Validez y confiabilidad de la versión brasileña del Caregiver Reaction Assessment

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Analizar la validez basada en la estructura interna y la confiabilidad de la versión brasileña del Caregiver Reaction Assessment (CRA) aplicado a cuidadores informales de ancianos dependientes. Método: Estudio metodológico, realizado con 120 cuidadores informales de ancianos. Validez basada en la estructura interna evaluada por análisis factorial exploratorio, con extracción de principales ejes factoriales, rotación ortogonal varimax y retención de factores por análisis paralelos. Confiabilidad examinada por el alpha de Cronbach. Resultados: El instrumento reveló una estructura factorial diferente de la versión original: tres factores fueron identificados, equivalentes a las subescalas autoestima, programación de las actividades diarias y soporte familiar, con varianza explicada de 42%. Los valores del alpha de Cronbach para los elementos integrantes de cada subescala fueron, respectivamente: 0,71, 0,81 y 0,83. Conclusión: La versión brasileña del CRA presenta buenas evidencias de validez basadas en la estructura interna y es confiable, pudiendo ser empleada en la evaluación de la sobrecarga de cuidadores informales de ancianos dependientes. INTRODUCTION Population aging, on a global level has been the subject of numerous discussions, with emphasis on its effects on societies, which include social security, health care and other services. This requires adequate and urgent planning for the years to come(1). In this scenario, research aimed at improving understanding about the experiences and results of providing informal care for the elderly is considered to be increasingly relevant(2). Functional dependent elderly people (who present physical or mental limitations that are restrictive of the independent performance of their daily activities, suggesting the need of a caregiver) are predominantly assisted by informal caregivers, both in the international context(3) and in Brazil, where the percentage of informal care for the elderly is estimated at 81.8%(4). The formal caregiver is defined as a person who has been trained in the care of the elderly and who has the function of caring for the elderly as a paid activity(5). The informal caregiver, the focus of this study, is defined as the person who assumes, without compensation and in general, without specific training, care for the elderly, with whom they commonly have family bonds(5). The provision of care to a dependent elderly person can generate overload in the caregivers and especially in informal caregivers(6). Such overload can be understood as the result of the caregivers’ self-assessment of their social roles, functions performed, perception and evolution of the health problems that affect the person cared for, as well as the influence of these factors on the different domains of their lives(7). Caring for a family member with functional limitations can lead to overload due to the possibility of psychosocial disorganization, innumerable negative feelings, such as fear, guilt and anxiety, causing a generalized state of malaise and tension, which commonly affects physical health and of the informal caregiver(8). In this sense, the evaluation of the overload of informal caregivers of dependent elderly is indispensable, and valid and reliable instruments should be used(9). The Caregiver Reaction Assessment (CRA) is an instrument originally developed in the United States to assess the consequences of providing informal care to dependents(10). CRA was adapted for use in Brazilian culture, demonstrating content valid for the evaluation of the overload of informal caregivers of dependent elderly(11). However, for greater scientific support regarding its use in clinical practice, it is prudent to proceed with the analysis of evidence of validity based on the internal structure and the reliability assessment of the Brazilian version. It should be noted that the CRA has already been validated by different target audiences for several countries, such as: Germany(12), the Netherlands(13), Sweden(14), Norway(15), Portugal(16), Korea(17), Japan(18), China(19), and Singapore(20), suggesting their psychometric quality in different cultural contexts. Thus, it was proposed to analyze the validity and reliability of the Brazilian version of the Caregiver Reaction Assessment (CRA) instrument with informal caregivers of dependent elderly. OBJECTIVE To analyze the evidence of validity based on the internal structure and reliability of the Brazilian version of the Caregiver Reaction Assessment (CRA) instrument with informal caregivers of dependent elderly people. METHOD Ethical aspects The research project was previously submitted and approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal do Ceará. The study was conducted in accordance with all ethical standards required for research involving human subjects, pursuant to Resolution 466/2012 of the National Health Council/Ministry of Health. It is also worth mentioning the prior authorization of the authors of the original version of CRA(10) for the accomplishment of cross-cultural adaptation studies and analysis of the psychometric properties of the instrument for use in Brazil. Study design, place of and period It is a methodological study, to analyze the validity based on the internal structure and the reliability of the Brazilian version of the CRA(11). The investigation took place in the city of Fortaleza, Ceará State, between January and March 2014. CRA was developed in the United States of America and presents 24 items, distributed in five dimensions (or subscales): scheduling of daily activities (five items that assess the extent to which care provision prevents the daily activities of the caregiver) , family support (five items that assess the extent to which the caregiver perceives lack of support and abandonment of family members), financial issues (three items that measure financial stress on the caregiver), physical health (four items that assess the caregiver in relation to the deterioration of their physical health), self-esteem (seven items that evaluate positive experiences from care)(10). The format of responses to the instrument is categorical level ordered in a five-point Likert scale, which varies from totally disagree (1) to fully agree (5). Each subscale is independent and generates an own score to evaluate the different aspects of the caregiver’s overload(10). Among the 24 items in the instrument, five are scored with reverse scores(10). Sample and inclusion and exclusion criteria The non-probabilistic convenience sample consisted of 120 informal caregivers of dependent elderly people living in three Primary Health Care Units (PHCU) in the city of Fortaleza, accessed through home visits, through the guidance of professionals from the Strategy teams Family Health. The choice of sample and sample recruitment (through PHCU) was due to the difficulty of identification and contact with informal caregivers of dependent elderly people, who usually remain most of the time in the home environment, elderly care. The sample size was equivalent to five respondents for each item of the instrument, followed by a recommendation in the literature for performing multivariate data analysis procedures(21) (number of CRA items = 24). However, it should be emphasized that this numerical relationship is not a determining factor for the analysis of instruments of psychological measures, since other aspects of analytical quality may be more relevant(22). Informal and primary caregivers of dependent elderly were included in the sample in at least one Basic Activities of Daily Living (BADL) (feeding, bathing, dressing, roaming, going to the toilet and maintaining control over their eliminations)(23) or in two Instrumental Activities of Daily Living (IADL) (such as shopping, using transportation, preparing meals and caring for their own finances)(23), performing this function for a minimum period of 60 days. Caregivers with cognitive impairment were excluded. Study protocol Informal caregivers of dependent elderly people who were included in the study sample and voluntarily agreed to participate answered, in addition to the Brazilian version of the CRA, a form elaborated specifically for the present study, which contained questions about the socio-demographic characterization of caregivers and the elderly care, as well as questions about the clinical variables of the caregivers and about the care offered to the elderly. The Katz and Lawton and Brody scales were also applied to caregivers to evaluate the level of independence of the elderly care in the BADL and IADL(23). Data were collected at the home of informal caregivers, through home visits in the morning. Four people, previously trained for this, participated in the data collection. It should be noted that although the professionals of the FHS (Family Health Strategies) teams were identified to identify the caregivers of the sample, these professionals did not participate in the interviews, which had an average duration of 30 minutes. Analysis of results and statistics The collected data were organized and analyzed using software R (Psych package). For the evaluation of evidence of validity based on the internal structure, an exploratory factorial analysis was performed, with the extraction of main factorial axes and orthogonal varimax rotation. It should be noted that this analytical method was also used in the validation study of the original version of the instrument(10), as well as in studies of adapted versions of CRA for use in other countries(12-20). We opted for the use of the parallel analysis technique for factorial retention, since it is pointed out as the most accurate for this purpose(22). Regarding the reliability of the Brazilian version of the CRA, an internal consistency analysis was performed by calculating the Cronbach alpha coefficient. The alpha value was calculated for the set of items belonging to each identified factor/subscale in the exploratory factorial analysis, as well as for the individual items of the instrument. RESULTS The characterization of the informal caregivers of the elderly revealed that the majority are female (90.8%), in the age group between 38 and 59 years (69.2%), with a significant percentage aged 60 or over (19.1%); with no schooling (13.4%); mostly married or in a consensual union (51.7%), with no gainful activity (70%), low schooling (with five to eight years of schooling: 30.8%; and without personal income (54.2%). The majority were children of the elderly care (63.3%), living in the same house as the elderly (88.3%). Regarding the clinical and care-related variables offered: 40% of caregivers assessed their health as reasonable, 32.5% as good health; 52.5% reported having a disease; 58.3% never have leisure activities; 51.7% attend some social support network; 81.7% do not exercise regularly. The experience of caring for the elderly was generally long, for most caregivers (three to five years: 31.6%, more than ten years: 29.2%). In addition, 55.8% did not have help to care for the elderly; 69.2% did not receive financial aid. Regarding the elderly recipients of care, the majority were women (70%), aged 80 years or more (69.8%), monthly income of a minimum wage (85%), coming from retirement (67.5%) and 25% had medical diagnosis of dementia. In relation to the BADL and IADL, there was a high degree of dependency for the BADL (26.7% dependent for all activities) and for the IADL (87.5% with a low score: between nine and 12 scores). As regards the evaluation of evidence of validity based on the internal structure of the Brazilian version of the CRA by exploratory factorial analysis, the database was suitable for the Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) measure, which resulted in 0.82, and Bartlett’s sphericity test statistically significant (p=0.001). The execution of the parallel analysis method indicated the retention of three factors, whose explained variance percentage was 42%. Thus, the factorial structure of the Brazilian version of CRA differed from the original version. The three factors corresponded to the subscales: self-esteem, daily activities and family support, but with a larger number of items (11, nine and five, respectively), since the items belonging to the physical health and financial issues subscales, in the original version of the CRA (non-existent subscales in the Brazilian version), self-esteem and daily activity schedules were incorporated into the subscales. Item 15 (I have sufficient physical strength to care for _____), originally belonging to the physical health subscale was incorporated into the self-esteem subscale. The subscale programming of daily activities, in the Brazilian version, incorporated the other three items that were part of the subscale physical health (item 5 - Since I began caring for _____ I seem to be tired all the time, item 10 - My health has got worse since I started caring for _____; item 19 - I am healthy enough to care for _____. The three items that made up the subscale financial issues, in the original CRA version (item 3 - My financial resources are enough to pay for the care expenses; item 21 - Caring for _____ caused financial difficulties in the family; difficult to pay for health spending), were also incorporated into the subscale programming of daily activities, in the Brazilian version. There was a large variation in factor loadings observed for the 24 items of the instrument: 0.27 (item 3, allocated in factor 2 - schedule of daily activities subscale) to 0.81 (item 23, belonging to factor 1 - subscale self-esteem). However, most of the items (14 items - approximately 60%) had a factorial loading higher than 0.60. For the evaluation of the commonalities of items in association with retained factors, the variation was also significant, considering the same items mentioned above with border values of commonalities (0.19 - item 3 to 0.69 - item 23). However, it was observed that half of the items of the instrument presented commonalities with an approximate value equal to or greater than 0.50. The following are the factorial loadings obtained for each of the 24 items of the Brazilian version of the CRA, with respective commonalities, referring to the solution with three factors, according to distribution in the equivalent subscales (by exploratory factorial analysis, with extraction method of main factorial axes, orthogonal varimax rotation and retention of factors by parallel analysis) (Table 1). Table 1 Factorial loading and commonalities obtained for the items of the Brazilian version of the Caregiver Reaction Assessment instrument, referring to the solution with three factors, according to distribution in the equivalent subscales, Fortaleza, Ceará State, Brazil, 2014 Subscales/ Items Factorial loading Comunality (h2) Self-esteem Item 23 - I like caring for _____. 0.81 0.69 Item 9 - I want a lot caring for _____. 0.77 0.59 Item 20 - Caring for _____is important to me. 0.72 0.52 Item 17 - Caring for _____makes me feel good. 0.71 0.52 Item 1 - I feel pleased in caring for_____. 0.59 0.39 Item 7 - I feel upset in caring for _____. 0.52 0.31 Item 12 - Even though caring for _____ I could never recturn what he had done for me. 0.45 0.22 Item 15 - I have sufficient physical strength to care for _____. 0.41 0.29 Daily living activities schedule Item 18 - It is difficult to find time to rest because of the constant interruptions. 0.72 0.56 Item 5 - Since I began caring for _____I seem to be tired all the time. 0.63 0.51 Item 14 - I have failed to go to appointments since I started taking care of _____. 0.63 0.57 Item 8 - I have to stop in the middle of the activities you are doing for caring. 0.61 0.41 Item 11 - I have been visiting less family and friends since I started caring for _____. 0.60 0.40 Item 19 - I am healthy enough to care for _____. 0.58 0.44 Item 10 - My health has got worse since I started caring for _____. 0.51 0.37 Item 4 - My activities are all about caring for _____. 0.43 0.30 Item 24 - It is difficult to pay for the health care expenses of. 0.39 0.19 Item 21 - Caring for _____ caused financial difficulties in the family. 0.35 0.17 Item 3 - My financial resources are enough to pay for care expenses 0.27 0.15 Family support Item 2 - The other put the care of _____ in my hands. 0.74 0.60 Item 6 - It is very difficult to get help from my family to take care of _____. 0.69 0.58 Item 22 - My family (siblings, children) left me alone to care for _____. 0.65 0.49 Item 16 - Since I started caring for _____I feel abandoned by my family. 0.65 0.46 Item 13 - My family cooperates in the care of _____. 0.63 0.46 Regarding the reliability analysis of the Brazilian version of CRA, the value of the Cronbach alpha obtained for the set of items belonging to each of the three subscales identified was, respectively: self - esteem subscale - 0.71; subscale programming of daily activities - 0.83; subscale family support - 0.84. Considering the individual items, the coefficient value ranged from 0.63 (Item 23 - I like caring for _____) and 0.84 (Item 3 - My financial resources are enough to pay for expensive spending) (Table 2). Table 2 Cronbach alpha values of the Brazilian version of the Caregiver Reaction Assessment instrument, referring to the set of items from each of the three subscales identified and to the individual items, Fortaleza, Ceará State, Brazil, 2014 Subscales/ Items Cronbach Alpha Self-esteem subscale 0.71 Item 23 - I like caring for _____. 0.63 Item 9 - I want a lot caring for _____. 0.64 Item 20 - Caring for _____is important to me. 0.65 Item 17 - Caring for _____makes me feel good. 0.65 Item 1 - I feel pleased in caring for_____. 0.65 Item 7 - I feel upset in caring for _____. 0.65 Item 12 - Even though caring for _____ I could never return what he had done for me. 0.67 Item 15 - I have sufficient physical strength to care for _____. 0.83 Daily living activities schedule 0.83 Item 18 - It is difficult to find time to rest because of the constant interruptions. 0.81 Item 5 - Since I began caring for _____ I seem to be tired all the time 0.81 Item 14 - I have failed to go to appointments since I started taking care of _____. 0.81 Item 8 - I have to stop in the middle of the activities you are doing for caring. 0.82 Item 11 - I have been visiting less family and friends since I started caring for _____. 0.82 Item 19 - I am healthy enough to care for _____. 0.82 Item 10 - My health has got worse since I started caring for _____. 0.82 Item 4 - My activities are all about caring for _____. 0.83 Item 24 - It is difficult to pay for the health care expenses of. 0.83 Item 21 - Caring for _____ caused financial difficulties in the family. 0.83 Item 3 - My financial resources are enough to pay for care expenses. 0.84 Family support subscale 0.84 Item 2 - The other put the care of _____ in my hands. 0.81 Item 6 - It is very difficult to get help from my family to take care of _____. 0.82 Item 22 - My family (siblings, children) left me alone to care for _____. 0.81 Item 16 - Since I started caring for _____I feel abandoned by my family. 0.80 Item 13 - My family cooperates in the care of _____. 0.81 It should also be noted that, in relation to Hotelling’s T2 test, it rejected the null hypothesis that all items of the instrument would present equal means (Hotelling’s T2=0.001, for each of the three subscales identified in the exploratory factor analysis). DISCUSSION The exploratory factorial analysis of the Brazilian version of CRA showed a prudent behavior, since it allowed for the replication and comparison of the analytical method, used both in the validation of the original version of the instrument(10) and in the validation studies for several other countries(12-20). The measures of adequacy of the database to perform the analysis in question were satisfactory, indicating the feasibility of data matrix factorization (KMO = 0.82, Bartlett’s sphericity test statistically significant, with p=0.001). These measures confirmed that the exploratory factorial analysis was appropriate(22). The option to perform the parallel analysis technique for factorial retention was due to its better accuracy, in an attempt to minimize the problems of overestimation or underestimation of the number of factors(22). In addition, the Kaiser-Guttman criterion (eigenvalue greater than one) is not recommended for factor retention because of its tendency to overestimate the number of factors to be retained(24), and the scree plot criterion is very confusing for an appropriate decision on that number(22). Thus, parallel analyzes, whose mathematical principle takes into account the sample error, minimizing the probability of misunderstandings, are, in this context, the most appropriate method of choice for factorial retention(22). The definition of only three factors in the Brazilian version of the CRA revealed a distinction of the factorial structure of the instrument compared to the original US version(10), as well as the versions adapted for other North American, European and Asian countries(12-20). Although the CRA demonstrates notorious psychometric qualities as a tool for assessing the repercussions of the provision of informal care in various cultural contexts, there is no congruence of the results regarding its validity and reliability in the different application scenarios(20). Other investigations in the international scenario also pointed out inadequacy of the original solution of the instrument, of five factors(16,20). An analysis of the validity of CRA with informal caregivers of elderly people in Singapore indicated four factors, equivalent to self-esteem subscales, daily activities, family support and financial issues(20). Among caregivers of people dependent on Portuguese psychoactive substances, the CRA exploratory factor analysis revealed a solution, also, with three factors(20). It should be emphasized that the factorial solution revealed by the Brazilian version of the CRA was obtained from consistent measures regarding the evaluation of evidence of validity based on the internal structure, among which are cited the use of software for coherent statistical analysis with the level of measurement of the scale of responses to the instrument and the choice of the technique of parallel analysis to decide the number of factors to be retained. This reinforces the quality of the results obtained in the exploratory factorial analysis undertaken. It should also be noted that although this analytical method has been replicated in several validation studies of CRA to other countries(12-20), the decisions adopted in its conduction are distinguished, affecting greatly the factorial solution obtained. In some cases, even the procedures are shown to be inconsistent from the psychometric point of view, considering the contemporary scientific literature of the area(12,15). Regarding the factorial solution of the Brazilian version of CRA, it is emphasized that the denomination of factors/subscales (self-esteem, daily activities programming, family support) took into account both the theoretical structure underlying the original version of the instrument(10) to numerically higher factor loads in each factor(25). It is worth pointing out that the reallocation of items originally belonging to physical health and financial issues subscales(10) in the subscales self-esteem and programming of daily activities, in the Brazilian version, revealed theoretical coherence regarding the content of the items and their relevance to the construct. The repercussion of the provision of care on finances, for example, is notoriously related to the scheduling of the daily activities of the caregiver. Thus, even items that presented factorial loadings considered low (less than 0.60), in the correlated factors, have a relevant theoretical relationship with them, which suggests their non-exclusion(26). As to the variance explained by the three factors (42%), considering the seriousness and rigor of the procedures used to perform the exploratory factor analysis, it can be stated, according to the classical psychometry perspective, that it is prudent not to consider such percentage as a relevant indicator for interpreting the evaluation undertaken(27). In addition, it is known that the fewer factors retained in a solution, the smaller the total amount of variance explained by the factors(27). This is relevant, considering the reduction in the number of factors of the Brazilian version of the CRA in relation to the original version. The reliability assessment in terms of internal consistency, as measured by the Cronbach alpha coefficient, was also performed in the CRA validation studies for other countries(12-20), allowing a relevant comparison of the results obtained for the Brazilian version, three identified subscales revealed satisfactory results. The family support subscale presented the highest internal consistency (alpha=0.84), similarly to that found in the validation study of the Chinese version of CRA, conducted with caregivers of cancer patients(19). Regarding the coefficient values for the individual items of the Brazilian version of the CRA, a majority was greater than 0.80, considered good. As for values lower than 0.70, observed for seven of the 24 items of the instrument, its consistency in relation to the correlative subscale (self-esteem) is emphasized. This highlights the relevance of an interpretation of Cronbach’s alpha coefficient values that considers the theoretical aspects underlying the measuring instrument under evaluation(22). Limitations of study It is pointed out as a limitation of the present investigation the fact that only the internal consistency was evaluated for reliability analysis of the Brazilian version of the CRA. It is therefore recommended that further analyzes of this psychometric property, such as the assessment of stability and equivalence of the instrument, be carried out in future research. In addition, although it was not the purpose of the study undertaken here, it is also suggested, as a continuation of the analysis already undertaken for evidence of validity of the Brazilian version of the CRA, the verification of its validity of criterion. Contributions to the area of nursing and public health The evidences of validity based on the internal structure and confirmation of the reliability of the Brazilian version of the CRA instrument, attested in this investigation, allow to recommend its administration to evaluate the overload experienced by informal caregivers of Brazilian dependent elderly. This suggests a relevant contribution to gerontological nursing, as well as to the other professional categories in the health area that assist the elderly with functional limitations and their caregivers. In their practice, these professionals will be able to use a scientifically supported, internationally recommended and proven valid and reliable instrument for the evaluation of the overload of informal caregivers of Brazilian dependent elderly people. In addition, the Brazilian version of the CRA may also be used, at a national level, in scientific investigations with this specific public. CONCLUSION The analyzes carried out in this investigation revealed that the Brazilian version of the CRA instrument presents good evidence of validity based on the internal structure, as well as a reliable instrument for the evaluation of the overload of informal caregivers of Brazilian dependent elderly. This allows the recommendation of its use in clinical practice on the national scene with this target audience. The continuity of the evaluation of the psychometric properties of the instrument is encouraged, especially with regard to stability reliability, in order to increase the analyzes already performed. In addition, new validity and reliability evaluations of the Brazilian version of CRA are recommended when administered to informal caregivers of elderly people with different characteristics of the present investigation. FUNDING Study carried out with funding from the Coordination of Higher Level Personnel (CAPES). REFERENCES 1 1 Lee N, Van de Graaf P, Hopkins E, O’Flaherty M. 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Ministério da Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, n.19). Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Envelhecimento e saúde da pessoa idosa Brasília 2006 (Cadernos de Atenção Básica, n.19) 24 24 Patil VH, Singh SN, Mishra S, Donavan DT. Efficient theory development and factor retention criteria: abandon the ‘eigenvalue greater than one’ criterion. J Bus Res [Internet]. 2008[cited 2016 Mar 20];61(2):162-70. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014829630700152X Patil VH Singh SN Mishra S Donavan DT Efficient theory development and factor retention criteria: abandon the ‘eigenvalue greater than one’ criterion J Bus Res [Internet] 2008 2016 Mar 20 61 2 162 170 Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014829630700152X 25 25 Silva NCN, Ferreira WL, Cirillo MA, Scalon JD. 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Available from: http://www.scielo.br/pdf/op/v16n1/a07v16n1 Figueiredo DB Filho Silva JA Jr Visão além do alcance: uma introdução à análise fatorial Opin Publica [Internet] 2010 2014 Jan 25 16 1 160 185 Available from: http://www.scielo.br/pdf/op/v16n1/a07v16n1 27 27 O’Grady KE. Measures of explained variance: cautions and limitations. Psychol Bull [Internet]. 1982[cited 2014 Jan 25];92(3):766-7. Available from: http://doi.apa.org/journals/bul/92/3/766.pdf O’Grady KE Measures of explained variance: cautions and limitations Psychol Bull [Internet] 1982 2014 Jan 25 92 3 766 767 Available from: http://doi.apa.org/journals/bul/92/3/766.pdf PESQUISA Validade e confiabilidade da versão brasileira do Caregiver Reaction Assessment Mota Fernanda Rochelly do Nascimento I Victor Janaína Fonseca I Silva Maria Josefina da I Soares Edson Silva I Oriá Mônica Oliveira Batista I Marques Marília Braga I Freitas Maria Célia de II Alves Allana Mirella I I Universidade Federal do Ceará. Fortaleza-CE, Brasil. II Universidade Estadual do Ceará. Fortaleza-CE, Brasil. AUTOR CORRESPONDENTE: Fernanda Rochelly do Nascimento Mota. E-mail: [e-mail] 880 887 RESUMO Objetivo: Analisar a validade baseada na estrutura interna e a confiabilidade da versão brasileira do Caregiver Reaction Assessment (CRA) aplicado a cuidadores informais de idosos dependentes. Método: Estudo metodológico, realizado com 120 cuidadores informais de idosos. Validade baseada na estrutura interna avaliada por análise fatorial exploratória, com extração de principais eixos fatoriais, rotação ortogonal varimax e retenção de fatores por análises paralelas. Confiabilidade aferida pelo alpha de Cronbach. Resultados: O instrumento revelou estrutura fatorial diferente da versão original: três fatores foram identificados, equivalentes às subescalas, autoestima, programação das atividades diárias e suporte familiar, com variância explicada de 42%. Os valores do alpha de Cronbach para os itens integrantes de cada subescala foram, respectivamente: 0,71, 0,81 e 0,83. Conclusão: A versão brasileira do CRA apresenta boas evidências de validade baseada na estrutura interna e é confiável, podendo ser empregada na avaliação da sobrecarga de cuidadores informais de idosos dependentes. Descritores: Idoso Cuidadores Estudos de Validação Geriatria Enfermagem INTRODUÇÃO O envelhecimento populacional, em nível mundial, tem motivado inúmeras discussões, destacando-se seus efeitos sobre as sociedades, que incluem os serviços de previdência e assistência social, de saúde, dentre outros. Isto demanda o planejamento adequado e urgente para os anos vindouros(1). Nesse cenário, pesquisas destinadas a melhorar a compreensão acerca das experiências e resultados da prestação de cuidados informais a idosos são consideradas cada vez mais relevantes(2). Idosos dependentes funcionais (que apresentam limitações físicas ou mentais restritivas da realização independente de suas atividades diárias, sugerindo necessidade de ajuda de um cuidador), são assistidos, predominantemente, por cuidadores informais, tanto no contexto internacional(3), quanto no Brasil, onde o percentual de cuidado informal a idosos é estimado em 81,8%(4). O cuidador formal é definido como uma pessoa que realizou treinamento para cuidados de idosos e que exerce a função de cuidar do idoso como atividade remunerada(5). Já o cuidador informal, foco deste estudo, é definido como a pessoa que assume, sem remuneração e em geral, sem treinamento específico, o cuidado ao idoso, com quem comumente, apresenta vínculo familiar(5). A oferta de cuidados a um idoso dependente pode gerar sobrecarga nos cuidadores e, especialmente, nos cuidadores informais(6). Tal sobrecarga pode ser compreendida como o resultado da autoavaliação dos cuidadores no que concerne aos seus papéis sociais, funções desempenhadas, percepção e evolução dos problemas de saúde que acometem a pessoa cuidada, bem como a influência desses fatores sobre os diversos domínios de suas vidas(7). Cuidar de um familiar com limitações funcionais pode acarretar a sobrecarga, devido à possibilidade de desorganização psicossocial, inúmeros sentimentos negativos, tais como medo, culpa e ansiedade, ocasionando um estado de mal-estar e de tensão generalizados, que comumente repercute na saúde física e mental do cuidador informal(8). Nesse sentido, a avaliação da sobrecarga de cuidadores informais de idosos dependentes é indispensável, devendo-se, para isso, proceder-se ao emprego de instrumentos válidos e confiáveis(9). O Caregiver Reaction Assessment (CRA) consiste em um instrumento originalmente desenvolvido nos Estados Unidos da América para avaliar as consequências da oferta de cuidados informais a pessoas dependentes(10). O CRA foi adaptado para uso na cultura brasileira, demonstrando conteúdo válido para a avaliação da sobrecarga de cuidadores informais de idosos dependentes(11). Entretanto, para maior respaldo científico quanto ao seu emprego na prática clínica, é prudente que se proceda a análise de evidência da validade baseada na estrutura interna e a avaliação da confiabilidade da versão brasileira. Ressalta-se que o CRA teve sua utilização já validada, junto a distintos públicos-alvo, para diversos países, tais como: Alemanha(12), Holanda(13), Suécia(14), Noruega(15), Portugal(16), Coréia(17), Japão(18), China(19) e Cingapura(20), o que sugere sua qualidade psicométrica em diferentes contextos culturais. Desse modo, propôs-se analisar a validade e a confiabilidade da versão brasileira do instrumento Caregiver Reaction Assessment (CRA) junto a cuidadores informais de idosos dependentes . OBJETIVO Analisar a evidência de validade baseada na estrutura interna e a confiabilidade da versão brasileira do instrumento Caregiver Reaction Assessment (CRA) junto a cuidadores informais de idosos dependentes . MÉTODO Aspectos éticos O projeto desta investigação foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará. O estudo foi conduzido de acordo com todos os padrões éticos exigidos para pesquisas envolvendo seres humanos, nos termos da Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde. Destaca-se, ainda, a prévia autorização dos autores da versão original do CRA(10) para a realização dos estudos de adaptação transcultural e análise das propriedades psicométricas do instrumento para uso no Brasil. Desenho, local do estudo e período Trata-se de estudo metodológico, de análise da validade baseada na estrutura interna e da confiabilidade da versão brasileira do CRA(11). A investigação ocorreu no município de Fortaleza, Ceará, entre os meses de janeiro e março de 2014. O CRA foi desenvolvido nos Estados Unidos da América, e apresenta 24 itens, distribuídos em cinco dimensões (ou subescalas): programação das atividades diárias (cinco itens que avaliam a extensão pela qual a oferta de cuidados atrapalha as atividades de vida diária do cuidador), suporte familiar (cinco itens que avaliam a extensão em que o cuidador percebe a falta de apoio e abandono dos familiares), questões financeiras (três itens que medem a tensão financeira sobre o cuidador), saúde física (quatro itens que avaliam o sentimento do cuidador em relação à deterioração de sua saúde física), autoestima (sete itens que avaliam experiências positivas oriundas da prestação de cuidados)(10). O formato de respostas ao instrumento é de nível categórico ordenado em escala Likert de cinco pontos, que varia de discordo totalmente (1) a concordo totalmente (5). Cada subescala é independente e gera um escore próprio para avaliação dos diferentes aspectos de sobrecarga do cuidador(10). Entre os 24 itens integrantes do instrumento, cinco são pontuados com escores reversos(10). População/amostra, critérios de inclusão e exclusão A amostra não probabilística de conveniência foi constituída por 120 cuidadores informais de idosos dependentes residentes nas áreas de três Unidades de Atenção Primária á Saúde (UAPS) do município de Fortaleza, acessados através de visitas domiciliárias, por intermédio de indicações dos profissionais das equipes da Estratégia Saúde da Família. A opção pelo tipo de amostragem e de recrutamento dos integrantes da amostra (através das UAPS) deu-se devido à dificuldade de identificação e de contato com cuidadores informais de idosos dependentes, que comumente permanecem a maior parte do tempo no ambiente domiciliar, junto ao idoso cuidado. O tamanho amostral foi equivalente a cinco respondentes para cada item do instrumento, seguindo-se recomendação da literatura para a realização de procedimentos de análise multivariada de dados(21) (número de itens do CRA = 24). Ressalta-se, entretanto, que essa relação numérica não constitui fator determinante para análises de instrumentos de medidas psicológicas, uma vez que outros aspectos de qualidade analítica podem ser mais relevantes(22). Foram incluídos na amostra os cuidadores informais e principais de idosos dependentes em pelo menos uma Atividade Básica da Vida Diária (ABVD) (alimentar-se, banhar-se, vestir-se, deambular, ir ao banheiro e manter controle sobre suas eliminações)(23) ou em duas Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD) (tais como fazer compras, usar meios de transporte, preparar refeições e cuidar de suas próprias finanças)(23), exercendo essa função pelo período mínimo de 60 dias. Excluíram-se os cuidadores portadores de limitação cognitiva autodeclarada. Protocolo do estudo Os cuidadores informais de idosos dependentes que integraram a amostra do estudo e concordaram voluntariamente em participar, responderam, além da versão brasileira do CRA, um formulário elaborado, especificamente, para o presente estudo, que continha perguntas acerca da caracterização sociodemográfica dos cuidadores e dos idosos cuidados, bem como perguntas sobre variáveis clínicas dos cuidadores e relativas aos cuidados ofertados ao idoso. Também foram aplicadas aos cuidadores as escalas de Katz e de Lawton e Brody, para avaliação do nível de independência dos idosos cuidados no desempenho das ABVD e AIVD(23). Os dados foram coletados no domicílio dos cuidadores informais, através de visitas domiciliárias ocorridas no período matutino. Participaram da coleta de dados quatro pessoas, previamente treinadas para isso. Destaca-se que embora tenha ocorrido a indicação dos profissionais das equipes da ESF para identificação dos cuidadores da amostra, esses profissionais não participaram das entrevistas, que tiveram duração média de 30 minutos. Análise dos resultados e estatística Os dados coletados foram organizados e analisados com auxílio do software R (pacote Psych). Para a avaliação de evidência de validade baseada na estrutura interna, realizou-se análise fatorial exploratória, com método de extração de principais eixos fatoriais e rotação ortogonal varimax. Destaca-se que esse método analítico foi também utilizado no estudo de validação da versão original do instrumento(10), bem como em estudos de versões adaptadas do CRA para uso em outros países(12-20). Optou-se pelo emprego da técnica de análises paralelas para a retenção fatorial, uma vez que é apontada como a mais acurada para esse propósito(22). No que concerne à confiabilidade da versão brasileira do CRA, realizou-se análise da consistência interna, através do cálculo do coeficiente alpha de Cronbach. O valor do alpha foi calculado para o conjunto de itens integrantes de cada fator/subescala identificado (a) na análise fatorial exploratória, bem como para os itens individuais do instrumento. RESULTADOS A caracterização dos cuidadores informais de idosos revelou que a maioria é do sexo feminino (90,8%), na faixa etária entre 38 e 59 anos (69,2%), com porcentagem significativa com idade igual ou superior a 60 anos (19,1%), baixa escolaridade (com cinco a oito anos de estudo: 30,8%; sem escolaridade: 13,4%), maioria casados ou em união consensual (51,7%), sem atividade remunerada (70%) e sem renda pessoal (54,2%). A maioria eram filhos dos idosos cuidados (63,3%), residindo na mesma casa que o idoso (88,3%). Quanto às variáveis clínicas e relacionadas ao cuidado ofertado: 40% dos cuidadores avaliaram sua saúde como razoável, 32,5% como boa saúde; 52,5% mencionaram serem portadores de alguma doença; 58,3% nunca têm atividades de lazer; 51,7% frequentam alguma rede de apoio social; 81,7% não praticam exercícios físicos regularmente. A experiência de cuidar do idoso era, em geral, longa, para a maioria dos cuidadores (três a cinco anos: 31,6%, mais de dez anos: 29,2%). Ademais, 55,8% não contavam com ajuda para cuidar do idoso; 69,2% não contavam com ajuda financeira. Quanto aos idosos destinatários dos cuidados, a maioria era de mulheres (70%), com idade igual ou superior a 80 anos (69,8%), renda pessoal mensal de um salário mínimo (85%), proveniente de aposentadoria (67,5%) e 25% tinham diagnóstico médico de demência. No que concerne à realização das ABVD e AIVD, verificou-se alto grau de dependência para as ABVD (26,7% dependentes para todas as atividades) e para as AIVD (87,5% com baixa pontuação: entre nove e 12 escores). No que concerne à avaliação de evidência de validade baseada na estrutura interna da versão brasileira do CRA por análise fatorial exploratória, verificou-se adequabilidade da base de dados, por meio da medida de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), que resultou em 0,82, e teste de esfericidade de Bartlett’s estatisticamente significante (p=0,001). A execução do método das análises paralelas indicou a retenção de três fatores, cujo percentual de variância explicada foi de 42%. Destarte, a estrutura fatorial da versão brasileira do CRA diferiu da versão original. Os três fatores equivaleram às subescalas: autoestima, programação das atividades diárias e suporte familiar, porém com maior número de itens (11, nove e cinco, respectivamente), uma vez que os itens pertencentes às subescalas saúde física e questões financeiras, na versão original do CRA (subescalas inexistentes na versão brasileira), foram agregados às subescalas autoestima e programação das atividades diárias. O item 15 (Eu tenho força física suficiente para cuidar do (a) _____), originalmente pertencente à subescala saúde física, foi incorporado à subescala autoestima. A subescala programação das atividades diárias, na versão brasileira, incorporou os outros três itens que integravam a subescala saúde física (item 5 - Desde que comecei a cuidar do (a)_____ pareço estar cansado o tempo todo; item 10 - Minha saúde tem piorado desde que comecei a cuidar do (a)_____; item 19 - Eu sou saudável o suficiente para cuidar do (a)_____). Os três itens que compunham a subescala questões financeiras, na versão original do CRA (item 3 - Meus recursos financeiros são suficientes para pagar as despesas com o cuidado; item 21 - Cuidar do (a)_____causou dificuldades financeiras na família; item 24 - É difícil pagar pelos gastos com a saúde), também foram agregados à subescala programação das atividades diárias, na versão brasileira. Verificou-se grande variação nos valores das cargas fatoriais observadas para os 24 itens do instrumento: 0,27 (item 3, alocado no fator 2 – subescala programação das atividades diárias) a 0,81 (item 23, pertencente ao fator 1 – subescala autoestima). Destaca-se, entretanto, que a maior parte dos itens do instrumento (14 itens - aproximadamente 60%) apresentou carga fatorial superior a 0,60. À avaliação das comunalidades dos itens em associação aos fatores retidos, a variação também foi significativa, considerando-se os mesmos itens supracitados com valores limítrofes de comunalidades (0,19 – item 3 a 0,69 – item 23). Todavia, observou-se que a metade dos itens do instrumento apresentou comunalidades com valor aproximado, igual ou superior a 0,50. Abaixo, apresentam-se as cargas fatoriais obtidas para cada um dos 24 itens da versão brasileira do CRA, com respectivas comunalidades, referentes à solução com três fatores, conforme distribuição nas subescalas equivalentes (por análise fatorial exploratória, com método de extração de principais eixos fatoriais, rotação ortogonal varimax e retenção de fatores por análises paralelas) (Tabela 1). Tabela 1 Cargas fatoriais e comunalidades obtidas para os itens da versão brasileira do instrumento Caregiver Reaction Assessment, referentes à solução com três fatores, conforme distribuição nas subescalas equivalentes, Fortaleza, Ceará, Brasil, 2014 Subescalas/ Itens Carga fatorial Comunalidade (h2) Autoestima Item 23 - Eu gosto de cuidar do (a) _____. 0,81 0,69 Item 9 - Eu quero muito cuidar do (a) _____. 0,77 0,59 Item 20 - Cuidar do (a) _____é importante para mim. 0,72 0,52 Item 17 - Cuidar do (a) _____me faz sentir bem. 0,71 0,52 Item 1 - Eu me sinto privilegiado por cuidar do (a)_____. 0,59 0,39 Item 7 - Eu me sinto ressentido por ter que cuidar do (a) _____. 0,52 0,31 Item 12 - Mesmo cuidando do (a) _____, eu jamais conseguirei retribuir o que ele (a) já fez por mim. 0,45 0,22 Item 15 - Eu tenho força física suficiente para cuidar do (a) _____. 0,41 0,29 Programação das atividades diárias Item 18 - É difícil encontrar tempo para descansar por causa das interrupções constantes. 0,72 0,56 Item 5 - Desde que comecei a cuidar do (a) _____ pareço estar cansado o tempo todo. 0,63 0,51 Item 14 - Eu tenho deixado de cumprir compromissos desde que comecei a cuidar do (a) _____. 0,63 0,57 Item 8 - Eu tenho que parar no meio das atividades que estiver fazendo para cuidar. 0,61 0,41 Item 11 - Eu visito menos os familiares e amigos desde que comecei a cuidar do (a) _____. 0,60 0,40 Item 19 - Eu sou saudável o suficiente para cuidar do (a) _____. 0,58 0,44 Item 10 - Minha saúde tem piorado desde que comecei a cuidar do (a) _____. 0,51 0,37 Item 4 - Minhas atividades giram em torno do cuidado do (a) _____. 0,43 0,30 Item 24 - É difícil pagar pelos gastos com a saúde do (a). 0,39 0,19 Item 21 - Cuidar do (a) _____causou dificuldades financeiras na família. 0,35 0,17 Item 3 - Meus recursos financeiros são suficientes para pagar as despesas com o cuidado. 0,27 0,15 Suporte familiar Item 2 - Os outros jogaram o cuidado do (a) _____sobre mim. 0,74 0,60 Item 6 - É muito difícil conseguir ajuda da minha família para cuidar do (a) _____. 0,69 0,58 Item 22 - Minha família (irmãos, filhos) me deixou sozinho (a) para cuidar do (a) _____. 0,65 0,49 Item 16 - Desde que comecei a cuidar do (a) _____, eu me sinto abandonado pela minha família. 0,65 0,46 Item 13 - Minha família coopera no cuidado do (a) _____. 0,63 0,46 No tocante à análise da confiabilidade da versão brasileira do CRA, o valor do alpha de Cronbach obtido para o conjunto de itens integrantes de cada uma das três subescalas identificadas foi, respectivamente: subescala autoestima – 0,71; subescala programação das atividades diárias – 0,83; subescala suporte familiar - 0,84. Considerando-se os itens individuais, o valor do coeficiente variou entre 0,63 (Item 23 - Eu gosto de cuidar do (a) _____) e 0,84 (Item 3 - Meus recursos financeiros são suficientes para pagar as despesas com o cuidado) (Tabela 2). Tabela 2 Valores do alpha de Cronbach da versão brasileira do instrumento Caregiver Reaction Assessment, referentes ao conjunto de itens de cada uma das três subescalas identificadas e aos itens individuais, Fortaleza, Ceará, Brasil, 2014 Subescalas/ Itens Alpha de Cronbach Subescala autoestima 0,71 Item 23 - Eu gosto de cuidar do (a) _____. 0,63 Item 9 - Eu quero muito cuidar do (a) _____. 0,64 Item 20 - Cuidar do (a) _____é importante para mim. 0,65 Item 17 - Cuidar do (a) _____me faz sentir bem. 0,65 Item 1 - Eu me sinto privilegiado por cuidar do (a)_____. 0,65 Item 7 - Eu me sinto ressentido por ter que cuidar do (a) _____. 0,65 Item 12 - Mesmo cuidando do (a) _____, eu jamais conseguirei retribuir o que ele (a) já fez por mim. 0,67 Item 15 - Eu tenho força física suficiente para cuidar do (a) _____. 0,83 Subescala programação das atividades diárias 0,83 Item 18 - É difícil encontrar tempo para descansar por causa das interrupções constantes. 0,81 Item 5 - Desde que comecei a cuidar do (a) _____ pareço estar cansado o tempo todo. 0,81 Item 14 - Eu tenho deixado de cumprir compromissos desde que comecei a cuidar do (a) _____. 0,81 Item 8 - Eu tenho que parar no meio das atividades que estiver fazendo para cuidar. 0,82 Item 11 - Eu visito menos os familiares e amigos desde que comecei a cuidar do (a) _____. 0,82 Item 19 - Eu sou saudável o suficiente para cuidar do (a) _____. 0,82 Item 10 - Minha saúde tem piorado desde que comecei a cuidar do (a) _____. 0,82 Item 4 - Minhas atividades giram em torno do cuidado do (a) _____. 0,83 Item 24 - É difícil pagar pelos gastos com a saúde do (a). 0,83 Item 21 - Cuidar do (a) _____causou dificuldades financeiras na família. 0,83 Item 3 - Meus recursos financeiros são suficientes para pagar as despesas com o cuidado. 0,84 Subescala suporte familiar 0,84 Item 2 - Os outros jogaram o cuidado do (a) _____sobre mim. 0,81 Item 6 - É muito difícil conseguir ajuda da minha família para cuidar do (a) _____. 0,82 Item 22 - Minha família (irmãos, filhos) me deixou sozinho (a) para cuidar do (a) _____. 0,81 Item 16 - Desde que comecei a cuidar do (a) _____, eu me sinto abandonado pela minha família. 0,80 Item 13 - Minha família coopera no cuidado do (a) _____. 0,81 Destaca-se ainda, no concernente ao teste T2 de Hotelling, que o mesmo rejeitou a hipótese nula de que todos os itens do instrumento apresentariam médias iguais (T2 de Hotelling = 0,001, para cada uma das três subescalas identificadas na análise fatorial exploratória). DISCUSSÃO A realização de análise fatorial exploratória da versão brasileira do CRA mostrou-se uma conduta prudente, uma vez que permitiu a replicação e comparação de método analítico, empregado tanto na validação da versão original do instrumento(10), quanto nos estudos de validação para vários outros países(12-20). As medidas de adequação da base de dados para a realização da análise em questão foram satisfatórias, indicando a viabilidade de fatoração da matriz de dados (KMO= 0,82, teste de esfericidade de Bartlett´s estatisticamente significante, com p=0,001). Tais medidas confirmaram que a análise fatorial exploratória empreendida foi apropriada(22). A opção pela execução da técnica de análises paralelas para a retenção fatorial deu-se por sua melhor acurácia, na tentativa de minimização dos problemas de superestimação ou subestimação do número de fatores(22). Ademais, cabe considerar que o critério de Kaiser-Guttman (eigenvalue maior que um) não é recomendado para retenção fatorial por sua tendência à superestimação do número de fatores a serem retidos(24), e o critério do scree plot é deveras confuso para uma decisão apropriada sobre esse número(22). Destarte, as análises paralelas, cujo princípio matemático leva em consideração o erro amostral, minimizando a probabilidade de equívocos, apresentam-se, nesse contexto, como método de escolha mais adequado para a retenção fatorial(22). A definição de apenas três fatores na versão brasileira do CRA revelou distinção da estrutura fatorial do instrumento em comparação com a versão original estadunidense(10), bem como com as versões adaptadas para outros países norte-americanos, europeus e asiáticos(12-20). Embora o CRA demonstre notórias qualidades psicométricas como ferramenta de avaliação das repercussões da oferta de cuidados informais, em diversos contextos culturais, inexiste congruência dos resultados relativos à sua validade e confiabilidade nos diferentes cenários de aplicação(20). Outras investigações no cenário internacional também apontaram inadequação da solução original do instrumento, de cinco fatores(16,20). Estudo de análise da validade do CRA com cuidadores informais de idosos de Cingapura assinalou quatro fatores, equivalentes às subescalas autoestima, programação das atividades diárias, suporte familiar e questões financeiras(20). Entre cuidadores de pessoas dependentes de substâncias psicoativas portugueses, a análise fatorial exploratória do CRA revelou solução, também, com três fatores(20). Ressalta-se que a solução fatorial revelada pela versão brasileira do CRA foi obtida a partir de condutas consistentes no que concerne à avaliação de evidência de validade baseada na estrutura interna, dentre as quais, citam-se: a utilização de software para análise estatística coerente com o nível de medida da escala de respostas ao instrumento e a eleição da técnica de análises paralelas para decisão acerca do número de fatores a serem retidos. Isso reforça a qualidade dos resultados obtidos na análise fatorial exploratória empreendida. Cabe ainda destacar o fato de que embora esse método analítico tenha sido replicado em diversos estudos de validação do CRA para outros países(12-20), as decisões adotadas em sua condução distinguem-se, afetando sobremaneira a solução fatorial obtida. Em alguns casos, inclusive, os procedimentos mostram-se incoerentes do ponto de vista psicométrico, considerando-se a literatura científica contemporânea da área(12,15). No concernente à solução fatorial da versão brasileira do CRA, enfatiza-se que a denominação dos fatores/subescalas (autoestima, programação das atividades diárias, suporte familiar) levou em consideração tanto a estrutura teórica subjacente à versão original do instrumento(10), quanto às cargas fatoriais numericamente mais altas em cada fator(25). Vale apontar que a realocação de itens originalmente pertencentes às subescalas saúde física e questões financeiras(10) nas subescalas autoestima e programação das atividades diárias, na versão brasileira, revelou coerência teórica no que se refere ao conteúdo dos itens e sua pertinência ao construto. A repercussão da oferta de cuidados sobre as finanças, por exemplo, é notoriamente relacionada à programação das atividades diárias do cuidador. Desse modo, mesmo os itens que apresentaram cargas fatoriais consideradas baixas (menores que 0,60), nos fatores correlatos, guardam relação teórica relevante com os mesmos, o que permite sugerir sua não exclusão(26). Sobre a variância explicada pelos três fatores (42%), tendo em vista a seriedade e o rigor dos procedimentos adotados na realização da análise fatorial exploratória, pode-se afirmar, conforme a perspectiva clássica da psicometria, que é prudente não considerar tal percentual como um indicador relevante para interpretar a avaliação empreendida(27). Além disso, sabe-se que quanto menos fatores forem retidos em uma solução, menor será a quantidade total de variância explicada pelos fatores(27). Isso é relevante, considerando-se a redução do número de fatores da versão brasileira do CRA em relação à versão original. A avaliação da confiabilidade em termos de consistência interna, aferida pelo cálculo do coeficiente alpha de Cronbach, foi também realizada nos estudos de validação do CRA para outros países(12-20), possibilitando uma relevante comparação dos resultados obtidos para a versão brasileira, cujas três subescalas identificadas revelaram resultados satisfatórios. A subescala suporte familiar foi a que apresentou maior consistência interna (alpha = 0,84), similarmente ao encontrado no estudo de validação da versão chinesa do CRA, conduzido junto a cuidadores de pacientes oncológicos(19). No tocante aos valores do coeficiente para os itens individuais da versão brasileira do CRA, teve-se maioria superior a 0,80, considerado bom. Quanto aos valores menores que 0,70, observados para sete dos 24 itens do instrumento, ressalta-se sua coerência em relação à pertinência à subescala correlata (autoestima). Isso destaca a relevância de uma interpretação dos valores do coeficiente alpha de Cronbach que considere os aspectos teóricos subjacentes ao instrumento de medida sob avaliação(22). Limitações do estudo Aponta-se como uma limitação da presente investigação o fato de que apenas a consistência interna foi avaliada para análise da confiabilidade da versão brasileira do CRA. Por conseguinte, recomenda-se que, em pesquisas futuras, sejam realizadas análises adicionais dessa propriedade psicométrica, tais como a avaliação da estabilidade e da equivalência do instrumento. Ademais, embora não tenha sido propósito do estudo aqui empreendido, sugere-se ainda, como continuidade às análises já empreendidas para evidências de validade da versão brasileira do CRA, a verificação de sua validade de critério. Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública As evidências de validade baseada na estrutura interna e a confirmação da confiabilidade da versão brasileira do instrumento CRA, atestadas nessa investigação, permitem recomendar sua administração para avaliar a sobrecarga experienciada por cuidadores informais de idosos dependentes brasileiros. Isso sugere relevante contribuição para a enfermagem gerontológica, bem como para as demais categorias profissionais da área da saúde que assistem a idosos com limitações funcionais e seus cuidadores. Tais profissionais poderão lançar mão, em sua prática assistencial, de instrumento cientificamente respaldado, internacionalmente recomendado e comprovadamente válido e confiável para a avaliação da sobrecarga de cuidadores informais de idosos dependentes brasileiros. Ademais, a versão brasileira do CRA poderá também ser empregada, em âmbito nacional, em investigações científicas junto a esse público específico. CONCLUSÃO As análises empreendidas nesta investigação revelaram que a versão brasileira do instrumento CRA apresenta boas evidências de validade baseada na estrutura interna, bem como é um instrumento confiável para a avaliação da sobrecarga de cuidadores informais de idosos dependentes brasileiros. Isso permite a recomendação de sua utilização na prática clínica no cenário nacional, com esse público-alvo. Encoraja-se, entretanto, a continuidade da avaliação das propriedades psicométricas do instrumento, especialmente no que concerne à confiabilidade por estabilidade, a fim de incrementar as análises já realizadas. Ademais, recomendam-se ainda novas avaliações de validade e confiabilidade da versão brasileira do CRA quando administrado para públicos de cuidadores informais de idosos com características distintas da presente investigação. FOMENTO Estudo realizado com financiamento da Coordenação de Pessoal de Nível Superior (CAPES).