Rechazo familiar de donación de piel para trasplante: tendencias y factores asociados

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivos: analizar la tendencia y los factores asociados al rechazo familiar de la donación de piel para trasplante. Métodos: estudio transversal desarrollado en el Estado de São Paulo con los términos de autorización familiar firmados entre 2001 y 2020. Las variables analizadas fueron: año, edad, sexo, causa del deceso y tipo de institución. Los datos fueron analizados mediante regresión lineal y logística múltiple, con la estimación del Odds Ratio, adoptando p<0,05 como significancia estadística. Resultados: 1.355 individuos rechazaron la donación de piel. La tendencia de rechazos fue decreciente (2001-2009) en los grupos de edad de 0-11 años y de 12-19 años, y creciente en el grupo de ≥60 años. La tendencia siguió siendo decreciente (2010-2020) en el grupo de edad de 0-11 años y creciente en el de 20-40 años. El género masculino y los grupos de edad de 20-40 años, 41-59 años y ≥60 años presentaron, respectivamente, 27%, 34%, 47% y 53% menos probabilidades de rechazo. Conclusiones: es urgente la necesidad de medidas que busquen mitigar el alto número de rechazos asociados a la donación de piel. INTRODUCTION Worldwide, more than 180,000 individuals die from burns each year, with the majority of these deaths occurring in lowand middle-income countries(1). In Brazil, burns represent a significant public health issue. Annually, about 1,000,000 such accidents take place in the country, approximately half of which involve children(2). In more severe cases, the use of skin grafts for treating burns is essential. Skin grafting is an effective surgical strategy that involves transferring a segment of tissue from one part of the body to another to cover or repair a damaged area(3). When an autograft is not possible, this treatment can be performed using the skin of a deceased donor(3). Allografts can be harvested in cases of brain death or cardiopulmonary arrest of the donor(4). The use of this graft can be life-sustaining for severely burned individuals(3). Tissue from just a single donor can save up to 100 patients(5). In Brazil, allografts are used in burn patients with over 40% of their body surface affected and who lack viable options for temporary coverage of the injured area(4). However, skin availability in the country is limited and difficult to obtain(3). Demand still exceeds supply(3). Only 42.7% of individuals who donated organs also consented to donate their skin(6). Interestingly, in 2015, Australia had 84% more skin donors than Brazil, despite having a population size that is only 10% of Brazil’s(7). However, the refusal to donate skin is not a problem exclusive to the Brazilian system. In Iran, the average refusal rate was 51% during the period from 2007 to 2014(5). In Mashhad, for example, the annual demand for skin allografts exceeding 3.5 million cm2 is not met by the available supply of about 20,000 cm2(5). In the USA, between 30 and 50 active tissue banks have also reported difficulties(8). Spain, which has the highest organ donation rates in the world, recorded about a 40% refusal rate for tissue donation(9). The reasons behind this phenomenon may be linked to family refusals to donate skin. In Brazil, the organ and tissue donation process is regulated by legislation that requires family authorization(4). Technical issues with the donation, lack of team training, the manner in which the interview is conducted, the time required to complete the process, and the fear of body mutilation are factors associated with family refusals(10). Specific reasons for refusing skin donation are tied to a lack of awareness about the importance and feasibility of donating this tissue. The extraction of skin may evoke the notion of animalization of the donation, potentially leading to feelings of lost dignity for the deceased and negatively influencing family decision-making(11). In addition to these factors, the low rate of skin donation linked to family refusal might also be related to other reasons, necessitating further investigations to explore various scenarios and the context of the COVID-19 pandemic. Thus, the following question arises to be addressed by this study: “What are the trends and factors associated with the specific refusal of skin donation?” OBJECTIVES To analyze the trends and factors associated with family refusal to donate skin for transplantation. METHODS Ethical Aspects The study was conducted in accordance with national and international ethical guidelines and was approved by the Research Ethics Committee at the Hospital das Clínicas of the Faculty of Medicine, University of São Paulo. Consent was waived for the patients since the data are derived from individuals who had already passed away. Study Type This is a quantitative, cross-sectional, analytical study with an exploratory and retrospective focus on specific refusals of skin donations from donors in brain death situations at an Organ Procurement Organization (OPO) in the State of São Paulo. The research followed the recommendations of the STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) checklist. Data Source The analytical material consisted of all copies of Organ and Tissue Authorization Terms signed by family members from January 2001 to December 2020. The study variables related to skin donation refusal include: year, donor age, gender, cause of death, type of hospital institution, and instances of skin donation refusals. Data Analysis Data were collected and tabulated in Microsoft Excel® and analyzed using Stata 15.0 statistical software, both descriptively and inferentially. Temporal trend analysis was conducted through generalized linear regression using the Prais-Winsten method to calculate trends or percentage changes as indicated by the Annual Percent Change (APC) parameter. For interpreting the results, the following criteria were considered: an increasing trend - APC positive and p<0.05; a decreasing trend - APC negative and p<0.05; stationary, when the null hypothesis that there is no significant difference between the value of the variation and zero is accepted (p>0.05)(12). Multivariable analysis was performed using multiple logistic regression to estimate the crude Odds Ratio (OR) and the respective 95% confidence intervals. Based on these results, the final reduced model for the association between skin donation refusal and sociodemographic and corporate characteristics was estimated. Variables with a p-value of 0.25 or lower in the crude analyses were adopted. The stepwise method allowed the retention of variables with a p-value of 0.10 or lower in the regression analyses, and the final adjusted model included variables that maintained a p-value of less than 0.05. The fit of the final model was assessed using likelihood ratio statistics, the Wald test, and the coefficient of determination (R2). A significance level of 5% was maintained throughout the analysis. RESULTS Among the data analyzed from 2,447 organ or tissue donors, 1,355 (55.37%) refused to donate skin. Gender and age group were associated with the refusal of skin donation (p=0.002 and p<0.001, respectively). The majority of individuals who refused skin extraction were male (55.94%) and belonged to the age group of 41 to 59 years (41.48%) (Table 1). Table 1 Characterization of skin donations and refusals, considering the period from 2001 to 2020, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2024 Variables Refusedn (%) Donatedn (%) p value‖ Gender 0.002 Female 597 (44.06) 412 (37.73) Male 758 (55.94) 680 (62.27) Age Group <0.001 Zero to 11 years 69 (5.09) 23 (2.10) 12 to 19 years 128 (9.45) 75 (6.87) 20 to 40 years 409 (30.18) 309 (28.30) 41 to 59 years 562 (41.48) 496 (45.42) 60 years and older 187 (13.80) 189 (17.31) Diagnosis 0.206 Cerebrovascular Accident 711 (52.47) 543 (49.73) Traumatic Brain Injury 391 (28.86) 364 (33.33) Anoxia 90 (6.64) 68 (6.23) External Causes 103 (7.60) 73 (6.68) Other* 60 (4.43) 44 (4.03) Type of Administration 0.091 Public Administration 733 (54.10) 628 (57.51) Private Administration 622 (45.90) 464 (42.49) ‖ Chi-square test. * Other conditions: cerebral abscess, cerebral edema, diffuse cerebral edema, diabetic ketoacidosis-related cerebral edema, cerebral edema due to exogenous intoxication, hepatic encephalopathy, viral encephalitis, hydrocephalus, arteriovenous malformation (AVM), meningoencephalitis, bacterial meningitis, meningococcal meningitis, pneumococcal meningitis, Dandy-Walker syndrome with hydrocephalus, brain tumor, pituitary tumor. The year with the highest percentage of refusals was 2008; however, the years 2014 and 2020 saw a significant decrease in refusal rates (Figure 1). Figure 1 Temporal Evolution of Skin Donation Refusals from 2001 to 2020, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2024 Between 2001 and 2009, it is noticeable that the trend in the percentage of skin donation refusals decreased in the age groups of zero to 11 years (p<0.001) and 12 to 19 years (p=0.001). However, in the age group of 60 years or older, there was an increasing trend (p=0.016) during the same time period. From 2010 to 2020, the trend continued to decrease in the age group of zero to 11 years (p=0.012) and started to increase in the age group of 20 to 40 years (p<0.017) (Table 2). Table 2 Temporal Trend of the Percentage of Skin Donation Refusals, by Characterization Variables, in Two Periods: 2001 to 2009 and 2010 to 2020, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2024 Variables 2001n (%) 2009n (%) APC‡(IC95%) ∆% p value 2010n (%) 2020n (%) APC‡(IC95%) ∆% p value Male 33 (75.00) 67 (56.78) 22.44 (-0.99; 56.54) -24.29 0.316 49 (52.69) 32 (58.18) -0.39 (-0.90; 2.63) 10.41 0.540 Public Administration 23 (52.27) 53 (44.92) 3.36 (-0.97; 65.96) -14.06 0.509 51 (54.84) 35 (63.64) 9.47 (-0.51; 228.08) 16.04 0.116 Zero to 11 years 5 (11.36) 5 (4.24) -0.87 (-0.94; 2.54) -62.67 <0.001 3 (3.23) 0 (0) -0.62 (-0.82; 0.28) -100 0.012 12 to 19 years 9 (2.45) 6 (5.08) -0.97 (-0.99; 7.70) 107.34 0.001 8 (8.60) 7 (12.73) 0.09 (-0.92; 14.48) 48.02 0.933 20 to 40 years 17 (38.64) 30 (25.42) -0.82 (-0.99; 9.71) -34.21 0.354 27 (29.03) 18 (32.73) 2.10 (0.28; 6.07) 12.74 0.017 41 to 59 years 11(25.00) 56 (47.46) 16.37 (-0.98; 707.93) 89.84 0.441 45 (48.39) 21 (38.18) -0.06 (-0.79; 3.16) -21.09 0.960 60 years and older 2 (4.55) 21 (17.80) 176.82 (2.54; 9119) 291.20 0.016 10 (10.75) 9 (16.36) 0.47 (-0.80; 10.74) 52.18 0.668 General population 73.33 68.21 13.79 (-0.90; 23.97) -6.98 0.248 55.69 36.42 -0.90 (-0.99; 4.01) -34.60 0.215 ‡Annual Percent Change, Calculated Based on β1 from the Prais-Winsten Regression. Considering the gender variable, from 2001 to 2020, male potential donors had a 24% lower likelihood of having their skin donation refused compared to females (p=0.002). Between 2010 and 2020, males had a 31% lower chance of refusal for skin extraction (p<0.001) From 2001 to 2020, the age group of 12 to 19 years experienced a 44% lower chance of skin donation refusal (p=0.045), the 20 to 40 years group had a 56% lower chance (p=0.001), individuals aged 41 to 59 years showed a 63% lower chance (p<0.001), and those aged 60 years or older had a 68% lower chance (p<0.001), when compared to those aged zero to 11 years. Between 2001 and 2009, individuals aged 12 to 19 years had an 81% lower likelihood of skin donation refusal (p=0.006), those aged 20 to 40 years had 79% lower chances (p=0.004), those aged 41 to 59 years had 83% lower chances (p=0.001), and those aged 60 years or older had 86% lower chances (p=0.001). It is noteworthy that, from 2010 to 2020, individuals aged 60 years or older had a 47% lower chance of having their skin donation refused (p=0.045) (Table 3). Table 3 Association Between Refusal of Skin Donation and Sociodemographic and Clinical Characteristics, Considering Crude Odds Ratios, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2024 Variables 2001 - 2009 2010 - 2020 2001 - 2020 OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value Gender Female 1 - 1 - 1 - Male 1.05 (0.78; 1.43) 0.712 0.69 (0.56; 0.84) <0.001 0.76 (0.65; 0.90) 0.002 Age Group Zero to 11 years 1 - 1 - 1 - 12 to 19 years 0.19 (0.06; 0.62) 0.006 0.98 (0.50; 1.90) 0.957 0.56 (0.32; 0.98) 0.045 20 to 40 years 0.21 (0.07; 0.61) 0.004 0.66 (0.36; 1.20) 0.182 0.44 (0.26; 0.72) 0.001 41 to 59 years 0.17 (0.05; 0.49) 0.001 0.58 (0.32; 1.05) 0.075 0.37 (0.23; 0.61) <0.001 60 years and older 0.14 (0.04; 0.42) 0.001 0.53 (0.28; 0.98) 0.045 0.32 (0.19; 0.55) <0.001 Diagnosis Cerebrovascular Accident 0.81 (0.37; 1.78) 0.617 1.01 (0.62; 1.63) 0.956 0.96 (0.64; 1.43) 0.844 Traumatic Brain Injury 0.88 (0.38; 2.02) 0.769 0.83 (0.51; 1.35) 0.462 0.78 (0.52; 1.19) 0.259 Anoxia 1.38 (0.48; 3.91) 0.543 0.91 (0.51; 1.64) 0.771 0.97 (0.58; 1.60) 0.907 External Causes 0.76 (0.33; 1.74) 0.523 0.78 (0.35; 1.72) 0.545 1.03 (0.63; 1.69) 0.892 Other 1 1 1 - Type of Administration Public Administration 0.97 (0.72; 1.32) 0.879 0.92 (0.75; 1.11) 0.407 0.87 (0.74; 1.02) 0.091 Private Administration 1 1 1 - OR - Odds Ratio. In the final reduced model for the period from 2010 to 2020, male individuals had a 34% lower likelihood of having their skin donation refused compared to females (OR = 0.66; CI: 0.54-0.80; p<0.001). Throughout the entire period from 2001 to 2020, this likelihood was 27% lower for males (OR = 0.73; CI: 0.61-0.86; p<0.001). Considering age as a variable in the final reduced model, from 2001 to 2009, individuals aged 12 to 19 years had an 81% lower chance of having their skin donation refused compared to those aged zero to 11 years (OR = 0.19; CI: 0.06-0.62; p=0.006). For the age group of 20 to 40 years, the reduction was 79% (OR = 0.21; CI: 0.07-0.61; p=0.004), and for those aged 41 to 59 years, it was 83% (OR = 0.17; CI: 0.05-0.49; p=0.001), while for individuals aged 60 years or older, it was 86% (OR = 0.14; CI: 0.04-0.42; p=0.001). From 2010 to 2020, the age group of 41 to 59 years had an OR of 0.75 (CI: 0.61-0.92; p=0.008) and the age group of 60 years or older had an OR of 0.67 (CI: 0.51-0.89; p=0.007), indicating that donors in these age groups had, respectively, 25% and 33% lower chances of having their skin donation refused. For the age group of 20 to 40 years, from 2001 to 2020, the reduction was 34% (OR = 0.66; CI: 0.49-0.87; p=0.004). In the age group of 41 to 59 years, it was 47% (OR = 0.53; CI: 0.41-0.70; p<0.001) and for those 60 years or older, it was 53% (OR = 0.47; CI: 0.34-0.64; p<0.001), over the same time frame (Table 4). Table 4 Final Reduced Model of Association Between Skin Donation Refusal and Sociodemographic Characteristics, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2024 Variables 2001 - 2009§ 2010 - 2020§§ 2001 - 2020§§§ OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value Gender Male - - 0.66 (0.54; 0.80) <0.001 0.73 (0.61; 0.86) <0.001 Age Group 12 to 19 years 0.19 (0.06; 0.62) 0.006 - - - - 20 to 40 years 0.21 (0.07; 0.61) 0.004 - - 0.66 (0.49; 0.87) 0.004 41 to 59 years 0.17 (0.05; 0.49) 0.001 0.75 (0.61; 0.92) 0.008 0.53 (0.41; 0.70) <0.001 60 years and older 0.14 (0.04; 0.42) 0.001 0.67 (0.51; 0.89) 0.007 0.47 (0.34; 0.64) <0.001 § R2: 1.94%; p=0.001; §§ R2: 1.02%; p<0.001; §§§ R2: 1.12%; p<0.001; OR - Odds Ratio DISCUSSION Our results highlight a high rate of specific family refusals to donate skin. This may be related to several factors that contribute to the lower social impact of tissues used for donations compared to other organs(13). Generally, the lack of social awareness about skin donation, concerns about body image, misinformation, and in some cases, the inadequate or nonexistent approach by healthcare professionals during family interviews are the main factors influencing and contributing to the high number of refusals observed(11). A study by Brazilian researchers found that a lack of understanding of brain death, religious beliefs, insufficient time for decision-making, and the lack of technical competence of hospital staff also influence family refusals(14). Furthermore, research in Spain has shown that despite a strong tradition of organ transplantation in various health institutions, skin donation is largely an unknown process and is only part of routine activities at a few health centers. Both situations corroborate and justify the high rates of tissue refusals(15). The findings of this study also revealed that the age and gender of the donor are factors that weaken the skin donation process and contribute to the increase in family refusals. Although descriptive data from the investigation revealed that males have a higher number of refusals, the logistic regression model demonstrated that women are more likely to have their skin extraction refused. Males, compared to females, also showed lower chances of refusal in a study conducted in Saudi Arabia(16), indicating that this scenario is not exclusively a national problem. It is assumed that this is linked to the stereotyped image of female skin as a representation of care and delicacy. Therefore, the acceptance for donation from male individuals is higher, considering its social character, which could be an important determinant for family consent(17). It is worth noting that this phenomenon may be a consequence of historically and socially imposed beauty standards, where female skin is seen as a symbol of perfection, an ideal to be venerated and preserved, something that should not be extracted or supposedly violated in the event of a donation(18). The investigation also revealed that the older the donor, the greater the likelihood of family refusal to donate skin. Skin is considered a societal calling card; thus, there is significant concern for its preservation(19). Consequently, donating skin can symbolically represent an invasion of the donor’s privacy and dignity, since touching is viewed as an act of intimacy, a privilege, and a transcendence of social barriers(18). Prejudice against older skin is also a notable factor in the process(19). Age can influence family decisions and also affect the offering of tissue by interviewers in cases involving older individuals. Analysis of the profile of skin donors at a Brazilian center shows that the maximum age for skin donation was 60 years, with an average age of 41 years(20). It is evident that changes in public policies initiated in 2009 might explain the reduction in refusals from that period. In that year, the Brazilian transplant system underwent restructuring through legislation(4), which may have optimized skin donation. It is important to note that the decrease in the refusal rate for skin donation in 2014 might be linked to the fire at the Kiss nightclub in Santa Maria - RS, Brazil, in 2013. This national tragedy may have sensitized the population to skin donation, highlighting a critical deficit of grafts needed for treating the victims in Brazilian skin banks. It is assumed that the data presented in 2020 also reflect a widespread awareness campaign about organ and tissue donation conducted by the family of a renowned Brazilian artist who died in November 2019. Following the event, data from Google Trends recorded an increase in searches for “Organ and Tissue Donation” and “Brain Death”(21). It is concerning to observe that the trend of refusal remained stationary during some periods. This highlights the impact of failing to adopt or adhere to effective measures to alter the situation, emphasizing the need for the development and dissemination of educational initiatives and campaigns focused on skin donation, as well as the training of professionals in the field(6). Study limitations This study has considerable limitations. Although the analytical models were significant, it can be concluded that the variables studied are insufficient to fully explain the outcomes of skin donation refusal. Further scenarios should be considered, such as analyzing data from other regions of Brazil and investigating the characteristics or motivations of the family members of skin donors. Contributions to the Field of Nursing Our findings underscore the importance of skin donation and the need for more in-depth discussions on the subject, emphasizing the crucial role played by nursing in this process. In family interviews, these professionals have an advantage in influencing positive outcomes by clarifying doubts and alleviating fears, which facilitates the decision-making process for donations. Additionally, nurses have the capability to propose and support public policies aimed at reducing the high rate of refusals. Our study also identified a significant research gap in the field, highlighting the need for more studies that examine both the obstacles and strategies to improve the donation process. Moreover, we emphasize the importance of developing and implementing evidence-based intervention proposals that can be integrated into training and practice for nurses, strengthening their roles in advocacy and public health education. CONCLUSIONS There is a clear need for measures aimed at mitigating the high number of family refusals associated with skin donation. In this context, identifying specific characteristics of refusals may provide a solution to this issue. As the current analysis has shown, it is evident that female donors and those in older age groups tend to have their tissue refused, varying according to the period analyzed. These data suggest that other factors may be associated with family refusal of skin donation, such as lack of awareness, prejudices, and low visibility around the issue, which impact family decision-making. Therefore, it is imperative to deepen research in this area and verify data like those from the current study in order to support actions and strategies to increase the number of skin donations and reduce refusals. Social barriers surrounding the topic can be mitigated with educational measures linked to universities and major media outlets. ACKNOWLEDGMENT To the families who provided the data of their deceased loved ones, sharing the decisions they made at a time of such pain and suffering, and to the organ and tissue donors who, through the gesture of their families, impacted the lives of hundreds of other individuals. FUNDING This work was carried out with the support of the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel - Brazil (CAPES) - Funding Code 001 and the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq) with a scientific initiation scholarship. REFERENCES 1 1 World Health Organization (WHO). Burns [Internet]. Geneve; 2023 [cited 2024 Feb 5]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/burns World Health Organization (WHO) Burns [Internet] Geneve 2023 cited 2024 Feb 5 Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/burns 2 2 Curado ALCF. Redução da dor em pacientes queimados através da acupuntura [Dissertação]. 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Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2020. p. 33-71. Moraes EL Pimentel RRS Santos MJ. Gerenciamento do cuidado ao potencial doador de órgãos e seus familiares Associação Brasileira de Enfermagem Vale EG Peruzzo SA Felli VEA PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Gestão: Ciclo 9 9th Porto Alegre Artmed Panamericana 2020 33 71 11 11 Brito ÁN, Santos MJD, Pimentel RRDS. Skin donation for transplantation: Social representations of family members who (do not) give consent for collection. Burns. 2023;12:S0305-4179(23)00257-7. https://doi.org/10.1016/j.burns.2023.12.004 Brito ÁN Santos MJD Pimentel RRDS. Skin donation for transplantation: Social representations of family members who (do not) give consent for collection Burns 2023 12 S0305-4179(23)00257-7 https://doi.org/10.1016/j.burns.2023.12.004 12 12 Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde. 2015;24(3):565-76. https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024 Antunes JLF Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos Epidemiol Serv Saúde 2015 24 3 565 576 https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024 13 13 Wilson D, Greenleaf, G. The availability of allograft skin for large scale medical emergencies in the United States. Cell and Tissue Bank. 2014;15(1):35-40. https://doi.org/10.1007/s10561-013-9367-z Wilson D Greenleaf G. The availability of allograft skin for large scale medical emergencies in the United States Cell and Tissue Bank 2014 15 1 35 40 https://doi.org/10.1007/s10561-013-9367-z 14 14 Pessoa JLE, Schirmer J, Roza BA. Avaliação das causas de recusa familiar a doação de órgãos e tecidos. Acta Paul Enferm. 2013;26(4):323-30. https://doi.org/10.1590/S0103-21002013000400005 Pessoa JLE Schirmer J Roza BA. Avaliação das causas de recusa familiar a doação de órgãos e tecidos Acta Paul Enferm 2013 26 4 323 330 https://doi.org/10.1590/S0103-21002013000400005 15 15 Rodríguez-Villar C, Paredes D, Ruiz A, Alberola M, Montilla C, Vilardell J, et al. Attitude of Health Professionals Toward Cadaveric Tissue Donation. Transplant Proc. 2016;41(6):2064-6. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2009.06.023 Rodríguez-Villar C Paredes D Ruiz A Alberola M Montilla C Vilardell J Attitude of Health Professionals Toward Cadaveric Tissue Donation Transplant Proc 2016 41 6 2064 2066 https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2009.06.023 16 16 Gelidan AG. Awareness and attitude of general population regarding allograft skin donation in Riyadh, Saudi Arabia. Burns. 2020; 46(7):1700-6. https://doi.org/10.1016/j.burns.2020.04.002 Gelidan AG. Awareness and attitude of general population regarding allograft skin donation in Riyadh, Saudi Arabia Burns 2020 46 7 1700 1706 https://doi.org/10.1016/j.burns.2020.04.002 17 17 Siminoff LA, Traino HM, Gordon N. Determinants of family consent to tissue donation. J Trauma. 2010;69(4):956-63. https://doi.org/10.1097%2FTA.0b013e3181d8924b Siminoff LA Traino HM Gordon N. Determinants of family consent to tissue donation J Trauma 2010 69 4 956 963 https://doi.org/10.1097%2FTA.0b013e3181d8924b 18 18 Montagu A. Tocar: o significado humano da pele. São Paulo: Grupo Editorial Summus; 1988. 432 p. Montagu A. Tocar: o significado humano da pele São Paulo Grupo Editorial Summus 1988 432 19 19 Magalhães CLG. Melanossomas e o tráfego de vesículas na pigmentação da pele e do cabelo: Estratégias no controlo da pigmentação [Tese]. [Lisboa]: Universidade de Lisboa, Faculdade de Farmácia; 2019. 52 p. Magalhães CLG. Melanossomas e o tráfego de vesículas na pigmentação da pele e do cabelo: Estratégias no controlo da pigmentação [Tese] Lisboa Universidade de Lisboa, Faculdade de Farmácia 2019 52 20 20 Lobo GLDA, Damin R, Simões MC, Takejima M, Bueno Netto RF, Campos MD-R-B. Banco de pele de Curitiba, Brasil: epidemiologia de doadores e receptores. Rev Bras Cir Plást. 2021Jan;36(1):46-50. https://doi.org/10.5935/2177-1235.2021RBCP0009 Lobo GLDA Damin R Simões MC Takejima M Bueno RF Netto Campos MD-R-B. Banco de pele de Curitiba, Brasil: epidemiologia de doadores e receptores Rev Bras Cir Plást 2021 Jan 36 1 46 50 https://doi.org/10.5935/2177-1235.2021RBCP0009 21 21 Google Inc. Google Trends [Internet]. 2023[cited 2024 Feb 5]. Available from: https://trends.google.com.br/trends/explore?date=all&geo=BR&q=Morte%20Encef%C3%A1lica Google Inc Google Trends [Internet] 2023 cited 2024 Feb 5 Available from: https://trends.google.com.br/trends/explore?date=all&geo=BR&q=Morte%20Encef%C3%A1lica 10.1590/0034-7167-2023-0209pt ARTIGO ORIGINAL Recusa familiar de doação de pele para transplante: tendência e fatores associados 0000-0002-5994-5725 Souto Karoline de Oliveira Lins concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I 0000-0002-9461-1472 Pimentel Rafael Rodrigo da Silva concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I 0000-0002-6320-3812 Brito Ágata Nunes revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I 0000-0002-3895-6249 Moraes Edvaldo Leal de revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito II 0000-0001-5123-8797 Santos Marcelo José dos concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica intelectual no manuscrito I I Universidade de São Paulo. São Paulo, São Paulo, Brasil II Universidade de São Paulo, Hospital das Clínicas, Organização de Procura de Órgãos. São Paulo, São Paulo, Brasil Autor Correspondente: Karoline de Oliveira Lins Souto, E-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa EDITOR ASSOCIADO: Antonio José de Almeida Filho RESUMO Objetivos: analisar a tendência e os fatores associados à recusa familiar de doação de pele para transplante. Métodos: estudo transversal desenvolvido no Estado de São Paulo com os termos de autorização familiar firmados entre 2001 e 2020. As variáveis analisadas foram: ano, idade, sexo, causa do óbito e tipo da instituição. Os dados foram analisados por meio de regressão linear e logística múltipla, com o Odds Ratio estimado, adotando-se p<0,05 como significância estatística. Resultados: 1.355 indivíduos recusaram a doação de pele. A tendência de recusas foi decrescente (2001-2009) nas faixas etárias de 0-11 anos e de 12-19 anos e crescente na faixa de ≥60 anos. A tendência permaneceu decrescente (2010-2020) na faixa etária de 0-11 anos e crescente na de 20-40 anos. O sexo masculino e as faixas etárias de 20-40 anos, 41-59 anos e ≥60 anos apresentaram, respectivamente, 27%, 34%, 47% e 53% menores chances de recusa. Conclusões: é urgente a necessidade de medidas que visem atenuar o alto número de recusas associadas à doação de pele. Descritores: Doação de Pele Banco de Tecidos Recusa Familiar Enfermagem em Saúde Pública Enfermagem CAPES 001 INTRODUÇÃO No mundo, mais de 180.000 indivíduos morrem de queimaduras a cada ano, e a maioria desses óbitos ocorre em países de baixa e média renda(1). No Brasil, as queimaduras representam um problema significativo para a saúde pública. Anualmente, no país, ocorrem cerca de 1.000.000 de acidentes desse tipo; dos quais, aproximadamente metade das ocorrências acontece com crianças(2). Em casos mais graves, o uso de enxerto de pele para o tratamento das queimaduras torna-se fundamental. O enxerto de pele é uma estratégia eficaz e cirúrgica que envolve a retirada de um segmento de tecido de uma parte do corpo para outra, visando cobrir ou reparar uma área danificada(3). Na impossibilidade de um autoenxerto, esse tratamento pode ser feito com a pele de um doador falecido(3). O aloenxerto pode ser extraído em casos de morte encefálica ou parada cardiorrespiratória do doador(4). O uso desse enxerto pode significar a continuidade da vida para os gravemente queimados(3). O tecido de apenas um único doador pode salvar a vida de até 100 pacientes(5). No Brasil, o aloenxerto é usado em pacientes queimados com mais de 40% da superfície corporal atingida e que não possuem viabilidade para cobertura temporária da área lesionada(4). Contudo, no país, a disponibilidade de pele é limitada e de difícil obtenção(3). A demanda ainda é superior à oferta(3). No país, somente 42,7% dos indivíduos que doaram órgãos também aceitaram a doação da pele(6). É interessante observar que, em 2015, a Austrália teve 84% a mais de doadores de pele do que o Brasil, com um número de habitantes equivalente a 10% da população brasileira(7). Entretanto, a recusa de doação de pele não é um problema exclusivo do sistema brasileiro. No Irã, a taxa média de recusa foi de 51% no período de 2007-2014(5). Em Mashhad, por exemplo, a necessidade de aloenxerto de pele de mais de 3,5 milhões de cm2, anualmente, não é suprida pela oferta de cerca de 20.000 cm2(5). Nos EUA, entre 30 e 50 bancos de tecidos ativos também relataram dificuldades(8). A Espanha possui as mais altas taxas de doação de órgãos do mundo, mas registrou cerca de 40% de recusa de doação de tecidos(9). As causas que explicam esse fenômeno podem estar ligadas à recusa familiar para a doação de pele. No Brasil, o processo de doação de órgãos e tecidos é regulamentado por legislação que prevê a autorização familiar para a sua realização(4). As questões técnicas da doação, a falta de capacitação da equipe, a forma de realizar a entrevista, o tempo necessário para conclusão do processo e o medo de mutilação do corpo são fatores associados à recusa familiar(10). Os motivos específicos para a recusa da doação de pele estão vinculados ao desconhecimento da importância e possibilidade da doação deste tecido, sendo que a extração da pele pode trazer a ideia de animalização da doação, o que pode gerar o sentimento de perda da dignidade da pessoa falecida e influenciar negativamente na tomada de decisão familiar(11). Além desses fatores, a baixa doação de pele ligada à recusa familiar também pode estar associada a outros motivos, fazendo-se necessário a realização de novas investigações que explorem os diversos cenários e o contexto da pandemia da covid-19. Com isso, emerge o seguinte questionamento a ser respondido por esse estudo: “Quais são as tendências e os fatores associados à recusa específica de doação de pele?”. OBJETIVO Analisar a tendência e os fatores associados a recusa familiar de doação de pele para transplante. MÉTODOS Aspectos éticos O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes de ética nacionais e internacionais e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O consentimento dos pacientes foi dispensado, uma vez que os dados são secundários de indivíduos que já vieram a óbito. Tipo do estudo Trata-se de um estudo quantitativo do tipo transversal analítico, de caráter exploratório e retrospectivo, sobre as recusas específicas de pele de doadores em situação de morte encefálica de uma Organização de Procura de Órgãos (OPO) do Estado de São Paulo. A pesquisa seguiu as recomendações do checklist STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE). Fonte de dados O material de análise foi composto por todas as cópias dos Termos de Autorização de Órgãos e Tecidos firmados por familiares entre janeiro de 2001 e dezembro de 2020. As variáveis do estudo relacionadas à recusa de pele são: ano, idade do doador, sexo, causa do óbito, tipo da instituição hospitalar e recusas de doações de pele. Análise dos dados Os dados foram coletados e tabulados em planilha de Microsoft Excel® e analisados no software de estatística Stata 15.0, de forma descritiva e inferencial, com a análise de tendência temporal por meio de regressão linear generalizada do tipo Prais-Winsten para calcular a tendência ou mudança percentual evidenciada pelo parâmetro Annual Percent Change (APC). Para a interpretação dos resultados foi considerado: tendência crescente - APC positiva e p<0,05; decrescente - APC negativa e p<0,05; estacionária, quando se aceita a hipótese nula de que não há diferença significativa entre o valor da variação e zero (p>0,05)(12). Foi realizada análise multivariável do tipo regressão logística múltipla, estimando-se o Odds Ratio (OR) bruto e respectivos intervalos de confiança a 95%. Com base nestes resultados, estimou-se o modelo final reduzido de associação entre recusa de doação de pele e características sociodemográficas e de razão social. Adotando-se as variáveis com valor de p igual ou inferior a 0,25 nas análises brutas. O método stepwise permitiu manter as variáveis com valor de p igual ou inferior a 0,10 nas análises de regressão e o modelo final ajustado foi formado com as variáveis que se mantiveram com valor de p inferior a 0,05. A avaliação do ajuste do modelo final deu-se por meio da estatística de razão de verossimilhança, do teste de Wald e do coeficiente de determinação (R2). O nível de significância adotado em toda a análise foi de 5%. RESULTADOS Dentre os dados analisados de 2.447 doadores de algum órgão ou tecido, 1.355 (55,37%) recusaram a doação de pele. O sexo e a faixa etária foram associados à recusa de pele (p=0,002 e p<0,001, respectivamente). A maioria dos indivíduos que recusou a extração de pele era do sexo masculino (55,94%) e pertencia à faixa etária de 41 a 59 anos (41,48%) (Tabela 1). Tabela 1 Caracterização de doações e recusas de pele, considerando o intervalo 2001 a 2020, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2024 Variáveis Recusadon (%) Doadon (%) Valor de p‖ Sexo 0,002 Feminino 597 (44,06) 412 (37,73) Masculino 758 (55,94) 680 (62,27) Faixa etária <0,001 Zero a 11 anos 69 (5,09) 23 (2,10) 12 a 19 anos 128 (9,45) 75 (6,87) 20 a 40 anos 409 (30,18) 309 (28,30) 41 a 59 anos 562 (41,48) 496 (45,42) Maior ou igual a 60 anos 187 (13,80) 189 (17,31) Diagnóstico 0,206 Acidente Vascular Encefálico 711 (52,47) 543 (49,73) Traumatismo Crânio Encefálico 391 (28,86) 364 (33,33) Anoxia 90 (6,64) 68 (6,23) Causas externas 103 (7,60) 73 (6,68) Outros* 60 (4,43) 44 (4,03) Razão social 0,091 Administração pública 733 (54,10) 628 (57,51) Administração privada 622 (45,90) 464 (42,49) ‖ Teste qui-quadrado. * Outros: Abcesso cerebral, edema cerebral, edema cerebral difuso, edema cerebral por cetoacidose diabética, edema cerebral por intoxicação exógena, encefalopatia hepática, encefalite viral, hidrocefalia, MAV (malformação arteriovenosa), meningoencefalite, meningite bacteriana, meningite meningocócica, meningite pneumocócica, sìndrome de Deandy-Walker+Hidrocefalia, tumor cerebral, tumor de hipófise. O ano com o maior percentual de recusas foi 2008, em contrapartida, os anos de 2014 e 2020 registraram queda expressiva nas taxas de recusas (Figura 1). Figura 1 Evolução temporal das recusas de doação de pele, entre 2001 e 2020, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2024 No período de 2001 a 2009, é possível perceber que a tendência temporal do percentual de recusas de doação de pele foi decrescente nas faixas etárias de zero a 11 anos (p<0,001) e de 12 a 19 anos (p=0,001). Já na faixa etária de 60 anos ou mais, observou-se uma tendência crescente (p=0,016) nesse mesmo intervalo de tempo. No período de 2010 a 2020, a tendência permaneceu decrescente na faixa de idade de zero a 11 anos (p=0,012) e tornou-se crescente na faixa etária de 20 a 40 anos (p<0,017) (Tabela 2). Tabela 2 Tendência temporal do percentual de recusas de doação de pele, por variáveis de caracterização, em dois períodos: de 2001 a 2009 e 2010 a 2020, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2024 Variáveis 2001n (%) 2009n (%) APC‡(IC95%) ∆% Valor de p 2010n (%) 2020n (%) APC‡(IC95%) ∆% Valor de p Sexo masculino 33 (75,00) 67 (56,78) 22,44 (-0,99; 56,54) -24,29 0,316 49 (52,69) 32 (58,18) -0,39 (-0,90; 2,63) 10,41 0,540 Setor público 23 (52,27) 53 (44,92) 3,36 (-0,97; 65,96) -14,06 0,509 51 (54,84) 35 (63,64) 9,47 (-0,51; 228,08) 16,04 0,116 Zero a 11 anos 5 (11,36) 5 (4,24) -0,87 (-0,94; 2,54) -62,67 <0,001 3 (3,23) 0 (0) -0,62 (-0,82; 0,28) -100 0,012 12 a 19 anos 9 (2,45) 6 (5,08) -0,97 (-0,99; 7,70) 107,34 0,001 8 (8,60) 7 (12,73) 0,09 (-0,92; 14,48) 48,02 0,933 20 a 40 anos 17 (38,64) 30 (25,42) -0,82 (-0,99; 9,71) -34,21 0,354 27 (29,03) 18 (32,73) 2,10 (0,28; 6,07) 12,74 0,017 41 a 59 anos 11(25,00) 56 (47,46) 16,37 (-0,98; 707,93) 89,84 0,441 45 (48,39) 21 (38,18) -0,06 (-0,79; 3,16) -21,09 0,960 Maior ou igual a 60 anos 2 (4,55) 21 (17,80) 176,82 (2,54; 9119) 291,20 0,016 10 (10,75) 9 (16,36) 0,47 (-0,80; 10,74) 52,18 0,668 População geral 73,33 68,21 13,79 (-0,90; 23,97) -6,98 0,248 55,69 36,42 -0,90 (-0,99; 4,01) -34,60 0,215 ‡Annual Percent Change, calculada com base no β1 da regressão de Prais-Winsten. Considerando a variável sexo, no período de 2001 a 2020, os potenciais doadores do sexo masculino tiveram 24% menor chance de terem sua extração de pele recusada quando comparados ao sexo feminino (p=0,002). Já entre 2010 e 2020, os indivíduos do sexo masculino apresentaram 31% menor chance de recusa para a extração da pele (p<0,001). No período de 2001 a 2020, a faixa etária de 12 a 19 anos teve 44% menor chance de ter sua extração de pele recusada (p=0,045), a de 20 a 40 anos teve 56% menor chance (p=0,001), 41 a 59 anos apresentou 63% menor chance (p<0,001) e pessoas com 60 anos ou mais tiveram 68% menor chance (p<0,001), quando comparadas às de zero a 11 anos. Entre 2001 e 2009, os indivíduos de 12 a 19 anos tiveram 81% menores chances de ter sua extração de pele recusada (p=0,006), de 20 a 40 anos tiveram 79% menores chances (p=0,004), de 41 a 59 anos tiveram 83% menores chances (p=0,001) e de 60 anos ou mais, 86% menores chances (p=0,001). É importante destacar que, no período de 2010 a 2020, os indivíduos com 60 anos ou mais apresentaram 47% menor chance de ter sua doação de pele recusada (p=0,045) (Tabela 3). Tabela 3 Associação entre recusa da doação de pele e características sociodemográficas e clínicas, considerando-se Odds Ratio bruto, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2024 Variáveis 2001 a 2009 2010 a 2020 2001 a 2020 OR (IC95%) Valor de p OR (IC95%) Valor de p OR (IC95%) Valor de p Sexo Feminino 1 - 1 - 1 - Masculino 1,05 (0,78; 1,43) 0,712 0,69 (0,56; 0,84) <0,001 0,76 (0,65; 0,90) 0,002 Faixa etária Zero a 11 anos 1 - 1 - 1 - 12 a 19 anos 0,19 (0,06; 0,62) 0,006 0,98 (0,50; 1,90) 0,957 0,56 (0,32; 0,98) 0,045 20 a 40 anos 0,21 (0,07; 0,61) 0,004 0,66 (0,36; 1,20) 0,182 0,44 (0,26; 0,72) 0,001 41 a 59 anos 0,17 (0,05; 0,49) 0,001 0,58 (0,32; 1,05) 0,075 0,37 (0,23; 0,61) <0,001 Maior ou igual a 60 anos 0,14 (0,04; 0,42) 0,001 0,53 (0,28; 0,98) 0,045 0,32 (0,19; 0,55) <0,001 Diagnóstico Acidente Vascular Encefálico 0,81 (0,37; 1,78) 0,617 1,01 (0,62; 1,63) 0,956 0,96 (0,64; 1,43) 0,844 Traumatismo Crânio Encefálico 0,88 (0,38; 2,02) 0,769 0,83 (0,51; 1,35) 0,462 0,78 (0,52; 1,19) 0,259 Anoxia 1,38 (0,48; 3,91) 0,543 0,91 (0,51; 1,64) 0,771 0,97 (0,58; 1,60) 0,907 Causas externas 0,76 (0,33; 1,74) 0,523 0,78 (0,35; 1,72) 0,545 1,03 (0,63; 1,69) 0,892 Outros 1 1 1 - Razão social Administração pública 0,97 (0,72; 1,32) 0,879 0,92 (0,75; 1,11) 0,407 0,87 (0,74; 1,02) 0,091 Administração privada 1 1 1 - OR - Odds Ratio. No modelo final reduzido, no período de 2010 a 2020, os indivíduos do sexo masculino apresentaram 34% menores chances de terem sua doação de pele recusada em comparação com pessoas do sexo feminino (OR = 0,66; IC: 0,54-0,80; p<0,001). Em todo o período de 2001 a 2020, essa chance foi 27% menor para os indivíduos do sexo masculino (OR = 0,73; IC: 0,61-0,86; p<0,001). Considerando a faixa etária como variável no modelo final reduzido, de 2001 a 2009, indivíduos de 12 a 19 anos tiveram 81% menor chance de ter sua doação de pele recusada em comparação com aqueles de zero a 11 anos (OR = 0,19; IC: 0,06-0,62; p=0,006). Para a faixa de 20 a 40 anos, a redução foi de 79% (OR = 0,21; IC: 0,07-0,61; p=0,004) e para a faixa de 41 a 59 anos, de 83% (OR = 0,17; IC: 0,05-0,49; p=0,001), enquanto que para indivíduos de 60 anos ou mais, foi de 86% (OR = 0,14; IC: 0,04-0,42; p=0,001). No período de 2010 a 2020, a faixa etária de 41 a 59 anos teve um OR de 0,75 (IC: 0,61-0,92; p=0,008) e a faixa de 60 anos ou mais, um OR de 0,67 (IC: 0,51-0,89; p=0,007), indicando que doadores dessas idades tiveram, respectivamente, 25% e 33% menos chances de ter sua doação de pele recusada. Para a faixa de 20 a 40 anos, de 2001 a 2020, a redução foi de 34% (OR = 0,66; IC: 0,49-0,87; p=0,004). Na faixa de 41 a 59 anos, foi de 47% (OR = 0,53; IC: 0,41-0,70; p<0,001) e para 60 anos ou mais, de 53% (OR = 0,47; IC: 0,34-0,64; p<0,001), no mesmo intervalo de tempo (Tabela 4). Tabela 4 Modelo final reduzido de associação entre recusa da doação de pele e características sociodemográficas, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2024 Variáveis 2001 a 2009§ 2010 a 2020§§ 2001 a 2020§§§ OR (IC95%) Valor de p OR (IC95%) Valor de p OR (IC95%) Valor de p Sexo Masculino - - 0,66 (0,54; 0,80) <0,001 0,73 (0,61; 0,86) <0,001 Faixa etária 12 a 19 anos 0,19 (0,06; 0,62) 0,006 - - - - 20 a 40 anos 0,21 (0,07; 0,61) 0,004 - - 0,66 (0,49; 0,87) 0,004 41 a 59 anos 0,17 (0,05; 0,49) 0,001 0,75 (0,61; 0,92) 0,008 0,53 (0,41; 0,70) <0,001 Maior ou igual a 60 anos 0,14 (0,04; 0,42) 0,001 0,67 (0,51; 0,89) 0,007 0,47 (0,34; 0,64) <0,001 § R2: 1,94%; p=0,001; §§ R2: 1,02%; p<0,001; §§§ R2: 1,12%; p<0,001; OR - Odds Ratio. DISCUSSÃO Nossos resultados evidenciam alta recusa familiar específica de doação de pele. Esse fato pode estar relacionado a uma série de fatores que contribuem para uma menor repercussão social dos tecidos que podem ser utilizados em doações, em comparação a outros órgãos(13). De forma geral, o desconhecimento social sobre a doação de pele, a preocupação em relação à imagem corporal, a falta de informação e uma abordagem inadequada e, em alguns casos, inexistente dos profissionais de saúde durante a entrevista familiar são os principais fatores que influenciam e contribuem com o alto número de recusas encontrado(11). Um estudo de pesquisadores brasileiros identificou que também influenciam na recusa familiar a não compreensão do conceito de morte encefálica, crenças religiosas, a insuficiência no tempo para tomada de decisão e a falta de competência técnica da equipe hospitalar(14). Ademais, uma pesquisa da Espanha constatou que, apesar da grande tradição em transplante de órgãos em variadas instituições de saúde, a doação de pele é um processo em grande parte desconhecido e faz parte da rotina de atividades regulares de poucos centros de saúde. Ambas as situações corroboram e justificam as altas taxas de recusa de tecidos(15). Os achados do presente estudo ainda evidenciaram que a idade e o sexo do doador são fatores que fragilizam o processo de doação de pele e corroboram com o aumento da recusa familiar. Embora os dados descritivos da investigação tenham revelado que o sexo masculino tem um maior número de recusas, o modelo de regressão logística demonstrou que as mulheres possuem uma maior chance de terem sua extração de pele recusada. A pessoa do sexo masculino, quando comparada ao sexo feminino, também apresentou menores chances de recusa em uma pesquisa realizada na Arábia Saudita(16), demonstrando que tal cenário não é exclusivamente uma problemática nacional. Supõe-se que tal fato esteja ligado à imagem estereotipada da pele feminina como representação de cuidado e delicadeza. Sendo assim, a aceitação para doação do indivíduo do sexo masculino é maior, tendo em vista seu caráter social, podendo configurar como um importante determinante para o consentimento familiar(17). É válido ressaltar que esse fenômeno pode ser consequência dos padrões de beleza impostos, histórica e socialmente, nos quais a pele feminina seria um símbolo de perfeição, um ideário a ser cultuado e preservado, algo que não pudesse ser extraído ou supostamente violado no caso de uma doação(18). A investigação ainda revelou que quanto maior a idade do doador, maior é a chance de recusa familiar de doação de pele. A pele é considerada o cartão de visita para a sociedade; portanto, existe uma grande preocupação com a sua preservação(19). Dessa forma, a doação dessa estrutura pode simbolizar socialmente uma invasão da privacidade e da dignidade do doador, pois tocar é visto como um ato de intimidade, um privilégio, uma transcendência de barreiras sociais(18). O preconceito em torno da pele idosa também é uma variante considerável no processo(19). A idade pode influenciar na decisão da família e também na oferta do tecido pelos entrevistadores nos casos de indivíduos com idade elevada. Ao analisar o perfil de doadores de pele de um centro brasileiro, nota-se que a idade máxima de doação de pele foi de 60 anos e a média de 41 anos(20). Percebe-se que as alterações nas políticas públicas iniciadas em 2009 podem ser a explicação para a redução das recusas a partir desse período. Nesse ano, o sistema brasileiro de transplantes foi reestruturado por meio da legislação(4), o que pode ter otimizado a doação de pele. É válido ressaltar que a redução da taxa de recusa de doação de pele, no ano de 2014, pode estar ligada ao incêndio ocorrido na boate Kiss, localizada em Santa Maria - RS, Brasil, em 2013. A tragédia de comoção nacional pode ter sensibilizado a população para a doação de pele, após evidenciar um déficit de enxertos, extremamente necessário ao tratamento das vítimas, nos bancos de pele brasileiros. Supõe-se que os dados apresentados em 2020 também sejam reflexo de uma campanha de ampla divulgação sobre a doação de órgãos e tecidos realizada pela família de um famoso artista brasileiro falecido em novembro de 2019. Após o fato, dados obtidos pelo Google Trends registraram um aumento no número de pesquisas com as expressões “Doação de Órgãos e Tecidos” e “Morte Encefálica”(21). É preocupante verificar que a tendência de recusa se manteve estacionária em alguns períodos. Esse dado reforça o impacto da não adoção ou a adesão a medidas ineficazes para alteração da situação, o que explicita a necessidade da elaboração e divulgação de ações educativas e campanhas voltadas à doação de pele, além da qualificação de profissionais da área(6). Limitações do estudo Esse estudo apresenta limitações a serem consideradas. Embora os modelos de análise tenham sido significativos, pode-se concluir que as variáveis estudadas são insuficientes para explicar o desfecho de recusa de doação de pele. Existem outros cenários a serem considerados, como a análise de dados de outras regiões do Brasil e a investigação de características ou motivações dos familiares dos doadores de pele. Contribuições para a Área da Enfermagem Nossos achados destacam a importância da doação de pele e a necessidade de discussões mais aprofundadas sobre o tema, enfatizando o papel crucial desempenhado pela Enfermagem neste processo. Em entrevistas familiares, esses profissionais têm uma vantagem para influenciar desfechos positivos, ao esclarecer dúvidas e mitigar receios, o que facilita a decisão pela doação. Além disso, os enfermeiros têm a capacidade de propor e apoiar políticas públicas voltadas à redução do alto índice de recusas. Nosso estudo também identificou uma significativa lacuna de pesquisas na área, ressaltando a necessidade de mais estudos que examinem tanto os obstáculos quanto as estratégias para melhorar o processo de doação. Adicionalmente, enfatizamos a importância de desenvolver e implementar propostas de intervenção baseadas em evidências, que possam ser integradas ao treinamento e à prática dos enfermeiros, fortalecendo seu papel de defesa e educação em saúde pública. CONCLUSÕES Há uma perceptível necessidade de medidas que visem atenuar o alto número de recusas familiares associadas à doação de pele. Nesse contexto, a identificação de características específicas das recusas pode configurar uma solução para esse problema. Como demonstrou a presente análise, é notório que doadores do sexo feminino e em faixas etárias mais avançadas tendem a ter seu tecido recusado, variando conforme o período analisado. Esses dados demonstram que outros fatores podem estar associados à recusa familiar de doação de pele, como o desconhecimento, os preconceitos e a baixa visibilidade em torno da temática, que impactam a tomada de decisão familiar. Portanto, é imperativo aprofundar pesquisas na área e verificar dados como os do presente trabalho a fim de subsidiar ações e estratégias para efetivar um maior número de doações de pele e reduzir sua recusa. Os entraves sociais em torno do tema podem ser mitigados com medidas educativas vinculadas às universidades e aos grandes veículos de comunicação. AGRADECIMENTO Às famílias que cederam os dados de seus entes queridos falecidos, compartilhando as decisões que tomaram em momento de tanta dor e sofrimento e aos doadores de órgãos e tecidos, que por meio do gesto de suas famílias, impactaram a vida de centenas de outros indivíduos. FOMENTO O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código do Financiamento 001 e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico Tecnológico (CNPq) com bolsa de iniciação científica.