Cambios implementados en el ambiente laboral de enfermeras en la pandemia de COVID-19

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: describir los cambios implementados en el ambiente laboral de enfermeras en hospitales universitarios ante la pandemia de COVID-19. Métodos: investigación cualitativa, descriptiva, desarrollada a partir de una encuesta en línea a 75 enfermeras de tres hospitales universitarios brasileños. El procesamiento de datos se realizó a través del análisis textual con la ayuda del software IRAMUTEQ. Resultados: se obtuvieron cinco clases semánticas: Organización de unidades para la atención exclusiva de pacientes con COVID-19; Adaptaciones en el uso de equipos de protección personal; Adaptación de la estructura física; Institución de flujos de servicios; Aumento del número de camas y cursos de formación. Consideraciones finales: los resultados muestran el esfuerzo de los profesionales/gestores del área de salud y enfermería en el desarrollo de adaptaciones estructurales y reorganizaciones de los procesos asistenciales, en el contexto hospitalario, para responder con calidad y eficiencia a las demandas derivadas de la pandemia de COVID-19. INTRODUCTION The COVID-19 pandemic has produced significant numbers of infected people and deaths in the world, generating the need to reorganize healthcare services and systems to meet the high demand of cases. The first warning about the existence of a new viral agent that causes a severe respiratory disease, COVID-19 (Coronavirus Disease), occurred in December 2019, in the city of Wuhan (Hubei, China). The disease quickly spread throughout China, spreading to more than 200 countries, which led the World Health Organization (WHO) to issue an international health alert: the Public Health Emergency Declaration of International Concern, January 30, 2020(1-2). In Latin America, the disease arrived on February 25, 2020, when the Ministry of Health of Brazil confirmed the first case in national territory(3). In the Brazilian scenario, until November 28, 2020, there were already 7,484,285 confirmed cases of COVID-19 and 191,139 deaths. Worldwide, there are already 80,852,622 infected people and 1,766,336 deaths(4). As it is a new disease, the COVID-19 pandemic brought with it challenges to the most diverse areas of action, in particular to healthcare systems. This is a growing demand, in some cases, extremely high from critically ill patients, with highly contagious disease without specific treatment and with a complex clinical picture. Without the adoption of adequate control measures, the speed of transmission can generate, for healthcare services, an unbearable demand for patients, especially those of greater complexity(5). The restructuring of healthcare services proved necessary, requiring interconnection between care management, use of epidemiological indicators, changes in work organization, optimization of human resources, inputs and technologies(6). In this context, nurses’ work has gained relevance and visibility, especially in the composition of committees for the planning and functioning of physical structure, construction of protocols and care flows, in addition to the direct role in care(7-8). In this sense, professionals who are on the front line of care need to be able to develop new care strategies that are safe for patients, for themselves, for their staff and for the community where they circulate after the end of their work shift(9). Thus, the adequacy of management and work processes, given the magnitude of the pandemic, is a necessary condition and requires a series of individual and institutional strategies. Thus, this research was designed with the following guiding question: what changes have been implemented in the work environment of nurses in university hospitals considering the COVID-19 pandemic? It is essential to discuss contemporary issues such as this one, which show trends and challenges for nursing care, as this debate contributes to the strengthening of health and nursing practices. Furthermore, this study is also justified based on the findings of a bibliometric survey on the scientific production that addresses COVID-19, according to which publications are under development internationally, but still with little expression at the national level, mainly in relation to the management and operationalization of strategies to fight the pandemic(10). OBJECTIVE To describe the changes implemented in the work environment of nurses in university hospitals considering the COVID-19 pandemic. METHODS Ethical aspects This study is part of a multicenter macro-project on the work environment and the empowerment of nurses in the hospital context. To carry out this research, an amendment to the original project was approved by the Institutional Review Board of the reference institution. The Informed Consent Form was presented online to the participants through a clarification page about the research. Participants needed to click on option “I agree to participate in the survey” to confirm their agreement to the terms of the study and access the next screen with the questionnaire. Thus, Resolutions 466/2012 and 510/2016 of the Brazilian National Health Council (Conselho Nacional de Saúde) were complied with. Study design This is a descriptive, multicentric research with a qualitative approach. The study was developed using by the Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR), which includes a broader range of qualitative studies(11). Study setting The research was conducted at three large university hospitals (with 151 to 500 beds), two of which are linked to the Brazilian Hospital Services Company (EBSERH - Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares). As for geographic location, two hospitals were located in southern and one in southeastern Brazil. Thus, the choice of these locations for the study was made to explore different contexts and coping strategies for the COVID-19 pandemic. Data source Study participants were nurses working in different sectors of the institutions. Nurses who were working in care or with the perspective of working in the care of patients suspected of or infected with COVID-19 at the time of the study were included. This inclusion criterion was informed to participants, at the time of invitation, to answer the online questionnaire. Questionnaires with incomplete information were included. The option for an online data source was the most viable strategy to obtain a greater number of participants considering the restrictions on the movement of people and access to hospitals due to the COVID-19 pandemic. The total number of nurses at the three hospitals was 616 nurses, who received an email invitation to participate in the study, with weekly follow-up reminders. The questionnaire response time was approximately 10 minutes. According to the period for the study, the total number reached was 104 responses, which can be considered reasonable for online surveys(12), especially given the COVID-19 pandemic. Data collection and organization Data collection was carried out from April 27 to June 27, 2020 via Google Forms®. The data presented in this study correspond to two parts of the data collection instrument. The first, with socio-professional characterization data of nurses, such as age, gender, sector, role, work shift and length of professional experience (years). The second part consisted of an open question, in which nurses were asked about the changes perceived in their work environment given the COVID-19 pandemic. Before data collection, a pilot test of the questionnaire was carried out with two clinical nurses and two teaching nurses. Only editorial suggestions were received and there was no need for further changes. Data analysis Of the total of 104 nurses, 29 did not answer the second part of the questionnaire. Thus, the number of valid responses for data analysis was 75, with 20 (26.6%) from Hospital A, 21 (28%) from Hospital B and 34 from Hospital C (45.3%). Data were analyzed using software Interface de R pourles Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires (IRAMUTEQ®), which enables the processing and statistical analysis of a textual corpus through the grouping of words, called occurrences by semantic similarity. Thus, it allows five types of analysis: classic textual statistics; research on group specifics and confirmatory factor analysis; Descending Hierarchical Classification (DHC); word similarity analysis; word cloud(13). IRAMUTEQ has particularities in relation to other qualitative analysis software. The corpus, for example, comprises the total textual grouping used in the analysis, which is composed of a set of texts. Each text is represented by a unit to be analyzed, which, in this study, corresponded to each participant’s answer included in the analysis. The texts are further divided by the software into text segments (TS), text fragments of approximately three lines delimited by semantic similarity(13). The corpus was organized based on the unification of participants’ responses in an Open Office® program file. The material was revised to eliminate possible typing errors and standardize acronyms, allowing different terms, but with the same meaning, to be considered as similar. Terms with more than one word were rewritten and identified as a single term, being separated with a subscript, such as “individual_protection_equipment”. The categories of words included were adjectives, nouns, verbs, and unrecognized forms. Analyzes were performed by classical textual statistics and DHC. RESULTS As for socio-professional characterization, female participants predominated (n=65; 86.7%), with a mean age of 38.07 (±8.19) years and 12.8 (±8.22) in average professional experience. Most worked as clinical nurses (n=59; 78.7%), in the day shift (n=56; 74.7%), mainly in Medical-Surgical Clinical Inpatient Units (n=22; 29.4%) and Intensive Care Unit (n=20;26.7%). Thus, 75 valid responses were analyzed regarding the changes made in nurses’ work environment in the face of the COVID-19 pandemic. The analysis was performed with the aid of IRAMUTEQ®, resulting in five semantic classes related to each other (Figure 1). Among the software’s possibilities, the program provides the associative strength of each word that makes up a certain class. This association is calculated by the chi-square test (χ2), with results greater than 3.84 and p<0.0001 representing strong correlations between the words. Figure 1 Semantic classes and their correlations. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil, 2020 By applying the chi-square test, Semantic Class 1 presented the words “separation” (23.23; p<0.0001) and “COVID” (22.60; p<0.0001), with the highest class-wide correlation indices. Class 2 has the highest number of correlations, with the main words “change” (26.43; p<0.0001), “hospitalization” (20.70; p<0.0001), and “routine” (15, 21; p<0.0001). Unlike the previous classes, Classes 3 and 4 have only one word with strong correlation, being “change” (31.24; p<0.0001) to the third and “service” (25.71; p<0, 0001) for the fourth. In divergence, only Class 5 did not show any strong correlation between the words of the class itself, justifying the overlap and relationship of this class over the others. In the dendrogram, the answers were initially broken down into Classes 1 and 4, which relate to each other and to Class 2 at the same time. This initial set is associated with Class 3, and the generated grouping is linked to Class 5. Thus, it can be interpreted that the separation and creation of new care sectors for patients suspected or confirmed with COVID-19 are associated with care flow institution and adaptations in the use of personal protective equipment (PPE). As a consequence, there is a need for the increase of beds and training for healthcare professionals Class 1, “Organization of units for the exclusive care of patients with COVID-19”, concerns the creation and separation of specific sectors for exclusive care of patients suspected or diagnosed with COVID-19. Class 2 was given the title “Adaptations in the use of personal protective equipment” due to the prominence given to the correct use of PPE, as well as the use of cloth masks by professionals and companions in common access areas. Class 3 is entitled “Physical structure adaptation”, as it highlights the physical structure adaptation of the work environment in hospital sectors. Class 4, “Care flow institution”, refers to the establishment of specific flows or reviews of care flows performed by the health team for patient care. Class 5, “Increased number of beds and training courses”, elucidates the increase in beds in Intensive Care Units (ICUs) to meet demand and also to online qualification and training. Chart 1 presents examples of participants’ responses to each class. The bold highlight indicates the most frequent words, as shown in Figure 1. Chart 1 Example of participants’ responses according to each class. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil, 2020 Class Answers (1) Organization of units for the exclusive care of patients with COVID-19 Creation of a sector for exclusive care for COVID patients.Separation of sector into clean area and COVID area.Separation of access was performed in specific units for treatment of patients with suspected and/or confirmed COVID.Separation of access from suspicious patients to the sector. (2) Adaptations in the use of personal protective equipment The correct use of personal protective equipment.Change in use of mask in common spaces.Adjustments such as use permanent mask and personal protective equipment. (3) Physical structure adaptation Change in the physical structure of the units to receive these patients.Change in the physical environment in an attempt to adapt to a new type of patient care.Physical change and structural in sectors.Change in the physical environment for service. (4) Care flow institution Institution of a flow in care.Revisions and updates of care flows.In the unit in which work was instituted a flow for care.Team training in the adequacy of care protocols and flows. (5) Increased number of beds and training courses Constant training online.Training online and communicated by groups. Increase beds to meet demand.Increase Intensive Care Unit beds. DISCUSSION The results obtained give visibility to the changes that have been and are being carried out in the work environment of nurses in university hospitals to face the COVID-19 pandemic. The main changes identified were grouped into five different dimensions, but which are articulated with each other. In Class 1, the organization and structuring of specific units to care for patients with COVID-19 stood out, mainly due to the high risk of transmissibility of the disease. The organization of units for the exclusive care of patients with COVID-19 was also a strategy developed by a hospital in the countryside of Santa Catarina, Brazil(7). The search for the isolation of patients infected with SARS-CoV-2 also emerges as a precautionary action given the initial lack of knowledge about the characteristics of this pathogen(14). In the structuring of these new care sectors, the role of nurses in the organization of the front line of services and in the exercise of care management was evidenced, through forecast and provision of physical, material and human resources necessary to ensure safe care to patients(7-8,14). Thus, the importance of the managerial dimension of nurses’ work is reinforced, even in a scenario marked by crises and adverse situations with the advent of the COVID-19 pandemic. Class 2 refers to fitness in the use of PPE. The absence of adequate PPE contributes to the occupational exposure of nursing, which was a challenge for professionals, especially at the beginning of the pandemic. Data from the Federal Council of Nursing (COFEN - Conselho Federal de Enfermagem) indicate that, to date, 44,308 nursing professionals have been infected, 467 of which died, revealing the high exposure of professionals(15). It must be considered that the effectiveness of PPEs is related to the provision of equipment with sufficient protection for SARS-CoV-2 and the adequate training of teams of workers for the correct and consistent use(16). Nursing workers should not be subjected to infection by not providing something that is inherent to their protection during the performance of their work(17). In this sense, one of the strategies of healthcare institutions, in the context of action against COVID-19, refers to ensuring adequate and sufficient supply of PPE to workers, in addition to maintaining a local strategic reserve that corresponds to the service’s needs. In this way, the fundamental role of nursing management is evidenced in terms of its contribution to the creation of control strategies in the correct use of materials and promotion of training of team professionals, aiming at the placement, use and removal of PPE(18). The focus of Class 3 was physical structure adaptation. The purpose of making changes and adaptations in the physical environment was to provide specialized care to patients with COVID-19. Therefore, the changes aimed at a different area within the hospital, when possible, with controlled access and no traffic to other sectors. In this sense, it is pointed out that, as an element of nurses’ work, with regard to care management, these professionals must provide adequate environments for patient care, since lack of an adequate infrastructure can negatively influence patient safety(19). Physical and organizational structure’s conditions directly influence nurses’ professional practice, highlighting that the changes made in the environment are intended to provide safe and adequate coverage for professionals in all hospital sectors. A study carried out in Germany indicates that changes in infrastructure were the main suggestion made by nurses to improve care and job satisfaction. Thus, investments to improve these conditions represent an important step to enable professionals’ satisfaction at work as well as quality of care in the context of the pandemic(20). Class 4 concerns care flow institution, which is justified considering the specificities of care for patients with COVID-19. In organizing flow of care, the literature emphasizes the importance of a collective approach aimed at expanding collaborative actions between the medical and nursing staff for professional integration as a single healthcare team focused on specific care for patients infected by the new coronavirus. Therefore, interaction and effective communication should be the basis for the care team’s work, mainly aiming at reducing the risk of contagion within the unit and developing care measures and coordination among healthcare professionals. Cooperation between professionals is an important modifying factor in healthcare actions(6). Class 5 brought together two main actions: increased number of beds and training courses. These are two ideas that, at first, do not seem to be related to each other. However, it is possible to infer that the increase in the number of beds requires the hiring of new professionals, who must be trained in relation to institutional routines and particularities of care for patients with COVID-19. The increase in the number of beds in inpatient units and ICUs is essential to address the growing demand for care for patients with COVID-19. Also, it is a strategy to avoid overcrowding and/or patients being treated in inadequate structural conditions, which unfortunately was already a frequent situation in Brazilian public hospitals even before the pandemic. The structural context also directly affects the quality of care provided to patients as well as healthcare professionals’ satisfaction(21). The increase in the number of beds was one of the main organizational changes for hospitals in Europe to deal with the COVID-19 pandemic, mainly through the opening of dedicated wards. In some cases, the number of ICU beds doubled during the pandemic, as well as the number of nursing professionals to provide care(22). Regarding training, the use of the online modality was highlighted as a way of professional updating for the care of patients with COVID-19 and the correct use of PPE. It is known that donning and doffing increased the risk of contamination of professionals, especially during the second(23). In this way, such actions contribute to the reduction of stress and insecurity of the nursing team in caring for patients with a clinical condition that was previously unknown. In this context of continuing education, it is worth emphasizing the importance that managers and team leaders value active listening to the requests of healthcare professionals, seeking to accept their demands and respond to them promptly(7). Managerial support for safety actions is essential for the incorporation of safe practices in healthcare environments(24). Study limitations The limitations refer to the duration of data collection and the use of an online questionnaire, which may have hindered access and adherence by a greater number of participants. In addition to this, the incipient studies on the topic in vogue restricted a broader discussion of the results. Contributions to nursing The duration of the COVID-19 pandemic is still uncertain and there are doubts about the best care and management strategies to face it. Thus, this study can provide support for discussions and implementation of changes in nurses’ work environment while facing new “waves” of the COVID-19 pandemic or even other pandemics and infectious diseases in the future. Moreover, research also has the function of recording this historical moment and can contribute to improving professional visibility in society as well as to formulating policies aimed at improving working conditions for nursing. FINAL CONSIDERATIONS This study identified that the main changes in the work environment of nurses in university hospitals, considering the COVID-19 pandemic, were an increase in the number of beds, training and the institution of new care flows. For caring for patients with the new coronavirus, actions aimed at adapting the physical structure and the use of PPE were also highlighted. The findings show the efforts of healthcare and nursing professionals/managers in the development of structural adaptations and reorganizations of care processes in the hospital context to respond, with quality and efficiency, to the demands arising from the pandemic. FUNDING The study was funded by the Brazilian National Council for Scientific and Technological Development (CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico). REFERENCES 1 1 Deng SQ, Peng HJ. Characteristics of public health responses to the Coronavirus disease 2019 outbreak in China. J Clin Med. 2020;9(2):e575. https://doi.org/10.3390/jcm9020575 Deng SQ Peng HJ Characteristics of public health responses to the Coronavirus disease 2019 outbreak in China J Clin Med 2020 9 2 e575 https://doi.org/10.3390/jcm9020575 2 2 Ralph R, Lew J, Zeng T, Francis M, Xue B, Roux M, et al. 2019-nCoV (Wuhan virus), a novel Coronavirus: human-to-human transmission, travel-related cases, and vaccine readiness. 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Acad Med. 2020;95(10):1495-98. https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000003440 Ammar A Stock AD Holland R Gelfand Y Altschul D Managing a specialty service during the COVID-19 Crisis: lessons from a New York City Health System Acad Med 2020 95 10 1495 98 https://doi.org/10.1097/ACM.0000000000003440 20 20 Zerbini G, Ebigbo A, Reicherts P, Kunz M, Messman H. Psychosocial burden of health care professionals in times of COVID-19: a survey conducted at the University Hospital Augsburg. Ger Med Sci. 2020;22(18):05. https://doi.org/10.3205/000281 Zerbini G Ebigbo A Reicherts P Kunz M Messman H Psychosocial burden of health care professionals in times of COVID-19: a survey conducted at the University Hospital Augsburg Ger Med Sci 2020 22 18 05 https://doi.org/10.3205/000281 21 21 Geremia DS, Vendruscolo C, CeluppiIanka C, Adamy EK, Toso BRGO, Souza JB. 200 Anos de Florence e os desafios da gestão das práticas de enfermagem na pandemia COVID-19. Rev Latino-Am Enferm. 2020;28:e3358. https://doi.org/10.1590/1518-8345.4576.3358 Geremia DS Vendruscolo C CeluppiIanka C Adamy EK Toso BRGO Souza JB 200 Anos de Florence e os desafios da gestão das práticas de enfermagem na pandemia COVID-19 Rev Latino-Am Enferm 2020 28 e3358 https://doi.org/10.1590/1518-8345.4576.3358 22 22 Danielis M, Palese A, Terzoni S, Destrebecq ALL. Howhospitals, Intensive Care Units and nursing care of critically ill patients have changed during the Covid-19 outbreak? results from an exploratory research in some European countries. Assist Inferm Ric. 2020;39(3):130-8. https://doi.org/10.1702/3454.34430 Danielis M Palese A Terzoni S Destrebecq ALL Howhospitals, Intensive Care Units and nursing care of critically ill patients have changed during the Covid-19 outbreak? results from an exploratory research in some European countries Assist Inferm Ric 2020 39 3 130 8 https://doi.org/10.1702/3454.34430 23 23 Mendes JJ, Mergulhão P, Froes F, Paiva JA, Gouveia J. Recommendations from the Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos and Infection & Sepsis Group for intensive care approach to COVID-19. Rev Bras Ter Intensiva. 2020;32(1):2-10. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20200002 Mendes JJ Mergulhão P Froes F Paiva JA Gouveia J Recommendations from the Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos and Infection & Sepsis Group for intensive care approach to COVID-19 Rev Bras Ter Intensiva 2020 32 1 2 10 https://doi.org/10.5935/0103-507X.20200002 24 24 Cunha QB, Camponogara S, Freitas EO, Pinno C, Dias GL, Cesar MP. Fatores que interferem na adesão às precauções padrão por profissionais da saúde: revisão integrativa. Enferm Foco 2017;8(1):72-76. https://doi.org/10.21675/2357-707X.2017.v8.n1.980 Cunha QB Camponogara S Freitas EO Pinno C Dias GL Cesar MP Fatores que interferem na adesão às precauções padrão por profissionais da saúde: revisão integrativa Enferm Foco 2017 8 1 72 76 https://doi.org/10.21675/2357-707X.2017.v8.n1.980 ARTIGO ORIGINAL Mudanças implementadas no ambiente de trabalho de enfermeiros na pandemia de COVID-19 0000-0003-3186-8286 Santos José Luís Guedes dos I 0000-0002-8840-4653 Menegon Fernando Henrique Antunes I 0000-0002-0196-6048 Andrade Gustavo Baade de I 0000-0002-8589-2524 Freitas Etiane de Oliveira II 0000-0001-9342-3683 Camponogara Silviamar II 0000-0003-3757-1061 Balsanelli Alexandre Pazetto III 0000-0003-4845-8515 Erdmann Alacoque Lorenzini I I Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis Santa Catarina Brasil Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. II Universidade Federal de Santa Maria Santa Maria Rio Grande do Sul Brasil Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. III Universidade Federal de São Paulo São Paulo São Paulo Brasil Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, São Paulo, Brasil. Autor Correspondente: José Luís Guedes dos Santos E-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa EDITOR ASSOCIADO: Hugo Fernandes RESUMO Objetivo: descrever as mudanças implementadas no ambiente de trabalho de enfermeiros em hospitais universitários diante da pandemia de COVID-19. Métodos: pesquisa qualitativa, do tipo descritiva, desenvolvida a partir de um survey online com 75 enfermeiros de três hospitais universitários brasileiros. O processamento dos dados ocorreu por meio de análise textual com auxílio do software IRAMUTEQ. Resultados: obtiveram-se cinco classes semânticas: Organização de unidades para atendimento exclusivo de pacientes com COVID-19; Adequações no uso de equipamentos de proteção individual; Adaptação da estrutura física; Instituição de fluxos de atendimento; Aumento do número de leitos e realização de capacitações. Considerações finais: os resultados evidenciam o esforço dos profissionais/gestores da área da saúde e enfermagem no desenvolvimento de adaptações estruturais e reorganizações dos processos assistenciais, no contexto hospitalar, para responder com qualidade e eficiência às demandas oriundas da pandemia de COVID-19. Descritores: Infecções por Coronavírus Pandemias Ambiente de Trabalho Enfermeiras e Enfermeiros Hospitais Universitários INTRODUÇÃO A pandemia de COVID-19 tem produzido números expressivos de infectados e de óbitos no mundo, gerando a necessidade de reorganização dos serviços e sistemas de saúde para o atendimento da alta demanda de casos. O primeiro alerta sobre a existência de um novo agente viral que ocasiona uma doença respiratória grave, a COVID-19 (Coronavirus Disease), ocorreu em dezembro de 2019, na cidade de Wuhan (Hubei, China). Rapidamente, a doença se disseminou por toda China, alastrando-se para mais de 200 países, o que levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a emitir um alerta sanitário internacional: a Declaração de Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional, de 30 de janeiro de 2020(1-2). Na América Latina, a doença chegou em 25 de fevereiro de 2020, quando o Ministério da Saúde do Brasil confirmou o primeiro caso em território nacional(3). No cenário brasileiro, até o dia 28 de novembro de 2020, já havia 7.484.285 casos confirmados da COVID-19 e 191.139 óbitos. No mundo, já são 80.852.622 pessoas infectadas e 1.766.336 óbitos(4). Por se tratar de uma doença nova, a pandemia de COVID-19 trouxe consigo desafios aos mais diversos âmbitos de ação, em especial aos sistemas de saúde. Trata-se de uma demanda crescente, em alguns casos, extremamente alta de pacientes graves, portadores de doença altamente contagiosa sem tratamento específico e com quadro clínico complexo. Sem a adoção de medidas de controle adequadas, a velocidade de transmissão do vírus pode gerar, para os serviços de saúde, uma demanda de pacientes em volume insuportável, principalmente daqueles de maior complexidade(5). A reestruturação dos serviços de saúde se mostrou necessária, exigindo interconexão entre gestão do cuidado, utilização de indicadores epidemiológicos, alterações na organização do trabalho, otimização de recursos humanos, de insumos e tecnologias(6). Nessa conjuntura, o trabalho do enfermeiro tem ganhado relevância e visibilidade, principalmente na composição de comissões para o planejamento e funcionamento da estrutura física, construção de protocolos e fluxos de cuidado, além da atuação direta na assistência(7-8). Nesse sentido, os profissionais que estão na linha de frente dos atendimentos precisam estar aptos ao desenvolvimento de novas estratégias de cuidados que sejam seguras para paciente, para si próprios, para sua equipe e para a comunidade por onde circulam após o término de seu turno de trabalho(9). Com isso, a adequação dos processos de gestão e de trabalho, diante da magnitude da pandemia, é uma condição necessária e requer uma serie de estratégias individuais e institucionais. Desse modo, delineou-se esta pesquisa com a seguinte questão norteadora: quais as mudanças implementadas no ambiente de trabalho de enfermeiros em hospitais universitários diante da pandemia de COVID-19? Considera-se fundamental a discussão de questões contemporâneas como esta, que evidenciam tendências e desafios para o cuidado de enfermagem, uma vez que esse debate contribui para o fortalecimento das práxis em saúde e enfermagem. Além disso, também se justifica a realização deste estudo a partir dos achados de um levantamento bibliométrico sobre a produção científica que aborda a COVID-19, segundo o qual as publicações estão em desenvolvimento no âmbito internacional, porém ainda com pouca expressividade em nível nacional, principalmente em relação à gestão e operacionalização de estratégias de enfrentamento da pandemia(10). OBJETIVO Descrever as mudanças implementadas no ambiente de trabalho de enfermeiros em hospitais universitários diante da pandemia de COVID-19. MÉTODOS Aspectos éticos Este estudo integra um macroprojeto multicêntrico sobre ambiente de trabalho e empoderamento de enfermeiros no contexto hospitalar. Para a realização desta pesquisa, obteve-se aprovação de uma emenda ao projeto original pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de referência. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi apresentado online aos participantes por meio de uma página de esclarecimento sobre a pesquisa. O participante precisava clicar na opção “concordo em participar da pesquisa” para confirmar sua anuência em relação aos termos do estudo e acessar a tela seguinte com o questionário. Assim, atenderam-se às Resoluções nº 466/2012 e 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde. Tipo de estudo Trata-se de uma pesquisa descritiva, multicêntrica e com abordagem qualitativa. O desenvolvimento do estudo foi norteado pelo Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR), que contempla uma gama mais ampla de estudos qualitativos(11). Cenário do estudo Os cenários da pesquisa foram três hospitais universitários de grande porte (com 151 até 500 leitos), sendo dois vinculados à Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH). Quanto à localização geográfica, dois hospitais eram localizados na Região Sul e um na Região Sudeste do Brasil. Dessa forma, a escolha desses locais para realização do estudo ocorreu para explorar diferentes contextos e estratégias de enfrentamento da pandemia de COVID-19. Fonte de dados Os participantes do estudo foram enfermeiros atuantes em diferentes setores das instituições. Foram incluídos enfermeiros que estavam atuando na assistência ou com a perspectiva de atuar no cuidado de pacientes suspeitos ou infectados com COVID-19 no momento do estudo. Esse critério de inclusão era informado aos participantes, no momento do convite, para responder o questionário online. Foram incluídos questionários com informações incompletas. A opção por uma fonte de dados online foi a estratégia mais viável para obtenção de maior número de participantes diante das restrições de circulação de pessoas e acesso aos hospitais em função da pandemia de COVID-19. O número total de enfermeiros dos três hospitais foi de 616 enfermeiros, que receberam um convite por e-mail para participar do estudo, com lembretes de acompanhamento semanais. O tempo de resposta do questionário era de aproximadamente 10 minutos. De acordo com o período para a realização do estudo, o número total atingido foi de 104 respostas, o que pode ser considerado razoável para pesquisas online(12), especialmente diante da pandemia de COVID-19. Coleta e organização dos dados A coleta de dados foi realizada de 27 de abril a 27 junho de 2020 via Google Forms®. Os dados apresentados neste estudo correspondem a duas partes do instrumento de coleta de dados. A primeira, com dados de caracterização socioprofissional dos enfermeiros: idade, sexo, setor, função, turno de trabalho e tempo de experiência profissional (em anos). A segunda parte era composta por uma pergunta aberta, em que os enfermeiros eram questionados acerca das mudanças percebidas em seu ambiente de trabalho diante da pandemia de COVID-19. Antes da coleta de dados, realizou-se teste piloto do questionário com dois enfermeiros assistenciais e dois enfermeiros docentes. Foram recebidas somente sugestões redacionais e não houve necessidade de maiores alterações. Análise de dados Do total de 104 enfermeiros, 29 não responderam a segunda parte do questionário. Dessa forma, o número de respostas válidas para análise de dados foi 75, sendo 20 (26,6%) do Hospital A, 21 (28%) do Hospital B e 34 do Hospital C (45,3%). Os dados foram analisados por meio do software Interface de R pourles Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires (IRAMUTEQ®), que possibilita o processamento e análise estatística sobre um corpus textual por meio do agrupamento de vocábulos, chamados de ocorrências, por similaridade semântica. Desse modo, permite cinco tipos de análises: estatísticas textuais clássicas; pesquisa de especificidades de grupos e análise fatorial confirmatória; Classificação Hierárquica Descendente (CHD); análise de similitude de palavras; nuvem de palavras(13). O IRAMUTEQ possui particularidades em relação a outros softwares de análise qualitativa. O corpus, por exemplo, compreende o agrupamento textual total utilizado na análise, que é composto por um conjunto de textos. Cada texto é representado por uma unidade a ser analisada, que, neste estudo, correspondeu a cada resposta do participante incluída na análise. Os textos são, ainda, divididos pelo software em segmentos de texto (STs), fragmentos textuais de aproximadamente três linhas delimitados por similaridade semântica(13). O corpus foi organizado com base na unificação das respostas dos participantes em um arquivo do programa Open Office®. O material foi revisado para eliminar possíveis erros de digitação e uniformizar siglas, permitindo que termos diferentes, mas com o mesmo significado, fossem considerados como similares. Termos com mais de uma palavra foram reescritos e identificados como um único termo, sendo separados com traço subscrito, como “equipamento_de_proteção_individual”. As categorias de palavras incluídas foram: adjetivos, substantivos, verbos e formas não reconhecidas. Foram realizadas as análises por estatística textual clássica e CHD. RESULTADOS Quanto à caracterização socioprofissional, predominaram participantes do sexo feminino (n=65; 86,7%), com idade média de 38,07 (±8,19) anos e 12,8 (±8,22) em média de experiência profissional. A maioria atuava como enfermeiro assistencial (n=59; 78,7%), no turno diurno (n=56; 74,7%), principalmente em Unidades de Internação Clínica Médico-Cirúrgica (n=22; 29,4%) e Unidade de Tratamento Intensivo (n=20;26,7%). Foram analisadas 75 respostas válidas acerca das mudanças realizadas no ambiente de trabalho de enfermeiros diante da pandemia de COVID-19. A análise foi realizada com auxílio do IRAMUTEQ®, resultando em cinco classes semânticas relacionadas entre si (Figura 1). Entre as possibilidades do software, o programa fornece a força associativa de cada palavra que compõe determinada classe. Essa associação é calculada pelo Teste do Qui-Quadrado (χ2), sendo que resultados maiores que 3,84 e p<0,0001 representam correlações fortes entre as palavras. Figura 1 Classes semânticas e suas correlações, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 2020 Por meio da aplicação do Teste do Qui-Quadrado, a Classe Semântica 1 apresentou as palavras “separação” (23,23; p<0,0001) e “COVID” (22,60; p<0,0001), com maiores índices de correlação em toda a classe. A Classe 2 possui o maior número de correlações, tendo como principais palavras “alteração” (26,43; p<0,0001), “internação” (20,70; p<0,0001) e “rotina” (15,21; p<0,0001). Ao contrário das classes anteriores, as Classes 3 e 4 possuem apenas uma palavra com correlação forte, sendo “mudança” (31,24; p<0,0001) para a terceira e “atendimento” (25,71; p<0,0001) para a quarta. Em divergência, apenas a Classe 5 não apresentou nenhuma correlação forte entre as palavras da própria classe, justificando a sobreposição e relação desta classe sobre as outras. No dendrograma, as respostas foram inicialmente repartidas nas Classes 1 e 4, que se relacionam entre si e com a Classe 2 ao mesmo tempo. Esse conjunto inicial se associa com a Classe 3, e o agrupamento gerado se articula à Classe 5. Desse modo, pode-se interpretar que a separação e a criação de novos setores de atendimento para pacientes suspeitos ou confirmados com COVID-19 se associam à instituição de fluxos de atendimento e a adequações no uso de equipamentos de proteção individual (EPIs). Como consequência, surge a necessidade do aumento de leitos e realização de capacitações para os profissionais de saúde. A Classe 1, “Organização de unidades para atendimento exclusivo de pacientes com COVID-19”, diz respeito à criação e separação de setores específicos para o atendimento exclusivo de pacientes suspeitos ou diagnosticados com COVID-19. A Classe 2 recebeu o título “Adequações no uso de equipamentos de proteção individual” devido ao destaque dado ao uso correto dos EPIs, bem como o uso de máscaras de pano por profissionais e acompanhantes em áreas de acesso comum. A Classe 3 é intitulada “Mudanças no ambiente físico”, pois tem como destaque a mudança na estrutura física do ambiente de trabalho nos setores hospitalares. A Classe 4, “Instituição de fluxos”, remete ao estabelecimento de fluxos específicos ou revisões de fluxos de atendimentos realizados pela equipe de saúde para o atendimento aos pacientes. A Classe 5, “Aumento de leitos e capacitações”, elucida o aumento de leitos nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) para o atendimento da demanda e também às capacitações e treinamentos online. O Quadro 1 apresenta exemplos das respostas dos participantes para cada classe. O destaque em negrito indica as palavras mais frequentes, conforme Figura 1. Quadro 1 Exemplo das respostas dos participantes, conforme cada classe, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 2020 Classe Respostas (1) Organização de unidades para atendimento exclusivo de pacientes com COVID-19 Criação de um setor para atendimento exclusivo de pacientes COVID.Separação do setor em área limpa e em área COVID.Foi realizada a separação do acesso em unidades específicas para tratamento de pacientes com suspeita e ou confirmação de COVID.Separação do acesso dos pacientes suspeitos ao setor. (2) Adequações no uso de equipamentos de proteção individual O uso correto de equipamento de proteção individual.Alteração no uso de máscara em espaços comuns.Adequações como o uso permanente de máscara e equipamento de proteção individual. (3) Adaptação da estrutura física Mudança na estrutura física das unidades para receber esses pacientes.Mudança no ambiente físico na tentativa de adaptação para um novo tipo de cuidado com os pacientes.Mudança física e estrutural nos setores.Mudança no ambiente físico para o atendimento. (4) Instituição de fluxos de atendimento Instituição de um fluxo no atendimento.Revisões e atualizações dos fluxos de atendimento.Na unidade em que trabalho foi instituído um fluxo para atendimento.Capacitação da equipe na adequação de fluxos e protocolos de atendimentos. (5) Aumento do número de leitos e realização de capacitações Capacitações constantes de maneira online.Treinamentos online e comunicados por grupos.Aumento de leitos para atender a demanda.Aumento de leitos de Unidade de Terapia Intensiva. DISCUSSÃO Os resultados obtidos dão visibilidade às mudanças que foram e vêm sendo realizadas no ambiente de trabalho de enfermeiros em hospitais universitários para o enfrentamento da pandemia de COVID-19. As principais alterações identificadas foram agrupadas em cinco dimensões diferentes, mas que se articulam entre si. Na Classe 1, destacou-se a organização e estruturação de unidades específicas para atendimento a pacientes com COVID-19, principalmente devido ao alto risco de transmissibilidade da doença. A organização de unidades para atendimento exclusivo de pacientes com COVID-19 também foi uma estratégia desenvolvida por um hospital no interior de Santa Catarina, Brasil(7). A busca pelo isolamento de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 emerge também como uma ação cautelar diante do desconhecimento inicial das características desse patógeno(14). Na estruturação desses novos setores de atendimento, evidenciou-se o protagonismo do enfermeiro na organização da linha de frente dos serviços e no exercício da gerência do cuidado, por meio da previsão e provisão de recursos físicos, materiais e humanos necessários para garantir uma assistência segura aos pacientes(7-8,14). Assim, reforça-se a importância na dimensão gerencial do trabalho do enfermeiro, mesmo diante de um cenário marcado por crises e situações adversas com o advento da pandemia de COVID-19. A Classe 2 se refere à adequação no uso de EPIs. A ausência de EPIs adequados contribui para a exposição ocupacional da enfermagem, o que foi um desafio aos profissionais, principalmente no início da pandemia. Dados do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) indicam que, até o momento, 44.308 profissionais de enfermagem foram infectados, sendo que 467 foram a óbito, revelando a alta exposição dos profissionais(15). É preciso considerar que a eficácia dos EPIs está relacionada ao fornecimento de equipamentos com a proteção suficiente para o SARS-CoV-2 e o treinamento adequado das equipes de trabalhadores para o uso correto e consistente(16). Os trabalhadores de enfermagem não devem ser submetidos à infecção pela não disponibilização de algo que é inerente a sua proteção durante a realização do seu trabalho(17). Nesse sentido, uma das estratégias das instituições de saúde, no contexto de atuação frente a COVID-19, refere-se à garantia do fornecimento adequado e suficiente de EPIs aos trabalhadores, além da manutenção de uma reserva estratégica local que corresponda às necessidades do serviço. Dessa maneira, evidencia-se o papel fundamental da gestão em enfermagem no que se refere à sua contribuição na criação de estratégias de controle no uso correto dos materiais e promoção da capacitação dos profissionais da equipe, visando à colocação, utilização e remoção de EPIs(18). O foco da Classe 3 foi a adaptação da estrutura física. A realização de mudanças e adaptações no ambiente físico teve como objetivo a prestação de cuidados especializados ao paciente com COVID-19. Diante disso, as mudanças visavam uma área distinta dentro do hospital, quando possível, com acesso controlado e sem trânsito para outros setores. Nesse sentido, pontua-se que, como elemento do trabalho do enfermeiro, no que tange à gerência do cuidado, cabe a esse profissional proporcionar ambientes adequados para o atendimento de pacientes, visto que a falta de uma infraestrutura adequada pode influenciar, negativamente, a segurança do paciente(19). As condições da estrutura física e organizacional influenciam, diretamente, no desempenho da prática profissional dos enfermeiros, destacando que as mudanças realizadas na ambiência têm o intuito de fornecer uma cobertura segura e adequada para os profissionais de todos os setores hospitalares. Estudo realizado na Alemanha indica que mudanças na infraestrutura foi a principal sugestão de enfermeiros para melhoria do atendimento e satisfação profissional. Dessa forma, investimentos para melhoria dessas condições representam um passo importante para possibilitar satisfação dos profissionais no trabalho, bem como a qualidade do cuidado no contexto da pandemia(20). A Classe 4 diz respeito à instituição de fluxos de atendimento, o que se justifica tendo em vista as especificidades do cuidado a pacientes com COVID-19. Na organização de fluxo de atendimento, a literatura ressalta a importância de uma abordagem coletiva visando à ampliação de ações colaborativas entre equipe médica e de enfermagem para integração profissional como uma única equipe de saúde direcionada a cuidados específicos a pacientes infectados pelo novo coronavírus. Diante disso, a interação e a comunicação efetiva devem ser a base para atuação da equipe assistencial, visando, principalmente, à diminuição do risco de contágio dentro da unidade e desenvolvimento de medidas assistenciais e de coordenação entre os profissionais de saúde. A cooperação entre os profissionais é importante fator modificador das ações de cuidado em saúde(6). A Classe 5 reuniu duas ações principais: aumento do número de leitos e realização de capacitações. Trata-se de duas ideias que, a princípio, parecem não se relacionar entre si. Porém, é possível inferir que o aumento do número de leitos requer a contratação de novos profissionais, os quais devem ser capacitados em relação às rotinas institucionais e particularidades da assistência aos pacientes com COVID-19. A ampliação do número de leitos em unidades de internação e UTIs é fundamental para contemplar a demanda crescente por atendimento de pacientes com COVID-19. Além disso, é uma estratégia para evitar superlotação e/ou que pacientes sejam atendidos em condições estruturais inadequadas, que infelizmente já era uma situação frequente em hospitais públicos brasileiros mesmo antes da pandemia. O contexto estrutural também repercute, diretamente, na qualidade do cuidado prestado aos pacientes, bem como na satisfação dos profissionais de saúde(21). O aumento do número de leitos foi uma das principais mudanças organizacionais de hospitais da Europa para lidar com a pandemia de COVID-19, principalmente por meio da abertura de enfermarias exclusivas. Em alguns casos, o número de leitos de UTIs dobrou durante a pandemia, assim como a quantidade de profissionais de enfermagem para a realização da assistência(22). Quanto à realização de capacitações, destacou-se a utilização da modalidade online como forma de atualização profissional para o atendimento a pacientes com COVID-19 e utilização correta de EPIs. Sabe-se que a paramentação e a desparamentação aumentaram o risco de contaminação dos profissionais, principalmente durante a segunda(23). Desse modo, tais ações contribuem para a diminuição do estresse e da insegurança da equipe de enfermagem no cuidado a pacientes com quadro clínico até então desconhecido. Nesse contexto de educação permanente, vale ressaltar a importância de que gestores e líderes de equipes valorizem a escuta ativa quanto às solicitações dos profissionais de saúde, buscando acolher suas demandas e respondê-las com prontidão(7). O apoio gerencial para as ações de segurança é essencial para a incorporação de práticas seguras nos ambientes de assistência à saúde(24). Limitações do estudo As limitações da pesquisa se referem ao período de duração da coleta de dados e à utilização de um questionário online, o que pode ter dificultado o acesso e a adesão de um número maior de participantes. Além disso, a incipiência de estudos acerca da temática em voga restringiu uma discussão mais ampla dos resultados. Contribuições para a área da enfermagem A duração da pandemia de COVID-19 ainda é incerta e há dúvidas sobre as melhores estratégias assistenciais e gerenciais para enfrentá-la. Assim, este estudo pode fornecer subsídios para discussões e efetivação de alterações no ambiente de trabalho do enfermeiro durante o enfrentamento de novas “ondas” da pandemia de COVID-19 ou mesmo outras pandemias e doenças infectocontagiosas no futuro. Além disso, a pesquisa também tem função de registro deste momento histórico e pode contribuir para melhoria da visibilidade profissional perante a sociedade, bem como para formulação de políticas direcionadas à melhoria das condições de trabalho para a enfermagem. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo identificou que as principais mudanças no ambiente de trabalho de enfermeiros em hospitais universitários, diante da pandemia de COVID-19, foram aumento do número de leitos, realização de capacitações e instituição de novos fluxos de atendimento. Para o atendimento de pacientes com o novo coronavírus, também se destacaram ações voltadas à adaptação da estrutura física e ao uso de EPIs. Os achados obtidos evidenciam o esforço dos profissionais/gestores da área da saúde e enfermagem no desenvolvimento de adaptações estruturais e reorganizações dos processos assistenciais no contexto hospitalar para responder, com qualidade e eficiência, às demandas oriundas da pandemia. FOMENTO O estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).