Tendencias de las tasas de fertilidad, proporción de consultas de prenatal y cesarianas entre adolescentes brasileñas

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Analizar las tendencias temporales de la tasa de fertilidad, proporción de consultas de prenatal y cesarianas en adolescentes brasileñas de 15 a 19 años, entre 2000 y 2015. Métodos: La tasa de fertilidad, proporción de consultas de prenatal y proporción de vías de nacimiento fueran calculadas con datos del DATASUS. Análisis de tendencia realizada utilizándose modelo de regresión de Prais-Winsten y la tasa de variación media anual. Resultados: Observó tendencia de reducción de 3,5% al año de la tasa de fertilidad entre las adolescentes (p<0,05), además de tendencia creciente de 6% al año de la proporción de más de seis consultas de prenatal (p<0,0001) y tendencia creciente de 6,8% al año de la proporción de cesarianas (p<0,0001). Conclusión: Aunque la tendencia decreciente de la tasa de fertilidad en adolescentes brasileñas, ellas aún permanecen elevadas. Destaca también la tendencia creciente de cesarianas, mismo con la mejoría del acceso al prenatal. INTRODUCTION Adolescence comprises the phase of life between childhood and youth, from 10 to 19 years old, divided into the stages of pre-adolescence (10 to 14 years old) and adolescence (15 to 19 years old), characterized by the search for autonomy over decisions, actions and emotions, for the development of skills and the experience of sexuality1. This search and experimentation can expose adolescents to violence and risky behaviours, resulting in their greater susceptibility to sexually transmitted infections (STIs) and unplanned pregnancies1. In this context, teenage pregnancy is a worldwide problem, being more frequent in low and middle income countries and commonly driven by poverty, low education and lack of job opportunities2. In these countries, a total of 23 million pregnant adolescents are estimated, 91.3% of whom are 15 to 19 years old, and 8.7% are under 15 years old2-3. In Latin America and the Caribbean, there is an estimate that, each year, 15% of pregnancies occur in adolescents under the age of 20 and 2 million children are born to mothers aged 15 to 19 years3. In Brazil, the fertility rate of adolescents aged 15 to 19 years is above the Latin American and Caribbean average3. In 2010, births to women under 20 years of age represented almost 20% of the total in the country, being higher in the poorest regions, such as the North and North-east4. In addition, between 2000 and 2012, fertility rates for adolescents aged 10 to 14 years in Brazil remained high and stable5. Pregnancy can result in several negative repercussions for adolescents and their children, with complications of pregnancy and childbirth being the main cause of death among women aged 15 to 19 worldwide, and children born to adolescent mothers are those who have higher risks of prematurity, low birth weight and severe neonatal conditions3. It is estimated that about 3.9 million unsafe abortions occur each year among girls aged 15 to 19, contributing to maternal mortality and long-term health problems2. Adolescent pregnancy is also associated with a lower educational level and can contribute to the perpetuation of the cycle of poverty from one generation to another6. Therefore, preventing unplanned pregnancies can have long-term benefits for adolescents, their children and society2. In Brazil, despite the implementation of public sexual and reproductive health policies for adolescents, they are still ineffective, which contributes to the increased vulnerability of this group to STIs and unplanned pregnancies. In 2019, the proposal of a policy that is based exclusively on the promotion of sexual abstinence among young people7 reinforces this fragility and the consequences of conservatism in restricting rights and better health outcomes for this population, especially girls and women. It is also known that adolescents do not attend health services; and when they look for them, the most common reason is related to unplanned pregnancy. In addition, health services often fail to address adolescent demands8. To aggravate the situation, many pregnant adolescents late seek health services because they want to hide their condition9, or because they do not know what to do or where to seek care8. Thus, adequate health care for pregnant adolescents is impaired, which contributes to the unfavourable results. Studies show less adequacy of antenatal care among adolescents, and this affects complications and higher rates of maternal and child morbidity and mortality8,10. Additionally, when compared to mothers aged 20 or over, adolescents have fewer antenatal consultations and caesarean sections10. Furthermore, it is observed that the performance of caesarean section in adolescents can result in obstetric complications10. Thus, among the benefits of adequate antenatal care, the mediating action for the choice and indication of the mode of delivery stands out, as, during consultations, guidance on the parturition process and beneficial practices during labor should be offered11, which could contribute to better decisions for pregnant women and the health team. Adolescence still constitutes a period in the life cycle neglected by public health policies in Brazil8, mainly in the context of sexual and reproductive health. In addition, studies on teenage pregnancy are limited by several aspects: for example, they address very early pregnancy, in girls under 15 years old5, with local10 or regional12 samples, evidencing the need for national studies that address the temporal evolution of pregnancy indicators in adolescents aged 15 to 19, such as access to antenatal care and childbirth and birth and possible regional differences. It is believed that evaluating the trends of these indicators at the national and regional level could elucidate scenarios of greater vulnerability and support planning of interventions according to the local reality. OBJECTIVE To analyze the temporal trends of the fertility rate, proportion of antenatal and caesarean sections in Brazilian adolescents aged 15 to 19 years, between 2000 and 2015. METHODS Ethical aspects Ethical recommendations regarding the conduct of the study were followed in accordance with Resolution No. 466, of 12 December 201213, of the National Health Council, which does not require approval by the ethics committee for studies using data secondary, aggregated, without identifying the subjects and available from public sources, as in the case of the present study, whose data were obtained from the Informatics Department of the Unified Health System (DATASUS), the Live Birth Information System (SINASC) and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). Study design, period and location It is an observational, retrospective, time series study, guided by the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) tool and based on secondary data extracted from DATASUS, SINASC and IBGE. Population The population consisted of Brazilian adolescents aged 15 to 19 and their respective live births from 2000 to 2015, considering all of Brazil and, separately, each of its five regions. Study protocol Data were collected from DATASUS. In DATASUS, SINASC was used, from which the numbers of live births, live births by caesarean sections, vaginal or ignored birth and number of antenatal consultations of adolescents aged 15 to 19 years were extracted, in each year of the period of 2000 to 2015, considering all of Brazil and each of its regions. The population number of adolescents aged 15 to 19 was extracted from IBGE, for Brazil and regions. For the years 2000 and 2010, data from demographic censuses were used; for the period from 2001 to 2009, 2011 and 2012, population estimates were applied; and from 2013 to 2015, population projections were used, as the estimates were not stratified by age and sex. The data were obtained in July 2017 and are publicly available on the DATASUS website. (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php). Information on the source and methodology used by IBGE can also be consulted at: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/Ibge//popdescr.htm. Data analysis and statistics The fertility rate, the proportion of antenatal consultations and mode of delivery for adolescents aged 15 to 19 years were calculated for each year of the study period, for the whole of Brazil and for each of the five regions (North, Northeast, Southeast, South and Midwest). The fertility rate was calculated using the registered number of live births of adolescents aged 15 to 19 years old each year (data from SINASC) as a numerator and the estimated number of adolescents aged 15 to 19 years old each year (IBGE data) as the denominator, the result of this division being multiplied by a thousand. To calculate the proportion of antenatal consultations, the number of antenatal consultations per indicator (0, 1-3, 4-6 and 7 or more) was used as a numerator; and, as a denominator, the live births of adolescents aged 15 to 19 years, for each year of the period studied, the result being multiplied by one hundred. The proportion of mode of delivery was calculated in the same way, obtaining the percentage of a specific birth (vaginal, caesarean or ignored) in relation to the total births for the age group of interest. Then, the trend analysis of the fertility rate, the proportion of antenatal consultations (greater than or equal to seven consultations) and the proportion of caesarean sections among adolescents was carried out. The generalized linear regression model by Prais-Winsten14 was used in the Time Series module of the Stata program, version 14.0. Then, the annual percentage change (APC) and their respective 95% confidence intervals (95% CI) were calculated, obtained from the regression coefficients. It is noteworthy that, for the fertility rate, the trend analysis was carried out in three periods (2000 to 2015, 2000 to 2006 and 2007 to 2015) since a different behaviour was observed in the periods from 2000 to 2006 and 2007 to 2015. RESULTS During the period studied, there were a total of 9,482,182 live births to women aged 15 to 19 years, which represents 19.9% of all 47,715,968 births in the country (data not shown). Figure 1 shows fertility rates in adolescents aged 15 to 19 years for Brazil and regions. In Brazil, in 2000, the rate was 80.9 births per thousand adolescents; and, in 2015, it was 61.8 per thousand, showing a reduction of 23.6%. The highest rates were found in the North of the country, with 111.6 births per thousand adolescents in 2000 and 90.7 per thousand in 2015. The lowest rates were found in the Southeast Region, 71.4 births per thousand adolescents in 2000 and 51.9 per thousand in 2015. It is observed that, in three of the five regions of the country, fertility rates were higher than the country’s average, being North, Northeast and Midwest. In addition, there was an evident decrease in rates until 2006; and, after this year, there is a relative maintenance of fertility rates among adolescents (Figure 1). Figure 1 Temporal evolution of the fertility rate among adolescents aged 15 to 19 years, Brazil and regions, 2000-2015 The trend analysis showed that fertility rates among adolescents aged 15 to 19 years showed a statistically significant reduction trend for Brazil and all regions, reducing an average of 3.5% per year, with this decrease varying between regions. The greatest reduction was observed in the Midwest Region (5.42%); and the lowest, in the North Region (3.06%) (Table 1). Table 1 Trends in fertility rate, proportion of seven or more antenatal consultations and proportion of caesarean sections among Brazilian adolescents aged 15 to 19 years, 2000-2015  Regions Fertility rate Proportion of seven or more antenatal consultations Proportion ofcaesarean sections 2000-2015   2000-2006   2007-2015   2000-2015   2000-2015   APC 1 (CI95%) 2 p value APC (CI95%) p value APC (CI95%) p value APC (CI95%) p value APC (CI95%) p value Brazil -3.50 (5.28; 1.69) 0.001 -9.56 (-10.8; -8.32) <0.0001 -2.80 (-4.93; -0.62) 0.021 5.99 (5.50; 6.48) <0.0001 6.81 (4.33; 9.35) <0.0001 North -3.06 (-4.14; -1.97) <0.0001 -5.87 (-7.13; -4.60) <0.0001 -3.75 (-6.09; -1.34) 0.009 9.31 (6.25; 12.45) <0.0001 8.49 (5.99; 11.05) <0.0001 North-east -3.16 (-4.22; -2.08) <0.0001 -6.23 (-7.20; -5.24) <0.0001 -3.53 (-6.57; -0.40) 0.036 9.09 (6.71; 11.52) <0.0001 11.29 (8.11; 14.57) <0.0001 South-east -3.89 (-6.79; -0.90) 0.015 -12.68 (-15.81; -9.44) <0.0001 -2.51 (-4.23; -0.76) 0.013 5.31 (3.00; 7.66) <0.0001 3.93 (1.68; 6.23) 0.002 South -5.23 (-8.57; -1.77) 0.007 -12.32 (-15.43; -9.09) <0.0001 -1.18 (-2.53; 0.19) 0.087 6.37 (3.31; 9.52) <0.0001 6.31 (3.96; 8.71) <0.0001 Center-west -5.42 (-8.00; -2.77) 0.001 -12.17 (-13.94; -10.37) <0.0001 -2.43 (-4.62; -0.19) 0.041 3.20 (1.94; 4.48) <0.0001 6.89 (4.95; 8.86) <0.0001 Note: 1 APC: annual percentage change ; 2 CI95%: 95% confidence interval The analysis of Figure 1 shows a greater reduction until the year 2006, so it was decided to carry out the trend analysis in two periods: from 2000 to 2006 and from 2007 to 2015. The analysis of Figure 1 shows a greater reduction until the year 2006, so it was decided to carry out the trend analysis in two periods: from 2000 to 2006 and from 2007 to 2015. It can be said that the Southeast (APC = -12.7%), South (APC = -12.3%) and Center-West (APC = -12.2%) Regions had the highest reduction rates when compared to North (APC = -5.9%) and Northeast (APC = -6.2%). In the period from 2007 to 2015, the trend towards a statistically significant reduction continued for Brazil and all regions, except for the South Region (p = 0.087), which remained stable. During this period, there was an average annual reduction lower than that observed in the period from 2000 to 2006 (APC = -2.8%), which was also observed in the Southeast (APC = -2.5%) and Midwest Regions (APC = -2.4%). On the other hand, in this interval, the highest rates of reduction were found in the North (-3.7%) and Northeast (-3.5%), which is the opposite of what was observed for 2000 to 2006 (Table 1). Regarding the number of antenatal consultations carried out by Brazilian adolescents aged 15 to 19 in different regions of Brazil, there was an increase in the proportion of seven or more consultations in all regions, varying from 36.6% in 2000 to 54.9% in 2015 for the whole country (Figure 2), representing an increase of 50%. The highest proportions of seven or more consultations were in the South and Southeast, with 44.9% and 45.2% in 2000 and 67.7% and 63.6% in 2015, respectively. The lowest proportions of this indicator were in the North Region, 21.3% in 2000 and 38.2% in 2015 (Figure 2). Figure 2 Temporal evolution of the proportion of antenatal consultations among adolescents aged 15 to 19 years, Brazil and regions, 2000-2015 In the North Region, despite the increase in the proportion of seven or more consultations, the highest proportions remained in the indicator of four to six antenatal consultations, with 45.6% in 2000 and 40.4% in 2015 (Figure 2). There was a growing and statistically significant trend in the proportion of seven or more antenatal visits to Brazil and its regions, with an average increase of 6% per year (Table 1). As for the Brazilian average, the Midwest Region showed the smallest increase in this proportion (APC = 3.2%), while the North (APC = 9.3%) and Northeast (APC = 9.1%) regions showed the highest percentage of increase (Table 1). Despite this, these regions still showed the lowest proportions of antenatal visits compared to other Brazilian regions in 2015. The proportions of the different mode of delivery among adolescents aged 15 to 19 years in Brazil and regions were also assessed, from 2000 to 2015 (Figure 3). In Brazil and in its different regions, the largest proportion of the way of birth was for vaginal delivery, but there was an increase in the proportion of caesarean sections over the period. Figure 3 Temporal evolution of the proportion of mode of delivery among adolescents aged 15 to 19 years, Brazil and regions, 2000-2015 In Brazil, the proportions of caesarean sections were 26.3% in 2000 and 39.3% in 2015 among adolescents, representing an increase of 49.4%. The highest proportions of caesarean sections occurred in the Midwest Region, with 31.2% in 2000 and 46.2% in 2015; and the smallest, in the Northeast Region, with proportions of 18.5% in 2000 and 36.3% in 2015. The increase in the proportion of caesarean sections was statistically significant for Brazil and all regions, with an average increase of 6.8 % per year, varying between regions. In relation to the national average, the Northeast Region presented the greatest increase in caesarean sections (APC = 11.3%); and the Southeast Region, the smallest increase (APC = 4%) (Table 1). DISCUSSION The results of the present study showed that fertility rates had a trend towards a statistically significant decreasing during the period from 2000 to 2015, with this decreasing being more accentuated in the period from 2000 to 2006. In addition, there was a trend towards an increase in the proportion of seven or more antenatal consultations and an increasing trend in the proportion of caesarean sections among Brazilian adolescents aged 15 to 19 years in the study period, in Brazil and regions. WHO estimates also show that the global fertility rate among adolescents aged 15 to 19 fell from 65 births per thousand women in 1990 to 46 births per thousand women in 20153.A study that analyzed the trend of teenage pregnancy in 16 countries also showed a reduction in this indicator since the 1990s15. Among the countries analyzed, the lowest teenage pregnancy rates were observed in Switzerland (8 per thousand adolescents), the Netherlands, Singapore and Slovenia (14 per thousand adolescents), while the highest rates were in sub-Saharan African countries, varying between 121 per thousand in Ethiopia to 187 per thousand adolescents in Burkina Faso15. Among the countries of America, the estimates of the United States (57 per thousand adolescents) and Mexico (130 per thousand adolescents) stand out, with high rates of teenage pregnancies15. Thus, despite being a problem that occurs in high, middle- and low-income countries, it is more frequent in low- and middle-income countries, such as Brazil. Our country maintains high fertility rates among adolescents compared to the world average and with other regions of the world, but has managed to advance in relation to the countries of the Southern Cone (Argentina, Chile, Brazil, Paraguay and Uruguay) in terms of the trend of a constant reduction of the fertility rate in adolescence in the first decade of the 21st century, whereas, in other countries, these trends were irregular, with slight increases and falls3. The high fertility rates among Brazilian adolescents are related to specific factors such as low socioeconomic and educational levels5,16-17. The adolescents’ fertility rate was previously shown to be inversely proportional to social status, income and education10,12,17. In the present study, the highest fertility rates were among adolescents who lived in less economically favored areas and with the worst social and educational conditions in the country, in addition to high gender inequality, such as the North and Northeast Regions, indicating that characteristics of the environment also could influence this outcome, corroborating other studies(5,12 16-18). Furthermore, a previous study showed that the Brazilian regions (Southeast, South and Center-South), with the highest human development index (HDI), had lower rates of live births to adolescent mothers17. Regarding the greatest reduction in the fertility rate in the period from 2000 to 2006, it is believed that the regulation of the Unified Health System (SUS), the creation of the Family Health Strategy (FHS), the Child and Adolescent Statute (ECA) and programs and strategies to meet the needs of adolescents, such as the Adolescent Health Program (PROSAD), may have contributed to this result19. In this scenario, the creation and frank expansion of the Family Health Strategy (FHS) stands out, which increased the population’s access to health services, including family planning and antenatal care20-21. Other strategies were created to facilitate adolescents’ access to health services, such as the Health at School Program (PSE), however, health professionals were unprepared and health services were disqualified for care and targeted actions. to the adolescent public, especially regarding sexuality and reproduction9, in addition to difficulties in implementing and continuing public policies aimed at this specific population19. All of this may have contributed to reducing the decline in the teenage pregnancy rate and worsening sexual and reproductive health indicators in this population. As a challenge, we highlight the need to understand teenage pregnancy in addition to social and public health aspects, an understanding of the phenomenon as a subjective experience and in the context of the adolescent’s personality formation22. A recent study with data from the National School Health Survey showed a worsening of indicators related to sexual and reproductive health in this portion of the population, such as reduced condom use, greater vulnerability to sexually transmitted infections and higher occurrence of pregnancy among adolescents in public schools23. Thus, the current scenario is worrying, with uncertain future prospects, in view of the growing ultraconservative political and social context in the country, with a political movement to reduce access to family planning, especially for this group16. Another result exposed by the present study was that of improving access to antenatal consultations among adolescents. Since the 1990s, there has been an increase in coverage of antenatal care20, reaching values above 90% in all Brazilian regions and in women with different sociodemographic and reproductive characteristics21. This high coverage can be explained by the strategies implemented by the Ministry of Health, such as the FHS, the creation of the National Program for Humanization in Antenatal and Birth (PHPN) and the Stork Network20-21. Although there has been an increasing trend in the proportion of seven or more consultations, studies show that the highest proportion of inadequate antenatal care, such as late start and inadequate number of consultations, occurs among adolescents, especially those with less education and low socioeconomic status, when compared to adult pregnant women24-26. A study that evaluated the antenatal care of pregnant adolescents in Brazil showed that 84.4% received inadequate care during antenatal period, with worse results for those of lower economic class, black/brown, with inadequate schooling for their age, who lived in the North and Northeast Regions and who were multiparous26, corroborating the regional inequalities of access found in this study. There was also an increasing and alarming trend in the proportion of caesarean sections among adolescents aged 15 to 19 years in Brazil and regions. Caesarean section has shown an increasing global trend, causing an increase in the costs of health services and in the risks of maternal and perinatal morbidity and mortality, with Brazil being the country with the highest rate of caesarean sections in the world27-28. The increase in the proportion of caesarean sections is also related to the interventionist pattern of obstetric care observed in the country4,27, which is known to lead to a higher incidence of obstetric complications10. It is worth highlighting the relevance of this finding, since it is about young women, with a higher probability of new caesarean sections in future pregnancies. Ratifying this statement, studies indicate that, despite scientific evidence, in Brazil the precept that “once caesarean, always caesarean” is still followed11. Still, it is emphasized that access to caesarean section goes beyond the clinical indication and the preference of women4, being a procedure influenced by the care received in antenatal period4,10, the source of payment for delivery and socioeconomic factors4. Previous studies have shown that adolescents are statistically less likely to have caesarean sections compared to adult women10,24; however, in this study, there was an important increase in the proportion of caesarean sections in this group, paradoxically to the same extent that access to antenatal care is increased, which in summary seeks to reduce risks during pregnancy. Considering the technocratic model, this situation could be partially explained by the belief that teenage mothers have an increased risk of vaginal delivery due to aspects related to gynaecological immaturity, anatomical problems linked to the delivery mechanism, which would determine a greater occurrence of cephalopelvic disproportion29, which can lead to a false indication for caesarean section or indication without scientific evidence. Among other causes for this increase in caesarean sections, we can mention: lack of guidance on the possible consequences of the procedure, worse socioeconomic conditions, primiparity, unpreparedness of health professionals and absence of obstetric nurses to assist delivery4,10-11,28. Thus, despite the improvement in antenatal care coverage, adequate care with the provision of minimum procedures recommended by the Ministry of Health does not yet occur uniformly in the country(21, 25), especially in more vulnerable populations, such as adolescents. A recurrent failure has been the lack of adequate information about mode of delivery4,27, or unsatisfactory information11. Regardless of the source of payment for delivery and parity, women’s preference for vaginal delivery has not been supported or encouraged by health professionals, and pregnant women are subjected to a model of care that makes vaginal delivery a painful experience11. Thus, this interventionist context of assistance to the puerperal pregnancy cycle in Brazil, added to the issues inherent to adolescence itself, which make them more vulnerable in a decision-making process, could explain the growing and alarming trend of caesarean sections in this population group. Finally, this study showed important results on the trend of teenage pregnancy in Brazil, as well as gaps in the assistance provided to adolescents in the puerperal pregnancy cycle. The repercussions of this phenomenon in their lives are highlighted, since pregnancy in this age group can maintain or perpetuate the intergenerational cycles of poverty, exclusion and marginalization, as many of the adolescents who become pregnant have already dropped out of school or are evaded, that significantly impacts your long-term education and work opportunities4,24,30. Another worrying factor in this context is that worldwide it has been observed that the lack of formal and structured sexual education by schools and parents is implicated in the process. Brazil has faced a wave of important conservatism, which has pushed these agendas away from schools and created spaces for setbacks, such as curbing these themes for religious reasons or gender bias. A campaign was recently launched in the country with the motto “adolescence first, pregnancy later”7, in order to make adolescents and their parents aware of the risks and consequences of teenage pregnancies; however, one of the main recommendations of the campaign is to delay the beginning of sexual relations, an approach that is considered ineffective when it occurs in isolation7. Study limitations As a limitation of this study, the fact that fertility rates and not the pregnancy rate among adolescents was analyzed and presented. Thus, the rates could be slightly higher than those presented, since pregnancies that ended in abortion or stillbirth were not included, since SINASC excludes these pregnancies. The results found regarding the proportions of antenatal consultations and caesarean sections may be underestimated for the same reason. It is also worth mentioning that another limiting factor is the population estimates used in the denominators to calculate the fertility rate. Many of these population figures are estimates based on population censuses in 2000 and 2010, which could underestimate or overestimate the values found. However, these limitations would not affect the results of the trend analysis. Contributions to the area of Nursing, Health or Public Policy Analyzing the trend in the fertility rate, antenatal consultations and types of delivery in adolescents aged 15 to 19 years old, it was possible to identify important gaps in relation to sexual and reproductive health services for adolescents, as well as to support the implementation of public policies aimed at reducing teenage pregnancy. CONCLUSION Despite the decreasing trend in fertility rates among Brazilian adolescents aged 15 to 19, the decline is slow, and rates are still very high, with important regional inequalities. Furthermore, our findings showed the need to evaluate and improve the quality of antenatal care offered to this group, because, even with the increase in the proportion of seven or more antenatal consultations, there is an increasing trend for caesarean sections. In view of the scenario found, there is a need for greater visibility to the problem of teenage pregnancy, including aspects of the quality of care, in view of the increasing number of caesarean sections, and especially strategies and effective policies to prevent this outcome and ensure sexual and reproductive rights of this entire population. EDITOR IN CHIEF: Antonio José de Almeida Filho ASSOCIATE EDITOR: Alexandre Balsanelli REFERENCES 1 1 World Health Organization (WHO). Adolescent health [Internet]. 2020[cited 2020 Oct 09]. Available from: https://www.who.int/health-topics/adolescent-health#tab=tab_3 World Health Organization (WHO) Adolescent health [Internet] 2020 2020 Oct 09 Available from: https://www.who.int/health-topics/adolescent-health#tab=tab_3 2 2 Darroch JE, Woog V, Bankole A, Ashford LS. Adding it up: costs and benefits of meeting the contraceptive needs of adolescents[Internet]. Guttmacher Institute. 2016 [cited 2020 Jul 23]. Available from: https://www.guttmacher.org/report/adding-it-meeting-contraceptive-needs-of-adolescents Darroch JE Woog V Bankole A Ashford LS Adding it up: costs and benefits of meeting the contraceptive needs of adolescents[Internet] Guttmacher Institute. 2016 cited 2020 Jul 23 Available from: https://www.guttmacher.org/report/adding-it-meeting-contraceptive-needs-of-adolescents 3 3 United Nations Population Fund (UNFPA). Accelerating progress toward the reduction of adolescent pregnancy in Latin America and the Caribbean [Internet]. 2016 [cited 2020 Jul 23]. 55p. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34493/9789275119761-eng.pdf?sequenc=1&isAllowed=y&ua=1 United Nations Population Fund (UNFPA) Accelerating progress toward the reduction of adolescent pregnancy in Latin America and the Caribbean [Internet] 2016 2020 Jul 23 55 55 Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34493/9789275119761-eng.pdf?sequenc=1&isAllowed=y&ua=1 4 4 Gama SGN, Viellas EF, Schilithz AOC, Filha MMT, Carvalho ML, Gomes KR, et al. Fatores associados à cesariana entre primíparas adolescentes no Brasil, 2011-2012. Cad Saúde Pública . 2014;30(Suppl1):S117-S127. https://doi.org/10.1590/0102-311X00145513 Gama SGN Viellas EF Schilithz AOC Filha MMT Carvalho ML Gomes KR Fatores associados à cesariana entre primíparas adolescentes no Brasil, 2011-2012 Cad Saúde Pública 2014 30 Suppl1 S117 S127 https://doi.org/10.1590/0102-311X00145513 5 5 Borges AL, Chofakian CB, Sato AP, Fujimori E, Duarte LS, Gomes MN. Fertility rates among very young adolescent women: temporal and spatial trends in Brazil. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16:57. https://doi.org/10.1186/s12884-016-0843-x Borges AL Chofakian CB Sato AP Fujimori E Duarte LS Gomes MN Fertility rates among very young adolescent women: temporal and spatial trends in Brazil BMC Pregnancy Childbirth 2016 16:57 16:57 https://doi.org/10.1186/s12884-016-0843-x 6 6 Merrick TW. Making the case for investing in adolescent reproductive health: a review of evidence and PopPov Research Contributions. Population and Poverty Research Initiative and Population Reference Bureau[Internet]. 2015[cited 2020 Jul 23]. Available from: https://www.prb.org/wp-content/uploads/2016/01/poppov-report-adolescent-srh.pdf Merrick TW Making the case for investing in adolescent reproductive health: a review of evidence and PopPov Research Contributions Population and Poverty Research Initiative and Population Reference Bureau[Internet] 2015 2020 Jul 23 Available from: https://www.prb.org/wp-content/uploads/2016/01/poppov-report-adolescent-srh.pdf 7 7 The Lancet (Editorial). Preventing teenage pregnancies in Brazil. Lancet. 2020;395(10223):468. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30352-4 The Lancet (Editorial) Preventing teenage pregnancies in Brazil Lancet 2020 395 10223 468 468 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30352-4 8 8 Nunes BP, Flores TR, Duro SMS, Saes MO, Tomasi E, Santiago AD, et al. Utilização dos serviços de saúde por adolescentes: estudo transversal de base populacional, Pelotas-RS, 2012. Epidemiol Serv Saúde. 2015;24(3):411-20. https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300007 Nunes BP Flores TR Duro SMS Saes MO Tomasi E Santiago AD Utilização dos serviços de saúde por adolescentes: estudo transversal de base populacional, Pelotas-RS, 2012 Epidemiol Serv Saúde 2015 24 3 411 420 https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300007 9 9 Sena Filha VLM, Castanha AR. Profissionais de unidades de saúde e a gravidez na adolescência. Psicol Soc. 2014;26(nspe):79-88. https://doi.org/10.1590/S0102-71822014000500009 Sena Filha VLM Castanha AR Profissionais de unidades de saúde e a gravidez na adolescência Psicol Soc 2014 26 nspe 79 88 https://doi.org/10.1590/S0102-71822014000500009 10 10 Souza ML, Lynn FA, Johnston L, Tavares ECT, Brüggemann OM, Botelho LJ. Fertility rates and perinatal outcomes of adolescent pregnancies: a retrospective population-based study. 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Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos[Internet] 2012 2020 Jul 18 Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html 14 14 Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde. 2015;24(3):565-76. https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024 Antunes JLF Cardoso MRA Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos Epidemiol Serv Saúde 2015 24 3 565 576 https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024 15 15 Sedgh G, Finer LB, Bankole A, Eilers MA, Singh S. Adolescent pregnancy, birth, and abortion rates across countries: levels and recent trends. 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Psicol Estud. 2014;19(2):211-21. https://doi.org/10.1590/1413-737221567004 Jager ME Batista FA Perrone CM Santos SS Dias ACG O adolescente no contexto da saúde pública brasileira: reflexões sobre o PROSAD Psicol Estud 2014 19 2 211 221 https://doi.org/10.1590/1413-737221567004 20 20 Leal MC, Szwarcwald CL, Almeida PVB, Aquino EML, Barreto ML, Barros F, et al . Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil nos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Ciênc Saúde Coletiva. 2018;23(6):1915-28. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.03942018 Leal MC Szwarcwald CL Almeida PVB Aquino EML Barreto ML Barros F Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil nos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS) Ciênc Saúde Coletiva 2018 23 6 1915 1928 https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.03942018 21 21 Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Filha MMT, Costa JV, et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad Saúde Pública. 2014;30(Suppl1):S85-S100. https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013 Viellas EF Domingues RMSM Dias MAB Gama SGN Filha MMT Costa JV Assistência pré-natal no Brasil Cad Saúde Pública 2014 30 Suppl1 S85 S100 https://doi.org/10.1590/0102-311X00126013 22 22 Martins LWF, Frizzo GB, Diehl AMP. A constelação da maternidade na gestação adolescente: um estudo de casos. Psicol USP. 2014;25(3):294-306. https://doi.org/10.1590/0103-656420130029 Martins LWF Frizzo GB Diehl AMP A constelação da maternidade na gestação adolescente: um estudo de casos Psicol USP 2014 25 3 294 306 https://doi.org/10.1590/0103-656420130029 23 23 Felisbino-Mendes MS, Paula TF, Machado IE, Oliveira-Campos M, Malta DC. Análise dos indicadores de saúde sexual e reprodutiva de adolescentes brasileiros, 2009, 2012 e 2015. Rev Bras Epidemiol. 2018;21(Suppl1):e180013. https://doi.org/10.1590/1980-549720180013.supl.1 Felisbino-Mendes MS Paula TF Machado IE Oliveira-Campos M Malta DC Análise dos indicadores de saúde sexual e reprodutiva de adolescentes brasileiros, 2009, 2012 e 2015 Rev Bras Epidemiol 2018 21 Suppl1 e180013 https://doi.org/10.1590/1980-549720180013.supl.1 24 24 Azevedo WF, Diniz MB, Fonseca ESVB, Azevedo LMR, Evangelista CB. Complicações da gravidez na adolescência: revisão sistemática da literatura. Einstein (São Paulo). 2015;13(4):618-26. https://doi.org/10.1590/S1679-45082015RW3127 Azevedo WF Diniz MB Fonseca ESVB Azevedo LMR Evangelista CB Complicações da gravidez na adolescência: revisão sistemática da literatura Einstein (São Paulo) 2015 13 4 618 626 https://doi.org/10.1590/S1679-45082015RW3127 25 25 Domingues RMSM, Viellas EF, Dias MAB, Torres JA, Theme-Filha MM, Gama SGN, et al. Adequação da assistência pré-natal segundo as características maternas no Brasil. Rev Panam Salud Publica [Internet]. 2015 [cited 2020 Jul 20];37(3):140-7. Available from: https://www.scielosp.org/article/rpsp/2015.v37n3/140-147/# Domingues RMSM Viellas EF Dias MAB Torres JA Theme-Filha MM Gama SGN Adequação da assistência pré-natal segundo as características maternas no Brasil Rev Panam Salud Publica [Internet] 2015 2020 Jul 20 37 3 140 147 Available from: https://www.scielosp.org/article/rpsp/2015.v37n3/140-147/# 26 26 Almeida AHV, Gama SGN, Costa MCO, Viellas EF, Martinelli KG. Desigualdades econômicas e raciais na assistência pré-natal de grávidas adolescentes, Brasil, 2011-2012. Rev Bras Saude Matern Infant. 2019;19(1):43-52. https://doi.org/10.1590/1806-93042019000100003 Almeida AHV Gama SGN Costa MCO Viellas EF Martinelli KG Desigualdades econômicas e raciais na assistência pré-natal de grávidas adolescentes, Brasil, 2011-2012 Rev Bras Saude Matern Infant 2019 19 1 43 52 https://doi.org/10.1590/1806-93042019000100003 27 27 Oliveira RR, Melo EC, Novaes ES, Ferracioli PLRV, Mathias TAF. Factors associated to caesarean delivery in public and private health care systems. Rev Esc Enferm USP. 2016;50(5):733-40. https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000600004 Oliveira RR Melo EC Novaes ES Ferracioli PLRV Mathias TAF Factors associated to caesarean delivery in public and private health care systems Rev Esc Enferm USP 2016 50 5 733 740 https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000600004 28 28 Höfelmann DA. Tendência temporal de partos cesáreos no Brasil e suas Regiões: 1994 a 2009. Epidem Serv Saúde [Internet]. 2012 [cited 2020 Jul 20];21(4):561-8. Available from: http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v21n4/v21n4a05.pdf Höfelmann DA Tendência temporal de partos cesáreos no Brasil e suas Regiões: 1994 a 2009 Epidem Serv Saúde [Internet] 2012 2020 Jul 20 21 4 561 568 Available from: http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v21n4/v21n4a05.pdf 29 29 Santos NLAC, Costa MCO, Amaral MTR, Vieira GO, Bacelar EB, Almeida AHV. Gravidez na adolescência: análise de fatores de risco para baixo peso, prematuridade e cesariana. Ciênc Saúde Coletiva. 2014;19(3):719-26. https://doi.org/10.1590/1413-81232014193.18352013 Santos NLAC Costa MCO Amaral MTR Vieira GO Bacelar EB Almeida AHV Gravidez na adolescência: análise de fatores de risco para baixo peso, prematuridade e cesariana Ciênc Saúde Coletiva 2014 19 3 719 726 https://doi.org/10.1590/1413-81232014193.18352013 30 30 Marteleto LJ, Villanueva A. The educational consequences of adolescent childbearing and union formation in Brazil. Stud Fam Plann. 2018;10.1111/sifp.12071. https://doi.org/10.1111/sifp.12071 Marteleto LJ Villanueva A The educational consequences of adolescent childbearing and union formation in Brazil Stud Fam Plann 2018 10.1111/sifp.12071 10.1111/sifp.12071 https://doi.org/10.1111/sifp.12071 ARTIGO ORIGINAL Tendência das taxas de fertilidade, proporção de consultas de prénatal e cesarianas entre adolescentes brasileiras 0000-0002-5780-5059 Bicalho Milena Laryssa Costa I 0000-0003-3528-2493 Araújo Fernanda Gontijo I 0000-0003-0433-8351 Andrade Gisele Nepomuceno de I 0000-0002-2014-8470 Martins Eunice Francisca I 0000-0001-5321-5708 Felisbino-Mendes Mariana Santos I I Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Autor Correspondente: Mariana Santos Felisbino-Mendes E-mail: [e-mail] RESUMO Objetivo: Analisar as tendências temporais da taxa de fertilidade, proporção de consultas de prénatal e cesarianas em adolescentes brasileiras de 15 a 19 anos, entre 2000 e 2015. Métodos: A taxa de fertilidade, proporção de consultas de pré-natal e proporção de vias de nascimento foram calculadas com dados do DATASUS. A análise de tendência foi realizada utilizando-se o modelo de regressão de Prais-Winsten e a taxa de variação média anual. Resultados: Observou-se tendência de redução de 3,5% ao ano da taxa de fertilidade entre as adolescentes (p<0,05), além de tendência crescente de 6% ao ano da proporção de mais de seis consultas de pré-natal (p<0,0001) e tendência crescente de 6,8% ao ano da proporção de cesarianas (p<0,0001). Conclusão: Apesar da tendência decrescente da taxa de fertilidade nas adolescentes brasileiras, elas ainda permanecem elevadas. Destaca-se também a tendência crescente de cesarianas, mesmo com a melhoria do acesso ao pré-natal. Descritores: Gravidez na Adolescência Coeficiente de Natalidade Cuidado Pré-Natal Cesárea Estudos de Séries Temporais INTRODUÇÃO A adolescência compreende a fase da vida entre a infância e a juventude, dos 10 aos 19 anos, divididas nas etapas de pré-adolescência (10 a 14 anos) e adolescência (15 a 19 anos), caracterizada pela busca da autonomia sobre as decisões, ações e emoções, pelo desenvolvimento de habilidades e a vivência da sexualidade1. Essa busca e experimentações podem expor os adolescentes à violência e comportamentos de risco, resultando em sua maior suscetibilidade às infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e às gestações não planejadas1. Nesse contexto, a gravidez na adolescência é um problema mundial, sendo mais frequente nos países de baixa e média renda e comumente impulsionada pela pobreza, baixa escolaridade e falta de oportunidades de emprego2. Nesses países, estima-se um total de 23 milhões de adolescentes grávidas, sendo que 91,3% delas têm de 15 a 19 anos, e 8,7% são menores de 15 anos2-3. Na América Latina e Caribe, há uma estimativa de que, a cada ano, 15% das gestações ocorram em adolescentes com menos de 20 anos e 2 milhões de crianças nasçam de mães com idade entre 15 e 19 anos3. No Brasil, a taxa de fertilidade de adolescentes de 15 a 19 anos está acima da média latinoamericana e caribenha3. Em 2010, os partos em mulheres menores de 20 anos representaram quase 20% do total no país, sendo mais elevado nas regiões mais carentes, como Norte e Nordeste4. Além disso, entre 2000 e 2012, as taxas de fertilidade para adolescentes de 10 a 14 anos no Brasil permaneceram altas e estáveis5. A gravidez pode resultar em diversas repercussões negativas para as adolescentes e seus filhos, sendo as complicações da gravidez e do parto a principal causa de morte entre mulheres de 15 a 19 anos em todo o mundo, e as crianças nascidas de mães adolescentes são as que apresentam maiores riscos de prematuridade, baixo peso ao nascer e condições neonatais graves3. Estima-se que cerca de 3,9 milhões de abortos inseguros ocorrem a cada ano entre meninas de 15 a 19 anos, contribuindo para a mortalidade materna e problemas de saúde duradouros2. A gravidez na adolescência também está associada a um menor nível educacional e pode colaborar para a perpetuação do ciclo de pobreza de uma geração para outra6. Portanto, prevenir gestações não planejadas pode trazer benefícios em longo prazo para as adolescentes, seus filhos e sociedade2. No Brasil, apesar da implantação de políticas públicas de saúde sexual e reprodutiva para adolescentes, elas ainda são inefetivas, o que contribui para o aumento da vulnerabilidade desse grupo às ISTs e às gestações não planejadas. Em 2019, a proposição de uma política que se baseia exclusivamente na promoção da abstinência sexual entre os jovens7) reforça essa fragilidade e as consequências do conservadorismo na restrição de direitos e melhores desfechos em saúde para essa população, em especial as meninas e mulheres. Sabe-se, também, que os adolescentes frequentam pouco os serviços de saúde; e, quando os buscam, o motivo mais comum está relacionado à gravidez não planejada. Além disso, os serviços de saúde, muitas vezes, não acolhem de forma resolutiva as demandas dos adolescentes8. Para agravar a situação, muitas adolescentes grávidas procuram tardiamente os serviços de saúde por quererem esconder sua condição9, ou por não saberem o que fazer ou onde buscar atendimento8. Assim, a assistência adequada à saúde das adolescentes grávidas fica prejudicada, o que colabora para os resultados desfavoráveis. Estudos mostram menor adequação da assistência pré-natal entre adolescentes, e isso repercute em complicações e maiores índices de morbimortalidade materna e infantil8,10. Adicionalmente, quando comparadas às mães com 20 anos ou mais, as adolescentes apresentam menor número de consultas de pré-natal e cesarianas10. Ademais, observa-se que a realização de cesariana em adolescentes pode resultar em complicações obstétricas10. Assim, dentre os benefícios da assistência pré-natal adequada, destaca-se a ação mediadora para a escolha e indicação da via de nascimento, pois, nas consultas, devem ser oferecidas orientações sobre o processo de parturição e práticas benéficas durante o trabalho de parto11, o que poderia contribuir para melhores decisões da gestante e da equipe de saúde. A adolescência ainda constitui-se em um período do ciclo de vida negligenciado pelas políticas públicas de saúde no Brasil8, principalmente no âmbito da saúde sexual e reprodutiva. Além disso, estudos sobre a gravidez na adolescência são limitados por diversos aspectos: por exemplo, abordam a gravidez muito precoce, em meninas menores de 15 anos5, com amostras locais10 ou regionais12, evidenciando-se a necessidade de estudos nacionais que abordem a evolução temporal de indicadores de gravidez em adolescentes de 15 a 19 anos, como o acesso à assistência pré-natal e ao parto e nascimento e possíveis diferenças regionais. Acredita-se que avaliar as tendências desses indicadores em nível nacional e regional poderia elucidar cenários de maior vulnerabilidade e subsidiar planejamentos de intervenções de acordo com a realidade local. OBJETIVO Analisar as tendências temporais da taxa de fertilidade, proporção de consultas de pré-natal e cesarianas em adolescentes brasileiras de 15 a 19 anos, entre 2000 e 2015. MÉTODOS Aspectos éticos As recomendações éticas no que se refere à condução do estudo foram seguidas de acordo com a Resolução nº 466, de 12 de Dezembro de 201213, do Conselho Nacional de Saúde, a qual dispensa aprovação em comitê de ética para estudos que utilizam dados secundários, agregados, sem identificação dos sujeitos e disponíveis em fontes públicas, como no caso do presente estudo, cujos dados foram obtidos do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Desenho, período e local do estudo Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo, de série temporal, norteado pela ferramenta Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) e baseado em dados secundários extraídos do DATASUS, do SINASC e do IBGE. População A população foi constituída pelas adolescentes brasileiras de 15 a 19 anos e seus respectivos nascidos vivos no período de 2000 a 2015, considerando todo o Brasil e, separadamente, cada uma de suas cinco regiões. Protocolo de estudo Na coleta, usaram-se dados do DATASUS. No DATASUS, utilizou-se o SINASC, do qual foram extraídos os números de nascidos vivos, nascidos vivos de cesarianas, parto vaginal ou ignorado e número de consultas de pré-natal de adolescentes de 15 a 19 anos, em cada ano do período de 2000 a 2015, considerando todo o Brasil e cada uma de suas regiões. O número populacional de adolescentes de 15 a 19 anos foi extraído do IBGE, para o Brasil e regiões. Para os anos de 2000 e 2010, foram utilizados dados dos censos demográficos; para o período de 2001 a 2009, 2011 e 2012, foram aplicadas estimativas populacionais; e de 2013 a 2015, foram usadas as projeções da população, visto que as estimativas não estavam estratificadas por faixa etária e sexo. Os dados foram obtidos no mês de julho de 2017 e estão publicamente disponíveis no site do DATASUS (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php). As informações sobre fonte e metodologia utilizada pelo IBGE também podem ser consultadas em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/Ibge//popdescr.htm. Análise dos dados e estatística A taxa de fertilidade, a proporção de consultas de pré-natal e de vias de nascimento para adolescentes de 15 a 19 anos foram calculadas para cada ano do período de estudo, para todo o Brasil e cada uma das cinco regiões (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste). A taxa de fertilidade foi calculada utilizando-se o número registrado de nascidos vivos de adolescentes de 15 a 19 anos em cada ano (dados do SINASC) como numerador e o número estimado de adolescentes de 15 a 19 anos em cada ano (dados IBGE) como denominador, sendo o resultado dessa divisão multiplicado por mil. Para o cálculo da proporção das consultas de pré-natal, empregouse como numerador o número de consultas de pré-natal, por indicador (0, 1-3, 4-6 e 7 ou mais); e, como denominador, os nascidos vivos de adolescentes de 15 a 19 anos, para cada ano do período estudado, sendo o resultado multiplicado por cem. A proporção das vias de nascimento foi calculada da mesma forma, obtendo-se o percentual de uma via de nascimento específica (vaginal, cesárea ou ignorado) em relação ao total de nascimentos para a faixa etária de interesse. Em seguida, realizou-se a análise de tendência da taxa de fertilidade, da proporção de consultas de pré-natal (maior ou igual a sete consultas) e da proporção de cesarianas entre as adolescentes. Usou-se o modelo de regressão linear generalizado de Prais-Winsten14, no módulo Time Series do programa Stata, versão 14.0. Em seguida, calculou-se a taxa de variação média anual (VMA) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC 95%), obtidos dos coeficientes da regressão. Destaca-se que, para a taxa de fertilidade, a análise de tendência foi realizada em três períodos (2000 a 2015, 2000 a 2006 e 2007 a 2015) uma vez que foi observado um comportamento distinto nos períodos de 2000 a 2006 e de 2007 a 2015. RESULTADOS No período estudado, houve um total de 9.482.182 nascidos vivos de mulheres de 15 a 19 anos, o que representa 19,9% de todos os 47.715.968 nascimentos no país (dados não apresentados). A Figura 1 mostra as taxas de fertilidade em adolescentes de 15 a 19 anos para o Brasil e regiões. No Brasil, em 2000, a taxa era de 80,9 nascimentos por mil adolescentes; e, em 2015, foi de 61,8 por mil, apresentando uma redução de 23,6%. As maiores taxas foram encontradas na Região Norte do país, sendo de 111,6 nascimentos por mil adolescentes em 2000 e 90,7 por mil em 2015. As menores taxas foram encontradas na Região Sudeste, 71,4 nascimentos por mil adolescentes em 2000 e 51,9 por mil em 2015. Observa-se que, em três das cinco regiões do país, as taxas de fertilidade foram superiores à média do país, sendo elas Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Além disso, encontrouse uma diminuição evidente das taxas até 2006; e, após este ano, vê-se uma relativa manutenção das taxas de fertilidade entre as adolescentes (Figura 1). Figura 1 Evolução temporal da taxa de fertilidade entre adolescentes de 15 a 19 anos de idade, Brasil e regiões, 2000-2015 A análise de tendência mostrou que as taxas de fertilidade entre adolescentes de 15 a 19 anos apresentaram tendência de redução estatisticamente significante para o Brasil e todas as regiões, reduzindo em média 3,5% ao ano, sendo essa diminuição variável entre as regiões. A maior redução foi observada na Região Centro-Oeste (5,42%); e a menor, na Região Norte (3,06%) (Tabela 1). Tabela 1 Tendências da taxa de fertilidade, proporção de sete ou mais consultas de pré-natal e proporção de cesarianas entre adolescentes brasileiras de 15 a 19 anos, 2000-2015  Regiões Taxa de Fertilidade Proporção de seteou mais consultasde pré-natal Proporção de cesáreas 2000-2015   2000-2006   2007-2015   2000-2015   2000-2015   VMA 1 (IC95%) 2 Valor p VMA (IC95%) Valor p VMA (IC95%) Valor p VMA (IC95%) Valor p VMA (IC95%) Valor p Brasil -3,50 (5,28; 1,69) 0,001 -9,56 (-10,8; -8,32) <0,0001 -2,80 (-4,93; -0,62) 0,021 5,99 (5,50; 6,48) <0,0001 6,81 (4,33; 9,35) <0,0001 Norte -3,06 (-4,14; -1,97) <0,0001 -5,87 (-7,13; -4,60) <0,0001 -3,75 (-6,09; -1,34) 0,009 9,31 (6,25; 12,45) <0,0001 8,49 (5,99; 11,05) <0,0001 Nordeste -3,16 (-4,22; -2,08) <0,0001 -6,23 (-7,20; -5,24) <0,0001 -3,53 (-6,57; -0,40) 0,036 9,09 (6,71; 11,52) <0,0001 11,29 (8,11; 14,57) <0,0001 Sudeste -3,89 (-6,79; -0,90) 0,015 -12,68 (-15,81; -9,44) <0,0001 -2,51 (-4,23; -0,76) 0,013 5,31 (3,00; 7,66) <0,0001 3,93 (1,68; 6,23) 0,002 Sul -5,23 (-8,57; -1,77) 0,007 -12,32 (-15,43; -9,09) <0,0001 -1,18 (-2,53; 0,19) 0,087 6,37 (3,31; 9,52) <0,0001 6,31 (3,96; 8,71) <0,0001 Centro-Oeste -5,42 (-8,00; -2,77) 0,001 -12,17 (-13,94; -10,37) <0,0001 -2,43 (-4,62; -0,19) 0,041 3,20 (1,94; 4,48) <0,0001 6,89 (4,95; 8,86) <0,0001 Nota: 1 VMA: variação média anual ; 2 IC95%: intervalo de confiança de 95% Pela análise da Figura 1, vê-se maior redução até o ano de 2006, por isso optouse por realizar a análise de tendência em dois períodos: de 2000 a 2006 e de 2007 a 2015. Os resultados dessa análise confirmaram que a tendência de redução foi maior entre os anos de 2000 a 2006 para o Brasil e todas as regiões, reduzindo em média 9,6% ao ano, variando entre as regiões. Pode-se afirmar que as Regiões Sudeste (VMA = -12,7%), Sul (VMA = -12,3%) e Centro-Oeste (VMA = -12,2%) apresentaram as maiores taxas de redução quando comparadas às regiões Norte (VMA = -5,9%) e Nordeste (VMA = -6,2%). No período de 2007 a 2015, a tendência de redução estatisticamente significante se manteve para o Brasil e todas as regiões, exceto para a Região Sul (p = 0,087), que se manteve estável. Nesse período, viu-se uma redução média anual inferior àquela observada no período de 2000 a 2006 (VMA = -2,8%), o que também foi constatado nas Regiões Sudeste (VMA = -2,5%) e Centro-Oeste (VMA = -2,4%). Por outro lado, nesse intervalo, as maiores taxas de redução foram encontradas na Região Norte (-3,7%) e Nordeste (-3,5%), situação inversa ao observado para 2000 a 2006 (Tabela 1). Em relação ao número de consultas de pré-natal realizadas pelas adolescentes brasileiras de 15 a 19 anos em diferentes regiões do Brasil, verificou-se um aumento da proporção de sete ou mais consultas em todas as regiões, variando de 36,6% em 2000 a 54,9% em 2015 para todo o país (Figura 2), representando um aumento de 50%. As maiores proporções de sete ou mais consultas foram na Região Sul e Sudeste, sendo 44,9% e 45,2% em 2000 e 67,7% e 63,6% em 2015, respectivamente. As menores proporções desse indicador foram na Região Norte, sendo 21,3% em 2000 e 38,2% em 2015 (Figura 2). Figura 2 Evolução temporal da proporção de consultas de pré-natal entre adolescentes de 15 a 19 anos, Brasil e regiões, 2000-2015 Na Região Norte, apesar do aumento da proporção de sete ou mais consultas, as maiores proporções se mantiveram no indicador de quatro a seis consultas de pré-natal, sendo 45,6% em 2000 e 40,4% em 2015 (Figura 2). Houve tendência crescente e estatisticamente significante da proporção de sete ou mais consultas de pré-natal para o Brasil e suas regiões, com média de aumento de 6% ao ano (Tabela 1). Quanto à média brasileira, a Região Centro-Oeste apresentou o menor aumento desta proporção (VMA = 3,2%), enquanto as Regiões Norte (VMA = 9,3%) e Nordeste (VMA = 9,1%) mostraram os maiores percentuais de aumento (Tabela 1). Apesar disso, essas regiões ainda evidenciaram as menores proporções de consultas de pré-natal em comparação às outras regiões brasileiras em 2015. Também foram avaliadas as proporções das diferentes vias de nascimento das adolescentes de 15 a 19 anos no Brasil e regiões, no período de 2000 a 2015 (Figura 3). No Brasil e em suas diferentes regiões, a maior proporção da via de nascimento foi para o parto vaginal, porém houve aumento da proporção de cesarianas ao longo do período. Figura 3 Evolução temporal da proporção de vias de parto entre adolescentes de 15 a 19 anos, Brasil e regiões, 2000-2015 No Brasil, as proporções de cesarianas foram de 26,3% em 2000 e 39,3% em 2015 entre as adolescentes, representando um aumento de 49,4%. As maiores proporções de cesarianas ocorreram na Região Centro-Oeste, sendo 31,2% em 2000 e 46,2% em 2015; e as menores, na Região Nordeste, com proporções de 18,5% em 2000 e 36,3% em 2015. O aumento da proporção de cesarianas foi estatisticamente significante para o Brasil e todas as regiões, com média de aumento de 6,8% ao ano, variando entre as regiões. Em relação à média nacional, a Região Nordeste apresentou o maior aumento de cesarianas (VMA = 11,3%); e a Região Sudeste, o menor aumento (VMA = 4%) (Tabela 1). DISCUSSÃO Os resultados do presente estudo indicaram que as taxas de fertilidade tiveram uma tendência de redução estatisticamente significante durante o período de 2000 a 2015, sendo essa diminuição mais acentuada no período de 2000 a 2006. Além disso, observou-se uma tendência de aumento da proporção de sete ou mais consultas de pré-natal e uma tendência crescente na proporção de cesarianas entre as adolescentes brasileiras de 15 a 19 anos no período estudado, no Brasil e regiões. Estimativas da OMS também mostram que a taxa de fertilidade global entre adolescentes de 15 a 19 anos caiu de 65 nascimentos por mil mulheres em 1990 para 46 nascimentos por mil mulheres em 20153.Estudo que analisou a tendência da gravidez na adolescência em 16 países também evidenciou redução desse indicador desde a década de 199015. Dentre os países analisados, as menores taxas de gravidez na adolescência foram observadas na Suíça (8 por mil adolescentes), Holanda, Cingapura e Eslovênia (14 por mil adolescentes), enquanto as maiores taxas foram nos países da África Subsaariana, variando entre 121 por mil na Etiópia a 187 por mil adolescentes em Burkina Faso15. Entre os países da América, destacam-se as estimativas dos Estados Unidos (57 por mil adolescentes) e México (130 por mil adolescentes), com elevadas taxas de gravidez na adolescência15. Assim, apesar de ser um problema que ocorre em países de alta, média e baixa renda, é mais frequente nos países de baixa e média renda, como o Brasil. Nosso país mantém elevadas taxas de fertilidade entre adolescentes em comparação com a média mundial e com outras regiões do mundo, mas conseguiu avançar em relação aos países do Cone Sul (Argentina, Chile, Brasil, Paraguai e Uruguai) quanto à tendência de uma redução constante da taxa de fertilidade na adolescência na primeira década do século XXI, ao passo que, nos outros países, essas tendências foram irregulares, com leves aumentos e quedas3. As elevadas taxas de fertilidade entre as adolescentes brasileiras estão relacionadas a fatores específicos como baixo nível socioeconômico e educacional5,16-17. A taxa de fertilidade das adolescentes foi previamente demonstrada como inversamente proporcional à condição social, renda e escolaridade10,12,17. No presente estudo, as maiores taxas de fertilidade foram entre as adolescentes que viviam em áreas menos favorecidas economicamente e com piores condições sociais e educacionais do país, além de elevada desigualdade de gênero, como as Regiões Norte e Nordeste, indicando que características do ambiente também poderiam influenciar esse desfecho, corroborando outros estudos5,12,16-18. Ademais, estudo prévio mostrou que as regiões brasileiras (Sudeste, Sul e Centro-Sul), com maior índice de desenvolvimento humano (IDH), apresentaram menores taxas de nascidos vivos de mães adolescentes17. No tocante à maior redução da taxa de fertilidade no período de 2000 a 2006, acredita-se que a regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS), a criação da Estratégia Saúde da Família (ESF), do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e de programas e estratégias para atender às necessidades dos adolescentes, como o Programa Saúde do Adolescente (PROSAD), podem ter contribuído com esse resultado19. Nesse cenário, destaca-se a criação e franca expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF), que aumentou o acesso da população aos serviços de saúde, incluindo o planejamento familiar e a assistência pré-natal20-21. Outras estratégias foram criadas para facilitar o acesso dos adolescentes aos serviços de saúde, tais como o Programa Saúde na Escola (PSE), no entanto observou-se despreparo dos profissionais de saúde e uma desqualificação dos serviços de saúde para o atendimento e para ações direcionadas ao público adolescente, especialmente quanto à sexualidade e reprodução9, além de dificuldades em efetivar e dar continuidade às políticas públicas voltadas a essa população específica19. Tudo isso pode ter contribuído para a redução do declínio da taxa de gravidez na adolescência e piora dos indicadores de saúde sexual e reprodutiva nessa população. Como desafio, destaca-se a necessidade de compreender a gravidez na adolescência para além dos aspectos sociais e de saúde pública, um entendimento do fenômeno enquanto experiência subjetiva e no contexto da formação da personalidade do adolescente22. Estudo recente com dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar evidenciou uma piora dos indicadores relativos à saúde sexual e reprodutiva dessa parcela da população, como redução do uso de preservativos, maior vulnerabilidade a infecções sexualmente transmissíveis e maior ocorrência de gravidez entre adolescentes de escolas públicas23. Assim, o cenário atual é preocupante, com perspectivas futuras incertas, tendo em vista o contexto político e social ultraconservador crescente no país, com movimento político de redução ao acesso ao planejamento familiar, principalmente desse grupo16. Outro resultado exposto pelo presente estudo foi o da melhoria do acesso às consultas de prénatal entre as adolescentes. Desde a década de 1990, observa-se um aumento da cobertura da assistência pré-natal20, atingindo valores superiores a 90% em todas as regiões brasileiras e em mulheres com diferentes características sociodemográficas e reprodutivas21. Essa alta cobertura pode ser explicada pelas estratégias implantadas pelo Ministério da Saúde, como a ESF, a criação do Programa Nacional de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e da Rede Cegonha20-21. Apesar de ter sido verificada tendência crescente da proporção de sete ou mais consultas, estudos apontam que a maior proporção de assistência pré-natal inadequada, como o início tardio e número inadequado de consultas, ocorre entre as adolescentes, principalmente as com menor escolaridade e com baixa condição socioeconômica, quando comparadas às gestantes adultas24-26. Estudo que avaliou a assistência pré-natal de grávidas adolescentes no Brasil demonstrou que 84,4% receberam cuidado inadequado durante o pré-natal, com resultados piores para aquelas de classe econômica mais baixa, pretas/pardas, de escolaridade inadequada para a idade, que viviam nas Regiões Norte e Nordeste e que eram multíparas26, corroborando as desigualdades regionais de acesso encontradas neste estudo. Observou-se ainda a tendência crescente e alarmante na proporção de cesarianas entre as adolescentes de 15 a 19 anos no Brasil e regiões. A cesariana tem apresentado tendência crescente global, ocasionando elevação nos custos dos serviços de saúde e nos riscos de morbimortalidade materna e perinatal, sendo o Brasil o país com maior taxa de cesáreas do mundo27-28. O aumento da proporção de cesarianas também está relacionado ao padrão intervencionista da assistência obstétrica observado no país4,27, o qual, sabidamente, pode levar a maiores incidências de complicações obstétricas10. Vale destacar a relevância deste achado, uma vez que se trata de mulheres jovens, com maior probabilidade de novas cesarianas em gestações futuras. Ratificando essa afirmação, estudos apontam que, apesar das evidências científicas, no Brasil ainda se segue o preceito de que “uma vez cesárea, sempre cesárea”11. Ainda, ressalta-se que o acesso à cesariana ultrapassa a indicação clínica e a preferência das mulheres4, sendo um procedimento influenciado pela assistência recebida no pré-natal4,10, pela fonte de pagamento do parto e por fatores socioeconômicos4. Estudos anteriores demonstraram que as adolescentes são estatisticamente menos propensas a realizarem cesáreas em comparação às mulheres adultas10,24; entretanto, neste estudo, observou-se importante aumento da proporção de cesarianas nesse grupo, paradoxalmente na mesma medida que se aumenta o acesso ao cuidado prénatal, que em síntese busca a redução dos riscos na gestação. Considerando o modelo tecnocrático, essa situação poderia ser explicada, parcialmente, pela crença de que mães adolescentes possuem um risco aumentado de parto vaginal devido a aspectos relacionados à imaturidade ginecológica, problemas anatômicos ligados ao mecanismo de parto, o que determinaria maior ocorrência de desproporção cefalopélvica29, podendo levar a uma falsa indicação de cesariana ou indicação sem evidência científica. Dentre outras causas para esse aumento de cesarianas, podem-se citar: falta de orientações sobre as possíveis consequências do procedimento, piores condições socioeconômicas, primiparidade, despreparo dos profissionais de saúde e ausência de enfermeiros obstetras para assistir o parto4,10-11,28. Assim, apesar da melhoria da cobertura pré-natal, o cuidado adequado com a oferta dos procedimentos mínimos preconizados pelo Ministério da Saúde ainda não ocorre uniformemente no país21,25, sobretudo em populações mais vulneráveis, como a das adolescentes. Uma falha recorrente tem sido a falta de informações adequadas sobre as vias de nascimento4,27, ou a informação insatisfatória11. Independentemente da fonte de pagamento do parto e da paridade, a preferência das mulheres pelo parto vaginal não tem sido apoiada ou incentivada pelos profissionais de saúde, e as gestantes são submetidas a um modelo de atenção que torna o parto vaginal uma experiência dolorosa11. Assim, esse contexto intervencionista de assistência ao ciclo gravídico puerperal no Brasil, somado às questões inerentes à própria adolescência, que as tornam mais vulneráveis em um processo decisório, poderia explicar a tendência crescente e alarmante de cesarianas nesse grupo populacional. Por fim, este estudo evidenciou resultados importantes sobre a tendência da gravidez na adolescência no Brasil, bem como lacunas da assistência prestada às adolescentes no ciclo gravídico puerperal. Destacam-se as repercussões desse fenômeno em suas vidas, uma vez que a gravidez nessa faixa etária pode manter ou perpetuar os ciclos intergeracionais de pobreza, exclusão e marginalização, pois muitas das adolescentes que engravidam já abandonaram a escola ou são levadas à evasão, o que impacta consideravelmente suas oportunidades de educação e trabalho em longo prazo4,24,30. Outro fator preocupante nesse contexto é que mundialmente tem-se observado que a falta de educação sexual formal e estruturada pelas escolas e pais estão implicadas no processo. O Brasil tem enfrentado uma onda de conservadorismo importante, a qual tem afastado essas agendas das escolas e criado espaços para retrocessos, como o cerceamento desses temas por motivos religiosos ou preconceitos de gênero. Recentemente foi lançada uma campanha no país com o lema “adolescência primeiro, gravidez depois”7, a fim de conscientizar os adolescentes e seus pais dos riscos e consequências das gestações na adolescência; contudo, uma das principais recomendações da campanha é atrasar o início das relações sexuais, abordagem que é considerada ineficaz quando ocorre isoladamente7. Limitações do estudo Destaca-se como limitação deste estudo o fato de que foram analisadas e apresentadas as taxas de fertilidade e não a taxa de gravidez entre adolescentes. Assim, as taxas poderiam ser um pouco maiores do que as apresentadas, pois não foram incluídas as gravidezes que terminaram em aborto ou natimorto, visto que o SINASC exclui essas gestações. Os resultados encontrados quanto às proporções de consultas de pré-natal e cesarianas podem estar subestimadas pelo mesmo motivo. Cabe ainda ressaltar que outro fator limitante são as estimativas populacionais utilizadas nos denominadores para o cálculo da taxa de fertilidade. Muitos desses quantitativos populacionais são estimativas baseadas nos censos populacionais de 2000 e 2010 o que poderia subestimar ou superestimar os valores encontrados. No entanto, essas limitações não afetariam os resultados da análise de tendência. Contribuições para a área da Enfermagem, Saúde ou Política Pública Analisar a tendência da taxa de fertilidade, consultas de pré-natal e tipos de parto em adolescentes de 15 a 19 anos permitiu identificar lacunas importantes em relação aos serviços de saúde sexual e reprodutiva para adolescentes, bem como subsidiar a implementação de políticas públicas voltadas para a redução da gravidez na adolescência. CONCLUSÃO Apesar da tendência decrescente das taxas de fertilidade nas adolescentes brasileiras de 15 a 19 anos, a diminuição é lenta, e as taxas ainda são muito elevadas, com desigualdades regionais importantes. Ademais, nossos achados evidenciaram a necessidade de avaliar e melhorar a qualidade da assistência ao pré-natal ofertada a esse grupo, pois, mesmo com o aumento da proporção de sete ou mais consultas de pré-natal, observa-se tendência crescente de cesáreas. Diante do cenário encontrado, destaca-se a necessidade de maior visibilidade ao problema da gravidez na adolescência, incluindo os aspectos da qualidade da assistência, tendo em vista o número crescente das cesarianas, e principalmente estratégias e políticas efetivas para prevenir esse desfecho e garantir os direitos sexuais e reprodutivos de toda essa população. EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho EDITOR ASSOCIADO: Alexandre Balsanelli