RESUMOS DE TESES E DISSERTAÇÕES
Análise sincrônica e diacrônica de falhas na assistência de enfermagem em pós-operatório imediato
Tania Couto Machado Chianca
Mestranda da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP
Orientador: Prof. Dr. Paul Stephaneck
CHIANCA, Tania Couto Machado. Análise Sincrônica e diacrônica de falhas na assistência de enfermagem em pós-operatório imediato. (Tese de Doutorado). Ribeirão Preto - São Paulo. USP-RP, Escola de Enfermagem. 1997.
RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, fundamentado na Teoria do Erro Humano e no centro cirúrgico enquanto sistema sóciotécnico-estruturado, para realizar análises sincrónica e diacrônica das falhas cometidas por elementos da equipe de enfermagem durante a assistência a pacientes em pós-operatório imediato. Através de entrevista semi-estruturada, coletou-se 25 relatos de falhas que foram submetidos à avaliação de 15 enfermeiros do ponto de vista da gravidade; fatores humanos, de equipamento e aspectos organizacionais envolvidos; relações no grupo; informação e previsibilidade. Essas foram reduzidas a aspectos psicossociais/equipamento, organizacionais e gravidade pela análise de componentes principais. Realizou-se também um teste de escalonamento multidimensional (MDS) e obteve-se um gráfico mostrando os agrupamentos entre os relatos afins. Os quatro grupos de falhas foram interpretados como sendo ao nível sensório-motor, de procedimento, de abstração e de controle de supervisão. Considerou-se que as falhas foram causadas por indefinição de papel, treinamento deficiente, observação assistemática, inadequação física e de equipamentos, todos ligados a aspectos psicossociais/equipamento e organizacionais, que determinavam a gravidade das falhas. Elaborou-se uma árvore de causalidades das falhas e propôs-se, para a prevenção de ocorrência de falhas, o treinamento dos elementos da equipe, implementação de programa de educação continuada e redefinição de papéis no sentido de elevar a confiabilidade do sistema.
Unitermos: Enfermagem - Desempenho profissional - Fatores de erro.
ABSTRACT
This is a descriptive and inquiring study based both on the Theory of Human Error and on the context of the surgical centre as a social, technical and structured system. It aims at analysing synchronically and diachronically the mistakes made by members of the nursing team during assistance to patients immediately after surgery. Twenty-five (25) reports on faults were collected through a semistructured interviews. These reports were, then, submitted to 45 nurses for evaluation bearing in mind the following issues: seriousness; human, equipment and organisational factors involved; relationships among members in the group; information and presivibility. Faults were directly attributed to psychological social and organisational aspects, equipment and seriousness by principal components analysis (PCA). A test of multidimensional scaling (MDS) was applied and a graphic gathering related reports together was obtained. The four groups of faults were interpreted as related to levels such as sensory-motor, procedure, abstraction and supervision control. As a conclusion, it is claimed that the faults were caused by non-defined roles, a deficiency in training, nonsystematic observation, inadequate space and equipment, all of which related to both equipment and psychological and social and organisational aspects which, in turn, determine the seriousness of faults. A tree with faults causalities was designed and the training of the members in the team, the implementation of a continued educational programme and redefinition of roles were suggested both to prevent faults and to increase the system reliability.
Keywords: Nursing - Carry out professional - Mistake Factors.
RESUMEN
Se trata de un estudio descriptivo-exploratorio, fundamentado en la Teoría del Error Humano y en el centro quirúrgico encuanto sistema socio-técnico-estruturado, para realizar análisis sincrónica y diacrónica de las fallas cometidas por elementos del equipo de enfermería durante la asistencia a pacientes en post-operatorio inmediato. Através de entrevista semi-estructurada, se colectaron 25 relatos de fallas que fueron sometidos a la avaliación de 15 enfermeros del punto de vista de la gravedad; factores humanos, de equipamento y aspectos organizacionales envueltos; relación en el grupo; información y previsibilidad. Esas fueron reduzidas a aspectos Psico-sociales/Equipamento, organizacionales ygravedad por el análisis de componentes principales. También se realizó un exámen de escalonamiento multidimensional (MDS) y se obtuvo un gráfico demostrando los agrupamientos entre los relatos afines. Los cuatro grupos de fallas fueron interpretados como siendo al nivel sensorio-motor, de procedimiento, de abstracción y de control de supervisión. Se consideró que las fallas fueron causadas por indefinición de papael, entrenamento deficiente, observación asistémica, inadecuación física y de equipamentos, todos relacionados a aspectos psico-sociales/equipamento y organizacionales, que determinavan la gravedad de las fallas. Se elaboró un árbol de casualidades de las fallas y se propuso, para la prevención de ocurrencia de fallas, el entrenamiento de los elementos del equipo, implementación de programa de educación continuada yredefinición de papeles en el sentido de elevar la confiabilidad del sistema.
Unitérminos: Enfermería - Desempeño profesional - Factores de error.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
04 Nov 2014 -
Data do Fascículo
Jun 1998
