Enfermería en Salud Colectiva: deseos y prácticas

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Dialogar y reflexionar sobre las prácticas de Enfermería en la Salud Colectiva, comentando lo experimentado por enfermeras en el mundo laboral. Método: Estudio reflexivo, fundamentado en referencial teórico del proceso de trabajo. Resultados: Los estudios realizados en grupos de investigación, discusiones en eventos científicos y experiencias profesionales han reforzado la importancia de reconocer la intencionalidad del trabajo en salud, la comprensión del proceso salud-enfermedad-cuidado que se tiene y defiende, el papel de los determinantes sociales y de todo el contexto histórico, político, económico y social en la formación profesional, la organización de servicios de salud y la sociedad. Conclusión: Las prácticas de Enfermería en Salud Colectiva tienen un lugar importante en los cuidados a la población. Las enfermeras son profesionales de referencia para cuidados en las diferentes fases del ciclo vital, pero debe reflexionarse sobre la formación, politización y concepciones de salud y enfermedad que orientan las prácticas profesionales. INTRODUCTION 2018: Thirty years since the creation of the Brazilian Unified Health System (SUS). Over these years, many efforts have been made to re-democratize our country. The Collective Health Nursing Department of the São Paulo School of Nursing and the Maternal and Child and Public Health Nursing Department of the Ribeirão Preto College of Nursing of the University of São Paulo also celebrate their 30th anniversary. These departments are a part of the Brazilian social and political scenario which demands resistance to the non-military "war machine" proposed by Deleuze and Guattari(1), and clamors for the desiring machine, which is defined by the power of connection to the infinite, in all senses and in all directions(1). How can we produce points of connection? Of themselves, desiring connections that produce life and health are collectively defined. It is not possible to speak of health without considering collectivities, connections: health cannot be produced or possessed by one individual or a group of individuals; it is the result of encounters, history, contexts, social aspects, culture, and collectivities. In this study we propose a dialogue and reflection about collective health nursing practices, presenting what nurses have contributed or have failed to contribute to health services. Through this reflection paper we organize some of the authors' thoughts, who have experience with professional nursing, research and teaching in the collective health field. This dialogue and reflection was structured around the following sources: a) Discussions held at the 3rd International Symposium on Policy and Practice in Collective Health, from the Perspective of Nursing, held in São Paulo in March 2017. One of the authors was part of a round table at the event about the practices of nurses and other collective health workers, which addressed some of the dilemmas presented in this paper, such as the limits of nursing education for broader practices in terms of the determinants of the health-illness process. b) The research and personal and professional experiences of nurses, researchers, and professors in the field of collective health that resulted from the work of the Collective Health Research Center (Nupesco). This center was created by Maria Cecilia Puntel de Almeida, an active participant in discussions about nursing as a social practice, who used the labor process theory to support the understanding of professional education and labor market insertion to analyze the social determinants of nursing professional practice in health services(2). Therefore, this study does not refer only to specific studies by the authors; it is a result of discussions among the authors and of their readings of the scientific literature(2-5), and interaction with students, professors, researchers, and health professionals. Thus, this reflection piece is based on the labor process theory as it applies to health and the professional experience of its authors. As a social practice, we consider nursing a practice inherent to social, historical, political, economic and cultural contexts, and that carries different meanings. It is a social practice that is not performed in isolation, but is socially negotiated by nature. Nursing is work; one of the forms of work that constitute health care(6-7). Therefore, nurses are workers who sell labor power. Supported by the Marxist framework of labor, Mendes-Gonçalves(8) shows that humans produce and create nature through the work process, and are also products and creators of the work process through nature(8). In other words, this relationship (humans-work) is dialectical: humans and nature are transformed in this process, in which intentionality differentiates animal work from human work, because man is able to project the results before its production and animals act on instinct(8). In health, there is both a technical and social division of labor(6). In nursing, for example, the distribution of tasks among assistants, technicians, nurses and nurse midwives is not only technical, it is also social and denotes differences in power, salary, positions in society, and scientific knowledge. Health work is a special type of work because the product is consumed right on production(6); its products are immaterial and symbolic goods. Health neither storable nor measurable, although the production of procedures is often confused with health production. Thus, the first reflection here is that our actions do not always produce health(3). When discussing the contributions of nursing to the implementation of collective health practices, to what practices are we referring? Consider the complexity of the immaterial goods produced in health practices. These are not actions performed by an isolated professional category that decides about its contributions and actions on its own(9-10). Nursing practices are socially and historically built and part of the tensions of the sanitary, economic and political context. This means that they are not only determined, but also dialectically determining: they are the products and producers of contexts, services, and practices. Therefore, collective health nursing practices cannot be considered separate from a project for society or disconnected from the world of labor and its transformations. Thus, Brazil's health and social policy context cannot be disregarded. Collective health is not a synonym for public health. Collective health is constructed on biological, political and social aspects and includes the investigation of the determinants of the social production of health, illness, and care, thus taking on an interdisciplinary character that suggests the integration of different forms of knowledge from distinct professional backgrounds(11). Thus, reflecting on collective health nursing practices requires associating them with other types of knowledge and considering a specific context. In our case, they will be connected with the SUS. In 2018, the SUS celebrates its 30th anniversary. Throughout this period, several aspects have threatened the implementation of its principles, especially because of economic interests and a scenario of growing privatization(12-13). Other challenges include insufficient funding, system management, staff training dissociated from actual health needs and SUS principles, and healthcare practices that support a fragmented, hierarchical, bureaucratic model with weak social control and participation. Additionally, the system is overwhelmed with thousands of patients every day, communicable disease control, vaccinations, preventive measures, rehabilitation actions, a large healthcare network with different technological levels, and a bad reputation disseminated by all media vehicles. The private healthcare system functions as a complement to the SUS and Brazilian nurses work mainly in the public system. Thus, it is important to ask: What position does this labor force take in the debate that polarizes health as either a "public and lawful good" or a "market good"(14)? Through its organizations and workers, nursing has been favoring the interests of certain social groups, which do not necessarily include nursing workers themselves, as they do not belong to privileged classes (at least most of them). How does nursing position itself? Does it remain silent, as if these issues do not apply to it? Also, in everyday life, does it reproduce the discourse produced by common sense? This is yet another of the challenges: the politicization of nursing workers. In 2007, Sanna(15) included political participation as one of the attributes of the nursing work process, in addition other processes (care, research, management, and teaching). Political participation does not necessarily imply joining professional associations, political parties or human rights organizations. Every moral judgment and attitude is a form of political participation, without which it is impossible to live in society and change the world(15-16). Lack of positioning results in a political positioning of which nurses are unaware. One way to transform the object of health practices is to take a political stance in the workplace or in schools, organizing discussions about and strategies to achieve better conditions to operate this and other work processes(15). Health practices are political actions, as they present intentionality and defend projects. When nurses, technicians, and assistants consider health as a right and not as charity, they are advocating policies and projects. Likewise, when treating others as objects and an assembly of body parts, they are also taking on a political position. At the same time, the living conditions of the Brazilian population, unemployment, barriers to access to information, education, housing, food and transportation are all factors that condition health and determine health needs. These in turn support professional practices, projects and political positions. For example, ten years ago, nobody mentioned the need for nursing care for people and communities with yellow fever in the State of São Paulo. Yellow fever is not a result of a mere mosquito bite, in the same way that leprosy is not caused by a bacteria alone; these diseases are related to the life context and the social exclusion process of populations. Depoliticizing and technifying nursing work often show these problems in their social and economic dimensions, simplifying them. Therefore, our practices are limited to yellow fever vaccination procedures and leprosy antibiotic prescription. We are not demeriting vaccines and medications; they are part of addressing the problem. However, they certainly do not encompass their complexity. As is well known, the prevalence of numerous complex situations in health, such as chronic diseases, violence, infectious and contagious diseases, and re-emerging diseases, such as pertussis, has increased in Brazil in recent years(17). We highlight the thesis defended by Agreli(18) at the Nursing School of the University of São Paulo as it shows how the process of how collaborative interprofessional practice and teamwork in primary care became object of discussion in the country. The thesis presents aspects experienced every day in these services: older adults abandoned at home by relatives (in one case, the patient's wife had to travel and left the key with a neighbor, who came in and put some water in a bowl next to the bed, as is done with dogs); children asking community health agents (CHA) if they could go with them because they did not feel loved; young trafficking drugs; sexually abused children; battered women; unemployment; hunger; and rats inside pots(18). All these situations question our cause-and-effect training that defines categories by simplifying measures: for diabetics, for pregnant women – as if all diabetics and all pregnant women were the same and had the same needs. They question our reductionist explanations that individualize the conditions of people and blame individuals for their living and health conditions. Another challenge is professional education. The pedagogical tradition in Brazil encourages content sharing and simplification so that students can later put the pieces together. We have lost count of the times we have discussed undergraduate teaching in institutional environments and disciplinary meetings and have argued that specific content should only be presented to students in the last year of the program. Before then, students are still not prepared for it. This results in the misalignment between training and the complexity of health needs. Furthermore, the nursing education model has led to the uncritical and alienated reproduction of health work processes, especially when based on pedagogical processes that do not allow reflection and are based on biological references. It is often based on learning concepts that give priority to content that must be ‘absorbed' and reproduced by students without any connection to professional practices, and that are presented in fragments and out of context(19). And that is produced in authoritarian environments where the professor/student relationship reproduces submission and domination. There is a concern about the duration of training programs, as if there were enough time to cover all necessary contents. This results in a focus on theoretical content and psychomotor development, with insufficient practice relative to the attitudes that are so essential to care delivery. This method of teaching also affects the training of nurse technicians and assistants, whose challenge is even more troubling. Nursing programs play an important role in this discussion, because they aim to train nursing teachers to train nursing assistants and technicians. Another aspect to consider regarding collective health practices is: if the living conditions of the population are degraded and difficult, so are the living conditions of health professionals. While it may seem obvious, it is hidden in an apparent opposition: those who provide care and those who receive it: health workers and patients; those who have technical-scientific knowledge and those who must obey this knowledge, respectively. The technical and social distribution of nursing work results in a working class with wages that put these workers in situations similar to that of their patients. Obviously, this does not give them the right to choose not to work, but it poses the challenge of the fight for better wages and labor conditions through political participation and positioning. Other health roles have also been degraded, such as that of psychologists, social workers and others who, just like nurses, earn salaries that close to minimum wage in the country (R$ 937.00). In this context, other challenges refer to the mobilization for salaries, living conditions, and the recognition of health work. Typical management models used by the private health sector are often used as models for public services. The private sector is uncritically assumed to be more competent in management; thus, its logic, values, culture and perspectives are adopted without question. This is not exclusive to the health sector or even to Brazil: this is a worldwide trend that has been analyzed by experts in terms of its effects on education, social services, and health services. It is called the "new public management"(20). The consequences of this new form of management are: flexible working hours, target-based performance payment, staff turnover rates that do not foster bonding and trust among teams and knowledge of the territory covered by the service. Unfortunately, our practices are based on this reality. Another issue in our practices is the use of digital technologies. In her doctoral thesis, Pilotti(21), from France, discussed the interference of emails in the professional practice of physical therapists. She questioned the reduced physical contact. In addition to emails, mobile phones, the internet, and instant messaging apps such as WhatsApp have created a different context for work relationships. We can exchange ideas with someone who is far away about a case; patients have access to different information now when meeting a health professional, i.e, time, space, and information in health have taken on a new perspective(21). What then, are the contributions of nursing? With all the discussion presented here, we believe that collective health nursing practices have an essential role in providing care to the Brazilian population. This role should be questioned continuously: At whose service? Based on what conceptions? For which project(s) of society? Nurses are reference professionals in health care in all stages of life and in different territories for managers and administrators in decision-making processes. With their expanded notion of the health-illness-care process, nurses have a great impact on what gets chosen or not to be developed in the different territories, and the possibilities that present themselves for new health practices. Nursing technicians and assistants facilitate access to health care every day, perform technical procedures, and enable communication between the team and patients. Community health agents, who are not part of the nursing team, but of primary health teams in different scenarios, report the reality and dynamics of the territories to the teams. They visit, talk to, embrace patients, and identify problems, demands and needs. Several of the challenges perceived in the 1990s are still present(22), such as the population's demand for consultations with physicians, the distance kept by physicians between them and the reception desk or reception room where control actions are performed, and the repression of spontaneous demands by nursing professionals who are in the front line of primary care units. Even though they were conducted two decades ago, several studies(3,7,19) have shown the limits of health promotion actions, the technological (re)organization of the work process and teamwork. These aspects can be related to politicization, professional education, and the still prevailing conception of the health-illness-care process that guides our practices. We conclude this reflection about the contributions of collective health nursing to the implementation of new health practices with an excerpt by a Deleuzian friend(23): The river and the sea meet as a result of the active action of hope... Patiently, the river seeks the sea: stubborn, respecting its own longings, fearless... it overcomes obstacles, circumvents challenges... slows down and accelerates... but, it never stops dreaming and flowing. It dreams of the sea; but it does not settle; it seeks and fights for it with hope... And the sea dances; never giving up on living for the great encounter... to receive the river and, in this embrace, become a new revitalized sea, enlarged by the fruitfulness of the forests that are carried by the crystalline waters of the river that became sea. Let us venture into new directions! Let us venture into other nursing practices! FUNDING National Council for Scientific and Technological Development (CNPq): Processes 306190/2014-1 and 311219/2013-6. This study is part of a research project funded by the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES) about health practices, knowledge and policy. REFERENCES 1 1 Deleuze G, Guattari F. O antiédipo: capitalismo e esquizofrenia. Rio de Janeiro: Imago; 1976. 560 p. Deleuze G Guattari F. O antiédipo: capitalismo e esquizofrenia Rio de Janeiro Imago 1976 560 p 2 2 Scochi MJ, Mishima SM, Peduzzi M. Maria Cecília Puntel de Almeida: builder of bridges between Nursing and Public Health in Brazil. Ciênc Saúde Colet. 2015;20(12):3891-6. doi: 10.1590/1413-812320152012.19272015. Scochi MJ Mishima SM Peduzzi M. Maria Cecília Puntel de Almeida: builder of bridges between Nursing and Public Health in Brazil Ciênc Saúde Colet. 2015 20 12 3891 3896 10.1590/1413-812320152012.19272015 3 3 Matumoto S, Mishima SM, Pinto IC. [Collective health: a challenge for nursing]. Cad Saúde Pública [Internet]. 2001 [cited 2018 Apr 17];17(1):233-241. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2001000100025. Portuguese. Matumoto S Mishima SM Pinto IC. Collective health: a challenge for nursing Cad Saúde Pública [Internet] 2001 2018 Apr 17 17 1 233 241 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2001000100025 Portuguese 4 4 Rocha SMM, Almeida MCP. [The process of nursing work in collective health and interdisciplinary studies]. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2000 [cited 2018 Apr 17];8(6):96-101. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692000000600014. Portuguese. Rocha SMM Almeida MCP The process of nursing work in collective health and interdisciplinary studies Rev Lat Am Enfermagem [Internet] 2000 2018 Apr 17 8 6 96 101 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692000000600014 Portuguese 5 5 Peduzzi M. [Advanced practice nurse in basic care]. Rev Baiana Enferm. 2017;31(4):e24728. doi: 10.18471/rbe.v31i4.2. Portuguese Peduzzi M. Advanced practice nurse in basic care Rev Baiana Enferm 2017 31 4 e24728 10.18471/rbe.v31i4.2 Portuguese 6 6 Felli VEA, Peduzzi M. O trabalho gerencial em enfermagem. In: Kurcgant P, editors. Gerenciamento em enfermagem. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2010. p. 1-12. Felli VEA Peduzzi M O trabalho gerencial em enfermagem Kurcgant P Gerenciamento em enfermagem 2a ed. Rio de Janeiro Guanabara-Koogan 2010 1 12 7 7 Santos DS, Mishima SM, Merhy EE. [Work process in Family Health Program: the potential of subjectivity of care for reconfiguration of the care model]. Ciênc Saúde Colet. 2018;23(3):861-70. doi: 10.1590/1413-81232018233.03102016. Portuguese. Santos DS Mishima SM Merhy EE Work process in Family Health Program: the potential of subjectivity of care for reconfiguration of the care model Ciênc Saúde Colet. 2018 23 3 861 870 10.1590/1413-81232018233.03102016 Portuguese 8 8 Mendes-Gonçalves RB. Práticas de saúde: processo de trabalho e necessidades. In: Ayres JR, Santos L, editors. Saúde, Sociedade e História. Porto Alegre: Rede Unida; 2017. p. 298-374. Mendes-Gonçalves RB Práticas de saúde: processo de trabalho e necessidades Ayres JR Santos L Saúde, Sociedade e História Porto Alegre Rede Unida 2017 298 374 9 9 Almeida MCP, Mishima SM, Peduzzi M. A pesquisa em enfermagem fundamentada no processo de trabalho: em busca da compreensão e qualificação da prática de enfermagem. In: 51th Congresso Brasileiro de Enfermagem, 10th Congresso Panamericano de Enfermeria; 1999 out 2-7; Florianópolis, Brasil. Florianópolis: ABEn; 1999. p. 259-77. Almeida MCP Mishima SM Peduzzi M A pesquisa em enfermagem fundamentada no processo de trabalho: em busca da compreensão e qualificação da prática de enfermagem 51th Congresso Brasileiro de Enfermagem, 10th Congresso Panamericano de Enfermeria 1999 out 2-7 Florianópolis, Brasil Florianópolis ABEn 1999 259 277 10 10 Mandú ENT, Peduzzi M, Carvalho BG, Silva AMN. [Brazilian literature on nursing work founded on marxist categories]. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2018 Apr 19];64(4):766-73. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000400021. Portuguese. Mandú ENT Peduzzi M Carvalho BG Silva AMN Brazilian literature on nursing work founded on marxist categories Rev Bras Enferm [Internet] 2011 2018 Apr 19 64 4 766 773 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000400021 Portuguese 11 11 Paim JS, Almeida Filho N. [Collective health: a "new public health" or field open to new paradigms?]. Rev Saúde Pública [Internet]. 1998 [cited 2017 Jul 27];32(4):299-316. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101998000400001. Portuguese. Paim JS Almeida N Filho Collective health: a "new public health" or field open to new paradigms? Rev Saúde Pública [Internet] 1998 2017 Jul 27 32 4 299 316 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101998000400001 Portuguese 12 12 Paim JS. [The Citizen Constitution and the 25th anniversary of the Brazilian Unified National Health System (SUS)]. Cad Saúde Pública [Internet] . 2013 [cited 2018 Apr 20]; 29(10):1927-36. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00099513. Portuguese. Paim JS The Citizen Constitution and the 25th anniversary of the Brazilian Unified National Health System (SUS) Cad Saúde Pública [Internet] 2013 2018 Apr 20 29 10 1927 1936 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00099513 Portuguese 13 13 Andreazzi MFS, Bravo MIS. [Privatization of management and social organizations in health care]. Trab Educ Saúde [Internet]. 2014 [cited 2017 Jul 27];12(3):499-518. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1981-7746-sip00019. Portuguese. Andreazzi MFS Bravo MIS Privatization of management and social organizations in health care Trab Educ Saúde [Internet] 2014 2017 Jul 27 12 3 499 518 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1981-7746-sip00019 Portuguese 14 14 Aciole GG. A Saúde no Brasil: cartografias do público e do privado. São Paulo: Hucitec; 2006. 357 p. Aciole GG A Saúde no Brasil: cartografias do público e do privado São Paulo Hucitec 2006 357 p 15 15 Sanna MC. [Work processes in Nursing]. Rev Bras Enferm [Internet]. 2007 [cited 2017 Jul 28];60(2):221-224. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672007000200018. Portuguese. Sanna MC Work processes in Nursing Rev Bras Enferm [Internet] 2007 2017 Jul 28 60 2 221 224 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672007000200018 Portuguese 16 16 Lessa ABSL, Araújo CNV. [Brazilian nursing: a reflection about political activity]. Rev Min Enferm. 2013;17(2):481-487. Portuguese. Lessa ABSL Araújo CNV Brazilian nursing: a reflection about political activity Rev Min Enferm. 2013 17 2 481 487 Portuguese 17 17 Silva LMN, Graciano AR, Montalvão PSD, França CMJ. [The current and worrisome epidemiology of pertussis in Brazil]. Rev Educ Saúde [Internet]. 2017 [cited 2018 Sep 13];5(1): 21-7. Available from: https://doi.org/10.29237/2358-9868.2017v5i1.p21-27. Portuguese. Silva LMN Graciano AR Montalvão PSD França CMJ The current and worrisome epidemiology of pertussis in Brazi Rev Educ Saúde [Internet] 2017 2018 Sep 13 5 1 21 27 Available from: https://doi.org/10.29237/2358-9868.2017v5i1.p21-27 Portuguese 18 18 Agreli HLF. Prática Interprofissional colaborativa e clima do trabalho em equipe na Atenção Primária à Saúde [Thesis on the Internet]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; 2017 [cited 2018 Aug 31]. 262 p. Available from: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-27062017-165741/pt-br.php Agreli HLF Prática Interprofissional colaborativa e clima do trabalho em equipe na Atenção Primária à Saúde Thesis on the Internet São Paulo Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem 2017 2018 Aug 31 262 p Available from: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7140/tde-27062017-165741/pt-br.php 19 19 Trevisan DD, Minzon DT, Testi CV, Ramos NA, Carmona EV, Silva EM. Education of nurses: detachment between undergraduation courses and professional practices. Ciênc Cuid Saúde 2013 [cited 2018 Apr 20];12(2):331-337. Availabe from: http://dx.doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v12i2.19643 Trevisan DD Minzon DT Testi CV Ramos NA Carmona EV Silva EM Education of nurses: detachment between undergraduation courses and professional practices Ciênc Cuid Saúde 2013 2018 Apr 20 12 2 331 337 Availabe from: http://dx.doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v12i2.19643 20 20 Paula APP. Por uma Nova Gestão Pública. Rio de Janeiro: FGV; 2014. Paula APP Por uma Nova Gestão Pública Rio de Janeiro FGV 2014 21 21 Pilotti A. Masseurs-kinésithérapeutes salariés à l'ère numérique - Ce que leurs usages du courrier électronique disent de leur professionnalisation [Thesis on the Internet]. France: Universite de Cergy-Pontoise; 2016. [cited 2018 Aug 31]. 351 p. Available from: https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01467071/document Pilotti A Masseurs-kinésithérapeutes salariés à l'ère numérique - Ce que leurs usages du courrier électronique disent de leur professionnalisation Thesis on the Internet France Universite de Cergy-Pontoise 2016 2018 Aug 31 351 p Available from: https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01467071/document 22 22 Almeida MCP, Mello DF, Neves LAS. O trabalho de enfermagem e sua articulação com o processo de trabalho em saúde coletiva na rede básica de saúde em Ribeirão Preto. Rev Bras Enferm [Internet]. 1991 [cited 2017 Jul 21];44(213):64-75. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71671991000200009. Almeida MCP Mello DF Neves LAS O trabalho de enfermagem e sua articulação com o processo de trabalho em saúde coletiva na rede básica de saúde em Ribeirão Preto Rev Bras Enferm [Internet] 1991 2017 Jul 21 44 213 64 75 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71671991000200009 23 23 Bichuetti J. Diário de bordo: um canto de esperança [Internet]. Uberaba (MG): 2011 [cited 2017 Jul 21]. Available from: http://jorgebichuetti.blogspot.com.br/2011/07/diario-de-bordo-um-canto-de-esperanca.html Bichuetti J Diário de bordo: um canto de esperança [Internet] Uberaba (MG) 2011 2017 Jul 21 Available from: http://jorgebichuetti.blogspot.com.br/2011/07/diario-de-bordo-um-canto-de-esperanca.html REFLEXÃO Enfermagem em Saúde Coletiva: desejos e práticas 0000-0003-2808-6806 Fortuna Cinira Magali I 0000-0002-8590-5276 Matumoto Silvia I 0000-0002-3936-7729 Mishima Silvana Martins I 0000-0002-6425-1285 Rodríguez Anna Maria Meyer Maciel I I Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto – SP, Brasil. Autor Correspondente: Cinira Magali Fortuna E-mail: [e-mail] 351 355 RESUMO Objetivo: dialogar e refletir sobre as práticas da Enfermagem na Saúde Coletiva, trazendo o vivenciado por enfermeiras no mundo do trabalho. Método: estudo reflexivo fundamentado no referencial teórico do processo de trabalho. Resultados: estudos realizados em grupo de pesquisa, discussões em evento científico e experiências profissionais têm reforçado a importância de se reconhecerem a intencionalidade do trabalho em saúde, a compreensão do processo saúde-doença-cuidado que se tem e se defende, o papel dos determinantes sociais e de todo o contexto histórico, político, econômico e social na formação profissional, na organização dos serviços de saúde e da sociedade. Conclusão: as práticas da Enfermagem na Saúde Coletiva possuem um lugar importante nos cuidados à população. As enfermeiras são profissionais de referência para os cuidados nas diferentes fases do ciclo vital, mas há que se refletir sobre a formação, politização e concepções de saúde e doença que guiam as práticas profissionais. Descritores: Enfermagem Trabalho Saúde Pública Sistema Único de Saúde Serviços de Saúde CNPq 306190/2014-1 311219/2013-6 Processos, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), números 306190/2014-1 e 311219/2013-6. INTRODUÇÃO 2018. Trinta anos da construção do Sistema Único de Saúde (SUS). Tempo de muitas lutas pela redemocratização do nosso país. Trinta anos também é o tempo de vida dos Departamentos de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem de São Paulo e de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Esses Departamentos ocupam a cena social e política de nosso país que clama pela resistência da máquina de guerra não bélica proposta por Deleuze e Guattari(1), a máquina "desejante", definida pelo poder de conexão ao infinito, em todos os sentidos e em todas as direções(1). Como produzimos pontos de conexão? Conexões "desejantes" para a produção de vida e de saúde são, por si só, definição coletiva. Não é possível falar de saúde sem pensarmos em coletivos, em conexões: não se produz e não se tem saúde a partir de um indivíduo ou da soma deles, mas ela é resultado de encontros, de história, de contexto, de social, de cultura, de coletivos. Propomos aqui um diálogo e uma reflexão sobre as práticas da Enfermagem na Saúde Coletiva, trazendo o que os enfermeiros vêm desempenhando e vêm deixando de oferecer nos serviços de saúde. Trata-se de estudo reflexivo que organiza algumas reflexões das autoras que são profissionais enfermeiras, pesquisadoras e professoras de Enfermagem em Saúde Coletiva. O diálogo e a reflexão se estruturam a partir das seguintes fontes disparadoras: a) discussões oferecidas no 3º Simpósio Internacional de Políticas e Práticas em Saúde Coletiva na perspectiva da Enfermagem, realizado em São Paulo, em março de 2017, contando com a participação de uma das autoras desta reflexão em uma das mesas redondas do evento, que debateu as práticas de enfermeiros e outros trabalhadores na Saúde Coletiva, trazendo alguns dos dilemas aqui apresentados como, por exemplo, o limite da formação de enfermeiros para uma atuação mais ampliada considerando-se os determinantes do processo saúde-doença. b) pesquisas, experiências pessoais e profissionais como enfermeiras, pesquisadoras e docentes na área da Saúde Coletiva que são fruto do Núcleo de Pesquisa e Estudos em Saúde Coletiva, o Nupesco. Esse Núcleo foi criado por Maria Cecilia Puntel de Almeida, protagonista das discussões da Enfermagem enquanto prática social, que trouxe o enfoque teórico do processo de trabalho para fundamentar o entendimento da formação profissional e de sua inserção no mercado de trabalho, com vistas à valorização dos determinantes sociais na atuação dos trabalhadores de enfermagem nos serviços de saúde(2). Assim, o presente texto não se refere somente às pesquisas específicas das autoras, mas nasce da discussão e dos diálogos entre elas e destas com a literatura científica(2-5), com estudantes, professores, pesquisadores e trabalhadores de serviços de saúde. Como artigo de reflexão, organiza ideias alicerçadas em referenciais teóricos do processo de trabalho em saúde e experiências profissionais. Enquanto prática social, a Enfermagem é por nós considerada um fazer inerente a contextos sócio- históricos, políticos, econômicos, culturais e tem distintos significados. É uma prática social que não se faz desde si, mas no seu caráter negociado socialmente. A Enfermagem é trabalho. Um dos trabalhos que compõem o cuidado em saúde(6-7). Somos, portanto, trabalhadores que vendemos força de trabalho. Dialogando com o referencial marxista sobre o trabalho, Mendes-Gonçalves(8) refere que o homem é produto e criador da natureza por meio do processo de trabalho e produto e criador do processo de trabalho por meio da natureza(8). Em outras palavras, essa relação (homem-trabalho) é dialética: homem e natureza se transformam nesse processo, no qual, a intencionalidade diferencia o trabalho animal do humano, pois o homem é capaz de projetar o resultado antes de sua produção e o animal age por instinto(8). No trabalho em saúde, há uma divisão que é técnica e, ao mesmo tempo, social(6). Na Enfermagem, por exemplo, a divisão de tarefas entre auxiliares, técnicos, enfermeiros e parteiras não é só técnica, é social e denota diferenças de poder, de salário, de posição na sociedade, de conhecimento científico. O trabalho em saúde é um trabalho especial, pois o produto se consome no ato de produção(6), seu produto é um bem imaterial e simbólico. Não armazenamos e nem somos capazes de mensurar a saúde embora, muitas vezes, confundamos a produção de procedimentos com a produção de saúde. Desse modo, uma primeira reflexão a compartilhar é a de que nem sempre nossas ações produzem saúde(3). Quando se discutem as contribuições da Enfermagem na implementação das práticas em Saúde Coletiva, estamos nos referindo a quais práticas? Vamos considerar a complexidade do produto imaterial que é produzido nas práticas de saúde, para pensarmos que não se tratam de ações de uma categoria profissional isolada que decide, a partir de si, suas contribuições e ações(9-10). As práticas da Enfermagem são social e historicamente construídas e tensionadas em um contexto sanitário, econômico e político. Isso não significa que sejam somente determinadas, elas também são dialeticamente determinantes: são produto e produtoras de contextos, serviços e práticas. Desse modo, não é possível pensar em práticas de enfermagem na Saúde Coletiva descoladas de um projeto de sociedade e desarticuladas do mundo do trabalho e de suas transformações. Assim, a questão do contexto da saúde e das políticas sociais no nosso país não podem ser desconsideradas. A Saúde Coletiva não é sinônimo de Saúde Pública. O objeto da Saúde Coletiva é construído nos aspectos biológico, político e social e compreende a investigação dos determinantes da produção social da saúde, da doença e do cuidado, assumindo, portanto, um caráter interdisciplinar que sugere uma integração de distintos conhecimentos oriundos de diversas formações profissionais(11). Então, para pensarmos as práticas de enfermagem na Saúde Coletiva, precisamos pensá-las articuladas com outros saberes e em um dado contexto. No nosso caso, vamos situá-las no SUS. Em 2018, o SUS completa trinta anos de implantação no território nacional. Nesse percurso, vários aspectos ameaçaram a implementação de seus princípios, especialmente por interesses econômicos e por uma privatização crescente(12-13). O financiamento precário, a gestão do sistema, a formação de trabalhadores dissociada das necessidades de saúde e dos princípios do SUS, as práticas assistenciais que conformam um modelo assistencial fragmentado, hierarquizado, burocratizado, com controle e participação social frágeis são elementos conjugados que também indicam dificuldades. Ao lado desses aspectos, temos milhares de pessoas atendidas todos os dias, o controle de doenças transmissíveis, a vacinação, as medidas preventivas, ações de reabilitação, uma grande rede assistencial com diversos níveis de densidade tecnológica disponíveis e uma péssima reputação do SUS exposta por todas as mídias. Se considerarmos que o serviço privado participa de modo complementar ao SUS, a Enfermagem brasileira desenvolve suas práticas majoritariamente nesse sistema, e como essa força de trabalho vem se posicionando diante do debate que polariza a saúde como "bem público e direito" e como "bem de mercado"(14)? A Enfermagem, por meio de suas organizações e de seus trabalhadores, vem se posicionando favoravelmente aos interesses de determinados grupos sociais, que não incluem necessariamente os trabalhadores da Enfermagem, uma vez que essa categoria não pertence a classes privilegiadas (pelo menos em sua maioria). Como a Enfermagem se posiciona? Não se manifestando ou se posicionando como se os problemas não lhe dissessem respeito, ou ainda, se posicionando, no cotidiano, reproduzindo discursos do senso comum. Esse é um dos desafios: a politização dos trabalhadores da enfermagem. Em 2007, Sanna(15) acrescentava a participação política como um dos atributos do processo de trabalho do enfermeiro e que, ao mesmo tempo, permeia os outros processos (do cuidar, do pesquisar, do gerenciar e do ensinar). Participar politicamente não significa necessariamente filiar-se a um órgão de classe, partidos políticos ou organizações que defendem os direitos civis. Todo julgamento moral e atitude são uma forma de participação política sem a qual não é possível estar no mundo em sociedade e transformá-lo(15-16). Então, podemos dizer que há, no "não posicionamento", um posicionamento político muitas vezes desconhecido da categoria profissional enfermagem. Posicionar-se politicamente no ambiente de trabalho, nas escolas, organizando-se para discutir e conquistar melhores condições de operar este e os outros processos de trabalho constitui-se em possibilidade de transformar o objeto das práticas de saúde(15). Tomamos as práticas como ações políticas, no sentido de guardarem intencionalidades e defenderem projetos. Quando enfermeiros, técnicos e auxiliares atendem considerando a saúde do outro como direito e não como caridade, estamos defendendo políticas e projetos. Do mesmo modo, como tratamos o outro como objeto e parte de um corpo, estamos também nos posicionando politicamente. Ao mesmo tempo, as condições de vida da população brasileira, o desemprego, a dificuldade de acesso à informação, ao estudo, à moradia, à alimentação, ao transporte condicionam a saúde e determinam necessidades de saúde. São essas necessidades que também conformam as práticas profissionais, os projetos e o posicionamento político. Por exemplo: há dez anos não se falava de cuidados de enfermagem às pessoas e comunidades com febre amarela no estado de São Paulo. Febre amarela não é resultado de picada de mosquito somente, assim como a hanseníase não é doença causada por bactéria somente: são doenças relacionadas ao contexto de vida e ao processo social de exclusão. Muitas vezes, a despolitização e a tecnificação do nosso trabalho desnuda esses problemas em suas dimensões sociais e econômicas, simplificando-os. Assim, nossas práticas se reduzem aos procedimentos de vacinação contra a febre amarela e de prescrição de antibiótico para a hanseníase. Não estamos desqualificando vacinas e medicações, pois elas são uma parte do enfrentamento do problema. Mas, certamente, não dão conta da complexidade desses problemas. Sabemos que, no trabalho em saúde, estamos com inúmeras situações complexas: as doenças crônicas, a violência, as doenças infectocontagiosas e o recrudescimento de doenças reemergentes como, por exemplo, o aumento da prevalência de coqueluche no Brasil, nos últimos anos(17). Permitimo-nos citar a tese defendida por Agreli(18) na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Essa tese merece destaque pela forma como a prática interprofissional colaborativa e o trabalho em equipe na Atenção Básica foram trazidos para discussão. A tese apresenta aspectos vivenciados, cotidianamente, nesses serviços: pessoas idosas abandonadas no domicílio por familiares (a esposa do idoso precisou viajar e deixou a chave com o vizinho que colocava vasilha de água junto ao leito, como ainda fazemos com cães); crianças pedindo ao agente comunitário de saúde (ACS) para ir embora com eles, pois não se sentem amadas, jovens que trabalham no tráfico de drogas, crianças abusadas sexualmente, mulheres espancadas, desemprego, fome, ratos dentro de panelas(18). Todas essas situações colocam em xeque nossa formação causa-efeito, categorizante, que define categorias simplificando medidas: para diabéticos, para grávidas, como se todos os diabéticos e todas as grávidas fossem iguais e tivessem as mesmas necessidades. Colocam em xeque nossas explicações reducionistas que individualizam as condições das pessoas e culpabilizam os indivíduos por sua condição de vida e saúde. Então, diríamos que nosso outro desafio é: a formação. Temos uma tradição pedagógica que nos incita a repartir conteúdos, simplificar para depois o aluno "juntar" as partes. Quantas vezes discutimos, nos espaços institucionais e próprios para debater o ensino de graduação e nas reuniões de disciplinas, que o ideal é apresentar um determinado conteúdo no último ano do curso de graduação, pois o aluno ainda está "cru" nos primeiros anos? Assim, temos um descompasso entre formação e complexidade das necessidades de saúde. Destacamos ainda que o modelo de formação dos enfermeiros vem propiciando a reprodução acrítica e alienada dos processos de trabalho na saúde, especialmente quando se fundamenta em processos pedagógicos que pouco propiciam a reflexão e baseado em referenciais biologicistas. É muitas vezes calcado em concepções de aprendizagem que priorizam conteúdos a serem "absorvidos" e reproduzidos pelos estudantes sem uma integração desses conteúdos às práticas profissionais, sendo apresentados de forma fragmentada e descontextualizada(19), e que se produz, ainda, em ambientes autoritários em que a relação professor/estudante reproduz relações de submissão e dominação. Há uma preocupação com o tempo de formação como se houvesse um tempo suficiente para se transmitir todo conteúdo necessário. Assim o foco da formação acaba sendo a apresentação de conteúdos teóricos e desenvolvimento psicomotor, pouco se trabalhando os aspectos atitudinais tão necessários ao cuidado. Essa forma de ensinar também atinge a formação dos trabalhadores técnicos e auxiliares de enfermagem, cujo desafio é ainda mais aberrante, e as licenciaturas em Enfermagem têm papel importante nessa discussão, uma vez que pretendem formar enfermeiros professores para cursos de formação de auxiliares e técnicos de enfermagem. Outro aspecto a se considerar sobre as práticas da Enfermagem na Saúde Coletiva é o de que, se as condições de vida da população estão degradadas e difíceis, as condições de vida dos trabalhadores de saúde também estão. Embora isso pareça óbvio, é escondido numa aparente oposição: quem cuida e quem é cuidado: trabalhadores de saúde e usuários de serviços de saúde; quem detém o saber técnico científico e quem deve obedecer a esse saber, respectivamente. Quando falamos da Enfermagem, com sua divisão técnica e social do trabalho, temos uma classe trabalhadora com salários que colocam esses trabalhadores em situações similares às dos usuários dos serviços de saúde. Evidentemente, isso não dá o direito de omissão ou de não exercer o trabalho, mas coloca o desafio da luta por condições de salários e de trabalho, por meio de participação e posicionamento políticos. Outros trabalhos na saúde vêm sendo sucateados como o dos psicólogos, assistentes sociais e outros que, como os enfermeiros, não raro são contratados com salários com valores quase iguais aos do atual salário mínimo do país (R$ 937,00). Nesse contexto, a mobilização por salários e condições de vida e a mobilização pela valorização do trabalho em saúde são também desafios. Chamamos a atenção para a transferência dos modelos de gestão típicos da iniciativa privada colocados como modelos para o trabalho em serviços públicos. Acriticamente, assumimos que a iniciativa privada é mais competente para gerenciar e simplesmente adotamos sua lógica, valores, cultura e perspectiva. Esse não é um aspecto exclusivo da saúde ou do Brasil, trata-se de uma tendência mundial que vem sendo analisada por estudiosos quanto aos seus efeitos na educação, nos serviços sociais e nos serviços de saúde. É denominada novo gerenciamento público(20). Isso traz consequências: a flexibilização de jornadas, o pagamento centrado em metas, a rotatividade de pessoal que vai, muitas vezes, na direção contrária à do vínculo e da confiança nas equipes e do conhecimento dos territórios. Infelizmente, nossas práticas estão conformadas nesse contexto. Outra interferência em nossas práticas é o uso das tecnologias digitais. A francesa Pilotti(21) tratou, em sua tese de doutorado, da interferência do uso dos e-mails nas práticas profissionais dos fisioterapeutas. Ela indaga o afastamento dos trabalhadores do contato mão a mão com o corpo. Não só os e-mails, mas os celulares, o acesso à Internet, o WhatsApp têm colocado uma outra configuração nas relações de trabalho. Podemos trocar ideias com alguém distante sobre um caso, o usuário do serviço também vem com distintas informações ao encontro do trabalhador, os tempos e espaços e informações ganham uma outra perspectiva(21). Mas, então quais as contribuições da Enfermagem? Com tudo o que foi dito, pensamos que as práticas da Enfermagem na Saúde Coletiva possuem um lugar importante nos cuidados para a população brasileira. Lugar esse a ser permanentemente problematizado: a serviço de quem? Guiado por quais concepções? Em direção a qual projeto de sociedade? As enfermeiras são profissionais de referência para os cuidados nas diferentes fases do ciclo vital, nos distintos territórios, para gestores e gerentes na tomada de decisões. Esses enfermeiros, com sua concepção ampliada do processo saúde-doença-cuidado, têm papel importante no que é desenvolvido ou não nos territórios e nas possibilidades que se abrem para novas práticas de saúde. Os técnicos e auxiliares de enfermagem favorecem o acesso aos cuidados todos os dias, realizam procedimentos técnicos, facilitam a comunicação equipe/usuários. Os agentes comunitários de saúde, que não fazem parte oficialmente da equipe de enfermagem, mas das equipes de Atenção Básica em distintas conformações, trazem para as equipes a realidade e a dinâmica dos territórios. Visitam, conversam, acolhem, identificam problemas, demandas e necessidades. Vários desafios percebidos na década de noventa ainda estão presentes(22), tais como: a pressão da população por consulta médica, o distanciamento dos médicos da recepção ou da sala de acolhimento onde se realizam ações de controle e repressão da demanda espontânea por parte da enfermagem que se encontra na linha de frente de unidades de saúde de Atenção Básica. Mesmo distantes por duas décadas, estudos(3,7,19) têm apontado limites nas ações de promoção de saúde, na (re)organização tecnológica do processo de trabalho e no trabalho em equipe. Podemos relacionar tais aspectos às questões da politização, da formação e da concepção ainda hegemônica do processo saúde-doença-cuidado que guia nossas práticas. Finalizamos esta reflexão sobre as contribuições da enfermagem na Saúde Coletiva para a implementação de novas práticas de saúde, citando um verso de um amigo deleuziano(23): O rio e o mar se encontram pela ação ativa da esperança... Pacientemente, o rio busca o mar: teimoso, respeitoso dos seus próprios anseios, destemido... ele vence obstáculos, contorna dificuldades... lentifica e acelera... mas, nunca deixa de sonhar, caminhando. Sonha com o mar; mas, não se acomoda; esperançoso; busca-o, lutando... E o mar valseia num vai e vem; sem desistir de viver para o grande encontro... receber o rio e neste abraço ser um novo mar: um mar remoçado pelo rio que ele no seu seio abrigará; um mar ampliado pela fecundidade das matas que chegam carreadas pelas águas cristalinas da vida andarilha do rio que ousou devir-se mar. Ousemos outros devires! Ousemos outras Enfermagens! FOMENTO Processos, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), números 306190/2014-1 e 311219/2013-6. Este manuscrito está inserido em pesquisa financiada pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), na temática de Práticas, Saberes e Políticas de Saúde.