Prevención de lesiones por presión relacionadas con dispositivos médicos en pacientes críticos: cuidados de enfermería

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivos: conocer los cuidados implementados por el equipo de enfermería para prevenir lesiones por presión relacionadas con dispositivos médicos en pacientes críticos. Métodos: investigación cualitativa, con 15 profesionales de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos. El muestreo fue por saturación teórica. Para el análisis de los datos se utilizó la técnica del Discurso Colectivo del Sujeto. Resultados: surgieron seis discursos, cuyas ideas centrales fueron intervenciones para la prevención de lesiones por presión relacionadas con dispositivos médicos: cuidado en la fijación; reposicionamiento frecuente; protección y acolchado de las zonas corporales en contacto; preferencias por materiales flexibles, cuando estén disponibles; atención de los profesionales para que no estén debajo del paciente; evaluación y remoción temprana, cuando sea clínicamente posible. Consideraciones Finales: la atención de enfermería se dirigió principalmente a dispositivos respiratorios, catéteres en general y equipos de monitoreo, lo que indica que los profesionales tienen el conocimiento para brindar una asistencia segura acorde con la literatura. INTRODUCTION Pressure injuries (PI), formerly known as bedsores, decubitus ulcers or pressure ulcers, are defined as changes in skin integrity that affect regions with bony prominences, especially caused by skin pressure, shear, and microclimate. Injuries resulting from device use, applied for diagnostic and therapeutic purposes, receive the nomenclature of medical device-related pressure injuries (MDR PI). Generally, they present the pattern or shape of the device, and should be categorized based on the PI classification criteria(1). Although all individuals using medical devices are susceptible to these injuries, critical patients admitted to Intensive Care Units (ICU) typify those at high risk, as they are exposed to a range of devices for treatment and monitoring(2). Moreover, they may present impaired sensory perception through sedative use, as well as edema, immobility, capillary fragility and longer hospital stay, which can potentially culminate the development of injuries(3-5). A study conducted by Australian nurses revealed a hospital incidence of MDR PI of 27.9%, 68% of which in ICU patients(6). MDR PIs have received worldwide notoriety recently from the Coronavirus Disease pandemic (COVID-19). The emphasis on these injuries is associated with the considerable increase in intensive care patients, who depend on advanced ventilatory support and the uninterrupted use of personal protective equipment by health professionals, culminating in a higher incidence of these injuries(7). The publication of an international consensus on MDR PI, by health professionals and bioengineering experts, clarifies its etiology and encourages the development of technologies and clinical protocols that can be used to mitigate them. An important and innovative element of this work was strategy adoption to change health professionals’ and managers’ thinking about the need to prevent MDR PI, including global awareness about its causes, the scale of the problem and its financial implications(8). In this perspective, the advances in the practice of care in MDR PI prevention rescue the importance of nursing performance(3). Especially in the context of intensive care, the nursing team provides uninterrupted assistance to critically ill patients, and is therefore able to identify their development early, adopt measures to prevent these adverse events and improve patient safety(9). A study carried out in Turkey analyzed the perceptions and interventions carried out by nurses for identifying patients at risk for MDR PI and preventing their occurrence. Most nurses (80.1%) related device use to the development of these injuries; however, only 59.2% reported experience with interventions for their prevention(9). The findings suggest that nurses may not be aware of the risk of MDR PI, indicating the need for permanent education and training programs for these professionals. Although scientific production on the subject is growing, new studies should be developed in South America and, especially, in Brazil, given the scarcity of publications(10). Therefore, this research can expand the knowledge on the subject in national and international literature, subsidizing nursing care. OBJECTIVES To know the care implemented by the nursing team to prevent medical device-related pressure injuries in critically ill patients. METHODS Ethical aspects This study was approved by the Human Research Ethics Committee of Universidade Federal de Santa Catarina, and the ethical principles and postulates were observed according to the Resolution of the Brazilian National Health Council (CNS – Conselho Nacional de Saúde) 466/2012. All participants signed an Informed Consent Form. In order to preserve participant anonymity, the initials “N” (nurse) and “NT” (nursing technician) were adopted for their identification in DCS, plus the number corresponding to the interview sequence. Type of study This a descriptive and qualitative research, carried out with nursing professionals in an ICU and reported according to the consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) recommendations. Methodological procedures Nursing professional working in the unit for at least half a year and in full exercise of their work practice were included. There was the exclusion of professionals who were on leave of any nature during the study period. The nursing staff was composed of: 15 nurses, of whom 1 was in charge and 14 were in direct patient care, in addition to 38 mid-level professionals (nursing technicians). Thus, 15 professionals participated in the study, of which five nurses and 10 nursing technicians. Study setting This study took place in an ICU of a public teaching hospital in Santa Catarina, which had 10 beds for clinical and surgical admission of adults during the study. Data collection and organization Data collection took place between February and April 2018 through semi-structured interviews, conducted individually and recorded in MP3 format, based on the guiding question: what precautions do you take to prevent medical device-related PI? Transcription was carried out immediately after each interview. The sampling was intentional, established by theoretical saturation(11), based on seven steps: 1) making the “raw” data records available; 2) “immersing” in each record; 3) compile individual analyzes; 4) gathering themes and/or statements; 5) coding or naming the data; 6) allocating themes and/or statements; 7) verifying theoretical saturation. Following these assumptions, data saturation was reached in the sixth interview. However, data collection was extended until the fifteenth interview in order to strengthen saturation. Data analysis In data analysis, the Discourse of the Collective Subject (DCS) technique was used(12), comprising four methodological figures: key expressions (KE), central ideas (CI), anchoring (AC) and DCS itself. First, each statement was analyzed individually to identify the most significant passages, called KE. Afterwards, CIs were defined, which consist of a synthetic formulation of the researcher, a “semantic tag” that allows identifying the meanings attributed in each homogeneous set of KE. There is a type of CI called Anchoring, which presents itself when subjects rely on pre-existing knowledge to make sense of the unknown, usually an ideology or belief(12). This methodological figure was not identified in the statements. Finally, DCS were built, written in the first person singular and elaborated from the meeting in a single speech/synthesis of KE with the same CI. The qualitative and quantitative dimension of DCS was considered. In the first, DCS or collective testimony conveys a certain opinion, while in the second, the individual testimonies that contributed to its construction, based on KE, are represented by the number or percentage, allowing to know the degree of sharing of opinions between the researched population(12). Data organization and processing was carried out with the aid of QualiQuantiSoft software®, version 1.3c. RESULTS Fifteen nursing professionals participated in the study, 10 nursing technicians and five nurses. Most participants were female (n=11), and the mean age was 40 years. Training time for the position varied from 4 to 25 years (mean 16 years). The mean time working in intensive care was 9.6 years. Training in the area and length of experience in the ICU had an average of 16 and 9.6 years, respectively. As for level of training, eight nursing technicians had completed higher education, six in nursing. In addition, three specialized in intensive care. All participating nurses had a master’s degree, one was a doctor of nursing and another was pursuing a doctorate in nursing. From individual testimonies about nursing care for medical device-related PI prevention, six CIs (Table 1) and their respective DCS emerged, originated from KE of the same sense. Table 1 Central ideas about medical device-related pressure injury prevention, extracted from individual statements (N=15), Florianópolis, Santa Catarina, Brazil, 2018 Central ideas (CI) n (%) Nursing care when fixing devices 12 (80.0) Frequent device repositioning 11 (73.3) Protection and padding of body areas in contact with medical devices 9 (60.0) Replacement of rigid devices with flexible devices, when available 3 (20.0) Professionals' attention so that devices do not come under patients 3 (20.0) Early assessment and removal of devices, when clinically possible 1 (6.6) Greater representativeness was evidenced in DCS1, built from KE extracted from the testimony of 80% of professionals. The speech with the least representation was DCS 6, with 6.6%, which does not exempt the importance of the care recommended in this speech. Regarding the qualitative dimension, a series of nursing care was identified in the six DCS for MDR PI prevention, commonly applicable in critically ill patients. Also, it is highlighted that in the presentation of the speeches, the term probe, commonly used by the professionals participating in the study, was used to name the bladder, enteric and gastric catheters. CI1: Nursing care when fixing devices DCS1:here, in intensive care, care has been taken to secure devices more securely. For example, for nasoenteral and nasogastric tube there is a specific adhesive and a specific technique in which the finger is placed on the central part of the fixator to prevent it from being too close to the nasal columella. Then place it over the wing of the nose and the fixation is at an appropriate distance preventing you from pulling the probe upwards. You can also do the support fixation, on the shoulder, to decrease the weight and the traction force. The orotracheal tube can give two or three turns in the lace, so that it is at the height of the nose, at the same angle as the cartilage at the top of the ear, and does not pull. There is another way that fixes behind the head, and it stays the same way. Or you can use a “helmet”, in which one more lacing is placed and a fixation is made on the top of the head, deflecting the lacing from the auricular region. There are other types of devices for fixing the tube, but it has never been used here. With regard to the bladder tube, the fixation is ideal to reduce the risk of injury by decreasing the weight and traction of the tube. Years ago, there was even a device to fix it, but people didn’t like it because it came off the skin, so it turned out that a device was never standardized. (N1, N2, N3, N4, N5, NT1, NT2, NT3, NT4, NT6, NT7, NT9) CI2: Frequent device repositioning DCS2:I am careful to change the finger oximeter every time I go to check vital signs. He doesn’t have a routine, but he could change his finger every two hours and every 24 hours change his hand. When you change the position, you notice that it has already been well marked there. In some patients it presses so hard that that end becomes cyanotic. When patients are awake, I always say “the oximeter, you can change with your fingers”, because otherwise they won’t move anymore. Regarding the electrodes, always in the bath I take it out and put it in another place to let that skin rest. The orotracheal tube in oral hygiene and shoelace change, you can move a little, with care, of course, but you can change places, leave more in the middle of the mouth or rotate between the labial commissures to avoid injury. Catheters, probes, we can certainly change their positions. The nasoenteral probe, for example, has to observe its fixation, if that area is too pressed it has to change, rotate, if it is closer to the left wing it moves a little to the right. This will prevent you from hurting by spending so much time pressing the same spot. (N2, N4, N5, NT2, NT3, NT5, NT6, NT7, NT8, NT9, NT10) CI3: Protection and padding of body areas in contact with medical devices DCS3:the orotracheal tube, when I change the laces, I always put a gauze on my ear and when I have an injury, I put an EFC and a gauze. In the area of the lips, when I see that it is hurt or with edema, I place a gauze underneath. We have to improvise, put gauze or something to pad. But it is not even known whether it is helping or harming, because the gauze is not soft, it has its own issue that also ends up marking patients. Another thing is the hydrocolloid plate that can be used in many ways. The other day I cut out two strips and put them on patients’ ears. When you are going to apply condom catheter before applying adhesive tape, this plate can also be used. When we used NIV oronasal masks, I would often put a small plaque at the base of the nose to protect that area, because necrosis was very frequent. Sometimes, even with a thinner plaque, which saves the region, favors recovery and does not leave a chronic trauma. That plate helps a lot to avoid injuries, even nasal damage to the enteral tube. For the lesion by the venous catheter, I have already used gauze film, which diverts the catheter and the region is somewhat protected. (N2, N3, N4, N5, NT2, NT3, NT4, NT9, NT10) CI4: Replacement of rigid devices with flexible devices when available DCS4:I think that sometimes a poor-quality product comes to the hospital, material that you feel is a little more rigid, which is not so comfortable. In the case of NIV, perhaps if it were a slightly more malleable, more comfortable halter, perhaps it would not cause so much injury. Or the manufacturer should give options to offer less risk to patients. There are other materials that we could use. Perhaps it is not our reality because it is a public hospital, but it exists. So, I think if we had alternative materials to prevent injury to patients, it would be a good idea. (N4, NT4, NT7) CI5: Professionals’ attention so that devices do not come under patients DCS5:sometimes a patient is on top of something loose in the bed and we don’t notice it. We take care a lot, but it happens. Last week a patient had an injury to the electrode cable, it was very visible that it was the cable, in the breast region. That was certainly an oversight. If a patient is going to make the decubitus change, take care not to get the probes underneath, try to put them in a comfortable way that won’t hurt. If you have a bladder probe under your leg, for instance, this cannot happen, because it will press. You should put it on top. I always try to put the probe clamp lower, not to leave it on top of the bed so that when making a decubitus change the patient does not stay on top of the clamp. (N4, NT3, NT8) CI6: Early assessment and removal of devices when clinically possible DCS6:I think the need assessment of the device is the most important. It has an invasive device that can cause injury, most of the cases for the time it stays in patients. The sometimes-inattentive professional does not realize that this therapy is no longer necessary. Perhaps a little more evaluation is needed. Sometimes the team has to alert saying “so and so how long has this device been in?” “Is he still needed?” Is it still viable? A patient with an esophageal thermometer, who was in an acute septic condition and who controlled with antibiotics. The temperature is no longer high, so is there no way to pass an axillary temperature assessment? I often see this inattention to patients’ reassessment. (NT4) In five of the six speeches that emerged from the study, ideas were shared between nurses and nursing technicians, which shows that care they reveal represents those implemented by the nursing team in MDR PI prevention in critically ill patients. DCS6 was the only one made up of the testimony of only one participant (ET), which allows us to infer that “Early assessment and removal of devices, when clinically possible” (CI6) is not a care implemented by the entire nursing team. DISCUSSION With regards to the interviewed professionals’ profile, in line with another study(9), there was a predominance of young female adults with experience in intensive care. Professional qualification search by participants was notorious, since most of them are trained in undergraduate and graduate courses. Care regarding medical device fixation is described in DCS1. Appropriate fixator and support fixation use were recommended by professionals to avoid injuries by catheters such as nasogastric and nasoenteral. PIs related to these devices are underestimated in clinical practice and rarely reported in the scientific literature. Inadequate fixation around the nostril quickly induces tissue ischemia, leading to lesion formation(13). A systematic review(14) on the subject concluded that there is insufficient evidence to suggest a fixation technique or device over another. However, daily fixation changes alternating the position of the nostrils are recommended for PI prevention(15). Regarding the fixation of the orotracheal tube (OTT), the importance of keeping the ear region free was approached, using three different techniques, all using cotton laces. The professionals mentioned the existence of other types of fixators for OTT; however, these are not standardized in the research setting. The indication of commercial fasteners for OTT is controversial. A survey(16) that compared conventional fixation methods and commercial fixers found that these devices put more pressure on the face than non-commercial devices. Another study(17) observed that using a specific commercial fixative increased oral PI incidence in intubated patients. The OTT fixation technique, called “helmet” (Figure 1), mentioned by participants, is routinely used in the institution where the study was developed. The use of this technique aims to keep the ears free from pressure. However, there is no evidence to support its recommendation for MDR PI prevention. Figure 1 Helmet technique for orotracheal tube fixation In order to prevent injuries resulting from delayed bladder catheters, participants indicated its fixation, preferably with a standardized device. According to the literature(18), these devices must be fixed securely and with specific materials to avoid injuries to the urethra and other adverse events related to the device. In DCS2, care is indicated regarding the periodic repositioning of medical devices, such as alternating fingers for the pulse oximeter, rotating the labial commissure for OTT and cardiac monitoring electrodes, in addition to alternating the nostril position for the nasogastric catheters and nasoenteral. Careful inspection of the skin and changing the position of the devices, when possible, is essential for PI identification and prevention. A study(19) carried out in the United States showed that 74% of MDR PIs were only detected when in stage 3 or 4, indicating late recognition of them. Frequent repositioning of the devices, in addition to relieving pressure, allows the first signs of injury to be identified, and thus preventive or treatment measures are promptly implemented. The rotation of the labial commissure for OTT was also pointed out in a Brazilian study(20), in which 40% of the interviewed nurses considered this care as the most important to avoid injuries and oral fissures associated with the device. Supporting this, a study carried out(21) in the United States showed a reduction in the prevalence of OTT-related injuries from 16% to 10%, when the repositioning of this device was performed every 4 hours instead of every 12 hours. Although essential, this care can sometimes be neglected by the team. A study(6) carried out with Australian nurses revealed that the repositioning and assessment of the skin under the device is often overlooked or little valued in the critical care setting, concluding that many professionals are unaware of the preventive strategies for MDR PI or the implications of these adverse events. Regarding PI risk assessment, there are validated scales that can be used by professionals. According to the International Consensus(7), the Braden QD scale has shown to have an acceptable predictive value for assessing the risk of MDR PI in the context of pediatric intensive care from the relationship between physical immobility and invasive device use in patients up to 21 years old, including newborns. In the adult population, the Braden scale, although not specific for assessing injuries by devices, proved to be sensitive in a study conducted in Turkey, in which the prevalence of these injuries was higher in patients who had a lower Braden score(22). The protection and padding of body areas in contact with the medical device was recommended in DCS3 using dry gauze or gauze moistened with essential fatty acids (EFC) in the ear and lip region of patients with OTT. The hydrocolloid plate is applied to the base of the nose for patients with a non-invasive ventilation mask (NIV) and nostril for patients using a nasogastric and nasoenteral catheter. The effectiveness of using gauze was questioned by professionals in this speech. The adaptation and improvisation of materials in the hospital context is part of the daily life of many nursing workers. As a Brazilian research revealed, this is a dialectical practice, with feelings of suffering and pleasure. This is because, while ensuring care, it also puts the safety of patients and workers at risk(23). With regard to commercial protector use, a study carried out in Turkey(9), with 606 nurses, found that 78.5% used to use protective dressings in places where medical devices and fixation elements were placed. A meta-analysis of randomized studies(24) indicated that using hydrocolloid plaque significantly decreases the incidence of facial PI related to NIV masks. Regarding padding with protective foam, the benefits are substantial for MDR PI prevention, with a reduction of 83% of cases after using these dressings, associated with the surveillance of the risk sites and repositioning of the devices by the health team(25). However, caution is needed, avoiding overuse or multiple layers of dressings, as this can increase the pressure exerted between the device and the skin(26). Factor that must also be considered is the characteristic of medical devices, given that many are made or fixed with rigid materials, which can cause friction and increased pressure on tissues, resulting in injuries(19). The replacement of rigid devices with flexible devices when available was pointed out as a preventive measure in DCS4. Evidence suggests(27) that the selection of devices made of softer and more elastic materials, particularly at points that come into contact with patients’ skin, is an important care to prevent MDR PI. Unfortunately, malleable products are associated with increased costs and may have financial repercussions for the institution, which sometimes limits their use. One solution may be to use these special products in a unit that has a higher incidence of MDR PI, such as ICU(26). In DCS5, participants reported the need for professional attention so that devices do not come under patients with impaired/bedridden mobility. In this sense, professionals should check for the presence of loose devices on the bed, especially when performing decubitus changes. This care is described in the European guideline(28), which recommends, for MDR PI prevention, that one should avoid placing the individual in direct contact with medical devices, such as tubes, drainage systems or other foreign objects, unless this is the case cannot be avoided. Equally important care for MDR PI prevention, mentioned in DCS6, was the need for professionals to pay attention to the early evaluation and removal of the device, when possible, and/or its replacement with another with a lower risk of injury. The golden rule in PI treatment and prevention is to find the cause of the pressure and remove it, therefore it is crucial to remove the devices, as soon as clinically viable, to minimize the risk, which requires vigilance and careful evaluation at the edge of the bed by the multidisciplinary team(9). Analysis of all speeches points out that nursing care is key to MDR PI prevention, associated with multidisciplinary conduct, especially with regard to the assessment of maintenance of devices. Furthermore, the production of knowledge to support evidence-based practices is essential, since some behaviors are still based on empiricism and without institutional standardization. The gap that still exists between research and practice is highlighted, which makes it difficult to implement evidence in the work processes and professional practice of nurses, who consequently use the best available evidence instead of the best possible(29). Another issue refers to the need for technological innovations and specific materials for fixing devices and protecting risk areas, considering that many conducts are improvised by nursing professionals who use materials that they consider unsuitable for the purpose. Permanent education about MDR PI prevention measures is also a fundamental element for the implementation of patient care and safety, since, in the speeches, it cannot be inferred that the set of interventions are the domain of all health professionals in ICU nursing. Meanwhile, a study carried out in Singapore(30) revealed that one of the challenges faced by nursing professionals to prevent MDR PI was the lack of knowledge and the lack of regular training programs. A recent systematic review and meta-analysis(31) showed that education and training programs for PI can improve the knowledge and clinical judgment of nurses in the prevention and treatment of these injuries, and should be encouraged in health institutions. Study limitations The present study was limited to the reality of only one ICU, which prevents the generalization of data. Contributions to nursing, health, and public policy The contribution of this study is in the description of nursing care for MDR PI prevention, which can support the development of clinical guidelines and protocols for similar contexts, promoting quality of care and safety for critical patients. FINAL CONSIDERATIONS As preventive measures for MDR PI, the nursing team exposed important aspects regarding the devices: nursing care when fixing devices; frequent repositioning; protection and padding of body areas in contact; replacement of rigid devices with flexible devices, when available; professionals’ attention so that devices do not come under patients; early assessment and removal of devices, when clinically possible, and/or replacement of these by others with less risk of injury. Preventive care was directed mainly to respiratory devices, such as OTT and NIV; nasogastric, nasoenteral and vesical catheters; and monitoring equipment, such as electrodes and pulse oximeter. However, many of these recommendations can be applied to other devices, such as venous catheters. Analysis of all speeches showed that nursing professionals have knowledge about MDR PI prevention, since most of the care mentioned converges with the literature, a fact that may be associated with participants’ academic qualifications. However, it is not possible to affirm the routine application of this care in care, which points to the need for further research on the conformity between discourse and professional practice. FUNDING This work was supported by the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel - Brazil (CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) - Financing Code 001. REFERENCES 1 1 Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, McNichol L, Moore L, Sieggreen M. Revised national pressure ulcer advisory panel pressure injury staging system: revised pressure injury staging system. 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Use of a hydrocolloid dressing in the prevention of device-related pressure ulcers during noninvasive ventilation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Wound Manag Prev [Internet]. 2019 [cited 2020 Jan 21];65(2):30-8. Available from: https://www.o-wm.com/article/use-hydrocolloid-dressing-prevention-device-related-pressure-ulcers-during-noninvasive Cai JY Zha ML Chen HL Use of a hydrocolloid dressing in the prevention of device-related pressure ulcers during noninvasive ventilation: a meta-analysis of randomized controlled trials Wound Manag Prev [Internet] 2019 2020 Jan 21 65 2 30 38 Available from: https://www.o-wm.com/article/use-hydrocolloid-dressing-prevention-device-related-pressure-ulcers-during-noninvasive 25 25 Cooper DN, Jones SL, Currie LA. Against all odds: preventing pressure ulcers in high-risk cardiac surgery patients. 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Importance of evidence-based practice in nurse's work processes. Cienc Cuid Saude. 2017;16(2):1-6. https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v16i2.36304 Danski M Rodrigues GL Pedrolo E Lind J Johann D Importance of evidence-based practice in nurse's work processes Cienc Cuid Saude 2017 16 2 1 6 https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v16i2.36304 30 30 Tan JJM, Cheng MTM, Hassan NB, He H, Wang W. Nurses' perception and experiences towards medical device-related pressure injuries: a qualitative study. J Clin Nurs. 2020;29:2455-65. https://doi.org/10.1111/jocn.15262 Tan JJM Cheng MTM Hassan NB He H Wang W Nurses' perception and experiences towards medical device-related pressure injuries: a qualitative study J Clin Nurs 2020 29 2455 2465 https://doi.org/10.1111/jocn.15262 31 31 Park M, Kim G, Kim K. The effect of pressure injury training for nurses: a systematic review and meta-analysis. Adv Skin Wound Care. 2020;33(3):1-11. https://doi.org/10.1097/01.ASW.0000653164.21235.27 Park M Kim G Kim K The effect of pressure injury training for nurses: a systematic review and meta-analysis Adv Skin Wound Care 2020 33 3 1 11 https://doi.org/10.1097/01.ASW.0000653164.21235.27 ARTIGO ORIGINAL Prevenção de lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos em pacientes críticos: cuidados de enfermagem 0000-0003-4137-1687 Galetto Sabrina Guterres da Silva I 0000-0003-2215-4222 Nascimento Eliane Regina Pereira do I 0000-0002-7969-357X Hermida Patrícia Madalena Vieira I 0000-0002-9950-9514 Busanello Josefine II 0000-0002-3199-9529 Malfussi Luciana Bihain Hagemann de I 0000-0003-1788-866X Lazzari Daniele Delacanal I I Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. II Universidade Federal do Pampa. Uruguaiana, Rio Grande do Sul, Brasil. Autor Correspondente: Sabrina Guterres da Silva Galetto. E-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho EDITOR ASSOCIADO: Hugo Fernandes RESUMO Objetivos: conhecer os cuidados implementados pela equipe de enfermagem para prevenção de lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos em pacientes críticos. Métodos: pesquisa qualitativa, com 15 profissionais de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva. A amostragem foi por saturação teórica. Para análise dos dados, utilizou-se a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo. Resultados: emergiram seis discursos, que tiveram como ideias centrais intervenções para prevenção das lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos: cuidados na fixação; reposicionamento frequente; proteção e acolchoamento das áreas corpóreas em contato; preferências por materiais flexíveis, quando disponíveis; atenção dos profissionais para que não fiquem sob o paciente; avaliação e remoção precoce, quando clinicamente possível. Considerações Finais: os cuidados de enfermagem foram direcionados principalmente a dispositivos respiratórios, cateteres em geral e equipamentos de monitorização, indicando que os profissionais possuem conhecimento para prestar uma assistência segura coerente com a literatura. Descritores: Enfermagem Lesão por Pressão Equipamentos e Provisões Cuidados Críticos Cuidados de Enfermagem INTRODUÇÃO As lesões por pressão (LP), anteriormente conhecidas como escaras, úlceras de decúbitos ou úlceras por pressão, são definidas como alterações da integridade cutânea que acometem regiões com proeminências ósseas, especialmente causadas por pressão, cisalhamento e microclima da pele. Lesões que resultam do uso de dispositivos, aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos, recebem a nomenclatura de LP relacionadas a dispositivos médicos (LP RDM). Geralmente, apresentam o padrão ou forma do dispositivo, devendo ser categorizadas a partir dos critérios de classificação de LP(1). Embora todos os indivíduos em uso de dispositivos médicos sejam suscetíveis a essas lesões, os pacientes críticos internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tipificam os de alto risco, pois estão expostos a uma gama de dispositivos para tratamento e monitorização(2). Ademais, podem apresentar percepção sensorial prejudicada pelo uso de sedativos, assim como edema, imobilidade, fragilidade capilar e maior tempo de permanência hospitalar, o que potencialmente podem culminar o desenvolvimento das lesões(3-5). Um estudo realizado por enfermeiros australianos revelou uma incidência hospitalar de LP RDM de 27,9%, sendo 68% dessas em pacientes internados em UTI(6). As LP RDM receberam notoriedade mundial, recentemente, a partir da pandemia do Coronavirus Disease (COVID-19). A ênfase nessas lesões está associada ao aumento considerável de pacientes em cuidados intensivos, que dependem de suporte ventilatório avançado e de uso ininterrupto de equipamentos de proteção individual pelos profissionais de saúde, culminando em maior incidência das mesmas(7). A publicação de um consenso internacional sobre LP RDM, por profissionais da saúde e especialistas em bioengenharia, esclarece sua etiologia e fomenta a elaboração de tecnologias e protocolos clínicos que podem ser usados para mitigá-las. Um elemento importante e inovador deste trabalho foi a adoção de estratégias para mudar a mentalidade dos profissionais de saúde e dos gestores sobre a necessidade de prevenção das LP RDM, incluindo a conscientização global sobre suas causas, a escala do problema e suas implicações financeiras(8). Nessa perspectiva, os avanços para a prática do cuidado na prevenção das LP RDM resgatam a importância da atuação da enfermagem(3). Especialmente no contexto de terapia intensiva, a equipe de enfermagem presta assistência ininterrupta aos pacientes críticos, e por isso é capaz de identificar precocemente seu desenvolvimento, adotar medidas para prevenir esses eventos adversos e melhorar a segurança do paciente(9). Um estudo realizado na Turquia analisou as percepções e as intervenções realizadas por enfermeiros para a identificação de pacientes em risco de LP RDM e a prevenção de sua ocorrência. A maioria dos enfermeiros (80,1%) relacionou o uso de dispositivos com o desenvolvimento dessas lesões, porém somente 59,2% relatou experiência com intervenções para a sua prevenção(9). Os achados sugerem que os enfermeiros podem não estar cientes do risco de LP RDM, indicando a necessidade de programas de educação permanente e treinamento desses profissionais. Embora a produção científica sobre a temática esteja em crescimento, novos estudos devem ser desenvolvidos na América do Sul e, especialmente, no Brasil, haja vista a escassez de publicações(10). Sendo assim, esta pesquisa poderá ampliar o conhecimento sobre o tema na literatura nacional e internacional, subsidiando a assistência de enfermagem. OBJETIVOS Conhecer os cuidados implementados pela equipe de enfermagem para prevenção de lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos em pacientes críticos. MÉTODOS Aspectos éticos O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, e foram observados os princípios e postulados éticos, conforme a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 466/2012. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para preservar o anonimato dos participantes, adotou-se, para sua identificação nos DSC, o uso da inicial “E” (enfermeiro) e “TE” (técnico de enfermagem), adicionada do número correspondente à sequência da entrevista. Tipo de estudo Estudo descritivo de abordagem qualitativa, realizado com profissionais de enfermagem de uma UTI e reportado conforme as recomendações do checklist consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ). Procedimentos metodológicos Como critérios de inclusão dos participantes se estabeleceu ser profissional de enfermagem na unidade há, no mínimo, meio ano e estar em prática laboral. Exclui-se profissionais que se encontravam em licença de qualquer natureza no decorrer do período de realização do estudo. Constituía a equipe de enfermagem: 15 enfermeiros, dos quais 1 na chefia e 14 na assistência direta ao paciente, além de 38 profissionais de nível médio (técnicos de enfermagem). Participaram do estudo 15 profissionais, dos quais cinco enfermeiros e 10 técnicos de enfermagem. Cenário do estudo O estudo teve como cenário a UTI de um hospital público de ensino de Santa Catarina, que dispunha de 10 leitos para internação clínica e cirúrgica de adultos durante o estudo. Coleta e organização dos dados A coleta dos dados ocorreu entre fevereiro e abril de 2018 por meio de entrevistas semiestruturadas, realizadas individualmente e gravadas em formato MP3, a partir da questão norteadora: quais cuidados você realiza para prevenir as LP relacionadas a dispositivos médicos? Logo após a realização de cada entrevista era efetuada a transcrição. A amostragem foi intencional, estabelecida, por saturação teórica(11), a partir de sete passos: 1) disponibilizar os registros de dados “brutos”; 2) “imergir” em cada registro; 3) compilar as análises individuais; 4) reunir os temas e/ou enunciados; 5) codificar ou nominar os dados; 6) alocar os temas e /ou enunciados; 7) constatar a saturação teórica. Seguindo esses pressupostos, atingiu-se a saturação dos dados na sexta entrevista. Contudo, a coleta foi prolongada até a décima quinta entrevista para fortalecer a saturação. Análise dos dados Na análise foi empregada a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)(12), que compreende quatro figuras metodológicas: expressões-chave (ECH), ideias centrais (IC), ancoragem (AC) e o próprio DSC. Primeiramente, cada depoimento foi analisado individualmente para identificação dos trechos mais significativos, denominados de ECH. Após, definiram-se as IC, que consistem em uma formulação sintética do pesquisador, uma “etiqueta semântica” que permite identificar os sentidos atribuídos em cada conjunto homogêneo de ECH. Há um tipo de IC chamada de Ancoragem, que se apresenta quando o sujeito se apoia em um conhecimento preexistente para dar sentido ao desconhecido, geralmente uma ideologia ou crença(12). Essa figura metodológica não foi identificada nos depoimentos. Por último, construíram-se os DSC, redigidos na primeira pessoa do singular e elaborados a partir da reunião em um único discurso/síntese de ECH com a mesma IC. Considerou-se a dimensão qualitativa e quantitativa do DSC. Na primeira, o DSC ou depoimento coletivo veicula uma determinada opinião, enquanto que, na segunda, os depoimentos individuais que contribuíram para a sua construção, a partir das ECH, são representados pelo número ou percentual, permitindo conhecer o grau de compartilhamento das opiniões entre a população pesquisada(12). A organização e o processamento dos dados foram realizados com auxílio do software QualiQuantiSoft®, versão 1.3c. RESULTADOS Participaram do estudo 15 profissionais de enfermagem, sendo 10 técnicos de enfermagem e cinco enfermeiros. Predominou os participantes do sexo feminino (n=11), e a idade média foi de 40 anos. A formação na área e o tempo de atuação em UTI, teve a média de 16 e 9,6 anos respectivamente. Quanto ao nível de formação, oito técnicos de enfermagem cursaram ensino superior, dos quais seis em enfermagem. Ainda três eram especialistas em terapia intensiva. Todos os enfermeiros participantes eram mestres, um era doutor e outro doutorando em enfermagem. Dos depoimentos individuais sobre os cuidados de enfermagem para a prevenção de LP relacionadas a dispositivos médicos, emergiram seis IC (Tabela 1) e seus respectivos DSC, originados a partir de ECH de mesmo sentido. Tabela 1 Ideias centrais acerca da prevenção de lesões por pressão relacionadas a dispositivos médicos, extraídas dos depoimentos individuais (N=15), Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 2018 Ideias centrais (IC) n (%) Cuidados de enfermagem na fixação dos dispositivos 12 (80,0) Reposicionamento frequente dos dispositivos 11 (73,3) Proteção e acolchoamento das áreas corpóreas em contato com os dispositivos médicos 9 (60,0) Substituição de dispositivos rígidos por flexíveis, quando disponíveis 3 (20,0) Atenção do profissional para que dispositivos não fiquem sob o paciente 3 (20,0) Avaliação e remoção precoce dos dispositivos, quando clinicamente possível 1 (6,6) Evidenciou-se maior representatividade no DSC1, construído a partir de ECH extraídas do depoimento de 80% dos profissionais. O discurso com menor representatividade foi o DSC 6, com 6,6%, o que não exime a importância dos cuidados recomendados nesse discurso. No tocante à dimensão qualitativa, identificou-se nos seis DSC uma série de cuidados de enfermagem para prevenção das LP RDM, comumente aplicáveis em pacientes críticos. Cabe esclarecer que o termo sonda, comumente aplicado nos discursos dos profissionais, refere-se aos cateteres vesicais, entéricos e gástrico, terminologias adotadas pelos autores no presente estudo. IC1: Cuidados de enfermagem na fixação dos dispositivos DSC1:aqui, na terapia intensiva, têm-se adotado alguns cuidados para fixar os dispositivos de uma forma mais segura. Por exemplo, para sonda nasoenteral e nasogástrica há um adesivo próprio e uma técnica específica na qual se coloca o dedo na parte central do fixador para evitar que fique muito próximo a columela nasal. Então coloca em cima da asa do nariz e a fixação fica com uma distância apropriada evitando que fique puxando a sonda para cima. Pode fazer também a fixação de apoio, no ombro, para diminuir o peso e a força de tração. O tubo orotraqueal pode dar duas ou três voltas no cadarço, para que fique na altura do nariz, no mesmo ângulo da cartilagem da parte superior da orelha, e não tracione. Tem outro jeito que fixa por trás da cabeça, e fica firme do mesmo jeito. Ou pode usar o “capacete”, em que se coloca mais um cadarço e se faz uma fixação no topo da cabeça, desviando o cadarço da região auricular. Existem outros tipos de dispositivos para fixar o tubo, mas aqui nunca foi utilizado. Com relação à sonda vesical o ideal é fazer a fixação para reduzir o risco de lesão ao diminui o peso e tração da sonda. Anos atrás até veio um dispositivo para fixar, mas o pessoal não gostou porque ele soltava da pele, então acabou que nunca foi padronizado um dispositivo. (E1, E2, E3, E4, E5, TE1, TE2, TE3, TE4, TE6, TE7, TE9) IC2: Reposicionamento frequente dos dispositivos DSC2:eu tenho o cuidado de mudar o oxímetro de dedo cada vez que eu vou verificar os sinais vitais. Não tem uma rotina, mas poderia trocar de dedo a cada duas horas e a cada 24 horas trocar a mão. Quando muda a posição se nota que ali já ficou bem marcado. Em alguns pacientes pressiona tanto que aquela extremidade fica cianótica. Quando os pacientes estão acordados, eu sempre falo: “o oxímetro, pode ir mudando de dedinho”; porque se não eles não mexem mais. Com relação aos eletrodos, sempre no banho eu tiro e coloco em outro local para deixar aquela pele descansar. O tubo orotraqueal na higiene oral e troca do cadarço, dá para mexer um pouquinho, com cuidado é claro, mas dá para mudar de lugar, deixar mais no meio da boca ou fazer rodízio entre as comissuras labiais para evitar lesão. Os cateteres, as sondas, com certeza dá para mudar a posição. A sonda nasoenteral, por exemplo, tem que observar a fixação, se aquela área está muito pressionada tem que mudar, fazer rodízio, se está mais próxima da asa esquerda passa um pouquinho para a direita. Isso vai evitar que lesione por ficar tanto tempo pressionando o mesmo local. (E2, E4, E5, TE2, TE3, TE5, TE6, TE7, TE8, TE9, TE10) IC3: Proteção e acolchoamento das áreas corpóreas em contato com os dispositivos médicos DSC3:o tubo orotraqueal, na hora que eu troco o cadarço, sempre coloco uma “gazesinha” na orelha e quando já tem lesão coloco um AGE e a gaze. Na região dos lábios quando vejo que está machucado ou com edema, coloco uma gaze embaixo. Temos que improvisar, colocar gaze ou alguma coisa para acolchoar. Mas, nem se sabe se está ajudando ou prejudicando, porque a gaze não é macia, ela tem a própria trama que também acaba marcando o paciente. Outra coisa é a placa de hidrocolóide que pode ser usada de várias formas. Outro dia recortei duas tiras e coloquei na orelha do paciente. Quando vai colocar uropen antes de colocar o esparadrapo essa placa também pode ser usada. Quando usávamos as máscaras oronasais de VNI, com frequência colocava uma placa pequeninha na base do nariz, para proteger aquela área, porque era muito frequente necrose. Às vezes até com plaquinha mais fina, que poupa a região, favorece que se recupere e que não fique um trauma crônico. Aquela placa ajuda muito a evitar lesões, até lesão nasal da sonda enteral. Para a lesão pelo cateter venoso já usei película com gaze, que desvia o cateter e a região fica um pouco protegida. (E2, E3, E4, E5, TE2, TE3, TE4, TE9, TE10) IC4: Substituição de dispositivos rígidos por flexíveis quando disponíveis DSC4:eu acho que às vezes vem produto de má qualidade para o hospital, material que tu sentes que é um pouco mais rígido, que não é tão confortável. No caso da VNI talvez se fosse um cabresto um pouco mais maleável, mais confortável, talvez não daria tanta lesão. Ou o fabricante deveria dar opções para oferecer menos risco ao paciente. Existem outros materiais que a gente poderia usar. Talvez não é nossa realidade por ser um hospital público, mas existe. Então acho que se tivéssemos alternativa de materiais para evitar lesão no paciente, seria uma boa ideia. (E4, TE4, TE7) IC5: Atenção do profissional para que dispositivos não fiquem sob o paciente DSC5:às vezes, o paciente fica em cima de alguma coisa solta no leito e não percebemos. A gente cuida muito, mas acontece. Semana passada uma paciente estava com uma lesão do cabo do eletrodo, era bem visível que era do cabo, na região da mama. Isso com certeza foi um descuido. Se o paciente vai fazer a mudança de decúbito, cuidar para não ficar as sondas por baixo, tentar colocar de uma forma confortável, que não fique machucando. Se tem uma sonda vesical embaixo da perna, por exemplo, isso não pode acontecer, porque vai pressionar. Deve colocar por cima. Eu sempre procuro colocar o clampe da sonda mais para baixo, não deixar em cima do leito para que ao fazer uma mudança de decúbito o paciente não fique em cima do clampe. (E4, TE3, TE8) IC6: Avaliação e remoção precoce dos dispositivos quando clinicamente possível DSC6:eu acho que a avaliação da necessidade do dispositivo é o mais importante. Tem dispositivo invasivo que pode vir a dar lesão, grande parte dos casos pelo tempo que fica no paciente. O profissional às vezes desatento não percebe que essa terapêutica não é mais necessária. Talvez falte um pouco mais de avaliação. Às vezes a equipe tem que alertar: “fulano há quanto tempo está esse dispositivo?” “Será que ele ainda é necessário?”. Será que ele ainda é viável? Um paciente que está com termômetro esofágico, que estava num quadro séptico agudo e que controlou com antibiótico. A temperatura já não está mais elevada, então será que não tem como passar para uma avaliação axilar da temperatura? Eu vejo com frequência essa desatenção da reavaliação do paciente. (TE4) Em cinco dos seis discursos que emergiram do estudo houve o compartilhamento de ideias entre enfermeiros e técnicos de enfermagem, o que mostra que os cuidados revelados por eles representam aqueles implementados pela equipe de enfermagem na prevenção de LP RDM em pacientes críticos. O DSC6 foi o único constituído pelo depoimento de apenas um participante (TE), o que permite inferir que a “Avaliação e remoção precoce dos dispositivos quando clinicamente possível” (IC6) não é um cuidado implementado por toda a equipe de enfermagem. DISCUSSÃO Quanto ao perfil dos profissionais entrevistados, em consonância com outro estudo(9), houve predomínio de adultos jovens do sexo feminino com experiência em terapia intensiva. A busca pela qualificação profissional dos participantes foi notória, pois a maioria possui formação em cursos de graduação e pós-graduação. Cuidados referentes à fixação dos dispositivos médicos são descritos no DSC1. O uso de fixador apropriado e fixação de apoio foram recomendados pelos profissionais para evitar lesões por cateteres como nasogástricos e nasoenterais. As LP relacionadas a esses dispositivos são subestimadas na prática clínica e raramente relatadas na literatura. A fixação inadequada ao redor da narina induz rapidamente a isquemia tecidual, levando à formação de lesões(13). Uma revisão sistemática(14) sobre o assunto concluiu que não há evidências suficientes para sugerir uma técnica ou dispositivo de fixação em detrimento de outra. Contudo, a troca diária da fixação alternando a posição das narinas é recomendada para prevenção de LP(15). Quanto à fixação do tubo orotraqueal (TOT), foi abordada a importância de manter a região auricular livre, a partir de três técnicas distintas, todas usando cadarço de algodão. Os profissionais mencionaram a existência de outros tipos de fixadores para TOT, porém esses não são padronizados no cenário de pesquisa. A indicação de fixadores comerciais para o TOT é controversa. Uma pesquisa(16) que comparou métodos de fixação convencionais e fixadores comerciais concluiu que esses dispositivos exercem mais pressão sobre a face do que os não comerciais. Outro estudo(17) observou que o uso de um fixador comercial específico aumentou a incidência de LP orais em pacientes intubados. A técnica de fixação do TOT, denominada de “capacete” (Figura 1), mencionada pelos participantes, é rotineiramente utilizada na instituição na qual o estudo foi desenvolvido. A utilização dessa técnica tem como finalidade manter as orelhas livres de pressão. Contudo, não há evidências para sustentar sua recomendação para prevenção LP RDM. Figura 1 Técnica de capacete para fixação de tubo orotraqueal Para prevenir lesões decorrentes de cateteres vesicais de demora, os participantes indicaram a fixação da mesma, preferencialmente com dispositivo padronizado. De acordo com a literatura(18), esses dispositivos devem ser fixados de forma segura e com materiais específicos para evitar lesões na uretra e outros eventos adversos relacionados ao dispositivo. No DSC2, são indicados cuidados quanto ao reposicionamento periódico dos dispositivos médicos, como a alternância de dedos para o oxímetro de pulso, rodízio de comissura labial para o TOT e de eletrodos de monitorização cardíaca, além de revezamento da posição da narina para os cateteres nasogástricos e nasoenterais. A inspeção criteriosa da pele e mudança de posição dos dispositivos, quando possível, é fundamental para identificação e prevenção de LP. Um estudo(19) realizado nos Estados Unidos mostrou que 74% das LP RDM só foram detectadas quando em estágio 3 ou 4, indicando reconhecimento tardio das mesmas. O reposicionamento frequente dos dispositivos, além de aliviar a pressão, permite que os primeiros sinais de lesão sejam identificados, e assim medidas de prevenção ou tratamento sejam prontamente implementadas. O rodízio da comissura labial para o TOT foi também apontado em estudo brasileiro(20), no qual 40% dos enfermeiros entrevistados consideraram esse cuidado como o mais importante para evitar lesões e fissuras orais associadas ao dispositivo. Corroborando, uma pesquisa realizada(21) nos Estados Unidos mostrou redução da prevalência de lesões relacionadas ao TOT de 16% para 10%, quando o reposicionamento desse dispositivo foi realizado a cada 4 horas ao invés de a cada 12 horas. Embora essenciais, esses cuidados podem ser, por vezes, negligenciados pela equipe. Um estudo(6) realizado com enfermeiros australianos revelou que o reposicionamento e avaliação da pele sob o dispositivo é, muitas vezes, esquecido ou pouco valorizado no cenário de cuidados críticos, concluindo que muitos profissionais não estão cientes das estratégias preventivas para LP RDM ou das implicações desses eventos adversos. Quanto à avaliação de risco das LP, há escalas validadas que podem ser utilizadas pelos profissionais. De acordo com o Consenso Internacional(7), a escala QD de Braden demonstrou ter um valor preditivo aceitável para avaliar risco de LP RDM no contexto de cuidados intensivos pediátricos, a partir da relação entre imobilidade física e o uso de dispositivos invasivos em pacientes até 21 anos idade, inclusive recém-nascidos. Na população adulta, a escala de Braden, mesmo não sendo específica para avaliação de lesões por dispositivos, se mostrou sensível em estudo realizado na Turquia, no qual a prevalência dessas lesões foi maior em pacientes que apresentaram um escore de Braden menor(22). A proteção e o acolchoamento das áreas corpóreas em contato com o dispositivo médico foram recomendados no DSC3 utilizando gaze seca ou gaze umedecida com ácidos graxos essenciais (AGE) em região auricular e labial de pacientes com TOT. A placa de hidrocolóide é aplicada em região de base do nariz para pacientes com máscara de ventilação não invasiva (VNI) e narina para pacientes em uso de cateter nasogástrico e nasoenteral. A eficácia da utilização da gaze foi questionada pelos profissionais nesse discurso. A adaptação e improvisação de materiais no contexto hospitalar faz parte do cotidiano de muitos trabalhadores de enfermagem. Conforme revelou uma pesquisa brasileira, essa é uma prática dialética, com sentimentos de sofrimento e prazer. Isso porque, ao mesmo tempo em que assegura o cuidado, também coloca em risco a segurança dos pacientes e dos trabalhadores(23). No que se refere à utilização de protetores comerciais, um estudo desenvolvido na Turquia(9), com 606 enfermeiros, identificou que 78,5% costumava utilizar curativos protetores nos locais nos quais os dispositivos médicos e elementos de fixação eram colocados. Uma metanálise de estudos randomizados(24) indicou que o uso de placa de hidrocolóide diminui significativamente a incidência de LP faciais relacionadas à máscara de VNI. Quanto ao acolchoamento com espuma protetora, os benefícios são substanciais para prevenção de LP RDM, com redução de 83% dos casos após o uso desses curativos, associados à vigilância dos locais de risco e reposicionamento dos dispositivos pela equipe de saúde(25). No entanto, é preciso ter cautela, evitando o uso excessivo ou múltiplas camadas de curativos, pois isso pode aumentar a pressão exercida entre o dispositivo e a pele(26). Fator que deve ser também considerado é a característica dos dispositivos médicos, haja vista que muitos são confeccionados ou fixados com materiais rígidos, o que pode causar fricção e aumento de pressão nos tecidos, resultando em lesões(19). A substituição de dispositivos rígidos por flexíveis quando disponíveis foi apontada como medida preventiva no DSC4. Evidências sugerem(27) que a seleção de dispositivos feitos de materiais mais suaves e elásticos, particularmente nos pontos que entram em contato com a pele dos pacientes, é um importante cuidado para prevenir as LP RDM. Lamentavelmente, os produtos maleáveis são associados a aumento de custo, podendo ter repercussões financeiras para a instituição, o que, por vezes, limita seu uso. Uma solução pode ser usar esses produtos especiais em unidade que apresenta maior incidência de LP RDM, como é o caso da UTI(26). No DSC5, os participantes reportaram a necessidade de atenção dos profissionais para que dispositivos não fiquem sob o paciente com mobilidade prejudicada/acamado. Nesse sentido, os profissionais devem verificar a presença de dispositivos soltos na cama, principalmente na realização de mudança de decúbito. Esse cuidado é descrito no guideline europeu(28), o qual recomenda, para prevenção de LP RDM, que se evite posicionar o indivíduo em contato direto com dispositivos médicos, tais como tubos, sistemas de drenagem ou outros objetos estranhos, a menos que isso não possa ser evitado. Cuidado igualmente importante para prevenção das LP RDM, aludido no DSC6, foi a necessidade de atenção dos profissionais para a avaliação e remoção precoce do dispositivo, quando houver possibilidade, e/ou a substituição deste por outro com menor risco de lesão. A regra de ouro no tratamento e prevenção das LP é encontrar a causa da pressão e removê-la, sendo, portanto, crucial a remoção dos dispositivos, logo que clinicamente viável, para minimizar o risco, o que exige vigilância e avaliação criteriosa a beira do leito pela equipe multiprofissional(9). A análise dos discursos aponta que os cuidados de enfermagem são chave para a prevenção de LP RDM, associados às condutas multiprofissionais, principalmente no que tange à avaliação da manutenção dos dispositivos. Ademais, a produção de conhecimento para subsidiar práticas baseadas em evidências se torna essencial, uma vez que algumas condutas ainda são alicerçadas no empirismo e sem padronização institucional. Destaca-se a lacuna que ainda existe entre pesquisa e prática, o que dificulta a implementação de evidências nos processos de trabalho e na prática profissional de enfermeiros, os quais, consequentemente, usam a melhor evidência disponível no lugar da melhor possível(29). Outra questão se refere à necessidade de inovações tecnológicas e materiais específicos para fixação dos dispositivos e proteção das áreas de risco, tendo em vista que muitas condutas são improvisadas pelos profissionais de enfermagem que utilizam materiais que consideram inadequados para o fim. A educação permanente acerca de medidas de prevenção de LP RDM também se configura como elemento fundamental para a implementação dos cuidados e segurança do paciente, visto que, nos discursos, não se pode inferir que o conjunto de intervenções sejam de domínio de todos os profissionais de enfermagem da UTI. Nesse ínterim, um estudo realizado em Cingapura(30) revelou que um dos desafios enfrentados pelos profissionais de enfermagem para prevenção das LP RDM era o desconhecimento e a inexistência de programas regulares de capacitação. Uma revisão sistemática e metanálise(31) recente mostrou que os programas de educação e treinamento para LP podem melhorar o conhecimento e julgamento clínico de enfermeiros na prevenção e tratamento dessas lesões, devendo ser encorajada nas instituições de saúde. Limitações do estudo O presente estudo se limitou a realidade de apenas uma UTI, o que inviabiliza a generalização dos dados. Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública A contribuição deste estudo está na descrição dos cuidados de enfermagem para prevenção das LP RDM, os quais podem subsidiar a elaboração de diretrizes e protocolos clínicos para contextos semelhantes, promovendo qualidade assistencial e segurança ao paciente crítico. CONSIDERAÇÕES FINAIS Como medidas preventivas para LP RDM, a equipe de enfermagem expôs aspectos importantes quanto aos dispositivos: cuidados na fixação; reposicionamento frequente; proteção e acolchoamento das áreas corpóreas em contato; preferências por materiais flexíveis, quando disponíveis; atenção dos profissionais para que não fiquem sob o paciente; avaliação e remoção precoce, quando clinicamente possível, e/ou substituição desses por outros com menor risco de lesão. Os cuidados preventivos foram direcionados, principalmente, aos dispositivos respiratórios, como TOT e VNI; os cateteres nasogástricos, nasoenterais e vesicais; e equipamentos de monitorização, como eletrodos e oxímetro de pulso. Contudo, muitas dessas recomendações podem ser aplicadas a outros dispositivos, a exemplo dos cateteres venosos. A análise dos discursos apontou que os profissionais de enfermagem possuem conhecimento sobre a prevenção das LP RDM, pois grande parte dos cuidados mencionados converge com a literatura, fato esse que pode ter associação com a titulação acadêmica dos participantes. Contudo, não é possível afirmar a aplicação rotineira desses cuidados na assistência, o que remete à necessidade de nova investigação sobre a conformidade entre o discurso e a prática profissional. FOMENTO O presente trabalho contou com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.