Cenários de simulação clínica para o planejamento e gerenciamento da terapia infusional pelo enfermeiro

RESUMO

Objetivo:

construir, avaliar e testar dois cenários de simulação clínica para o planejamento e gerenciamento da terapia infusional pelo enfermeiro.

Método:

estudo metodológico, com construção de cenários baseado na NLN Jeffries Simulation Theory e no modelo teórico Vessel Health Preservation; avaliação do desenho dos cenários por juízes, com cálculo do Coeficiente de Kappa Modificado (CKM); testagem dos cenários com o público-alvo.

Resultados:

cenários construídos para: 1. Avaliação do paciente e seleção do dispositivo vascular; e 2. Identificação e gerenciamento de trombose venosa profunda. Na avaliação por juízes, na testagem dos cenários validados em relação às práticas educativas e ao design da simulação, os itens apreciados apresentaram valores do CKM ≥ 0,74.

Conclusão:

foram construídos dois cenários baseados em evidências relacionadas à terapia infusional, com elevados valores de concordância dos juízes, quanto ao seu desenho. Na testagem com enfermeiros, obteve-se bons resultados quanto ao desenho e estruturação da prática educativa.

Descritores:
Avaliação Educacional; Educação em Enfermagem; Dispositivos de Acesso Vascular; Treinamento por Simulação; Planejamento de Assistência ao Paciente

ABSTRACT

Objective:

to build, evaluate and test two clinical simulation scenarios for the planning and management of infusion therapy by nurses.

Methods:

methodological study, with construction of scenarios based on the NLN Jeffries Simulation Theory and the theoretical model Vessel Health Preservation; evaluation of the scenario design by judges, with calculation of the Modified Kappa Coefficient (MKC); testing scenarios with the target audience. Results: scenarios built for: 1. Patient assessment and vascular device selection; and 2. Identification and management of deep vein thrombosis. In the evaluation by judges, testing of validated scenarios in relation to educational practices and simulation design, the items evaluated presented MKC values ≥ 0.74.

Conclusion:

two evidence-based scenarios related to infusion therapy were constructed, with high levels of agreement among judges regarding their design. In testing with nurses, good results were obtained regarding the design and structuring of educational practice.

Descriptors:
Educational Measurement; Nursing Education; Vascular Access Devices; Simulation Training; Patient Care Planning

RESUMEN

Objetivo:

construir, evaluar y probar dos escenarios de simulación clínica para planificar y gestionar terapias de infusión por enfermeros.

Métodos:

es un estudio metodológico, con escenarios basados en la Teoría de la Simulación de Jeffries NLN y en el modelo teórico Vessel Health Preservation; evaluación del diseño de los escenarios por jueces mediante cálculo del Coeficiente de Kappa Modificado (CKM); prueba de los escenarios con el público-objeto.

Resultados:

escenarios construidos para: 1. evaluación de pacientes y selección de dispositivos vasculares; y 2. identificación y manejo de trombosis venosa profunda. En la evaluación por jueces, en la prueba de los escenarios validados respecto a las prácticas educativas y en el diseño de la simulación, los ítems sopesados alcanzaron el CKM ≥ 0,74.

Conclusión:

se construyeron dos escenarios sobre evidencias relacionadas con la terapia de infusión, con valores de concordancia altos entre los jueces, referente a su diseño. En las pruebas con enfermeros, se obtuvieron buenos resultados en cuanto al diseño y a la estructuración de la práctica educativa.

Descriptores:
Evaluación Educacional; Educación en Enfermería; Dispositivos de Acceso Vascular; Entrenamiento Simulado; Planificación de Atención al Paciente

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a formação de profissionais de saúde passou por muitas modificações com o objetivo de aprimorar as técnicas de ensino e de aprendizagem(¹-³). Nesse sentido, a profissão de enfermagem realizou avanços consideráveis e experiências significativas em seu conhecimento, práticas e funções. Considerando esse cenário, o enfermeiro necessita de competência clínica para atender e responder devidamente a essas demandas(⁴-⁵).

O conceito de competências clínicas na enfermagem cursa juntamente com o desenvolvimento da profissão e engloba a combinação de habilidades cognitivas, psicomotoras e afetivas, conforme descrito nos três grandes domínios da Taxonomia de Bloom(⁵). Além disso, a discussão sobre o desenvolvimento de estratégias que promovam segurança ao paciente e ao profissional de saúde acentuou-se nos últimos anos e levou à reflexão sobre o ensino dos profissionais(⁶).

No que tange à formação dos enfermeiros, estudos identificaram que existem lacunas e variabilidade no conhecimento dos enfermeiros quanto à terapia infusional. Eles confirmam, ainda, a necessidade de identificar estratégias educacionais úteis e adequadas para formar equipes qualificadas e competentes na inserção de acessos vasculares e no gerenciamento da terapia infusional, partes integrantes da prática profissional da enfermagem(⁷-¹⁰).

Apesar da inserção de acessos vasculares e do gerenciamento da terapia infusional serem competências básicas para os profissionais de enfermagem que estão inseridos no ambiente hospitalar, elas não estão delimitadas apenas por habilidades técnicas e requerem educação continuada. Isso ocorre porque diariamente os enfermeiros necessitam tomar decisões complexas, fazendo julgamentos clínicos de diversos níveis de dificuldade para realizar a avaliação do paciente adequadamente, além de selecionar o dispositivo vascular mais assertivo, eleger o melhor vaso para punção e gerenciar todo o processo da terapia infusional de forma que o paciente receba o seu plano terapêutico com segurança e qualidade(¹-²,¹¹).

Nesse sentido, o treinamento por simulação tem sido amplamente utilizado como uma estratégia de ensino e aprendizagem inovadora e efetiva. Ele permite o desenvolvimento de diferentes habilidades técnicas e não-técnicas que corroboram com o desenvolvimento do julgamento clínico e favorecem a tomada de decisão(¹²-¹³).

Portanto, considerando o processo da revisão da literatura(⁷-⁸,¹¹,¹⁴), o qual atesta o caráter ainda insuficiente e variável em relação aos conhecimentos dos enfermeiros acerca da terapia infusional, bem como apontam a carência de formações continuadas que focalizem as competências clínicas nas terapias de infusão, tanto quanto discutem sobre os poucos estudos que correlacionam o treinamento por simulação com a melhoria das competências destes profissionais, tem-se como oportuno a elaboração de estratégias de ensino e aprendizagem que possam vir a suplementar estas lacunas.

OBJETIVO

Construir, avaliar e testar dois cenários de simulação clínica para o planejamento e gerenciamento da terapia infusional pelo enfermeiro.

MÉTODOS

Aspectos éticos

O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes de ética nacionais e internacionais e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi preenchido por todos os indivíduos envolvidos no estudo, sendo assinado pelos juízes especialistas por meio online e pelo público-alvo por meio escrito, de modo que uma via foi destinada ao participante e a outra permaneceu com os pesquisadores.

Desenho, período e local do estudo

Estudo metodológico, com abordagem quantitativa, seguindo as recomendações do Reporting guidelines for health care simulation research: extensions to the CONSORT and STROBE statements(¹⁵) conduzido em três etapas: 1. Construção dos cenários de simulação clínica e respectivos checklists; 2. Avaliação da concordância de juízes; e 3. Testagem dos cenários por meio de um piloto com o público-alvo. O estudo foi realizado em um hospital universitário e numa faculdade de Enfermagem localizados no interior paulista, de modo que as etapas 1 e 2 ocorreram de dezembro de 2020 a agosto de 2021. A testagem dos cenários com o público-alvo foi realizada em outubro de 2021.

Protocolo do estudo

A etapa 1 consistiu na construção de dois cenários de simulação clínica de alta fidelidade e teve por base o modelo teórico proposto por Jeffries(¹⁶). Sendo assim, as diretrizes da The International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL)(¹⁷), que conceituam práticas atuais para estruturar estratégias de ensino por simulação, principalmente no ensino de enfermagem, contemplam os seguintes elementos: o facilitador, o estudante, as práticas educativas, o desenho da simulação (incluindo os objetivos, a fidelidade, o apoio ao participante, a resolução de problemas e debriefing) e os resultados de aprendizagem. A elaboração da fase do debriefing foi fundamentada no instrumento Três Estágios do Debriefing Eficiente Focado/Formativo/Sumativo: um Guia de Debriefing para Instrutores (¹⁸).

Para o conteúdo do cenário, realizou-se uma revisão narrativa da literatura pelo autor principal, a fim de identificar o estado da arte sobre estratégias de ensino e aprendizagem para o conhecimento de enfermeiros na terapia infusional(¹-²,⁷-⁸), sendo também consultados guidelines como o da Infusion Nurses Society (INS)(¹⁹)e as diretrizes nacionais específicas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)(²⁰). O modelo teórico Vessel Health and Preservation (VHP)(¹) organiza as práticas baseadas em evidências aplicada à terapia infusional e os acessos vasculares foi selecionado para a estruturação dos cenários.

Para o exame da performance dos candidatos, de acordo com as competências exigidas durante os cenários, foram elaborados checklists de verificação. Esse material também serviu para guiar a etapa de debriefing.

Na etapa 2, a avaliação da estruturação geral dos cenários e de seus respectivos checklists, os juízes receberam o convite para participarem do estudo via e-mail e, após o aceite e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o arquivo com os dois cenários e os instrumentos de coleta de dados foram enviados via Google Forms®. Nessa etapa, elaborou-se, também, um questionário para caracterização e um segundo instrumento, adaptado de um estudo anterior, o qual contemplou a apreciação dos objetivos, estrutura/apresentação e relevância(²¹-²²) dos cenários e checklists. Foram utilizadas escalas tipo Likert que variaram de um a quatro pontos (indo de uma escala de “não concordo” para “concordo totalmente”)(²³). No caso de assinalar as opções entre um e dois pontos, os juízes deveriam sugerir alterações ou exclusão dos itens. Além disso, os juízes tiveram a oportunidade de sugerir melhorias em todo o material construído(²⁴).

A etapa 3 consistiu na realização da testagem dos cenários por meio de um piloto com o público-alvo. Os enfermeiros foram convidados a participar por meio de um convite via e-mail institucional, eles eram atuantes nas unidades assistenciais hospitalares e tinham pacientes adultos. Após a inscrição e anuência para participar da pesquisa, os enfermeiros receberam videoaulas sobre o modelo VHP(¹), via plataforma Google Sala de Aula®, sete dias antes da aplicação dos cenários de simulação clínica. No dia da aplicação dos cenários de simulação, os enfermeiros preencheram inicialmente o instrumento de caracterização. Após participarem desse processo, solicitou-se o preenchimento do Questionário de Práticas Educativas(²⁵) e da Escala de Design de Simulação(²⁶).

O Questionário de Práticas Educativas é constituído por 16 itens, com duas subescalas (uma relacionada às práticas educativas e outra à importância atribuída ao item). O instrumento é dividido em quatro fatores: 1) aprendizagem ativa, 2) colaboração, 3) maneiras diferentes de aprendizagem e 4) altas expectativas. Utiliza-se a escala tipo Likert de 5 pontos, com a opção “não aplicável” a ser assinalada no caso de a declaração não dizer respeito à atividade simulada realizada. A escala mostrou-se confiável, com alpha de Cronbach geral de 0,90(²⁵). A Escala de Design de Simulação é um instrumento composto por 20 itens, dividido em duas subescalas (uma sobre o design da simulação e a segunda sobre a importância atribuída ao item); a escala é dividida em cinco fatores: 1) os objetivos e informações, 2) o apoio, 3) a resolução de problemas, 4) o feedback e reflexão e 5) o realismo. O padrão de resposta do tipo Likert de 5 pontos também possui a opção “não aplicável” quando a declaração não diz respeito à atividade simulada. A escala mostrou-se confiável, com alpha de Cronbach geral de 0,93(²⁶).

Amostra, critérios de inclusão e exclusão

Para a avaliação da estruturação geral dos cenários, convidou-se juízes que atendessem aos seguintes critérios(²⁷): a) graduação em enfermagem, com, no mínimo, 5 anos de formação; b) experiência em terapia infusional (especialização, participação em grupos de acessos vasculares ou docente em disciplinas que abordem a temática) e/ou simulação clínica de, no mínimo, 3 anos.

A amostra foi intencional e os juízes foram selecionados inicialmente na Plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e posteriormente pela estratégia de seleção por bola de neve(²⁸). Considerou-se como critério de exclusão: juízes que não responderam dentro do prazo estipulado após o aceite do convite.

Há controvérsias na literatura em relação ao número dos juízes, variando de cinco a dez e outros autores sugerem de seis a vinte juízes. Já em relação à qualificação dos juízes, recomenda-se ter experiência clínica, publicar e pesquisar a respeito do tema, bem como ter experiência na estrutura conceitual envolvida(²⁴,²⁸-³⁰). Para este estudo, foi considerado o número de 11 juízes respondentes.

A testagem dos cenários por meio de um estudo piloto foi realizada com um grupo pequeno, selecionado por conveniência(²⁴), sendo composto por oito enfermeiros que atuam no atendimento de pacientes adultos em terapia infusional do serviço selecionado. A literatura descreve que esta etapa desempenha um papel vital nas pesquisas, de modo que a população alvo possui importante familiaridade com os constructos por meio de experiência pessoal direta(²³-²⁴,³⁰-³¹). Foi considerado como critério de exclusão: enfermeiros que não compareceram na data agendada ou não preencheram os instrumentos necessários à testagem dos cenários.

Análise dos resultados e estatística

Os resultados das etapas 1, 2 e 3 foram apresentados de modo descritivo e com o auxílio de quadros e tabelas para melhor observação dos achados. Os dados da avaliação dos juízes e da testagem dos cenários foram tabulados em planilha do Excel®, sendo apresentados a descrição dos juízes e enfermeiros, respectivamente.

Calculou-se o Coeficiente de Kappa Modificado (CKM)(²³,²⁹,³²), referente ao grau de concordância entre os juízes, com relação à relevância, abrangência e compreensibilidade dos itens, garantindo, portanto, a confiabilidade e precisão do material avaliado. Valores de 0,40 a 0,59 para o CKM são considerados razoáveis, de 0,60 a 0,74 bons, e superiores a 0,74 excelentes(³³-³⁴). Os itens que obtiveram CKM ≤ 0,74 passaram por reformulação conforme as considerações realizadas pelos juízes e segundo o consenso dos pesquisadores do estudo, de acordo com as evidências científicas descritas na literatura.

Os dados coletados na etapa 3 foram compilados e analisados através da planilha Excel®, sendo calculados Média e Desvio Padrão (DP) para cada fator e item assim como o score total.

RESULTADOS

Construção dos cenários

A construção dos cenários de simulação clínica foi embasada no modelo VHP(¹), estruturando as práticas baseadas em evidências com o foco no planejamento e gerenciamento da terapia infusional, sendo assim, elaborou-se dois cenários de simulação: Cenário 1 - Avaliação do paciente e seleção do dispositivo vascular e Cenário 2 - Identificação e gerenciamento da trombose venosa profunda (TVP), com um tempo de 15 minutos para cada cenário.

Para a elaboração dos cenários, a partir de adaptações do NLN Jeffries Simulation Theory(³⁵), foram consideradas quatro etapas: 1. Pre-Briefing sendo seguido o Guideline and Essential Elements for Prebriefing(³⁶), consistindo no momento de apresentação do cenário de simulação através de orientações sobre o ambiente simulado e os recursos disponíveis para a sua realização. É uma etapa importante que traz segurança aos participantes; 2. Briefing, no qual são apresentadas as informações sobre o caso clínico que será simulado, ou seja, são disponibilizadas vinhetas com dados suficientes sobre o conteúdo da simulação(³⁶); 3. Cenário de simulação clínica no qual foram definidos os objetivos, a fidelidade, o tempo, a resolução de problemas, o tipo de apoio aos participantes, o script e os resultados de aprendizagem exemplificado no Quadro 1(¹⁷).

Quadro 1
Desenho resumido dos cenários de simulação clínica após avaliação e testagem dos cenários (N = 11). Campinas, São Paulo, Brasil, 2021

Cenários	1. Avaliação do paciente e seleção do dispositivo vascular	2. Identificação e gerenciamento de trombose venosa profunda
Objetivos	Geral: Realizar a avaliação da paciente para indicação e seleção do dispositivo vascular. Específicos: a) Identificar e analisar os fatores de risco relacionados à terapia infusional; b) Indicar o dispositivo vascular mais apropriado de acordo com avaliação global da paciente; c) Discutir com a equipe multiprofissional (médico) a escolha deste dispositivo.	Geral: Realizar a avaliação da paciente para identificação e gerenciamento de suspeita TVP* relacionada ao CCIP†. Específicos: a) Identificar os fatores de risco para TVP; b) Avaliar o paciente e identificar os sinais/sintomas de TVP; c) Discutir qual a conduta necessária para o gerenciamento da TVP considerando a continuidade da terapia infusional.
Fidelidade	Simulação de alta fidelidade.	Simulação de alta fidelidade.
Resolução de problemas	Cenário de alta complexidade em que os enfermeiros irão obter informações relevantes para o raciocínio clínico no planejamento da terapia infusional e implementar as ações baseadas na associação entre os achados na história clínica da paciente, exame físico e proposta terapêutica.	Cenário de alta complexidade em que os participantes irão obter informações relevantes para o raciocínio clínico na identificação e gerenciamento da TVP e implementar as ações baseadas na associação entre os achados na história clínica da paciente, exame físico e avaliação do dispositivo vascular.
Pistas	a) Prescrição Médica: infusões intermitentes e contínuas; medicamentos irritantes e vesicante; múltiplas infusões b) Indicação da infusão de Norepinefrina pelo Médico; c) Disponibilizar prontuário: história clínica e exames laboratoriais (alteração: leucócitos, lactato e plaquetas relacionados ao quadro séptico); d) Mastectomia à esquerda; e) Instabilidade hemodinâmica.	a) Relato de dor da paciente; b) Prontuário com os registros referentes a terapia infusional da paciente durante a internação (circunferência braquial, fatores de risco, dados de inserção do PICC como diâmetro do vaso e número de tentativas de punção); c) Prescrição médica: prescrição de antibioticoterapia (justificando a manutenção da terapia infusional); d) Queixa do paciente: que o cateter não está bom (direcionando a avaliação da patência do cateter) e dificuldade em realizar algumas atividades de vida diária (para avaliação da “Zona Zim”); e) Relato de trombose prévia. f) Enfermeiro da unidade de terapia intensiva: questiona os fatores relacionados à suspeita de TVP e conduta
Resultados de aprendizagem	Conhecimento cognitivo: identificação da importância da fase de planejamento da terapia infusional para qualidade da assistência à saúde e segurança do paciente. Habilidade (não técnicas): desenvolvimento do julgamento clínico para identificar as necessidades de cuidados e problemas em potencial de modo que elabore ações que auxiliem na resolução dos problemas e alcance resultados favoráveis ao paciente no âmbito da terapia infusional. Atitude: tomada de decisão para indicação e seleção do dispositivo vascular adequado a partir da avaliação sistemática do paciente.	Conhecimento (cognitivo): identificação dos fatores de risco e sinais/sintomas da TVP relacionada ao CCIP. Habilidade (não técnica): desenvolvimento do julgamento clínico, identificação das necessidades de cuidados e problemas em potenciais de modo que elabore ações que auxiliem na resolução dos problemas e alcance resultados favoráveis ao paciente no âmbito do manejo da TVP relacionada ao CCIP. Atitude: tomada de decisão para gerenciamento da TVP relacionada ao PICC.

Nota:
• ^*
  TVP -Trombose venosa profunda; †CCIP - Cateter Central de Inserção Periférica

Para esta etapa, também foram formulados checklists para examinar a performance dos participantes e guiar a etapa posterior de debriefing; 4. Debriefing sendo utilizado o instrumento Três Estágios do Debriefing Eficiente Focado/Formativo/Sumativo: um Guia de Debriefing para Instrutores(¹⁸) no qual os participantes mediados pelo facilitador têm a oportunidade de refletir sobre a experiência simulada, o aprendizado adquirido e o quanto a simulação pode contribuir para a sua prática clínica.

Validação de conteúdo pelos juízes

Para apreciação dos cenários foram contactados 40 especialistas, porém cada cenário foi apreciado por um comitê formado por 11 juízes, isto é, considerando aqueles que retornaram no tempo estabelecido. Estes foram predominantemente do sexo feminino, com média de idade de 37 anos e média de tempo como enfermeiro de 17 anos, a qual variou de 8 a 33 anos. Três juízes apresentavam especialização, dois possuíam mestrado, quatro fizeram o doutorado, e dois concluíram o pós-doutorado. Em relação ao domínio da temática, sete juízes já ministraram disciplinas na temática e seis juízes já participaram como membros de grupos relacionados à terapia infusional. Oito juízes apresentavam experiência na área de simulação clínica com média de 5 anos, variando, no mínimo, 4 anos e, no máximo, 9 anos, sendo que seis juízes utilizavam sua prática profissional como estratégia de ensino.

Na Tabela 1 são apresentados os valores de CKM para cada um dos itens de avaliação dos cenários de simulação clínica, não havendo nenhum item com CKM ≤ 0,74. Porém, foram realizados alguns ajustes sugeridos pelos juízes após consenso dos pesquisadores e de acordo com as evidências científicas descritas na literatura.

Tabela 1
Valores do Coeficiente Kappa Modificado para cada um dos itens avaliados nos cenários de simulação clínica (N = 11). Campinas, São Paulo, Brasil, 2021

Indicador	Cenário 1*	Cenário 2†
Objetivos
Coerência do conteúdo com os objetivos	1,00	1,00
Objetivos de aprendizagem claros e concisos	0,81	1,00
Conteúdo facilita o pensamento crítico	1,00	1,00
Resolução do problema	1,00	1,00
Resultados esperados	1,00	0,90
Objetivos instigam mudanças de comportamento e atitude do profissional	1,00	1,00
Estrutura/Apresentação
Suporte providenciado ao candidato	1,00	1,00
Público-Alvo	1,00	0,90
Prática Educativa	1,00	1,00
Fidelidade do cenário	0,81	0,90
Pistas	0,90	0,90
Debriefing	0,90	0,90
Briefing	0,90	1,00
Sumário do caso	1,00	0,90
Script	0,81	0,81
Materiais e equipamentos	0,90	1,00
Checklist	1,00	0,90
Título do cenário	1,00	0,90
Informações cientificamente corretas	1,00	0,90
Sequência lógica do conteúdo	1,00	1,00
Informações abrangem o conteúdo sobre Terapia Infusional	1,00	1,00
Roteiro apropriado para enfermeiros	1,00	0,90
Linguagem de fácil compreensão pelo público-alvo	1,00	1,00
Visual atraente do cenário	1,00	1,00
Dados apresentados de modo estruturado e objetivo	1,00	1,00
Relevância
Conteúdo importantes para a qualidade da assistência prestada	1,00	1,00
Forma de apresentação contribui para o aprendizado de enfermeiros	1,00	1,00
Detalhes contextuais fornecem pistas com base nos resultados desejados	1,00	1,00
Perfil do paciente fornece dados suficientes para o julgamento clínico	1,00	1,00
Cenário permite a transferência de conhecimento em relação à temática	1,00	1,00
Tema retrata aspectos-chave em relação à prática clínica	1,00	1,00
Modelo permite aprendizado em diferentes contextos	0,90	0,90
Roteiro propõe a construção do conhecimento	1,00	1,00
Utilização por profissionais de saúde e/ou educadores	1,00	1,00
Cenários podem circular no meio científico da área	1,00	1,00
Indicadores da avaliação geral
Adequação da intervenção para o desenvolvimento do julgamento clínico na temática	1,00	1,00
Viabilidade da intervenção	1,00	1,00
Adequação da intervenção com estudantes de graduação	1,00	1,00
Adequação da intervenção em nível de especialização	1,00	1,00

^*
• ^†
  Cenário 2 - Identificação e gerenciamento da trombose venosa profunda.

No cenário 1, acrescentou-se como pista a ‘instabilidade hemodinâmica’ considerando o quadro clínico apresentado no roteiro, o cateterismo vesical de longa permanência ao simulador para maior fidelidade ao cenário e no briefing foi necessário um ajuste na vinheta uma vez que não ficou claro se o paciente estava sendo admitido ou já se encontrava no leito. No cenário 2, houve a sugestão da retirada da palavra ‘suspeita’ previamente ao termo ‘trombose venosa profunda’ no título; acrescentado nos registros referente ao prontuário do paciente as pistas ‘diâmetro do vaso’ e ‘número de punções’ estando correlacionadas com a Tríade de Virchow. No script, na etapa de diagnóstico da TVP, foi acrescentado que ‘médico entra em contato via telefone para discussão em relação à conduta’.

Testagem dos cenários

Na testagem dos cenários, 14 enfermeiros aceitaram participar do estudo. Porém na data agendada para aplicação dos cenários participaram um total de nove enfermeiros sendo divididos em duas rodadas de aplicação. A primeira foi realizada com quatro enfermeiros e a segunda com cinco enfermeiros, porém um enfermeiro foi excluído da amostra por não preencher os instrumentos de avaliação após a aplicação dos cenários. Desse modo foram considerados oito enfermeiros no tamanho amostral final nesta etapa do estudo; cinco enfermeiros aceitaram o convite previamente, mas não compareceram na data agendada. Sendo assim, sete enfermeiras e um enfermeiro compuseram a amostra de acordo com os critérios de inclusão, com média de idade de 37 anos e tempo médio de formação de 12 anos a qual variou de seis a 21 anos. Cinco enfermeiros apresentavam especialização, dois o mestrado e uma o doutorado. Três enfermeiros atuavam nas Unidades de Internação de Adultos, quatro enfermeiros na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos e uma enfermeira no Grupo de Cateteres e Terapia Infusional, com tempo médio de trabalho na instituição de dez anos, variando seis a 21 anos.

Em relação à atualização na temática de Acessos Vasculares e Terapia Infusional, sete enfermeiros participaram de cursos/eventos no último ano; todos os enfermeiros são membros do grupo de cateteres e terapia infusional de suas respectivas unidades de atuação na instituição e sete possuíam capacitação para inserção de cateter central de inserção periférica (CCIP). Em relação à participação em metodologias ativas de ensino e aprendizagem, quatro enfermeiros relataram já terem participado de cenários de simulação clínica anteriormente. A testagem dos cenários ocorreu no laboratório de habilidades da faculdade de Enfermagem da referida universidade, com a utilização de simulador de alta fidelidade (NursingAnne® da Laerdal Medical). Para a realização dos cenários, duas enfermeiras com experiência em simulação clínica participaram como membros da equipe de simulação. Uma atuou como apoio técnico, auxiliando na estruturação dos cenários e no papel dos profissionais de saúde durante o cenário da simulação, e a outra na manipulação de equipamentos de áudio e vídeo. A pesquisadora principal do estudo desempenhou o papel de facilitadora nos cenários da simulação. A equipe de apoio recebeu previamente o material na íntegra com a estrutura dos cenários, sendo realizada a uniformização do conteúdo pelo pesquisador.

No dia da testagem dos cenários, inicialmente, os enfermeiros preencheram o instrumento de caracterização, e, em seguida, participaram dos dois cenários de simulação clínica, que foram aplicados individualmente em todas as suas etapas. Em cada cenário houve a participação de dois enfermeiros voluntários e os demais foram observadores. A simulação transcorreu no tempo de 15 minutos, sendo que o debriefing formativo decorreu neste mesmo período durante a experiência prática e o debriefing sumativo em 30 minutos após a experiência simulada.

O Questionário de Práticas Educativas apresentou score total de 4,96 (DP=0,08) em relação ao grau de concordância e de 4,56 (DP=0,07) em relação ao grau de importância dos elementos da prática (Tabela 2).

Tabela 2
Scores das respostas relativas aos fatores individuais e total do Questionário de Práticas Educativas (n= 08). Campinas, São Paulo, Brasil, 2021

Itens	Grau de concordância*	Grau de importância*
	Média*(DP†)	Média (DP)
Fator 1 - Aprendizagem ativa	4,85 (0,32)	4,50 (0,10)
Fator 2 - Colaboração	5,00 (0,00)	4,63 (0,00)
Fator 3 - Maneiras diferentes de aprendizagem	5,00 (0,00)	4,63 (0,00)
Fator 4 - Altas expectativas	5,00 (0,00)	4,50 (0,00)
Score total	4,96 (0,08)	4,56 (0,07)

Nota:
• ^*
  Escala Likert: 1-5 - Grau de concordância: 1 - Discordo totalmente da afirmação; 2- Discordo da afirmação; 3 - Indeciso-nem concordo e nem discordo da afirmação; 4 - Concordo com a afirmação; 5 - Concordo totalmente com a afirmação; NA - Não aplicável quando não diz respeito à atividade simulada. Grau de importância: 1- Não é importante; 2- Um pouco importante; 3- Neutro; 4- Importante; 5- Muito importante; †DP - Desvio Padrão.

Para a Escala de Design de Simulação, o Cenário 1 apresentou score total de 4,73 (DP=0,07) em relação ao grau de concordância e 4,81 (DP=0,08) em relação ao grau de importância dos elementos pertinentes ao design da simulação; e o Cenário 2 obteve score total de 4,80 (DP=0,05) e 4,86 (DP=0,08), respectivamente (Tabela 3).

Tabela 3
Scores das respostas relativas à Escala de Design da Simulação do Cenário 1 - Avaliação do paciente e seleção do dispositivo vascular e Cenário 2 - Identificação e gerenciamento da trombose venosa profunda (TVP) (n=08). Campinas, São Paulo, Brasil, 2021

Itens	Cenário 1		Cenário 2
	Grau de concordância Média*(DP†)	Grau de importância Média (DP)	Grau de concordância Média*(DP)	Grau de importância Média (DP)
Fator 1 - Objetivos e informações	4,75 (0,07)	4,80 (0,23)	4,75 (0,09)	4,80 (0,14)
Fator 2 - Apoio	4,81 (0,07)	4,91 (0,12)	4,81 (0,07)	4,91 (0,12)
Fator 3 - Resolução de problemas	4,73 (0,06)	4,75 (0,09)	4,80 (0,07)	4,93 (0,17)
Fator 4 - Feedback/Reflexão	4,75 (0,00)	4,84 (0,12)	4,88 (0,00)	4,93 (0,17)
Fator 5 - Realismo	4,63 (0,00)	4,75 (0,00)	4,75 (0,00)	4,75 (0,00)
Score total	4,73 (0,07)	4,81 (0,07)	4,80 (0,05)	4,86 (0,08)

Nota:
• ^*
  Escala Likert: 1-5 - Grau de concordância: 1 - Discordo totalmente da afirmação; 2- Discordo da afirmação; 3 - Indeciso-nem concordo e nem discordo da afirmação; 4 - Concordo com a afirmação; 5 - Concordo totalmente com a afirmação; NA - Não aplicável quando não diz respeito à atividade simulada. Grau de importância: 1- Não é importante; 2- Um pouco importante; 3- Neutro; 4- Importante; 5- Muito importante; †DP - Desvio Padrão

DISCUSSÃO

Este estudo elaborou dois cenários de simulação clínica que abordam o planejamento e gerenciamento da terapia infusional pelo profissional enfermeiro tendo por base o modelo VHP como referencial teórico, estruturado em evidências científicas que direcionam às melhores práticas em relação ao manejo da terapia infusional(¹).

A literatura descreve que a primeira etapa para a construção de cenários de simulação clínica é a fase de planejamento, envolvendo o diagnóstico de necessidades educacionais in loco para a composição dos cenários e o estabelecimento do público-alvo(¹⁰,³⁶). Neste estudo, os acessos vasculares e a terapia infusional ganharam destaque devido a sua relevância no atendimento dos pacientes hospitalizados e pelo fato de os enfermeiros serem profissionais de saúde fundamentais diante deste cenário clínico(¹,⁷,³⁷).

Para alcançar os resultados esperados, o desenvolvimento dos cenários de simulação clínica deve considerar critérios que facilitem a sua eficácia e promovam experiências educacionais sólidas. Os resultados são considerados essenciais para a aprendizagem e estão correlacionados ao cumprimento de um conjunto de objetivos mensuráveis conforme demonstrado no Quadro 1. Entretanto, para se alcançar os objetivos e resultados de aprendizagem é importante a aplicabilidade de cenários confiáveis, sendo assim, a apreciação por um comitê de juízes especialistas fortalece a etapa de construção e a utilização de medidas críticas para avaliar o desempenho dos participantes(¹⁰,¹⁶,³⁶). Estudos anteriores destacam que a etapa de avaliação por especialistas é primordial para a qualidade da prática simulada(²⁹,³⁸-³⁹).

No processo de construção dos cenários, foram considerados os critérios propostos pela INACLS e pela teoria de Jeffries(¹⁶-¹⁷), e, diante disso, os juízes foram questionados quanto ao desenho e apresentação, sendo o material considerado adequado para a construção do conhecimento no âmbito da terapia infusional, conforme a Tabela 1. Vale ressaltar que apesar da adequação dos cenários para o nível de graduação, a temática deve ser ajustada previamente para este público-alvo.

A experiência baseada em simulação abrange a infraestrutura, as pessoas e os processos necessários para cenários eficazes e eficientes. A fidelidade dos cenários contribui para realização dos objetivos de aprendizagem, desse modo, a utilização de tipos de fidelidade permite a percepção necessária de realismo para que os participantes se envolvam de maneira relevante(⁴⁰). Estudo pregresso(³⁹) evidencia que a coesão entre os tipos de fidelidade promove o envolvimento do participante, dessa forma, foram utilizados nesses cenários a fidelidade física, conceitual e psicológica, como por exemplo, simulador de alta fidelidade, prontuários do paciente e voz ativa para o simulador, respectivamente.

A testagem dos cenários de simulação é recomendada pelas diretrizes da INACSL(²⁴) de modo a sustentar a experiência do aprendizado, identificar e corrigir falhas, além de permitir a avaliação das ferramentas utilizadas. É essencial que o participante do piloto faça parte do público-alvo do cenário(¹⁰,²⁴), corroborando com outros achados na literatura(²²,³⁸).

Além disso, os enfermeiros que participaram do piloto receberam conteúdo educacional prévio, por meio de videoaulas, para a apresentação do modelo VHP, assim como instruções prévias imediatamente antes da aplicação dos cenários. A literatura recomenda que o pre-briefing e o briefing sejam utilizados para guiar os participantes ao sucesso na experiência baseada em simulação(¹⁰,³⁶).

Os cenários de simulação clínica devem incluir um planejamento para o debriefing que pode ser realizado por diversas técnicas, porém devem ser guiados por referenciais teóricos e seu objetivo é ajudar no desenvolvimento do pensamento crítico, auxiliar no desempenho futuro e promover a integração do aprendizado com a prática(⁴¹). Neste estudo, optou-se pelo modelo Três Estágios do Debriefing Eficiente Focado/Formativo/Sumativo: um Guia de Debriefing para Instrutores(¹⁸) por permitir uma abordagem formativa e somativa e ser direcionado à atuação de enfermeiros educadores.

Estudos demonstram que cenários de simulação clínica bem estruturados e planejados elevam o nível de confiança e autoeficácia, assim como o conhecimento, as habilidades e atitudes dos participantes(³⁸). Os enfermeiros avaliaram a estruturação dos dois cenários através da Escala de Design da Simulação sendo considerados adequados de acordo com os domínios avaliados, conforme a Tabela 3. Essa escala contempla aspectos fundamentais para a construção de cenários de simulação e estabelecer roteiros e objetivos padronizados que permitam que a estratégia de ensino e de aprendizagem seja eficaz(²⁵,⁴²). Além disso, foi possível observar pelo Questionário de Práticas Educativas que os enfermeiros consideraram os cenários de simulação como estratégias de ensino e aprendizagem positivas, visto que foi possível visualizar grau de concordância elevado descrito na Tabela 2. A percepção dos participantes sobre a simulação clínica no processo de ensino e de aprendizagem é de suma importância, uma vez que cada sujeito possui características próprias na construção do conhecimento e essas particularidades devem ser valorizadas dentro do ambiente da prática educativa(²⁶,⁴³).

Limitações do estudo

Ressalta-se que o número reduzido de juízes na etapa de avaliação e de enfermeiros na testagem dos cenários é um fator limitante deste estudo. A aplicabilidade dos cenários com um número maior de participantes poderá trazer indicadores mais robustos.

Contribuições para a Área de Enfermagem

É importante que competências clínicas sejam aprendidas e aprimoradas pelos profissionais enfermeiros no âmbito da terapia infusional. Almeja-se que o presente estudo permita a utilização da estratégia de ensino e aprendizagem de forma inovadora, agregando conhecimentos, habilidades e atitudes aos profissionais de modo que os instrumentalize para práticas seguras e com qualidade.

O uso da simulação clínica deve ser estimulado nas instituições de saúde, a fim de avaliar o impacto no julgamento clínico dos enfermeiros, assim como a utilização dos cenários por enfermeiros educadores nos serviços de educação corporativa, continuada e permanente.

CONCLUSÕES

Os cenários de simulação clínica intitulados Cenário 1 - Avaliação do paciente e seleção do dispositivo vascular e Cenário 2 - Identificação e gerenciamento da trombose venosa profunda (TVP) foram elaborados a partir do modelo VHP e direcionado por evidências científicas que deram o embasamento teórico para a sua estruturação. Destaca-se que as etapas de construção de cenários de simulação são fundamentais para que a aprendizagem seja efetiva.

Os cenários foram avaliados por juízes que demonstraram elevada concordância quanto aos elementos estruturantes para a construção de um cenário de simulação. A avaliação dos enfermeiros na etapa de testagem evidenciou bons resultados quanto ao desenho dos cenários e a estruturação da prática educativa sobre aspectos que tangem a terapia infusional.

• EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho
• EDITOR ASSOCIADO: Ana Fátima Fernandes

DISPONIBILIDADE DE DADOS E MATERIAL

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Dez 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  24 Jan 2023
• Aceito
  31 Jul 2023