Percepciones reales e ilusorias de pacientes en coma inducido

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Identificar, a partir de la literatura científica, percepciones reales e ilusorias de pacientes adultos en coma inducido. Método: Revisión integrativa de 15 estudios primarios alojados en las bases de datos Medline, Web of Science, LILACS, CINAHL y SCOPUS. Resultados: Los recuerdos más reportados luego del coma inducido son sed, frío y dolor. Existen estudios en los que los pacientes afirmaron no distinguir si estaban despiertos o soñando, si era real o irreal. Se identificaron relatos de recuerdos satisfactorios relacionados al cuidado recibido y al uso diario de cabecera. Conclusión: Las evidencias mostraron un abanico de estudios cuyo objetivo era identificar el delirium, aunque con menor enfoque en la identificación real o ilusoria del paciente luego del coma inducido. Así, esta revisión integrativa consiguió identificar evidencias científicas acerca de los recuerdos relativos a la percepción del paciente sedado e internado en la Unidad de Terapia Intensiva. INTRODUCTION In clinical practice, a coma generates many doubts, fears, and curious facts, not only due to the way it happens, but especially regarding the perceptions of individuals in this condition. There are two types of coma: physiological and induced coma, and in general, it is defined as a state in which a person is unable to properly respond to the external environment as a result of reduced neural activities(1). For the National Institute of Neurological Disorders and Stroke, a coma is a deep state of unconsciousness from which an individual has not been awakened. During this period, higher brain functions are lost while other key functions such as breathing are intact.(2). An induced coma, or sedation as physicians call it, occurs with the administration of sedative drugs that reduce brain function and maintain vital functions with the help of technologies available for the treatment of critical patients. Sedation is indicated for the control of anxiety and pain, use of mechanical ventilation, and as an adjuvant therapy for patients with traumatic brain injury (TBI), when reducing brain function is necessary to prevent edema and increased intracranial pressure(3). In order to assess the level of consciousness of a comatose patient, the Glasgow Coma Scale (GCS) was developed to conduct a neurological evaluation when the patient is in a physiological coma. For a drug-induced coma, this evaluation can be performed using scales that assess the level of sedation. The scale that demonstrates the best psychometric properties is the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), also indicated to check for delirium - in this case, it is applied before the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)(4). A recent study showed that delirium is common in critical ICU patients and related to more advanced age and use of sedative and/or analgesic drugs such as midazolam, propofol, and morphine(5). Although delirium is an acute neurological and cognitive disorder that occurs for a short period, its early identification is important and, in general, nurses are the professionals who identify it as they are aware of the factors associated with it. In addition, nurses can implement nonpharmacological measures for the prevention and identification of delirium with the use of valid instruments, such as the CAM-ICU(5). Instruments for delirium assessment have been validated in Brazil and worldwide. In Brazil, the most frequently used delirium assessment tool is the Confusion Assessment Method (CAM) and its revised versions, which are based on criteria from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5). This document recommends that a scale for this type of evaluation should address four items: specific delirium validation, ability to distinguish delirium from dementia, evaluation of multiple characteristics related to delirium, and feasibility of use in patients with delirium(6). In this context, besides the concerns about determining the coma stage of ICU patients, attention should be dedicated to the patients’ sensory recovery, especially when sedatives have been used to induce a coma. Although sedation and analgesia are used to ensure comfort and anxiety relief in patients on mechanical ventilation, intensive treatment associated with the use of sedatives can stress patients, produce illusory memories and trigger psychological changes. One study showed that among patients receiving a continuous infusion of sedatives, about 47% had memories of real events and 34% had illusory memories, and such facts were also related to the severity of the disease, period on mechanical ventilation, and ICU length of stay(7). Given the scenario above, real and illusory perceptions of patients in an induced coma should be analyzed to guide the adoption of actions to help patients’ sensory recovery and improve the clinical management of these individuals, since the lack of knowledge about this subject compromises the adoption of care strategies, mainly by nurses and the nursing team, who monitor patients the most during a hospital stay(8). Addressing this ICU clinical practice challenge is directly associated with having a better understanding of an induced coma in patients who have been submitted to this procedure for treatment reasons. Considering the above, a scientific literature review is important to recognize how real and illusory perceptions of adult patients in an induced coma have been described. OBJECTIVE To identify, in the scientific literature, real and illusory perceptions of adult patients in an induced coma. METHOD This is an integrative review of the literature, whose design enables to search, assess and synthesize evidence available about a certain theme, aiming to incorporate its results into clinical activities. This study comprised the following steps: theme identification and development of the guiding question, search of primary studies, definition of the information to be extracted, evaluation of studies included in the review, interpretation, synthesis, and reporting of results(9-10). The PICO strategy was used to formulate the guiding question for this study, where P refers to the study population (adult patients); I means the studied intervention or the variable of interest (induced coma); C refers to the comparison to another intervention (not the case in this study); and O refers to the outcome of interest (identification of real and illusory perceptions). Thus, the guiding question of this integrative review was: What are the real and illusory perceptions of adult patients in an induced coma? The search for identification of articles was conducted in May 2017 by two authors of this integrative review, with the support of a librarian, in the following databases: LILACS (Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Web of Science, and SCOPUS. The following controlled descriptors from the Medical Subject Headings (MeSH) and Health Sciences Descriptors (DeCS) were used: “sedação profunda/deep sedation, delírio/delirium, memória/memory, critical care, nursing”, articulated with the uncontrolled keyword ‘intensive therapy’ and Boolean operators AND and OR. A total of 269 studies were identified, four of which were removed due to duplicity. Following the selection and eligibility criteria, articles in English, Portuguese and Spanish published up to ten years before the search in journals addressing the perceptions of adult patients in an induced coma were included; whereas articles published in congress annals, literature reviews, editorials, opinion articles, and response letters were excluded. A total of 106 articles were evaluated, 91 of which were excluded as they focused on the perception of the family or the interdisciplinary team, rather than the patient’s, so the sample of this review included 15 articles (Figure 1). Figure 1 Flowchart of the selection of primary studies included in this integrative review. Ribeirão Preto - SP, Brazil, 2017 Source: Developed by the authors. Adapted from Moher et al., 2009(11). A validated instrument(12) was used in the extraction of data from the studies included in this review. The selected articles were read by two different researchers and synthesized according to the following aspects: year of publication, language, country where the study was conducted, authors and journals, study design, level of evidence, conducted with adult patients in an induced coma, number of participants, with evaluation of delirium and/or memory after intensive care. Due to a divergence in the evaluation of two eligible articles, another researcher from this review acted as a judge reading both articles and extracting the information for study inclusion. In order to complement the data available in the articles, the level of evidence was identified according to the design of each study. The studies were classified according to levels of evidence, where level I referred to systematic reviews or meta-analyses of relevant randomized controlled trials (RCTs) or clinical guidelines, based on systematic reviews of RCTs; level II was derived from one or more properly delineated RCTs; level III referred to properly designed non-randomized clinical trials; level IV was related to case-control studies or cohort of proper design; level V referred to evidence from systematic reviews of qualitative and descriptive studies; level VI referred to descriptive or qualitative studies; and level VII was derived from the opinion of authorities and/or reports of expert committees(10). RESULTS The final sample consisted of 15 articles (Chart 1). Regarding the language, 14 (94.4%) articles were in English. The largest concentration of articles was in 2013, when five (33.3%) articles were published, followed by 2014 with three (20%), and 2015 and 2007 with two each (13.4%). Three studies were conducted in Sweden (20%), 40% in Australia, Canada, and Denmark - two in each country, 40% in the United States, Brazil, Finland, Norway, Australia/New Zealand and Switzerland - one in each country. The journal with the highest number of published articles was the Intensive and Critical Care Nursing with three (20%) articles, followed by the American Journal of Critical Care with two (13.3%), the Australian Critical Care with two (13.3%), and the Journal of Clinical Nursing, also with two (13.3%) articles. Chart 1 Characteristics of the articles included in this integrative review according to the year of publication, author, title, journal, and country. Ribeirão Preto - SP, 2017 Year Author Title of study Journal Country 2016 Svenningsen H, Egerod I, Dreyer P(13). Strange and scary memories of the intensive care unit: a qualitative, longitudinal study inspired by Ricoeur's interpretation theory. Journal of Clinical Nursing25: 2807-2815 Denmark 2015 Fink RM, Makic MBF, Poteet AW, Oman KS(14). The ventilated patient's experience. Dimensions of Critical Care Nursing34: 301-308 USA 2015 Whitehorne K, Gaudine A, Meadus R, Solberg S(15). Lived experience of the intensive care unit for patients who experienced delirium. American Journal of Critical Care24: 474-479 Canada 2014 Clukey L, Weyant AR, Roberts M, Henderson A(16). Discovery of unexpected pain in intubated and sedated patients. American Journal of Critical Care23: 216-220 Canada 2014 Costa JB, Marcon SS, Macedo CRL, Jorge AC, Duarte PAD(8). Sedation and memories of patients subjected to mechanical ventilation in an intensive care unit. Revista Brasileira de Terapia Intensiva26: 122-129 Brazil 2014 Ewens B, Chapman R, Tulloch A, Hendricks JM(17). ICU survivors' utilisation of diaries post discharge: a qualitative descriptive study. Australian Critical Care27: 28-35 Australia 2013 Meriläinen M, Kyngäs H, Ala-Kokko T(18). Patients' interactions in an intensive care unit and their memories of intensive care: A mixed method study. Intensive and Critical Care Nursing29: 78-87 Finland 2013 Engström A, Nyström N, Sundelin G, Rattray J(19). People's experiences of being mechanically ventilated in an ICU: a qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing29: 88-95 Sweden 2013 Svenningsen H(20). Associations between sedation, delirium and post-traumatic stress disorder and their impact on quality of life and memories following discharge from an intensive care unit. Danish Medical Journal60: 1-22 Denmark 2013 Akerman E, Ersson A, Fridlund B, Samuelson K(21). Preferred content and usefulness of a photodiary as described by ICU patients - a mixed method analysis. Australian Critical Care26: 29-35 Australia 2011 Samuelson KAM(22). Unpleasant and pleasant memories of intensive care in adult mechanically ventilated patient - findings from 250 interviews. Intensive and Critical Care Nursing27: 76-84 Sweden 2009 Storli SL, Lind R(23). The meaning of follow-up in intensive care: patients' perspective. Scandinavian Journal of Caring Science23: 45-56 Norway 2008 Engström A, Grip K, Hamrén M(24). Experiences of intensive care unit diaries: touching a tender wound. Nursing in Critical Care14: 61-67 Sweden 2007 Roberts BL, Rickard CM, Rajbhandari D, Reynolds P(25). Factual memories of ICU: recall at two years post-discharge and comparison with delirium status during ICU admission - a multicenter cohort study. Journal of Clinical Nursing16: 1669-1677 Australia and New Zealand 2007 Roulin MJ, Hurst S, Spirig R(26). Diaries written for ICU patients. Qualitative Health Research17: 893-901 Sweden Regarding the level of evidence, 11 (73.4%) articles were classified as level VI. As for the study design, eight (53.3%) were qualitative, four (26.7%) were prospective, and three (20%) were descriptive (Chart 2). Chart 2 Distribution of articles of this integrative review according to their level of evidence, study design, number of participants, and perceptions identified. Ribeirão Preto - SP, 2017. Level of evidence Study design Number of participants Perceptions identified VI Qualitative 10 patients Memories of delirium, fear, and insecurity(13). VI Qualitative 14 patients Memory of intubation and uncontrolled pain, even with the administration of sedative and analgesic drugs(14). VI Qualitative 4 patients Self-memories as external to themselves(15). VI Qualitative 24 patients The use of a bedside journal enabled the recovery of consistent memories(16). IV Prospective cohort 152 patients Reduced factual memory of delusional patients in relation to non-delusional patients(8). VI Qualitative 18 patients Memory of fear and perception of death(17). IV Prospective cohort 115 patients The use of abedside journal supported memory recovery(18). IV Prospective cohort 641 patients Delirium was detected in 65% of patients during the first interview in the ICU(19). VI Descriptive 8 patients Bedside journals allowed patients to recover memories of the disease, treatment, reactions of the patient, and the presence and support of professionals(20). VI Descriptive 84 patients77 family members Memories of pain, no correlation with the perception of the family member(21). VI Descriptive 250 patients Pleasant memories of care, stress relief, and distressing memories of physical suffering and perceptive distress(22). VI Qualitative 325 patients Memories of delirium in a face-to-face interview after two weeks and in a telephone interview after two and six months were a mixture of fiction and facts actually experienced by the patient(23). IV Prospective cohort 128 patients Memory of ICU experience, combining real and illusory events(24). VI Qualitative 9 patients A beside journal provided information about events of which the patients had fragmented memories(25). VI Qualitative 8 patients Memories of dependence on other people, dependence on technology as if the body was not able to function(26). Among the perceptions identified, the most common was delirium in seven (46.7%) studies, followed by appreciation of a bedside journal as a memory aid in four (26.7%) studies, pain and fear in two (13.4% %), pleasant memories in one (6.7%), and feeling of dependence in one (6.7%). DISCUSSION In hospital services, ICU patients require more complex care when compared to other hospital sectors, as their clinical conditions are severe and they need critical support and treatment, using advanced technologies for therapies, diagnoses, and special care. In this scenario, the need for sedation is essential in most treatments(27). Regarding sensory perception, studies indicate that hearing is the last sense to be lost in comatose patients. However, even with the advancement of neuroscience, it is still not possible to determine what actually happens and what is perceived by individuals in this state. Therefore, it is very important to be careful with noise around patients, when talking to other professionals at the bedside, and to communicate verbally with patients before any procedure, even when they are in a coma(4). In terms of hearing, the presence of a family member and their statements to the patient in a coma have been very important. Words of affection, encouragement and especially religious messages are the most frequent statements of relatives to ICU patients. It is believed that when a familiar voice says the patient’s name or a message, the resulting stimulus is greater, as people tend to pay more attention to facts that have cognitive and emotional value(28-29). Human sensory organs need to be constantly regulated to capture relevant events as one’s processing ability and response channels have limits. These limitations cause a constant competition for central nervous system processing channels, which consider every context and experience and the complexity of synaptic connections, where the stimulus can be characterized and received with attention or indifference(30). Intensive care can be stressful, with memories of unrealistic facts, distressing memories and the detection of stressors during the ICU stay, which may also cause post-discharge psychological disorders, also known as post-traumatic stress disorder (PTSD)(8). According to the literature, the main memories reported after an induced coma are thirst, cold and pain. The patients stated they could not distinguish whether they were awake or dreaming, whether it was real or unreal. As for external perceptions, they reported an unpleasant feeling of receiving care when they were under treatment, as they felt fully dependent on other people and technologies. Also, hearing perceptions about the health condition and the reason for the patient’s hospitalization show another aspect that should be considered by the nursing team when communicating with another professional in the sector(18). A study(23) showed that patients with prior experience in the ICU reported that such fact remains in their memories, so one way to ease this stress is to fill in the gaps of the unreal with real facts. For this reason, the researchers used a bedside journal in the study, which was written by nurses and complemented with photos in an attempt to reorganize the reflection and memories of patients after discharge. When asked about their ICU stay, they felt it easier when the bedside journal was presented to them, putting the experiences together, joining the elements in a true and realistic way. Data from a multicenter study conducted in the United States collected 239 memories of patients after discharge from an intensive care unit for evaluation and showed distressing and delusional feelings among the patients, 83% of them had accurate memories of the sedation period, and the visit of relatives was the most common perception reported by them(31). In this integrative review, the studies that assessed perceptions of patients in intensive care confirmed the patients had perceptions of what was happening to them and around them while in an induced coma. However, gaps are still observed in how real perceptions are measured since methods have been proposed to describe only unreal perceptions or delirium. Also, some unpreparedness of the team was identified when delivering patient care, with professionals often acting as if the patient had no hearing, tactile and even visual perception(31). Reports of patients who experienced delirium during their ICU stay emphasize they felt as if they were in a bubble and that nobody could help or listen to them from the outside. Some patients reported they heard music, sea waves, or had visions of dark or colorful tunnels; others felt like sailing on a ship. They also reported they felt they could be in several places such as a race track, a beauty salon, a building, a nightclub, describing in detail the characteristics of each place(15). Given the context of several perceptions of patients in a post-induced coma, nursing has been the frontline support, providing explanations about all interventions to be performed, relieving anxiety, emphasizing that quality care has driven satisfactory memories of patients during intensive care(25). One approach developed in a multicenter study conducted in New Zealand and Australia showed patient reports of memories of distress and fear; on the other hand, patients detailed memories of the nursing staff and described explanations nurses provided them. However, poor communication, lack of privacy and noise were still identified. Despite some anecdotal reports provide by some patients, most of them (83%) have factual and clear memories of their ICU stay(25). Another study(32) showed the importance of using communication tools with ICU patients, emphasizing the use of non-verbal communication methods. The authors suggest pads, scales to measure pain and observation of signs and facial expression of patients, which can be interpreted according to the variability of vital signs. They also emphasize the need for intensive care nurses to be alert to signs of delirium during care, using methods and language that facilitates the communication of recurring events related to the patient’s clinical condition to family members, physicians, and the interdisciplinary team, also considering the emotional and psychological condition of family members. The results of the synthesized articles showed patient perceptions of care received in the ICU, reports of distress and pain, lack of correlation between the patients’ feelings and those reported by their relatives, and the nursing team view of delirium and strategies to encourage the recovery of memories and their association with the experiences during the ICU stay. Study limitations The limitation of this study is related to the use of MeSH descriptors and keywords not recognized as terms used in the national literature, which may have resulted in only one Brazilian study in this review. Contributions to the nursing field The results of this integrative review will help health professionals, especially nursing professionals, reflect on the importance of analyzing real perceptions of patients in an induced coma, considering adjustments to patient care, aiming to ensure more personalized care with higher quality. FINAL CONSIDERATIONS This integrative review identified scientific evidence regarding patients’ perceptions during intensive treatment and ICU stay, providing nursing knowledge of experiences with patients’ perceptions while sedated and in the intensive care unit, measurement of delirium in the ICU and implications related to how families experience this critical period. Communication challenges were observed between ICU nurses and patients in critical condition and an induced coma, showing gaps in the measurement of perceptions and signs from the patients and, above all, in the analysis of such perceptions and signs to improve nursing care in a comprehensive and individualized way. Considering the above, an instrument should be developed with a proper methodology to evaluate the real perception of patients after an induced coma. This theme needs further studies addressing the aspects of perceptive ability and its classification in the patients’ perspective to fulfill the demands identified in the literature. REFERENCES 1 1 Cabral FA, Apolinário A, Pompeu SMAA, Pompeu JE. Estimulação multissensorial em pacientes comatosos: uma revisão da literatura. Mundo Saúde. 2008;32(1):64-9. 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Available from: https://doi.org/10.1016/j.aucc.2013.07.001 Ewens B Champman R Tulloch A Hendricks JM ICU survivors’ utilisation of diaries post discharge: A qualitative descriptive study Aust Crit Care [Internet] 2014 2017 Dec 22 27 1 28 35 Available from: https://doi.org/10.1016/j.aucc.2013.07.001 18 18 Meriläinen M, Kyngäs H, Ala-Kokko T. Patient’s interactions in an intensive care unit and their memories of intensive care: a mixed method study. Intensive Crit Care Nurs [Internet]. 2013 [cited 2017 Nov 20];29(2):78-87. Available from: https://doi.org/10.1016/j.iccn.2012.05.003 Meriläinen M Kyngäs H Ala-Kokko T Patient’s interactions in an intensive care unit and their memories of intensive care: a mixed method study Intensive Crit Care Nurs [Internet] 2013 2017 Nov 20 29 2 78 87 Available from: https://doi.org/10.1016/j.iccn.2012.05.003 19 19 Engström Å, Nyström N, Sundelin G, Rattray J. People’s experiences of being mechanically ventilated in an ICU: a qualitative study. Intensive Crit Care Nurs [Internet]. 2013 [cited 2017 Nov 20];29(2):88-95. Available from: https://doi.org/10.1016/j.iccn.2012.07.003 Engström Å Nyström N Sundelin G Rattray J People’s experiences of being mechanically ventilated in an ICU: a qualitative study Intensive Crit Care Nurs [Internet] 2013 2017 Nov 20 29 2 88 95 Available from: https://doi.org/10.1016/j.iccn.2012.07.003 20 20 Svenningsen H. Associations between sedation, delirium and posttraumatic stress disorder and their impact on quality of life and memories following discharge from an intensive care unit. Dan Med J [Internet]. 2013 [cited 2017 Nov 20];60(4):B4630. Available from: https://www.researchgate.net/publication/236653057_Associations_between_sedation_delirium_and_post-traumatic_stress_disorder_and_their_impact_on_quality_of_life_and_memories_following_discharge_from_an_intensive_care_unit Svenningsen H Associations between sedation, delirium and posttraumatic stress disorder and their impact on quality of life and memories following discharge from an intensive care unit Dan Med J [Internet] 2013 2017 Nov 20 60 4 B4630 B4630 Available from: https://www.researchgate.net/publication/236653057_Associations_between_sedation_delirium_and_post-traumatic_stress_disorder_and_their_impact_on_quality_of_life_and_memories_following_discharge_from_an_intensive_care_unit 21 21 Åkerman E, Ersson A, Feidlund B, Samuelson K. Preferred content and usefulness of a photodiary as journal by ICU patients: a mixed method analysis. Aust Crit Care [Internet]. 2013 [cited 2017 Nov 20];26(1):29-35. Available from: https://doi.org/10.1016/j.aucc.2012.04.002 Åkerman E Ersson A Feidlund B Samuelson K Preferred content and usefulness of a photodiary as journal by ICU patients: a mixed method analysis Aust Crit Care [Internet] 2013 2017 Nov 20 26 1 29 35 Available from: https://doi.org/10.1016/j.aucc.2012.04.002 22 22 Samuelson KAM. Unpleasant and pleasant memories of intensive care in adult mechanically ventilated patient - findings from 250 interviews. Intensive Crit Care Nurs [Internet]. 2011 [cited 2017 Nov 20];27(2):76-84. Available from: https://doi.org/10.1016/j.iccn.2011.01.003 Samuelson KAM Unpleasant and pleasant memories of intensive care in adult mechanically ventilated patient - findings from 250 interviews Intensive Crit Care Nurs [Internet] 2011 2017 Nov 20 27 2 76 84 Available from: https://doi.org/10.1016/j.iccn.2011.01.003 23 23 Storli SL, Lind R. The meaning of follow-up in intensive care: patients’ perspective. Scand J Caring Sci [Internet]. 2009 [cited 2017 Nov 20];23(1):45-56. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1471-6712.2007.00589.x Storli SL Lind R The meaning of follow-up in intensive care: patients’ perspective Scand J Caring Sci [Internet] 2009 2017 Nov 20 23 1 45 56 Available from: https://doi.org/10.1111/j.1471-6712.2007.00589.x 24 24 Engström Å, Grip K, Hamrém M. Experiences of intensive care unit diaries: touching a tender wound. Nurs Crit Care [Internet]. 2009 [cited 2017 Dec 22];14(2):61-7. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1478-5153.2008.00312.x Engström Å Grip K Hamrém M Experiences of intensive care unit diaries: touching a tender wound Nurs Crit Care [Internet] 2009 2017 Dec 22 14 2 61 67 Available from: https://doi.org/10.1111/j.1478-5153.2008.00312.x 25 25 Roberts BL, Rickard CM, Rajbhandari D, Reynolds P. Factual memories of ICU: recall at two years post-discharge and comparison with delirium status during ICU admission - a multicenter cohort study. J Clin Nurs [Internet]. 2007 [cited 2017 Dec 22];16(9):1669-77. Available from: http://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2006.01588.x Roberts BL Rickard CM Rajbhandari D Reynolds P Factual memories of ICU: recall at two years post-discharge and comparison with delirium status during ICU admission - a multicenter cohort study J Clin Nurs [Internet] 2007 2017 Dec 22 16 9 1669 1677 Available from: http://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2006.01588.x 26 26 Roulin MJ, Hurst S, Spirig R. Diaries written for ICU patients. Qual Health Res [Internet]. 2007 [cited 2017 Dec 22];17(7):893-901. Available from: http://doi.org/10.1177/1049732307303304 Roulin MJ Hurst S Spirig R Diaries written for ICU patients Qual Health Res [Internet] 2007 2017 Dec 22 17 7 893 901 Available from: http://doi.org/10.1177/1049732307303304 27 27 Soares LG, Reis MR, Soares LG. Humanização na UTI: dificuldades encontradas para sua journal uma revisão integrativa. Voos Rev Polidisciplinar Eletrôn Fac Guairacá [Internet]. 2014 [cited 2017 Dec 22];6(1):70-86. Available from: http://www.revistavoos.com.br/seer/index.php/voos/article/view/263/263-1106-1-PB Soares LG Reis MR Soares LG Humanização na UTI: dificuldades encontradas para sua journal uma revisão integrativa Voos Rev Polidisciplinar Eletrôn Fac Guairacá [Internet] 2014 2017 Dec 22 6 1 70 86 Available from: http://www.revistavoos.com.br/seer/index.php/voos/article/view/263/263-1106-1-PB 28 28 Olding M, McMillan SE, Reeves S, Schmitt MH, Puntillo K, Kitto S. Patient and family involvement in adult critical and journal care settings: a scoping review. Health Expect [Internet]. 2016 [cited 2017 Dec 22];19(6):1183-1202. Available from: http://doi.org/10.1111/hex.12402 Olding M McMillan SE Reeves S Schmitt MH Puntillo K Kitto S Patient and family involvement in adult critical and journal care settings: a scoping review Health Expect [Internet] 2016 2017 Dec 22 19 6 1183 1202 Available from: http://doi.org/10.1111/hex.12402 29 29 van Tol DG, Kouwenhoven P, van der Vegt B, Weyers H. Dutch physicians on the role of the family journal continuous sedation. J Med Ethics [Internet]. 2015 [cited 2017 Dec 22];41(3):240-4. Available from: http://doi.org/10.1136/medethics-2013-101624 van Tol DG Kouwenhoven P van der Vegt B Weyers H Dutch physicians on the role of the family journal continuous sedation J Med Ethics [Internet] 2015 2017 Dec 22 41 3 240 244 Available from: http://doi.org/10.1136/medethics-2013-101624 30 30 Trzepacz PT, Meagher DJ. Aspectos neuropsiquiátricos do delirium. In: Yudofsky SC, Hales RE. Fundamentos de neuropsiquiatria e ciências do comportamento. Porto Alegre: Artmed , 2014. p. 159-228. Trzepacz PT Meagher DJ Aspectos neuropsiquiátricos do delirium Yudofsky SC Hales RE Fundamentos de neuropsiquiatria e ciências do comportamento Porto Alegre Artmed 2014 159 228 31 31 Ringdal M, Johansson L, Lundberg D, Bergbom I. Delusional memories from the intensive care unit - experienced by patients with physical trauma. Intensive Crit Care Nurs [Internet]. 2006 [cited 2017 Dec 22];22(6):346-54. Available from: http://doi.org/10.1016/j.iccn.2006.03.001 Ringdal M Johansson L Lundberg D Bergbom I Delusional memories from the intensive care unit - experienced by patients with physical trauma Intensive Crit Care Nurs [Internet] 2006 2017 Dec 22 22 6 346 354 Available from: http://doi.org/10.1016/j.iccn.2006.03.001 32 32 Grossbach I, Stranberg S, Chalan L. Promoting effective communication for patients receiving mechanical ventilation. Crit Care Nurse [Internet]. 2011 [cited 2017 Dec 22];31(3):46-60. Available from: http://doi.org/10.4037/ccn2010728 Grossbach I Stranberg S Chalan L Promoting effective communication for patients receiving mechanical ventilation Crit Care Nurse [Internet] 2011 2017 Dec 22 31 3 46 60 Available from: http://doi.org/10.4037/ccn2010728 REVISÃO Percepções reais e ilusórias de pacientes em coma induzido 0000-0001-9220-6310 Silva Simone Costa I 0000-0002-2397-2553 Silveira Laura Menezes I 0000-0001-9374-8074 Marchi-Alves Leila Maria I 0000-0002-0704-4319 Mendes Isabel Amélia Costa I 0000-0003-0020-7645 Godoy Simone de I I Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,Universidade de São Paulo. São Paulo, Brasil. Autor Correspondente: Simone de Godoy. E-mail: [e-mail] 857 864 RESUMO Objetivo: Identificar, a partir da literatura científica, percepções reais e ilusórias de pacientes adultos em coma induzido. Método: Revisão integrativa de 15 estudos primários localizados nas bases de dados Medline, Web of Science, LILACS, CINAHL e SCOPUS. Resultados: As principais memórias relatadas após o coma induzido são sede, frio e dor. Há estudos em que os pacientes afirmaram não distinguir se estavam acordados ou sonhando, se o que acontecia era real ou irreal. Identificaram-se relatos de memórias satisfatórias relacionadas ao cuidado recebido e ao uso de diários de cabeceira. Conclusão: As evidências mostraram um leque de estudos direcionados a identificar o delirium, porém com menor foco na identificação da percepção real ou ilusória do paciente após coma induzido. Desse modo, esta revisão integrativa proporcionou a identificação de evidências científicas sobre as memórias relativas à percepção do paciente sedado e em estadia na Unidade de Terapia Intensiva. Descritores: Sedação Profunda Memória Delírio Cuidados Críticos Enfermagem INTRODUÇÃO Na prática clínica, o estado de coma gera uma série de dúvidas, medos e curiosidades, não somente pela forma como acontece, mas principalmente pelo que diz respeito às percepções dos indivíduos nesse estado. Existem dois tipos de coma, o fisiológico e o induzido, sendo, em uma perspectiva geral, definidos como um estado em que o ser humano fica incapaz de interagir adequadamente com o meio externo, como consequência de suas atividades neurais diminuídas(1). Para o National Institute of Neurological Disorders and Stroke “o coma é um estado de não responsividade do qual o indivíduo ainda não foi despertado, durante este período se perdem atividades cerebrais superiores, conservando-se o controle do sistema cardiorrespiratório”(2). O coma induzido, como é conhecido popularmente, é denominado pelos médicos de sedação. Esta ocorre pela administração de fármacos sedativos que reduzem a função cerebral e mantêm as funções vitais com auxílio de tecnologias disponíveis para o tratamento do paciente crítico. A sedação é indicada para controle da ansiedade e da dor, uso de ventilação mecânica e também como coadjuvante na assistência ao paciente com Traumatismo Cranioencefálico (TCE), quando há necessidade de diminuição do “trabalho cerebral”, com propósito de prevenção de edema e de aumento da pressão intracraniana(3). Na perspectiva de aferir o nível de consciência do paciente comatoso, utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow para avaliação neurológica, quando o coma é fisiológico. Se o estado de coma é induzido por sedativos, essa verificação pode ser feita por meio de escalas que avaliam o nível de sedação. A escala que demonstra melhores propriedades psicométricas é a escala de agitação e sedação de Richmond (ou RASS, do inglês Richmond Agitation-Sedation Scale), também indicada quando a intenção é a de verificar a existência de delirium, sendo aplicada antes do Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)(4). Um estudo recente mostrou que o delirium é comum em pacientes críticos assistidos em UTI, e está relacionado a idades mais avançadas e ao uso de sedativos e/ou analgésicos, como midazolam, propofol e morfina(5). Embora o delirium seja uma disfunção neurológica e cognitiva aguda, que ocorre por um breve período de tempo, é essencial que seja reconhecido precocemente e, em geral, o enfermeiro é o profissional que atua na sua identificação, por meio do conhecimento dos fatores associados à sua ocorrência. Além disso, o enfermeiro pode implementar medidas não farmacológicas de prevenção e de identificação do delirium com a utilização de instrumentos válidos, como a escala CAM-ICU(5). Para avaliação do delirium, há instrumentos validados nacional e internacionalmente, sendo que, no Brasil, o mais usado é o Confusion Assessment Method (CAM) e suas versões revisadas, que compreendem os critérios estabelecidos pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais IV (DSM-5). O referido documento preconiza que a escala para esse tipo de avaliação seja composta por 4 aspectos: validação específica para delirium, capacidade de distinção entre delirium e demência, avaliação de múltiplas características sobre o delirium e praticabilidade de uso em pacientes com delirium(6). Nesse contexto, além das preocupações em determinar o estágio de coma de cada paciente na UTI, é necessário ter atenção à sua recuperação sensorial, especialmente quando sedativos foram utilizados para induzir ao coma. Embora a sedação e a analgesia sejam utilizadas para assegurar conforto e alívio da ansiedade aos pacientes em uso de ventilação mecânica, o tratamento intensivo associado ao uso de sedativos pode estressar o paciente, produzir memórias ilusórias e desencadear alterações psicológicas. Um estudo mostrou que, entre pacientes mantidos em sedação por infusão contínua, cerca de 47% tiveram recordações de fatos reais e 34%, de memórias ilusórias, sendo tais fatos relacionados também a gravidade da doença, tempo de ventilação mecânica e permanência na UTI(7). Diante desse cenário, destaca-se a necessidade de avaliar as percepções reais e ilusórias do paciente em coma induzido, para direcionar a forma mais adequada de empregar ações que auxiliem na recuperação sensorial e melhorem o manejo clínico desses indivíduos, pois entende-se que o desconhecimento sobre o assunto compromete a adoção de estratégias assistenciais, principalmente pelo enfermeiro e pela equipe de enfermagem, que são os profissionais que acompanham o paciente durante maior tempo em uma internação(8). Superar este desafio da prática clínica em UTI está diretamente associado a obter maiores esclarecimentos da assimilação do coma induzido por parte do paciente que foi submetido a esta condição para tratamento. Diante dessa problematização, acredita-se que uma revisão de literatura científica seja necessária no sentido de reconhecer de qual maneira têm sido descritas as percepções reais e ilusórias de pacientes adultos em coma induzido. OBJETIVO Identificar, a partir da literatura científica, percepções reais e ilusórias de pacientes adultos em coma induzido. MÉTODO Este estudo é uma revisão integrativa da literatura, e o método empregado para seu desenvolvimento possibilita a busca, avaliação e síntese de evidências disponíveis sobre uma determinada temática, visando à incorporação de seus resultados nas atividades clínicas. Para execução deste estudo, percorreram-se as etapas: identificação do tema e elaboração da questão norteadora da pesquisa, busca dos estudos primários, definição das informações a serem extraídas; avaliação dos estudos incluídos na revisão; interpretação, síntese e apresentação dos resultados obtidos(9-10). Para a elaboração da questão norteadora deste estudo, utilizou-se a estratégia PICO, em que “P” refere-se à população do estudo (pacientes adultos); “I” à intervenção estudada ou à variável de interesse (coma induzido); “C” à comparação com outra intervenção (neste estudo, não há) e «O» refere-se ao desfecho de interesse (identificação de percepções reais e ilusórias). Assim, a pergunta norteadora da presente revisão integrativa foi: “Quais são as percepções reais e ilusórias de pacientes adultos em coma induzido?” A busca para identificação dos artigos foi realizada por dois autores desta revisão integrativa, com o auxílio de uma bibliotecária, e ocorreu no mês de maio de 2017. As bases de dados pesquisadas foram: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Web of Science e SCOPUS. Utilizaram-se os descritores controlados do Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), como “sedação profunda/deep sedation, delírio/delirium, memória/memory, critical care, nursing”, articulados com a palavra-chave não controlada “terapia intensiva”, junto com os operadores booleanos “AND” e “OR” para a busca. Identificaram-se 269 estudos, sendo quatro removidos por duplicidade. Na sequência, seguindo critérios de seleção e elegibilidade, procedeu-se à inclusão de artigos publicados em periódicos que abordassem as percepções de pacientes adultos induzidos ao coma, nos idiomas inglês, português e espanhol, considerando-se os dez anos anteriores à coleta, assim como a exclusão de artigos publicados em anais de congressos, revisões de literatura, editoriais, artigos de opinião e carta-resposta. Foram avaliados 106 artigos, sendo 91 excluídos por terem como foco a percepção da família ou da equipe interdisciplinar, e não a percepção do paciente, sendo assim, a amostra da presente revisão foi constituída por 15 artigos (Figura 1). Figura 1 Fluxograma da seleção dos estudos primários incluídos na revisão integrativa. Ribeirão Preto - SP, Brasil, 2017. Fonte: Elaborado pelos autores. Adaptado de Moher et al., 2009(11). Para a extração dos dados dos estudos incluídos nesta revisão, utilizou-se instrumento validado(12). Os artigos selecionados foram lidos por dois pesquisadores, de forma independente, e sintetizados quanto aos seguintes aspectos: ano de publicação, idioma, país onde o estudo foi realizado, autores e periódicos, delineamento metodológico do estudo, nível de evidência, realizados com pacientes adultos induzidos ao coma, número de participantes, com avaliação de delirium e/ou memória após o cuidado intensivo. Em razão de divergência na avaliação de dois artigos elegíveis, outro pesquisador desta revisão atuou como juiz, lendo ambos os artigos e extraindo as informações para definição sobre a inclusão. Com o propósito de complementar os dados disponíveis nos artigos incluídos, foi traçado o nível de evidência conforme o delineamento metodológico em cada artigo. Os estudos foram classificados conforme níveis de evidência em que: o nível I refere-se à revisão sistemática ou meta-análise de Ensaios Clínicos Randomizados Controlados (ECRC) relevantes ou de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ECRC; nível II, derivada de um ou mais ECRC adequadamente delineados; nível III, relativo a ensaios clínicos devidamente delineados, sem randomização; nível IV estudo de caso-controle ou coorte com delineamento apropriado; nível V a evidência proveniente de revisão sistemática de estudos qualitativos e descritivos; nível VI estudo descritivo ou qualitativo e nível VII, aquele oriundo da opinião de autoridades e/ou relatórios de comitês de especialistas(10). RESULTADOS A amostra final foi constituída por 15 artigos (Quadro 1). Em relação ao idioma, 14 (94,4%) artigos estavam em inglês. A maior concentração das publicações aconteceu no ano de 2013, com cinco (33,3%) artigos, seguido do ano de 2014 com três (20%) e dois respectivamente em 2015 e 2007, com 13,4% do total de artigos. Três estudos foram conduzidos na Suécia (20%), 40% na Austrália, Canadá e Dinamarca, sendo dois em cada país, 40% realizados nos EUA, Brasil, Finlândia, Noruega, Austrália/Nova Zelândia e Suíça, sendo um em cada país. A revista com o maior número de artigos publicados foi a Intensive and Critical Care Nursing, três (20%), seguida da American Journal of Critical Care, dois (13,3%), Australian Critical Care, dois (13,3%), e Journal of Clinical Nursing, dois (13,3%). Quadro 1 Características dos artigos da revisão integrativa conforme ano de publicação, autor, título do artigo, periódico e país de origem. Ribeirão Preto - SP, 2017 Ano Autor Título do Artigo Periódico País 2016 Svenningsen H, Egerod I, Dreyer P(13). Strange and scary memories of the intensive care unit: a qualitative, longitudinal study inspired by Ricoeur's interpretation theory Journal of clinical Nursing25: 2807-2815 Dinamarca 2015 Fink RM, Makic MBF, Poteet AW, Oman KS(14). The ventilated patient`s experience Dimensions of Critical Care Nursing34: 301-308 EUA 2015 Whitehorne K, Gaudine A, Meadus R, Solberg S(15). Lived experience of the intensive care unit for patients who experienced delirium American Journal of Critical Care24: 474-479 Canadá 2014 Clukey L, Weyant AR, Roberts M, Henderson A(16). Discovery of unexpected pain in intubated and sedated patients American Journal of Critical Care23: 216-220 Canadá 2014 Costa JB, Marcon SS, Macedo CRL, Jorge AC, Duarte PAD(8). Sedation and memories of patients subjected to mechanical ventilation in an intensive care unit. Revista Brasileira de Terapia Intensiva26: 122-129 Brasil 2014 Ewens B, Chapman R, Tulloch A, Hendricks JM(17). ICU survivors' utilisation of diaries post discharge: A qualitative descriptive study Australian Critical Care27: 28-35 Austrália 2013 Meriläinen M, Kyngäs H, Ala-Kokko T(18). Patients' interactions in an intensive care unit and their memories of intensive care: A mixed method study Intensive and Critical Care Nursing29: 78-87 Finlândia 2013 Engström A, Nyström N, Sundelin G, Rattray J(19). People's experiences of being mechanically ventilated in an ICU: A qualitative study Intensive and Critical Care Nursing29: 88-95 Suécia 2013 Svenningsen H(20). Associations between sedation, delirium and post-traumatic stress disorder and their impact on quality of life and memories following discharge from an intensive care unit Danish Medical Journal60: 1-22 Dinamarca 2013 Akerman E, Ersson A, Fridlund B, Samuelson K(21). Preferred content and usefulness of a photodiary as described by ICU patients - a mixed method analysis Australian Critical Care26: 29-35 Austrália 2011 Samuelson KAM(22). Unpleasant and pleasant memories of intensive care in adult mechanically ventilated patient - findings from 250 interviews Intensive and Critical Care Nursing27: 76-84 Suécia 2009 Storli SL, Lind R(23). The meaning of follow-up in intensive care: patients' perspective Scandinavian Journal of Caring Science23: 45-56 Noruega 2008 Engström A, Grip K, Hamrén M(24). Experiences of intensive care unit diaries: touching a tender wound Nursing in Critical Care14: 61-67 Suécia 2007 Roberts BL, Rickard CM, Rajbhandari D, Reynolds P(25). Factual memories of ICU: recall at two years post-discharge and comparison with delirium status during ICU admission - a multicenter cohort study Journal of Clinical Nursing16: 1669-1677 Austrália e Nova Zelândia 2007 Roulin MJ, Hurst S, Spirig R(26). Diaries written for ICU patients Qualitative Health Research17: 893-901 Suíça Quanto ao nível de evidência, 11 (73,4%) foram classificados como nível VI. Em relação ao delineamento do estudo, oito (53,3%) foram qualitativos, 4 (26,7%) coorte/prospectiva e 3 (20%) descritivos (Quadro 2). Quadro 2 Distribuição dos artigos da revisão integrativa de acordo com o nível de evidência, delineamento metodológico, número de participantes e percepções identificadas. Ribeirão Preto - SP, 2017. Nível de evidência Delineamento metodológico Número de participantes Percepções identificadas VI Qualitativo 10 pacientes Memórias de delirium, medo e insegurança(13) VI Qualitativo 14 pacientes Memória de intubação e dor incontrolada, mesmo com a administração de sedativos e analgésicos(14) VI Qualitativo 4 pacientes Memórias de si mesmo, como externas a si(15) VI Qualitativo 24 pacientes O uso do diário de cabeceira possibilitou o resgate de memórias consistentes(16). IV Coorte/ prospectiva 152 pacientes Menor memória factual dos pacientes delirantes em relação aos não delirantes(8) VI Qualitativo 18 pacientes Memória de medo e percepção de morte(17) IV Coorte/ prospectiva 115 pacientes O uso do diário auxiliou na recuperação da memória(18). IV Coorte/ prospectiva 641 pacientes O delirium foi detectado em 65% dos pacientes, durante a primeira entrevista na UTI(19). VI Descritivo 8 pacientes Os diários possibilitaram lembranças da doença, do tratamento, das reações do paciente e da presença e apoio de profissionais(20). VI Descritivo 84 pacientes77 familiares Memórias de dor, sem correlação com a percepção do familiar(21) VI Descritivo 250 pacientes Memórias agradáveis de assistência, alívio de estresse e memórias angustiantes de sofrimento físico e angústia perceptiva(22) VI Qualitativo 325 pacientes Memórias de delirium em entrevista face a face, após duas semanas, e em entrevista telefônica, após dois e seis meses, eram mistura de fatos vividos e ficção(23). IV Coorte/ prospectiva 128 pacientes Memória de internação na UTI, com uma combinação de eventos reais e ilusórios(24) VI Qualitativo 9 pacientes O diário forneceu conhecimento sobre os acontecimentos dos quais os pacientes possuíam lembranças fragmentadas(25). VI Qualitativo 8 pacientes Memórias de dependência e entrega a outras pessoas, dependência da tecnologia como se o corpo não pudesse funcionar(26). Entre as percepções identificadas, a mais frequente foi o delírio, em sete (46,7%) estudos, seguido pela valorização do diário de cabeceira como auxiliar da memória, em quatro (26,7%), dor e medo, em dois (13,4%), memórias agradáveis em um (6,7%) e sensação de dependência em um (6,7%). DISCUSSÃO Nos serviços hospitalares, a UTI caracteriza-se por ser uma unidade na qual os pacientes exigem uma atenção mais complexa quando comparada aos demais setores, pois estão clinicamente graves e necessitam de suporte e tratamento crítico, com a utilização de tecnologias avançadas para terapias, diagnósticos e cuidados especializados; diante desse cenário, a necessidade de sedação é imprescindível na maioria dos tratamentos(27). No que diz respeito à percepção sensorial, estudos apontam que, em pacientes em coma, a audição é o último sentido que se perde. Porém, mesmo com o avanço da neurociência, ainda não se pode precisar o que realmente acontece e é percebido pelo ser humano nesse estado. Com isso, é de suma importância ter cuidado com o ambiente sonoro, estar atento ao falar com outros profissionais à beira do leito e à importância de se comunicar verbalmente com o paciente antes de qualquer procedimento, mesmo estando ele em coma(4). No âmbito da audição, a presença do familiar e seus dizeres para o paciente em coma têm se mostrado muito importantes. Palavras de carinho, de encorajamento e principalmente mensagens religiosas são as mais faladas pelos familiares a um paciente em UTI. Acredita-se que, ao pronunciar o nome do paciente ou colocar uma mensagem com uma voz familiar, o estímulo realizado seja maior, já que as pessoas tendem a prestar mais atenção a fatos que tenham valor cognitivo e emocional(28-29). Os órgãos sensoriais humanos precisam ser constantemente regulados para captação de eventos relevantes, visto que a capacidade de processamento e os canais de resposta possuem limites. Essas limitações proporcionam uma constante competição pelos canais de processamento do sistema nervoso central, que consideram todo contexto e a experiência vivenciada com a complexidade de conexões sinápticas, onde o estímulo pode ser caracterizado e recebido com atenção ou indiferença(30). O tratamento intensivo pode ser estressante, com lembranças de fatos irreais, memórias angustiantes e com detecção de fatores estressantes durante a estadia do paciente na terapia intensiva, podendo, ainda, ocasionar distúrbios psicológicos pós-alta, também conhecidos como estresse pós-traumático(8). De acordo com a literatura, as principais memórias relatadas após o coma induzido são sede, frio e dor. Os pacientes afirmaram que não sabiam distinguir, inúmeras vezes, se estavam acordados ou sonhando, se o que acontecia era real ou irreal. Quanto às percepções externas, relataram um sentimento desagradável por serem objetos de cuidados, pois, quando se encontravam sob tratamento, sentiam-se totalmente dependentes do cuidado do outro e das tecnologias disponíveis. Ressaltam-se ainda percepções auditivas, próximas ao leito, sobre o estado de saúde, causa da internação do paciente, evidenciando mais um ponto para o qual a equipe de enfermagem deve se atentar ao se comunicar com um outro profissional no setor(18). Estudo(23) demonstrou que pacientes que já tiveram experiência de estar na UTI relataram que tal fato permanece enraizado em suas memórias, portanto, uma forma de amenizar esse estresse é preencher as lacunas do irreal com fatos reais. Para isso, os pesquisadores utilizaram, no estudo, um “diário de cabeceira” o qual foi escrito por enfermeiros e acrescido por fotos, na tentativa de reorganizar a reflexão e as lembranças dos pacientes após a alta. Quando indagados sobre sua estadia, constatou-se que a sensação de “sentir o espaço” foi facilitada quando o “diário de cabeceira” era mostrado, fazendo com que as experiências se encaixassem e pudessem ser integradas de uma maneira mais verdadeira. Dados de um estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos reuniram 239 memórias de pacientes após alta da terapia intensiva para avaliação e mostraram sentimentos angustiantes e delirantes dos pacientes, sendo que 83% apresentaram memórias precisas do período de sedação, e a percepção mais comum relatada foi a da visita dos familiares(31). No presente estudo, as investigações que avaliaram a percepção do paciente enquanto estavam submetidos ao tratamento intensivo confirmaram a existência de percepções do paciente quanto ao que ocorre consigo e à sua volta, durante o tempo de coma induzido. Contudo, ainda há lacunas no modo de mensuração dessa percepção quando real, uma vez que há métodos que transcrevem apenas o irreal ou delirium. Pode-se ainda identificar certo despreparo da equipe ao realizar o cuidado, quando os profissionais agem, muitas vezes, como se o paciente nessa situação não tivesse nenhuma percepção auditiva, tátil e até mesmo visual(31). Relatos de pacientes que experimentaram sensações delirantes durante sua internação na UTI ressaltam que se sentiam como se estivessem em uma bolha e que, de fora, ninguém poderia ajudá-los ou ouvi-los. Há descrições de momentos de audição musical, visões de túneis escuros e coloridos, audição de ondas do mar, de estar navegando em um navio. Ressaltam ainda que podiam estar em diversos locais, tais como pista de corrida, salões de beleza, edifícios, boates, havendo relatos, com riqueza de detalhes, das características de cada local(15). Diante do contexto de diversas percepções dos pacientes pós-coma induzido, a enfermagem tem sido o suporte de linha de frente, fornecendo explicações sobre todas as intervenções a serem realizadas, aliviando a ansiedade, ressaltando que o cuidado de qualidade tem impulsionado lembranças satisfatórias dos pacientes durante o tratamento intensivo(25). Uma abordagem desenvolvida em um estudo multicêntrico na Nova Zelândia e Austrália, expôs relatos de pacientes que demonstraram memórias de angústia e medo, em contrapartida ficou claro que os pacientes têm memórias detalhadas do pessoal de enfermagem, relatando explicações que lhes foram dadas. No entanto, ainda é identificada má comunicação, falta de privacidade e ruídos/barulhos estressantes. Apesar de memórias de anedotas que alguns pacientes relataram, grande parte deles (83%) tem memória factual e clara de sua estadia na UTI(25). Outro estudo(32) mostrou a importância do uso de ferramentas de comunicação com pacientes de terapia intensiva, ressaltando o uso de artefatos para comunicação não verbal. Os autores sugerem placas, aplicação de escalas para mensurar dor e observação de sinais emitidos pelos pacientes, podendo ser traduzidos pela expressão facial, acompanhados de variabilidade de sinais vitais. Enfatizam ainda, a necessidade de enfermeiros intensivistas estarem atentos à emissão de sinais de delirium durante o cuidado, de se apoderarem de meios de comunicação e de utilizarem linguagem que facilite a transferência dos acontecimentos recorrentes do quadro clínico aos familiares, ao médico e à equipe interdisciplinar, levando em consideração que os familiares estão com seu estado emocional e psicológico abalados. Os resultados dos artigos sintetizados mostraram percepções do paciente sobre o cuidado recebido na terapia intensiva, relatos de angústia e dor, falta de correlação entre os sentimentos dos pacientes e os relatados pelos familiares, evidenciaram a visão dos enfermeiros sobre o delirium e as estratégias de como auxiliar na recuperação das memórias e sua associação com as vivências durante a permanência na UTI. Limitações do estudo A limitação do presente estudo está relacionada ao uso de descritores MeSH e palavra-chave não reconhecidos como termos empregados na literatura nacional, o que pode ter implicado na localização e no acesso a apenas um estudo brasileiro. Contribuições para a área da enfermagem Os resultados desta revisão integrativa poderão auxiliar profissionais da saúde, especialmente os da enfermagem, a refletirem sobre a importância da avaliação da percepção real do paciente em coma induzido, tendo em vista a reorientação do cuidado, podendo este tornar-se de maior qualidade e personalizado. CONSIDERAÇÕES FINAIS A presente revisão integrativa identificou evidências científicas quanto à percepção do paciente durante o tratamento intensivo e sua estadia na UTI, concomitantemente ao conhecimento da enfermagem sobre experiências relativas à percepção do paciente enquanto sedado e no serviço de terapia intensiva, mensuração do delirium em UTIs e implicações no que diz respeito à forma como a família vivencia todo esse período crítico e suas satisfações. Foi possível identificar dificuldades dos enfermeiros intensivistas para se comunicarem com o paciente em estado crítico e em coma induzido, evidenciando lacunas para a mensuração das percepções dos sinais emitidos pelos pacientes e, sobretudo, para a análise dos mesmos, a fim de melhorar a assistência de enfermagem, para que seja realizada de uma forma integral e individualizada. Pelo exposto, fica evidente a necessidade de elaboração de um instrumento com metodologia apropriada que avalie a percepção real do paciente após o coma induzido. A temática carece de novos estudos para investigação dos aspectos da capacidade perceptiva e sua classificação do ponto de vista do paciente, para responder às demandas identificadas na literatura.