Metodología Team-Based Learning aplicada a la construcción de un modelo de plan de parto

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: relatar la experiencia con el uso de la metodología Team-Based Learning para la elaboración de un modelo-estándar de Plan de Parto por profesionales de salud Métodos: relato de experiencia sobre el uso del Team-Based Learning para elaboración de una tecnología de cuidado, con la participación de 120 profesionales de dos municipios localizados en la Región Medio Oeste. Resultados: el uso del Team-Based Learning en esta experiencia posibilitó la construcción de un modelo de Plan de Parto con base en el acercamiento teórico con la temática, ejercicio crítico de reflexión, discusión en profundidad, toma de decisiones y consensos. La metodología fomentó la (co)construcción de conocimientos en pequeños equipos, trabajo en equipo, responsabilización y satisfacción entre los participantes. Consideraciones Finales: el uso de la metodología Team-Based Learning mostró eficaz como estrategia de discusión, construcción de consensos y síntesis para elaboración de una tecnología de cuidado vuelta al período puerperio. INTRODUCTION The use of active teaching-learning methodologies has been more frequent in health education as it is consistent with the desired professional profile for the area. The potential of this strategy is related to the development of skills that enable the empowerment of the subject to solve problems, overcome challenges and implement changes in health paradigms. The benefits of active methodologies include the development of student autonomy by breaking with the traditional educational model, encouraging critical reflection, the integration between theory and practice and the collective and dialogical construction of knowledge(1). In this context, Team-Based Learning (TBL) is an active methodology, which is characterized mainly by requiring the student's active participation and collaboration through team performance. This process facilitates the acquisition of a common and complete understanding among the group members, as they progress in the discussion. Ensuring that the lack of understanding of certain content at the individual level is achieved in peer learning(2). TBL emerged in the late 1970s, in the United States, due to the need for a teacher to work with a class of 120 students. In the process of applying the methodology, the potential to promote student satisfaction, motivation and accountability for the learning process was observed, together with the improvement in critical reasoning and decision-making. In 2001, TBL started to be used in health education, in particular, for developing skills to work as a team, as well as for multiprofessional involvement in the construction of strategies that improve the quality of service(3-4). TBL promotes strong pedagogical benefits for health education and is related to greater responsibility and student satisfaction, when compared to standard teaching methods such as traditional classes(5). As it is a methodology that is developed in teams, TBL has been an alternative for working with large groups, in order to promote knowledge through meaningful learning(3). Although carried out with numerous participants, it respects a principle of active methodologies, as it develops through the formation of several smaller, in which the construction of knowledge takes place. In addition to promoting meaningful learning by enabling collaborative and effective teamwork, TBL also allows decision making and consensus, the involvement and active participation of heterogeneous groups, and also facilitates the construction of knowledge on a given topic. Furthermore, the methodology is able to subsidize the production of knowledge in several areas that seek the active and reflective performance of the participants, since it is based on the theory of constructivism, which proposes the construction of learning through argumentative dialogue and interaction among team members, with repercussions on the formation of critical reasoning(3). Considering the potentialities of TBL in the teaching-learning process and the need to contribute to the qualification of reproductive health care, the innovative construction of a care technology aimed at the pregnant-parturitive period was proposed. This technology was called the Birth Plan, and it involved different actors (nursing students, research professors, and health professionals) from different settings. Birth Plans are legal documents that allow women to register, throughout pregnancy, preferences, expectations and individual needs related to their labor, delivery, and the birth of their child(6). Among the functions of a Birth Plan, three stand out: 1) to promote health education, since this instrument can be used as a guide by professionals in Primary Care in the preparation of women for childbirth; 2) encourage pregnant women to seek information to make choices and prepare for this experience in an active and participatory way; 3) allowing women to communicate their preferences in writing to the hospital health team(7). Despite being a low-cost technology, easy to use and with benefits recognized for some years, there are obstacles to the implementation of the Birth Plan in different realities(7). Such difficulties are partly related to the lack of knowledge of this tool by pregnant women / parturients(8), as well as the lack of clarity of health professionals about its purpose and benefits(7). In the Brazilian context, positive initiatives with the use of the Birth Plan are observed in services that have implemented it as a routine, such as delivery centers(8). In this context, it is understood that caregivers involved with prenatal care need to be trained, encouraged, and supported in the incorporation of the Birth Plan in the different services. Another possible barrier related to the non-use of the Birth Plan is the insufficiency of models of this instrument accessible to women, which, although available on the internet(9), are generic and do not consider the reality of the different health services. In this sense, standardized Birth Plans, designed based on regional specificities, can give women the opportunity to outline their preferences, based on resources, methods, and techniques available in specific physical facilities, thus avoiding the creation of unrealistic expectations, that can generate frustrations(7). Considering the limited use of active methodologies in the development of health technologies and aiming to provide a decentralized, participatory, and coherent construction with the specificities of the obstetric care network of a Brazilian region, the TBL was chosen as a resource for the elaboration of an instrument of care to the pregnant-parturitive period that met local needs. In view of the above, the following question emerged: Is TBL configured as an effective methodology for the collaborative construction of health technologies? OBJECTIVES To report the experience with the use of the TBL methodology for the elaboration of a standard model for a Birth Plan by health professionals. ACTIVITIES DESCRIPTION Taking into account the recognized benefits of the Birth Plan and the reduced use of this technology by Brazilian pregnant women, especially SUS users, six research professors associated to the graduation and post-graduation courses in Nursing took action aimed at intervening in this problem at the local level. The proposition consisted in the elaboration of a standard model for the Birth Plan that was consistent with the reality of health services and their users, in order to increase the use of this technology by pregnant women and encourage the support of professionals to use it. In view of the expertise of one of the researchers with the use of TBL, mainly in the field of education, this methodology was proposed for the collective and participative construction of the Birth Plan with professionals from the region's health network. Considering this, the activity planning began through three meetings, which made it possible to prepare the proposal; the definition of objectives, participants, date, place and duration of the activity; and the construction of the necessary tools for the development and evaluation of such an activity. The methodology was applied in the context of a specialization course in reproductive health aimed at Primary Care professionals from two municipalities located in the Midwest Region, promoted by the Improvement and Innovation in Care and Teaching in Obstetrics and Neonatology (Apice On) project. This project consists of an initiative by the Ministry of Health, which, together with partner institutions, proposed the qualification of professionals in childbirth and birth; reproductive planning; attention to women in situations of sexual violence, abortion and legal abortion; and in teaching and university hospitals. The action described in this research was carried out in 2018, in the auditorium of two teaching hospitals. 120 professionals participated and were divided into two groups of approximately 60 participants each. The activity was carried out with each group in a single session, lasting four hours, and was mostly attended by nurses, although there were also social workers (2), psychologists (3), graduation nursing students (6), among other professionals. The development of the activity followed the steps proposed by the TBL method and started with the preparation of the participants, by making available to them a scientific article(6), sent by e-mail prior to the face-to-face activity. The reading recommendation aimed to contextualize the theme and provide a basis for resolving the issues that would be explored in the next phase. The face-to-face activity started with the presentation of the proposal by the moderator and a general explanation about the TBL. The activity continued by determining the professional education and function performed by each participant in the daily work, with the aim of organizing heterogeneous and multiprofessional teams, favoring the exchange of knowledge and experiences in the discussion of the theme proposed. With the exception of one team, all had the participation of an obstetric nurse working in hospital care. The teams were formed through the strategic distribution of flags of different colors, so that each subgroup was composed of seven participants. The infrastructure and the mobility of the chairs allowed the each team to form a circle. After each team defined its self-designation, which allowed the creation of a group identity and facilitated the process of identifying the teams, the second stage, called "guarantee of preparation", began. At that moment, each participant was given a question book preceded by a brief text, prepared by the executive team based on scientific evidence, which aimed to summarize in simple language important aspects of the Birth Plan, such as: definition, history, indications, how to use it, advantages of use and recommendations of national and international public policies. After a silent and attentive reading, the participants answered individually to six multiple-choice questions with four alternatives each. The questions sought to identify the professionals' perception of the best format for the Birth Plan, considering the layout up to the items to be covered by the instrument. During this individual stage, great commitment and interest from the participants was observed, which contributed to the involvement in the next phase, when each question was carefully discussed in small groups, so that the teams could, in consensus, choose the most appropriate answer for each item. This activity provided greater contact between the participants of the same team, allowing the individual expression of responses and arguments about the reasons for choosing a given option. Among the teams that counted on the presence of obstetric nurses, more heated discussions were noted, as these specialists elucidated the hospital reality, often opposing individual choices that were not in accordance with the daily routine of local maternity services, generating rich dialogues and debates. In this context, the presence of the specialist nurse on the team was important to encourage argumentation and critical reflection among peers. However, at times, the figure of the professional inhibited the active participation of team members. The enthusiastic discussions established in the small groups made possible: the exchange of knowledge between professionals working in different contexts; a better understanding of the care networks for pregnancy, childbirth and delivery; reassignment of good childbirth care practices; update on scientific evidence in the field of obstetrics and the rights of pregnant women / parturients; incorporation of previously unknown technical terms and changes in opinions regarding humanized care for women during childbirth. After the discussions in the small groups were concluded, the support team collected the responses of each team; and, with the aid of the software Microsoft Excel, the prevalence of each answer was calculated, representing them in the form of graphs. From then on, an appeals process began in which the participants defended the arguments of their teams to the large group. The moderator conducted this step so that each question was debated individually, after the projection of each item. After reading the question aloud, the teams raised signs in line with the consensual responses in the small groups; and then, a graph with the percentage of the indicated alternatives was made for everyone to see, showing the diversity of opinions between the teams. During the appeal, team members engaged in dialogue in order to provide evidence-based argumentation / empirical and scientific references, to prove choices and to convince the group of the adequacy of their responses. At that moment, it was possible to have an overview of the concepts acquired by the participants and those that still needed clarification. Then, a member of the executing team, expert in the theme, would enter the scene to make a brief review of the issue under discussion, anchored in scientific literature, to clarify matters that had not yet been well understood. After the expert's explanations, the large group showed greater security and knowledge to validate the answer deemed pertinent to each question, considering the local reality. After the consensus of all items was finalized, participants had an idea about what the final structure of the Birth Plan model would look like and could understand the relevant contributions of the group to the elaboration of this technology. It is worth mentioning that, at the beginning of the activity, most professionals were unaware of the Birth Plan, but, at the end of it, admitted that it was important for the implementation of humanized and qualified obstetric care for women, in addition to recognizing themselves as strategic actors in the use of this technology in their municipalities. At the end of the TBL, the participants were invited to evaluate the activity performed, in particular, the methodology used for the preparation of the Birth Plan. Satisfaction with the experience was prevalent among the participants, who demonstrated active involvement throughout the process. The moderator ended by thanking everyone for their participation and clarifying the group about the necessary referrals for the approval and implementation of this model of Birth Plan in the health services of the municipalities involved. After the closure of activities, the coordinating team consolidated the consensus, creating a semi-structured Birth Plan model, with the presence of illustrative images and questions that addressed the woman's preferences regarding the environment during labor; obstetric interventions; non-invasive technologies for pain relief; childbirth positions; newborn care; and their choices in case of cesarean sections. The instrument was sent to the secretariats and municipal health councils for consideration and approval. DISCUSSION The reported experience highlights TBL as a powerful learning methodology, since it required professionals to actively participate in all stages of the proposed activity, providing theoretical approach to the theme, the exercise of critical reflection, in-depth discussion, and decision-making actions. Recent studies(2,5)) discuss the benefits of using TBL in health education, mainly because it is a methodology that requires greater involvement and participation of the student, in addition to providing problem solving capacity and superior academic performance, thus increasing its use in graduation courses in Medicine and Nursing(5). TBL confers strong pedagogical benefits to the learning of those involved, mainly by providing integration between theory and practice, making the training process more solid, coherent, and effective, enabling "meaningful learning". The association with reality as well as the valorization of previous and empirical knowledge facilitate the assimilation of contents, since they gain meaning and strength, promoting the development of critical thinking(1). In the present study, the relation of the theme discussed in the TBL with the situations faced by the participants in the daily practice of professional practice aroused interest and contributed to the involvement of the group, which frequently guided the arguments in the experienced work reality. Thus, previous experiences functioned as a base for the construction of new knowledge, especially those about the Birth Plan and the Good Practices of care during childbirth and birth. In the debates established in small and large groups, participants were able to learn about care technologies available to parturients, critically analyze each possibility and, based on the organizational context of hospital services, define the content to be included in the instrument. This movement provided the instrumentalization of the group for the later use of the Birth Plan as an educational tool for pregnant women in professional practice, since this instrument is configured as a guiding script for discussion between women and professionals, thus, assisting in health education during the gestational period and in promoting shared decisions during labor(7). The effective exchange of knowledge in / between teams, especially heterogeneous ones, gives rise to significant contributions to the process of building knowledge with TBL. In addition, during teamwork, the participant must learn to respect different opinions and experiences in the process of collaboration with colleagues from different areas of professional training, aiming at the success of the teaching-learning process(3). As evidence of this statement, a study that sought to examine the effects of interprofessional team learning with graduation nursing students concluded that TBL improves interdisciplinary work, quality of care and patient outcomes, which makes this work crucial in contemporary health systems(2). The ability to work in a team makes it possible to learn effective interprofessional collaborative work skills, to understand their own professional role and understand the roles of other professions, in addition to providing a climate of mutual respect and sharing of values in order to provide patient-centered care, based on their needs(10). In this context, it is observed that the TBL activity allowed participants to understand the importance of teamwork in obstetric clinical practice, specifically with regard to the use of the Birth Plan, since the use of this instrument starts in Primary Care, with the support of professionals linked to prenatal care and, subsequently, it is continued by the hospital team, as a guide for the care of parturient women. Thus, the exchange of knowledge between professionals of different levels of care has made significant contributions to the process of building knowledge on the topic and improving collaborative teamwork. Within this perspective, a study(5)) that sought to evaluate the use of TBL in the teaching of applied pathophysiology to graduation nursing students identified that the majority of students perceived a clear association between TBL activities and their own work experiences in team in clinical practice. The students recognized that the decisions made for patient care, in general, are better when performed by a team, and this was confirmed with the experiences of teamwork in clinical practice. Such evidence confirms the importance of encouraging students and professionals to be not only safe and competent nurses, but also effective members of the health team(5). Given the relevance of teamwork, it is important, in activities that use TBL as a methodology, to reduce any limitations to group cohesion, such as: affective bonds, different levels of know-how among participants, and others. Thus, the organizing committee must provide the distribution of participants aiming at diversity(3). To this end, authors(3-4) suggest that the subgroups should be randomly or intentionally divided to ensure that friendships or previously established relationships do not hinder group unity and decision making. Thus, heterogeneity guarantees a better performance of the participants. In the experience reported in this study, diversity in the formation of teams was prioritized, and the interference generated by the presence of obstetric nurses in the group dynamics was notorious. These specialists sometimes stimulated discussions in small groups, explaining the practices of care for births and deliveries based on scientific evidence, but sometimes inhibited the participation of some members, especially those who did not have deep knowledge about the theme. However, it is understood that, in general, the participation of experts was positive in boosting the practice of critical reasoning, enriching the discussion and the creating a dynamic and motivating environment. Another important aspect to be highlighted from the experience refers to the greater accountability promoted by the TBL, when compared to traditional teaching methods(5). In their education, students should be encouraged to take responsibility for the construction of knowledge since they need to understand that the application of this knowledge will be essential in their future(3), however, it is necessary to recognize that traditional education has not contributed to the expansion of autonomy and student accountability. In this context, the TBL is perceived as a potent active methodology that promotes accountability as it reaffirms the active role of the participants, treating them as protagonists in the management of their learning, which does not mean making them responsible or disregarding the existence of sociocultural limits. The results with the use of the TBL indicate that the participants consider themselves more responsible when in group, since they get used to individual preparation, even when not related to TBL activities. This perceived responsibility was confirmed in focus group discussions, in which students frequently reported that preparation was essential for a meaningful and fair contribution to the group, in addition to being seen as a prerequisite for making the most of individual activities during TBL. Such results reinforce some of the benefits of TBL achieved through the emphasis on working in small groups(5). In the present study, in addition to the individual preparation that showed maturity and responsibility in relation to the construction of knowledge, the participants assumed together the responsibility of elaborating of an instrument that would contribute to the group's work process. The professionals were involved throughout the proposed activity, which enabled analysis, evaluation, and creativity to define the model of the Birth Plan. In addition to the advantages noted earlier, the participants of this study showed satisfaction with the team learning provided by TBL. This confirms studies that show students' satisfaction with the methodology(3, 5) and a preference for this method compared to traditional classes. High levels of satisfaction with the TBL were reported even when the content covered was not considered interesting by the students. What stands out in relation to the methodology adopted in this experience is that, in addition to meaningful learning, encouraging teamwork, accountability and satisfaction, TBL allowed the collective / collaborative construction of care technology based on the formulation of consensus in large groups. In addition, the activity provided to the participants a sense of protagonism and belonging to the group that created the model of the Birth Plan, with positive effects on professional self-esteem and encouragement for the implementation of the instrument in the Health Care Network. Study limitations The study had as a limitation the fact that no physicians participated, neither did professionals from other maternity hospitals in the municipalities involved, nor from other university hospitals not linked to Apice On. Contributions to the fields of nursing and education in health This study is one of the first to integrate TBL into the construction of a care technology aimed at reproductive health, contributing to the free and informed choice of pregnant women during the prenatal period and guaranteeing their preferences in the parturition process. Thus, with this experience, nurses and researchers should be inspired to incorporate TBL in investigations that go beyond the field of teaching, in order to consider innovative and creative possibilities such as the construction of care technologies that aim to subsidize / qualify the work of the nurse through the active participation of these professionals. With regard to health education, TBL proved to be a strategic resource to promote meaningful individual and group learning. In addition, it gives strong benefits to learning, promotes greater accountability and satisfaction of the participants. FINAL CONSIDERATIONS This study aimed to report the experience of using TBL as a support for the development of a standard model for Birth Plan by health professionals. It was found that the strategy used was effective in identifying and systematizing consensuses with a collaborative construction of technology, in addition to promoting learning about the Birth Plan and updating professionals about Good Practices in childbirth and birth care, giving them the instruments needed to use this technology in the daily routine. At the same time, the TBL provided an understanding of the importance of teamwork in clinical practice in obstetrics, the link between Primary and Tertiary Care, as well as the different realities and needs faced by professionals in the same location, generally unknown due to the distance between these different levels of health care. The use of this methodology provided professional qualification through critical reflection, development of technology and consensus on its use in different realities. FUNDING We are thankful to the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel - Brazil (CAPES), for granting a scholarship under its Programa Prodoutoral (Pro-doctoral Program). REFERENCES 1 1 Paiva MRF, Parente JRF, Brandão IR, Queiroz AHB. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem: revisão integrativa. SANARE Rev Pol Públicas [Internet]. 2016 [cited 2019 Jun 20];15(2):145-53. 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E-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho EDITOR ASSOCIADO: Maria Elisabete Salvador RESUMO Objetivo: relatar a experiência com o uso da metodologia Team-Based Learning para a elaboração de um modelo-padrão de Plano de Parto por profissionais de saúde. Métodos: relato de experiência sobre o uso do Team-Based Learning para elaboração de uma tecnologia de cuidado, com a participação de 120 profissionais de dois municípios localizados na Região Centro-Oeste. Resultados: o uso do Team-Based Learning nesta experiência possibilitou a construção de um modelo de Plano de Parto com base na aproximação teórica com a temática, exercício crítico de reflexão, discussão em profundidade, tomada de decisões e consensos. A metodologia fomentou a (co)construção de conhecimentos em pequenos grupos, trabalho em equipe, responsabilização e satisfação entre os participantes. Considerações Finais: o uso da metodologia TeamBased Learning mostrou-se eficaz como estratégia de discussão, construção de consensos e sínteses para elaboração de uma tecnologia de cuidado voltada ao período gravídico-parturitivo. Descritores: Tecnologia em Saúde Aprendizagem Educação em Saúde Saúde Reprodutiva Parto Humanizado INTRODUÇÃO O uso de metodologias ativas de ensino-aprendizagem tem sido cada vez mais frequente no ensino em saúde por se mostrar coerente com o perfil profissional almejado para a área. A potencialidade dessa estratégia relaciona-se ao desenvolvimento de competências que fomentam o empoderamento do sujeito para a resolução de problemas, superação de desafios e implementação de mudanças nos paradigmas em saúde. Como benefícios das metodologias ativas, destacam-se o desenvolvimento da autonomia do aluno pelo rompimento com o modelo educacional tradicional, o estímulo à reflexão crítica, a integração entre teoria e prática e a construção coletiva e dialógica de conhecimentos(1). Nessa direção, o Team-Based Learning (TBL) ou Aprendizagem Baseada em Equipes (ABE) é uma metodologia ativa, que se caracteriza, principalmente, por requerer a participação e colaboração ativa do aluno por meio do desempenho em equipes. Esse processo facilita a aquisição de um entendimento comum e completo entre os membros do grupo, à medida que avançam na discussão, garantindo, assim, que a falta de compreensão de certos conteúdos em nível individual seja alcançada na aprendizagem entre pares(2). O TBL surge no final da década de 1970, nos Estados Unidos, pela necessidade de um professor em atuar com uma turma de 120 alunos. No processo de aplicação da metodologia, observou-se o potencial na promoção da satisfação, motivação e responsabilização dos estudantes pelo processo de aprendizagem, melhora no raciocínio crítico e na tomada de decisões. Em 2001, o TBL começou a ser utilizado no ensino em saúde, de modo particular, por desenvolver habilidades para trabalhar em equipe, bem como pelo envolvimento multiprofissional na construção de estratégias que melhorem a qualidade do serviço(3-4). Ele promove fortes benefícios pedagógicos para o ensino em saúde e está relacionado a uma maior responsabilidade e satisfação do aluno, quando comparado aos métodos de ensino-padrão como palestras(5). Por se tratar de metodologia que se desenvolve por meio de equipes, o TBL tem sido alternativa para o trabalho com grandes grupos, de modo a promover o conhecimento mediante a aprendizagem significativa(3). Ainda que realizado com numerosos participantes, respeita um princípio das metodologias ativas, o de trabalhar em pequenos grupos, pois se desenvolve por meio da formação de vários conjuntos menores de integrantes, nos quais a construção de conhecimentos acontece. Além de promover a aprendizagem significativa por possibilitar o trabalho colaborativo e efetivo em equipe, o TBL permite ainda a tomada de decisões e consensos, o envolvimento e a participação ativa de grupos heterogêneos e facilita a construção de conhecimentos sobre determinado tema. Ademais, a metodologia é capaz de subsidiar a produção de conhecimentos em diversas áreas que busquem a atuação ativa e reflexiva dos participantes, uma vez que se pauta na teoria do construtivismo, a qual propõe a construção da aprendizagem por meio do diálogo argumentativo e da interação entre os membros das equipes, com reflexos na formação de raciocínio crítico(3). Considerando as potencialidades do TBL no processo de ensino-aprendizagem e a necessidade de contribuir com a qualificação da atenção à saúde reprodutiva, foi proposta, de forma inovadora, a construção de uma tecnologia de cuidado voltada ao período gravídico-parturitivo, denominada Plano de Parto, envolvendo diversos atores (estudantes de Enfermagem, professores pesquisadores e profissionais de saúde) de diferentes cenários. Plano de Parto é um documento de caráter legal que permite à mulher registrar, ao longo da gravidez, preferências, expectativas e necessidades individuais relacionadas ao trabalho de parto, parto e nascimento do seu filho(6). Dentre as funções de se realizar um Plano de Parto, destacam-se três: 1) favorecer a educação em saúde, visto que esse instrumento pode ser utilizado como roteiro pelos profissionais da Atenção Básica na preparação das mulheres para o parto; 2) estimular a gestante a buscar informações para fazer escolhas e se preparar para essa experiência de forma ativa e participativa; 3) permitir à mulher comunicar suas preferências por escrito à equipe de saúde hospitalar(7). Apesar de se tratar de tecnologia de baixo custo, fácil utilização e com benefícios reconhecidos há alguns anos, observam-se entraves à implementação do Plano de Parto em diferentes realidades(7). Tais dificuldades relacionam-se em parte, ao desconhecimento dessa ferramenta por gestantes/parturientes(8), assim como à falta de clareza dos profissionais de saúde acerca do propósito e benefícios dela(7). No contexto brasileiro, iniciativas positivas com o uso do Plano de Parto são observadas em serviços que o implementaram na qualidade de rotina, como é o caso das casas de parto(8). Nessa direção, entende-se que cuidadores envolvidos com a atenção pré-natal precisam ser capacitados, encorajados e apoiados na incorporação do Plano de Parto nos diferentes serviços. Outra possível barreira relacionadas a não utilização do Plano de Parto é a insuficiência dos modelos desse instrumento acessíveis às mulheres, os quais, apesar de disponíveis na internet(9), são genéricos e não consideram a realidade dos diferentes serviços de saúde. Nesse sentido, Planos de Parto padronizados, projetados apoiando-se nas especificidades regionais, podem oportunizar às mulheres o delineamento de suas preferências, com base em recursos, métodos e técnicas disponíveis em instalações físicas específicas, evitando, assim, a criação de expectativas irreais, que podem gerar frustrações(7). Considerando problemática a parca utilização de metodologias ativas na elaboração de tecnologias em saúde e visando propiciar uma construção descentralizada, participativa e coerente com as especificidades da rede de atenção obstétrica de uma região brasileira, optou-se pelo TBL como recurso para a elaboração de um instrumento de cuidado voltado ao período gravídico-parturitivo que atendesse à necessidade local. Diante do exposto, questiona-se: O TBL configura-se como uma metodologia efetiva para a construção colaborativa de tecnologias em saúde? OBJETIVOS Relatar a experiência com o uso da metodologia TBL para a elaboração de um modelo-padrão de Plano de Parto por profissionais de saúde. DESCRIÇÃO DA AÇÃO Tendo em consideração os reconhecidos benefícios do Plano de Parto e a reduzida utilização dessa tecnologia por gestantes brasileiras, em especial usuárias do SUS, houve o movimento de um grupo de seis professoras pesquisadoras vinculadas a cursos de graduação e pós-graduação em Enfermagem, em busca de intervir nessa problemática em nível local. A proposição consistiu na elaboração de um modelo-padrão de Plano de Parto, coerente com a realidade dos serviços de saúde e usuárias destes, a fim de aumentar a utilização dessa tecnologia por gestantes e fomentar o apoio de profissionais ao uso dela. Diante da expertise de uma das pesquisadoras com o uso do TBL, principalmente no âmbito do ensino, foi proposto o emprego dessa metodologia para a construção coletiva e participativa do Plano de Parto com profissionais da rede de saúde da região. A partir de então, iniciou-se o planejamento da atividade por meio de três reuniões, que possibilitaram a elaboração da proposta; a definição de objetivos, participantes, data, local e duração da atividade; e a construção das ferramentas necessárias para o desenvolvimento e avaliação de tal atividade. A metodologia foi aplicada no contexto de um curso de atualização em saúde reprodutiva destinado a profissionais da Atenção Básica de dois municípios localizados na Região Centro-Oeste, promovido pelo projeto Aprimoramento e Inovação no Cuidado e Ensino em Obstetrícia e Neonatologia (Apice On). Tal projeto consiste em uma iniciativa do Ministério da Saúde, que, juntamente com instituições parceiras, propôs a qualificação nos campos de atenção ao parto e nascimento; planejamento reprodutivo; atenção às mulheres em situações de violência sexual, de abortamento e aborto legal; e em hospitais de ensino e universitários. A ação descrita nessa produção foi realizada no ano de 2018, no auditório de dois hospitais de ensino. Participaram do TBL 120 profissionais, que foram divididos em duas turmas de aproximadamente 60 participantes cada. A atividade foi realizada com cada grupo em sessão única, com duração de quatro horas, e contou majoritariamente com a presença de enfermeiros, contudo participaram também assistentes sociais (2), psicólogas (3), acadêmicos de cursos de graduação em Enfermagem (6), entre outros profissionais. O desenvolvimento da atividade seguiu as etapas propostas pelo método TBL e iniciou com o preparo prévio dos participantes, realizado por meio da disponibilização de um artigo científico(6), enviado por e-mail previamente à atividade presencial. A indicação de leitura teve como objetivo contextualizar a temática e fornecer embasamento para a resolução das questões que seriam exploradas na fase seguinte. A atividade presencial teve início com a apresentação da proposta pela moderadora e explanação geral sobre o TBL. A ação prosseguiu com o reconhecimento da formação profissional e função exercida por cada participante no cotidiano do trabalho, com o intuito de organizar equipes heterogêneas e multiprofissionais, favorecendo o intercâmbio de conhecimentos e experiências na discussão da temática proposta. Com exceção de uma equipe, todas contaram com a participação de uma enfermeira obstétrica atuante na atenção hospitalar. Os times foram formados por meio da distribuição estratégica de bandeiras de diferentes cores, de modo que cada subgrupo fosse composto por sete participantes. O local amplo e a mobilidade das cadeiras permitiram o agrupamento de cada time em conformação circular. Definida a autodenominação de cada equipe, o que permitiu a criação de uma identidade grupal e facilitou o processo de identificação dos times, deu-se início à segunda etapa, denominada "garantia do preparo". Nesse momento, foi entregue a cada participante um caderno de questões precedido de um breve texto elaborado pela equipe executora baseado em evidências científicas, que teve como objetivo sintetizar em linguagem simples aspectos importantes do Plano de Parto, como: definição, histórico, indicações, modo de utilização, vantagens do uso e recomendações das políticas públicas nacionais e internacionais. Após a leitura silenciosa e atenta, os participantes responderam de forma individualizada a seis questões de múltipla escolha com quatro alternativas cada. Estas buscaram identificar a percepção dos profissionais sobre o melhor formato para o Plano de Parto, desde o layout até os itens a serem contemplados pelo instrumento. Durante essa etapa individual, observou-se grande comprometimento e interesse dos participantes, o que contribuiu para o envolvimento na fase seguinte, quando cada questão foi cuidadosamente discutida nos pequenos grupos, a fim de que as equipes elegessem, em consenso, a resposta mais apropriada para cada item. Essa atividade propiciou maior contato entre os participantes de uma mesma equipe, oportunizando a expressão individual das respostas e argumentação acerca das razões de escolha por determinada opção. Entre as equipes que contaram com a presença de enfermeiras obstétricas, notaram-se discussões mais acaloradas, pois essas especialistas elucidaram a realidade hospitalar, contrapondo-se muitas vezes a escolhas individuais que não corroboravam o cotidiano dos serviços das maternidades locais, gerando ricos diálogos e debates. Nesse sentido, a presença da enfermeira especialista na equipe foi importante para fomentar a argumentação e reflexão crítica entre os pares, contudo, em alguns momentos, a figura da profissional inibiu a participação ativa de membros da equipe. As discussões entusiasmadas estabelecidas nos pequenos grupos possibilitaram: a troca de conhecimentos entre os profissionais atuantes nos diferentes contextos; melhor compreensão das redes de atenção à gestação, parto e nascimento; ressignificação das boas práticas de atenção ao parto; atualização sobre as evidências científicas no campo da obstetrícia e direitos das gestantes/parturientes; incorporação de termos técnicos no discurso, anteriormente desconhecidos; e mudanças de opiniões no que se refere ao cuidado humanizado à mulher em situação de parto. Concluídas as discussões nos pequenos grupos, a equipe de apoio recolheu os gabaritos com as respostas de cada equipe; e, com o auxílio do software Microsoft Excel, calculou-se a prevalência de cada resposta, representando-as em forma de gráficos. A partir de então, iniciou-se o processo de apelação no qual os participantes defenderam os argumentos de suas equipes no grande grupo. A moderadora conduziu essa etapa de modo que cada questão fosse debatida individualmente, após a projeção de cada item com o auxílio do Datashow. Após a leitura em voz alta da questão, as equipes levantavam placas condizentes com as respostas consensuadas nos pequenos grupos; e, em seguida, um gráfico com o percentual das alternativas assinaladas era projetado para conhecimento de todos, evidenciando diversidade de opiniões entre as equipes. Durante a apelação, os membros das equipes dialogaram com o intuito de fornecer argumentação baseada em evidências/referências empíricas e científicas, de comprovar escolhas e de convencer o grupo da adequação de suas respostas. Nesse momento, foi possível ter uma visão geral sobre os conceitos adquiridos pelos participantes e aqueles que ainda precisavam de esclarecimentos, então um membro da equipe executora, expert na temática, entrava em cena para fazer breve revisão da questão em debate, ancorada em literatura científica, a fim de esclarecer os assuntos que ainda não haviam sido bem compreendidos. Após as explicações do especialista, o grande grupo demonstrava maior segurança e instrumentalização para validar a resposta julgada pertinente para cada questão, dada a realidade local. Finalizados os consensos de todos os itens, os participantes conseguiram vislumbrar a estrutura final do modelo de Plano de Parto, assim como compreender a relevante contribuição do grupo para a elaboração dessa tecnologia. Cabe ressaltar que, no início da atividade, a maioria dos profissionais desconhecia o Plano de Parto, mas, ao final dela, admitiram a importância deste para a implementação de atenção obstétrica humanizada e qualificada às mulheres, além de reconhecerem-se como atores estratégicos na utilização dessa tecnologia nos municípios de origem. Ao término do TBL, os participantes foram convidados a avaliar a atividade realizada, em especial a metodologia utilizada para a elaboração do Plano de Parto. A satisfação com a experiência foi geral entre os participantes, que demonstraram envolvimento ativo durante todo o processo. A moderadora finalizou agradecendo a participação de todos e esclarecendo o grupo sobre os encaminhamentos necessários para a aprovação e implementação desse modelo de Plano de Parto nos serviços de saúde dos municípios envolvidos. Dado o encerramento das atividades, a equipe executora consolidou os consensos dando origem a um modelo de Plano de Parto semiestruturado, com presença de figuras ilustrativas e questões que abordavam as preferências da mulher com relação à ambiência durante o trabalho de parto; intervenções obstétricas; tecnologias não invasivas para o alívio da dor; posições para o parto; cuidados com o recém-nascido e as escolhas em caso de cesariana necessária. O instrumento elaborado foi encaminhado às secretarias e conselhos municipais de saúde para apreciação e aprovação. DISCUSSÃO A experiência relatada evidencia o TBL como uma potente metodologia de aprendizagem, uma vez que exigiu dos profissionais a participação ativa em todas as etapas da atividade proposta, proporcionando aproximação teórica com a temática, exercício crítico de reflexão, discussão em profundidade e tomada de decisões. Estudos recentes(2,5)) comprovam os benefícios da utilização do TBL no ensino em saúde, principalmente por se tratar de metodologia que exige maior envolvimento e participação do educando além de proporcionar capacidade de resolução de problemas e desempenho acadêmico superiores, e isso faz com que ela seja cada vez mais adotada em cursos de graduação em Medicina e em Enfermagem(5). O TBL confere fortes benefícios pedagógicos ao aprendizado dos envolvidos, principalmente por proporcionar integração entre teoria e prática fazendo com que o processo formativo se torne mais sólido, coerente e efetivo, o que se denomina "aprendizagem significativa". A relação com a realidade assim como a valorização dos conhecimentos prévios e saberes empíricos facilitam a assimilação dos conteúdos, uma vez que estes ganham significado e força, promovendo o desenvolvimento do pensamento crítico(1). No presente estudo, a relação da temática discutida no TBL com as situações enfrentadas pelos participantes no cotidiano da prática profissional despertou interesse e contribuiu com o envolvimento do grupo, que pautou, frequentemente, as argumentações na realidade laboral vivida. Assim, as experiências prévias funcionaram como ponto de ancoragem para a construção de novos conhecimentos, em especial aqueles sobre o Plano de Parto e as Boas Práticas de atenção ao parto e nascimento. Nos debates estabelecidos nos pequenos e grandes grupos, os participantes puderam se informar sobre tecnologias de cuidado disponíveis às parturientes, analisar criticamente cada possibilidade e, apoiando-se no contexto organizacional dos serviços hospitalares, definir o conteúdo a ser contemplado no instrumento. Esse movimento propiciou a instrumentalização do grupo para a posterior utilização do Plano de Parto enquanto ferramenta educativa para com gestantes na prática profissional, uma vez que esse instrumento se configura como um roteiro norteador para discussão entre mulheres e profissionais, auxiliando na educação em saúde durante o período gestacional e na promoção de decisões compartilhadas no trabalho de parto(7). A efetiva troca de saberes em/entre equipes, especialmente as heterogêneas, faz emergir contribuições significativas ao processo de construção de conhecimento com o TBL. Ademais, no trabalho em equipe, o participante deve aprender a respeitar opiniões e experiências diversas em processo de colaboração com colegas de diferentes áreas de formação profissional, visando ao êxito do processo de ensinoaprendizagem(3). Como evidência dessa afirmação, estudo que buscou examinar os efeitos do aprendizado interprofissional em equipe com estudantes de graduação em Enfermagem concluiu que o TBL melhora o trabalho interdisciplinar, a qualidade do atendimento e os resultados dos pacientes, o que torna essa conformação de trabalho crucial nos sistemas de saúde contemporâneos(2). A capacidade de trabalhar em equipe possibilita aprender habilidades eficazes de trabalho colaborativo interprofissional, entender o próprio papel profissional e compreender os papéis de outras profissões, além de propiciar um clima de respeito mútuo e compartilhamento de valores, a fim de prestar assistência centrada no paciente, com base nas necessidades deste(10). Nessa direção, observa-se que a atividade de TBL permitiu aos participantes compreender a importância do trabalho em equipe na prática clínica obstétrica, especificamente no que se refere ao uso do Plano de Parto, já que a utilização desse instrumento inicia-se na Atenção Básica, com o apoio dos profissionais vinculados ao Pré-natal e, posteriormente, é continuada pela equipe hospitalar, como um norteador do cuidado à parturiente. Assim, a troca de saberes entre profissionais de diferentes níveis de atenção fez emergir contribuições significativas ao processo de construção de conhecimento sobre o tema e trabalho colaborativo em equipe. Dentro dessa perspectiva, estudo(5) no qual se buscou avaliar o uso do TBL no ensino da fisiopatologia aplicada a alunos de graduação em Enfermagem identificou que a maioria dos estudantes percebeu uma clara associação entre as atividades de TBL e suas próprias experiências de trabalho em equipe na prática clínica. Os alunos reconheceram que as decisões tomadas para o atendimento ao paciente, em geral, são melhores quando realizadas em equipe, e isso foi confirmado com as experiências de trabalho em equipe na prática clínica. Tais evidências ratificam a importância de estimular alunos e profissionais a serem não apenas enfermeiros seguros e competentes, mas também membros efetivos da equipe de saúde(5). Dada a relevância do trabalho em equipe, um importante cuidado a ser tomado nas atividades que se utilizam do TBL como metodologia é a redução de limitações para a coesão do grupo, como: vínculos afetivos, know-how diferenciado entre alguns participantes, entre outros. Assim, a comissão organizadora deve proporcionar a distribuição dos participantes buscando a diversidade(3). Para tanto, autores(3-4) sugerem que os subgrupos sejam divididos aleatoriamente ou de modo intencional para garantir que as relações de amizades ou previamente estabelecidas não atrapalhem a unidade grupal e a tomada de decisão. Assim, a heterogeneidade garante melhor desempenho dos participantes. Na experiência relatada neste estudo, priorizou-se a diversidade na formação das equipes, e foi notória a interferência gerada pela presença de enfermeiras obstétricas na dinâmica grupal. Essas especialistas ora estimularam as discussões nos pequenos grupos, explanando sobre as práticas de atenção aos partos e nascimentos baseadas em evidências científicas, ora inibiram a participação de alguns membros, especialmente aqueles que não apresentavam domínio temático. Contudo, entende-se que, de modo geral, a participação das especialistas foi positiva ao impulsionar a prática do raciocínio crítico, tornar a discussão enriquecedora e o ambiente dinâmico e motivador. Outro importante aspecto a ser destacado da experiência refere-se à maior responsabilização promovida com o TBL, quando comparado a métodos de ensino tradicionais(5). Em sua formação, o estudante deve ser estimulado a se responsabilizar pela construção de conhecimentos ao compreender que a aplicação destes será imprescindível em sua futura atuação(3), contudo é preciso reconhecer que o ensino tradicional não tem contribuído para a ampliação do grau de autonomia e responsabilização dos estudantes. Nesse sentido, percebe-se o TBL como uma potente metodologia ativa promotora de responsabilização por reafirmar o papel ativo dos participantes, recolocando-os como protagonistas na gestão de sua aprendizagem, o que não significa responsabilizá-los sozinhos ou ainda desconsiderar a existência de limites individuais e socioculturais. Os resultados com o uso do TBL indicam que os participantes se consideram mais responsáveis perante seus colegas, uma vez que estes se habituam ao preparo individual para atividades em grupo em geral, mesmo quando não relacionadas às específicas de TBL. Essa responsabilidade percebida foi confirmada em discussões de grupos focais, em que os alunos relataram de forma frequente que a preparação era indispensável para a contribuição significativa e justa com o grupo, além de ser vista como pré-requisito para tirar o máximo proveito individual das atividades de TBL. Tais resultados reforçam alguns dos benefícios do TBL alcançados por meio da ênfase no trabalho em pequenos grupos(5). No presente estudo, além do preparo individual que evidenciou maturidade e responsabilidade em relação à construção do conhecimento, observou-se corresponsabilização dos participantes na elaboração de um instrumento que contribuiria com o processo de trabalho do grupo. Os profissionais de saúde se envolveram de forma participativa durante toda a atividade proposta, o que possibilitou níveis avançados de análise, avaliação e criatividade para a definição do modelo de Plano de Parto. Além das vantagens observadas anteriormente, este estudo constatou a satisfação dos participantes com o aprendizado em equipe proporcionada com o TBL. Isso ratifica estudos que evidenciam satisfação dos alunos com a metodologia(3,5) e uma preferência por esse método em comparação com às aulas tradicionais. Altos níveis de satisfação com o TBL foram relatados mesmo quando o conteúdo abordado não era considerado interessante pelos estudantes. Por fim, o que se destaca em relação à metodologia adotada nesta experiência é que, para além da aprendizagem significativa, estímulo ao trabalho em equipe, responsabilização e satisfação, o TBL permitiu a construção coletiva/colaborativa de tecnologia de cuidado com base na formulação de consensos em grandes grupos. Ademais, a atividade proporcionou aos participantes sentimento de protagonismo e pertencimento ao grupo criador do modelo do Plano de Parto, com reflexos positivos na autoestima profissional e estímulo à implantação do instrumento na Rede de Atenção à Saúde. Limitações do estudo O estudo teve como limitação a não participação de médicos e de profissionais representantes de outras maternidades dos municípios envolvidos e de hospitais universitários não vinculados ao Apice On. Contribuições para a área da enfermagem e educação em saúde Este estudo é um dos primeiros a integrar o TBL à construção de uma tecnologia de cuidado voltada à saúde reprodutiva, com o objetivo de contribuir para a escolha livre e informada da gestante durante o período pré-natal e de garantir suas preferências no processo parturitivo. Assim, com essa experiência, pretende-se inspirar enfermeiros e pesquisadores para a incorporação do TBL em investigações que extrapolem o campo do ensino, a fim de considerar possibilidades inovadoras e criativas como a construção de tecnologias de cuidado que visam subsidiar/qualificar o trabalho do enfermeiro por meio da participação ativa desses profissionais. No que se refere à educação em saúde, o TBL mostrou ser um recurso estratégico para promover a aprendizagem significativa individual e em grupo. Ademais, confere fortes benefícios à aprendizagem, promove maior responsabilização e satisfação dos participantes. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo visou relatar a experiência com o uso do TBL como suporte para a elaboração de um modelo-padrão de Plano de Parto por profissionais de saúde. Verificou-se que a estratégia utilizada foi eficaz para traçar e sistematizar consensos direcionados à construção colaborativa da tecnologia, além de promover a aprendizagem sobre o Plano de Parto e a atualização dos profissionais sobre Boas Práticas de atenção ao parto e nascimento, instrumentalizando-os para usarem, no cotidiano dos serviços, a tecnologia elaborada. Paralelamente, o TBL proporcionou a compreensão acerca da importância do trabalho em equipe na prática clínica em obstetrícia, da vinculação entre Atenção Básica e Terciária, assim como das diferentes realidades e necessidades enfrentadas pelos profissionais em uma mesma localidade, em geral desconhecidas em razão do distanciamento entre esses diferentes níveis de atenção. O uso dessa metodologia proporcionou qualificação profissional por meio da reflexão crítica, elaboração de uma tecnologia e consenso do seu uso nas diferentes realidades. FOMENTO Agradecemos à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES), pela concessão de bolsa do Programa Prodoutoral.