Implementación de la lista de verificación de seguridad quirúrgica en Brasil: estúdio transversal

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: identificar el proceso de implementación de la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud en los hospitales brasileños. Métodos: estudio transversal con 531 participantes durante un Congreso de Enfermería Perioperatoria, promovido por la Asociación Brasileña de Enfermeras del Centro Quirúrgico, Centro de Recuperación y Esterilización de Anestesia y Material, en 2017. Resultados: entre los profesionales de enfermería incluidos, el 84,27% informó la implementación de la lista de verificación en el lugar de trabajo. En cuanto a la aplicación diaria en la etapa de Sign-in, el 79,65% de los profesionales confirmaron la identificación del paciente con dos indicadores; en la etapa de Time-out, el 51,36% de las cirugías se iniciaron independientemente de la confirmación de alguno de los ítems. En la etapa de Sign-out, el 69,34% de los profesionales no contaba u ocasionalmente el instrumental quirúrgico y las agujas de sutura. Solo el 36,36% revisó las preocupaciones sobre la recuperación postoperatoria. Conclusión: este estudio identificó necesidades de mejoras en la aplicación del checklist en la realidad brasileña, para asegurar procedimientos quirúrgicos más seguros. INTRODUCTION The number of surgeries has progressively increased over the years, with an estimated 312,93 million procedures worldwide(1). In this context, the operating room (OR) is a complex environment in which professionals need to work in teams to guarantee care quality and safety of for patients(2). Faced with morbidity and mortality rates associated with surgeries, in 2008, the World Health Organization (WHO) launched the “Safe Surgery Saves Lives” program, which proposed applying a three-step surgical safety checklist (Sign-in, Time-out, and Sign-out). Before beginning the surgery, the steps include checking the materials and equipment required, patients’ airway conditions prior to anesthesia, staff member confirmation, critical moments of the anesthetic-surgical procedure, and antibiotic prophylaxis. Before leaving the OR, the steps included verifying possible failures occurred during the procedure, anatomopathological sample, review of patients’ needs for postoperative recovery, as well as gauze, compress and needle count(3). In 2013, the Brazilian Ministry of Health approved a protocol for safe surgery, which guides the application of a checklist in all health establishments that perform procedures, inside or outside the OR, involving an incision in the human body or introduction of endoscopic equipment by any health professional. This action was aimed at preventing and reducing the incidence of adverse events, enhancing patient safety assurance(4-5). It should be emphasized that applying the checklist in health institutions reduces the number of postoperative complications, such as surgical site infection and reoperation, as well as a decrease in mortality associated with the surgical procedure(6-7). Additionally, application of the checklist during surgery improved communication among professionals and increased safety perception related to the provided care(2,8). Thus, the Brazilian Association of Operating Room Nurses, Anesthetic Recovery and Material and Sterilization Center (SOBECC - Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização) develops a mission of collaborating with technical-scientific development and dissemination of best practices for perioperative nursing in Brazil, sought to identify the WHO Surgical Safety Checklist implementation by nursing staff members in different hospitals in Brazil. OBJECTIVE This study aims to identify the implementation process of the WHO Surgical Safety Checklist in Brazilian hospitals. METHODS Ethical aspects Nursing professionals attending the event and who worked at an OR were invited to participate in the study, and they agreed after signing the Informed Consent Form (ICF). The study was approved by a Research Ethics Committee. Study design, setting and sample This is a quantitative and cross-sectional study. Data collection was performed in September 2017 during the 13th Brazilian Congress of Nursing in Operating Room, Anesthetic Recovery, Anesthetic Recovery and Material and Sterilization Center, conducted by SOBECC. A non-probability sampling of nursing professionals was selected, with an inclusion of 531 nurses. Data collection We used an instrument composed of 20 closed questions based on the WHO Surgical Safety Checklist to collect data. Moreover, sociodemographic characteristics and professional data were collected. The instrument was submitted to face and content validity by three experts on perioperative nursing. The experts agreed with the content proposed and made minor rephrasing suggestions. A pilot test was conducted with ten subjects prior to the actual collection period and not included in the final analysis sample, to verify the suitability of the instrument and the proposed collection method. On this occasion, minor adjustments were made in the question formulation, to improve comprehension. The research subjects were guided into an auditorium, and the instrument questions were projected on a screen. Participants could select the answer of their choice through an electronic voting system, which released preliminary results after a 60-second voting period. The information from this research served as a guide for further discussions at the event, with OR and quality experts. Data analysis Data were analyzed descriptively and utilizing absolute numbers and percentages. RESULTS The number of respondents varied between 531 and 280 subjects among the responses received per item, and so, the number of responses received for each assessed item is presented in the following tables. Table 1 shows that participants came from all regions of the country, with emphasis on the Southeast (54.8%). They were between 31 and 40 years old (45.4%) and worked in an OR between one and five years (31.3%) (Table 1). Table 1 Sociodemographic characteristics, according to professional category, working region, age and working time in an operating room, Brazil, 2017 Variables n % Professional category (n= 508)         Nursing assistant 1 0.19     Nursing technician 20 3.93     Nurse 487 95.86 Working region (n=403)         Northeast 50 12.40     North 20 4.96     Southeast 223 55.33     South 68 16.87     Center-west 42 10.42 Age (n=476)         21-30 114 23.95     31- 40 216 45.38     41-50 87 18.28     51 -60 48 10.08     > 60 11 2.31 Working time in operating room (n=531)         < 1 year 67 12.62     1-5 years 166 31.26     6-10 years 127 23.92     11-15 years 74 13.94     16-20 years 38 7.16     21-25 years 32 6.03     > 26 years 27 5.08 Among the assessed professionals, 51.18% reported working at a large institution, 34.05% of institutions were private, and 58.70% of sites did not have quality accreditation (Table 2). Table 2 Distribution of participants according to organization size, profile and accreditation, Brazil, 2017 Variables n % Size (n=508)         Small (up to 50 beds) 48 9.45     Medium (51-150 beds) 137 26.97     Large (151-500 beds) 260 51.18     Extra Large (501 or more) 63 12.40 Profile (n=514)     Philanthropic 123 23.93     Public 170 33.07     Private 175 34.05     Mixed 46 8.95 National/International Accreditation (n=523)         Yes 216 41.3     No 307 58.7 Overall, 84.27% of participants reported implementing the WHO Surgical Safety Checklist, and 74.1% of professionals made changes in the material proposed by WHO. Concerning the execution of items per step, according to the WHO proposal, it was observed in the Sign-in stage that none of the assessed items was fully verified, as can be seen in Table 3. Table 3 Frequency of verifying and completing Sign-in stages according to patient identification, surgical site demarcation, allergy check, risk of blood loss and difficult airway, Brazil, 2017 Variables n % Verification of patient identification with two indicators (n=511)         Totally filled-in 407 79.65     Partially filled-in 82 16.05     Not filled-in 22 4.31 Surgical site demarcation (n=512)         Always demarcated 202 39.45     Occasionally demarcated 226 44.14     Not demarcated 84 16.41 Allergy verification (n=511)         Always assessed 463 90.61     Occasionally assessed 44 8.61     Not assessed 4 0.78 Risk of blood loss (n=504)         Always assessed 318 63.10     Occasionally assessed 164 32.54     Not assessed 22 4.37 Difficult airway risk (n=506)         Always assessed 300 59.29     Occasionally assessed 186 36.76     Not assessed 20 3.95 For the Time-out stage, it was found that this stage is performed mostly (74.77%) by a nursing assistant or technician, a professional characterized as circulating in the room, and that nurses are the ones who perform this step in only 24.08% of situations. In the Time-out stage, more than half of the sample stated that the presence of all staff members is only occasionally confirmed, and that the surgery is occasionally started without confirmation of one of the Time-out items for 51% of the sample. Patient identification, surgical site and procedure before its onset occur only occasionally in 46.09% of the sample (Table 4). Table 4 Frequency of verifying Time-out stages, presence of staff members, patient identification, surgical site and procedure; assessment of the need for specific materials and concerns with anesthesia and surgery, Brazil, 2017 Variables n % Confirmation of presence of all staff members (n=449)         Always assessed 178 40.18     Occasionally assessed 223 50.34     Not assessed 48 9.48 Confirmation of patient identification, surgical site and procedure (n=447)         Always assessed 138 30.87     Occasionally assessed 206 46.09     Not assessed 103 23.04 Need for special materials and equipment (n=449)         Always assessed 259 57.68     Occasionally assessed 157 34.97     Not assessed 33 7.35 Concerns about procedure and blood loss (n=449)         Always assessed 250 57.08     Occasionally assessed 147 33.56     Not assessed 41 9.36 Confirmation of antibiotic prophylaxis prior to surgical incision (n=438)         Always assessed 266 60.73     Occasionally assessed 136 31.05     Not assessed 36 8.22 Beginning of surgery without confirmation of any Time-out item (n=449)         Always assessed 112 25.34     Occasionally assessed 227 51.36     Not assessed 103 23.3 In the Sign-out stage, it is noteworthy that although 39.54% of professionals occasionally perform surgical instrument and suture needle counts, the most report always performing the counting of compresses and gauzes. As for postoperative management and recovery concerns of patients, 50.51% of participants occasionally review these concerns with an anesthesiologist (Table 5). Table 5 Frequency of verifying the Sign-out steps, according to counting of instruments, needles, gauzes and compresses; identification of anatomopathological and patient concerns, Brazil, 2017 Variables n % Counting surgical instruments and suture needles (n=349)         Always assessed 107 30.66     Occasionally assessed 138 39.54     Not assessed 104 29.80 Counting compresses and gauzes (n=280)     Always assessed 183 65.36     Occasionally assessed 74 26.43     Not assessed 23 8.21 Identification anatomopathological (n=395)       Always assessed 360 30.66     Occasionally assessed 26 39.54     Not assessed 9 29.80 Anesthesiologist and nursing staff review concerns for patient recovery and management (n=396)         Always assessed 144 36.36     Occasionally assessed 200 50.51     Not assessed 52 13.13 When questioned about the importance of implementing the checklist, 393 (99.49%) professionals believe that applying checklist increases the safety of patients undergoing surgeries. However, when completing the checklist, only 52 (13.27%) believed that they implemented 100% of the steps and items; 174 (44.39%) considered that they reached 80%; 98 (25%) achieved 60% completeness of the checklist; 36 (9.18%) reached 40%; 32 (8.16%) only reached 20% completeness. DISCUSSION The results demonstrated that although professionals recognize the importance of applying the checklist for patient safety, incomplete application of items occurs at all stages, which may favor adverse event occurrence. In this context, since the beginning of development safe surgery checklist, literature has shown that implementation of this tool provided positive outcomes in the postoperative period. Using the safety checklist in eight health institutions showed a reduction in postoperative complications, such as surgical site infection and reoperation, from 11% to 7%, in addition to a decrease from 1.5% to 0.8% of mortality associated with the surgical procedure(9). In this regard, a retrospective study analyzing 233 cases of damage to patients, in ten years of otorhinolaryngological procedures before complete the safe surgery checklist implementation, pointed out that 84.3% of injuries were associated with the care offered, mainly being related to surgical technique, unnecessary procedures, retention of foreign bodies and infection(10). A survey showed that more than half of participants did not apply the checklist. The same evidence was observed in other studies, whose completeness of checklist steps varied between 34% and 68%(7,11). Assessment of 565 surgical procedures, performed in five hospitals in England, also verified the incomplete application of the checklist. Carrying out the Time-out step occurred in 64% of procedures and the Sign-out step in 68% of surgeries(10). When analyzing Time-out items, staff was incomplete in 43% of procedures; in 10% of surgeries patient identification and procedure was not confirmed; in 29% of procedures there was blood loss, and in 15% of cases antibiotic prophylaxis was not assessed. At the Sign-out stage, 36% of procedures did not review concerns about recovery and management of postoperative patients(11). Another investigation observed that the checklist’s three steps were applied in only 62.1% of surgical procedures, and incomplete checklist execution was related to a 16.9% increase in the risk of complications after surgery. When analyzed individually, the Sign-in was performed in 64.4% of procedures, Time-out, in 34.4%, and Sign-out, in 64.3% of surgeries(7). On the other hand, it should be noted that applying the checklist in the three stages proposed was associated with a lower risk of postoperative bleeding, reduced intraoperative transfusion, and a reduction in the number of infections due to antibiotic administration before surgical incision(12). Thus, it is important to mention that only implementing a safe surgery checklist does not guarantee its adequate performance, since professionals’ perceptions and organizational factors can influence the appropriate use of a care tool. The inadequate use of the checklist was associated to a lack of understanding by professionals about the stage’s appropriate execution moment; the rush of surgeons to start the procedure, raising the impression that pausing for checklist delays the work development. Furthermore, not all professionals were attentive during the application time of the checklist(13). On the other hand, using the safe surgery checklist improved communication and teamwork among professionals such as increased safety perception about patients, because all practitioners have the information about patients and features for care(14). Therefore, health organizations play a fundamental role in the educational orientation of health staff professionals, offering support for implementing care tools in daily routines and showing the importance of using safety measures(15-16). The successful implementation of the checklist was associated to training and learning material promotion, leadership development for continuous monitoring and auditing the checklist use, clarity in the role of each professional in the staff and support for analyzing actual effectiveness of implementing the checklist(13,17). Since the daily application of the checklist in an OR has a positive impact on communication among professionals (surgeons, anesthesiologists, nurses) and safety in the OR, there are changes in the perceptions of teamwork and safety climate, thus constituting aspects that may influence a reduction in postoperative morbidity(2). Study limitations This study demonstrates a limitation in absence of analyzing the causes of not completing the checklist items by professionals. Thus, it is important to develop future studies, which assess the limiting factors for correct execution of the checklist, as well as an analysis of the damage and complications generated by inappropriate use. Contributions to nursing and health The results of this study demonstrate a sample of the national reality, which can collaborate for implementing improvements by surgical staff, health institutions and responsible government agencies, in addition to pointing out future directions in terms of education and training to be conducted by SOBECC. CONCLUSION This study enabled us to identify that, despite recognizing the importance of the checklist for patient safety on the part of professionals, there are several fragile points in applying the checklist steps for Safe Surgery in Brazilian hospital institutions, especially those related to Time-out and Sign-out. The following were highlighted as points to be improved: surgical demarcation; organization of materials and equipment; patient identification, surgical site and procedure confirmation; beginning surgery even though items have not been reviewed; counting of instruments and needles; and the review of postoperative concerns among the staff. REFERENCES 1 1 Weiser TG, Haynes AB, Molina G, et al. Size and distribution of global volume surgery in 2012. Bull World Health Organ. 2016;94:201-209F. https://doi.org/10.2471/BLT.15.159293 Weiser TG Haynes AB Molina G Size and distribution of global volume surgery in 2012 Bull World Health Organ 2016 94 201 209F https://doi.org/10.2471/BLT.15.159293 2 2 Etherington N, Wu M, Cheng-Boivin O, Larrigan S, Boet S. Interprofessional communication in the operating room: a narrative review to advance research and practice. Can J Anaesth. 2019 Oct;66(10):1251-1260. https://doi.org/10.1007/s12630-019-01413-9. Etherington N Wu M Cheng-Boivin O Larrigan S Boet S Interprofessional communication in the operating room: a narrative review to advance research and practice Can J Anaesth 2019 10 66 10 1251 1260 https://doi.org/10.1007/s12630-019-01413-9 3 3 World Health Organization (WHO). Second global challenge for patient safety: safe surgeries save lives (WHO guidelines for safe patient surgery) [Internet]. Rio de Janeiro: OPAS; 2010 [cited 2018 Nov 13]. 211 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_cirurgia_salva_manual.pdf Portuguese. World Health Organization (WHO) Second global challenge for patient safety: safe surgeries save lives (WHO guidelines for safe patient surgery) [Internet] Rio de Janeiro OPAS 2010 2018 Nov 13 211 p Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_cirurgia_salva_manual.pdf Portuguese 4 4 Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013, Aprova os Protocolos de Segurança do Paciente [Internet]. 2013 [cited 2018 Nov 14]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt137709072013.html. Portuguese. Ministério da Saúde (BR) Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013, Aprova os Protocolos de Segurança do Paciente [Internet] 2013 2018 Nov 14 Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt137709072013.html Portuguese 5 5 Ministério da Saúde (BR). Protocolo para cirurgia segura [Internet]. 2013 [cited 2018 Nov 15]. Available from: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/category/cirurgias-seguras Ministério da Saúde (BR) Protocolo para cirurgia segura [Internet] 2013 2018 Nov 15 Available from: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/category/cirurgias-seguras 6 6 Haugen AS, Wæhle HV, Almeland SK, Harthug S, Sevdalis N, Eide GE, et al. Causal analysis of world health organization's surgical safety checklist implementation quality and impact on care processes and patient outcomes: secondary analysis from a large stepped wedge cluster randomized controlled trial in Norway. Ann Surg. 2019;269(2):283-90. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002584 Haugen AS Wæhle HV Almeland SK Harthug S Sevdalis N Eide GE Causal analysis of world health organization's surgical safety checklist implementation quality and impact on care processes and patient outcomes: secondary analysis from a large stepped wedge cluster randomized controlled trial in Norway Ann Surg 2019 269 2 283 290 https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002584 7 7 Mayer EK, Sevdalis N, Rout S, Caris J, Russ S, Mansell J, et al. Surgical checklist implementation project: the impact of variable WHO checklist compliance on risk-adjusted clinical outcomes after national implementation: a longitudinal study. Ann Surg. 2016;263(1):58-63, https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001185 Mayer EK Sevdalis N Rout S Caris J Russ S Mansell J Surgical checklist implementation project: the impact of variable WHO checklist compliance on risk-adjusted clinical outcomes after national implementation: a longitudinal study Ann Surg 2016 263 1 58 63 https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001185 8 8 Haugen AS, Sevdalis N, Søfteland E. Impact of the World Health Organization Surgical Safety Checklist on Patient Safety. Anesthesiol. 2019;131(2):420-5, https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002674 Haugen AS Sevdalis N Søfteland E Impact of the World Health Organization Surgical Safety Checklist on Patient Safety Anesthesiol 2019 131 2 420 425 https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002674 9 9 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist to reduce morbity and mortality in a global population. 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Ann Surg. 2017;20(20):1-6. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002584 Haugen AS Waehle HV Almeland SK Harthug S Sevdalis N Eide GE Causal analysis of Word Health Organization's surgical safety checklist implementation quality and impact on care processes and patient outcomes Ann Surg 2017 20 20 1 6 https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002584 13 13 Papadakis M, Meiwandi A, Grzybowski A. The WHO safer surgery checklist time out procedure revisited: Strategies to optimise compliance and safety. Int J Surg. 2019;69:19-22, https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.07.006 Papadakis M Meiwandi A Grzybowski A The WHO safer surgery checklist time out procedure revisited: Strategies to optimise compliance and safety Int J Surg 2019 69 19 22 https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.07.006 14 14 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. 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Br J Anaesth. 2019;122(2):233-44. https://doi.org/10.1016/j.bja.2018.10.056 Pattni N Arzola C Malavade A Varmani S Krimus L Friedman Z Challenging authority and speaking up in the operating room environment: a narrative synthesis Br J Anaesth 2019 122 2 233 244 https://doi.org/10.1016/j.bja.2018.10.056 ARTIGO ORIGINAL Implementação de checklist de segurança cirúrgica no Brasil: estudo transversal 0000-0002-5839-7253 Poveda Vanessa de Brito I 0000-0003-0497-2272 Lemos Cassiane de Santana II 0000-0001-6091-3133 Lopes Simone Garcia I 0000-0002-9853-5366 Pereira Márcia Cristina de Oliveira III 0000-0002-2700-4488 Carvalho Rachel de IV I Universidade de São Paulo. São Paulo, São Paulo, Brasil. II Santa Casa de São Paulo. São Paulo, São Paulo, Brasil. III Hospital São Luiz. São Paulo, São Paulo, Brasil. IV Faculdade Albert Einstein. São Paulo, São Paulo, Brasil. Autor Correspondente: Vanessa de Brito Poveda. E-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho EDITOR ASSOCIADO: Alexandre Bansanelli RESUMO Objetivo: identificar o processo de implantação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da Organização Mundial da Saúde em hospitais brasileiros. Métodos: estudo transversal com 531 participantes durante um Congresso de Enfermagem Perioperatória, promovido pela Associação Brasileira dos Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Centro de Recuperação Anestésica e Material e Esterilização, em 2017. Resultados: dentre os profissionais de enfermagem incluídos, 84,27% relataram a implantação do checklist no ambiente de trabalho. Em relação à aplicação diária na etapa Sign-in, 79,65% dos profissionais confirmaram a identificação do paciente com dois indicadores; na etapa Time-out, 51,36% das cirurgias foram iniciadas independentemente da confirmação de um dos itens. Na etapa Sign-out, 69,34% dos profissionais não contaram ou ocasionalmente contaram os instrumentos cirúrgicos e agulhas de sutura. Apenas 36,36% revisaram preocupações sobre a recuperação pós-operatória. Conclusão: este estudo identificou necessidades de melhorias na aplicação do checklist na realidade brasileira, para garantir procedimentos cirúrgicos mais seguros. Descritores: Enfermeiras e Enfermeiros Segurança do Paciente Lista de Checagem Assistência Perioperatória Gestão de Riscos INTRODUÇÃO O número de cirurgias tem aumentado progressivamente ao longo dos anos, com estimativa de 312,93 milhões de procedimentos em todo o mundo(1). Nesse contexto, o centro cirúrgico (CS) é um ambiente complexo no qual os profissionais precisam atuar em equipe para garantir a qualidade e segurança do atendimento aos pacientes(2). Diante das taxas de morbimortalidade associadas às cirurgias, em 2008, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou o programa “Safe Surgery Saves Lives”, que propunha a aplicação de um checklist de segurança cirúrgica em três etapas (Sign-in, Time-out e Sign-out). Antes de iniciar a cirurgia, as etapas incluem a verificação dos materiais e equipamentos necessários, as condições das vias aéreas dos pacientes antes da anestesia, a confirmação do membro da equipe, os momentos críticos do procedimento anestésico-cirúrgico e a profilaxia antibiótica. Antes de sair da sala de cirurgia, as etapas incluíam a verificação de possíveis falhas ocorridas durante o procedimento, amostra anatomopatológica, revisão das necessidades dos pacientes para recuperação pós-operatória, bem como gaze, compressa e contagem de agulhas(3). Em 2013 o Ministério da Saúde do Brasil aprovou um protocolo de cirurgia segura, que orienta a aplicação do checklist em todos os estabelecimentos de saúde que realizam procedimentos, dentro ou fora do CS, envolvendo incisão no corpo humano ou introdução de equipamento endoscópico por qualquer profissional de saúde. Essa ação teve como objetivo prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos, aumentando a garantia de segurança do paciente(4-5). Ressalta-se que a aplicação do checklist nas instituições de saúde reduz o número de complicações pós-operatórias, como infecção de sítio cirúrgico e reoperação, bem como diminui a mortalidade associada ao procedimento cirúrgico(6-7). Além disso, a aplicação do checklist durante a cirurgia melhorou a comunicação entre os profissionais e aumentou a percepção de segurança em relação ao atendimento prestado(2,8). Assim, a Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC) desenvolve a missão de colaborar com o desenvolvimento técnico-científico e divulgação das melhores práticas de enfermagem perioperatória no Brasil, buscando identificar a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS implementação por membros da equipe de enfermagem em diferentes hospitais no Brasil. OBJETIVO Identificar o processo de implantação da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da Organização Mundial da Saúde em hospitais brasileiros. MÉTODOS Aspectos éticos Os profissionais de enfermagem que compareceram ao evento e que trabalhavam em um CS foram convidados a participar do estudo, e concordaram após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa. Desenho do estudo, cenário e amostra Trata-se de um estudo quantitativo e transversal. A coleta de dados foi realizada em setembro de 2017 durante o 13º Congresso Brasileiro de Enfermagem em Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização, realizado pela SOBECC. Foi selecionada uma amostra não probabilística de profissionais de enfermagem, com inclusão de 531 enfermeiros. Coleta de dados Para a coleta de dados, foi utilizado um instrumento composto por 20 questões fechadas com base na Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS. Além disso, foram coletadas características sociodemográficas e dados profissionais. O instrumento foi submetido à validade de face e de conteúdo por três especialistas em enfermagem perioperatória. Os especialistas concordaram com o conteúdo proposto e fizeram pequenas sugestões de reformulação. Foi realizado um teste piloto com dez sujeitos antes do próprio período de coleta e não incluídos na amostra de análise final, para verificar a adequação do instrumento e do método de coleta proposto. Na ocasião, pequenos ajustes foram feitos na formulação da pergunta, para melhorar a compreensão. Os sujeitos da pesquisa foram conduzidos a um auditório e as questões do instrumento projetadas em uma tela. Os participantes podiam selecionar a resposta de sua escolha por meio de um sistema de votação eletrônica, que divulgava os resultados preliminares após um período de votação de 60 segundos. As informações desta pesquisa serviram de guia para futuras discussões no evento, com especialistas em CS e qualidade. Análise dos dados Os dados foram analisados descritivamente e utilizando números absolutos e porcentagens. RESULTADOS O número de respondentes variou entre 531 e 280 assuntos entre as respostas recebidas por item, portanto, o número de respostas recebidas para cada item avaliado é apresentado nas tabelas a seguir. A Tabela 1 mostra que os participantes vieram de todas as regiões do país, com destaque para a Região Sudeste (54,8%). Tinham entre 31 e 40 anos (45,4%) e trabalhavam em CS entre um e cinco anos (31,3%) (Tabela 1). Tabela 1 Características sociodemográficas, segundo categoria profissional, região de atuação, idade e tempo de atuação em centro cirúrgico - Brasil, 2017 Variáveis n % Categoria profissional (n= 508)         Assistente de enfermagem 1 0,19     Técnico em enfermagem 20 3,93     Enfermeiro 487 95,86 Região (n=403)         Nordeste 50 12,40     Norte 20 4,96     Sudeste 223 55,33     Sul 68 16,87     Centro-Oeste 42 10,42 Idade (n=476)         21-30 114 23,95     31- 40 216 45,38     41-50 87 18,28     51 -60 48 10,08 > 60 11 2,31 Tempo de atuação e centro cirúrgico (n=531)         < 1 ano 67 12,62     1-5 anos 166 31,26     6-10 anos 127 23,92     11-15 anos 74 13,94     16-20 anos 38 7,16     21-25 anos 32 6,03     > 26 anos 27 5,08 Dos profissionais avaliados, 51,18% referiram trabalhar em instituição de grande porte, 34,05% das instituições eram privadas e 58,70% dos sites não possuíam aprovação de qualidade (Tabela 2). Tabela 2 Distribuição dos participantes de acordo com o porte, perfil e aprovação da organização, Brasil, 2017 Variáveis n % Tamanho (n=508)         Pequeno (até 50 leitos) 48 9,45     Médio (51-150 leitos) 137 26,97     Grande (151-500 leitos) 260 51,18 Extra grande (501ou mais) 63 12,40     Perfil (n=514)     Filantrópico 123 23,93     Público 170 33,07 Privado 175 34,05     Misturado 46 8,95 Aprovação Nacional/Internacional (n=523)         Sim 216 41,3     Não 307 58,7 No geral, 84,27% dos participantes relataram implementar a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS e 74,1% dos profissionais fizeram alterações no material proposto pela OMS. No que se refere à execução dos itens por etapa, conforme proposta da OMS, observou-se na etapa de Sign-in que nenhum dos itens avaliados foi verificado na íntegra, conforme pode ser verificado na Tabela 3. Tabela 3 Frequência de verificação e conclusão das etapas de Sign-in de acordo com a identificação do paciente, demarcação do sítio cirúrgico, verificação de alergia, risco de perda de sangue e via respiratória difícil, Brasil, 2017 Variáveis n % Verificação da identificação do paciente com dois indicadores (n=511)         Totalmente preenchido 407 79,65     Preenchido parcialmente 82 16,05     Não preenchido 22 4,31 Demarcação de sítio cirúrgico (n=512)         Sempre demarcado 202 39,45     Demarcado ocasionalmente 226 44,14     Não demarcado 84 16,41 Verificação de alergia (n=511)         Sempre avaliado 463 90,61     Avaliados ocasionalmente 44 8,61     Não avaliado 4 0,78 Risco de perda sanguínea (n=504)         Sempre avaliado 318 63,10     Avaliados ocasionalmente 164 32,54     Não avaliado 22 4,37 Risco de via aérea difícil (n=506)         Sempre avaliado 300 59,29     Avaliados ocasionalmente 186 36,76     Não avaliado 20 3,95 Para a etapa de Time-out, constatou-se que esta etapa é realizada em sua maioria (74,77%) por auxiliar ou técnico de enfermagem, profissional caracterizado como circulante na sala, sendo o enfermeiro quem realiza esta etapa apenas em 24,08% das situações. Na etapa de Time-out, mais da metade da amostra afirmou que a presença de todos os membros da equipe só é confirmada ocasionalmente e que a cirurgia é iniciada ocasionalmente sem a confirmação de um dos itens do Time-out para 51% da amostra. A identificação do paciente, sítio cirúrgico e procedimento antes do seu início ocorrem apenas ocasionalmente em 46,09% da amostra (Tabela 4). Tabela 4 Frequência de verificação das etapas de Time-out, presença de membros da equipe, identificação do paciente, sítio cirúrgico e procedimento; avaliação da necessidade de materiais específicos e preocupações com anestesia e cirurgia, Brasil, 2017 Variáveis n % Confirmação da presença de todos os membros da equipe (n=449)         Sempre avaliado 178 40,18     Avaliados ocasionalmente 223 50,34     Não avaliado 48 9,48 Confirmação da identificação do paciente, local cirúrgico e procedimento (n=447)         Sempre avaliado 138 30,87     Avaliados ocasionalmente 206 46,09     Não avaliado 103 23,04 Necessidade de materiais e equipamentos especiais (n=449)         Sempre avaliado 259 57,68     Avaliados ocasionalmente 157 34,97     Não avaliado 33 7,35 Preocupações sobre o procedimento e perda de sangue (n=449)         Sempre avaliado 250 57,08     Avaliados ocasionalmente 147 33,56     Não avaliado 41 9,36 Confirmação da profilaxia antibiótica antes da incisão cirúrgica (n=438)         Sempre avaliado 266 60,73     Avaliados ocasionalmente 136 31,05     Não avaliado 36 8,22 Início da cirurgia sem confirmação de qualquer item do Time-out (n=449)         Sempre avaliado 112 25,34     Avaliados ocasionalmente 227 51,36     Não avaliado 103 23,3 Na etapa de Sign-out, vale ressaltar que embora 39,54% dos profissionais realizem pontualmente contagens de instrumental cirúrgico e agulha de sutura, a maioria relata sempre realizar a contagem de compressas e gazes. Quanto ao manejo pós-operatório e às preocupações de recuperação dos pacientes, 50,51% dos participantes ocasionalmente revisam essas preocupações com um anestesiologista (Tabela 5). Tabela 5 Frequência de verificação das etapas de Sign-out, conforme contagem de instrumentos, agulhas, gazes e compressas; identificação de preocupações anatomopatológicas e do paciente, Brasil, 2017 Variáveis n % Contagem dos instrumentos cirúrgicos e agulhas de sutura (n=349)         Sempre avaliado 107 30,66     Avaliados ocasionalmente 138 39,54     Não avaliado 104 29,80 Contagem de compressas e gazes (n=280)     Sempre avaliado 183 65,36     Avaliados ocasionalmente 74 26,43     Não avaliado 23 8,21 Identificação anatomopatológica (n=395)       Sempre avaliado 360 30,66     Avaliados ocasionalmente 26 39,54     Não avaliado 9 29,80 O anestesiologista e a equipe de enfermagem analisam as preocupações com a recuperação e gerenciamento do paciente (n=396)         Sempre avaliado 144 36,36     Avaliados ocasionalmente 200 50,51     Não avaliado 52 13,13 Quando questionados sobre a importância da aplicação do checklist, 393 (99,49%) profissionais acreditam que a aplicação do checklist aumenta a segurança do paciente operado. No entanto, ao preencher o checklist, apenas 52 (13,27%) acreditaram ter implementado 100% das etapas e itens; 174 (44,39%) consideraram que atingiram 80%; 98 (25%) alcançaram 60% de completude do checklist; 36 (9,18%) atingiram 40%; 32 (8,16%) alcançaram apenas 20% de completude. DISCUSSÃO Os resultados demonstraram que embora os profissionais reconheçam a importância da aplicação do checklist para a segurança do paciente, a aplicação incompleta dos itens ocorre em todas as etapas, o que pode favorecer a ocorrência do evento adverso. Nesse contexto, desde o início do desenvolvimento do checklist de cirurgia segura, a literatura tem mostrado que a implementação dessa ferramenta proporcionou resultados positivos no pós-operatório. O uso do checklist de segurança em oito instituições de saúde mostrou redução de complicações pós-operatórias, como infecção de sítio cirúrgico e reoperação, de 11% para 7%, além de redução de 1,5% para 0,8% da mortalidade associada à procedimento cirúrgico(9). Nesse sentido, um estudo retrospectivo analisando 233 casos de lesões a pacientes, em dez anos de procedimentos otorrinolaringológicos antes de completar a implementação do checklist de cirurgia segura, apontou que 84,3% das lesões estavam associadas ao atendimento oferecido, principalmente estando relacionado à técnica cirúrgica, procedimentos desnecessários, retenção de corpos estranhos e infecção(10). Uma pesquisa mostrou que mais da metade dos participantes não aplicou o checklist. A mesma evidência foi observada em outros estudos, cuja completude das etapas do checklist variou entre 34% e 68%(7,11). A avaliação de 565 procedimentos cirúrgicos, realizados em cinco hospitais da Inglaterra, também verificou a aplicação incompleta do checklist. A realização da etapa de Time-out ocorreu em 64% dos procedimentos e a etapa de Sign-out em 68% das cirurgias(10). Ao analisar os itens de Time-out, a equipe estava incompleta em 43% dos procedimentos; em 10% das cirurgias a identificação do paciente e o procedimento não foram confirmados; em 29% dos procedimentos houve perda sanguínea e em 15% dos casos a profilaxia antibiótica não foi avaliada. Na etapa de Sign-out, 36% dos procedimentos não analisaram as preocupações sobre recuperação e gerenciamento de pacientes pós-operatórios(11). Outra investigação observou que as três etapas do checklist foram aplicadas em apenas 62,1% dos procedimentos cirúrgicos, e a execução incompleta do checklist foi relacionada a um aumento de 16,9% no risco de complicações após a cirurgia. Quando analisados individualmente, o Sign-in foi realizado em 64,4% dos procedimentos, o Time-out, em 34,4%, e o Sign-out, em 64,3% das cirurgias.(7). Por outro lado, deve-se destacar que a aplicação do checklist nas três etapas propostas foi associada a um menor risco de sangramento pós-operatório, redução da transfusão intra-operatória e redução do número de infecções devido à administração de antibióticos antes da incisão cirúrgica(12). Assim, é importante mencionar que apenas implementar um checklist de cirurgia segura não garante seu desempenho adequado, uma vez que as percepções dos profissionais e os fatores organizacionais podem influenciar no uso adequado de uma ferramenta assistencial. O uso inadequado do checklist foi associado à falta de compreensão dos profissionais sobre o momento adequado de execução da etapa e à pressa dos cirurgiões para iniciar o procedimento, dando a impressão de que a pausa para o checklist atrasa o desenvolvimento do trabalho. Além disso, nem todos os profissionais estiveram atentos durante o tempo de aplicação do checklist(13). Por outro lado, o uso do checklist de cirurgia segura melhorou a comunicação e o trabalho em equipe entre os profissionais, como aumento da percepção de segurança sobre os pacientes, porque todos os profissionais têm as informações sobre os pacientes e recursos para o atendimento(14). Portanto, as organizações de saúde desempenham papel fundamental na orientação educacional dos profissionais da equipe de saúde, oferecendo subsídios para a implantação de instrumentos de cuidado na rotina diária e mostrando a importância do uso de medidas de segurança(15-16). A implementação bem-sucedida do checklist esteve associada à promoção de treinamento e material didático, desenvolvimento de lideranças para monitoramento contínuo e auditoria do uso do checklist, clareza no papel de cada profissional da equipe e suporte para análise da real eficácia da implementação do checklist(13,17). Como a aplicação diária do checklist em um CS impacta positivamente na comunicação entre os profissionais (cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiras) e na segurança do CS, ocorrem mudanças nas percepções do trabalho em equipe e no clima de segurança, constituindo aspectos que podem influenciar a redução da morbidade pós-operatória(2). Limitações do estudo Este estudo demonstra uma limitação na ausência de análise das causas do não preenchimento dos itens do checklist pelos profissionais. Assim, é importante o desenvolvimento de estudos futuros, que avaliem os fatores limitantes para a correta execução do checklist, bem como uma análise dos danos e complicações gerados pelo uso inadequado. Contribuições para as áreas de enfermagem e saúde Os resultados deste estudo demonstram uma amostra da realidade nacional, que pode colaborar para a implementação de melhorias por parte do corpo cirúrgico, instituições de saúde e órgãos governamentais responsáveis, além de apontar rumos futuros em termos de educação e treinamento a serem realizados pela SOBECC. CONCLUSÃO Este estudo possibilitou identificar que, apesar de reconhecer a importância do checklist para a segurança do paciente por parte dos profissionais, vários são os pontos frágeis na aplicação das etapas do checklist de cirurgia segura em instituições hospitalares brasileiras, principalmente aquelas relacionadas ao Time-out e Sign-out. Destacaram-se como pontos a serem melhorados: demarcação cirúrgica; organização de materiais e equipamentos; identificação do paciente, sítio cirúrgico e confirmação do procedimento; iniciar a cirurgia mesmo que os itens não tenham sido revisados; contagem de instrumentos e agulhas; revisão das preocupações pós-operatórias entre a equipe.