Identidad social de la persona transgénero: análisis conceptual y propuesta de diagnóstico de enfermería

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Analizar el concepto de identidad social de la persona transgénero y elaborar un diagnóstico de enfermería relacionado a la identidad social de la persona transgénero. Métodos: Análisis de concepto según modelo de Walker y Avant. Se realizó una revisión de campo con búsqueda en ocho bases de datos, un portal y dos sistemas de información, en junio y julio de 2019. Se analizaron artículos, tesis y disertaciones, en los idiomas portugués, inglés y español, sin recorte temporal. Resultados: De las 6.847 producciones, 10 han sido incluidas, y el concepto de identidad social ha sido descripto en 4 de ellas. Se identificaron los atributos críticos, antecedentes y consecuentes para la identidad social de la persona transgénero, y el análisis del concepto fundamentó la proposición del diagnóstico: Disposición para la identidad social mejorada de la persona transgénero. Conclusión: La identidad social establece relación con la salud, y diagnóstico de enfermería propuesto fortalece el sentido de pertenezca de las personas transgénero, potenciando sus derechos como ciudadanos. INTRODUCTION The term “transgender person” refers to a group of individuals who recognize themselves within socially established gender identities. In addition to the ingrained concepts regarding the identity of men and women, the gender identity that differs from that attributed biologically is decisive, and in this group, transvestites and transsexuals are included(1), are decisive. Thus, the term “trans person” is used to refer to individuals who (self)-identify and crosses the different gender categories, producing social behaviors different from those attributed to their biological sex. The breadth of the concept of transgenderism can also encompass the gender identities known as “non-binary”, “third gender”, and, sometimes, cross-dressing itself. Thus, socially, the binary perspective is overturned, especially in the period of transition of body image and self-concept. Despite the current social changes, it is still necessary to intensify scientific production and public policies that promote the contact of society with the topic, in order to guarantee a diminution in prejudices and the clarification of issues related to transsexuality. Part of this demand is related to the complex universe of gender formation, which, when considering the variety of sexuality, classifies male and female homosexuals, bisexuals, intersexuals (hermaphrodites), transvestites, and transsexuals, each with their own particularities, with their desires, their physical, emotional, psychically contextualized realities and different social spaces(2). An individual’s social identity can be characterized by the aggregation of their bonds to a social system: for example, the bond to a sexual category, age, race, among others. Therefore, identity allows the subject to be in a social system and to be socially established(3). The social perspective of identity is an object of study for different investigations(4), producing diverse conceptual definitions, theories and scales. In this field, the Social Identity Theory - SIT(5-6), the Group Identity Scale(7), and the Social Identity Trifactorial Scale (ETIS)(8) are examples. Despite the recognized advance in the production in the area, its various conceptual propositions, definitions, and theories can generate divergences and counterpoints in their application in specific settings and social groups. The application of these concepts, both in social groups and in the trans community, is a fundamental initiative for understanding the social dynamics of this vulnerable group, especially because they understand that the visibility or invisibility of the transgender person damages their identity and self-esteem, causing psychological distress that may lead to psychopathologies such as depression and anxiety, among others(9). Therefore, understanding the social identity of the transgender person, especially in the field of health, provides interfaces to be discussed for the construction of an appropriate nursing practice for this group. Empirical and conceptual researches provide elements for the construction of knowledge that, together with theoretical and philosophical supports, enables a different look at practice(10). The focus of nursing should not be only on the problem, but include the redistribution of power and control over individuals, family, and collective health issues, in order to achieve a reduction in the negative impact of social, political, and economic determinants(11). In order for nursing actions to have more quality in the care of trans people, it is necessary to understand the diversity of concepts related to social identity and then apply them. In parallel, in addition to the concept, the formalization of a nursing diagnosis of social identity for this population group leads to proposals for specific care, capable of providing more applicable responses to the situations of trans people, especially in the field of health promotion. The transgender person still goes through a process of exclusion, violence, and prejudice; they are marginalized and socially excluded(12). This situation keeps them away from health systems, drives them ill, and makes social exchanges difficult. In this context, health promotion actions are demanded and must be carried out in the various settings of the territory, whether in the community, at school, at home, or at the health service itself. For such actions, it is necessary to build and recognize the human responses involved in the processes of living and becoming ill. This will enable the direction and strengthen the development of nursing planning and interventions. The production and use of nursing diagnosis, especially focused on health promotion, enables the individualized development, planning, and intervention, considering clinical judgments related to health, aimed at seeking healthier behaviors(13). OBJECTIVE To analyze the concept of social identity of the transgender person and propose a nursing diagnostic related to their social identity. METHODS Ethical aspects This is a concept analysis study, and thus, it was not submitted for appreciation by the Research Ethics Committee. The studies were identified using alphanumeric codes, with the letter E followed by a sequential number. Study design Concept analysis study with scope review to obtain elements for a “nursing diagnosis” construct. Study protocol The scope review design was chosen due to the possibility of mapping the main concepts that give support to a given area of knowledge, of examining the extent, scope, and nature of the investigation, summarizing and disseminating the investigation data, in addition to identifying the existing gaps(14). The methodological procedures for conducting this review were: definition of the review question; identification of relevant studies; selection of studies; data mapping; and finally, confrontation with other data, summary and reporting the results(15). To formulate the review question, the acronym PCC was used, which represents: person, concept, and context(15). The study population is composed by transgender people; the concept was social identity; and the context was not determined. Thus, the following review question was: “How is the process of social identity of the transgender person described?” The search strategy applied the following descriptors: “Social identification”; “Self concept”; “Transgender”; “Transgender persons”; “Transsexualism”. For the crossing, Boolean operators “AND” and “OR” were used, building the search key: (“Social identification” OR “Self-concept”) AND (“transgender” OR “Transgender people” OR “transsexualism”); in English: (“Social identification” OR “Self concept”) AND (“transgender” OR “Transgender persons” OR “transsexualism”); in Spanish: (“Identificación social” OR “Autoconcepto”) AND (“transgénero” OR “Personas transgénero” OR “transsexualismo”). The following filters were selected: type of resource (article) and language (English, Portuguese and Spanish). The same search key was used in the following databases: ScienceDirect Journals (Elsevier); SpringerLink; PubMed Central (PMC); Taylor & Francis Online - Journals; Science Citation Index Expanded (Web of Science); MEDLINE \ PubMed (NLM); psycINFO - American Psychological Association; CINAHL; Scopus (Elsevier). To capture the gray literature, the OpenGrey, MedNar, Thesis and Dissertation CAPES and DART - Europe Catalog were verified. As gray literature, theses, dissertations, and articles published on unconventional bases were considered. The search stage in the databases took place in the months of June and July 2019, using the reference manager Mendeley 1.19.4. The review was carried out based on the PRISMA methodology — Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses(16), with no time limit. The following productions were included: theses, dissertations and original articles with a qualitative and quantitative approach, reflection articles, integrative and systematic reviews that dealt with the social identity of transgender persons, published in any year, in Portuguese, English, and Spanish. Letters to editors and short reviews were excluded. The selection of publications and data extraction were carried out by two people; and, in cases of disagreement, a debate was held between the evaluators, in search for consensus. Study protocol for concept analysis In order to operationalize the concept analysis, the model proposed by Walker and Avant(17) was applied, in view of the necessary mapping of prior events, defining attributes and consequences of the social identity of the transgender person, including the proposal of the nursing diagnostic “Willingness for improving the social identity of transgender persons”. Walker and Avant’s model(17) is rigorous and systematic, being widely used in literature(18). A concept analysis study is a formal and linguistic exercise that examines the elements of a concept, their use, and how different or similar it is from other related words. It provides more precise definitions for concepts to be used in theories and research. However, since the concepts are dynamic, a concept analysis should never be considered as a finished product, but as a definition of attributes at a specific moment(19). The process presented the following steps: selection of the concept, determination of the objectives of the analysis, identification of the uses of the concept, determination of the defining attributes, identification of a model case, identification of a contrary case, identification of prior events, and consequences and definition of the empirical references. In the first stage, for the concept analysis, the concept selected was “social identity of transgender persons”. The objective of the concept analysis is to produce the knowledge necessary for proposing a nursing diagnosis of the health promotion type. This method has been considered as a form to conduct the Phase 1 of nursing diagnosis validations(20). With the analysis, the aim was to evaluate the use of the concept of social identity with regard to its construction process in transgender people. The use of such a concept and the findings about the process made it possible to produce a model case and an opposite case. The analysis process ensured the decoding of the elements of the social identity process of transgender persons into prior, critical, and consequent attributes and empirical references. In the elaboration of the model case and the opposite case, critical attributes and evidences of non-formation of social identity were used, which, together with the authors’ creativity, formed fictitious cases that pragmatically exemplify the analyzed concept and its non-formation. The cases were written considering the SOAP format (Subjective, Objective, Evaluation and Plan/Action). To identify the prior events, an attempt was made to answer the question: “What events, situations, and phenomena produce, stimulate or precede the formation of the social identity of the transgender person?” In addition, the background that prevents or impairs their formation was also verified. The classification of critical attributes was made by deciding which words, expressions, situations, and phenomena would be used by the authors to describe the essential characteristics of the social identity of the transgender person. The identification of the consequences was guided by the question: “What are the events, situations, and phenomena that result from social identity in transgender people?” The consequences of not forming a social identity were also verified. Study protocol for the proposition of a diagnosis After analyzing the concept of the social identity of the transgender person, an interpretation of the findings and extrapolation to the context of nursing diagnosis of health promotion was conducted. Thus, the critical attributes of the social identity of the transgender person were verified and used as a diagnosis focus for proposing a diagnostic related to the social identity of the transgender person. RESULTS The search found 6,847 works, of which 5,603 articles were found on conventional bases and 1,244 in gray literature (including theses, dissertations, and articles). After the identification of duplicate studies, 5,503 productions were selected. Ten studies were obtained after the application of the steps of the PRISMA methodology and the inclusion and exclusion criteria; they constituted the corpus of the study. The selection process is shown in Figure 1. Figure 1 Flowchart of the article selection process, based on the PRISMA recommendations The concept of social identity was used and described in four studies (E1, E2, E3, E4). In the other studies, it was found that the social identity of the transgender person was not defined, and others used general definitions of social identity. The analysis of the concept produced a definition for the social identity of the transgender person, such as the assimilation of characteristics, desires and the establishment of bonds with the group considered to be the identity most solidly established by society, generally that of the opposite gender (external group) to the biological one, associated with the appropriation of characteristics, desires and establishment of a bond with the group that lives the transition process (internal group), generating the emotional and valuable significance of participation within a social system. To describe and exemplify the social identity of the transgender person, the following model case was produced: P.M.T, 29 years old, trans woman, single. User seeks health service to renew prescriptions for hypertension. She reports that she would like to be identified by her social name, since she recognizes her transgender identity. She expresses a desire to be seen, loved and accepted in all aspects of life, according to the report: “I feel a desire to be seen as a woman, noticed as I see myself and not the way people say I am. I can’t wait to find someone who loves me and accepts me. I am not just talking about loving relationships, but in all aspects of my life.” Despite expressing the desire to be loved and accepted, she identifies the emotional support she receives from people who experience the same process. The user informs: “Despite all these desires, I found comfort in my ‘sisters’, who, like me, are going through the same process. With them, I can be freer and more independent because one helps the other, lifts our spirit when everyone else tries to knock it down.” The search for autonomy also stands out, as previously reported. Physical examination: oriented in time and space. Normally colored, hydrated, afebrile, acyanotic, and anicteric. Cardiac auscultation: normophonetic sounds in two stages. Pulmonary auscultation: audible breath sounds without adventitious sounds. Flat, peristaltic abdomen and painless on palpation. Upper and lower limbs free from edema. Vesicointestinal functions spontaneously present (AIC). Vital signs: heart rate - 88 beats per minute; respiratory rate - 20 incursions per minute; temperature - 36.9 °C; blood pressure - 130 × 80 mmHg. User is in the process of body transformation. Complains of discomfort in the process of altering the tone of voice. In use: Estradiol β17 valerate (estradiol valerate) administered via IM, usually used at a dose of 5 to 20 mg, once every two weeks in the unit; hydrochlorothiazide 25 mg and atenolol 50 mg. The blood pressure verification values were evaluated, and the prescription of medication for arterial hypertension was renewed. In order to exemplify the non-establishment of a social identity of the transgender person, an opposite case was constructed, being: T.M.C, 22 years old, woman, single. User seeks health service because she is feeling sad. She reports feeling invisible and excluded in different social contexts, especially in the labor market. She expresses a desire of not having been born, as she feels that she will never be seen the way she wants to be. According to the user: “Iwould rather not have been born, because it is not normal to be like that; I have tried to have more feminine manners or liking women’s things to fit in better, to meet my family’s expectations. But I can’t, I like shorts, big clothes and a cap. I prefer to hang out with the guys, but they do not want me, because I am a woman. And because I dress like this and act my way, people look at me differently, even health professionals look at me with disdain. I think I am different, new, so I do not make friends and that will never change.” In addition, she claims to leave her home little, as it causes her discomfort to be among other people. She indicates that she will never be loved because her body is not the one she wants and she does not feel motivated to adapt her body so that she will not be called a “macho woman”. She asks to be called by her name of birth, although she likes the nickname “Boné”. During the consultation, she had a crying fit and wanted to leave. She was asked to stay, but she was resistant and left the consultation abruptly. Based on the studies, the priors of the social identity of the transgender person were classified: social support from members of the trans community (E1, E2, E4, E5); understanding of gender identity itself; gender expression and transition (E3, E6); childhood traits of behaviors traditionally considered of the opposite gender to that of their birth (E3, E4); media (E7); support from friends, family and other contacts of significance to the person (E8); greater family involvement in the transition process (E4, E8). Some priors were determined to prevent or impair the formation of social identity: social messages that minimize or devalue identities (E1, E7, E9); invisibility or exclusion of transgender people from different sociocultural contexts (E9). The critical attributes for the formation of social identity are: greater proximity to the trans community (E7, E6); desire to be or being in process of body transformation (E3, E4, E8, E10); search for autonomy (E6); desire to be perceived, loved and accepted in all aspects of life (E8, E10); recognition as transgender (E5); recognition of the social name (E3, E4). The consequences of social identity include positive body self-image (E3, E4); comfort with your gender (E2, E6, E9); resistance to negative social messages (E7, E9); strengthening of trans identity (E2, E5, E6); satisfaction with life (E2, E4); strengthening of social relations and resilience (E2, E6, E7); social adjustment (E5); lower levels of depression and anxiety, less suicidal behaviors and positive coping behavior (E8); increased self-esteem and quality of life (E4, E8); increased personal confidence (E4). The following feelings were found as a consequence of not forming a social identity: negative self-perception (E9); sadness and depression (E6, E9); internalized transphobia and vulnerability at the individual level (E10); and passive behavior in sexual relations (E3, E10). Classes or categories of the phenomenon that can be measured in the real world are considered empirical references of the social identity of the transgender person. Thus, based on critical attributes, it is possible to consider as empirical references: the existence of a social network with members of the trans community; creating links with the group considered to be the most solidly established by society; active participation in fights for the recognition of the rights of the trans community; greater autonomy in the development of individual and social activities; sharing a social aesthetic, such as the use of clothes and accessories that embody the identity of the group; undergoing hormonal and surgical treatments to gradually transform their primary and secondary characteristics into those of the desired gender; the expressed desire to be recognized, loved and accepted in society; and the search for registration or use of the social name. The analysis of the concept provided remarkable elements for the proposal of the nursing diagnostic “Willingness to improve the social identity of transgender persons”, which is defined as “Pattern of desire, motivation or conditions for assimilation of characteristics and establishment of bonds that generate emotional and valuable significance of shared membership within a social system of the transgender person that can be improved”. The composition of the diagnosis is shown in Figure 2. Figure 2 Nursing diagnosis "Willingness to improve the social identity of transgender persons" Domain Class Domain 6 - Self-perceptionClass 1 - Self-concept Titles Willingness to improve the social identity of the transgender person Definition Pattern of desire, motivation, or conditions for assimilation of characteristics and establishment of bonds that generate the emotional and valuable significance of shared membership within a social system of the transgender person that can be improved Defining characteristics • Expresses recognition of their transgender identity• Expresses desire for greater proximity to the trans community• Expresses desire for body transformation• Expresses desire for autonomy• Expresses a desire to be seen, loved, and accepted in all aspects of life• Expresses desire for recognition of the social name DISCUSSION The concept of social identity of the transgender person highlights the existence of two groups: the internal, in which one is inserted, also known as “us”, a group that transmits an idea of proximity; whereas the external group would be the one in which they are not inserted, i.e., “them”, a distant relationship(21). Thus, it is possible to affirm that the desire to be part of the group that differs from the biological designation leads to the perception of a lack of both belonging and social recognition, characterizing this group, initially, as “external”. However, once the gender identity is built and recognized, this group is no longer understood as external and becomes internal, coexisting with a group of people who recognize their gender differently from the one biologically designated and live or desire the transition process. The transgender person identifies and recognizes himself in a shared way in the constructed gender group, as well as in the group of people who perceive themselves and experience the same gender establishment process that differs them from the sex biologically assigned to them(21). In addition, with health procedures and the peculiarities of the transition process, people share their own characteristics with those who experience this process, strengthening the identity of the group that was initially considered internal. In the field of the legal right to life and health, the different areas of knowledge must be attentive to social movements for the production of epistemological advances. New recognitions have been evidenced in policies for the inclusion of sexual and gender diversity in educational institutions and public and private organizations, as well as in the cultural industry(22). A notable example is the production of the National Policy for the Integral Health of Lesbians, Gays, Bisexuals, Transvestites and Transsexuals (LGBT) in Brazil, recognized as a historic landmark for the visibility of the demands of this population living in conditions of vulnerability(23). The continuous and complex changes in scientific knowledge and social movements over time reinforce and emphasize the need to develop an analysis of concepts of interest for daily nursing practice. This is important to map and understand new knowledge, produce and redefine concepts of a specific nature of activity and the scientific methodology of the profession(24). In this context, such a strategy has been considered to develop nursing diagnosis, since the clarification of concepts and phenomena provides a basis for nurses to be able to diagnose, plan and effectively intervene(18). The development of the diagnosis of “Willingness for improving the social identity of transgender persons” as a product of epistemological advancement in nursing stands out, since it is relevant to identify human responses typologically characterized as conclusions of health promotion, especially for vulnerable groups, as nurses take responsibility for identifying health promotion opportunities for individuals, families, groups, and communities. Thus, although the NANDA-I taxonomy offers a domain called “health promotion”, it is necessary and desirable to produce and relate diagnosis from other domains to include health promotion actions aimed at different populations(22). Social identities should be emphasized in the field of health, since the feeling of trans people of belonging to the society of which they are part causes integration and leads to the exercise of universal rights and duties, provided for by law(23). Identifying that such a phenomenon produces the assimilation of characteristics, desires, and the establishment of bonds, generating emotional and evaluative significance of subsidized membership within a social system, instrumentalizes actions aimed at health promotion. The evidence recovered in this study indicates the need for collective actions to promote or maintain the social support for members of the trans community(21,25-27); the role of the media(28); the support of friends, family, and other contacts of significance to the person(27); and greater family involvement in the transition process(27), since these are factors that precede the formation of a social identity for the transgender person. The benefits of the formation of the identity were also identified by the studies found, with emphasis on: positive body self-image(26,29); social adjustment(30); comfort with your gender(29,31-32); resistance to negative social messages(28,32); strengthening of trans identity(25,27,31); satisfaction with life(25-26); strengthening of social relations and resilience(25,28,31); lower levels of depression and anxiety, less suicidal behavior and positive coping behavior(29); increased self-esteem and quality of life(29,31); and increased personal confidence(26). Therefore, the direct implications of social identity for health are numerous and multifaceted. Social identity gives people the possibility of recognizing themselves, to know who they are, to know where they belong, to relate and interact in society, in addition to being a way to identify situations of prejudice and discrimination(33). Thus, knowing the elements that give support to the social identity of trans people is part of the set of knowledge necessary to understand human beings, to provide them a better care. In addition to this, the diagnosis proposition can ensure the identification of an opportunity for health promotion during nursing care, aiming at the consolidation of social identity due to its benefits and for the exercise of care for the transgender person(13). The recognition of this human response is in line with the responsibility of nursing professionals to assume care, not only in a political dimension, but also in an ethical and legal one. In addition, it is important to promote, in educational institutions and scientific associations, debates in favor of technical, scientific, cultural and political development, in favor of sexual and gender minorities(34). Study limitations A variety of possibilities for self-reference were recognized with regard to gender identity; in this context, as a limitation, the proposed diagnostic focuses on a comprehensive social identity for transgender people, without properly addressing the specificities of subgroups that may exist in this population. Furthermore, the need for clinical and content validation of the nursing diagnosis proposed is necessary. Contributions to the area of Nursing, Health, or Public Policy The proposal of the diagnostic “Willingness to improve the social identity of transgender persons” contributes not only to the consolidation of nursing classification systems, but also to a care proposal that favors the promotion of citizenship, inclusion, and social justice. In this context, it also contributes to potentiate the results of the National LGBT Health Policy, based on the application of a concept of social identity and a nursing diagnostic that enables the provision of appropriate care to the specific situations undergone by the LGBT population. CONCLUSION Social identities enable people to recognize themselves in relation to a certain group, giving them points of reference to establish social relationships and interactions. Thus, social identities have a close relationship with health, since it is understood as a biopsychosocial complex. Nursing diagnosis favor a proposition of care focused on specificities of human responses; meanwhile, the proposition of the diagnosis “Willingness to improve the social identity of transgender persons” contributes for trans people to strengthen their sense of belonging in groups and in the social world and, with this, strengthen themselves before the other social groups, by asserting themselves as citizens with rights. Article “Social identity of transgender persons: concept analysis and proposition of nursing diagnoses”, with number of DOI: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0070, published in the journal Revista Brasileira de Enfermagem, 73(Suppl 5):e20200070, on the first page: Where to read: Graziele Ribeiro BitencourtI ORCID: 0000-0002-9130-9370 Read: Graziele Ribeiro BitencourtI ORCID: 0000-0002-9130-9307 REFERENCES 1 1 Silva GWS, Souza EFL, Sena RCF, Moura IBL, Sobreira MVS, Miranda FAN. Cases of violence involving transvestites and transsexuals in a northeastern Brazilian city. Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(2):e56407. doi: 10.1590/1983-1447.2016.02.56407 Silva GWS Souza EFL Sena RCF Moura IBL Sobreira MVS Miranda FAN Cases of violence involving transvestites and transsexuals in a northeastern Brazilian city Rev Gaúcha Enferm 2016 37 2 e56407 10.1590/1983-1447.2016.02.56407 2 2 Ferreira JA, Tenório SMS, Monteiro TC. Identidade de Gênero: Sobre o Apoio, Identidade e Suporte Social de Travestis, Transexuais e Transgêneros. Psicologado. Edição 05. 2019. Available from: https://psicologado.com.br/psicologia-geral/sexualidade/identidade-de-genero-sobre-o-apoio-identidade-e-suporte-social-de-travestis-transexuais-e-transgeneros Ferreira JA Tenório SMS Monteiro TC Identidade de Gênero: Sobre o Apoio, Identidade e Suporte Social de Travestis, Transexuais e Transgêneros Psicologado Edição 05 Edição 2019 https://psicologado.com.br/psicologia-geral/sexualidade/identidade-de-genero-sobre-o-apoio-identidade-e-suporte-social-de-travestis-transexuais-e-transgeneros 3 3 Berlatto O. A construção da identidade social. Rev Curso Dir FSG [Internet]. 2009 [2019 Oct 20];3(5):141-151. Available from: http://ojs.fsg.br/index.php/direito/article/view/242 Berlatto O A construção da identidade social Rev Curso Dir FSG [Internet] 2009 2019 Oct 20 3 5 141 151 Available from: http://ojs.fsg.br/index.php/direito/article/view/242 4 4 Nascimento TG. Escala Trifatorial da Identidade Social (ETIS): evidências de sua Adequação Psicométrica. Psico-USF. 2017;22(2):217-34. doi: 10.1590/1413-82712017220203 Nascimento TG Escala Trifatorial da Identidade Social (ETIS): evidências de sua Adequação Psicométrica Psico-USF 2017 22 2 217 234 10.1590/1413-82712017220203 5 5 Tajfel H, Turner JC. Differentiation between social groups: studies in the social psychology of intergroup relations. New York: academic. 1978. Tajfel H Turner JC Differentiation between social groups: studies in the social psychology of intergroup relations New York academic 1978 6 6 Tajfel H, Turner JC. An integrative theory of intergroup conflict: the social psychology of intergroup relations. Monterey, Brooks. 1979. Tajfel H Turner JC An integrative theory of intergroup conflict: the social psychology of intergroup relations Monterey Brooks 1979 7 7 Brown R, Condor S, Mathews A, Wade G, Williams J. Explaining intergroup differentiation in an industrial organization. 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Cogitare Enferm. 2009;14(2):304-10. doi: 10.5380/ce.v14i2.15622 Santos WLD Nakatani AYK Santana RF Bachion MM Diagnósticos de enfermagem identificados na alta hospitalar de idosos Cogitare Enferm 2009 14 2 304 310 10.5380/ce.v14i2.15622 12 12 Monteiro S, Brigeiro M, Barbosa RM. Transgender health and rights. Cad Saúde Pública. 2019;35(4):e00047119. doi: 10.1590/0102-311X00047119 Monteiro S Brigeiro M Barbosa RM Transgender health and rights Cad Saúde Pública 2019 35 4 e00047119 10.1590/0102-311X00047119 13 13 Monteiro FPM, Araujo TL, Costa FBC, Leandro TA, Cavalcante TF, Lopes MVO. Clinical validation of nursing diagnosis “Willingness for improved infant development”. Rev Bras. Enferm. 2016;69(5):855-863. doi: 10.1590/0034-7167-2015-0131 Monteiro FPM Araujo TL Costa FBC Leandro TA Cavalcante TF Lopes MVO Clinical validation of nursing diagnosis “Willingness for improved infant development” Rev Bras. Enferm 2016 69 5 855 863 10.1590/0034-7167-2015-0131 14 14 Menezes SSCD, Corrêa CG, Silva RDCG, Cruz DDAML. Clinical reasoning in undergraduate nursing education: a scoping review. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(6):1032-9. doi: 10.1590/S0080-623420150000600021 Menezes SSCD Corrêa CG Silva RDCG Cruz DDAML Clinical reasoning in undergraduate nursing education: a scoping review Rev Esc Enferm USP 2015 49 6 1032 1039 10.1590/S0080-623420150000600021 15 15 Peters MDJ, Godfrey C, McInerney P, Soares CB, Khalil H, Parker D. Chapter. Scoping Reviews. In: Aromataris E, Munn Z (Editors). Joanna Briggs Institute Reviewer's Manual [Internet]. The Joanna Briggs Institute, 2017[2019 Sep 15]. Available from https://reviewersmanual.joannabriggs.org. Peters MDJ Godfrey C McInerney P Soares CB Khalil H Parker D Chapter. 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A qualitative exploration of transgender identity affirmation at the personal, interpersonal, and sociocultural levels. Int J Transgend. 2013;14(3):140-54. doi: 10.1080/15532739.2013.824847 Mullen G Moane G A qualitative exploration of transgender identity affirmation at the personal, interpersonal, and sociocultural levels Int J Transgend 2013 14 3 140 154 10.1080/15532739.2013.824847 32 32 Rood B, Reisner S, Puckett J, Surace F, Berman A, Pantalone D. Internalized transphobia: exploring perceptions of social messages in transgender and gender-nonconforming adults. Int J Transgend. 2017;18(4):411-26. doi: 10.1080/15532739.2017.1329048 Rood B Reisner S Puckett J Surace F Berman A Pantalone D Internalized transphobia: exploring perceptions of social messages in transgender and gender-nonconforming adults Int J Transgend 2017 18 4 411 426 10.1080/15532739.2017.1329048 33 33 Fernandes SCS, Pereira ME. Endogrupo versus Exogrupo: o papel da identidade social nas relações intergrupais. 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Esc Anna Nery. 2019;23(4):e20190162. doi: 10.1590/2177-9465-ean-2019-0162 Santos JS Silva RN Ferreira MA Health of the LGBTI+ Population in Primary Health Care and the Insertion of Nursing Esc Anna Nery 2019 23 4 e20190162 10.1590/2177-9465-ean-2019-0162 ARTIGO ORIGINAL Identidade social da pessoa transgênero: análise do conceito e proposição do diagnóstico de enfermagem 0000-0002-0735-9767 Silva Nathália Leal I 0000-0002-9178-8280 Lopes Rafael Oliveira Pitta I 0000-0002-9130-9307 Bitencourt Graziele Ribeiro I 0000-0002-0443-8996 Bossato Hércules Rigoni I 0000-0002-8368-8343 Brandão Marcos Antônio Gomes II 0000-0002-6991-7066 Ferreira Márcia Assunção II I Universidade Federal do Rio de Janeiro. Macaé, Rio de Janeiro, Brasil. II Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Autor Correspondente: Rafael Oliveira Pitta Lopes. E-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Antonio José De Almeida Filho EDITOR ASSOCIADO: Fátima Helena Espírito Santo RESUMO Objetivo: Analisar o conceito de identidade social da pessoa transgênero e elaborar um diagnóstico de enfermagem relacionado à identidade social da pessoa transgênero. Métodos: Análise de conceito segundo modelo de Walker e Avant. Realizou-se uma revisão de escopo com busca em oito bases de dados, um portal e dois sistemas de informação, em junho e julho de 2019. Analisaram-se artigos, teses e dissertações, nos idiomas português, inglês e espanhol, sem recorte temporal. Resultados: Das 6.847 produções, 10 foram incluídas, e o conceito de identidade social foi descrito em 4 delas. Identificaram-se os atributos críticos, antecedentes e consequentes para a identidade social da pessoa transgênero, e a análise do conceito fundamentou a proposição do diagnóstico: Disposição para a identidade social melhorada da pessoa transgênero. Conclusão: A identidade social estabelece relação com a saúde, e diagnóstico de enfermagem proposto fortalece o sentido de pertença das pessoas transgênero, potencializando seus direitos como cidadãos. Descritores: Identidade Social Diagnóstico de Enfermagem Pessoa Transgênero Promoção da Saúde Trasnsexualismo Formação de Conceito INTRODUÇÃO O termo “pessoa transgênero” faz referência a um grupo de indivíduos que se reconhecem dentro de identidades de gênero estabelecidas socialmente. São determinantes, além dos conceitos arraigados a respeito da identidade homem e mulher, a identidade de gênero que diverge daquela atribuída biologicamente, sendo incluídos travestis e transexuais(1). Então, “pessoa trans” é a denominação para o indivíduo que apresenta (auto)identificação e intercruzamento nas categorias de gênero, produzindo comportamentos sociais divergentes dos atribuídos ao sexo biológico do nascimento. A amplitude conceitual de transgênero também pode abarcar as identidades de gênero “não-binário”, “terceiro gênero” e por vezes o cross-dressing. Assim, socialmente se verifica uma quebra na perspectiva de binarismo, sobretudo no período de transição da imagem corporal e do autoconceito. Apesar das atuais mudanças sociais, ainda há necessidade de intensificar a produção científica e políticas públicas que promovam o contato da sociedade com o tema, a fim de garantir a redução de preconceitos e esclarecimento sobre as questões ligadas à transexualidade. Parte dessa demanda relaciona-se ao universo complexo da formação do gênero, que, ao se aproximar da variedade da sexualidade, classifica homossexuais masculinos e femininos, bissexuais, intersexuais (hermafroditas), travestis e transexuais, cada um com suas particularidades, com seus anseios, suas realidades físicas, emocionais, psíquicas e contextualizados em espaços sociais diferenciados(2). A identidade social de um indivíduo pode ser caracterizada pela agregação de seus vínculos em um sistema social: por exemplo, o vínculo a uma classe sexual, idade, raça, entre outros. Portanto, a identidade concede que o sujeito se encontre em um sistema social e seja estabelecido socialmente(3). A perspectiva social da identidade é objeto de investigação de diferentes ciências(4), produzindo diversificadas definições conceituais, teorias e escalas. Nesse campo, são exemplos a Teoria da Identidade Social – TIS(5-6), a Escala de Identidade de Grupo(7) e a Escala Trifatorial da Identidade Social (ETIS)(8). Apesar do reconhecido avanço na produção da área, as várias proposições conceituais, definições e teorias podem gerar divergências e contrapontos na sua aplicação em cenários e grupos sociais específicos. A aplicabilidade destes conceitos tanto em grupos sociais quanto na comunidade trans são iniciativas fundamentais para a compreensão da dinâmica social desse grupo em vulnerabilidade, especialmente por compreender que a visibilidade ou invisibilidade da pessoa transgênero causa danos à sua identidade e autoestima, provocando sofrimento psíquico e podendo levar a psicopatologias como depressão, ansiedade, entre outras(9). Por isso, compreender a identidade social da pessoa transgênero, principalmente no âmbito da saúde, oportuniza interfaces a serem discutidas para a construção de uma prática de enfermagem adequada a esse grupo. Pesquisas empíricas e conceituais fornecem elementos para construção de saberes que, junto com suportes teóricos e filosóficos da profissão, viabilizam um olhar diferenciado sobre a prática(10). O olhar da enfermagem não deve centrar-se apenas no problema, mas incluir a redistribuição de poder e controle sobre questões de saúde individual, familiar e coletiva, com o objetivo de se alcançar a redução do impacto negativo dos determinantes sociais, políticos e econômicos(11). Para que a enfermagem possa atuar com mais qualidade no cuidado às pessoas trans, é necessário compreender a diversidade de conceitos relacionados à identidade social e aplicá-los. Em paralelo, além do conceito, a formalização de um diagnóstico de enfermagem sobre identidade social para esse grupo populacional conduz à proposição de cuidados específicos e capazes de dar respostas mais aplicáveis às situações das pessoas trans, mormente no campo da promoção da saúde. A pessoa transgênero ainda passa por um processo de exclusão, violência e preconceito; são marginalizadas e excluídas socialmente(12). Essa situação adversa as afasta dos sistemas de saúde, as faz adoecer e dificultam as trocas sociais. Nesse contexto, ações de promoção da saúde são demandadas e devem ser realizadas nos diversos cenários do território, seja na comunidade, na escola, no domicílio e no próprio serviço de saúde. Para tais ações, é necessária a construção e o reconhecimento das respostas humanas envolvidas nos processos de viver e adoecer, sendo estas capazes de direcionar e fortalecer o desenvolvimento do planejamento e intervenções de enfermagem. A produção e utilização de diagnósticos de enfermagem, especialmente focados na promoção da saúde, possibilita o desenvolvimento do planejamento e da intervenção de forma programada perante os julgamentos clínicos relacionados ao comportamento de busca e manutenção da saúde(13). OBJETIVO Analisar o conceito de identidade social da pessoa transgênero; e propor um diagnóstico de enfermagem relacionado à sua identidade social. MÉTODOS Aspectos éticos Por se caracterizar como um estudo de análise do conceito, ele não foi submetido à apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa. Os estudos foram identificados por códigos alfanuméricos, com a letra E seguida de um número sequencial. Tipo de pesquisa Estudo de análise de conceito com realização de revisão de escopo para obtenção de elementos do construto “diagnóstico de enfermagem”. Procedimentos metodológicos da revisão de escopo A decisão pela estratégia de revisão de escopo se deu por viabilizar o mapeamento dos principais conceitos que apoiam determinada área de conhecimento, exame da extensão, alcance e natureza da investigação, sumarização e divulgação dos dados da investigação, além da identificação das lacunas de pesquisas existentes(14). Os procedimentos metodológicos para a realização desta revisão foram: definição da pergunta da revisão; identificação dos estudos relevantes; seleção dos estudos; mapeamento dos dados; e confrontação, resumo e relato dos resultados(15). Para a formulação da questão de revisão, utilizou-se o acrônimo PCC, que representa: pessoa, conceito e contexto(15). A população do estudo são as pessoas transgênero; o conceito, identidade social; e não foi delimitado o contexto. Destarte, apresenta-se a seguinte pergunta de revisão: “Como é descrito o processo de identidade social da pessoa transgênero?” A estratégia de busca aplicou os seguintes descritores: “Social identification”; “Self concept”; “Transgender”; “Transgender persons”; “Transsexualism”. Para o cruzamento, utilizaram-se operadores booleanos “AND” e “OR”, construindo a chave de busca: (“Identificação social” OR “Autoconceito”) AND (“transgêneros” OR “Pessoas transgênero” OR “transexualismo”); em inglês: (“Social identification” OR “Self concept”) AND (“transgender” OR “Transgender persons” OR “transsexualism”); em espanhol: (“Identificación social” OR “Autoconcepto”) AND (“transgénero” OR “Personas transgénero” OR “transexualismo”). Foram selecionados os filtros: tipo de recurso (artigo) e idioma (inglês, português e espanhol). A mesma chave foi utilizada nas seguintes bases: ScienceDirect Journals (Elsevier); SpringerLink; PubMed Central (PMC); Taylor & Francis Online – Journals; Science Citation Index Expanded (Web of Science); MEDLINE\PubMed (NLM); psycINFO - American Psychological Association; CINAHL; Scopus (Elsevier). Para a captação da literatura cinzenta, verificou-se o sistema de informação OpenGrey, MedNar, Catálogo de Teses e Dissertações CAPES e DART – Europe, utilizando igual chave de busca. Como literatura cinzenta consideraram-se teses, dissertações e artigos publicados em bases não convencionais. A etapa de busca nas bases de dados ocorreu nos meses de junho e julho de 2019, utilizando o gerenciador de referências Mendeley 1.19.4. A revisão foi realizada com base na metodologia PRISMA – Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses(16), sem recorte temporal. Foram incluídas as seguintes produções: teses, dissertações e artigos originais de abordagem qualitativa e quantitativa, artigos de reflexão, revisões integrativas e sistemáticas que versavam sobre a identidade social da pessoa transgênero, publicados em qualquer ano, nos idiomas português, inglês e espanhol. As cartas aos editores e resenhas foram excluídas. A seleção das publicações e a extração dos dados foram realizadas de forma pareada; e, em casos de discordância, foi realizado um debate entre os avaliadores na busca por consenso. Procedimentos metodológicos da análise de conceito Para operacionalizar a análise de conceito, aplicou-se o modelo proposto por Walker e Avant(17), tendo em vista o necessário mapeamento dos antecedentes, atributos definidores e consequentes da identidade social da pessoa transgênero que comporte a proposição do diagnóstico de enfermagem “Disposição para identidade social melhorada da pessoa transgênero”. O modelo de Walker e Avant(17) é rigoroso e sistemático, sendo amplamente utilizado na literatura(18). A análise de conceito é um exercício formal e linguístico que examina os elementos de um conceito, sua utilização e o quanto ele é diferente ou semelhante de outras palavras relacionadas. A análise de conceito fornece definições mais precisas para uso em teorias e pesquisas. Contudo, como os conceitos são dinâmicos, uma análise de conceito nunca deve ser apontada como um produto finalizado, mas como uma definição de seus atributos naquele momento(19). O processo apresentou as seguintes etapas: seleção do conceito, determinação dos objetivos da análise, identificação das utilizações do conceito, determinação dos atributos definidores, identificação de um caso-modelo, identificação de um caso contrário, identificação dos antecedentes e consequentes e definição dos referenciais empíricos. Na primeira etapa, para a análise de conceito, selecionou-se o conceito “identidade social da pessoa transgênero”. O objetivo da análise de conceito é a produção de conhecimento necessário para a proposição de um diagnóstico de enfermagem do tipo promoção da saúde, tendo em vista que tal método vem sendo usado para a condução da Fase 1 de validação de diagnósticos de enfermagem(20). Com a análise, visou-se avaliar a utilização do conceito de identidade social voltado para o seu processo de construção em pessoas transgênero. A utilização de tal conceito e os achados sobre o processo possibilitaram a produção de um caso-modelo e de um caso contrário. O processo de análise garantiu a decodificação dos elementos do processo de identidade social da pessoa transgênero em antecedentes, atributos críticos, consequentes e referenciais empíricos. Na elaboração do caso-modelo e do caso contrário, foram usados os atributos críticos e os indícios da não formação da identidade social, os quais, aliados à criatividade dos autores, formaram casos fictícios que exemplificam pragmaticamente o conceito analisado e a sua não formação. Os casos foram redigidos no formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano/Ação). Para identificação dos antecedentes, buscou-se responder a pergunta: “Quais acontecimentos, situações e fenômenos produzem, estimulam ou antecedem a formação da identidade social da pessoa transgênero?” Ademais, também foram verificados os antecedentes que impedem ou prejudicam sua formação. A classificação dos atributos críticos se deu pela decisão sobre as palavras, expressões, situações e fenômenos empregados pelos autores para descrever as características essenciais da identidade social da pessoa transgênero. Já a identificação dos consequentes foi orientada pela pergunta: “Quais são acontecimentos, situações e fenômenos resultantes da identidade social em pessoas transgênero?” Também foram verificados os consequentes da não formação de uma identidade social. Procedimentos metodológicos para proposição diagnóstica Após análise do conceito da identidade social da pessoa transgênero, foi conduzida uma interpretação dos achados e extrapolação para o contexto dos diagnósticos de enfermagem de promoção à saúde. Assim, verificaram-se os atributos críticos da identidade social da pessoa transgênero como foco diagnóstico para a proposição de um diagnóstico relacionado à identidade social da pessoa transgênero. RESULTADOS A busca resultou em 6.847 produções, sendo 5.603 artigos encontrados em bases convencionais e 1.244 literaturas cinzentas (entre teses, dissertações e artigos). Após a identificação dos estudos duplicados, contabilizou-se a publicação uma única vez, e selecionaram-se 5.503 produções. A aplicação das etapas da metodologia PRISMA e dos critérios de inclusão e de exclusão obteve o total de dez publicações, que constituíram o corpus do estudo. O processo de seleção está apresentado na Figura 1. O conceito de identidade social foi utilizado e descrito em quatro estudos captados (E1, E2, E3, E4). Nos demais estudos, verificou-se a não definição da identidade social da pessoa transgênero, e outros utilizaram definições gerais sobre identidade social. Figura 1 Fluxograma do processo de seleção dos artigos, elaborado com base nas recomendações PRISMA A análise do conceito produziu uma definição para identidade social da pessoa transgênero, como a assimilação de características, desejos e o estabelecimento de vínculos com o grupo considerado de identidade mais solidamente estabelecida pela sociedade, geralmente a do gênero oposto ao biológico (a princípio, grupo externo), compartilhada com a apropriação das características, desejos e estabelecimento de vínculo com o grupo que vive o processo de transição (grupo interno), gerando significância emocional e valorativa de filiação comparticipada dentro de um sistema social. Para descrição e exemplificação da identidade social da pessoa transgênero, produziu-se o seguinte caso-modelo: P.M.T, 29 anos, mulher trans, solteira. Usuária procura serviço de saúde para renovação de receitas para hipertensão. Relata que gostaria de ser identificada pelo seu nome social, uma vez que reconhece sua identidade transgênero. Expressa desejo em ser percebida, amada e aceita em todos os aspectos da vida, de acordo com o relato: “Sinto desejo de ser vista como uma mulher, notada da maneira que me vejo e não pela maneira que as pessoas dizem que sou. Não vejo a hora de encontrar alguém que me ame e me aceite. Não falo apenas do relacionamento amoroso, mas em todos os aspectos da minha vida.” Apesar de expressar o desejo de ser amada e aceita, identifica o apoio emocional que recebe de pessoas que vivenciam o mesmo processo. A usuária informa: “Apesar de todos esses desejos, encontrei conforto nas ‘manas’, que, assim como eu, estão passando pelo mesmo processo. Com elas, consigo ser mais livre e independente porque uma ajuda a outra, levanta a bola quando todos os outros tentam derrubar.” Destaca-se também a busca pela autonomia, conforme relatado anteriormente. Ao exame físico: orientada no tempo e espaço. Normocorada, hidratada, afebril, acianótica e anictérica. Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em dois tempos. Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares universalmente audíveis, sem ruídos adventícios. Abdome plano, peristáltico, indolor à palpação. Membros superiores e inferiores livres de edema. Funções vesicointestinais presentes espontaneamente (SIC). Sinais vitais: frequência cardíaca – 88 batimentos por minuto; frequência respiratória – 20 incursões por minuto; temperatura – 36,9 °C; pressão arterial – 130 × 80 mmHg. Usuária encontra-se em processo de transformação corporal. Queixa-se de incômodo na alteração do tom de voz. Em uso: Estradiol β17 valerato (valerato de estradiol) administrado via IM, geralmente usado na dose de 5 a 20 mg, uma vez a cada duas semanas na unidade; hidroclorotiazida 25 mg e atenolol 50 mg. Avaliado o mapa de verificação de pressão arterial, sendo renovada receita de medicações para hipertensão arterial. A fim de exemplificar o não estabelecimento de uma identidade social da pessoa transgênero, construiu-se o caso contrário, sendo: T.M.C, 22 anos, mulher, solteira. Usuária procura serviço de saúde por estar se sentindo triste. Relata se sentir invisível e excluída em diferentes contextos sociais, principalmente o do mercado de trabalho. Expressa desejo de não ter nascido, pois sente que nunca será vista da maneira que deseja ser. Segundo a usuária: “Eu preferia não ter nascido, porque não é normal ser assim; já tentei ter um jeito mais feminino ou gostar de coisas de mulher para me encaixar melhor, cumprir com as expectativas da minha família. Mas eu não consigo, gosto de bermuda, blusão e de boné. Prefiro andar com a rapaziada, mas eles não querem por eu ser mulher. E por me vestir assim e ter esse meu jeito, as pessoas me olham diferente, até os profissionais de saúde me olham com desdém. Acho que sou motivo de curiosidade, por isso não faço amigos e isso nunca irá mudar.” Ademais, afirma sair pouco de sua casa, pois lhe causa desconforto estar entre outras pessoas. Indica que nunca será amada porque seu corpo não é igual ao que ela deseja e não sente motivação em adequar seu corpo para não ser chamada de “mulher macho” na rua. Solicita ser chamada pelo nome do nascimento, apesar de gostar do apelido “Boné”. Durante a consulta, apresentou crise de choro e desejou ir embora. Pediu-se a ela que permanecesse, mas foi resistente e saiu do consultório de forma abrupta. Com base nos estudos, foram classificados os antecedentes da identidade social da pessoa transgênero: apoio social de membros da comunidade trans (E1, E2, E4, E5); compreensão da própria identidade de gênero; expressão e transição de gênero (E3, E6); traços na infância de comportamentos tradicionalmente considerados do gênero oposto àquele de seu nascimento (E3, E4); mídia (E7); apoio de amigos(as), familiares e outros contatos de significância para a pessoa (E8); maior envolvimento da família no processo de transição (E4, E8). Determinou-se como antecedentes que impedem ou prejudicam a formação da identidade social: mensagens sociais que minimizam ou desvalorizam as identidades (E1, E7, E9); invisibilidade ou exclusão de pessoas transgênero de diferentes contextos socioculturais (E9). Os atributos críticos para formação da identidade social são: maior proximidade com a comunidade trans (E7, E6); desejo ou em processo de transformação corporal (E3, E4, E8, E10); busca por autonomia (E6); desejo de ser percebido(a), amado(a) e aceito(a) em todos os aspectos da vida (E8, E10); reconhecimento como transgênero (E5); reconhecimento do nome social (E3, E4). Os consequentes da identidade social abrangem autoimagem corporal positiva (E3, E4); conforto com seu gênero (E2, E6, E9); resistência às mensagens sociais negativas (E7, E9); fortalecimento da identidade trans (E2, E5, E6); satisfação com a vida (E2, E4); fortalecimento das relações sociais e resiliência (E2, E6, E7); ajuste social (E5); níveis mais baixos de depressão e ansiedade, menos comportamentos suicidas, comportamento positivo de enfrentamento (E8); aumento da autoestima e qualidade de vida (E4, E8); aumento da confiança pessoal (E4). Foram verificados como consequentes da não formação de uma identidade social: autopercepções negativas (E9); tristeza e depressão (E6, E9); transfobia internalizada e vulnerabilidade no nível individual (E10); e um comportamento de passividade nas relações sexuais (E3, E10). São referenciais empíricos da identidade social da pessoa transgênero, as classes ou categorias do fenômeno capazes de serem mensuradas no mundo real. Assim, baseados nos atributos críticos, é possível considerar como referenciais empíricos: existência de uma rede social com integrantes da comunidade trans; estabelecimento de vínculos com o grupo considerado de identidade mais solidamente estabelecida pela sociedade; a participação ativa nas lutas pelo reconhecimento dos direitos da comunidade trans; maior autonomia no desenvolvimento das atividades individuais e sociais; compartilhamento de uma estética social, como a utilização de roupas e acessórios que personifiquem uma identidade do grupo; realização de tratamentos hormonais e cirúrgicos para paulatinamente transformar suas características primárias e secundárias nas do sexo desejado; o expresso desejo de ser reconhecido(a), amado(a) e aceito(a) em sociedade; e a busca pelo registro ou utilização do nome social. A análise do conceito forneceu elementos de evidência para a proposição do diagnóstico de enfermagem “Disposição para identidade social melhorada da pessoa transgênero”, que é definido como “Padrão de desejo, motivação ou condições para assimilação de características e estabelecimento de vínculos que geram significância emocional e valorativa de filiação comparticipada dentro de um sistema social da pessoa transgênero que pode ser melhorado”. Apresenta-se a composição do diagnóstico na Figura 2. Figura 2 Diagnóstico de enfermagem "Disposição para identidade social melhorada da pessoa transgênero" Domínio Classe Domínio 6 - AutopercepçãoClasse 1 - Autoconceito Título Disposição para identidade social melhorada da pessoa transgênero. Definição Padrão de desejo, motivação ou condições para assimilação de características e estabelecimento de vínculos que geram significância emocional e valorativa de filiação comparticipada dentro de um sistema social da pessoa transgênero que pode ser melhorado. Características definidoras • Expressa reconhecimento da sua identidade transgênero• Expressa desejo de maior proximidade com a comunidade trans• Expressa desejo de transformação corporal• Expressa desejo de autonomia• Expressa desejo de ser percebido(a), amado(a) e aceito(a) em todos os aspectos da vida• Expressa desejo de reconhecimento do nome social DISCUSSÃO O conceito de identidade social da pessoa transgênero evidencia a existência de dois grupos: o interno, no qual se está inserido, o “nós”, dando ideia de proximidade; ao passo que o grupo externo seria aquele em que não se está inserido, o “eles”, demonstrando relação de certo distanciamento(21). Assim, é possível afirmar que o desejo de fazer parte do grupo divergente da designação biológica leva à percepção de falta tanto de pertencimento quanto de reconhecimento social, caracterizando esse grupo inicialmente como “externo”. Entretanto, uma vez construída e reconhecida a identidade de gênero, esse grupo deixa de ser compreendido como externo e passa a ser interno, coexistindo com grupo de pessoas que reconhecem o gênero de forma divergente do designado biologicamente e vivem ou desejam o processo de transição. A pessoa transgênero se identifica e se reconhece de forma comparticipada no grupo do gênero construído, assim como no grupo de pessoas que se percebem e vivenciam o mesmo processo de estabelecimento de gênero divergente do designado pelo sexo biológico(21). Em adição, com os procedimentos de saúde e as peculiaridades do processo de transição, as pessoas compartilham características próprias com os que vivenciam esse processo, fortalecendo a identidade do grupo que inicialmente era considerado interno. No campo do direito à vida e à saúde, é imperativo que as diferentes disciplinas de atuação da área estejam atentas a movimentos sociais e de direitos para produção de avanços epistemológicos. Novos reconhecimentos têm sido evidenciados nas políticas de inclusão da diversidade sexual e de gênero em instituições de ensino e organizações públicas e privadas, bem como na indústria cultural(22). Um exemplo notório é a produção da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT) no Brasil, reconhecida como marco histórico para a visibilidade das demandas dessa população em condição de vulnerabilidade(23). As modificações contínuas e complexas do conhecimento científico, dos movimentos sociais e de direitos ao longo do tempo impulsionam e sobrelevam a necessidade de desenvolver a análise dos conceitos de interesse para a prática cotidiana da enfermagem. Isso porque, mediante a análise, é possível mapear e decodificar saberes, produzir e redefinir conceitos de natureza específica de atuação e da metodologia científica da profissão(24). Nesse sentido, tal estratégia vem sendo considerada para desenvolver diagnósticos de enfermagem, uma vez que o esclarecimento dos conceitos e dos fenômenos provê embasamento para que o enfermeiro consiga diagnosticar, planejar e intervir de maneira eficaz(18). Destaca-se o desenvolvimento do diagnóstico de “Disposição para identidade social melhorada da pessoa transgênero” como produto de avanço epistemológico em enfermagem, já que é de relevância a identificação de respostas humanas caracterizadas tipologicamente como conclusões de promoção da saúde, sobretudo para grupos vulneráveis, pois os enfermeiros assumem a responsabilidade de identificar oportunidades de promoção da saúde para indivíduos, famílias, grupos e comunidades. Assim, embora a taxonomia NANDA-I ofereça um domínio chamado “promoção da saúde”, é necessário e desejável produzir e relacionar os diagnósticos de outros domínios para incluir as ações de promoção da saúde voltadas para diferentes públicos(22). A identidade social deve ser objeto de ênfase para a saúde, pois o sentimento dos sujeitos trans de pertença à sociedade da qual fazem parte provoca integração e exerce direitos e deveres universais previstos por lei(23). Identificar que tal fenômeno produz a assimilação de características, desejos e o estabelecimento de vínculos, gerando significância emocional e valorativa de filiação comparticipada dentro de um sistema social, instrumentaliza ações voltadas à promoção da saúde. As evidências recuperadas neste estudo sinalizam a necessidade de ações coletivas para promoção ou manutenção do apoio social de membros da comunidade trans(21,25-27); do papel da mídia(28); do apoio de amigos, familiares e outros contatos de significância para a pessoa(27); e do maior envolvimento da família no processo de transição(27), pois estes são fatores que antecedem a formação de uma identidade social da pessoa transgênero. Os benefícios da sua formação também foram identificados pelos estudos, sendo destaque: autoimagem corporal positiva(26,29); ajuste social(30); conforto com seu gênero(29,31-32); resistência às mensagens sociais negativas(28,32); fortalecimento da identidade trans(25,27,31); satisfação com a vida(25-26); fortalecimento das relações sociais e resiliência(25,28,31); níveis mais baixos de depressão e ansiedade, menos comportamentos suicidas e comportamento positivo de enfrentamento(29); aumento da autoestima e qualidade de vida(29,31); e aumento da confiança pessoal(26). Portanto, as implicações diretas da identidade social para saúde são inúmeras e multifacetadas. A identidade social dá às pessoas a possibilidade de se autorreconhecerem, de saberem quem são, de conhecerem sua pertença grupal, de se relacionarem e interagirem na sociedade, além de poder ser uma via para identificar situações de preconceito e de discriminação(33). Sendo assim, conhecer os elementos que sustentam a identidade social de pessoas trans integra o conjunto de saberes necessários à compreensão do ser humano, para prestar-lhe um melhor cuidado. Aliado a isso, a proposição diagnóstica pode assegurar a identificação de uma oportunidade de promoção da saúde durante a assistência de enfermagem, visando à consolidação da identidade social para produção dos seus benefícios e para o exercício do cuidado à pessoa transgênero(13). O reconhecimento de tal resposta humana vai ao encontro da responsabilidade dos profissionais de enfermagem de assumir o cuidado, na dimensão não somente política, mas ética e legal, além de favorecer, em instituições formadoras e associações científicas, a promoção de debates em prol do desenvolvimento técnico, científico, cultural e político em favor das minorias sexuais e de gênero(34). Limitações do estudo É reconhecida uma variedade de possibilidades de autorreferência no que tange à identidade de gênero; nesse sentido, como limitação, o diagnóstico proposto atende a uma identidade social abrangente às pessoas transgênero, sem tratar propriamente das especificidades de subgrupos que possam existir nessa população. Ademais, se reconhece a necessidade de validação clínica e de conteúdo do diagnóstico de enfermagem proposto. Contribuições para a área da Enfermagem, Saúde ou Política Pública A proposição do diagnóstico “Disposição para a identidade social melhorada da pessoa transgênero” contribui não apenas para consolidação dos sistemas de classificação em enfermagem, mas também para a proposição de cuidados que favoreça a promoção da cidadania, da inclusão e da justiça social. Nesse sentido, contribui, também, para potencializar os resultados da Política Nacional de Saúde LGBT, pautando-se na aplicação de um conceito de identidade social e de um diagnóstico de enfermagem que possibilite a realização de cuidados apropriados às situações específicas da população LGBT. CONCLUSÃO A identidade social viabiliza o autorreconhecimento das pessoas em relação a determinado grupo, dando-lhes condições de referência para o estabelecimento de relações e interações sociais. Nesse sentido, a identidade social tem estreita relação com a saúde, ao ser compreendida como um complexo biopsicossocial. Diagnósticos de enfermagem favorecem a proposição de cuidados em atenção às especificidades das respostas humanas; nesse ínterim, a proposição do diagnóstico “Disposição para identidade social melhorada da pessoa transgênero” concorre para que as pessoas trans fortaleçam seus sentidos de pertença nos grupos e no mundo social e, com isso, potencializem-se perante os demais grupos sociais autoafirmando-se como sujeitos de direitos e cidadãos. No artigo “Identidade social da pessoa transgênero: análise do conceito e proposição do diagnóstico de enfermagem”, com número de DOI: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0070, publicado no periódico Revista Brasileira de Enfermagem, 73(Suppl 5):e20200070, na primeira página: Onde se lia: Graziele Ribeiro BitencourtI ORCID: 0000-0002-9130-9370 Lê-se: Graziele Ribeiro BitencourtI ORCID: 0000-0002-9130-9307