Validación transcultural de instrumento de evaluación de competencias de Enfermería de Práctica Avanzada para Brasil

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivos: realizar validación transcultural de la Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool a la lengua portuguesa brasileña. Métodos: estudio metodológico, cuantitativo, con proceso de traducción y adaptación cultural de la herramienta. Comité de jueces compuesto por siete expertos. Recogida de datos del pre-test ocurrió de noviembre de 2020 a enero de 2021, con 30 enfermeros de un municipio del oeste de Paraná. Análisis de datos realizado por alfa de Cronbach, correlación intraclase y kappa. Resultados: en el comité de jueces, el kappa obtuvo concordancia sustancial de 0,68 y correlación intraclase de 0,80, siendo aprobada la versión para aplicación en el pre-test; en esto, obtuvo alfa de Cronbach de 0,98 y correlación intraclase de 0,61. Conclusiones: esa herramienta fue considerada adaptada culturalmente y puede ser utilizada en el país con objetivo de identificar las competencias de los enfermeros de la Atención Primaria para el desarrollo de enfermería de prácticas avanzadas. INTRODUCTION As society evolves, its setting and the health needs of the population change, becoming more complex. Aging, the increase in the number of chronic and impairing diseases, and a higher life expectancy generate the need to find new ways to address these phenomena(1). Brazilian nursing is going through growing changes, a restructuring of the role of its professionals in Primary Health Care (PHC), which is based on a broad and effective nursing care(2). Among the innovations in health care, there is a discussion about broadening the scope of the nurse’s role, which has been ongoing for more than 50 years in the countries that are part of the Economic Cooperation and Development (OECD). This idea has been encouraged in the region of Latin America and the Caribbean, as a response to the need to increase human resources and widen the access to PHC and its ability to deal with situations. In this region, this discussion is anchored on the resolution from the United Nations to advance the goal Universal Health Coverage (UHC) and to increase the problem-solving capabilities of PHC units. The discussion was brought forth in 2014 by the Pan American Health Organization (PAHO) Executive Committee(3-4). Therefore, aiming to increase the access to health services and their problem-solving capabilities, the PHC is being changed, and the nurses of many countries have adopted the role of Advance Practice Nursing (APN). Studies have shown that APN started in the United States, responding to a series of sociopolitical situations which meant that nursing professionals had to assume responsibility over new situations. From the 1950s on, within the hospitals, the Clinical Nurse Specialists (CNS) were created, and later, in 1960, the Nurse Practitioners (NP) were brought into Primary Care. This had repercussions, and the role was implemented in European countries such as the United Kingdom, the Netherlands, and Nordic Countries(4-5). The scope of APN roles is varied around the world, which makes it more difficult to have a deep understanding of it. The APN can be seen as an innovative element, since it aids in the process of improving the health care to more vulnerable populations, those with physical deficiency, chronic diseases, and others. Furthermore, it contributes to qualify care practices to prevent, promote, and rehabilitate health at many points in the care network(6). When the APNs are well-established, they generally work in two modalities: either with nurses replacing the physicians in Primary Care, or with them complementing clinical work, partnering with the team in the PHUs(7-8). However, as opposed to what happens in many countries where the APN is already implanted and consolidated, in Latin America and the Caribbean there are scare discussion and researches about the theme(4). In Brazil, from 2015 on, representatives of the Federal Council of Nursing (Cofen) and from the Brazilian Association of Nursing (ABEn) met with representatives from the Brazilian Ministry of Health at the headquarters of PAHO to discuss strategies to implement the APN in the Brazilian context(9). Over the last few years, there have been discussions, and the PAHO developed strategies to give support to the country in this process, making it a possibility(6). The accumulated evidence often shows that these professionals provide high-quality and safe services, and can diminish the cost of health care(8). Corroborating this, a scoping review showed that the implementation of APNs has a positive impact in patient care with regard to health outcomes, quality of life, satisfaction, cost for money, and more accessibility to health services(1). On the other hand, studies on the APN in Brazil are incipient, and the few that exist are literature reviews that aim to understand the function better, especially regarding its role in Primary Care. For this purpose, a valid and reliable instrument would help to carry out investigations about the activity of Brazilian nurses, aiming to point out, in their actions, the competences of advance practice nurses, identifying and defining their role in the services. To aid in this process, aiming to implement and effectively develop APN, a systematic procedure is needed, one based on evidence, including the collection of any relevant data about the needs and requirements of the profession. Although, in Brazil, there are still no specific instruments that can aid to identify APN functions, certain instruments have been used abroad. The tools used in this practice, such as the Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool(10), make it possible to delineate nursing roles in advance practices. This instrument has the potential of recognizing, among the actions of the nurse, their competence for APN roles. Therefore, the main objective of this investigation is to evaluate whether a scale from another context, validated for Brazil, can measure the advanced nursing practices carried out by nurses in Primary Health Care. OBJECTIVE To carry out a cultural adaptation and to validate, for the Brazilian Portuguese language, the Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool. METHODS Ethical aspects This study was submitted and approved by the Research Ethics Committee from the Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). It followed all ethical and legal requirements for researches involving human beings. Design and place of study This is a methodological and quantitative study, including the process of translation and cultural adaptation of the Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool according to the directives of Beaton et al.(11). The translation, cultural adaptation and validation process (TCAV) is necessary when one wishes to apply a questionnaire in different countries that speak a same language. The TCAV follows a systematic process, similar to that recommended by Beaton et al.(11), including the following stages(12-13). a) cultural adaptation: direct translation, synthesis, inverse translation, consolidation by an expert committee, and pre-test. b) validation: evolution of internal consistency, intra- and/or inter-observational reliability, logical or apparent validity, and validity of content, criteria, and construct. The cultural adaptation of a questionnaire, instrument or scale to be used in another country, with different cultures and language, require an exclusive methodology, so that equivalence between origin and destine languages can be reached(14). To do so, some steps must be followed for the process of cultural adaptation of an instrument, which include: 1) translating from the original language to the target one, by two independent translators; 2) synthesizing the translations; 3) back-translation, that is, translating the instrument back to its original language, after what the original and translated versions are compared, and the differences discussed by the researcher and the translators; 4) consolidation of the versions by an evaluative committee, a stage that aims to produce a final version adapted into the language; 5) after the equivalence was analyzed, a pre-final version will be reached and submitted to a pre-test. Any question that generates 15% or more doubts, or that are not understood, must be reviewed by the evaluative committee and reapplied to the respondents. Finally, to conclude the cultural adaptation of the instrument, all reports and forms used during the process must be presented to the authors who own the copyrights of the instrument(14). All stages of this study were carried out online. Study sample Considering that the minimum recommended number of components in the evaluative committee is three(15), nine professionals were selected and invited intentionally using the Lattes Platform from the National Council of Scientific and Technological Development (CNPq). An advanced search by subject was carried out in the platform, considering as inclusion criteria: being a researcher and/or professional in the field of health with expertise in the theme advance nursing practices, excepting translators. The contact was carried out in a letter of invitation sent to the e-mail registered in the platform. From the nine invitees, seven accept participating. The instrument was submitted to the approval to seven specialist judges, six of whom were nurses and one was a professor a course of languages. Regarding the participants of the pretest, there was a sample of 30 nurses active in the Primary Healthcare of a city in the West of Paraná. Data collection instrument Anne M. Chang, author of the instrument from Queensland University of Technology/Australia, was contacted via e-mail, and was asked for an authorization for the validation of the scale into Brazilian Portuguese and use it in the Brazilian context. She responded positively. The Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool(16) was developed in Australia and is a version of the tool Strong Model of Advanced Practice(17). It can be self-applied or used as an interview tool. It is made up by three sessions. Session A asks for demographic data. Session B is related to APN, identifying 5 domains of practice and 41 items proposed to address the main fields of practice. The titles of these domains are: Direct broad care, System support, Education, Research, and Publication and Professional leadership. Session C, finally, addresses the Domain of practice, which includes the other five domains. The instrument requests participants to recommend how much time they spend doing each of the activities from a list during their work, marking the corresponding item. The answers for each item are distributed in a 5-point Likert scale (4 - Much time; 3 - Quite some time; 2 - Some time; 1 - Little time; 0 - No time). The score varies from 0 to 164. Study protocol Initially, two professionals from the field of health, with previous knowledge about the instrument and the theme, translated it. Later, the translated instrument was sent to two bilingual translators who carried out a back translation, leading to a synthesized version to be evaluated by the committee. The Delphi technique was used in this stage(11). The committee of specialist judges aims to verify whether the translation and back translation process managed to achieve the desired semantic, conceptual, and idiomatic equivalence. That is, if the situations mentioned or reported are culturally viable or understandable to the target population(15), guaranteeing that there is an actual adaptation into Brazilian Portuguese. The first step was the selection of judges. The professionals were invited to participate as evaluators through the signing of an acceptance and authorization form. Then, they were informed about the objectives, methodology, and justification of the research through a small instructional text. Later, a form to evaluate the instrument was sent via e-mail, to receive the evaluation of the judges about the semantic, idiomatic, cultural, and conceptual equivalence of the instrument, after it was translated into Brazilian Portuguese. There were recommendations for the judges to write down suggestions and comments to improve the words evaluated. The period for the evaluative committee to evaluate the instrument was from July to September, 2020. The evaluation form of the instrument allowed specialists to analyze each item using a scale with three levels of agreement: “agree”, “partially agree”, “disagree”. There was also a space for the input of suggestions about each item. As a result, the suggestions of the judges were evaluated. Only items about which the agreement of the judges was 90% or higher in the synthesis version were accepted. The items that did not reach this percentage were sent to the evaluative committee for a new evaluation, after reformulated using the suggestions received, so they could reach 90% of agreement. There was a revision of the process of transcultural adaptation as a whole. Based on the analysis, deviations were identified that could indicate the need of adjustment of any item. This is how the pre-final version of the scale was obtained. In all stages of the translation of the instrument, reports were created to describe the process followed. The steps for translation and cultural adaptation are described in Figure 1. Figure 1 Process of translation and cultural adaptation of the Brazilian Version of the Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool Note: T1 - Translations 1; T2 - Translation 2; BT - Back translation 1; BT 2 - Back translation 2. After the scale was validated by the evaluative committee, the instrument was put through a pre-test, which was sent to 54 nurses who work in the Primary Health Care of a city in the West of Paraná, as an on-line form elaborated in the platform Google Forms. It included open and closed questions about the domains and competences of the nurse in Primary Health Care, in accordance with the original instrument. 30 professionals filled in the forms and sent them back. The participants had access to a space to leave comments when they wanted to. No item in the form could be left blank, except for the space for comments. Data collection took place from November 2020 to January 2021. Data analysis Regarding statistical analysis, the data was typed in and compiled in an electronic spreadsheet, which was double checked. The agreement of the judges was verified regarding how well the measure represented the content addressed using the Content Validity Index (CVI); concerning the reliability of item agreement, the kappa coefficient, Cronbach’s alpha, and the intra-class correlation coefficient were used (ICC). The significance level adopted for all statistical tests was 95%. RESULTS In the first stage of the study, the 46 items that make up the instrument were evaluated by the committee of judges. Regarding the first round of evaluation, Table 1 shows the items whose CVI was above 0.80, indicating that their content was equivalent. The other items (n = 19; 41.30%) found low levels of agreement in their CVI index; as a result, they were changed according to the suggestions and a new evaluation was carried out by the committee of judges about the reformulated items. Table 1 Values of agreement regarding the Content Validity Index Domains Questions CVI 1 - Direct broad care 1.2; 1.4; 1.5; 1.6; 1.8; 1.9; 1.11; 1.13 ≥ 0.80 2 - System support 2.1; 2.4; 2.5; 2.6; 2.9 3 – Education 3.1; 3.2; 3.3; 3.6 4 – Research 4.1; 4.2; 4.3; 4.6 5 - Publication and professional leadership 5.1; 5.2; 5.4; 5.6 Practical domains D1; D4 Note: CVI - Content Validity Index; D - Domain. The scores of the scale show a good agreement in the first stage, with a kappa of 68.0 and an intraclass correlation of 0.80. The reformulated items are presented in Chart 1. Chart 1 Questions before and after the reformulation carried out according to the suggestions of the evaluative committee Question Version after translation and cultural adaptation Version after reformulations according to the suggestionsof the judges Title Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool (EMDF/EPA) - Brazilian version APN activities Indicate how much time you would spend in the following activities, in your current role, by signing the corresponding option. At the end, there is a space for commentaries. Here, the scale of Session B: 4 - Much time; 3 - Quite some time; 2 - Some time; 1 - Little time; 0 - No time. Indicate how much time you spend in the following activities, in your current role, by signing the corresponding option. At the end, there is a space for commentaries. Here, the scale of Session B: 4 - Much time; 3 - Quite some time; 2 - Some time; 1 - Little time; 0 - No time. 1.1 Does the patient history and physical examination and records it. Carries out the patient history and physical examination and records it. 1.3 Identifies and requests diagnostic tests and procedures. Identifies and requests diagnostic exams and procedures. 1.7 Communicates to the patient/family a plan of care and response. Communicates to the patient/family a plan of care and the responses. 1.10 Acts as a consultant to improve the attention to the patient in nursing practice, based on the expertise in the field of specialization. Acts as a consultant (specialized guidance) to improve the care of the patient in nursing practice, based on the expertise in the field of specialization. 1.12 Coordinates an interdisciplinary plan for patient care. Coordinates an interdisciplinary/interprofessional plan for patient care. 1.14 Facilitates the transit of the patient between the many services of the health system. Facilitates the flow of the patient between the many services of the health system. 2.2 Contributes, consults, or collaborates with other health professionals in recruiting and retention activities. Contributes, consults, or collaborates with other health professionals in recruiting and retention activities (follow up of the care practice of the professional during a certain period of time for the definitive hiring and/or approval of internships in the public service). 2.3 Participates in the strategic planning of the service, department, or hospital. Participates in the strategic planning of the service, department, management, administration, hospital, or health system. 2.7 Acts as a mentor. Acts as a mentor/tutor/preceptor/advisor. 2.8 Advocates in issues of nursing activities. Defends the role of the nurse. 3.4 Acts as an informal educator for the team during direct care activities. Acts as an educator for the team during direct care activities. 3.5 Facilitates the professional development of the nursing team through education. Facilitates the professional development of the nursing team using continued/permanent education. 4.4 Uses research and integrates theory to practice, and recommend changes in policy, based on research. Uses research and integrates theory to practice, and recommend changes in strategies/policies, based on research. 4.5 Identifies the clinical data that must be collected and are available in information systems for nursing and obstetric researches and for quality assurance projects. Identifies the clinical data that must be collected, and which are available in information systems/records for nursing and obstetric researches and for quality assurance projects. 5.3 Acts as a consultant for individuals and groups within professional or lay communities and other hospitals/institutions. Acts as a consultant for individuals and professional or lay groups and other hospitals/institutions. 5.5 Represents the image of the nursing professionals in institutional or community forums. Represents the image of the nursing professionals in institutional and/or community forums. Domain 2: System support Activities that give support to systems that promote innovative care or facilitate the transit of the patient throughout the health system. The role of defending the rights of patients is also an important component of system support. Activities that give support to systems that promote innovative care and/or facilitate the flow of the patient throughout the health system. The defense of the rights of patients is also an important component of system support. Domain 3: Education Activities that involve the dissemination of current scientific knowledge to the health team and to students, to improve their knowledge. Furthermore, it includes health education, the offering of information to the public, and allows them to deal with the disease, while also promoting wellbeing. This domain incorporates a wide variety of activities, including the education of graduation and post-graduation students, the informal development of professionals, the permanent education of the team, and formal presentations for other health professionals. Activities that involve the dissemination of current scientific knowledge to the health team and to students, to improve their knowledge. Furthermore, it includes health education, and provides information to the public that allow them to deal with the disease, while also promoting wellbeing. This domain incorporates a wide variety of activities, including the education of graduation and post-graduation students, the informal development of professionals, the permanent education of the team, and formal presentations for other health professionals. Domain 5: Publication and professional leadership Activities that allow for the sharing and dissemination of the knowledge of a field which go beyond the institutional environment of an individual. It goes beyond the limits of the workplace, demanding commitment with the profession and with the public of the profession. The activities of this domain aim to promote the profession of the nurse and the health professionals. Activities that allow for the sharing and dissemination of the knowledge of a field which go beyond the institutional environment of an individual. It goes beyond the limits of the workplace, demanding commitment with the profession and with the public of the profession. The activities of this domain aim to promote nursing and health professionals. After all reformulations, in the second stage, the instrument found the following results: CVI = 0.88; kappa = 0.83. All suggestions from the evaluative committee were evaluated and accepted due to being congruent with literature. Table 2 presents the data regarding participant characterization. Table 2 Sociodemographic characteristics of the nurses Characteristics n % Sex       Female 24 80     Male 6 20 Age group (years)       20-29 1 3.3     30-39 24 80     40-49 4 13.3     > 50 1 3.3 Years of formal education       Graduation 1 3.3     Post-graduation - Specialization 25 83.3     Post-graduation - Residence - -     MS 4 13.3     PhD - - Field of action of the nurse       Obstetrics 1 3.03     Clinical/assistance 13 39.4     Professor 1 3.03     Unit coordination 9 27.3     Management 7 21.2     District coordination 1 3.03     Health instructor 1 3.03 Time working in the profession (years)       < 1 4 13.3     2-5 3 10     6-10 16 53.3     11-15 2 6.66     16-20 2 6.66     > 20 3 10 Note: n - Number. In the second stage, the pre-test, the scale was applied to a sample of 30 nurses, most of whom were female (n=24; 80%) and from 30 to 39 years old (n = 24; 80%). It stands out that more than 80% of them (n = 25; 83.3) have specialization or lower as their highest educational level. Also, it was found that most acted as clinical/assistance nurses (n = 13; 39.4%), but it stands out that they routinely assume the role of coordinators of the health unit. Regarding professional experience, the mean was that of 9 years, with a minimum of 1 year and a maximum of 29 years, according to Table 2. Table 3 shows the results of the time attribution carried out by professionals, with time destined to each activity, according to the domains of the scale. Table 3 Period dedicated to activities when compared to the domains Questão No time n (%) Little time n (%) Some time n (%) Quite some time n (%) Much time n (%) Total Domain 1 - Direct broad care (14 questions) 29 (7.0) 65 (15.5) 101 (24.0) 142 (33.8) 83 (19.7) 420 Domain 2 - System support (9 questions) 22 (8.1) 38 (14.0) 68 (25.2) 81 (30.0) 61 (22.6) 270 Domain 3 - Education (6 questions) 37 (20.5) 34 (19.0) 48 (26.6) 47 (26.1) 14 (7.7) 180 Domain 4 - Research (6 questions) 47 (26.1) 43 (24) 46 (25.5) 39 (21.6) 5 (2.8) 180 Domain 5 - Publication and professional leadership (6 questions) 85 (47.2) 29 (16.1) 31 (17.2) 25 (14.0) 10 (5.5) 180 Practical domains                 D1 2 (6.6) 5 (16.6) 3 (10.0) 11 (36.7) 9 (30.0) 30     D2 0 (-) 4 (13.3) 9 (30.0) 12 (40.0) 5 (16.6)     D3 2 (6.6) 7 (23.3) 10 (33.3) 6 (20.0) 5 (16.6)     D4 6 (20.0) 8 (26.6) 8 (26.6) 7 (23.3) 1 (3.3)     D5 6 (20.0) 7 (23.3) 4 (13.3) 12 (40.0) 1 (3.3) Note: n – Number; D - Domain. When the dedication of the professional was evaluated according to the domain, it was found that nurses dedicate the most time to broad care (Quite some time - 142; Much time - 83), that is, to direct patient care; the lower amount of time was dedicated to publications and professional leadership (No time - 85), research (No time - 47), followed by education (No time - 37). Regarding content validation, in the pre-test stage, there was a Cronbach’s Alpha of 0.98, which is considered excellent, and an intraclass correlation of 0.61, considered to be substantial(18). The scale, translated into Brazilian Portuguese and ready for use, are attached to this article. DISCUSSION Currently, there is an increase in the number of nursing validation studies, including the clinical validation of the phenomenon studied here. This confirms that nursing, as a science, has shown interest in the evaluation and measuring of its results. Measuring instruments have been used to aid content validation. They are tools to measure indicators and attribute numerical values to abstract concepts, using clinical evidences that will establish the rigor and authenticity of that which one is trying to measure(19). This study describes the process of transcultural translation and adaptation of the EMDF/EPA scale, attending to the methodological rigor prescribed in literature(11). It showed a good internal consistency and psychometric properties that can measure how often nurses perform advanced practices. In this process, it is necessary to adapt the language for the target population from a cultural and conceptual standpoint, while maintaining the objective of the original instrument(20). The specialist committees had an agreement represented by a CVI of 1.00 in 93.48% of the questions, a being within values recommended in literature for committees made up by seven judges(13). The Brazilian version of the EMDF/EPA scale was submitted to a pre-test, which aims to maintain the meaning of the original version, improve understanding, and to find mistakes and/or problems in the application of the instrument being adapted(20). The results of the pre-test of the scale showed that, in spite of the changes carried out in the content validation stage, by recommendation of the evaluative committee, there were no discrepancies in understanding, and high scores were reached. It stands out that the analysis of the reliability of the scale showed that the Brazilian version reached satisfactory levels, which were confirmed by the fact that Cronbach’s alpha was 0.98, showing that the translated scale had excellent internal consistency, in addition to the 0.61 intraclass correlation. The adoption of these indicators sought to increase the precision of interpretation, since the coefficient Cronbach’s alpha can be under the effect of the nature of data distribution and of sample size(13). Similar results were achieved in the study in its original version, and were found to be reliable(10). Originally, the scale was developed to measure the advance practice roles carried out by nurses. The activities frequently cited by nurses, those to which they dedicate the largest part of their time, are those related to direct care to patients, that is, “hard work” activities, such as procedures, evaluations, data interpretation, provision of physical care, and patient guidance. Another domain that was commonly cited was that of system support, which includes activities that give support to systems that promote innovative care and/or facilitate the flow of the patient throughout the health system. The activities to which nurses dedicate less of their time are those related to publications and professional leadership, as well as those related to research, to which they dedicate no time. These data corroborate literature, since, according to a revision developed, on one side, practices of patient assistance are the main activities developed by the nurses, followed by community practices; on the other hand, they dedicate less time to actions of coordination, management, and education(21). Study limitations The limitations of this study are related to: difficulties in recruiting participants for an on-line data collection; the refusal of participants to make up the evaluative committee; and the fact that the pre-test collection took place in a single city and in a single setting of nursing practice. This is enough for a methodological study such as this one to achieve its goals, but does not allow for a generalization of results. Contributions to the Field of Nursing Considering the need for an instrument capable of measuring the advance practice nursing roles of Brazilian nurses, making the Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool, an instrument already available for Spanish speaking cultures, available in a Brazilian version, will be useful to identify the actions developed by Primary Health Care nurses in the country, subsidizing the implementation of strategies that contribute for the growth and formalization of advanced nursing practices in the national territory. As a result, this instrument will help improving the access of the population to health services and to the indicators related to patient and professional care. CONCLUSIONS This instrument was found to be culturally adapted and can be used in the country to identify the competences of the Primary Health Care Nurses to develop advanced nursing practices. 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Esc Anna Nery. 2019;23(3):e20180385. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0385 Toso BRGO Padilha MI Breda KL The euphemism of good practice or advanced nursing practice Esc Anna Nery 2019 23 3 e20180385 https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0385 5 5 Gysin S, Sottas B, Odermatt M, Essig S. Advanced practice nurses and general practitioners first experiences with introducing the advanced practice nurse role to Swiss primary care: a qualitative study. BMC Family Practice. 2019;20(1):163. https://doi.org/10.1186/s12875-019-1055-z Gysin S Sottas B Odermatt M Essig S Advanced practice nurses and general practitioners first experiences with introducing the advanced practice nurse role to Swiss primary care: a qualitative study BMC Family Practice 2019 20 1 163 163 https://doi.org/10.1186/s12875-019-1055-z 6 6 Miranda-Neto MV, Rewa T, Leonello VM, Oliveira MAC. Advanced practice nursing: a possibility for Primary Health Care?. 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Cochrane Database Syst Rev. 2018;7:1-111. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001271 Laurant M Van DBM Wijers N Watananirun K Kontopantelis E Van-Vught AJ Nurses as substitutes for doctors in primary care: review Cochrane Database Syst Rev 2018 7 1 111 https://doi.org/10.1002/14651858.CD001271 9 9 Conselho Federal de Enfermagem. Cofen discute práticas avançadas de enfermagem na OPAS. DF: 2015 [Internet]. [cited 2020 Mar 01]. Available from: http://www.Cofen.gov.br/Cofen-discute-praticas-avancadas-de-enfermagem-na-opas_35458.html Conselho Federal de Enfermagem Cofen discute práticas avançadas de enfermagem na OPAS DF 2015 Internet 2020 Mar 01 Available from: http://www.Cofen.gov.br/Cofen-discute-praticas-avancadas-de-enfermagem-na-opas_35458.html 10 10 Chang AM, Gardner GE, Duffield C, Ramis M. Advanced practice nursing role development: factor analysis of a modified role delineation tool. J Adv Nurs. 2011 ;68(6):1369-79. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2011.05850 Chang AM Gardner GE Duffield C Ramis M Advanced practice nursing role development: factor analysis of a modified role delineation tool J Adv Nurs 2011 68 6 1369 1379 https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2011.05850 11 11 Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures. Spine. 2000;25(24):3186-91. https://doi.org/10.1097/00007632-200012150-00014 Beaton DE Bombardier C Guillemin F Ferraz MB Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures Spine 2000 25 24 3186 3191 https://doi.org/10.1097/00007632-200012150-00014 12 12 Pernambuco L, Espelt A, Magalhaes-Jr HV, Lima KC. Recommendations for elaboration, transcultural adaptation and validation process of tests in Speech, Hearing and Language Pathology. CoDAS. 2017;29(3):e20160217. https://doi.org/10.1590/2317-1782/20172016217 Pernambuco L Espelt A Magalhaes-Jr HV Lima KC Recommendations for elaboration, transcultural adaptation and validation process of tests in Speech, Hearing and Language Pathology CoDAS 2017 29 3 e20160217 https://doi.org/10.1590/2317-1782/20172016217 13 13 Souza AC, Alexandre NMC, Guirardello EB. Psychometric properties in instruments evaluation of reliability and validity. Epidemiol Serv Saude. 2017;26(3). https://doi.org/10.5123/S1679-49742017000300022 Souza AC Alexandre NMC Guirardello EB Psychometric properties in instruments evaluation of reliability and validity Epidemiol Serv Saude 2017 26 3 https://doi.org/10.5123/S1679-49742017000300022 14 14 Oliveira JLC, Toso BRGO, Matsuda LM. Advanced practices for care management: reflections on the Brazilian Nursing. Rev Bras Enferm. 2018;71(4):2060-65. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0115 Oliveira JLC Toso BRGO Matsuda LM Advanced practices for care management: reflections on the Brazilian Nursing Rev Bras Enferm 2018 71 4 2060 2065 https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0115 15 15 Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas. Ciênc Saúde Colet[Internet]. 2011 [cited 2020 Oct 22];16(7):3061-8. Available from: https://www.scielo.br/pdf/csc/v16n7/06.pdf Alexandre NMC Coluci MZO Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas Ciênc Saúde Colet Internet 2011 2020 Oct 22 16 7 3061 3068 Available from: https://www.scielo.br/pdf/csc/v16n7/06.pdf 16 16 Chang AM, Gardner GE, Duffield C, Ramis M. A Delphi study to validate an Advanced Practice Nursing tool. J Adv Nurs. 2010;66(10):2320-30. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2010.05367 Chang AM Gardner GE Duffield C Ramis M A Delphi study to validate an Advanced Practice Nursing tool J Adv Nurs 2010 66 10 2320 2330 https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2010.05367 17 17 Mick DJ, Ackerman MH. Advanced practice nursing role delineation in acute and critical care: application of the strong model of advanced practice. Heart Lung. 2000;29(3):210-21. https://doi.org/10.1067/mhl.2000.106936 Mick DJ Ackerman MH Advanced practice nursing role delineation in acute and critical care: application of the strong model of advanced practice Heart Lung 2000 29 3 210 221 https://doi.org/10.1067/mhl.2000.106936 18 18 Silva RS, Paes ÂT. Teste de concordância Kappa. Einstein [Internet]. 2012 [cited 20210 Jan 01];10(4):165-6. Available from: http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/2715-165-166.pdf Silva RS Paes ÂT Teste de concordância Kappa Einstein Internet 2012 20210 Jan 01 10 4 165 166 http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/2715-165-166.pdf 19 19 Leite SS, Áfio ACE, Carvalho LV, Silva JM, Almeida PC, Pagliuca LMF. Construction and validation of an Educational Content Validation Instrument in Health. Rev Bras Enferm. 2018;71(suppl 4):1635-41. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0648 Leite SS Áfio ACE Carvalho LV Silva JM Almeida PC Pagliuca LMF Construction and validation of an Educational Content Validation Instrument in Health Rev Bras Enferm 2018 71 suppl 4 1635 1641 https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0648 20 20 Rodrigues EC, Cardoso MVLML, Campos FMC, Gazelle TGA, Nobre KSS, Oliveira NR. Content translation and validation of the Pediatric PIV Infiltration Scale into Brazilian Portuguese. Rev Bras Enferm. 2020;73(4):e20190300. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0300 Rodrigues EC Cardoso MVLML Campos FMC Gazelle TGA Nobre KSS Oliveira NR Content translation and validation of the Pediatric PIV Infiltration Scale into Brazilian Portuguese Rev Bras Enferm 2020 73 4 e20190300 https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0300 21 21 Barbiani R, Dalla Nora CR, Schaefer R. Nursing practices in the primary health care context: a scoping review. Rev Latino-Am Enfermagem. 2016;24:e2721. https://doi.org/10.1590/1518-8345.0880.2721 Barbiani R Dalla Nora CR Schaefer R Nursing practices in the primary health care context: a scoping review Rev Latino-Am Enfermagem 2016 24 e2721 https://doi.org/10.1590/1518-8345.0880.2721 ARTIGO ORIGINAL Validação transcultural de instrumento de avaliação de competências de Prática Avançada de Enfermagem para o Brasil 0000-0001-5451-8356 Minosso Kamila Caroline I 0000-0001-7366-077X Toso Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira I I Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Cascavel, Paraná, Brasil. Autor Correspondente: Kamila Caroline Minosso E-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa EDITOR ASSOCIADO: Antonio José de Almeida Filho RESUMO Objetivos: realizar a validação transcultural da Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool para a língua portuguesa brasileira. Métodos: estudo metodológico, quantitativo, com processo de tradução e adaptação cultural da ferramenta. O comitê de juízes foi composto por sete experts. A coleta de dados do pré-teste ocorreu de novembro de 2020 a janeiro de 2021, com 30 enfermeiros de um município do oeste do Paraná. A análise dos dados foi realizada pelo alfa de Cronbach, correlação intraclasse e kappa. Resultados: no comitê de juízes, o kappa obteve concordância substancial de 0,68 e correlação intraclasse de 0,80, sendo aprovada a versão para aplicação no pré-teste; neste, obteve-se alfa de Cronbach de 0,98 e correlação intraclasse de 0,61. Conclusões: essa ferramenta foi considerada adaptada culturalmente e pode ser utilizada no país com vistas a identificar as competências dos enfermeiros da Atenção Primária para o desenvolvimento de práticas avançadas de enfermagem. Descritores: Prática Avançada de Enfermagem Estudo de Validação Competência Profissional Atenção Primária à Saúde Enfermagem em Saúde Pública INTRODUÇÃO À medida que a sociedade evolui, o cenário e as necessidades de saúde da população vão mudando e tornando-se mais complexas. O envelhecimento, o aumento de doenças crônicas e incapacitantes e a maior expectativa de vida trazem a necessidade de encontrar novas formas de abordar esses fenômenos(1). Frente às crescentes mudanças, a enfermagem brasileira está passando por um processo de reconfiguração na atuação de seus profissionais na Atenção Primária à Saúde (APS), baseando-se em um cuidado de enfermagem em saúde amplo e efetivo(2). Dentre as inovações na assistência à saúde, um papel ampliado na prática do enfermeiro, existente há mais de 50 anos em países que compõem a Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), está emergindo globalmente e sendo incentivado na região da América Latina e Caribe, respondendo às necessidades de aumentar os recursos humanos e ampliar o acesso e a resolutividades na APS. Nessa região, tal discussão está ancorada na resolução das Nações Unidas para avançar na meta da Cobertura Universal de Saúde (Universal Health Coverage - UHC) e da resolutividade da APS, iniciada em 2014 pelo Comitê Executivo da Organização PanAmericana da Saúde (OPAS)(3-4). Por conseguinte, com o intuito de ampliar o acesso e a resolutividade nos serviços de saúde, a APS está sendo modificada, e muitos países adotaram o papel de Enfermeiros de Prática Avançada (EPA) (Advanced Practice Nursing - APN). Estudos demonstram que a Prática Avançada em Enfermagem (PAE) teve origem nos Estados Unidos, em resposta a uma série de acontecimentos sociopolíticos que gerou novas demandas aos profissionais de enfermagem. A partir dos anos 1950, iniciou-se em âmbito hospitalar, com os enfermeiros Clinical Nurse Specialist (CNS) e, depois, em 1960, na Atenção Primária, com os EPAs ou Nurse Practitioner (NP), papel que repercutiu e também foi implementado em países europeus como no Reino Unido, Holanda e países nórdicos(4-5). O escopo dos papéis da EPA no mundo é diverso, o que, portanto, dificulta sua ampla compreensão. A EPA pode ser considerada um elemento de inovação, visto que auxilia no processo de melhoria da atenção à saúde de populações de maior vulnerabilidade, com deficiências físicas, portadores de doenças crônicas, entre outros. Além disso, ela contribui para a qualificação das práticas assistenciais de prevenção, promoção e reabilitação da saúde em diversos pontos da rede de atenção(6). Onde as PAEs estão bem estabelecidas, geralmente funcionam em duas modalidades, ora como substitutos dos médicos na Atenção Primária, ora como complementares ao trabalho clínico atuando em parceria com a equipe na APS(7-8). Todavia, ao contrário do que acontece em diversos países, em que a EPA já está implantada e consolidada, na América Latina e Caribe as discussões e pesquisas ainda são escassas acerca da temática(4). No Brasil, a partir de 2015, representantes do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) e da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), assim como do Ministério da Saúde brasileiro, estiveram reunidos na sede da OPAS discutindo estratégias para implementação da EPA no contexto brasileiro(9). Nos últimos anos, têm ocorrido discussões, e a OPAS vem desenvolvendo estratégias para apoiar o país nesse processo, de modo que a sua existência tornou-se uma possibilidade(6). As evidências acumuladas demonstram, com frequência, que esses profissionais entregam um serviço de alta qualidade e segurança e podem reduzir os custos da assistência à saúde(8). Em consonância, uma revisão de escopo aponta que a implementação das PAEs tem um impacto positivo no atendimento aos pacientes em termos de resultados de saúde, qualidade de vida, satisfação, custo-efetividade e maior acessibilidade aos serviços de saúde(1). Por outro lado, os estudos sobre PAE no âmbito brasileiro são incipientes, e os poucos existentes apresentam revisões de literatura na tentativa de compreender de forma mais ampla essa função, principalmente no que diz respeito ao seu papel na Atenção Primária. Para tanto, uma ferramenta válida e confiável ajudaria na execução de investigações sobre a atuação dos enfermeiros brasileiros, com vistas a apontar, em suas ações, as competências de enfermeiros de prática avançada, identificando e definindo seu perfil nos serviços. Para auxiliar nesse processo, é necessário um procedimento sistemático e baseado em evidências que inclua a coleta de dados relevantes para as necessidades e requisitos da função, a fim de implementar e desenvolver efetivamente a PAE. Embora no Brasil não existam ainda instrumentos específicos que auxiliem a identificar as funções de práticas avançadas dos enfermeiros, estes têm sido utilizados no exterior. Ferramentas que subsidiam essa prática, a exemplo do Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool( 10), possibilitam medir o delineamento de funções de enfermagem em práticas avançadas. Tal instrumento têm o potencial de reconhecer, dentre as ações do enfermeiro, competências para a função de enfermagem de prática avançada. Desse modo, o estudo tem como questão central de investigação avaliar se uma escala validada de outra realidade para o Brasil é capaz de medir as práticas avançadas de enfermagem realizadas pelos enfermeiros da Atenção Primária à Saúde. OBJETIVOS Adaptar culturalmente e realizar a validação de conteúdo para a língua portuguesa brasileira da Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool. MÉTODOS Aspectos éticos O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), cumprindo com todas as exigências éticas e legais das pesquisas que envolvem seres humanos. Desenho e local do estudo Trata-se de um estudo metodológico, com abordagem quantitativa, com o processo de tradução e adaptação cultural da Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool (Escala Modificada de Delineamento de Função de Enfermeiro de Práticas Avançadas (EMDF/EPA) - versão brasileira), seguindo as diretrizes de Beaton et al.(11). O processo de tradução, adaptação cultural e validação (TACV) é necessário quando se deseja aplicar um questionário em diferentes países que falam uma mesma língua. A TACV segue um processo sistematizado, de forma semelhante ao recomendado por Beaton et al.(11), incluindo as seguintes etapas(12-13): a) adaptação cultural: tradução direta, síntese, tradução inversa, consolidação por comitê de experts e pré-teste. b) validação: evolução da consistência interna, confiabilidade intraobservacional e/ou interobservacional, validade aparente ou lógica, de conteúdo, critério e constructo. A adaptação cultural de um questionário, instrumento ou escala para uso em um outro país com cultura e idioma diferentes, necessita de uma metodologia exclusiva, a fim de alcançar a equivalência entre os idiomas de origem e o de destino(14). Por conseguinte, alguns passos devem ser adotados para o processo de adaptação cultural de um instrumento, entre os quais: 1) realizar a tradução da língua de origem para a língua de destino, realizada por dois tradutores independentes; 2) proceder à síntese das traduções; 3) providenciar a retrotradução ou back-translation, que se constitui em traduzir de volta para o idioma de origem do instrumento; no final da etapa da retrotradução, a versão original e a versão traduzida devem ser comparadas, sendo as divergências discutidas pelo pesquisador com os tradutores; 4) consolidar as versões por meio de um comitê de juízes, etapa que é realizada com o objetivo de obter uma versão final linguisticamente adaptada; 5) após a análise das equivalências, se obterá a versão pré-final, que será submetida ao pré-teste, e as questões que apresentem 15% ou mais de dúvidas, ou que não tenham sido compreendidas, devem ser revistas pelo comitê de juízes e reaplicadas aos respondentes. Para finalizar o processo de adaptação cultural do instrumento, é necessária a apresentação de todos os relatórios e formulários utilizados durante o processo para os autores que detêm os direitos autorais do instrumento(14). Todas as etapas deste estudo foram realizadas de forma on-line. Amostra do estudo Considerando-se que três componentes é o número mínimo recomendado para composição do comitê de juízes(15), foram selecionados e convidados uma amostra intencional de nove profissionais por meio da Plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Utilizou-se a busca avançada por assunto, e consideraram-se como critérios de inclusão: ser pesquisador e/ou profissional da área da saúde e possuir expertise com o tema de práticas avançadas de enfermagem, com exceção dos tradutores de língua. O contato foi feito por meio de uma cartaconvite enviada para o endereço eletrônico cadastrado na plataforma. Do total de convidados, sete retornaram afirmativamente o convite. O instrumento foi submetido ao parecer e à apreciação de sete juízes especialistas, sendo eles seis enfermeiros e uma professora de Letras. Quanto aos participantes do pré-teste, alcançou-se uma amostra de 30 enfermeiros atuantes na Atenção Primária de um município na região oeste do Paraná. Instrumento de coleta de dados Entrou-se em contato via e-mail com a autora Anne M. Chang, da Queensland Univesity of Technology/Austrália, solicitando a autorização para a validar a escala ao português do Brasil e utilizá-la em âmbito brasileiro, ao que ela respondeu positivamente. O instrumento Modified Advanced Practice Nursing Role Delineation Tool( 16) foi desenvolvido na Austrália e é uma versão baseada na ferramenta Strong Model of Advanced Practice (17). Pode ser autoaplicável ou usado na forma de entrevista. É composto por três sessões, sendo a Sessão A relativa aos dados demográficos; e a Sessão B, às atividades de EPA, na qual se identificam 5 domínios de prática e 41 itens propostos para abordar as principais áreas de prática. Os títulos desses domínios são: Cuidados abrangentes diretos, Suporte de sistemas, Educação, Pesquisa, Publicação e Liderança profissional. E ainda, na Sessão C, aborda-se o Domínio da prática, que abrange os cinco outros domínios. A ferramenta solicita aos participantes que indiquem quanto tempo gastam em sua posição atual em cada atividade listada, marcando o item correspondente. As respostas para cada item estão distribuídas em uma escala do tipo Likert de 5 pontos (4 - Muito tempo; 3 - Bastante tempo; 2 - Algum tempo; 1 - Pouco tempo; 0 - Nenhum tempo). A pontuação varia de 0 a 164 pontos. Protocolo do estudo Inicialmente, realizou-se a etapa de tradução, realizada por dois profissionais da área da saúde, com conhecimento do instrumento e do tema abordado; posteriormente, foi encaminhado o instrumento para dois profissionais bilíngues, para realizarem a retrotradução ou back translation, resultando na versão-síntese para avaliação pelo comitê de juízes. Para essa etapa, utilizou-se a técnica Delphi (11). O comitê de juízes especialistas têm por função verificar se o processo de tradução e retrotradução alcançou a equivalência semântica, conceitual e idiomática desejada, ou seja, se as situações mencionadas ou retratadas são culturalmente cabíveis ou compreensíveis à populaçãoalvo(15), de forma que se garanta a adaptação de fato para o português brasileiro. O primeiro passo consistiu em selecionar os juízes e solicitar aos profissionais sua participação na pesquisa como juiz avaliador, por meio da assinatura do termo de aceite e autorização; a ação seguinte foi a de informar, por meio de um pequeno texto instrucional, sobre os objetivos, metodologia e justificativa da pesquisa. Na sequência, um formulário para avaliação do instrumento foi encaminhado por endereço eletrônico, com a finalidade de obter-se a avaliação das equivalências semântica, idiomática, cultural e conceitual do instrumento, traduzido para a língua portuguesa do Brasil. Os juízes foram orientados a redigir sugestões e comentários para melhoria das palavras avaliadas. O período para a avaliação por parte do comitê de juízes foi de julho a setembro de 2020. O formulário de avaliação do instrumento permitia que os especialistas analisassem cada item usando uma escala de três níveis de concordância: “concordo”, “concordo em parte”, “discordo”. Ainda, havia um espaço para formulação de sugestões referentes a cada item. Por conseguinte, foram avaliadas as sugestões dos juízes. Só foram aceitos os itens que tiveram uma concordância entre os juízes de 90% na versão-síntese; os itens que não obtiveram tal porcentagem, foram encaminhados novamente ao comitê de juízes para nova avaliação, a fim de que, após reformulação com as sugestões recebidas, assumissem 90% ou mais de concordância. Realizou-se a revisão de todo processo de adaptação transcultural e, com base nas análises, foi possível identificar desvios que poderiam indicar necessidades de ajustes em algum item. Assim, obteve-se a versão pré-final da escala. Em todas as etapas para a tradução do instrumento, foram efetuados relatórios descrevendo o processo percorrido. Os passos para tradução e adaptação cultural estão descritos na Figura 1. Figura 1 Processo de tradução e adaptação cultural da Escala Modificada de Delineamento de Função de Enfermeiro de Práticas Avançadas – versão brasileira Nota: T1 – Tradução 1; T2 – Tradução 2; RT1 – Retrotradução 1; RT2 – Retrotradução 2. Após a validação da escala pelo comitê de juízes, foi realizado o pré-teste do instrumento, o qual foi encaminhado a um total de 54 enfermeiros atuantes na Atenção Primária de um município na região oeste do Paraná, na modalidade on-line, elaborado na plataforma Google Forms, contendo questões abertas e fechadas sobre os domínios e competências do enfermeiro na Atenção Básica, conforme o instrumento original. Entre os profissionais, 30 retornaram os formulários preenchidos. Os participantes tiveram acesso a um espaço para deixarem comentários, caso quisessem. Cada item do formulário era de resposta obrigatória, com exceção do espaço para comentários. A coleta de dados ocorreu no período de novembro de 2020 a janeiro de 2021. Análise dos dados No que concerne à análise estatística, os dados foram digitados e compilados em uma planilha eletrônica, com dupla conferência. Verificaram-se a concordância dos juízes, quanto à representatividade da medida em relação ao conteúdo abordado, por meio do Índice de Validade de Conteúdo (IVC); quanto à confiabilidade da concordância dos itens, utilizou-se o coeficiente de kappa, o alfa de Cronbach e coeficiente de correlação intraclasse (ICC). Para todos os testes estatísticos, adotou-se nível de significância de 95%. RESULTADOS Na primeira fase do estudo, os 46 itens que compõem o instrumento foram avaliados pelo comitê de juízes. No tocante à primeira rodada de avaliação, estão apresentados na Tabela 1 os itens que obtiveram IVC acima de 0,80, indicando que alcançaram equivalência de conteúdo. Nos demais itens (n = 19; 41,30%), foram encontrados baixos índices de concordância IVC; devido a isso, procedeu-se à modificação dos itens de acordo com as sugestões e realizou-se nova avaliação pelo comitê de juízes dos itens reformulados. Tabela 1 Valores de concordância do Índice de Validade de Conteúdo Domínios Questões IVC 1 – Cuidados abrangentes diretos 1.2; 1.4; 1.5; 1.6; 1.8; 1.9; 1.11; 1.13 ≥ 0,80 2 – Suporte de sistemas 2.1; 2.4; 2.5; 2.6; 2.9 3 – Educação 3.1; 3.2; 3.3; 3.6 4 – Pesquisa 4.1; 4.2; 4.3; 4.6 5 – Publicação e liderança profissional 5.1; 5.2; 5.4; 5.6 Domínios de prática D1; D4 Nota: IVC – Índice de Validade de Conteúdo; D – Domínio. Os escores da escala demonstraram boa concordância na primeira etapa, com kappa igual a 68,0 e correlação intraclasse igual a 0,80. Os itens reformulados estão apresentados no Quadro 1. Quadro 1 Questões antes e após as reformulações realizadas conforme as sugestões do comitê de juízes Questão Versão após tradução e adaptação cultural Versão após reformulações Questão Versão após tradução e adaptação cultural Versão após reformulações conforme sugestões dos juízes Título Escala modificada de delineamento da função de EPA (EMDF/EPA) Escala modificada de delineamento de função de EPA (EMDF/EPA) – versão brasileira Atividades de EPA Indique quanto tempo gastaria em cada uma das atividades a seguir, no seu cargo atual, assinalando o espaço correspondente. Ao final, há espaço para comentários adicionais. Segue a escala da Seção B: 4 - Muito tempo; 3 - Bastante tempo; 2 - Algum tempo; 1 - Pouco tempo; 0 - Nenhum tempo. Indique quanto tempo gasta em cada uma das atividades a seguir, no seu cargo atual, assinalando o espaço correspondente. Ao final, há espaço para comentários adicionais. Segue a escala da Seção B: 4 - Muito tempo; 3 - Bastante tempo; 2 - Algum tempo; 1 - Pouco tempo; 0 - Nenhum tempo. 1.1 Faz e documenta histórico de paciente e exame físico. Realiza e documenta o histórico e exame físico do paciente. 1.3 Identifica e solicita testes diagnósticos e procedimentos. Identifica e solicita exames diagnósticos e procedimentos. 1.7 Comunica plano de cuidados e resposta ao paciente/família. Comunica o plano de cuidados e as respostas ao paciente/família. 1.10 Atua como consultor na melhoria do atendimento ao paciente e na prática de enfermagem com base na expertise da área de especialização. Atua como consultor (orientação especializada) na melhoria da assistência ao paciente e na prática de enfermagem com base na expertise da área de especialização. 1.12 Coordena plano interdisciplinar para o cuidado aos pacientes. Coordena plano interdisciplinar/interprofissional para o cuidado aos pacientes. 1.14 Facilita o trânsito do paciente entre diversos serviços do sistema de saúde. Facilita o fluxo do paciente entre diversos serviços do sistema de saúde. 2.2 Contribui, consulta ou colabora com outros profissionais de saúde em atividades de recrutamento e retenção. Contribui, consulta ou colabora com outros profissionais de saúde em atividades de recrutamento e retenção (acompanhamento da prática assistencial do profissional durante determinado período para contratação definitiva e/ou aprovação em estágio probatório de serviço público). 2.3 Participa no planejamento estratégico do serviço, departamento ou hospital. Participa no planejamento estratégico do serviço, departamento, gerência, diretoria, hospital ou sistema de saúde. 2.7 Atua como mentor. Atua como mentor/tutor/preceptor/orientador. 2.8 Advoga nas questões da atuação de enfermagem. Defende o papel da enfermagem. 3.4 Atua como educador informal para a equipe durante atividades de cuidado direto. Atua como educador para a equipe durante a realização das atividades de cuidado direto. 3.5 Facilita o desenvolvimento profissional da equipe de enfermagem através da educação. Facilita o desenvolvimento profissional da equipe de enfermagem por meio da educação continuada/permanente. 4.4 Usa pesquisa e integra teoria à prática e recomenda mudanças na política baseada em pesquisa. Usa a pesquisa e integra teoria à prática e recomenda mudanças nas estratégias/políticas baseadas em pesquisa. 4.5 Identifica os dados clínicos que precisam ser colhidos e estão disponíveis em sistemas de informação para pesquisa de enfermagem e obstetrícia e projetos de garantia da qualidade. Identifica os dados clínicos que precisam ser coletados e quaisestão disponíveis em sistemas de informação/prontuário para pesquisas de enfermagem e obstetrícia, assim como para projetos de garantia da qualidade. 5.3 Atua como consultor para indivíduos e grupos dentro de comunidades profissionais ou leigas e outros hospitais/instituições. Atua como consultor para indivíduos e grupos profissionais ou leigos e outros hospitais/instituições. 5.5 Representa a imagem do profissional de enfermagem em fóruns institucionais ou da comunidade. Representa a imagem do profissional de enfermagem em fóruns institucionais e/ou da comunidade. Domínio 2: Suporte ao sistema Atividades que ofereçam suporte a sistemas que promovam cuidado inovador ou facilitem o trânsito do paciente no sistema de saúde. A função de defesa dos direitos dos pacientes também é um componente importante do suporte aos sistemas. Atividades que oferecem suporte a sistemas que promovam o cuidado inovador e/ou facilitem o fluxo do paciente no sistema de saúde. A defesa dos direitos dos pacientes também é um componente importante do suporte aos sistemas. Domínio 3: Educação Atividades que envolvem a disseminação do conhecimento científico atual à equipe de saúde e alunos para aprimorar seus conhecimentos. Além disso, compreende a educação em saúde, oferecer informações ao público e permitir que eles possam lidar com a doença, bem como promover o bem-estar. Este domínio incorpora uma ampla variedade de atividades, incluindo educação de estudantes de graduação e pós-graduação, desenvolvimento informal de pessoal, educação permanente da equipe e apresentações formais para outros profissionais de saúde. Atividades que envolvem a disseminação do conhecimento científico atual à equipe de saúde e estudantes para aprimorar seus conhecimentos. Além disso, compreende a educação em saúde, oferece informações ao público que permitam a eles lidar com a doença, bem como promover o bem-estar. Este domínio incorpora uma ampla variedade de atividades, incluindo educação de estudantes de graduação e pós-graduação, desenvolvimento informal de pessoal, educação permanente da equipe e apresentações formais para outros profissionais de saúde. Domínio 5: Publicação e Liderança profissional Atividades que permitem o compartilhamento e a disseminação do conhecimento dentro de uma área de atuação que está além do ambiente institucional do indivíduo. Ela vai além dos limites do local de trabalho e exige compromisso com a profissão e com o público da profissão. As atividades dentro deste domínio visam promover a profissão de enfermagem e os profissionais de saúde. Atividades que permitam o compartilhamento e a disseminação do conhecimento dentro de uma área de atuação que está além do ambiente institucional do indivíduo. Ela vai além dos limites do local de trabalho e exige compromisso com a profissão e com o público da profissão. As atividades dentro deste domínio visam promover a enfermagem e os profissionais de saúde. Após as reformulações, na segunda etapa, o instrumento obteve os seguintes resultados: IVC= 0,88; e kappa = 0,83. Todas as sugestões do comitê de juízes foram avaliadas e aceitas em razão de congruência com a literatura. Na Tabela 2, apresentam-se os dados de caracterização dos participantes. Tabela 2 Características sociodemográficas dos enfermeiros Características n % Sexo       Feminino 24 80     Masculino 6 20 Faixa etária (anos)       20-29 1 3,3     30-39 24 80     40-49 4 13,3     > 50 1 3,3 Escolaridade       Graduação 1 3,3     Pós-graduação - Especialização 25 83,3     Pós-graduação - Residência - -     Mestrado 4 13,3     Doutorado - - Campo de atuação do(a) enfermeiro(a)       Obstetra 1 3,03     Clínico/assistencial 13 39,4     Docente 1 3,03     Coordenador de unidade 9 27,3     Gerente 7 21,2     Coordenador de distrito 1 3,03     Instrutor de saúde 1 3,03 Tempo de atuação (anos)       < 1 4 13,3     2-5 3 10     6-10 16 53,3     11-15 2 6,66     16-20 2 6,66     > 20 3 10 Nota: n – Número . Na segunda etapa, de pré-teste, a escala foi aplicada a uma amostra de 30 enfermeiros, sendo predominante o sexo feminino (n = 24; 80%) e a faixa etária de 30 a 39 anos (n = 24; 80%). Destacase que mais de 80% deles (n = 25; 83,3) possuem especialização como a maior escolaridade. Ainda, notou-se que o campo de atuação predominante foi o clínico/assistencial (n =13; 39,4%), porém vale ressaltar que corriqueiramente também atuam como coordenadores da unidade de saúde. Com relação à experiência profissional, a média foi de 9 anos, sendo o mínimo de 1 ano e máximo de 29 anos, conforme Tabela 2. Na Tabela 3, apresentam-se os resultados da atribuição de tempo feita pelos profissionais, com o tempo destinado a cada atividade, de acordo com os domínios da escala. Tabela 3 Período dedicado às atividades em relação aos domínios Questão Nenhum tempo n (%) Pouco tempo n (%) Algum tempo n (%) Bastante tempo n (%) Muito tempo n (%) Total Domínio 1 - Cuidados abrangentes diretos (14 questões) 29 (7,0) 65 (15,5) 101 (24,0) 142 (33,8) 83 (19,7) 420 Domínio 2 - Suporte de sistemas (9 questões) 22 (8,1) 38 (14,0) 68 (25,2) 81 (30,0) 61 (22,6) 270 Domínio 3 - Educação (6 questões) 37 (20,5) 34 (19,0) 48 (26,6) 47 (26,1) 14 (7,7) 180 Domínio 4 - Pesquisa (6 questões) 47 (26,1) 43 (24) 46 (25,5) 39 (21,6) 5 (2,8) 180 Domínio 5 - Publicação e liderança profissional (6 questões) 85 (47,2) 29 (16,1) 31 (17,2) 25 (14,0) 10 (5,5) 180 Domínios de prática                 D1 2 (6,6) 5 (16,6) 3 (10,0) 11 (36,7) 9 (30,0)   30        D2 0 (-) 4 (13,3) 9 (30,0) 12 (40,0) 5 (16,6)     D3 2 (6,6) 7 (23,3) 10 (33,3) 6 (20,0) 5 (16,6)     D4 6 (20,0) 8 (26,6) 8 (26,6) 7 (23,3) 1 (3,3)     D5 6 (20,0) 7 (23,3) 4 (13,3) 12 (40,0) 1 (3,3) Nota: n –Número; D – Domínio Ao avaliar a dedicação do profissional de acordo com os domínios, notou-se que os enfermeiros dedicam mais tempo aos cuidados abrangentes (Bastante tempo - 142; Muito tempo - 83), ou seja, à assistência direta ao paciente; e menos tempo à publicação e liderança profissional (Nenhum tempo - 85), à pesquisa (Nenhum tempo - 47), seguido de educação (Nenhum tempo - 37). No que concerne à validação de conteúdo, na etapa de pré-teste, obteve-se um alfa de Cronbach de 0,98, considerado excelente; e correlação intraclasse de 0,61, considerada substantiva(18). A escala traduzida para o português, na sua versão pronta para uso, segue anexada ao artigo. DISCUSSÃO Atualmente, há um aumento nos estudos de validação na área de enfermagem, que incluem a investigação clínica do fenômeno estudado. Isso confirma que a enfermagem, como ciência, tem se preocupado com a avaliação e medição de seus resultados. Os instrumentos de medida têm sido utilizados para auxílio à validação de conteúdo, constituindo ferramentas que medem indicadores e atribuem valores numéricos a conceitos abstratos, por meio das evidências clínicas que estabelecerão o rigor e a autenticidade ao que se propõe medir(19). O presente estudo descreve o processo de tradução e adaptação transcultural da escala EMDF/EPA, atendendo ao rigor metodológico preconizado na literatura(11): ela apresentou boa consistência interna e propriedades psicométricas para mensurar as atividades de práticas avançadas realizadas pelos enfermeiros. Nesse processo, é necessário adequar a linguagem sob o ponto de vista cultural e conceitual para a população de interesse, mantendo, no entanto, o objetivo do instrumento original(20). O percentual de concordância do comitê de especialistas apresentou 93,48% das questões com IVC de 1,00, valor recomendado na literatura para comitês compostos por sete juízes(13). A versão brasileira da escala EMDF/EPA foi submetida ao pré-teste, que visa manter o sentido da versão original, melhorar a compreensão, encontrar erros e/ou problemas na aplicação do instrumento em adaptação(20). Os resultados da etapa do pré-teste da escala evidenciaram que, a despeito das modificações realizadas na etapa de validade de conteúdo por recomendação do comitê de juízes, não houve discrepâncias de entendimento, e obtiveram-se escores elevados. Denota-se que as análises de confiabilidade da escala revelaram níveis satisfatórios da versão brasileira, que foram confirmados pelos valores adequados do coeficiente alfa de Cronbach de 0,98, o qual mostra excelente consistência interna da escala traduzida e coeficiente de correlação intraclasse de 0,61. A adoção desses indicadores buscou aumentar a precisão da interpretação, visto que o coeficiente alfa de Cronbach sofre efeitos da natureza da distribuição dos dados e do tamanho da amostra(13). Resultados semelhantes foram conseguidos no estudo na versão original e se mostraram confiáveis(10). Originalmente, a escala foi desenvolvida com vistas a medir as funções de práticas avançadas realizadas pelos enfermeiros; e as atividades que os enfermeiros frequentemente citaram e às quais dedicam mais seu tempo são aquelas relacionadas ao cuidado e assistência direta aos pacientes, ou seja, as atividades de “mão na massa”, como procedimentos, avaliações, interpretação dos dados, prestação de cuidados físicos e orientação ao paciente. Outro domínio comumente citado foi o de suporte de sistemas, o qual inclui aquelas atividades que oferecem suporte a sistemas que promovam o cuidado inovador e/ou facilitem o fluxo do paciente no sistema de saúde. Já no tocante às atividades que os enfermeiros menos dedicam seu tempo, aquelas relativas à publicação e liderança profissional, bem como à pesquisa são às que eles não dedicam nenhum tempo. Esses dados corroboram a literatura, pois, de acordo com uma revisão desenvolvida, de um lado as práticas de assistência ao paciente são as principais atividades desenvolvidas pelos enfermeiros, seguidas das práticas na comunidade; por outro lado, dedicam menos tempo às ações de coordenação, gerenciamento e formação(21). Limitações do estudo As limitações deste estudo estão relacionadas com: a dificuldade de recrutamento de participantes para coleta de dados de forma on-line, levando à opção por se trabalhar com o número mínimo necessário para execução do pré-teste; a recusa de pesquisadores para compor o comitê de juízes; a coleta de dados do pré-teste ter sido realizada em um único município e cenário de prática, o que cumpre com a finalidade do estudo metodológico, mas não permite a generalização dos resultados. Contribuições para a Área Frente a necessidade de um instrumento que possa medir as funções de práticas avançadas dos enfermeiros, acredita-se que a disponibilização da Escala Modificada de Delineamento de Função de Enfermeiro de Práticas Avançadas (EMDF/EPA) - versão brasileira, já validada também na cultura dos países que falam espanhol, poderá identificar as ações desenvolvidas pelo enfermeiro da Atenção Primária no país e subsidiar a implementação de estratégias que contribuirão para o crescimento e formalização da prática avançada em enfermagem no território nacional. Assim, esse instrumento auxiliará na melhoria do acesso da população aos serviços de saúde e dos indicadores relacionados à assistência aos pacientes e profissionais. CONCLUSÕES Essa ferramenta foi considerada adaptada culturalmente e pode ser utilizada no país com vistas a identificar as competências dos enfermeiros da Atenção Primária para o desenvolvimento de práticas avançadas de enfermagem.