Resultados de la inserción del dispositivo intrauterino de intervalo por parte de parteras y enfermeras obstetrices

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivos: evaluar los resultados de la inserción del dispositivo intrauterino de cobre (DIU) realizado por matronas certificadas y enfermeras obstétricas especializadas en un Centro de Nacimientos Peri-Hospitalario. Métodos: se realizó un estudio transversal que incluyó a 75 mujeres sometidas a la inserción del DIU entre enero de 2018 y febrero de 2020. La recopilación de datos se realizó mediante registros médicos y entrevistas telefónicas. Resultados: no se observaron casos de perforación uterina. Las tasas de expulsión del dispositivo fueron del 1,3% en los primeros 30 a 45 días de uso y del 5,3% durante el primer año de uso. La tasa de retirada durante el seguimiento fue del 4,0%. La puntuación promedio del dolor informada fue de 4,2 (DE = 3,3). Entre aquellas que continuaron utilizando el dispositivo, el 93,1% manifestó satisfacción. Conclusiones: los hallazgos demuestran que la inserción del DIU por parte de matronas certificadas y enfermeras obstétricas especializadas es un procedimiento seguro, que produce resultados comparables a los reportados en la literatura existente. INTRODUCTION Cleland et al.(1) have calculated that over the past 20 years, the increased utilization of modern contraceptive methods has resulted in a reduction of maternal mortality rates by approximately 40% in lowand middle-income countries. It is evident that access to modern contraceptive methods has contributed to the prevention of unintended pregnancies and unsafe abortions, both of which are significant contributors to maternal mortality, particularly in countries with restrictive abortion laws, such as Brazil. In 2014, Singh et al.(2) estimated that if all women desiring to avoid pregnancy were to employ a modern contraceptive method, unintended pregnancies could be reduced by 70%. The National Health Survey reveals that contraceptive usage in Brazil continues to revolve around three primary methods: oral contraceptive pills, male condoms, and female sterilization(3). The first two methods are categorized as short-acting(4), relying on user compliance for efficacy and contraceptive impact(5). Long-acting reversible contraceptives (LARCs) are currently underutilized. Despite being the second most commonly employed reversible contraceptive globally, with a prevalence of 17%(6), the intrauterine device (IUD) was utilized by only 1.9% of Brazilian women in 2013(7) and 4.4% in 2019(3). Regional studies corroborate these findings, reporting IUD usage rates of approximately 3% in Rio Grande do Sul in 2015(8) and 2.5% in São Paulo during the same year(9). Although LARCs are underutilized in Brazil, they offer higher contraceptive efficacy compared to short-acting methods, with an annual pregnancy rate of less than 1%(10). This justifies the widespread availability of LARCs, including the copper intrauterine device (Tcu-380A), as recommended by reputable organizations such as the Ministry of Health, the Center for Disease Control and Prevention, the American Academy of Pediatrics, the World Health Organization (WHO), and the Brazilian Federation of Gynecology and Obstetrics Associations(5,10-15). Notably, the copper IUD remains the sole LARC widely accessible in primary healthcare within the Unified Health System. The IUD is regarded as an excellent choice for women seeking long-acting reversible contraception, including postpartum women. It can be safely utilized by nulliparous women, adolescents, and during the perimenopausal period without adverse health effects. Potential complications associated with the use of the copper IUD include uterine perforation, an infrequent occurrence with rates ranging from 0.13% to 0.22%, and expulsion, with rates of up to 10% within the first year of use(16). In addition to the limited availability of the method, research reports various barriers that contribute to its underutilization, such as the lack of necessary supplies for insertion, healthcare professionals’ limited knowledge regarding eligibility criteria, absence of care protocols in healthcare services, long wait times and appointment scheduling requirements, mandatory participation in prerequisite groups, and unnecessary examination requests(17-19). The World Health Organization (WHO) also indicates that the number of trained healthcare professionals for insertion is insufficient and recommends involving other professional categories in counseling and provision of contraceptive methods, including the IUD(20). In Brazil, certified midwives and nurses have been legally recognized as qualified professionals to prescribe and insert the copper IUD since 2010, as stated in Opinion No. 17/2010 from the Federal Nursing Council(21). In 2018, the Ministry of Health published a technical manual for healthcare professionals on the copper IUD, highlighting the importance of nursing involvement in this care(15). However, in December 2019, the Ministry of Health issued Technical Note 38/2019-DAPES/SAPS/MS(22), revoking the previous Technical Note No. 5/2018-CGSMU/DAPES/SAS/MS, which recognized nurses and midwives as capable of IUD insertion(15). This study is conducted within the context of an intense debate in the country regarding the legal competence of nurses and midwives to insert and manage the IUD. Accordingly, the study aims to evaluate the outcomes of interval copper IUD insertion by midwives and obstetric nurses at a Peri-Hospital Birth Center (PHBC). OBJECTIVES To evaluate the outcomes of Interval Copper Intrauterine Device (IUD) insertion by midwives and obstetric nurses at a Peri-Hospital Birth Center. METHODS Ethical aspects The research was conducted in accordance with the guidelines of Resolution 466/12(23) and received approval from the Research Ethics Committee of the School of Public Health at the University of São Paulo. Participants were contacted via WhatsApp to introduce the research and its objectives, and a digital copy of the Informed Consent Form (ICF) was provided for them to review and address any questions. Subsequently, authorization was requested to establish contact with the researcher, and a telephone appointment was scheduled. All women provided their consent to participate in the study through the ICF. Study design, period, and location This was a quantitative cross-sectional study conducted following the STROBE guidelines. It took place at a PHBC situated in the southern region of São Paulo city. IUD insertions were performed by obstetric nurses and midwives in women who selected this method, starting from four weeks postpartum, or even those who did not receive prenatal care at the facility and were not in the late postpartum period. Hence, this study pertains to Interval IUD, which is inserted on an outpatient basis. Follow-up monitoring appointments were scheduled for 30 to 45 days after insertion. Population or Sample; inclusion and exclusion criteria The study population consisted of all women who underwent IUD insertion by professionals at the PHBC during the study period. The inclusion criteria included being 18 years of age or older at the time of the telephone interview, having attended the follow-up appointment at the facility, and having had the copper IUD inserted at least 6 months prior to the interview due to the higher incidence of side effects during that period(10). Women who were current or former employees of the institution were excluded from the study to minimize potential bias and the risk of data overestimation due to their familiarity with the services provided. Study Protocol The selection of women included in this study was based on a database from the institution. Therefore, sociodemographic information such as age and education, reproductive history, contraceptive history, as well as data on IUD insertion and follow-up appointments were collected from medical records of eligible women who had their copper IUD inserted between January 2018 and February 2020. At the scheduled date and time, the researcher contacted the participants, obtained verbal consent, and conducted the interview using a structured questionnaire with an approximate duration of 15 minutes. The questionnaire focused on collecting data regarding expulsion, removal, satisfaction, discontinuation of use, and also included the administration of the Numeric Verbal Pain Scale (NVPS)(24) to assess the level of pain during IUD insertion. The researcher developed the instrument for data collection and management using Google Forms. Data analysis and statistics The data were analyzed using Stata 15.0 software, and reinsertions of the IUD were excluded from the analysis as they were considered secondary outcomes of the intervention. Descriptive analysis was utilized to examine the findings, and the results were reported using absolute numbers, proportions, means, and standard deviations, which are presented in tables and figures. The evaluated outcomes encompassed the perforation rate, IUD expulsion rate, removal rate, and reasons for removal, discontinuation rate and primary reasons, satisfaction with the method among users who continued its use, and the level of pain assessed using the NVPS, where scores of 0-2 represent mild pain, 3-7 indicate moderate pain, and 8-10 correspond to severe pain. RESULTS A total of 75 women participated in the study. The mean age at the time of IUD insertion was 28.2 years (SD = 5.8), with a minimum age of 18 years and a maximum age of 41 years. The majority self-identified as Black (54.7%), were in a relationship (86.7%), had completed higher education (44.0%) or high school (44.0%), were employed (64.0%), and received prenatal care at the institution (73.3%). The sociodemographic characteristics of the women can be observed in Table 1. Table 1 Characterization of women according to age, skin color, marital status, education, and employment status, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2020 Variable n % Age (years) <25 19 25.3 25-29 31 41.3 ≥30 25 33.4 Skin color White 34 45.3 Black 41 54.7 Marital status Single 10 13.3 In a relationship 65 86.7 Education Elementary school or less 9 12.0 Completed high school 33 44.0 Completed higher education 33 44.0 Employment status Total 75 100.0 Regarding reproductive history, half of the women had a prior pregnancy (54.7%), the majority had a vaginal delivery (74.7%), and the majority did not report a history of abortion (89.3%); 94.7% also did not report a history of pelvic uterine surgery. As for the menstrual cycle prior to IUD insertion, 69.0% of the women considered their menstrual flow to be moderate. One-third considered their menstrual cramps to be mild (33.3%). More than half of the participants indicated that they shared the decision to insert the IUD with someone (62.7%). When asked how they became aware of the method, one-third stated that they learned about it through the institution itself (31.2%), during the prenatal and postpartum care period. Media sources also played a significant role (22.1%). Regarding the contraceptive method used prior to IUD insertion, 49.3% of women reported using male condoms, 22.2% used oral hormonal contraceptives, and 13.3% practiced withdrawal. Only two women had previously used the copper IUD, with expulsion being the main reason for discontinuation. The majority of users reported receiving contraceptive counseling (98.7%) during insertion. Among those who received this counseling, nearly all considered it sufficient to feel confident with the IUD (98.6%). Slightly over half of the women were accompanied during the IUD insertion (56.0%), with the partner being the most common companion (56.0%). When the NVPS was used to measure the level of pain experienced during the insertion procedure, the average score was 4.2 (SD = 3.3), ranging from zero to ten. 37.3% rated the pain as mild (NVPS 0-2), 44.0% as moderate (NVPS 3-7), and 18.7% as severe (NVPS 8-10). During the follow-up appointment, 49.3% of women reported complaints related to adapting to the IUD (Figure 1). Among the reported complaints, the majority were related to the menstrual cycle, such as cramps (17.3%), prolonged menstruation (16.0%), and heavy menstrual flow (16.0%). It is worth noting that only 11 women had more than one complaint. The use of oral anti-inflammatory medication for dysmenorrhea control was necessary in 70.8% of cases. Figure 1 Complaints Reported during the Follow-up Appointment regarding Adaptation to the IUD, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2020 Three women underwent IUD removal during the follow-up appointment, one due to personal request, one due to misplacement, and the last one due to expulsion (the IUD was found in the cervix). Therefore, the expulsion rate within 30 to 45 days of use was 1.3%. No cases of uterine perforation were reported among the study population. Routine ultrasonography examinations were not performed, but there were indications for its use in 14 cases. The reasons included patient’s request (n=8), non-visualization of threads (n=2), intense pelvic pain (n=2), suspected misplacement (n=1), and increased bleeding (n=1). Among the ultrasound results, only eight users had the results documented in their medical records. In six cases, the IUD was confirmed to be correctly positioned, one case showed low insertion of the IUD, and one case showed misplacement. During the telephone interview, it was observed that 77.3% were still using the IUD. Among the women who discontinued its use by the time of the interview, the main reasons were changes in menstrual flow (35.3%) and expulsion (23.5%). All of the interviewed women, including those who discontinued the use, reported that they would recommend the IUD to friends and family, and 87.0% expressed willingness to use the method again. In terms of satisfaction with the use of the IUD, considering only the women who continued to use the method at the time of the interview (n=58), 93.1% reported being satisfied, and 84.5% believed that their partners were also satisfied. The main results are presented in Table 2. Table 2 Outcomes of IUD insertion by obstetric nurses and midwives, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2020 Variable n % or mean (SD) Uterine perforation 0 - Expulsion within 30 to 45 days of use 1 1.3 Expulsion within the first year of use 4 5.3 IUD removal at follow-up 3 4.0 Level of pain - 4.2 (3.3) Satisfaction with IUD use 54 93.1 Total 75 100.0 DISCUSSION The results demonstrate that in a healthcare setting where all IUD insertions were performed by nurses and obstetricians, there were no differences in outcomes compared to other studies evaluating insertions conducted by physicians. These findings contribute to the existing body of research conducted in Brazil, Tanzania, India, Australia, Sri Lanka, Kenya, Nepal, and Bangladesh(25-30). Legal competence for IUD insertion varies significantly across countries. For instance, in Tanzania, interval IUD insertions by obstetricians are already a well-established procedure in healthcare services. Since December 2015, the International Federation of Gynecology and Obstetrics has implemented a training program for postpartum IUD insertion in the country, empowering obstetricians to provide this service(28). In Australia, a study involving 91% of insertions performed by nurses reported a 2% expulsion rate and a 4% device removal rate, with no cases of uterine perforation(25). These data corroborate the consistency of findings in this study, even when considering diverse countries with different realities and healthcare systems. While the observed expulsion rate in the first year of use in this study was higher than in other studies conducted in various contexts, it falls within the expected range of up to 10%(16,31-33). Thus, the observed percentage in this study can be considered acceptable. Pain is an underexplored outcome in research on intrauterine devices. However, most studies examining this variable evaluate insertions performed by physicians, which prevents conclusive statements on whether procedures conducted by nurses or obstetricians result in higher or lower pain sensations for users. Nevertheless, the majority of women in this study rated the pain of interval copper IUD insertion as moderate. A study conducted in Portugal assessed factors related to anxiety and pain during hormonal IUD insertion performed by physicians. The NVPS administered immediately after insertion yielded a mean score of 4.7 (SD=2.6)(34). Although similar to the findings in this study, the classification of pain as intense and moderate was higher. Nonetheless, caution should be exercised when comparing these studies due to differences in the analyzed devices and the timing of pain assessment during the post-insertion period. In this study, the analyzed insertions were performed at various points in the menstrual cycle, and the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs before the procedure was left to the discretion of the women. Approximately half of the users were accompanied, which may have contributed to a reduced perception of pain. Another significant aspect is related to the contraceptive counseling received. It is possible that prior information about the procedure provided greater security and comfort to the users, thus impacting their pain experience. The environment may also be relevant in this regard, as the insertions took place in the same clinic where prenatal appointments are conducted, a location already familiar to most women. According to the Ministry of Health, only 5% of women experience moderate or severe levels of pain(15), which does not align with the findings of this and other studies that focused on this aspect from the women’s perspective. IUD insertion appears to be a painful procedure, and strategies to minimize pain should be addressed in manuals and guidelines, aiming to raise awareness among professionals. Thus, there is still a knowledge gap regarding pain management during the IUD insertion procedure, as it is perceived as painful by women, and currently, there is no scientific evidence supporting the benefits of pharmacological interventions(35). Copper IUD users report high satisfaction with the method, as observed in Zambia, where, for example, 94.1% of women reported being satisfied or very satisfied with the method(36); in the United States, where 80% of users were satisfied(32); in São Paulo, where 94.7% of them were highly satisfied(37); and in Recife, where 77.8% of nulliparous and 76.7% of multiparous women considered themselves completely satisfied(38). These data justify the provision and access to the IUD when there is an intention to use it. Regarding method adaptation, it was observed that changes in menstrual flow and cramps were the main complaints among users, as expected, since these are precisely the most common side effects(39). Regarding the sociodemographic characteristics and obstetric history of the IUD users who had their insertion in a PHBC setting, a higher prevalence was observed among young women, aged between 25 and 29 years, with at least one prior pregnancy, self-identified as Black, employed, and possessing a high level of education. These findings align with a study conducted in the cities of São Paulo, Aracaju, and Cuiabá, where young women with children were more inclined to express interest in using the IUD compared to those without children(40). Moreover, it was found that women with higher education were more knowledgeable about the method and, consequently, more likely to seek it out(38,40). The percentage of women who returned to the service for follow-up consultations was higher than the findings in the Paraná study (57%)(29) and in Australia (53%)(25), but similar to the findings in India (63%). It appears that the demand for PHBC services arises from women’s own desires during pregnancy and childbirth, which can be a vulnerable period. Providing support during this time can have an impact on their connection with the service, resulting in increased participation in appointments(41). One strategy to enhance the rate of return for these women to the service would be to actively reach out to them through telephone contact and offer a channel for them to freely seek the service in case of any complications. Additionally, it is crucial to train the teams to deliver empathetic care that nurtures a strong rapport. Another strategy would be to leverage digital technologies for disseminating health-related content and conducting video calls for follow-up consultations. Study limitations Among the limitations of the study, one notable aspect is the analysis of pain, as this information was not obtained immediately after the insertion procedure. Therefore, memory bias and adaptation to the method may have influenced women’s perception. However, pain is rarely assessed in studies on copper IUDs, and our findings demonstrate the importance of investing in measures to alleviate pain during insertion, as well as conducting studies that evaluate strategies for its control and prevention. Approximately one-third of the women did not return to the institution for follow-up consultation, which prevented data collection regarding potential complications and outcomes in this group. Another relevant point is the sample size of the study and the fact that it is a non-probabilistic sample. Therefore, it is not possible to generalize the findings, although the results demonstrate favorable outcomes of IUD insertions performed by nurses and midwives. Contributions to the field of nursing, health, or public policy The results of this study provide insights for the development and implementation of public policies regarding sexual and reproductive health. Additionally, they indicate the inclusion of midwives and nurses in reproductive planning and contraception care, including copper IUD insertion and management. This is because the outcomes of copper IUD insertion by these professionals did not differ from those when other professionals, including physicians, were responsible for the insertion. CONCLUSIONS The study has demonstrated the safety of copper IUD insertion by trained nurses and midwives. Furthermore, the outcomes are comparable to those observed in various other studies conducted among women whose IUDs were inserted by physicians. Nurses and midwives who have received proper training are capable of performing the procedure safely and effectively, with rates of perforation, expulsion after 30 to 45 days of use, removal, and levels of pain similar to, or even lower than, those observed in other studies, both nationally and internationally. Moreover, these healthcare professionals have a strong focus on care and health promotion, which, in addition to expanding access to contraceptive methods, provides an opportunity to address other issues related to women’s health and sexual and reproductive rights. FUNDING This study was financed in part by the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Finance Code 001. REFERENCES 1 1 Cleland J, Conde-Agudelo A, Peterson H, Ross J, Tsui A. Contraception and health. Lancet [Internet]. 2012 [cited 2020 Apr 20];380(9837):149-56. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60609-6/fulltext Cleland J Conde-Agudelo A Peterson H Ross J Tsui A. Contraception and health Lancet [Internet] 2012 cited 2020 Apr 20 380 9837 149 156 Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)60609-6/fulltext 2 2 Singh S, Darroch JE, Ashford LS. Adding It Up: the costs and benefits of investing in sexual and reproductive health [Internet]. 2014 [cited 2022 Apr 25]. Available from: https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/Adding%20It%20Up-Final-11.18.14.pdf Singh S Darroch JE Ashford LS. Adding It Up: the costs and benefits of investing in sexual and reproductive health [Internet] 2014 cited 2022 Apr 25 Available from: https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/Adding%20It%20Up-Final-11.18.14.pdf 3 3 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde 2019: ciclos de vida [Internet]. 2021 [cited 2022 Apr 25]. Available from: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101846.pdf Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) Pesquisa Nacional de Saúde 2019: ciclos de vida [Internet] 2021 cited 2022 Apr 25 Available from: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101846.pdf 4 4 Trindade RE, Siqueira BB, Paula TF, Felisbino-Mendes MS. [Contraception use and family planning inequalities among Brazilian women]. Cienc Saude Coletiva [Internet]. 2021 [cited 2020 Oct 9];26:3493-504. Available from: https://www.scielo.br/j/csc/a/wYMBdngQjR9dRs48jbwjCVL/?format=pdf⟨=en Portuguese. Trindade RE Siqueira BB Paula TF Felisbino-Mendes MS. [Contraception use and family planning inequalities among Brazilian women] Cienc Saude Coletiva [Internet] 2021 cited 2020 Oct 9 26 3493 3504 Available from: https://www.scielo.br/j/csc/a/wYMBdngQjR9dRs48jbwjCVL/?format=pdf⟨=en Portuguese 5 5 Brandão ER. Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração no Sistema único de Saúde: o debate sobre a (in) disciplina da mulher. Cienc Saude Coletiva [Internet]. 2019 [cited 2022 May 19];24(3):875-879. Available from: https://www.scielo.br/j/csc/a/YwDdkKZ3FpvxvwNzxzYy4GN/?format=pdf⟨=pt Brandão ER. Métodos contraceptivos reversíveis de longa duração no Sistema único de Saúde: o debate sobre a (in) disciplina da mulher Cienc Saude Coletiva [Internet] 2019 cited 2022 May 19 24 3 875 879 Available from: https://www.scielo.br/j/csc/a/YwDdkKZ3FpvxvwNzxzYy4GN/?format=pdf⟨=pt 6 6 United Nations (UN). Department of Economic and Social Affairs. Population Division. Contraceptive use by method 2019: data booklet [Internet]. 2019 [cited 2022 Apr 25]. Available from: https://www.un.org/development/desa/pd/sites/www.un.org.development.desa.pd/files/files/documents/2020/Jan/un_2019_contraceptiveusebymethod_databooklet.pdf United Nations (UN) Department of Economic and Social Affairs. Population Division Contraceptive use by method 2019: data booklet [Internet] 2019 cited 2022 Apr 25 Available from: https://www.un.org/development/desa/pd/sites/www.un.org.development.desa.pd/files/files/documents/2020/Jan/un_2019_contraceptiveusebymethod_databooklet.pdf 7 7 Ministério da Saúde (BR). Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: Dimensões do Processo Reprodutivo e da Saúde da Criança [Internet]. Brasília; 2009 [cited 2020 Aug 25]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnds_crianca_mulher.pdf Ministério da Saúde (BR) Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: Dimensões do Processo Reprodutivo e da Saúde da Criança [Internet] Brasília 2009 cited 2020 Aug 25 Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnds_crianca_mulher.pdf 8 8 Gonçalves TR, Leite HM, Bairros FS, Olinto MTA, Barcellos NT, Costa JSD. [Social inequalities in the use of contraceptives in adult women from Southern Brazil]. Rev Saude Publica [Internet]. 2019 [cited 2022 May 31]28;53:28. Available from: https://www.scielo.br/j/rsp/a/CYT57svKjbvz9S4Hxhw9YwD/?format=pdf⟨=en Portuguese. Gonçalves TR Leite HM Bairros FS Olinto MTA Barcellos NT Costa JSD. [Social inequalities in the use of contraceptives in adult women from Southern Brazil] Rev Saude Publica [Internet] 2019 cited 2022 May 31 28 53 28 Available from: https://www.scielo.br/j/rsp/a/CYT57svKjbvz9S4Hxhw9YwD/?format=pdf⟨=en Portuguese 9 9 Giacomo TL, Kalckmann S, Alves MCGP, Escuder MML, Koyama M, Barbosa RM. [Differences in contraceptive practice in the city of São Paulo, Brazil: Results of the Ouvindo Mulheres population survey]. Cad Saude Publica [Internet]. 2020 [cited 2021 Jan 19];36(10). Available from: https://www.scielo.br/j/csp/a/3NjthK468fMgw8PSKhy6WFR/abstract/?lang=en Portuguese Giacomo TL Kalckmann S Alves MCGP Escuder MML Koyama M Barbosa RM. [Differences in contraceptive practice in the city of São Paulo, Brazil: Results of the Ouvindo Mulheres population survey] Cad Saude Publica [Internet] 2020 cited 2021 Jan 19 36 10 Available from: https://www.scielo.br/j/csp/a/3NjthK468fMgw8PSKhy6WFR/abstract/?lang=en Portuguese 10 10 World Health Organization (WHO). Department of Reproductive Health and Research, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Family Planning: a global handbook for providers. Baltimore and Geneva [Internet]. 2018 [cited 2022 May 29]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260156/9780999203705-eng.pdf?sequence=1 World Health Organization (WHO) Department of Reproductive Health and Research, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Family Planning: a global handbook for providers Baltimore and Geneva [Internet] 2018 cited 2022 May 29 Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260156/9780999203705-eng.pdf?sequence=1 11 11 Ministério da Saúde (BR). Departamento de Atenção Básica. Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva. Brasília; 2013 [cited 2021 Jun 20]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_sexual_saude_reprodutiva.pdf Ministério da Saúde (BR) Departamento de Atenção Básica Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva Brasília 2013 cited 2021 Jun 20 Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_sexual_saude_reprodutiva.pdf 12 12 Ott MA, Sucato GS, Braverman PK, Adelman WP, Alderman EM, Breuner CC, et al. Contraception for adolescentes. Am Acad Pediatr[Internet]. 2014 [cited 2020 Nov 29];134(4):1244-56. Available from: https://pediatrics.aappublications.org/content/134/4/e1244 Ott MA Sucato GS Braverman PK Adelman WP Alderman EM Breuner CC Contraception for adolescentes Am Acad Pediatr [Internet] 2014 cited 2020 Nov 29 134 4 1244 1256 Available from: https://pediatrics.aappublications.org/content/134/4/e1244 13 13 World Health Organization (WHO). Family planning: a global handbook for providers [Internet]. 3rd ed. Geneva; 2018 [cited 2022 May 20]. Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/SPR-3/en/ World Health Organization (WHO) Family planning: a global handbook for providers [Internet] 3rd Geneva 2018 cited 2022 May 20 Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/SPR-3/en/ 14 14 Jatlaoui TC, Riley EM, Curtis KM. The safety of intrauterine devices among young women: a systematic review. Contracept [Internet]. 2016 [cited 2022 May 20];95(1):17-39. Available from: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/78417/cdc_78417_DS1.pdf Jatlaoui TC Riley EM Curtis KM. The safety of intrauterine devices among young women: a systematic review Contracept [Internet] 2016 cited 2022 May 20 95 1 17 39 Available from: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/78417/cdc_78417_DS1.pdf 15 15 Ministério da Saúde (BR). Manual técnico para profissionais de saúde: DIU com cobre T Cu 380ª [Internet]. 2018 [cited 2021 Jan 23]. Available from: http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2018/12/manual_diu_08_2018.pdf Ministério da Saúde (BR) Manual técnico para profissionais de saúde: DIU com cobre T Cu 380ª [Internet] 2018 cited 2021 Jan 23 Available from: http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2018/12/manual_diu_08_2018.pdf 16 16 Giordano MV, Giordano AL, Panisset KS. Dispositivo intrauterino de cobre. Femina [Internet]. 2015 [cited 2021 Apr 19];36. Available from: http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2015/v43nsuppl1/a4850.pdf Giordano MV Giordano AL Panisset KS. Dispositivo intrauterino de cobre Femina [Internet] 2015 cited 2021 Apr 19 36 Available from: http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2015/v43nsuppl1/a4850.pdf 17 17 Figueiredo R, Mayer JC, Kalckmann S. Planejamento Familiar e Reprodutivo na Atenção Básica do Município de São Paulo: direito constitucional respeitado? Bol Inst Saude [Internet]. 2014 [cited 2021 Apr 19];15(2):13. Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/p/ses-30141?lang=fr Figueiredo R Mayer JC Kalckmann S. Planejamento Familiar e Reprodutivo na Atenção Básica do Município de São Paulo: direito constitucional respeitado? Bol Inst Saude [Internet] 2014 cited 2021 Apr 19 15 2 13 Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/p/ses-30141?lang=fr 18 18 Heilborn ML, Portella AP. Assistência em contracepção e planejamento reprodutivo na perspectiva de usuárias de três unidades do Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica [Internet]. 2009 [cited 2021 Jan 9];25(sup 2):269-78. Available from: https://www.scielo.br/j/csp/a/DsccxkQCyjbSbkd9nfYVd6Q/abstract/?lang=pt Heilborn ML Portella AP. Assistência em contracepção e planejamento reprodutivo na perspectiva de usuárias de três unidades do Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro, Brasil Cad Saude Publica [Internet] 2009 cited 2021 Jan 9 25 sup 2 269 278 Available from: https://www.scielo.br/j/csp/a/DsccxkQCyjbSbkd9nfYVd6Q/abstract/?lang=pt 19 19 Gonzaga VAS, Rosa PLFS, Gonçalves RFS, Borges ALV, Santos OA. Organizational barriers to the availability and insertion of intrauterine devices in Primary Health Care Services. Rev Esc Enferm USP. 2017;51(0):1-8. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2016046803270 Gonzaga VAS Rosa PLFS Gonçalves RFS Borges ALV Santos OA. Organizational barriers to the availability and insertion of intrauterine devices in Primary Health Care Services Rev Esc Enferm USP 2017 51 0 1 8 https://doi.org/10.1590/S1980-220X2016046803270 20 20 World Health Organization (WHO). Optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting [Internet]. 2012 [cited 2020 Oct 9];1-98. Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/978924504843/en/ World Health Organization (WHO) Optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting [Internet] 2012 cited 2020 Oct 9 1 98 Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/978924504843/en/ 21 21 Conselho Federal de Enfermagem (Cofen). Trata-se de encaminhamento dos documentos em epígrafe pela Secretaria do COFEN para análise de Parecer sobre “viabilidade dos enfermeiros realizarem procedimentos com medicamentos e insumos para planejamento reprodutivo [Internet]. 2010[cited 2020 Oct 15]. Available from: http://www.cofen.gov.br/parecer-n-172010-cofen-ctln_6148.html Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) Trata-se de encaminhamento dos documentos em epígrafe pela Secretaria do COFEN para análise de Parecer sobre “viabilidade dos enfermeiros realizarem procedimentos com medicamentos e insumos para planejamento reprodutivo [Internet] 2010 cited 2020 Oct 15 Available from: http://www.cofen.gov.br/parecer-n-172010-cofen-ctln_6148.html 22 22 Ministério da Saúde (BR). Nota técnica No 38/2019-DAPES/SAPS/MS [Internet]. 2019 [cited 2021 Jan 23]. Available from: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/2019_nota_tecnica_diu.pdf Ministério da Saúde (BR) Nota técnica No 38/2019-DAPES/SAPS/MS [Internet] 2019 cited 2021 Jan 23 Available from: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/2019_nota_tecnica_diu.pdf 23 23 Sousa FAEF. Dor: o quinto sinal vital. Rev Latino-Am Enfermagem. 2002;10(3):446-7. https://doi.org/10.1590/S0104-11692002000300020 Sousa FAEF. Dor: o quinto sinal vital Rev Latino-Am Enfermagem 2002 10 3 446 447 https://doi.org/10.1590/S0104-11692002000300020 24 24 Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Saúde. Resolução no 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos [Internet]. 2012 [cited 2021 Jan 9]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html Ministério da Saúde (BR) Conselho Nacional de Saúde Resolução no 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos [Internet] 2012 cited 2021 Jan 9 Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html 25 25 Kemeny F, Digiusto E, Bateson D. Insertion of intrauterine contraceptive devices by registered nurses in Australia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016;56(1):92-6. https://doi.org/10.1111/ajo.12427 Kemeny F Digiusto E Bateson D. Insertion of intrauterine contraceptive devices by registered nurses in Australia Aust N Z J Obstet Gynaecol 2016 56 1 92 96 https://doi.org/10.1111/ajo.12427 26 26 Bhadra B, Burman SK, Purandare CN, Divakar H, Sequeira T, Bhardwaj A. The impact of using nurses to perform postpartum intrauterine device insertions in Kalyani Hospital, India. Int J Gynecol Obstet [Internet]. 2018 [cited 2021 Jan 9];143:33-7. Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ijgo.12602 Bhadra B Burman SK Purandare CN Divakar H Sequeira T Bhardwaj A. The impact of using nurses to perform postpartum intrauterine device insertions in Kalyani Hospital, India Int J Gynecol Obstet [Internet] 2018 cited 2021 Jan 9 143 33 37 Available from: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ijgo.12602 27 27 Makins A, Taghinejadi N, Sethi M, Machiyama K, Munganyizi P, Odongo E, et al. FIGO postpartum intrauterine device initiative: complication rates across six countries. Int J Gynecol Obstet. 2018;143:20-7. https://doi.org/10.1002/ijgo.12600 Makins A Taghinejadi N Sethi M Machiyama K Munganyizi P Odongo E FIGO postpartum intrauterine device initiative: complication rates across six countries Int J Gynecol Obstet 2018 143 20 27 https://doi.org/10.1002/ijgo.12600 28 28 Muganyizi PS, Kimario G, Ponsian P, Howard K, Sethi M, Makins A. Clinical outcomes of postpartum intrauterine devices inserted by midwives in Tanzania. Int J Gynecol Obstet. 2018;143:38-42. https://doi.org/10.1002/ijgo.12603 Muganyizi PS Kimario G Ponsian P Howard K Sethi M Makins A. Clinical outcomes of postpartum intrauterine devices inserted by midwives in Tanzania Int J Gynecol Obstet 2018 143 38 42 https://doi.org/10.1002/ijgo.12603 29 29 Trigueiro TH, Ferrari JC, Souza SRRK, Wall ML, Barbosa R. Follow-up of copper intrauterine device insertion by nurses: a prospective longitudinal study. Rev Bras Enferm. 2020;73:e20200156. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0156 Trigueiro TH Ferrari JC Souza SRRK Wall ML Barbosa R. Follow-up of copper intrauterine device insertion by nurses: a prospective longitudinal study Rev Bras Enferm 2020 73 e20200156 https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0156 30 30 Trigueiro TH, Lima GS, Borges R, Guimarães PRB, Souza SRRK, Wall ML. Insertion of intrauterine device for doctors and nurses in a low-risk maternity hospital. Rev Gaucha Enferm. 2021;42:e20200015. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2021.20200015 Trigueiro TH Lima GS Borges R Guimarães PRB Souza SRRK Wall ML. Insertion of intrauterine device for doctors and nurses in a low-risk maternity hospital Rev Gaucha Enferm 2021 42 e20200015 https://doi.org/10.1590/1983-1447.2021.20200015 31 31 Kulier R, O’Brien PA, Helmerhorst FM, Usher-Patel M, D’Arcangues C. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Database of Syst Rev [Internet]. 2007 [cited 2021 Set 11]. Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005347.pub3/full?cookiesEnabled Kulier R O’Brien PA Helmerhorst FM Usher-Patel M D’Arcangues C. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception Cochrane Database of Syst Rev [Internet] 2007 cited 2021 Set 11 Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005347.pub3/full?cookiesEnabled 32 32 Peipert JF, Zhao Q, Allsworth JE, Petrosky E, Madden T, Eisenberg D, et al. Continuation and satisfaction of reversible contraception. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1105-13. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31821188ad Peipert JF Zhao Q Allsworth JE Petrosky E Madden T Eisenberg D Continuation and satisfaction of reversible contraception Obstet Gynecol 2011 117 5 1105 1113 https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31821188ad 33 33 Aoun J, Dines VA, Stovall DW, Mete M, Nelson CB, Gomez-Lobo V. Effects of age, parity, and device type on complications and discontinuation of intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2014;123(3):585-92. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000144 Aoun J Dines VA Stovall DW Mete M Nelson CB Gomez-Lobo V. Effects of age, parity, and device type on complications and discontinuation of intrauterine devices Obstet Gynecol 2014 123 3 585 592 https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000144 34 34 Elkhouly NI, Maher MA. Different analgesics prior to intrauterine device insertion: is there any evidence of efficacy? Eur J Contracept Reprod Health Care. 2017;22(3):222-6. https://doi.org/10.1080/13625187.2017.1317340 Elkhouly NI Maher MA. Different analgesics prior to intrauterine device insertion: is there any evidence of efficacy? Eur J Contracept Reprod Health Care 2017 22 3 222 226 https://doi.org/10.1080/13625187.2017.1317340 35 35 Miranda A, Almendra R, Feliciano E, Cardoso R, Nápoles S, Silva CN. Fatores associados à percepção de ansiedade e dor na colocação do Sistema Intrauterino com Levonorgestrel. Acta Obstet Ginecol Port [Internet]. 2018 [cited 2022 May 31];12(4):268-76. Available from: https://scielo.pt/pdf/aogp/v12n4/v12n4a04.pdf Miranda A Almendra R Feliciano E Cardoso R Nápoles S Silva CN. Fatores associados à percepção de ansiedade e dor na colocação do Sistema Intrauterino com Levonorgestrel Acta Obstet Ginecol Port [Internet] 2018 cited 2022 May 31 12 4 268 276 Available from: https://scielo.pt/pdf/aogp/v12n4/v12n4a04.pdf 36 36 Blumenthal PD, Lerma K, Bhamrah R, Singh S. Comparative safety and efficacy of a dedicated postpartum IUD inserter versus forceps for immediate postpartum IUD insertion: a randomized trial. Contracept. 2018;98(3):215-9. https://doi.org/10.1016/j.contraception.2018.04.019 Blumenthal PD Lerma K Bhamrah R Singh S. Comparative safety and efficacy of a dedicated postpartum IUD inserter versus forceps for immediate postpartum IUD insertion: a randomized trial Contracept 2018 98 3 215 219 https://doi.org/10.1016/j.contraception.2018.04.019 37 37 Borges ALV, Santos OA, Araújo KS, Gonçalves RFS, Rosa PLFS, Nascimento NC. Satisfaction with the use of contraceptive methods among women from primary health care services in the city of São Paulo, Brazil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2017;17(4):749-56. https://doi.org/10.1590/1806-93042017000400008 Borges ALV Santos OA Araújo KS Gonçalves RFS Rosa PLFS Nascimento NC. Satisfaction with the use of contraceptive methods among women from primary health care services in the city of São Paulo, Brazil Rev Bras Saude Matern Infant 2017 17 4 749 756 https://doi.org/10.1590/1806-93042017000400008 38 38 Scavuzzi A, Souza A, Amorim M. Continued compliance and degree of satisfaction in nulligravida and parous women with intrauterine contraceptive devices. Rev Bras Ginecol Obstet. 2016;38(03):132-9. https://doi.org/10.1055/s-0036-1580709 Scavuzzi A Souza A Amorim M. Continued compliance and degree of satisfaction in nulligravida and parous women with intrauterine contraceptive devices Rev Bras Ginecol Obstet 2016 38 03 132 139 https://doi.org/10.1055/s-0036-1580709 39 39 Wasim T, Shaukat S, Javed L, Mukhtar S. Outcome of immediate postpartum insertion of intrauterine contraceptive device: experience at tertiary care hospital. J Pak Med Assoc [Internet]. 2018 [cited 2021 Apr 15];68(4):519-25. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29808038/ Wasim T Shaukat S Javed L Mukhtar S. Outcome of immediate postpartum insertion of intrauterine contraceptive device: experience at tertiary care hospital J Pak Med Assoc [Internet] 2018 cited 2021 Apr 15 68 4 519 525 Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29808038/ 40 40 Borges ALV, Araújo KS, Santos OA, Gonçalves RFS, Fujimori E, Divino EA. Knowledge about the intrauterine device and interest in using it among women users of primary care services. Rev Latino-Am Enfermagem. 2020;28. https://doi.org/10.1590/1518-8345.3140.3232 Borges ALV Araújo KS Santos OA Gonçalves RFS Fujimori E Divino EA. Knowledge about the intrauterine device and interest in using it among women users of primary care services Rev Latino-Am Enfermagem 2020 28 https://doi.org/10.1590/1518-8345.3140.3232 41 41 Gonçalves R, Ca A, Mab M, Mcp J. Experiencing care in the birthing center context: the users’ perspective. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(1):62-70. https://doi.org/10.1590/S0080-62342011000100009 Gonçalves R Ca A Mab M Mcp J. Experiencing care in the birthing center context: the users’ perspective Rev Esc Enferm USP 2011 45 1 62 70 https://doi.org/10.1590/S0080-62342011000100009 10.1590/0034-7167-2022-0286pt ARTIGO ORIGINAL Desfechos da inserção do Dispositivo Intrauterino de Intervalo por obstetrizes e enfermeiras obstetras 0000-0002-5196-0066 Botelho Thalita Vital concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito I 0000-0002-2807-1762 Borges Ana Luiza Vilela concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito I I Universidade de São Paulo. São Paulo, São Paulo, Brasil Autor Correspondente: Thalita Vital Botelho, E-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho EDITOR ASSOCIADO: Mellina Yamamura RESUMO Objetivos: avaliar os desfechos da inserção do Dispositivo Intrauterino de Cobre de Intervalo por obstetrizes e enfermeiras obstetras em um Centro de Parto Normal Peri-hospitalar. Métodos: estudo transversal conduzido com 75 mulheres que tiveram o dispositivo inserido entre janeiro de 2018 e fevereiro de 2020. A coleta de dados foi realizada a partir de prontuários e contato telefônico. Resultados: não houve nenhuma perfuração uterina; 1,3% dos dispositivos foram expulsos com 30 a 45 dias de uso e 5,3% no primeiro ano de uso; a taxa de necessidade de remoção no retorno foi de 4,0%; e a pontuação média de dor foi 4,2 (DP = 3,3). Entre aquelas que ainda usavam o dispositivo, 93,1% se consideraram satisfeitas. Conclusões: a inserção do dispositivo por enfermeiras obstetras e obstetrizes mostrou ser segura, com desfechos similares aos observados na literatura. Descritores: Dispositivo Intrauterino Enfermeira Obstetra Obstetriz Contracepção Planejamento Familiar. CAPES 001 O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. INTRODUÇÃO Cleland et al.(1) calcularam que, nos últimos 20 anos, o aumento do uso de métodos contraceptivos modernos reduziu as taxas de mortalidade materna em cerca de 40% em países de baixa e média renda. É evidente que o acesso aos métodos contraceptivos modernos contribuiu para a prevenção de gestações não intencionais e abortos inseguros, sendo essas causas relevantes na mortalidade materna, especialmente em países com leis restritas ao aborto, como é o caso do Brasil. Singh et al.(2), em 2014, estimaram que, se todas as mulheres que desejassem evitar uma gestação utilizassem um método contraceptivo moderno, seria possível reduzir em 70% as gestações não intencionais. A Pesquisa Nacional de Saúde mostrou que o uso de métodos contraceptivos no Brasil ainda permanece centrado em três métodos: pílula, preservativo masculino e esterilização feminina(3), dos quais os dois primeiros são métodos de curta ação(4), ou seja, métodos que dependem da ação do usuário para manter sua eficácia e efeito contraceptivo(5). Os métodos contraceptivos de longa duração (LARC) são pouco utilizados. O dispositivo intrauterino (DIU), por exemplo, apesar de ser o segundo método anticoncepcional reversível mais utilizado no mundo, com prevalência de uso de 17%(6), em 2013 era utilizado por apenas 1,9% das brasileiras(7) e, em 2019, por 4,4% delas(3). Estudos regionais confirmam que o uso do DIU é realmente baixo, sendo da ordem de 3% no Rio Grande do Sul em 2015(8) e 2,5% em São Paulo, no mesmo ano(9). Embora subutilizados no Brasil, os LARC têm maior eficácia contraceptiva quando comparados aos métodos de curta ação, com taxa de gestação inferior a 1% ao ano(10). Isso justifica o fato de organizações como o Ministério da Saúde, Center for Disease Control and Prevention, American Academy of Pediatrics, Organização Mundial da Saúde (OMS) e Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia recomendarem sua oferta em larga escala às mulheres(5,10-15), incluindo o DIU de cobre (modelo Tcu-380A), único LARC amplamente disponível na atenção básica do Sistema Único de Saúde. O DIU é considerado um excelente método para mulheres que buscam contracepção reversível de longa duração, sendo também indicado para puérperas. O método pode ser utilizado por nulíparas, adolescentes e durante o período de perimenopausa, sem acarretar prejuízos à saúde. As possíveis intercorrências relacionadas ao uso do DIU de cobre são a perfuração uterina, um evento raro com taxa que varia de 0,13% a 0,22%, e a expulsão, com taxa de até 10% no primeiro ano de uso(16). Além da baixa oferta do método, pesquisas relatam diversas barreiras que contribuem para sua subutilização, como a falta de insumos necessários para a inserção; falta de conhecimento dos profissionais sobre os critérios de elegibilidade; ausência de protocolos assistenciais nos serviços de saúde; necessidade de agendamento prévio com longo período de espera; obrigatoriedade de participação em grupos como pré-requisito para a inserção e solicitação de exames desnecessários(17-19). A OMS também sinaliza que o número de profissionais de saúde treinados para a inserção não é suficiente e recomenda a incorporação de outras categorias profissionais no aconselhamento e oferta de métodos contraceptivos, incluindo o DIU(20). No Brasil, desde 2010, obstetrizes e enfermeiros(as) foram legalmente reconhecidos como profissionais habilitados a prescrever e inserir o DIU de cobre, por meio do Parecer Nº 17/2010 do Conselho Federal de Enfermagem(21). Em 2018, o Ministério da Saúde publicou um manual técnico para profissionais de saúde sobre o DIU de cobre, enfatizando a importância da participação da enfermagem nesse cuidado(15). No entanto, em dezembro de 2019, o Ministério da Saúde publicou a Nota Técnica 38/2019-DAPES/SAPS/MS(22), revogando a nota técnica anterior nº 5/2018-CGSMU/DAPES/SAS/MS, que considerava enfermeiros(as) e obstetrizes aptos para a inserção do DIU(15). Este estudo se insere nesse contexto de intenso debate no país sobre a competência legal de enfermeiros(as) e obstetrizes para inserir e manejar o DIU e, nesse sentido, teve como objetivo avaliar os desfechos do DIU de cobre de intervalo inserido por obstetrizes e enfermeiras obstetras em um Centro de Parto Normal Peri-hospitalar (CPNp). OBJETIVOS Avaliar os desfechos da inserção do Dispositivo Intrauterino de Cobre de Intervalo por obstetrizes e enfermeiras obstetras em um Centro de Parto Normal Peri-hospitalar. MÉTODOS Aspectos éticos A pesquisa foi elaborada conforme o que preconiza a Resolução 466/12(23) e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. As participantes receberam contato via WhatsApp, para que a pesquisa e seus objetivos fossem apresentados, sendo também enviada uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em formato digital para que pudessem ler e tirar suas dúvidas. Posteriormente, foi solicitada autorização para serem contatadas pela pesquisadora, além de ser realizado o agendamento para a ligação telefônica. Todas as mulheres deram seu consentimento para participar do estudo, por meio do TCLE. Desenho, período e local do estudo Estudo quantitativo do tipo transversal, norteado pela ferramenta STROBE. Foi conduzido em um CPNp localizado na região sul da cidade de São Paulo. As inserções de DIU foram realizadas por enfermeiras obstetras e obstetrizes em mulheres que optaram pelo método, a partir de quatro semanas do parto ou mesmo aquelas que não fizeram acompanhamento gestacional no serviço e não estavam em período de pós-parto tardio. Portanto, trata-se do DIU de intervalo, ou seja, aquele inserido em nível ambulatorial. O retorno para monitoramento (consulta de follow-up) era agendado para 30 a 45 dias após a inserção. População ou amostra; critérios de inclusão e exclusão A população do estudo foi composta por todas as mulheres que tiveram o DIU inserido por profissionais do CPNp no período estudado. Os critérios de inclusão foram ter idade igual ou superior a 18 anos no momento da entrevista telefônica, ter retornado ao serviço para a consulta de follow-up e ter tido o DIU de cobre inserido, no mínimo, 6 meses antes da entrevista, devido ao período de maior incidência de efeitos colaterais(10). Mulheres que foram ou são funcionárias da instituição foram excluídas do estudo para evitar viés e dados superestimados, devido à sua familiaridade com o atendimento oferecido no serviço. Protocolo do estudo A seleção das mulheres incluídas neste estudo foi feita a partir de um banco de dados da instituição. Portanto, foram coletadas dos prontuários informações sociodemográficas, como idade e escolaridade, histórico reprodutivo e histórico contraceptivo, além de dados sobre a inserção do DIU e a consulta de follow-up das mulheres elegíveis, cujo DIU de cobre tenha sido inserido entre janeiro de 2018 a fevereiro de 2020. Na data e horário previamente acordados, a pesquisadora entrou em contato, obteve o consentimento verbal e, em seguida, conduziu a entrevista por meio de um questionário estruturado, com duração aproximada de 15 minutos. O foco desse questionário foi coletar dados sobre expulsão, remoção, satisfação e interrupção do uso, além de aplicar a Escala Verbal Numérica de Dor (EVN)(24) com o objetivo de analisar o grau de dor no momento da inserção do DIU. O instrumento utilizado para coleta e gerenciamento de dados nas entrevistas foi desenvolvido pela própria pesquisadora no Google Forms. Análise dos resultados e estatística Os dados foram analisados no software Stata 15.0 e as reinserções de DIU foram excluídas das análises, por serem considerados resultados secundários a intervenção. Para a análise dos achados, foi utilizada análise descritiva, sendo que os resultados foram descritos por meio de número absoluto, proporção, médias e desvio-padrão, os quais estão apresentados em tabelas e figuras. Os desfechos analisados foram: taxa de perfuração, taxa de expulsão do DIU, taxa de remoção e os motivos, interrupção e principais motivos, satisfação com método entre as usuárias que mantiveram o uso, e nível de dor avaliado por meio de EVN, em que 0-2 representa dor leve, 3-7 dor moderada e 8-10 dor intensa. RESULTADOS Participaram da pesquisa um total de 75 mulheres. A média de idade no momento da inserção do DIU foi de 28,2 anos (DP = 5,8), sendo a idade mínima de 18 anos e a máxima de 41 anos. A maioria autodeclarou-se como negra (54,7%), estava em união (86,7%), tinha ensino superior completo (44,0%) ou ensino médio completo (44,0%), exercia algum trabalho remunerado (64,0%) e teve acompanhamento pré-natal na instituição (73,3%). A caracterização sociodemográfica das mulheres pode ser observada na Tabela 1. Tabela 1 Caracterização das mulheres segundo idade, cor de pele, situação conjugal, escolaridade e trabalho remunerado, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2020 Variável n % Idade (anos) <25 19 25,3 25-29 31 41,3 ≥30 25 33,4 Cor da pele Branca 34 45,3 Negra 41 54,7 Situação conjugal Solteira 10 13,3 Em união 65 86,7 Escolaridade Ensino fundamental ou menos 9 12,0 Ensino médio completo 33 44,0 Ensino superior completo 33 44,0 Trabalho remunerado Total 75 100,0 Em relação ao histórico reprodutivo, metade teve uma gestação anterior (54,7%), um parto vaginal (74,7%) e a maioria não relatou aborto (89,3%); 94,7% também não relataram histórico de cirurgia pélvica uterina. Quanto ao ciclo menstrual antes da inserção do DIU, 69,0% das mulheres consideravam seu volume menstrual moderado. Um terço considerava as cólicas menstruais fracas (33,3%). Mais da metade das participantes relatou ter compartilhado a decisão de inserir o DIU com alguém (62,7%). Quando questionadas sobre como conheceram o método, um terço afirmou que foi na própria instituição (31,2%), durante o período de acompanhamento gravídico-puerperal. Mas também as mídias se sobressaíram (22,1%). Com relação ao método contraceptivo utilizado anteriormente à inserção do DIU, 49,3% das mulheres relataram ter feito uso do preservativo masculino, 22,2% utilizaram contraceptivo hormonal oral e 13,3% praticaram o coito interrompido. Apenas duas mulheres já haviam utilizado o DIU de cobre em algum momento de suas vidas, sendo a expulsão o motivo principal para interromperem o uso. A maioria das usuárias relatou ter recebido aconselhamento contraceptivo (98,7%) durante a inserção. Dentre as que receberam esse aconselhamento, quase todas o consideraram suficiente para se sentirem seguras com o DIU (98,6%). Pouco mais da metade das mulheres estava acompanhada durante a inserção do DIU (56,0%), sendo o parceiro o acompanhante mais frequente (56,0%). Ao ser aplicada a EVN para mensurar o nível de dor referente ao procedimento de inserção, o escore médio foi de 4,2 (DP = 3,3), sendo o valor mínimo igual a zero e o valor máximo igual a dez. 37,3% classificaram a dor como leve (EVN 0-2); 44,0% como moderada (EVN 3-7) e 18,7% como intensa (EVN 8-10). Durante o atendimento na consulta de follow-up, 49,3% das mulheres apresentaram queixas relacionadas à adaptação ao DIU (Figura 1). Dentre as queixas apresentadas, a maioria estava relacionada ao ciclo menstrual, como cólicas (17,3%), menstruação prolongada (16,0%) e fluxo menstrual intenso (16,0%). É importante destacar que apenas 11 mulheres possuíam mais de uma queixa. O uso de anti-inflamatório oral para controle da dismenorreia foi necessário em 70,8% dos casos. Figura 1 Queixas apresentadas na consulta de follow-up com relação à adaptação ao DIU, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2020 Três mulheres retiraram o DIU durante o atendimento de follow-up, sendo uma por solicitação própria, uma devido ao mal posicionamento e a última por expulsão (o DIU foi encontrado no colo do útero). Portanto, a taxa de expulsão com 30 a 45 dias de uso foi de 1,3%. Não houve relato de perfuração uterina entre a população estudada. O exame de ultrassonografia não é solicitado rotineiramente, mas em 14 casos houve alguma indicação para a realização. Os motivos foram: solicitação da mulher (n=8), fios não visualizados (n=2), dor pélvica intensa (n=2), suspeita de mal posicionamento (n=1) e aumento do sangramento (n=1). Em relação ao resultado da ultrassonografia, apenas oito usuárias tiveram o resultado registrado no prontuário. Em seis casos, foi constatado DIU inserido corretamente, um caso apresentou DIU de inserção baixa e um caso apresentou mal posicionamento. Durante a entrevista telefônica, observou-se que 77,3% ainda estavam utilizando o DIU. Entre as mulheres que interromperam o uso até o momento da entrevista, os principais motivos foram a alteração do fluxo menstrual (35,3%) e expulsão (23,5%). A totalidade das mulheres entrevistadas, incluindo as que interromperam o uso, relatou que indicariam o DIU para amigas e familiares, e 87,0% utilizariam o método novamente. Em relação à satisfação com o uso do DIU, considerando apenas as mulheres que continuaram utilizando o método até o momento da entrevista (n=58), 93,1% se consideraram satisfeitas e 84,5% relataram acreditar que seus parceiros também estavam satisfeitos. Os principais resultados estão apresentados na Tabela 2. Tabela 2 Desfechos da inserção do DIU por obstetrizes e enfermeiras obstetras, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2020 Variável n % ou média (dp) Perfuração uterina 0 - Expulsão com 30 a 45 dias de uso 1 1,3 Expulsão no primeiro ano de uso 4 5,3 Remoção do DIU no retorno 3 4,0 Nível de dor - 4,2 (3,3) Satisfação com o uso do DIU 54 93,1 Total 75 100,0 DISCUSSÃO Os resultados mostram que em um serviço de saúde em que todos os DIUs foram inseridos por enfermeiras e obstetrizes, não houve diferenças nos desfechos quando comparados com outros estudos que avaliaram as inserções realizadas por médicos. Esses achados se somam aos poucos estudos já conduzidos no Brasil, Tanzânia, Índia, Austrália, Sri Lanka, Quênia, Nepal e Bangladesh(25-30). Em outros países, a posição em relação à competência legal para a inserção do DIU é bastante diversa. Na Tanzânia, por exemplo, as inserções de DIU de intervalo por obstetrizes já são um procedimento bem estabelecido nos serviços. Desde dezembro de 2015, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia implementou um programa de treinamento para a inserção de DIU pós-parto no país e, com isso, as obstetrizes também passaram a realizar esse atendimento(28). Na Austrália, um estudo que teve 91% das inserções realizadas por enfermeiros/as apresentou uma taxa de expulsão de 2% e uma necessidade de remoção do dispositivo de 4%, não havendo perfurações uterinas(25). Esses dados confirmam que, mesmo considerando estudos conduzidos em diferentes países e com diferentes realidades e sistemas de saúde, os achados estão em consenso com os encontrados neste trabalho. Embora a taxa de expulsão no primeiro ano de uso observada neste estudo tenha sido superior aos demais estudos conduzidos em outros contextos, trata-se de um evento cuja taxa esperada é de até 10%(16,31-33). Portanto, o percentual observado neste trabalho é considerado adequado. A dor é um desfecho pouco analisado nas pesquisas sobre dispositivos intrauterinos. Ainda assim, a maioria dos estudos que aborda essa variável avalia as inserções realizadas por médicos, o que não permite afirmar se o procedimento realizado por enfermeiros/as ou obstetrizes resultaria em maior ou menor sensação de dor para as usuárias. Apesar disso, a maioria das mulheres deste estudo classificou a dor da inserção do DIU de cobre de intervalo como moderada. Uma pesquisa realizada em Portugal avaliou os fatores relacionados à ansiedade e dor durante a inserção do DIU hormonal por médicos. A escala EVN aplicada logo após a inserção teve uma pontuação média de 4,7 (DP=2,6)(34). Embora semelhante ao encontrado neste trabalho, a classificação da dor como intensa e moderada foi maior. No entanto, a comparação com essas pesquisas deve ser feita com cuidado, uma vez que os dispositivos analisados e o momento em que as mulheres foram questionadas sobre o nível de dor foram diferentes. Neste estudo, as inserções analisadas foram realizadas em momentos diversos do ciclo menstrual, e o uso de anti-inflamatório não esteroide antes do procedimento ficou a critério da mulher. Aproximadamente metade das usuárias estava acompanhada, o que pode ter contribuído para uma menor percepção da dor. Outro aspecto relevante está relacionado ao aconselhamento contraceptivo recebido. É possível que a informação prévia sobre o procedimento tenha trazido maior segurança e conforto às usuárias e, consequentemente, impactado na experiência de dor. O ambiente também pode ser relevante nesse sentido, uma vez que as inserções ocorreram no mesmo consultório onde as consultas de pré-natal são realizadas, um local previamente conhecido pela maioria das mulheres. Segundo o Ministério da Saúde, apenas 5% das mulheres sentem níveis moderados ou agudos de dor(15), o que não condiz com os achados deste e de outros estudos que focaram nessa dimensão sob a ótica das mulheres. A inserção do DIU parece ser um procedimento doloroso, e estratégias para minimizar a dor deveriam ser abordadas em manuais e diretrizes, com o intuito de sensibilizar os profissionais para isso. Dessa forma, ainda há uma lacuna no conhecimento em relação ao manejo da dor durante o procedimento de inserção do DIU, uma vez que é algo doloroso sob a perspectiva das mulheres e ainda não existem evidências científicas que comprovem o benefício de intervenções farmacológicas(35). Usuárias do DIU de cobre relatam alta satisfação com o método, como observado em Zâmbia, por exemplo, onde 94,1% das mulheres relataram estar satisfeitas ou muito satisfeitas com o método(36); nos Estados Unidos, onde 80% das usuárias estavam satisfeitas(32); em São Paulo, onde 94,7% delas estavam altamente satisfeitas(37); e em Recife, onde 77,8% das nulíparas e 76,7% das multíparas se consideraram completamente satisfeitas(38). Esses dados justificam a oferta e o acesso ao DIU quando há a intenção de utilizá-lo. Com relação à adaptação ao método, observou-se que as alterações de fluxo menstrual e cólicas foram as principais queixas entre as usuárias, como era de se esperar, uma vez que se trata justamente dos efeitos colaterais mais comuns(39). Com relação às características sociodemográficas e histórico obstétrico das usuárias de DIU cuja inserção ocorreu em um cenário de CPNp, observou-se uma maior prevalência de mulheres jovens, com idade entre 25 e 29 anos, com pelo menos uma gestação anterior, autodeclaradas como negras, exercendo trabalho remunerado e com alto nível de escolaridade. Esses resultados estão em consonância com um estudo conduzido nas cidades de São Paulo, Aracaju e Cuiabá, no qual mulheres jovens e com filhos tiveram mais chances de se interessar pelo uso do DIU em comparação com aquelas sem filhos(40). Além disso, mulheres mais escolarizadas demonstraram estar mais bem informadas sobre o método e, por isso, provavelmente o procuram com maior frequência(38,40). A porcentagem de mulheres que retornou ao serviço para a consulta de follow-up foi superior ao encontrado no estudo do Paraná (57%)(29) e na Austrália (53%)(25), porém semelhante aos achados da Índia (63%). Parece que a procura por um serviço de CPNp surge por desejo próprio da mulher no momento da gestação e parto, o qual pode ser bastante vulnerável. Ser acolhida nessa situação pode repercutir na vinculação com o serviço, resultando em maior participação nos atendimentos(41). Uma estratégia para aumentar o retorno dessas mulheres ao serviço seria realizar busca ativa por meio de contato telefônico e oferecer um canal para que elas tenham liberdade de procurar o serviço em caso de intercorrências. Além disso, capacitar as equipes para um atendimento empático e que promova o vínculo é importante. Outra estratégia seria o uso de tecnologias digitais para compartilhamento de conteúdo em saúde e realização de videochamadas para as consultas de follow-up. Limitações do estudo Dentre as limitações do estudo, chama a atenção a análise da dor, visto que tal informação não foi obtida logo após o procedimento de inserção. Ou seja, o viés de memória e a adaptação com o método podem ter interferido na percepção das mulheres. No entanto, a dor raramente é avaliada nos estudos sobre DIU de cobre, e nossos achados mostraram que vale a pena investir em medidas para amenizá-la durante a inserção, bem como em estudos que possam avaliar as medidas para seu controle e prevenção. Cerca de um terço das mulheres não retornou à instituição para a consulta de follow-up, o que impossibilitou a coleta de dados em relação às possíveis complicações e desfechos desse grupo. Outro ponto relevante é em relação ao número de mulheres participantes do estudo e ao fato de que se trata de uma amostra não probabilística. Portanto, não é possível generalizar os achados, embora os resultados comprovem os desfechos favoráveis das inserções de DIU realizadas por enfermeiros/as e obstetrizes. Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública Os resultados deste estudo fornecem subsídios para a elaboração e implementação de políticas públicas no que diz respeito à saúde sexual e reprodutiva, além de sinalizarem a inclusão de obstetrizes e enfermeiros/as na assistência ao planejamento reprodutivo e contracepção, incluindo a inserção e manejo do DIU de cobre. Isso ocorre porque os desfechos da inserção do DIU de cobre por esses profissionais não diferiram daqueles em que outros profissionais, incluindo médicos, foram responsáveis pela inserção. CONCLUSÕES O estudo mostrou que a inserção do DIU de cobre por enfermeiros/as (obstetras) e obstetrizes é segura. Além disso, os desfechos são similares aos observados em diversos outros estudos, conduzidos também entre mulheres cujo DIU foi inserido por médicos. Enfermeiros/as e obstetrizes treinados são capazes de realizar o procedimento de maneira segura, eficaz e com taxas de perfuração, expulsão após 30 a 45 dias de uso, remoção e níveis de dor similares ou até mesmo mais baixos do que os observados em outros estudos, sejam eles nacionais ou internacionais. Além disso, são profissionais formados com foco no cuidado e na promoção da saúde, o que, além de ampliar o acesso aos métodos contraceptivos, pode proporcionar uma oportunidade para abordar outras questões relacionadas à saúde da mulher e aos direitos sexuais e reprodutivos. FOMENTO O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.