach. The Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research Checklist (COREQ) was used to describe the methodology.
Study setting
The study was developed in five PHC units, located in the Federal District, Brazil.
Data source
The population was composed of health professionals belonging to the 24 Family Health Teams linked to the selected units. Professionals who work at the unit for a minimum period of six months, as they consider their perception in relation to the organizational culture relevant to the practice of patient involvement in care were included. Health professionals who were removed from their duties during the data collection period were excluded from the survey.
Twenty-two health professionals participated in the study, selected by convenience. Theoretical data saturation sampling technique was used, which consists in interrupting data collection based on the observation that no new elements would appear in the field of observation to support the desired theorization(14). During professional selection, five refused to participate because they were busy at the time of the approach.
Data collection and organization
The data collection instrument was developed in order to assess the perception, meaning and importance attributed by health professionals regarding patient involvement in care safety. A pilot test was carried out with 8 professionals from Basic Health Units, who were not included in this study, in order to assess the instrument’s clarity and objectivity as well as the ability to achieve the research objectives. The final instrument was structured in two parts. The first aimed to investigate participants’ professional profile and the second part covered the following guiding questions about patient involvement in care practices from the perspective of patient safety: for you, what is the meaning of patient involvement in their own safety during care? To what extent do you consider this patient participation in issues involving your own care to be important? How do you involve patients in the care safety you provide? How do you perceive this practice of involving patients in care safety by the health team of this institution? In your opinion, what facilitates and what hinders the practice of patient involvement in care? Do you feel able to involve patients in care safety? Why? What support does the institution offer for the practice of patient involvement in patient safety?
Data were collected through individual interviews, only with the presence of the interviewer and professional, in October and November 2018, in the workplace of each interviewee. To avoid data loss, the interviews’ content was recorded after participants’ consent. Each interview lasted an average of fifteen minutes. The person responsible for conducting the interviews was a nursing student, a member of a research group in health service management, linked to a line of research in the area of patient safety; he was close to the research topic and understood the principles that guide the interview technique for obtaining data. The interviewer did not have any kind of previous relationship with any of the interviewees.
Data analysis
All data were transcribed and submitted to content analysis according to Bardin’s reference(15), following the stages of organization and analysis, structured in three chronological phases: a) Pre-analysis, which consisted of skimming the research corpus for knowledge of the material; then, the corpus of analysis was selected, guaranteeing completeness, representativeness, homogeneity, exclusivity, and relevance of content to the objectives of the study; the indexes were referenced, with the guiding question of the research as a guide; finally, the texts were organized by standardization and equivalence; b) Material exploration, which consisted of analysis itself, where record unit coding was carried out, by means of cutouts that were classified and grouped considering the semantics; later, meanings were assigned, proceeding with categorization; c) Treatment of results, where inference and interpretation of the data highlighted in the analysis was carried out.
Four thematic categories emerged: Meaning of patient involvement in care safety; Factors intervening in patient involvement in care safety; Strategies for patient involvement in care safety; Qualification for patient involvement in care safety.
RESULTS
Twenty-two health professionals participated in the study. The characterization data are described in Table 1.
Table 1
Characterization of Primary Health Care professionals, Brasília, Distrito Federal, Brazil, 2018, (N=22)
Variables
n
%
Sex
Female
19
86.4
Male
03
13.6
Academic training
Nurse
06
27.3
Nursing technician
06
27.3
Physician
05
22.7
Others
05
22.7
Degree
Specialization
11
50.0
Undergraduate degree
04
18.2
Vocational training
05
22.7
Master's degree
02
9.1
Function
Assistance
16
72.7
Assistance and Management
05
22.7
Management
01
4.6
Total
22
100
The age of participants ranged from 25 to 70 years, with an average of 43.8 years (SD=11.3). Training time ranged from 10 months to 35 years, time of professional experience, from 6 months to 35 years and job tenure, from 6 months to 25 years. As for carrying out courses, all participants stated that they had not received any course in the patient safety work unit and only two (9.1%) took it on their own.
Meaning of patient involvement in care safety
For PHC health professionals, patient involvement in care safety is strongly associated with patient co-responsibility. The reports showed that patients need to understand that they are the leaders of their health-disease process and needs to be active and autonomous individuals:
They are co-responsible for this process, security. Not only in the risk of falling, but also in the use of medications, in the warning signs, that they have to understand when it is getting worse. (I22)
[...] we call co-responsibility, a matter of awareness; talking to patients, how important they are in that process. (I19)
[...] to be co-responsible for their care, not least because several diseases, such as diabetes, hypertension, these chronic diseases that require changes in diet, changes in daily habits. (I11)
[...] much of the percentage of the problem is solved by themselves, taking their own care. (I13)
[...] giving autonomy to patients, not leaving patients so dependent on the teams. (I9)
In this process, the importance of patient-centered care was highlighted. The reports revealed that individualized care favors health professionals to understand patients’ real needs and, consequently, greater patient adherence to the proposed care:
[...] because what is the use of talking about food, if it’s not their will, if they can’t buy it, if they don’t like it, they don’t understand that they have this role. (I22)
[...] bringing them up to date with the problem, their problem, and seeing how they could change. Of course, we are not going to get him to make a change overnight, a radical change. But under their conditions, their pace of life, what can they do to improve that situation. (I11)
It was also pointed out that patient involvement is important for care safety as it promotes patients’ commitment to the execution of the received and agreed guidelines for favoring the understanding of their health-disease process and, consequently, being able to manage the possible risks involved in their health situation:
Their commitment to following our guidelines, so they maintain their safety. (I3)
[...] when we attend prenatal care, the first thing we say is “you can’t smoke, harm the baby, stop smoking”. But this agreement of her to understand why not, what can she start, what are the goals? Can you cut down on a cigarette? Okay, cut down a cigarette. Ah, I can cut two. Then decrease two. At that moment, when you agree, users understand that it is important and they manage to agree with you, that becomes, for them, visible, palpable. (I22)
[...] when they get involved, they have an optimization of this care, because if they don’t get involved, the risks, they occur more often. (I14)
You can prevent a lot of disease, a lot of complications because of that, so patient involvement is essential. (I8)
Factors intervening in patient involvement in care safety
Several factors were identified that can interfere, positively or negatively, in patient involvement process for care safety. The social determinants were emphasized, with an emphasis on level of education, as it affects patients’ understanding of the guidelines:
We have [...] clear differences when patients are able to get involved, when they are able to get involved and when they are not. We have a big difference in their prognosis, in the immediate result of treatment. (I2)
[...] we have a lot of difficulty, sometimes, for patients to understand what we say [...] there is the issue of illiteracy. These patients often cannot understand the prescription. (I17)
The issue of education level, culture, family issue. So, all factors influence. Financial issue. So, all of this has a little impact on care, so we can explain. (I14)
The reports showed the importance of establishing a link to favor patient involvement in care and knowledge of patients’ needs by the health team:
It is the bond that patients create with the unit. When they have a relationship with nurses, with technicians, with physicians, with the whole team. They feel welcomed and return. (I19)
It was also revealed that the Family Health Strategy (FHS) consists of a favorable environment for the practice of patient involvement in care. It was highlighted that FHS promotes closer approximation and involvement of the service with the reality and patients’ needs through territorialization. However, the reports pointed out that there is still some resistance to changing the culture in the service, which can hinder the process of making patients active:
There was a big change with the Family Health Strategy, there was a big paradigm shift. And it helps us a lot to know patients, territorialization also helps us to know patients’ local reality, where they live, how they live, what their social conditions are like. (I2)
[...] but we still have this model, which is still very medical. Centralized, of centralized assistance, but it has tried to change. (I22)
[...] we have this difficulty a lot because we are very ‘prescriptive’ and physicians also have this issue of authority. (I17)
The culture of medicalization of health and popular knowledge appeared as intervening factors, which prevent a more proactive behavior of patients for care management:
It is still difficult for patients to feel responsible for treatment. They wait, they think it’s just medication. It is very complex to change the behavior. (I11)
The stories they hear from neighbors, mothers-in-law, grandparents, the very popular knowledge that we have to value [...] but that they often do not accept other knowledge. Sometimes a child has difficulty breastfeeding and the grandmother has already gone and gave her milk, already gave the newborn a tea with sugar and thinks it is great because she slept all night. (I18)
The reports of health professionals revealed aspects related to organizational support that can also hinder or favor the commitment to patient involvement in care safety, with emphasis on the time for consultation and lack of professionals in the health team. It was revealed that actions for patient involvement in care are related to professionals’ attitudes in making things happen and not to institutional culture:
In terms of consultation time, as there is little time, sometimes patients leave without knowing exactly how it should be used [medication]. In a fifteen-minute consultation, it is sometimes impossible, very difficult. (I17)
[...] we have a lacking team, we are in a team restructuring, we are without a physician, a new nurse is coming, we are a bit lacking. (I20)
I think there is more support from professionals than from the institution itself. What I understand is that it is not for the institution, it is for professionals, for the time of service, listening, home visit that is made. When you go in and see that a bathroom needs to be adapted, we go there and do the orientation. But we do not have the support behind the institution, it is more a question of the server itself. (I22)
I have no way of assessing the other teams [...] I can speak more for my team, I cannot assess the other teams because we do not have so much contact. (I17)
Finally, lack of training for patient involvement in care, in order to increase the safety of the proposed treatment/care plan, was also revealed in the speeches as an intervening factor:
They look at patients, but sometimes a more clinical and more accurate look is missing. So, in fact, the team that has to be worked on there is. (I14)
Most of them have no training for this. So, I still think that here in the unit it is still a little deficient for this. (I13)
I have no course, nothing related to that, but we try to make the most of the rush. (I10)
Patient involvement strategies in care safety
The main strategy for involving patients in care safety, revealed in the speeches, was communication between the actors involved. They highlighted the importance of giving patients a voice, maintaining a horizontal dialogue and simple language:
[...] issue of a conversation, of an open dialogue, a space for listening that they have the courage to tell, to know that they will not be criticized, even the goals they didn’t achieve [...] I try to provide an environment that the people have a real conversation and that I’m not here as the holder of knowledge. (I22)
Through dialogue and conversation, I try to explain. Patients sometimes do not know how to read, they draw. Look, take a morning sun, a night sun, a moon light. (I10)
Respect for listening to patients. There is no service where you speak and do not listen, [...] you give them the opportunity to speak and other things appear that you have to intervene. (I08)
I develop a strategy with a simple language of how they should take a medication, why they are using it, what would happen if they did not use it properly [...] I reinforce it, I ask them to repeat after me if they understood, how they will use it, what they have to do. (I02)
Another strategy used by health professionals, which helps the communication process is the use of printed material and other visual aids:
I try to use a lot of leaflets. I try to use it a lot even for pregnant women with toxoplasmosis, because there is a lot, it is a lot of information, and patients, only at this moment here, they cannot record [...] there is even an issue of insulin, the little thing that shows where they should apply, very didactic, visual things. Sometimes patients, when they are illiterate, when they have a lot of medication, I make a schedule, a table scheme. (I17)
The health care groups were raised as an engagement strategy because it consists of a space for the exchange of experiences among patients and they feel more motivated to talk about their health and adopt measures that promote changes in their health. They were also highlighted for allowing to guide patients and caregivers, obtaining positive results:
Support groups, like “Hiperdia”, that they provide support in addition to the office. (I17)
The role of accountability, we work a lot in our team groups, even with great results. We have a patient who managed to reduce medication with the issue of self-care. (I08)
The diabetic group, the elderly group. These are things that help them to open up a lot, one speaks the experience to another, and then they see the motivation of the other, and try to motivate themselves too. (I06)
Establishing a care plan was considered essential, in the reports of health professionals, to increase patient involvement in issues related to their health:
It depends a lot on patients to understand, absorb and they really want to change, it is what they will do at home that matters. (I17)
[...] Various diseases, such as diabetes, hypertension, these chronic diseases that require changes in diet, changes in daily habits. It depends a lot on patients, so making a care plan to involve patients is very important. (I11)
Bringing the family as a key component for patient involvement in care safety appeared in professionals’ reports when patients do not demonstrate the ability to understand the proposed treatment:
[...] when I see that patients do not have much condition to understand what is happening, I ask them to bring a family member, I ask them to bring a caregiver. Sometimes we can do it, sometimes we can’t. I open more space, when I see that they need it. (I02)
Qualification for patient involvement in care safety
The qualification for patient involvement in care was associated with academic training and the holding of non-specific workshops and courses:
I have training in family medication, so we go through this. The experience I have here with patients is being valid. (I13)
I am a professional who care about my training, so I have done my best for this. I did a specialization, now I’m doing a master’s degree [...]. (I12)
For a long time, I participated in the workshops that CONASS held. (I11)
An important aspect that emerged in professionals’ speeches is that they feel empowered to involve patients in care due to time of experience with PHC. However, they reveal the need for specific courses to make the practice of involving patients in safe care more incisive, in some specialties:
The experience itself of working a lot with public health, with the community here [...] we need care, specialization, a course. When you talk about alcoholism, I have difficulty dealing with this issue, I think it is very specific. (I18)
I feel [empowered] exactly for that. Throughout our professional lives, we learn, we get trained. (I07)
Another aspect revealed in the speeches is that professionals feel empowered to involve patients in care safety due to the exchange of knowledge that the work environment allows to happen:
The support we have are these courses, these trainings, these discussions that we have with the team, with the colleague on the side, it is for you to clear the doubt. This is what gives me the certainty that I am going the right way.We are taking courses, we are participating, we are exchanging with other colleagues. (I07)
DISCUSSION
The meaning of patient involvement for care safety was associated with patients’ co-responsibility. The importance of patient-centered care also emerged and, at the same time, paying attention to their ability to self-manage the health process, especially for identifying risks and injuries.
The third global challenge, launched by the World Alliance for Patient Safety, brings the empowerment of patients, families and caregivers as one of its objectives(16). This axis of action aims to make patients, family members and caregivers active agents, participative in care and co-responsible in health decisions, helping to identify errors and manage their own care(16). Despite being an initiative focused on reducing medication-related damage, it can be said that patient empowerment must occur in all dimensions and complexity of care.
From this perspective, instruments to assess patients’ capacity to cope with the health-disease process and the level of activation for self-management of care have been developed(17-18). Incorporating such instruments in the PHC work routine can help health professionals to develop more specific and individualized actions to assist patients in understanding their role in the health-disease process and, consequently, generate better care results and less risk of damage.
It is important to highlight that health professionals need to know the level of literacy of their patients, in order to facilitate the exchange of information(19). Several studies link low or inadequate health literacy to difficulties in understanding and processing health information, reflecting low knowledge for managing the state of the disease and worse health outcomes(19-20).
Involving patients in care can positively contribute to health literacy and assist patients in coping with the health-disease process. In an environment designed to solve 85% of the population’s health problems(21), the practice of involving patients in care for care safety and obtaining better health results is an urgent need.
Strategies used by health professionals to promote patient involvement in care were highlighted: open communication between patient and health professional, the realization of educational groups, the use of printed resources, the development of a care plan with patient and family/caregiver involvement. They recognized as factors that can interfere in patient involvement for their own safety the bond established between patient and health professional, the care model, social determinants, the culture of medicalization, the influence of popular knowledge, organizational support, and professional training.
Among the factors that interfere with patient-centered care and, consequently, in patient involvement in care safety, the individual characteristics of those involved (patients and professionals) and organizational aspects, such as process and workload, infrastructure are listed for preservation of privacy, hierarchy of professional relationships, and knowledge asymmetry(22).
It is noticed, therefore, that the interferences for the effective practice of patient involvement in care safety are related to aspects of patients, health professionals and the health organization. This reflects the need for cultural changes within the health system and its relationship with users, considering the already existing guiding instruments. The Brazilian National Humanization Policy (Política Nacional de Humanização)(23) stands out, which encourages qualified listening, expanded clinic and health education, which favors individualized care and converges with patient-centered care. More specifically, the guide “Pacientes pela segurança do paciente em serviços de saúde: Como posso contribuir para aumentar a segurança do paciente?”, developed by the Brazilian National Health Surveillance Agency (Agência Nacional de Vigilância em Saúde), which guides cultural changes in health regarding patient participation in care safety processes(24). It is pertinent to highlight that the mention of such instruments was not identified in health professionals’ reports.
Among the obstacles to non-involvement of patients in care, literature highlights limited knowledge on the subject of patient safety, misinformation regarding specific techniques for patient involvement in their safety and concern about possible negative influence on the professional-patient relationship(13).
It is important to consider the biopsychosocial indicators that patients have(18,25). We highlight the need to identify patients’ hearing capacity, include family participation in care, adapt communication to patients’ and family’s needs, establishing an approach centered on patient and family(25). Family members, companions and caregivers as a support network for patients have been shown to be essential for helping to cope with the health-disease process and understanding patients’ preferences and concerns, contributing to patient safety(26).
One of the premises for patient involvement in care is professional-patient interaction, with an emphasis on communication. Poor communication between professionals, family members, caregivers and patients causes a large part of incidents in primary care, especially in the use of medications(4). Developing effective communication actions by health professionals among themselves and with patients/companions is a necessity, as well as the involvement of patients in health decisions(22).
It appears that incidents related to care safety happen more frequently at patients’ homes(7). Patients must perceive and act on the risks involved in their health-disease process, and health professionals’ role is to develop patients’ autonomy for self-management of care(18,23), as well as for the identification of possible risks related to the proposed treatment. Improving self-management of health care by patients requires that health professionals even recognize information-seeking behaviors, discuss the information offered by patients and direct them to reliable and accurate sources(18), ensuring care safety.
In this perspective, the unique therapeutic plan stands out, which consists of a set of therapeutic approaches articulated and agreed upon between patient, professional and/or family that considers the resources of the team, the territory, the family and the subject(27). The project seeks the uniqueness of care, interprofessionally and articulately with patients and family members and encourages patients’ autonomy and leading role(27). The appropriation of this tool by health professionals can favor the practice of patient involvement in issues related to their own care.
The qualification for patient involvement in care safety was associated with academic training, professional experience, and organizational learning. The work process of the studied setting is developed by health professionals with a diversified profile, time of experience and varied qualifications. Knowing the profile of these professionals offers the health institution the opportunity to explore the breadth of knowledge, experience and talents that each professional brings to the work environment.
As it is a setting for collaborative practice, PHC allows sharing interprofessional knowledge and constructing patient-centered therapeutic projects and actions, bringing beneficial results for both the service and users, who enjoy the transdisciplinary cooperation of care(28).
This movement of knowledge exchange among health professionals is extremely important for the resolution of problems on-site and can be favorable to incorporating the practice of patient involvement in care safety in the institutional culture. Thus, the method of sharing experiences in permanent education in health (PEH) that benefits the work process through discussions, support from the team in times of difficulty or doubt and joint decision-making stands out(29). It also provides a critical view of the work process, generating reflection on the performance and situation of the service, encouraging the promotion of continuous improvements in processes(29).
The reports showed that health professionals involve patients in care; however, using strategies considered effective for this practice was not observed. The teach back technique has been shown to be promising in the primary care setting, being associated with strengthening patient-centered communication and increasing the affective involvement of the assisted individual(30). Autonomous medication management and the reporting of incidents by patients have also been encouraged(31), and there is a need to encourage developing these strategies in primary care systematically and qualifiedly.
The existence of gaps in specific training process for patient safety and patient involvement in care was identified in the reports. The qualification of professionals benefits the context of the work around them, generating greater quality for their daily practice, supported by scientific evidence(29). Education allows moments of reflection on service and professional practice, enabling professionals to become agents of change in institutional culture(28).
Therefore, the institutional offer of professional improvement on strategies for patient involvement in care can help strengthen the culture of safety and patient involvement in the context of PHC. Safety culture is defined as a result of interaction between individual and group values, attitudes, perceptions, skills and behavior patterns that determine the commitment to the management of health and organizational safety. Institutions with a strong safety culture are characterized by communication based on mutual trust, shared perceptions about the importance of safety and, still, by the belief in the effectiveness of preventive measures(32).
It is considered that the studied environment is favorable to organizational changes, since professionals recognize the factors that interfere in patient involvement during professional practice. It is noteworthy that in order to promote changes in the work environment, it is essential to assess the safety culture in order to provide a basic understanding of the perceptions of health professionals related to safety in PHC(33).
Often, assessments of the safety culture in PHC environments have shown, as points in need of improvement in services, the decision based on scientific knowledge, individualization of care, consideration of patients’ needs and values(33), among other factors. These are problems, therefore, that must be solved by the health team in order to expand patients’ problem-solving capacity, considering PHC principles.
Despite not being a systematic and effective practice, it was found that, from the perception of many of health professionals who participated in this study, patient involvement in care takes place. Organizational support for learning is understood as a series of encouragement of organization that favors individuals’ learning at work(34). From this perspective, generating such stimuli can facilitate developing new skills related to patient involvement for care safety and its application in the daily practice of PHC health professionals, including those who have not yet developed it.
It is worth mentioning that the practice of patient-centered care, which includes patient involvement for care safety, is still incipient and encounters obstacles in the Brazilian health system(35). However, patient-centered care and safety are inseparable practices in the context of quality in health, and it is indisputable that the involvement of patients and their family members/companions in planning and execution of health care is an important strategy for preventing incidents(22).
Study limitations
The limitations of this study are related to the method of obtaining the data, since interviews can inhibit participants from expressing their real perceptions. However, it is considered that there was no damage to achieving the proposed objective.
Contributions to nursing, health, or public policy
The study’s contributions to nursing and health are about the need to qualify the practice of patient involvement for care safety so that strategies used by professionals are effective and result in improvements in PHC care indicators. The results also reveal the need to develop research to analyze the organizational culture for the practice of patient involvement in care safety and to assess effective patient involvement practices as well as their impact on the resolution and safety of health care. Another important research perspective is to reveal how patients assisted in PHC sees itself in this process of involvement and self-management of care.
FINAL CONSIDERATIONS
The meaning of patient involvement for care safety was associated with co-responsibility. Patient-centered care brought a relevant perspective to patient involvement in care, since this process requires from health professionals to understand patients’ real needs. It was evidenced that patient involvement is important for care safety because it promotes patients’ commitment to issues related to their own care.
The factors involved in patient involvement in care safety highlighted by health professionals were related to aspects of patients, health professionals and the health organization itself.
The strategies used by health professionals to encourage patient involvement in care were open communication between patient and health professional, educational groups, verbal guidelines associated with using printed/visual resources, development of patient care plan and family/caregiver involvement.
Despite not having received a course on patient safety at the work unit, professionals reported that they feel empowered to involve patients in care safety due to academic training, professional experience, and organizational learning.
REFERENCES
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Available from: http://www.cmaj.ca/content/170/11/1678.full
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4 Rees P, Edwards A, Powell C, Hibbert P, Williams H, Makeham M, et al. Patient safety incidents involving sick children in primary care in England and Wales: a mixed methods analysis. PLoS Med. 2017;14(1):1-23. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002217
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10 The Health Foundation. Person-centered care made simple: what everyone should know about person-centered care. THF [Internet]. 2016 [cited 2019 Nov 26]. 1-44. Available from: https://www.health.org.uk/sites/default/files/PersonCentredCareMadeSimple_0.pdf
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11
11 Sahlström M, Partanen P, Rathert C, Turunen H. Patient participation in patient safety still missing: patient safety experts' views. Int J Nurs Pract. 2016;22:461-9. https://doi.org/10.1111/ijn.12476
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12
12 Rather C, Brandt J, Williams ES. Putting the 'patient' in patient safety: a qualitative study of consumer experiences. Health Expect. 2012;15(3):327-36. https://doi.org/10.1111/j.1369-7625.2011.00685.x
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13
13 Martin HM, Navne LE, Lipczak H. Involvement of patients with cancer in patient safety: a qualitative study of current practices, potentials and barriers. BMJ Qual Saf. 2013;22(10):836-42. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-001447
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14 Fontanella BJB, Luchesi BM, Saidel MGB, Ricas J, Turato ER, Melo DG. Amostragem em pesquisas qualitativas: proposta de procedimentos para constatar saturação teórica. Cad Saúde Pública [Internet]. 2011 [cited 2019 Nov 27];27(2):394-89. Available from: http://www.scielo.br/pdf/csp/v27n2/20.pdf
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15 Bardin L. Análise de Conteúdo. Lisboa, Portugal: Edições 70; 2002. 225p.
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16 World Health Organization (WHO). Medication without harm: WHO global patient safety challenge. Geneva WHO [Internet]. 2017 [cited 2019 Nov 25]. 1-12. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255263/1/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf?ua=1
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31 Sharma AE, Rivadeneira NA, Barr-Walker J, Stern RJ, Johnson AK, Sarkar U. Patient engagement in health care safety: an overview of mixed-quality evidence. Health Aff (Millwood). 2018;37(11):1813-20. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2018.0716
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Inventário de suporte organizacional à aprendizagem
Rev Adm Contemp
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https://doi.org/10.1590/1982-7849rac2017160316
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35 Constand MK, MacDemid JC, Bello-Haas VD, Law M. Scoping review of patient-centered care approaches in healthcare. BMC Health Serv Res. 2014;14(1):1-9. https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-271
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Bello-Haas
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Scoping review of patient-centered care approaches in healthcare
BMC Health Serv Res
2014
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https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-271
ARTIGO ORIGINAL
Participação do paciente na segurança do cuidado: percepção de profissionais da Atenção Primária à Saúde
0000-0002-8436-8528
Carvalho
Pedro Rodrigues
I
0000-0003-4574-2473
Ferraz
Emannuela Sofia Dantas
II
0000-0002-4752-0439
Teixeira
Cristiane Chagas
III
0000-0003-1106-4571
Machado
Valéria Bertonha
I
0000-0002-6439-9829
Bezerra
Ana Lúcia Queiroz
III
0000-0003-0562-8975
Paranaguá
Thatianny Tanferri de Brito
I
I
Universidade de Brasília. Brasília, Distrito Federal, Brasil.
II
Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Brasília, Distrito Federal, Brasil.
III
Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brasil.
Autor Correspondente: Thatianny Tanferri de Brito Paranaguá E-mail: paranagua@unb.br
EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho
EDITOR ASSOCIADO: MITZY REICHEMBACH
RESUMO
Objetivos:
analisar a percepção dos profissionais de saúde sobre o significado e a prática do envolvimento do paciente na segurança do cuidado na Atenção Primária à Saúde.
Métodos:
estudo exploratório, qualitativo, desenvolvido com 22 profissionais no Distrito Federal, Brasil. Realizou-se entrevista semiestruturada entre outubro e novembro/2018. Realizou-se análise de conteúdo, conforme Bardin.
Resultados:
participaram enfermeiros, médicos, odontólogos, dentre outros. Revelaram-se as categorias: Significado do envolvimento do paciente na segurança do cuidado; Fatores intervenientes ao envolvimento do paciente na segurança do cuidado; Estratégias de envolvimento do paciente na segurança do cuidado; Qualificação para o envolvimento do paciente na segurança do cuidado.
Considerações Finais:
o significado do envolvimento do paciente para a segurança do cuidado foi associado à corresponsabilização e ao cuidado centrado no paciente. A prática dos profissionais revelou fatores intervenientes e uso de estratégias de envolvimento. Identificou-se lacuna na formação sobre envolvimento do paciente na segurança do cuidado.
Descritores:
Participação do Paciente
Prática Profissional
Gestão do Conhecimento para a Pesquisa em Saúde
Segurança do Paciente
Atenção Primária à Saúde
INTRODUÇÃO
A atenção global com a segurança do paciente, definida como redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde(1), decorre da constatação de que 10% das pessoas que necessitam dos cuidados de saúde sofrem eventos adversos(2). Estima-se que 31% dos eventos adversos detectados durante a internação ocorreram antes da admissão, sendo possível que tenham sucedido na Atenção Primária à Saúde (APS)(3).
A análise de 2.178 relatórios da Inglaterra e no País de Gales identificou 2.191 incidentes ocorridos em cuidados domiciliares e em farmácias comunitárias(4). Em países de baixa ou média renda, os erros no contexto da APS e de cuidados ambulatoriais podem atingir 25% a 40% dos cuidados prestados e, destes, 80% são considerados evitáveis(5). No Brasil, um estudo realizado em 13 Unidades Básicas de Saúde (UBS) identificou a ocorrência de incidentes que resultaram dano ao paciente, associados a falhas no cuidado, na gestão e na comunicação(6). Em Manaus, os incidentes de segurança do paciente estiveram relacionados, principalmente, aos erros de tratamento e gerenciamento do prontuário. Das 105 notificações, 37% registraram dano, incluindo dois óbitos(7).
A fim de entender os riscos em pacientes sob cuidados primários, a magnitude e natureza do dano evitável, em razão de práticas inseguras nesses ambientes, a Organização Mundial de Saúde (OMS), junto à Organização Pan-Americana de Saúde, tem estimulado investigações nessa área e declarou o cuidado primário seguro como desafio a ser enfrentado pelas instituições de saúde(8).
A fim de gerar melhores resultados assistenciais, nessa perspectiva de redução de danos, o envolvimento do paciente no próprio cuidado tem ganhado notoriedade. O programa Pacientes para a Segurança dos Pacientes, criado pela OMS, incentiva esse envolvimento e traz como necessária a colaboração e parceria entre pacientes, profissionais, gestores e vítimas de incidentes, nos processos de melhoria da segurança(9). Incentiva, ainda, que pacientes estejam no centro dos cuidados de saúde(9).
O cuidado centrado no paciente leva em consideração a pessoa com suas preferências e necessidades de forma individualizada, respeitosa, estabelecendo um relacionamento colaborativo entre profissional e paciente(10). Nesse contexto, destaca-se o envolvimento do paciente no cuidado, definido como a participação do paciente na tomada de decisão sobre as questões de sua saúde, incluindo participação ativa no planejamento, monitoramento e avaliação dos seus cuidados(11).
Além de promover a autogestão do cuidado, o envolvimento do paciente aumenta a segurança da assistência e tem sido incentivado como forma de minimizar a ocorrência de incidentes(12). Entretanto, observa-se que a segurança é um aspecto que não recebe atenção especial dos pacientes e ainda mantém discussão incipiente entre profissionais de saúde(13), principalmente na APS. Por outro lado, observa-se que profissionais e pacientes reconhecem o envolvimento do paciente como importante fator para aumentar a segurança assistencial(13).
Sabe-se que o envolvimento do paciente para a segurança do cuidado ainda é um desafio. Na APS, evidências sobre segurança do paciente e envolvimento do paciente para a segurança do cuidado são escassas. Considerando o paciente como importante barreira para evitar incidentes de segurança e que, no contexto da APS, o paciente deve ser o protagonista do cuidado para a continuidade do processo terapêutico pergunta-se: qual a percepção dos profissionais de saúde sobre o significado e a prática do envolvimento do paciente na segurança do cuidado no contexto da APS?
OBJETIVOS
Analisar a percepção dos profissionais de saúde sobre o significado e a prática do envolvimento do paciente na segurança do cuidado na Atenção Primária à Saúde.
MÉTODOS
Aspectos éticos
Pesquisa aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os aspectos éticos seguiram a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e documento de autorização para uso de voz. Os relatos foram organizados numericamente por ordem de participação a fim de garantir sigilo quanto à exposição da identidade do participante, atribuindo a letra E de entrevista, seguida de um número ordinal.
Tipo de estudo
Trata-se de estudo exploratório, de abordagem qualitativa. Utilizou-se o Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research Checklist (COREQ) para a descrição da metodologia.
Cenário do estudo
O estudo foi desenvolvido em cinco unidades de APS, situadas no Distrito Federal, Brasil.
Fonte de dados
A população foi composta pelos profissionais de saúde pertencentes às 24 Equipes de Saúde da Família vinculadas às unidades selecionadas. Foram considerados critérios de inclusão para participar do estudo a atuação do profissional na unidade pelo período mínimo de seis meses, por considerar pertinente a sua percepção em relação à cultura organizacional para a prática do envolvimento do paciente no cuidado. Foram excluídos da pesquisa os profissionais de saúde que estavam afastados de suas funções durante o período de coleta de dados.
Participaram do estudo vinte e dois profissionais de saúde, selecionados por conveniência. Utilizou-se a técnica de amostragem por saturação teórica de dados, que consiste na interrupção da coleta de dados a partir da constatação de que não surgiriam mais elementos novos no campo de observação para subsidiar a teorização almejada(14). Durante a seleção dos profissionais, cinco se recusaram a participar por estarem ocupados no momento da abordagem.
Coleta e organização dos dados
O instrumento de coleta dos dados foi elaborado com o intuito de avaliar a percepção, o significado e a importância atribuída pelos profissionais de saúde quanto ao envolvimento do paciente na segurança do cuidado. Foi realizado um teste piloto com 8 profissionais de Unidades Básicas de Saúde, que não foram incluídos neste estudo, a fim de avaliar a clareza e objetividade do instrumento, bem como a capacidade de alcançar os objetivos da pesquisa. O instrumento final foi estruturado em duas partes. A primeira objetivou investigar o perfil profissiográfico do participante e a segunda parte contemplou as seguintes questões norteadoras sobre o envolvimento do paciente nas práticas de cuidado, na perspectiva da segurança do paciente: para você, qual o significado do envolvimento do paciente na própria segurança durante o atendimento? Em que medida você considera importante essa participação do paciente nas questões que envolvem seu próprio cuidado? De que forma você envolve o paciente na segurança da assistência que você desenvolve? Como você percebe essa prática de envolver o paciente na segurança do cuidado pela equipe de saúde dessa instituição? Na sua opinião, o que facilita e o que dificulta a prática do envolvimento do paciente no cuidado? Você se sente capacitado para envolver o paciente na segurança do cuidado? Por quê? Qual o suporte oferecido pela instituição para a prática de envolvimento do paciente na segurança do paciente?
Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais somente com a presença do entrevistador e profissional, no período de outubro a novembro de 2018, no local de trabalho de cada entrevistado. Para evitar a perda de dados, o conteúdo das entrevistas foi gravado após permissão do participante. Cada entrevista teve duração média de quinze minutos. O responsável pela condução das entrevistas foi um graduando do curso de enfermagem, membro de grupo de pesquisa na área de gestão dos serviços de saúde, vinculado em linha de pesquisa na área de segurança do paciente; possuía aproximação com o tema de pesquisa e entendimento dos princípios que norteiam a técnica de entrevista para obtenção de dados. O entrevistador não possuía qualquer tipo de vínculo prévio com qualquer um dos entrevistados.
Análise dos dados
Todos os dados foram transcritos e submetidos à análise de conteúdo, conforme referencial de Bardin(15), seguindo as etapas de organização e análise, estruturadas em três fases cronológicas: a) Pré-análise, que consistiu na leitura “flutuante” do corpus da pesquisa para conhecimento do material; em seguida, selecionou-se o corpus de análise, garantindo exaustividade, representatividade, homogeneidade, exclusividade e pertinência do conteúdo aos objetivos do estudo; procedeu-se à referenciação dos índices, tendo como guia a questão norteadora da pesquisa; por fim, procedeu-se à organização dos textos por padronização e equivalência; b) Exploração do material, que consistiu na análise propriamente dita, em que foi efetuada a codificação das unidades de registros por meio de recortes que foram classificados e agrupados considerando a semântica; posteriormente, foram atribuídos significados, prosseguindo com a categorização; c) Tratamento dos resultados, em que se procedeu a inferência e interpretação dos dados destacados na análise.
Foram reveladas quatro categorias temáticas: Significado do envolvimento do paciente na segurança do cuidado; Fatores intervenientes ao envolvimento do paciente na segurança do cuidado; Estratégias de envolvimento do paciente na segurança do cuidado; Qualificação para o envolvimento do paciente na segurança do cuidado.
RESULTADOS
Participaram do estudo 22 profissionais de saúde. Os dados de caracterização estão descritos na Tabela 1.
Tabela 1
Caracterização dos profissionais da Atenção Primária à Saúde, Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2018, (N=22)
Variáveis
n
%
Sexo
Feminino
19
86,4
Masculino
03
13,6
Formação
Enfermeiro
06
27,3
Técnico de enfermagem
06
27,3
Médico
05
22,7
Outros
05
22,7
Titulação
Especialização
11
50,0
Graduação
04
18,2
Curso técnico
05
22,7
Mestrado
02
9,1
Função
Assistência
16
72,7
Assistência e gestão
05
22,7
Gestão
01
4,6
Total
22
100
A idade dos participantes variou de 25 a 70 anos, com média de 43,8 anos (DP=11,3). O tempo de formação variou de 10 meses a 35 anos, o tempo de experiência profissional, de 6 meses a 35 anos e o tempo de trabalho na instituição, de 6 meses a 25 anos. Quanto à realização de cursos, todos os participantes afirmaram não terem recebido qualquer curso na unidade de trabalho sobre segurança do paciente e apenas dois (9,1%) fizeram por conta própria.
Significado do envolvimento do paciente na segurança do cuidado
Para os profissionais de saúde da APS, o envolvimento do paciente na segurança do cuidado está fortemente associado à corresponsabilização do paciente. Os relatos mostraram que o paciente precisa entender que é protagonista do seu processo saúde-doença e precisa ser um sujeito ativo e autônomo:
Ele é corresponsável por esse processo, a segurança. Não só no risco de queda, mas também no uso dos medicamentos, nos sinais de alerta, que ele tem que perceber quando que “tá” sendo agravado. (E22)
[...] a gente chama de corresponsabilidade, questão da conscientização, de falar com paciente o quanto ele é importante ali naquele processo. (E19)
[...] ser corresponsável pelo cuidado dele, até porque vários agravos, por exemplo a diabetes, a hipertensão, essas doenças crônicas que exigem mudança na alimentação, mudança nos hábitos do dia a dia. (E11)
[...] muito da porcentagem do problema é resolvido por ele mesmo, tendo seu próprio cuidado. (E13)
[...] dar autonomia para o paciente. Não deixar o paciente tão dependente das equipes. (E9)
Nesse processo, destacou-se a importância do cuidado centrado no paciente. Os relatos revelaram que o cuidado individualizado favorece ao profissional de saúde a compreensão das reais necessidades do paciente e, consequentemente, maior adesão do paciente ao cuidado proposto:
[...] porque do que adianta eu falar sobre alimentação, se não é a vontade dele, se ele não tem como comprar, se ele não gosta, ele não entende que ele tem esse papel. (E22)
[...] colocando ele a par do agravo, do problema dele e vendo como ele poderia mudar. Lógico que a gente não vai conseguir que ele faça uma mudança da noite para o dia, uma mudança radical. Mas dentro das condições dele, do ritmo de vida dele, o que ele pode fazer pra melhorar aquele quadro. (E11)
Foi apontado, ainda, que o envolvimento do paciente é importante para a segurança do cuidado por promover o comprometimento do paciente com a execução das orientações recebidas e pactuadas, por favorecer o entendimento do seu processo saúde-doença e, consequentemente, poder gerenciar os possíveis riscos envolvidos à sua situação de saúde:
O comprometimento dele em seguir as nossas orientações, assim ele mantém a segurança dele. (E3)
[...] quando a gente atende um pré-natal, primeira coisa que a gente fala é “não pode fumar, vai agravar o bebê, para de fumar”. Mas essa pactuação dela entender o porquê não, o que ela pode começar, quais as metas? Você consegue diminuir um cigarro? Ok, diminua um cigarro. Ah, eu consigo diminuir dois. Então diminua dois. Nesse momento, quando você pactua, esse usuário entende que é importante e ele consegue pactuar com você, aquilo se torna, para ele, visível, palpável. (E22)
[...] quando ele se envolve, ele tem uma otimização desse cuidado, porque se ele não se envolver, os riscos, eles ocorrem mais frequentemente. (E14)
Você consegue prevenir muita doença, muita complicação em função disso, então é fundamental o envolvimento do paciente. (E8)
Fatores intervenientes ao envolvimento do paciente na segurança do cuidado
Foram denotados vários fatores que podem interferir, positiva ou negativamente, no processo de envolvimento do paciente para a segurança do cuidado. Os determinantes sociais foram enfatizados, sendo destacado, principalmente, o nível de escolaridade, por afetar o entendimento do paciente às orientações:
A gente tem [...] nítidas diferenças quando o paciente consegue se envolver, quando ele tem capacidade de se envolver e quando ele não tem. A gente tem uma grande diferença no prognóstico dele, no resultado imediato do tratamento. (E2)
[...] a gente tem muita dificuldade, às vezes, do paciente entender o que a gente fala [...] tem a questão do analfabetismo. Esses pacientes, muitas vezes, não conseguem entender a receita. (E17)
A questão da escolaridade, da cultura, questão familiar. Então, todos os fatores influenciam. Questão financeira. Então, tudo isso impacta um pouco no cuidado, pra gente explicar. (E14)
Os relatos evidenciaram a importância de estabelecer vínculo para favorecer o envolvimento do paciente no cuidado e o conhecimento das necessidades do paciente pela equipe de saúde:
É o vínculo que o paciente cria com a unidade. Quando ele tem vínculo com o enfermeiro, com os técnicos, com médico, com toda equipe, ele [...] ele se sente bem acolhido e retorna. (E19)
Foi revelado, também, que a Estratégia Saúde da Família (ESF) consiste em um ambiente favorável para a prática de envolvimento do paciente no cuidado. Destacou-se que a ESF promove maior aproximação e envolvimento do serviço com a realidade e às necessidades do paciente por meio da territorialização. Entretanto, os relatos apontaram que ainda existe certa resistência em mudar a cultura no serviço, o que pode dificultar o processo de tornar o paciente ativo:
Houve uma grande mudança com a estratégia saúde da família, houve uma grande mudança de paradigma, e isso ajuda bastante a gente conhecer o paciente, a territorialização também ajuda a gente a conhecer a realidade local do paciente, onde ele vive, como ele vive, como é que são as condições sociais dele. (E2)
[...] só que a gente ainda tem esse modelo muito ainda médico. Centralizado, da assistência centralizada, só que tem tentado mudar. (E22)
[...] a gente tem muito essa dificuldade porque a gente é muito ‘prescritivo’ e médico também tem essa questão da autoridade. (E17)
A cultura de medicalização da saúde e o saber popular apareceram como fatores intervenientes que impedem um comportamento mais proativo do paciente para a gestão do cuidado:
Difícil ainda para o paciente se sentir responsável pelo tratamento. Ele espera, ele acha que é só medicação. É muito complexo mudar o comportamento. (E11)
As histórias que eles escutam dos vizinhos, sogras, do avô, o próprio conhecimento popular que a gente tem que valorizar [...] mas que, muitas vezes, eles não aceitam um outro conhecimento. Às vezes, a criança tá com dificuldade de mamar e a avó já foi e deu um leite, já deu um chá com açúcar no recém-nascido e acha que tá ótimo porque dormiu a noite toda. (E18)
Os relatos dos profissionais de saúde revelaram aspectos relacionados ao suporte organizacional que também podem dificultar ou favorecer o empenho para o envolvimento do paciente na segurança do cuidado, com destaque ao tempo para a consulta e à falta de profissionais na equipe de saúde. Foi revelado que as ações para o envolvimento do paciente no cuidado estão relacionadas à atitude do profissional em fazer acontecer e não à cultura institucional:
Na questão do tempo da consulta, porque como é pouco tempo, às vezes o paciente sai sem saber exatamente como deve ser usado [o medicamento]. Numa consulta de quinze minutos, às vezes é impossível, muito difícil. (E17)
[...] a gente tá com uma equipe desfalcada, a gente tá numa reestruturação de equipe, a gente tá sem médico, tá vindo um enfermeiro novo, a gente tá um pouco desfalcado. (E20)
Eu acho que tem mais suporte dos profissionais do que da própria instituição. O que eu entendo é que não é pela instituição, é pelos profissionais, pelo momento de atendimento, de escuta, de visita domiciliar que é feita. Quando você entra e vê que um banheiro precisa ser adaptado, a gente vai lá e faz a orientação, mas o suporte por traz da instituição a gente não tem não, é mais uma questão do servidor em si. (E22)
Não tenho como avaliar as outras equipes [...] eu posso falar mais pela minha equipe, as outras equipes eu não consigo avaliar porque a gente não tem tanto contato. (E17)
Por fim, a ausência de capacitação para o envolvimento do paciente no cuidado, a fim de aumentar a segurança do tratamento/plano de cuidado proposto, também foi revelada nos discursos como um fator interveniente:
Eles olham o paciente, mas, às vezes, falta um olhar mais clínico, mais apurado. Então, na verdade, quem tem que ser trabalhada ali é a equipe. (E14)
A maioria deles não tem formação para isso. Então, eu ainda acho que aqui na unidade ainda tá um pouco deficiente para isso. (E13)
Eu não tenho nenhum curso, nada assim relacionado a isso. Mas a gente tenta fazer o máximo dentro da correria. (E10)
Estratégias de envolvimento do paciente na segurança do cuidado
A principal estratégia para envolver o paciente na segurança do cuidado, revelada nos discursos, foi a comunicação entre os atores envolvidos. Destacaram a importância de dar voz ao paciente, manter diálogo horizontalizado e linguagem simples:
[...] questão de uma conversa, de um diálogo aberto, um espaço de escuta que ele tenha coragem de contar, de saber que ele não vai ser criticado, mesmo as metas que ele não conseguiu [...] eu tento proporcionar um ambiente que a gente tenha uma conversa verdadeira, e que eu não tô aqui como detentora do saber. (E22)
Através do diálogo, da conversa, tento explicar. Os pacientes, às vezes, não sabem ler: desenha. Olha, toma de manhã, de noite, um solzinho, uma lua. (E10)
O respeito de ouvir o paciente. Não existe atendimento onde você fala e não escuta, [...] você dá a oportunidade dele falar e aparece outras coisas que você tem como intervir. (E08)
Eu desenvolvo uma estratégia com uma linguagem simples de como ele deve tomar a medicação, do porque que ele tá usando, que que aconteceria se ele não usasse de modo adequado [...] eu reforço, eu peço pra ele repetir pra mim, se ele entendeu, como é que ele vai usar, o que que ele tem que fazer. (E02)
Outra estratégia utilizada pelos profissionais de saúde, que auxilia o processo de comunicação, é o uso de material impresso e outros recursos visuais:
Tento usar muito papéis informativos. Tento usar muito até pra gestantes com toxoplasmose, porque tem muita coisa, é muita informação, e o paciente, só nesse momento aqui, ele não consegue gravar [...] tem até questão da insulina, o esquemazinho que mostra aonde que ele deve aplicar, coisas bem didáticas, visuais. Às vezes, o paciente, quando é analfabeto, quando ele tem muita medicação, eu faço esqueminha de horário, uma tabelinha. (E17)
Os grupos de atenção à saúde foram levantados como estratégia de envolvimento por consistir em espaço de troca de experiência entre os pacientes e se sentirem mais motivados para falarem sobre sua saúde e adotarem medidas que promovam mudanças em sua saúde. Eles também foram destacados por permitirem orientar pacientes e cuidadores, obtendo resultados positivos:
Grupos de apoio, tipo hiperdia, que eles dão um suporte além do consultório. (E17)
O papel de responsabilização, a gente trabalha muito nos grupos da equipe da gente, inclusive tem ótimos resultados. A gente tem paciente que conseguiu diminuir medicamento com a questão de autocuidado. (E08)
O grupo do diabético, o grupo do idoso. Essas são coisas que ajudam muito eles a se abrirem, um fala a experiência para outro, e então eles veem a motivação do outro, e procuram se motivar também. (E06)
Estabelecer um plano de cuidados foi considerado essencial, nos relatos dos profissionais de saúde, para aumentar o envolvimento do paciente nas questões relacionadas à sua saúde:
Depende muito do paciente entender, absorver e ele realmente querer mudar, é o que ele vai fazer em casa que importa. (E17)
Vários agravos, por exemplo a diabetes, a hipertensão, essas doenças crônicas que exigem mudança na alimentação, mudança nos hábitos do dia a dia. Isso aí depende muito do paciente, então fazer um plano de cuidados para envolver o paciente é de suma importância. (E11)
Trazer a família como componente-chave para o envolvimento do paciente na segurança do cuidado apareceu nos relatos dos profissionais quando o paciente não demonstra capacidade para entender o tratamento proposto:
[...] quando eu vejo que o paciente não tem muita condição de entender o que está acontecendo, eu peço para ele trazer um familiar, eu peço para ele trazer o cuidador. Algumas vezes, a gente consegue, outras não. Eu abro mais espaço quando eu vejo que ele [...] tem necessidade. (E02)
Qualificação para o envolvimento do paciente na segurança do cuidado
A qualificação para o envolvimento do paciente no cuidado foi associada à formação acadêmica e realização de oficinas e cursos não específicos:
Eu tenho formação em medicina de família, então a gente passa por isso. A experiência que eu tenho aqui com os pacientes tá sendo válida. (E13)
Eu sou uma profissional que eu me preocupo com a minha capacitação. Então, eu tenho feito o meu possível pra isso. Eu fiz especialização, agora tô fazendo mestrado [...]. (E12)
Já de muito tempo participei das oficinas que o CONASS fez. (E11)
Um aspecto importante que surgiu nas falas dos profissionais é que eles se sentem capacitados para envolver o paciente no cuidado em decorrência do tempo de experiência com a APS. Entretanto, revelam a necessidade de realização de cursos específicos para tornar mais incisiva a prática de envolver o paciente no cuidado seguro, em algumas especialidades:
A própria experiência de trabalhar muito tempo com saúde pública com a comunidade aqui [...] a gente precisa de um cuidado, uma especialização, um curso. Quando fala de alcoolismo, eu tenho dificuldade de tratar esse assunto, eu acho muito específico. (E18)
Me sinto [capacitada] exatamente por isso. Ao longo da vida de profissional, a gente vai aprendendo, a gente vai sendo treinado. (E07)
Outro aspecto revelado nos discursos é que os profissionais se sentem capacitados a envolverem o paciente na segurança do cuidado em decorrência da troca de saberes que o ambiente de trabalho permite acontecer:
O suporte que a gente tem são esses cursos, esses treinamentos, essas discussões que a gente faz com a equipe, com o colega do lado, é você tirar a dúvida. Isso que vai me dando a certeza de que eu tô indo pelo caminho certo.A gente vai fazendo cursos, a gente vai participando, a gente vai fazendo as trocas com os outros colegas. (E07)
DISCUSSÃO
O significado do envolvimento do paciente para a segurança do cuidado foi associado à corresponsabilidade do paciente. Também emergiu a importância do cuidado centrado no paciente e, ao mesmo tempo, atentar-se à sua capacidade para autogerir o processo de saúde, especialmente para a identificação de riscos e agravos.
O terceiro desafio global, lançado pela Aliança Mundial de Segurança do Paciente, traz o empoderamento do paciente, familiar e cuidador como um dos seus objetivos(16). Esse eixo de atuação visa tornar pacientes, familiares e cuidadores agentes ativos participativos do cuidado e corresponsáveis nas decisões de saúde, auxiliando na identificação de erros e no gerenciamento do próprio atendimento(16). Apesar de ser uma iniciativa com foco na redução de danos relacionados à medicação, pode-se afirmar que o empoderamento do paciente deve acontecer em todas as dimensões e complexidade do cuidado.
Nessa perspectiva, instrumentos para avaliar a capacidade do paciente para o enfrentamento do processo saúde-doença e o nível de ativação para a autogestão do cuidado têm sido desenvolvidos(17-18). A incorporação de tais instrumentos na rotina de trabalho da APS pode auxiliar os profissionais de saúde a desenvolverem ações mais específicas e individualizadas para auxiliar o paciente na compreensão da sua função no processo saúde-doença e, consequentemente, gerar melhores resultados assistenciais e menor risco de danos.
É importante destacar que os profissionais de saúde necessitam conhecer o nível de letramento de seus pacientes a fim de facilitar a troca de informações(19). Vários estudos vinculam o baixo ou inadequado letramento em saúde às dificuldades de compreensão e processamento de informações em saúde, refletindo em baixo conhecimento para o gerenciamento do estado da doença e piores resultados de saúde(19-20).
Envolver o paciente no cuidado, portanto, pode contribuir positivamente com o letramento em saúde e auxiliar o paciente no enfrentamento do processo saúde-doença. Em um ambiente pensado para resolver 85% dos problemas de saúde da população(21), a prática de envolvimento do paciente no cuidado para a segurança da assistência e obtenção de melhores resultados de saúde se faz uma necessidade premente.
Foram destacadas como estratégias utilizadas pelos profissionais de saúde para favorecer o envolvimento do paciente no cuidado a comunicação aberta entre paciente e profissional de saúde, a realização de grupos educativos, o uso de recursos impressos, o desenvolvimento do plano de cuidados junto ao paciente e o envolvimento da família/cuidador. Reconheceram como fatores que podem interferir no envolvimento do paciente para a própria segurança o vínculo estabelecido entre paciente e profissional de saúde, o modelo assistencial, os determinantes sociais, a cultura da medicalização, a influência do saber popular, o suporte organizacional e a formação profissional.
Dentre os fatores que interferem no cuidado centrado no paciente e, consequentemente, no envolvimento do paciente para a segurança do cuidado, elencam-se as características individuais dos envolvidos (pacientes e profissionais) e aspectos organizacionais, tais como processo e carga de trabalho, infraestrutura para a preservação da privacidade, hierarquização das relações profissionais e assimetria do conhecimento(22).
Percebe-se, portanto, que as interferências para a prática efetiva do envolvimento do paciente na segurança do cuidado estão relacionadas a aspectos do paciente, do profissional de saúde e da organização de saúde. Isso reflete na necessidade de mudanças culturais dentro do sistema de saúde e sua relação com usuários, considerando os instrumentos norteadores já existentes. Destaca-se a Política Nacional de Humanização(23), que incentiva a escuta qualificada, clínica ampliada e educação em saúde, o que favorece o cuidado individualizado, convergindo com o cuidado centrado no paciente. De forma mais específica, destaca-se, também, o guia “Pacientes pela segurança do paciente em serviços de saúde: Como posso contribuir para aumentar a segurança do paciente?”, elaborado pela Agência Nacional de Vigilância em Saúde, que orienta mudanças culturais na saúde quanto à participação do paciente nos processos de segurança assistencial(24). É pertinente destacar que a menção de tais instrumentos não foi identificada nos relatos dos profissionais de saúde.
Dentre os obstáculos para o não envolvimento do paciente no cuidado, a literatura destaca conhecimento limitado sobre o tema segurança do paciente, desinformação quanto a técnicas específicas de envolvimento do paciente na sua segurança e preocupação com possível influência negativa na relação profissional-paciente(13).
É importante considerar os indicadores biopsicossociais que o paciente apresenta(18,25). Destaca-se a necessidade de identificar a capacidade auditiva do paciente, incluir a participação familiar na assistência, adaptar a comunicação à necessidade do paciente/família e estabelecer uma abordagem centrada no paciente e família(25). Os familiares, acompanhantes e cuidadores como rede de apoio ao paciente têm se mostrado imprescindíveis por auxiliarem no enfrentamento do processo saúde-doença e no entendimento das preferências e preocupações do paciente, contribuindo para a segurança do paciente(26).
Uma das premissas para o envolvimento do paciente no cuidado é a interação profissional-paciente, com ênfase na comunicação. A má comunicação entre profissionais, familiares, cuidadores e pacientes causa grande parte dos incidentes em cuidados primários, especialmente no uso de medicamentos(4). Desenvolver ações de comunicação efetiva dos profissionais de saúde entre si e com pacientes/acompanhantes é uma necessidade, assim como o envolvimento dos pacientes nas decisões de saúde(22).
Verifica-se que os incidentes relacionados à segurança do cuidado acontecem com maior frequência no domicílio do paciente(7). O paciente deve perceber e agir diante dos riscos envolvidos no seu processo saúde-doença, sendo papel do profissional de saúde desenvolver a autonomia do paciente para a autogestão do cuidado(18,23), assim como para a identificação de possíveis riscos relacionados ao tratamento proposto. Melhorar a autogestão do cuidado em saúde pelos pacientes exige que profissionais de saúde reconheçam, inclusive, os comportamentos de busca de informações, discutam as informações oferecidas pelos pacientes e os direcionem para fontes confiáveis e precisas(18), garantindo a segurança do cuidado.
Nessa perspectiva, destaca-se o plano terapêutico singular, que consiste em um conjunto de condutas terapêuticas articuladas e pactuadas entre paciente, profissional e/ou família que considera os recursos da equipe, do território, da família e do próprio sujeito(27). O projeto busca a singularidade da atenção, de forma interprofissional e articulada, com o paciente e família, estimulando a autonomia e protagonismo do paciente(27). A apropriação dessa ferramenta por parte dos profissionais de saúde pode favorecer a prática de envolvimento do paciente nas questões relacionadas ao próprio cuidado.
A qualificação para o envolvimento do paciente na segurança do cuidado foi associada à formação acadêmica, à experiência profissional e à aprendizagem organizacional. O processo de trabalho do cenário estudado é desenvolvido por profissionais de saúde com perfil diversificado, tempo de experiência e qualificação variados. Conhecer o perfil desses profissionais oferece à instituição de saúde a oportunidade de explorar a amplitude de conhecimento, experiência e talentos que cada profissional traz para o ambiente de trabalho.
Por constituir cenário de prática colaborativa, a APS permite o compartilhamento de saberes interprofissionais e a construção de projetos e ações terapêuticas centradas no paciente, trazendo resultados benéficos tanto para o serviço quanto ao usuário, que usufrui da cooperação transdisciplinar do cuidado(28).
Esse movimento de troca de saberes entre os profissionais de saúde é extremamente importante para a resolução de problemas in loco, podendo ser favorável à incorporação da prática de envolvimento do paciente na segurança do cuidado na cultura institucional. Destaca-se, assim, o método de compartilhamento de experiências da educação permanente em saúde (EPS), que beneficia o processo de trabalho por meio de discussões, apoio da equipe nos momentos de dificuldade ou dúvida e tomada de decisões conjuntas(29). Proporciona, ainda, uma visão crítica do processo de trabalho, gerando reflexão quanto à atuação e situação do serviço, incentivando a promoção de melhorias contínuas nos processos(29).
Os relatos mostraram que o profissional de saúde envolve o paciente no cuidado, entretanto não foi observado o uso de estratégias consideradas efetivas para essa prática. A técnica do teach back tem sido apontada como promissora no cenário de atenção primária, estando associada ao fortalecimento da comunicação centrada no paciente e no aumento do envolvimento afetivo do indivíduo assistido(30). A gestão autônoma de medicamentos e o relato de incidentes pelo próprio paciente também têm sido incentivados(31) e há necessidade de estimular o desenvolvimento dessas estratégias na atenção primária de forma sistematizada e qualificada.
A existência de lacunas no processo de formação específica para a segurança do paciente e para o envolvimento do paciente no cuidado foi identificada nos relatos. A qualificação do profissional beneficia o contexto do trabalho a sua volta, gerando maior qualidade para a sua prática diária, apoiada em evidências científicas(29). A educação permite momentos de reflexão sobre o serviço e a prática profissional, possibilitando aos profissionais se tornarem agentes de mudança da cultura institucional(28).
Portanto, a oferta institucional de aprimoramento profissional sobre estratégias de envolvimento do paciente no cuidado pode auxiliar o fortalecimento da cultura de segurança e envolvimento do paciente no contexto da APS. Cultura de segurança é definida como o resultado da interação entre valores individuais e do grupo, atitudes, percepções, competências e padrões de comportamento que determinam o compromisso com a gestão da saúde e segurança organizacional. Instituições com forte cultura de segurança se caracterizam por comunicação baseada na confiança mútua, percepções compartilhadas quanto à importância da segurança e, ainda, pela crença na eficácia de medidas preventivas(32).
Considera-se que o ambiente estudado está favorável às mudanças organizacionais, uma vez que os profissionais reconhecem os fatores que interferem no envolvimento do paciente durante a prática profissional. Destaca-se que, para a promoção de mudanças no ambiente de trabalho, torna-se fundamental a avaliação da cultura de segurança a fim de fornecer um entendimento básico das percepções dos profissionais de saúde relacionadas à segurança na APS(33).
Frequentemente, as avaliações da cultura de segurança em ambientes de APS têm evidenciado, como pontos com necessidade de melhoria nos serviços, a decisão baseada em conhecimentos científicos, a individualização do cuidado, a consideração das necessidades e valores dos pacientes(33), dentre outros fatores. São problemas, portanto, que devem ser sanados pela equipe de saúde a fim de ampliar a capacidade de resolução de problemas do paciente, considerando os princípios da APS.
Apesar de não ser uma prática sistemática e efetiva, verificou-se que, na percepção de muitos dos profissionais de saúde que participaram deste estudo, o envolvimento do paciente no cuidado acontece. O suporte organizacional à aprendizagem é entendido como uma série de estímulos da organização que favorece a aprendizagem de indivíduos no trabalho(34). Nessa perspectiva, gerar tais estímulos pode facilitar o desenvolvimento de novas competências relacionadas ao envolvimento do paciente para a segurança do cuidado e sua aplicação na prática diária dos profissionais de saúde da APS, inclusive entre aqueles que ainda não a desenvolve.
Vale ressaltar que a prática do cuidado centrado no paciente, na qual se inclui o envolvimento do paciente para a segurança do cuidado, ainda é incipiente e encontra obstáculos no sistema de saúde brasileiro(35). Entretanto, o cuidado centrado no paciente e a segurança são práticas indissociáveis no contexto da qualidade em saúde, sendo incontestável que o envolvimento do paciente e de seus familiares/acompanhantes no planejamento e execução dos cuidados em saúde constitui importante estratégia para prevenção de incidentes(22).
Limitações do estudo
As limitações do estudo estão relacionadas ao método de obtenção dos dados, uma vez que entrevistas podem inibir os participantes de expressarem suas reais percepções. Considera-se, porém, que não houve prejuízo ao alcance do objetivo proposto.
Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública
As contribuições do estudo para área de enfermagem e em saúde versam sobre a necessidade de qualificar a prática de envolvimento do paciente para a segurança do cuidado de modo que as estratégias utilizadas pelos profissionais sejam efetivas e resultem em melhorias nos indicadores de assistência da APS. Os resultados desvelam, ainda, a necessidade de desenvolver pesquisas de análise da cultura organizacional para a prática de envolvimento do paciente na segurança do cuidado e de avaliação de práticas efetivas de envolvimento do paciente, bem como seu impacto na resolutividade e segurança da assistência em saúde. Outra importante perspectiva de pesquisa é revelar como o paciente assistido na APS se vê nesse processo de envolvimento e autogestão do cuidado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O significado do envolvimento do paciente para a segurança do cuidado foi associado à corresponsabilização. O cuidado centrado no paciente trouxe uma perspectiva relevante para o envolvimento do paciente no cuidado, uma vez que esse processo exige, do profissional de saúde, entender as reais necessidades do paciente. Foi evidenciado que o envolvimento do paciente é importante para a segurança do cuidado por promover o comprometimento do paciente com questões relacionadas ao seu próprio cuidado.
Os fatores intervenientes ao envolvimento do paciente na segurança do cuidado destacados pelos profissionais de saúde foram relacionados aos aspectos do paciente, do profissional de saúde e da própria organização de saúde.
As estratégias utilizadas pelos profissionais de saúde para favorecer o envolvimento do paciente no cuidado foram comunicação aberta entre paciente e profissional de saúde, realização de grupos educativos, orientações verbais associadas ao uso de recursos impressos/visuais, desenvolvimento do plano de cuidados junto ao paciente e o envolvimento da família/cuidador.
Apesar de não terem recebido curso sobre segurança do paciente na unidade de trabalho, os profissionais referiram que se sentem capacitados para o envolvimento do paciente na segurança do cuidado em decorrência da formação acadêmica, da experiência profissional e da aprendizagem organizacional.
Autoría
Pedro Rodrigues Carvalho
Universidade de Brasília. Brasília, Distrito Federal, Brazil.Universidade de BrasíliaBrazilBrasília, Distrito Federal, BrazilUniversidade de Brasília. Brasília, Distrito Federal, Brazil.
Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Brasília, Distrito Federal, Brazil.Secretaria de Saúde do Distrito FederalBrazilBrasília, Distrito Federal, BrazilSecretaria de Saúde do Distrito Federal. Brasília, Distrito Federal, Brazil.
Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brazil.Universidade Federal de GoiásBrazilGoiânia, Goiás, BrazilUniversidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brazil.
Universidade de Brasília. Brasília, Distrito Federal, Brazil.Universidade de BrasíliaBrazilBrasília, Distrito Federal, BrazilUniversidade de Brasília. Brasília, Distrito Federal, Brazil.
Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brazil.Universidade Federal de GoiásBrazilGoiânia, Goiás, BrazilUniversidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brazil.
Universidade de Brasília. Brasília, Distrito Federal, Brazil.Universidade de BrasíliaBrazilBrasília, Distrito Federal, BrazilUniversidade de Brasília. Brasília, Distrito Federal, Brazil.
Corresponding author: Thatianny Tanferri de Brito Paranaguá E-mail: paranagua@unb.br
EDITOR IN CHIEF: Antonio José de Almeida Filho
ASSOCIATE EDITOR: Mitzy Reichembach
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Table 1
Characterization of Primary Health Care professionals, Brasília, Distrito Federal, Brazil, 2018, (N=22)
table_chartTable 1
Characterization of Primary Health Care professionals, Brasília, Distrito Federal, Brazil, 2018, (N=22)
Variables
n
%
Sex
Female
19
86.4
Male
03
13.6
Academic training
Nurse
06
27.3
Nursing technician
06
27.3
Physician
05
22.7
Others
05
22.7
Degree
Specialization
11
50.0
Undergraduate degree
04
18.2
Vocational training
05
22.7
Master's degree
02
9.1
Function
Assistance
16
72.7
Assistance and Management
05
22.7
Management
01
4.6
Total
22
100
Como citar
Carvalho, Pedro Rodrigues et al. Participación del paciente en la seguridad de la atención: percepción de los profesionales de la Atención Primaria de Salud. Revista Brasileira de Enfermagem [online]. 2021, v. 74, n. 2 [Accedido 31 Marzo 2025], e20200773. Disponible en: <https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0773>. Epub 16 Jun 2021. ISSN 1984-0446. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0773.
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Participación del paciente en la seguridad de la atención: percepción de los profesionales de la Atención Primaria de Salud
