Mapeo de acciones de Prácticas Avanzadas de Enfermería en Estrategia Salud de la Familia

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivos: mapear acciones de Prácticas Avanzadas de Enfermería implementadas en Estrategia Salud de la Familia. Métodos: estudio transversal, exploratorio, realizado con enfermeros actuantes en Estrategia Salud de la Familia. Los datos obtenidos fueron comparados con las características definitorias del Enfermero de Prácticas Avanzadas adoptadas internacionalmente, mediante checklist elaborado sobre referencia de directrices del International Council of Nurses. Resultados: el mapeo permitió identificar acciones de Prácticas Avanzadas de Enfermería como: habilidades avanzadas de evaluación, juicio, toma de decisiones, razonamiento diagnóstico, autoridad para diagnosticar, prescribir medicamentos, test, diagnósticos y tratamiento terapéutico. Sin embargo, las evidencias registradas en el dominio preparación educacional marcan clara debilidad, por la carencia notable de enfermeros con maestrías cursadas. Conclusiones: el estudio demuestra que los enfermeros del ámbito estudiado desarrollan acciones de práctica avanzada careciendo de cursado de maestría recomendado para acreditación, con legislación pertinente, demandándose iniciativas de los líderes del área para superar dicho desafío. INTRODUCTION The Member States of the Pan American Health Association (PAHO), gathered in Washington in 2014, deliberated in favor of adopting important strategies to implement the Universal Health Access and Universal Health Coverage policy recommended by the World Health Organization (WHO). That event allowed to observe the ongoing contribution and the potential progress of primary healthcare nursing in the development of advanced practices, so positive results in health promotion and disease prevention and recovery in less developed places were achieved(1). The International Council of Nurses (ICN) defined the advanced practice nurse as a professional who is registered to a recognized institution and obeys legislation that supports advanced practices to guarantee that this professional puts into practice complex clinical skills, carries out diagnoses, prescribes medications and tests, makes decisions, and has professional autonomy and leadership. According to the ICN Guidelines, nurses must have a master’s degree to carry out these activities(2). The 52(nd) PAHO Directing Council approved Resolution DC52.R13, entitled “Human Resources for Health: Increasing Access to Qualified Health Workers in Primary Health Care-Based Health Systems”(3). In response to this resolution, the PAHO nursing regional adviser began mobilizing leaders toward the goal, scheduling meetings aiming to plan action strategies oriented toward optimizing training of nurses for primary health care in the pan American region. The first Summit was organized by McMaster University and its Collaborating Centre and occurred from April 15 to 17, 2015 in Hamilton, Canada. In this event, invited leaders from several countries established five priorities to incorporate advanced practice nursing (APN): developing professional master’s programs focused on APN; engaging leaders responsible for making decisions; mobilizing services capable of applying advanced and nursing practices to vulnerable and unassisted populations; creating a Pan American network whose goal is implementing APN in countries in the region not yet covered by this resource; and creating and implementing complementary functions in additional primary healthcare models, according to the context of each country(4). With an approach focused on Latin America, in 2016 a new PAHO strategical meeting on APN was held in the University of Michigan. In this event, nine competencies that characterize advanced practice nurses were outlined: clinical expertise, leadership, patient care expertise (individual, family, group, community, population), care and education of patient/family/healthcare providers, applied research, intra- and interprofessional collaboration, ethical decision-making, advocacy, and technology(5). As a consequence of these initiatives, the Brazilian National Nursing Council established the Commission of Advanced Practices in Nursing by means of Ordinance no. 379 of March 11, 2016(6). In 2017, the Brazilian Ministry of Health regulated, by means of Ordinance no. 2,436, of September 21, 2017, the practices of nurses in the context of the Family Health Strategy (FHS) - Primary Health Care. These practices include health activities for users and families, home visits, and visits to community spaces; nursing appointments, execution of nursing procedures, and prescription of tests and medications according to municipal protocols and clinical and therapeutic guidelines; qualified listening, risk classification, risk stratification, design of care plans, referral to other services, nursing management, supervision, and specific assignments following the professional legislation(6). Although the object of the mentioned ministerial ordinance did not refer to APN specifically, it is understood that there is a certain level of interface with the purpose shared by ICN and WHO/PAHO regarding adoption and implementation of APN by countries. Therefore, APN is an extended area of the professional practice sphere that reflects integration and transfer of knowledge into interventions that result in health care for individuals, families and/or communities under the responsibility of a registered nurse. To develop activities in this area, nurses obtain a title after completing specialized training to develop clinical competencies, skills, and decision-making abilities to carry out APN actions. Strategies to implement APN in Latin America and the Caribbean focused on primary health care can be structured according to the individual characteristics of each country. Brazil and Chile are two countries with nursing master’s programs showing great potential for APN implementation(7). The present study was carried out to examine the adoption of this strategy in Brazil, focusing on the FHS context found in a municipality located in the north of the Brazilian state of Minas Gerais. OBJECTIVES To map APN actions implemented in the FHS context. METHODS Ethical aspects The study proposal was approved by the Research Ethics Committee of the Ribeirão Preto College of Nursing at the University of São Paulo. Ethical principles of human research were observed, following Brazilian National Health Council Resolution no. 466/2012(8). Free and informed consent forms were attached to the e-mails sent during the participant recruitment process. Study design and context This was a cross-sectional exploratory study carried out with nurses working in the FHS network in a municipality located in the north of the Brazilian state of Minas Gerais between April and May 2020. According to data from the Brazilian National Register of Health Facilities of the Ministry of Health accessed in January 2021, this municipality has 771 low, intermediate, and high-complexity health facilities, of which 88 (11%) are health centers/basic units, which are part of primary health care(9). Data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics released in 2020 showed that the municipality had a population of 413,487 people(10). Nurses were recruited by e-mail and received a message containing the study presentation, an invitation to participate voluntarily, and a link to record their acceptance and complete the data collection form, available in Google Forms. The professionals’ e-mails were provided by the Primary Healthcare Coordinating Body at the Municipal Health Secretariat. Each nurse received the invitation to participate three times over the data collection period. Participants The municipality was chosen considering the FHS full coverage. Convenience sampling was carried out, and all nurses who worked in the FHS in the municipality (136) were considered eligible(11). It is important to stress that the municipality applies nursing care protocols that allow nurses to develop their activities in healthcare programs oriented toward children, women, and people with high blood pressure, diabetes, leprosy, tuberculosis, obesity, and skin injuries. In the two first cases, there are specific actions related to early detection and treatment of several diseases, pharmacological and non-pharmacological therapeutic description, and follow-up of users during treatment and after discharge(12). Data source The used questionnaire was designed for the present study and had its face and content reviewed by a group of five nurses who worked as researchers and had attested experience in primary healthcare assistance and management and teaching in the nursing area. The instrument had 69 questions distributed over five domains: FHS identification; organization, and management; principles and guidelines of the Brazilian Unified Health System (SUS, as per its acronym in Portuguese); functions, actions, and skills developed in FHS; and knowledge of nurses regarding the digital technologies made available by SUS. In the first domain, the nurses informed personal characteristics (date of birth, gender, and level of education). In the others, nurses were asked to indicate the activities that were developed in the professional work sphere according to the nursing care protocols established by the municipality and Ordinance no. 2,436, of September 21, 2017, on nursing practices in the primary healthcare context(6). The obtained data were compared to the characteristics expected for advanced practice nurses, and allowed to identify whether the participants (FHS nurses who worked in a municipality in the north of Minas Gerais) showed the necessary attributes. For this analysis, the researchers used a checklist whose design was based on 21 out of the 22 characteristics established in the ICN Guidelines for advanced practice nurses. One of the characteristics was excluded because it was not compatible with the work reality of nurses in Brazil and taking into account the argument(2) that, although this characteristic is present in the ICN guidelines, no evidence was found supporting this requirement in some countries(2). Therefore, the 21 characteristics were shown distributed over the three domains established in the Guidelines: educational preparation, nature of practice, and regulatory mechanisms - country-specific professional regulation and policies underpinning APN practice. Results analysis and statistics After collection, data were transferred to an Excel spreadsheet, and variables were analyzed according to descriptive statistics (frequency and percentage) using the SPSS software, version 25.0. The Guidelines on Advanced Practice Nursing, established by ICN, were used to examine advanced practice nursing(2). RESULTS Thirty-nine nurses participated in the study, of whom 82% were women. The participants’ age ranged from 24 to 50 years. The results were organized into three domains, according to the ICN Guidelines(2). Regarding alignment of the study participants with the characteristics that define advanced practice nurses, 11 attributes (52.4%) were identified over the three domains (Table 1). Table 1 Characteristics (n=21) that define advanced practice nurses according to the International Council of Nurses that were found in Family Health Strategy nurses who worked in a municipality in the north region of the Brazilian state of Minas Gerais, 2020 Characteristics of the domains n % Educational preparation 1 4.8     1. Educational preparation beyond that of a generalist or specialized nurse education at a minimum requirement of a full master's degree programme (master's level modules taken as detached courses do not meet this requirement)* Yes       2. Formal recognition of educational programmes preparing nurses specifically for advanced practice nursing (e.g. accreditation, approval, or authorization by governmental or nongovernmental agencies)** No       3. A formal system of credentialing linked to defined educational qualifications No   Nature of practice 6 28.6     4. A designated role or level of nursing that has its focus on the provision of care, illness prevention and cure based on direct and indirect healthcare services at an advanced level, including rehabilitative care and chronic disease management. This is beyond the scope of practice of a generalist or specialized nurse. Yes       5. The capability to manage full episodes of care and complex healthcare problems including hard to reach, vulnerable and at-risk populations No       6. The ability to integrate research (evidence informed practice), education, leadership, and clinical management Yes       7. Extended and broader range of autonomy (varies by country context and clinical setting) No       8. Case-management (manages own case load at an advanced level) Yes       9. Advanced assessment, judgement, decision-making and diagnostic reasoning skills Yes       10. Recognized advanced clinical competencies, beyond the competencies of a generalist or specialized nurse No       11. The ability to provide support and/or consultant services to other healthcare professionals emphasizing professional collaboration No       12. Plans, coordinates, implements and evaluates actions to enhance healthcare services at an advanced level Yes       13. Recognized first point of contact for clients and families (commonly, but not exclusively, in primary healthcare settings) Yes   Advanced practice nursing practice 4 19.0     14. Authority to diagnose Yes       15. Authority to prescribe medications Yes       16. Authority to order diagnostic testing and therapeutic treatments Yes       17. Authority to refer clients/patients to other services and/or professionals Yes       18. Authority to admit and discharge clients/patients to hospital and other services No       19. Officially recognized title(s) for nurses working as advanced practice nurses No       20. Legislation to confer and protect the title(s) (e.g. clinical nurse specialist, nurse practitioner) No       21. Legislation and policies from an authoritative entity or some form of regulatory mechanism explicit to advanced practice nurses (e.g. certification, credentialing or authorization specific to country context) No   Source: Guidelines on Advanced Practice Nursing, International Council of Nurses, 2020. Note: * It is recognized that, for some countries, the requirement of a master's degree may be an aspirational target while they make efforts to reach this standard. Intermediate programs and courses can be defined that may evolve into this standard; ** Although some countries require clinical experience for nurses to enter an advanced practice nursing educational program, no evidence supporting this requirement was found. Table 2 shows the distribution of answers of the participants regarding the characteristics that define advanced practice nurses according to ICN in the educational preparation domain. Table 2 Educational preparation of nurses (n=39) who developed their activities in Family Health Strategy in a municipality located in the north of Minas Gerais, considering the characteristics that define advanced practice nurses according to the International Council of Nurses, 2020 Level of education/type n % Professional master's degree 2 5.1 Academic master's degree 2 5.1 Residence 5 12.8 Lato Sensu specialization         Family health 28 70     Urgency and emergency 8 17.5     Occupational nursing 1 2.5     Public health 2 5 In the nature of practice domain, the results showed the connections between the actions developed by these professionals and the demands indicated by ICN regarding APN (Table 3). Nineteen (47.5%) nurses mentioned an interval from one to five years in the item time working in the area, 16 (40%) cited an interval from six to 10 years, and five (12.5%) informed that they had been working in the area for over 10 years. Table 3 Nature of practice of nurses (n=39) who developed their activities in Family Health Strategy in a municipality located in the north of Minas Gerais, 2020 Variables Yesn (%) Non (%) No answern (%) Reception of patients without an appointment in FHS 38 (97.4) - 1 (2.6) Chronic disease risk stratification 37 (94.9) 1 (2.6) 1 (2.6) Health education activities 37 (94.9) 1 (2.6) 1 (2.6) Care plan formulation 34 (87.2) 2 (5.1) 3 (7.7) Home visit 38 (97.4) - 1 (2.6) Visit to community spaces 35 (89.7) 2 (5.1) 2 (5.1) Care plan development 31 (79.5) 7 (17.9) 1 (2.6) Nursing process development 32 (82.1) 6 (15.4) 1 (2.6) Nursing history 35 (89.7) 3 (7.7) 1 (2.6) Nursing care plan and prescription 34 (87.2) 4 (10.3) 1 (2.6) Nursing evolution 38 (97.4) - 1 (2.6) Knows the mobile technologies of the Ministry of Health 24 (61.5) 14 (35.9) 1 (2.6) Uses technology to facilitate communication with FHS users 9 (23.1%) 29 (74.4) 1 (2.6) Note: FHS – Family Health Strategy. Table 4 shows the distribution of answers given by the participants regarding the APN practice domain of the characteristics that define advanced practice nurses according to ICN. Table 4 Advanced practice nursing practice of nurses (n=39) who developed their activities in Family Health Strategy in a municipality located in the north of Minas Gerais, 2020 Variables Yesn (%) Non (%) No answern (%) Executes nursing appointments# 37 (94.9) 1 (2.6) 1 (2.6) Executes nursing procedures* 37 (94.9) - 2 (5.1) Requests tests** 38 (97.4) - 1 (2.6) Prescribes medications according to municipal decree*** 38 (97.4) - 1 (2.6) Fulfills therapeutic guidelines according to municipal protocol 36 (92.3) 2 (5.1) 1 (2.6) Refers to other services 37 (94.9) 1 (2.6) 1 (2.6) Carries out nursing prognosis 27 (69.2) 11 (28.2) 1 (2.6) Carries out nursing diagnosis 28 (71.8) 10 (25.6) 1 (2.6) Note: # prevention, appointments for children, elderly people, people with diabetes, people with hypertension, appointments to address problems related to mental health, tuberculosis, sexually transmitted infections, leprosy, appointments for pregnant women, postpartum women, adolescents, and to offer prenatal care, appointments to address questions related to sexual orientation, preventive cervical screening, family planning, evaluation of pressure injuries, integrated management of childhood illnesses, encouragement to reduction of harm caused by tobacco (all authorized by the municipality protocol); * blood pressure measurement, dressings, capillary glycemia measurements, collection of material for preventive cervical screening, indwelling urinary catheter insertion, medication administration, newborn blood spot test, stitch removal, anthropometry, rapid molecular test for tuberculosis, foreign body removal, change of indwelling and intermittent urinary catheter, monofilament testing (diabetic foot), auriculotherapy, rehydration, inhalation, administration of vitamin A, change of colostomy bag, vaccination, ear cleaning, neonatal screening, rapid test for sexually transmitted infections (all authorized by the municipality protocol); ** cytopathological clinical analysis, screening mammography, prenatal specific tests, women's health, 1st and 3rd pregnancy trimester testing, systemic arterial hypertension, blood count, fasting glycemia, glycemia 2 hours after administration of 75 g of dextrose, venereal disease research laboratory, HIV testing, HBsAg testing, urine culture, antibiogram, toxoplasmosis serology, laboratory and imaging testing, blood, stool, and urine testing, and obstetric ultrasound (all authorized by the municipality protocol); *** folic acid, ferrous sulfate, nystatin, miconazole, fluconazole, paracetamol, antibiotics, painkillers, vaginal ointments, anti-inflamatories, syrups, contraceptive medications, dipyrone, scopolamine, metoclopramide, Noripurum, betamethasone, ceftriaxone, diclofenac-dexamethasone, Citoneurin, vermifuges, medications to treat sexually transmitted infections and tuberculosis, antihypertensives, hypoglycemics, supplements, and medications listed in the municipality nursing protocol. DISCUSSION According to ICN and PAHO premises adopted by leaders who attended the two meetings held in Canada(4) and the United States(5), the first requirement for APN practice is having a professional master’s degree in this area. In these two countries, APN is developed in accordance with all recommended criteria. In the present study, only four participants had a master’s degree, with two degrees being academic and two professional. The lack of professional master’s degrees in APN characterizes the Brazilian reality, and not only the interior of the state, where the study was developed. A professional master’s course in APN was established in Brazil only recently, with the proposal of beginning its activities in the women’s health field(13). Although this proposal was not implemented yet(14-15), it provides for creation of courses in other areas in the future. Incorporating the APN concept and making the collective commitment to PAHO of creating professional master’s programs focused on APN are still incipient initiatives, especially if it is considered that this commitment has to be compatible with the characteristics of the profession in a country with1,236 face-to-face nursing undergraduate schools/courses, both public and private(16); 22 professional master’s programs, 53 academic master’s courses, two professional PhD programs, and 39 academic PhD courses(17). It is expected that institutions with a critical mass capable of putting into practice these courses successfully have an annual number of graduates who can go back to their origin institutions with the purpose of gathering entrepreneurial leaders and promote alliances oriented toward creating professional master’s programs, especially in APN. These alliances may be established with the institutions that already are responsible for graduate courses/programs with a reputable history of academic productivity and capacity to expand their range of course offer, including a professional master’s in APN. This is a challenge posed to nursing in several countries, and the authors of the present study believe that the current level of development of Brazil favors the necessary engagement. Brazilian nursing has 839 research groups registered in the National Council for Scientific and Technological Development Directory of Research Groups(18), of which scientific productivity and training of human resources for research are expected. With this human resource scenario, it is presumed that there will be skills and innovation, with changes in health services to be introduced, and professional master’s courses are the appropriate mechanism to achieve that. Despite the needs exposed above, it was found that educational preparation was the domain that showed the greatest fragilities regarding recognition and credentialing of advanced practice nurses. However, according to the nature of practice domain, nurses have skills to make decisions and autonomy to prescribe medications and make nursing diagnosis, which were seen as positive points for implementing advanced practices. In this context, it is pertinent to emphasize the knowledge management capable of establishing solid connections between explicit and tacit knowledge, as well as the different modalities of knowledge transfer, aiming to increase the quality of training of nurses regarding advanced practices by means of specialized knowledge translated as excellence with autonomy. Institutional or group positions begin to emerge, whether in support of short-term courses to specialize nurses in APN(19) or to advocate that higher education institutions reformulate their curricula and that legislation that acknowledges and guarantees teaching of APN is implemented(20-21). Consensuses have been reached in favor of incorporation of professional master’s programs in nursing focusing on advanced practices to scientifically prepare nurses, so they carry out their clinical and management practice with proficiency to lead with autonomy and evidence-based decision-making capacity(13,22). A study on the perception of alumni of nursing residence courses and professional master’s programs in APN in primary health care showed that the participants’ evaluation of the interaction between these two types of training was positive, because it made nurses develop advanced practices and greater autonomy(23). A large-scale study in WHO Western Pacific region involving 37 countries examined the responsibilities of nurses that occupy advanced functions as a strategy for equitable access to health care. It was found that these advanced functions were not limited to clinical activities in hospital settings, since the professionals actively participated in actions linked to primary health care, teaching, leadership, and quality and research management(24). This study illustrated the range of possibilities of focus of professional master’s programs, which can be chosen according to local and regional characteristics. Countries in Latin America and the Caribbean are in a situation that favors adoption of APN to improve health results regarding the development of this nursing field, but they depend on the union of leaders of different nursing sectors so they can make progress in the negotiation with other sectoral leaders(25-28). These are the current challenges of Brazilian nursing: establishing internal harmonization, converging and unifying leaderships, and implementing regulation systems and policies that support the necessary practice. In a posterior step, it will be necessary to promote coordination with ministries and forces of other health professions to achieve agreement and implementation. Meanwhile, advanced sectors in the education sphere should prepare human resources at the level of professional master’s in APN to supply the job market. Additionally, there is the need for negotiation in the context of the Ministry of Health to guarantee that nurses are allowed to develop comprehensive work in nursing care based on their professional training so they can contribute even more to the fulfillment of health policies(29). Legislative bodies, together with educational institutions, have the responsibility of investing in the educational preparation of nursing professionals who work in FHS and providing credentialing and recognition of their practices. It is urgent that action initiatives be taken and that change triggers be mobilized in several instances. To bridge the gap regarding professional training specific for APN according to the ICN principles and taking into account nurses’ skills, the weaknesses found in the present study can be fixed with strategies and policies by governments and educational institutions. In addition, nurses must be encouraged to invest in their own professional development through continuing education. It is also necessary that our initiatives mirror examples of progress already consolidated worldwide, especially in developed countries, where difficulties similar to those Brazil is currently facing were already overcome and APN is implemented and expanding, as pointed out by the literature that reports challenges, tendencies, implications, opportunities, and results in health services(30-32). Leaders of international organizations urge all stakeholders to optimize efforts, contributions, political will, financial resources, and strategies to promote the nursing and obstetrics work force and every sphere to do their part, protecting, investing, and putting initiatives together, so the necessary investments in education in nursing are sped up(33). Study limitations The lack of specific legislation in Brazil for the practice of APN is a hindering factor for the establishment of limits for the actions developed by the participants of the present study based on the ICN Guidelines. The APN characteristics absent in the present study show the path that has to be taken by Brazilian nursing to align the training of advanced practice nurses with international guidelines. Contributions to the nursing area The present study contributed to reinforcing the need to establish a policy supporting the implementation of APN in Brazil and advocated investments in professional master’s programs in this specialty, legislation addressing these practices, and their credentialing in the country. CONCLUSIONS Mapping APN actions in the FHS context in a municipality in the north region of the Brazilian state of Minas Gerais showed that nursing professionals who worked in this sphere of primary health care had the necessary knowledge, attitudes, and skills to prescribe medications and tests. Additionally, they had autonomy when carrying out nursing diagnoses, receiving patients in the units, and executing nursing procedures, in accordance with nursing care protocols established in the context in which they were inserted. However, evidence gathered for the educational preparation domain exposed patent fragility, expressed as a reduced percentage of nurses with a professional master’s degree in this specialty, a requirement mentioned in the ICN Guidelines. For the challenge of implementing APN to be properly tackled, this result has to draw the attention of legislative bodies and institutions that prepare human resources in nursing. FUNDING This study was financed in part by the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Finance Code 001. REFERENCES 1 1 Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Ampliação do papel dos enfermeiros na atenção primária à saúde. Washington, D.C: OPAS; 2018. 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Prefeitura Municipal de Montes Claros Protocolo Guia rápido de orientação do protocolo assistencial de enfermagem do município de Montes Claros 2018 33 33 13 13 Mattos-Pimenta CA, Coca KP, Amorim MHC, Belasco AGS, Gabrielloni MC, Schirmer J. Prática Avançada em Enfermagem na Saúde da Mulher: formação em Mestrado Profissional. Acta Paul Enferm. 2020;33:eAPE20200123. https://doi.org/10.37689/actaape/2020AE01235 Mattos-Pimenta CA Coca KP Amorim MHC Belasco AGS Gabrielloni MC Schirmer J Prática Avançada em Enfermagem na Saúde da Mulher: formação em Mestrado Profissional Acta Paul Enferm 2020 33 eAPE20200123 https://doi.org/10.37689/actaape/2020AE01235 14 14 Ministério da Educação (BR). Capes. Plataforma Sucupira. Curso Avaliados e Reconhecidos. Dados Básicos do Programa: Unifesp [Internet]. 2021 [cited 2021 Mar 05]. Available from: https://sucupira.capes.gov.br/sucupira/public/consultas/coleta/programa/viewPrograma.jsf?popup=true&cd_programa=33009015035P2 Ministério da Educação (BR) Capes. Plataforma Sucupira. Curso Avaliados e Reconhecidos Dados Básicos do Programa: Unifesp Internet 2021 2021 Mar 05 Available from: https://sucupira.capes.gov.br/sucupira/public/consultas/coleta/programa/viewPrograma.jsf?popup=true&cd_programa=33009015035P2 15 15 Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Escola Paulista de Enfermagem Programa de Pós-Graduação em Enfermagem [Internet]. 2021[cited 2021 Mar 05]. Available from: http://ppg.enfermagem.sites.unifesp.br/ Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Escola Paulista de Enfermagem Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Internet 2021 2021 Mar 05 Available from: http://ppg.enfermagem.sites.unifesp.br/ 16 16 Ministério da Educação (BR). Cadastro Nacional de Cursos e Instituições de Educação Superior Cadastro e-MEC [Internet]. 2021[cited 2021 Mar 05]. Available from: https://emec.mec.gov.br/emec/nova#avancada Ministério da Educação (BR) Cadastro Nacional de Cursos e Instituições de Educação Superior Cadastro e-MEC Internet 2021 2021 Mar 05 Available from: https://emec.mec.gov.br/emec/nova#avancada 17 17 Ministério da Educação (BR). Capes. Cursos Avaliados e Reconhecidos [Internet]. 2021[cited 2021 Mar 05]. Available from: https://sucupira.capes.gov.br/sucupira/public/consultas/coleta/programa/quantitativos/quantitativoBuscaAvancada.jsf Ministério da Educação (BR) Capes Cursos Avaliados e Reconhecidos Internet 2021 2021 Mar 05 Available from: https://sucupira.capes.gov.br/sucupira/public/consultas/coleta/programa/quantitativos/quantitativoBuscaAvancada.jsf 18 18 Ministério da Educação (BR). CNPq. Diretório dos grupos de Pesquisa do Brasil Lattes [Internet]. 2021[cited 2021 Mar 05]. Available from: http://dgp.cnpq.br/dgp/faces/consulta/consulta_parametrizada.jsf Ministério da Educação (BR) CNPq Diretório dos grupos de Pesquisa do Brasil Lattes Internet 2021 2021 Mar 05 Available from: http://dgp.cnpq.br/dgp/faces/consulta/consulta_parametrizada.jsf 19 19 Toso BRGO. Práticas avançadas de enfermagem em Atenção Primária: estratégias para implantação no Brasil. Enferm Foco. 2016;7(3/4):36-40. https://doi.org/10.21675/2357-707X.2016.v7.n3/4.913 Toso BRGO Práticas avançadas de enfermagem em Atenção Primária: estratégias para implantação no Brasil Enferm Foco 2016 7 3/4 36 40 https://doi.org/10.21675/2357-707X.2016.v7.n3/4.913 20 20 Paz EPA, Cunha CLF, Menezes EA, Santos GL, Ramalho NM, Werner RCD. Práticas Avançadas em Enfermagem: rediscutindo a valorização do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde. Enferm Foco. 2018;9(1):41-3. https://doi.org/10.21675/2357-707X.2018.v9.n1.1856 Paz EPA Cunha CLF Menezes EA Santos GL Ramalho NM Werner RCD Práticas Avançadas em Enfermagem: rediscutindo a valorização do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde Enferm Foco 2018 9 1 41 43 https://doi.org/10.21675/2357-707X.2018.v9.n1.1856 21 21 Miranda Neto MV, Rewa T, Leonello VM, Oliveira MAC. Advanced practice nursing: a possibility for Primary Health Care? Rev Bras Enferm. 2018;71(Supl 1):716-21. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0672 Miranda MV Neto Rewa T Leonello VM Oliveira MAC Advanced practice nursing: a possibility for Primary Health Care? Rev Bras Enferm 2018 71 Supl 1 716 721 https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0672 22 22 Padilha MI, Maliska IA, Costa R, Benedet SA, Gelbcke FL, Anders JC. Professional master program: preparing the nurse of the future. Rev Bras Enferm. 2020;73(Suppl 5):e20200007. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0007 Padilha MI Maliska IA Costa R Benedet SA Gelbcke FL Anders JC Professional master program: preparing the nurse of the future Rev Bras Enferm 2020 73 Suppl 5 e20200007 https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0007 23 23 Rewa T, Miranda Neto MV, Bonfim D, Leonello VM, Oliveira MA. Práticas Avançadas de Enfermagem: percepção de egressos da residência e do mestrado profissional. Acta Paul Enferm. 2019;32(3):254-60. https://doi.org/10.1590/1982-0194201900035 Rewa T Miranda MV Neto Bonfim D Leonello VM Oliveira MA Práticas Avançadas de Enfermagem: percepção de egressos da residência e do mestrado profissional Acta Paul Enferm 2019 32 3 254 260 https://doi.org/10.1590/1982-0194201900035 24 24 Kim S, Lee TW, Kim GS, Cho E, Jang W, Choi M, et al. Nurses in advanced roles as a strategy for equitable access to healthcare in the WHO Western Pacific region: a mixed methods study. Hum Resour Health. 2021;19(19). https://doi.org/10.1186/s12960-021-00555-6 Kim S Lee TW Kim GS Cho E Jang W Choi M Nurses in advanced roles as a strategy for equitable access to healthcare in the WHO Western Pacific region: a mixed methods study Hum Resour Health 2021 19 19 https://doi.org/10.1186/s12960-021-00555-6 25 25 Zug KE, Cassiani SHB, Pulcini J, Bassalobre Garcia A, Aguirre-Boza F, Park J. Advanced practice nursing in Latin America and the Caribbean: Regulation, education and practice. Rev. Latino-Am Enfermagem. 2016;24:e2807. https://doi.org/10.1590/1518- 8345.1615.2807 Zug KE Cassiani SHB Pulcini J Bassalobre Garcia A Aguirre-Boza F Park J Advanced practice nursing in Latin America and the Caribbean: Regulation, education and practice. Rev Latino-Am Enfermagem 2016 24 e2807 https://doi.org/10.1590/1518- 8345.1615.2807 26 26 Bryant-Lukosius D, Valaitis R, Martin-Misener R, Donald F, Morán Peña L, Brousseau L. Advanced Practice Nursing: a strategy for achieving universal health coverage and universal access to health. Rev Latino-Am Enfermagem. 2017;25:e2826. https://doi.org/ 10.1590/1518-8345.1677.2826 Bryant-Lukosius D Valaitis R Martin-Misener R Donald F Morán Peña L Brousseau L Advanced Practice Nursing: a strategy for achieving universal health coverage and universal access to health Rev Latino-Am Enfermagem 2017 25 e2826 https://doi.org/ 10.1590/1518-8345.1677.2826 27 27 Cassiani SH, Zug KE. The advanced practice nursing role in Latin America: challenges, opportunities and implications for universal health coverage. Investig Enferm: Imagen Desarrollo. 2015;17(1). https://doi. org/10.11144/Javeriana.IE17-1.apnr Cassiani SH Zug KE The advanced practice nursing role in Latin America: challenges, opportunities and implications for universal health coverage Investig Enferm: Imagen Desarrollo 2015 17 1 https://doi. org/10.11144/Javeriana.IE17-1.apnr 28 28 Honig J, Lindrud SD, Dohrn J. Moving towards universal health coverage: advanced practice nurse competencies. Rev Latino-Am Enfermagem. 2019;27:e3132. https://doi.org/10.1590/1518-8345.2901.3132 Honig J Lindrud SD Dohrn J Moving towards universal health coverage: advanced practice nurse competencies Rev Latino-Am Enfermagem 2019 27 e3132 https://doi.org/10.1590/1518-8345.2901.3132 29 29 Cassiani SHB, Rosales LK. Iniciativas para a Implementação da Prática Avançada em Enfermagem na Região das Américas. Esc Anna Nery. 2016;20(4):e20160081. https://doi.org/10.5935/1414-8145.20160081 Cassiani SHB Rosales LK Iniciativas para a Implementação da Prática Avançada em Enfermagem na Região das Américas Esc Anna Nery 2016 20 4 e20160081 https://doi.org/10.5935/1414-8145.20160081 30 30 Nardi DA, Diallo R. Global trends and issues in APN practice: engage in the change. 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Optimizing the contributions of nursing and midwifery workforces: #Protect, #Invest, #Together. Hum Resour Health. 2021;19(26). https://doi.org/10.1186/s12960-021-00577-0 Buchan J Campbell J McCarthy C Optimizing the contributions of nursing and midwifery workforces: #Protect, #Invest, #Together Hum Resour Health 2021 19 26 https://doi.org/10.1186/s12960-021-00577-0 ARTIGO ORIGINAL Mapeamento de ações de práticas avançadas de enfermagem na Estratégia Saúde da Família 0000-0002-6846-021X Almeida Emerson Willian Santos de I 0000-0003-0020-7645 Godoy Simone de I 0000-0002-2882-1877 Silva Ítalo Rodolfo II 0000-0002-9017-7875 Dias Orlene Veloso III 0000-0001-9374-8074 Marchi-Alves Leila Maria I 0000-0002-0704-4319 Mendes Isabel Amélia Costa I I Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. II Universidade Federal de Rio de Janeiro. Macaé, Rio de Janeiro, Brasil. III Universidade Estadual de Montes Claros. Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Autor Correspondente: Isabel Amélia Costa Mendes E-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa EDITOR ASSOCIADO: Álvaro Sousa RESUMO Objetivos: mapear ações de Práticas Avançadas de Enfermagem implementadas no contexto da Estratégia Saúde da Família. Métodos: estudo transversal, exploratório, realizado com enfermeiros que trabalham na Estratégia Saúde da Família. Os dados obtidos no mapeamento foram comparados às características definidoras do Enfermeiro de Prática Avançada adotadas internacionalmente, por meio de checklist elaborado tendo como referência as diretrizes do International Council of Nurses. Resultados: o mapeamento permitiu identificar ações de Práticas Avançadas de Enfermagem, como: habilidades avançadas de avaliação, julgamento, tomada de decisão e raciocínio diagnóstico, autoridade para diagnosticar, prescrever medicamentos, testes diagnósticos e tratamento terapêutico. No entanto, as evidências registradas no domínio Preparação Educacional denotam clara fragilidade pela inexpressiva frequência de enfermeiros credenciados com mestrado profissional. Conclusões: o estudo demonstra que enfermeiros do contexto estudado desenvolvem ações de prática avançada carecendo de mestrado profissional recomendado para credenciamento, com legislação pertinente, demandando iniciativas por parte das lideranças da enfermagem para superar esse desafio. Descritores: Enfermagem de Prática Avançada Atenção Primária à Saúde Estratégia Saúde da Família Enfermagem Ensino de Enfermagem CAPES 001 O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001 INTRODUÇÃO Os Estados-membros da Organização Pan-Americana da Saúde (PAHO/OPS), reunidos em Washington em 2014, deliberaram pela adoção de importantes estratégias para implementação da política de Acesso Universal à Saúde e Cobertura Universal de Saúde, recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Na oportunidade, foi observada a contribuição já em curso e o avanço potencial da enfermagem em Atenção Primária à Saúde para o desenvolvimento de práticas avançadas, a fim de alcançar resultados positivos na promoção e recuperação da saúde e prevenção de doenças em locais menos desenvolvidos(1). O Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN) define o Enfermeiro de Práticas Avançadas como o profissional que recebe registro em órgão reconhecido e que responde por legislação que ampara as práticas avançadas, a fim de resguardar que esse profissional desempenhe habilidades clínicas complexas, diagnóstico, prescrição de medicamentos/exames, tomada de decisão, autonomia profissional, liderança e mestrado como porta de entrada para a realização dessas atividades(2). Nas Américas, o 52º Conselho Diretor da PAHO aprovou a Resolução CD52.R13, sob o título “Recursos Humanos em Saúde: Melhorar o Acesso a Profissionais de Saúde Capacitados nos Sistemas de Saúde Baseados na Atenção Primária à Saúde”(3). Em resposta a essa resolução, a assessoria regional de Enfermagem da OPS deu início à mobilização de lideranças em torno da meta, organizando reuniões com o objetivo de planejar estratégias de ação, tendo em vista otimizar a capacitação de enfermeiros para a atenção primária à saúde na região panamericana. A primeira Cúpula foi organizada pela McMaster University e seu Centro Colaborador, de 15 a 17 de abril de 2015, em Hamilton, Canadá, onde líderes convidados de vários países estabeleceram cinco prioridades para incorporação da Enfermagem de Prática Avançada (EPA): desenvolver programas de mestrado profissional com foco em Enfermagem de Prática Avançada - EPA; envolver lideranças responsáveis por decisões; mobilizar serviços capazes de adotar práticas avançadas de enfermagem para populações vulneráveis e desassistidas; criar uma rede pan-americana cuja meta é implantar e implementar a EPA nos países da região ainda não contemplados com esse desenvolvimento; derivar e implementar funções complementares em modelos adicionais de atenção primária à saúde, de acordo com o contexto de cada país(4). Perspectivando a América Latina, em 2016, realizou-se, na Universidade de Michigan, nova reunião estratégica da PAHO sobre a Enfermagem de Prática Avançada, em que foram traçadas nove competências que caracterizam o Enfermeiro de Práticas Avançadas, sendo elas: Experiência Clínica, Liderança, Experiência em atendimento ao paciente (indivíduo, família, grupo, comunidade, população), Cuidado e educação do paciente/família/saúde/prestadores, Pesquisa aplicada, Colaboração profissional, Tomada de decisão ética, Advocacia e tecnologia(5). Respondendo a esse contexto, o Conselho Federal de Enfermagem instituiu uma Comissão de Práticas Avançadas em Enfermagem, por meio da Portaria Nº 379 de 11 de março de 2016(6). Em 2017, o Ministério da Saúde brasileiro regulamentou, pela Portaria Nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, as práticas do Enfermeiro no âmbito da Estratégia Saúde da Família - Atenção Primária à Saúde, sendo elas: atividades de saúde ao usuário, famílias, visitas no domicílio, espaços comunitários; consulta de enfermagem, realização de procedimentos de enfermagem, prescrição de exames/medicamentos de acordo com protocolos municipais, assim como diretrizes clínicas e terapêuticas; escuta qualificada, classificação de risco, estratificação de risco, plano de cuidados, encaminhamento para outros serviços, gerenciamento de enfermagem, supervisão e atribuições específicas, de acordo com legislação profissional(6). Ainda que o objeto da referida portaria ministerial não se refira à EPA, entendemos haver um nível de interface com o propósito comungado pelo ICN e OMS/PAHO para adoção e implementação da EPA pelos países. A EPA representa, portanto, uma área expandida do escopo da prática profissional, refletindo a integração e translação do conhecimento em intervenções que redundam em resultados de saúde para o indivíduo, família e/ou comunidade sob os cuidados de um(a) enfermeiro(a) credenciado(a). Assim, um(a) enfermeiro(a) com esse perfil adquire o título após concluir formação especializada para desenvolvimento de competências clínicas, habilidades, tomada de decisão, credenciando-se para assumir ações de prática avançada de enfermagem. Estratégias de implementação de EPA na América Latina e no Caribe focadas na atenção primária podem ser estruturadas conforme as características específicas de cada país; países como o Brasil e Chile possuem programas de mestrado em enfermagem com grande potencial para implementação de EPA(7). Sendo assim, com interesse de investigar a adoção dessa estratégia no Brasil, realizou-se a presente pesquisa, focalizando o contexto da Estratégia Saúde da Família em um município do norte mineiro, Brasil. OBJETIVOS Mapear ações de Práticas Avançadas de Enfermagem implementadas no contexto da Estratégia Saúde da Família. MÉTODOS Aspectos éticos A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, e os preceitos éticos em pesquisa com seres humanos foram seguidos conforme a Resolução CNS 466/2012(8). O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi enviado em anexo ao e-mail destinado ao recrutamento dos participantes. Desenho e contexto do estudo Estudo transversal, exploratório, realizado com enfermeiros que trabalham na Estratégia Saúde da Família (ESF), em um município localizado no norte de Minas Gerais, Brasil, entre os meses de abril e maio de 2020. Segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde, aferidos em janeiro de 2021, o município conta com 771 estabelecimentos de saúde de baixa, média e alta complexidade, desses, 11% (88) são do tipo Centro de Saúde/Unidade Básica que compõem a Atenção Primária à Saúde(9). O município possui uma população estimada de 413.487 habitantes, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2020(10). Os enfermeiros foram recrutados por e-mail contendo a apresentação da pesquisa, convite para participação de forma voluntária, link para registro do aceite e preenchimento do formulário de coleta dos dados via aplicativo Google Forms. Os e-mails dos profissionais foram obtidos na Coordenação da Atenção Primária à Saúde da Secretaria Municipal da Saúde. Cada enfermeiro recebeu o convite para participar três vezes durante o período da coleta dos dados. Participantes A escolha do município considerou a amplitude de 100% de cobertura da ESF. A amostragem foi de conveniência, considerando-se elegíveis todos os enfermeiros (136) que atuam na ESF do município em questão(11). É de se ressaltar que o município conta com Protocolos Assistenciais de Enfermagem que permitem ao enfermeiro atuar nos programas de Atenção à Saúde da Criança e da Mulher; das pessoas com hipertensão arterial, diabetes Mellitus, com hanseníase, com tuberculose; e da pessoa obesa e com lesões cutâneas, sendo que, na atenção à saúde da criança e da mulher, há ações específicas relacionadas a detecção e tratamento precoce de várias doenças e incluem a prescrição de terapêutica medicamentosa e não medicamentosa, além do acompanhamento do usuário durante o tratamento e após a alta(12). Fonte dos dados O questionário utilizado foi elaborado para o presente estudo e revisado, em face e conteúdo, por um grupo de cinco enfermeiros pesquisadores, com comprovada experiência de atuação profissional na assistência e gestão na atenção primária em saúde e docência em enfermagem; contém 69 questões distribuídas em cinco domínios: identificação; organização e gestão da ESF; princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS); funções, ação e habilidades desenvolvidas na ESF e conhecimento do enfermeiro em relação às tecnologias digitais disponibilizadas pelo SUS. No primeiro domínio, os enfermeiros informaram características pessoais (data de nascimento, sexo e escolaridade); nos outros domínios, foi solicitado aos enfermeiros que indicassem as atividades desenvolvidas no âmbito da atuação profissional, conforme Protocolos Assistenciais de Enfermagem estabelecidos pelo município do norte mineiro e Portaria Nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, sobre as práticas do Enfermeiro no âmbito da Atenção Primária à Saúde(6). Os dados obtidos foram comparados às características apontadas no Enfermeiro de Prática Avançada e se eram ou não contempladas pelos enfermeiros norte-mineiros atuantes na ESF. Para essa análise, foi utilizado um checklist que foi elaborado, tendo como referência 21 das 22 características instituídas nas Diretrizes do ICN para o Enfermeiro de Prática Avançada, sendo que uma delas foi retirada por não ser compatível com a realidade de atuação do Enfermeiro no Brasil e tendo por base também o argumento(2) de a que referida característica está mantida nas recomendações do ICN, embora não tenha sido encontrada nenhuma evidência que suporte essa exigência em alguns países(2). Assim as 21 características foram apresentadas e distribuídas de acordo com os três domínios estabelecidos nas diretrizes: Preparo Educacional, Natureza da Prática e Mecanismos Regulatórios - regulamentação profissional específica do país e políticas que sustentam o exercício de Enfermagem de Prática Avançada. Análise dos resultados e estatística Após a coleta, os dados foram transferidos para uma planilha Excel e as variáveis analisadas segundo a estatística descritiva (frequência e porcentagem), utilizando-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 25.0. Para analisar as ações de prática avançada, foram utilizadas as Diretrizes de Práticas Avançadas de Enfermagem, instituídas pelo ICN(2). RESULTADOS Participaram do estudo 39 enfermeiros, sendo 82% do sexo feminino, com idade entre 24 e 50 anos. Os resultados estão dispostos em três domínios, conforme as Diretrizes do ICN(2). Quanto ao alinhamento dos participantes do estudo com as características que definem o enfermeiro de práticas avançadas, observou-se a presença de 11 (52,4%) delas distribuídas nos três domínios (Tabela 1). Tabela 1 Características (n=21) que definem o Enfermeiro de Práticas Avançadas, segundo o Conselho Internacional de Enfermeiros, atendidas por enfermeiros atuantes na Estratégia Saúde da Família de município do norte mineiro, 2020 Características dos domínios n % Preparação Educacional 1 4,8     1. Preparação educacional adicional à formação como enfermeiro generalista ou especialista, com requisito mínimo de um programa de mestrado completo (módulos de nível de mestrado tomados como cursos separados não atendem a esse requisito).* Sim       2. Reconhecimento formal de programas educacionais que preparam enfermeiros especificamente para Enfermagem de Prática Avançada (por exemplo, credenciamento, aprovação ou autorização por órgãos governamentais ou não governamentais).** Não       3. Um sistema formal de credenciamento vinculado às qualificações educacionais definidas. Não   Natureza da Prática 6 28,6     4. Função designada para ações concentradas nos cuidados (diretos ou indiretos), prevenção e cura de doenças em serviços de saúde de nível avançado, incluindo cuidados de reabilitação e manejo de doenças crônicas. Essa função está além do escopo da prática de um enfermeiro generalista ou especializado. Sim       5. Capacidade de gerenciar episódios completos de cuidados e problemas complexos de saúde, incluindo populações vulneráveis, de acesso limitado e em risco. Não       6. Capacidade de integrar pesquisa (prática baseada em evidências), educação, liderança e gestão clínica. Sim       7. Autonomia ampla e expandida (varia de acordo com o contexto do país e cenário clínico). Não       8. Gerenciamento de conjunto de casos em um nível avançado. Sim       9. Habilidades avançadas de avaliação, julgamento, tomada de decisão e raciocínio diagnóstico. Sim       10. Reconhecidas competências clínicas avançadas que superam aquelas dominadas por um(a) enfermeiro(a) generalista ou especializado(a). Não       11. Capacidade de fornecer serviços de suporte e/ou consultoria a outros profissionais de saúde, enfatizando a colaboração profissional. Não       12. Planeja, coordena, implementa e avalia ações para aprimorar os serviços de saúde em nível avançado. Sim       13. É reconhecida como primeiro ponto de contato para clientes e famílias (comumente, mas não exclusivamente, em ambientes de atenção primária à saúde). Sim   Exercício de Enfermagem de Prática Avançada 4 19,0     14. Autoridade para diagnosticar. Sim       15. Autoridade para prescrever medicamentos. Sim       16. Autoridade para prescrever testes diagnósticos e tratamentos terapêuticos. Sim       17. Autoridade para encaminhar clientes/pacientes para outros serviços e/ou profissionais. Sim       18. Autoridade para admissão e alta de clientes/pacientes para hospitais e outros serviços. Não       19. Títulos oficialmente reconhecidos para enfermeiros que trabalham como Enfermeiros de Prática Avançada (EPA). Não       20. Legislação para conferir e proteger títulos (por exemplo, Enfermeiro(a) Especialista Clínico(a), Enfermeiro(a) Prático(a)). Não       21. Legislação e políticas de uma entidade autorizada ou de algum órgão regulatório explícito para Enfermagem de Prática Avançada (por exemplo, certificação, credenciamento ou autorização específica para o contexto do país). Não   Fonte: Guidelines on advanced practice nursing, International Council of Nurses, 2020. Nota: * Reconhece-se que, para alguns países, a exigência de um mestrado pode ser uma meta aspirada enquanto se esforça para alcançar esse padrão. Programas e cursos intermediários podem ser definidos para progredir para esse padrão; ** Embora alguns países exijam experiência clínica para um(a) enfermeiro(a) ingressar em um programa de educação em prática avançada de enfermagem, nenhuma evidência foi encontrada para apoiar essa exigência. A Tabela 2 apresenta a distribuição das respostas dos enfermeiros participantes do estudo acerca das características que definem o Enfermeiro de Prática Avançada, de acordo com o ICN, no que tange ao domínio de Preparação Educacional. Tabela 2 Preparação Educacional de enfermeiros (n=39) atuantes na Estratégia Saúde da Família, em município do norte mineiro, tendo como perspectiva as características que definem o Enfermeiro de Práticas Avançadas pelo Conselho Internacional de Enfermeiros, 2020 Escolaridade/Tipo n % Mestrado profissional 2 5,1 Mestrado acadêmico 2 5,1 Residência 5 12,8 Especialização Lato Sensu         Saúde da família 28 70     Urgência e Emergência 8 17,5     Enfermagem do trabalho 1 2,5     Saúde Pública 2 5 No domínio de Natureza Prática, os resultados revelam as conexões entre as ações desenvolvidas por esses profissionais e as demandas sinalizadas pelo ICN em relação à EPA (Tabela 3). Em relação ao tempo de atuação, 19 (47,5%) enfermeiros indicaram o intervalo de 1 a 5 anos, 16 (40%), o de 6 a 10 anos e 5 (12,5%), maior que 10 anos nesse domínio. Tabela 3 Natureza da Prática dos enfermeiros atuantes na Estratégia Saúde da Família (n=39), em município norte-mineiro, 2020 Variáveis Simn (%) Nãon (%) Sem respostan (%) Acolhimento por demanda espontânea na ESF 38 (97,4) - 1 (2,6) Estratificação de risco de doenças crônicas 37 (94,9) 1 (2,6) 1 (2,6) Atividades de Educação em Saúde 37 (94,9) 1 (2,6) 1 (2,6) Elaboração de plano de Cuidados 34 (87,2) 2 (5,1) 3 (7,7) Visita domiciliar 38 (97,4) - 1 (2,6) Visita em espaços comunitários 35 (89,7) 2 (5,1) 2 (5,1) Desenvolvimento de Plano Assistencial 31 (79,5) 7 (17,9) 1 (2,6) Desenvolvimento de processo de enfermagem 32 (82,1) 6 (15,4) 1 (2,6) Histórico de Enfermagem 35 (89,7) 3 (7,7) 1 (2,6) Plano de Cuidado e Prescrição de Enfermagem 34 (87,2) 4 (10,3) 1 (2,6) Evolução de Enfermagem 38 (97,4) - 1 (2,6) Conhecimento das tecnologias móveis do Ministério da Saúde 24 (61,5) 14 (35,9) 1 (2,6) Uso de tecnologia para facilitar a comunicação entre enfermeiro e usuário da ESF. 9 (23,1%) 29 (74,4) 1 (2,6) Nota: ESF – Estratégia Saúde da Família. Na Tabela 4, é apresentada a distribuição das respostas dos enfermeiros participantes do estudo acerca das características que definem o Enfermeiro de Prática Avançada, de acordo com o ICN, no que tange ao domínio de Exercício de Enfermagem de Prática Avançada. Tabela 4 Exercício de Enfermagem de Prática Avançada dos enfermeiros atuantes na Estratégia Saúde da Família (n=39) de município do norte mineiro, 2020 Variáveis Simn (%) Nãon (%) Sem respostan (%) Realização de consulta de enfermagem# 37 (94,9) 1 (2,6) 1 (2,6) Realização de procedimentos de enfermagem* 37 (94,9) - 2 (5,1) Solicitação de exames** 38 (97,4) - 1 (2,6) Prescrição de medicamento conforme decreto municipal*** 38 (97,4) - 1 (2,6) Cumprimento de diretrizes terapêuticas conforme protocolo municipal 36 (92,3) 2 (5,1) 1 (2,6) Encaminhamento para outros serviços 37 (94,9) 1 (2,6) 1 (2,6) Prognóstico de enfermagem 27 (69,2) 11 (28,2) 1 (2,6) Diagnóstico de enfermagem 28 (71,8) 10 (25,6) 1 (2,6) Nota: # Prevenção, consulta diabético, hipertenso, criança, idoso, saúde mental, TBC, IST, hanseníase, gestante, puérpera, adolescente, puericultura, pré-natal, orientação sexual, PCCU, planejamento familiar, avaliação de lesões por pressão, AIDPI, Incentivo à redução de dano por tabaco, todos autorizados pelo protocolo do município; * Medição de PA, curativo, glicemia capilar, coleta de PCCU, SVD, administração de medicação, teste do pezinho, retirada de ponto, antropometria, TRM tuberculose, retirada de corpo estranho, troca de sonda vesical de demora e de alívio, teste de monofilamento pré-diabético, auriculoterapia, reidratação, inalação, administração de vitamina A, troca de bolsa de colostomia, vacinação, limpeza de ouvido, triagem neonatal, teste rápido de IST, todos autorizados pelo protocolo do município; ** Análises clínicas citopatológicas, mamografia de rastreamento, exames específicos do pré-natal, saúde da mulher, exames do 1° e 3° trimestres da gestante, HAS, DIA, criança, hemograma, glicemia de jejum, glicemia 2h após 75 gramas de dextrosol, vdrl, HIV, hbsag, da urocultura, antibiograma, sorologia toxoplasmose, laboratorial e imagem, sangue, fezes, urina, US obstétrico, todos autorizados pelo protocolo do município; *** Ácido fólico, sulfato ferroso, nistatina, miconazol, fluconazol, paracetamol, antibiótico, analgésicos, pomadas vaginais, anti-inflamatórios, xaropes, sulfato ferroso, ácido fólico, dipirona, escopolapramida, metoclopramida, noripurum, betametasona, ceftriaxona, diclofenaco dexametasona, anticoncepcionais, citoneurin, vermífugos, contraceptivos, medicamentos para IST, tuberculose, anti-hipertensivo, hipoglicemiantes, suplementações e medicamentos disponibilizados no protocolo de enfermagem do município. DISCUSSÃO De acordo com o ICN e com os pressupostos da PAHO adotados pelas lideranças presentes nas duas reuniões realizadas no Canadá(4) e nos Estados Unidos(5), o primeiro requisito para o exercício de EPA é o mestrado profissional nessa área de concentração; nesses dois países, a EPA é desenvolvida seguindo todos os critérios recomendados. No presente estudo, apenas quatro entrevistados possuem mestrado, sendo dois com mestrado acadêmico e dois com mestrado profissional. A inexistência de mestrados profissionais em EPA configura a realidade brasileira, e não apenas a da região interiorana do estado da federação estudada. Apenas recentemente foi instituído um mestrado profissional em Prática Avançada em Enfermagem no Brasil, com proposta de iniciar com área de concentração em Saúde da Mulher(13); embora ainda não implementada(14-15), tal proposta prevê outras áreas de concentração a serem criadas a posteriori. O fato é que é incipiente ainda no Brasil a assunção do conceito e do compromisso coletivo para com a PAHO de se criar cursos de mestrado profissional focados em EPA, compromisso esse que esteja em compasso com as dimensões da profissão, num país que conta com 1236 escolas/cursos de graduação em enfermagem, públicos e privados, na modalidade presencial(16); com 22 cursos de mestrado profissional, 53 mestrados acadêmicos, dois doutorados profissionais e 39 doutorados acadêmicos(17). É de se esperar que instituições com massa crítica capaz de conduzir com êxito tais cursos formem anualmente um quantitativo de líderes capazes de retornar às suas instituições de origem, com o propósito de nuclear lideranças empreendedoras e promover alianças para a criação de mestrados profissionais, especialmente em EPA. Tais alianças podem surgir com as instituições já responsáveis por cursos/programas de pós-graduação com reconhecido histórico de produtividade acadêmica e com capacidade instalada de alargar seu leque de oferta de cursos, incluindo um Mestrado Profissional em EPA. Trata-se de um desafio que se impõe à Enfermagem em vários países e, em nossa visão, o Brasil tem um grau de desenvolvimento favorável para o enfrentamento necessário. A Enfermagem brasileira conta também com 839 grupos de pesquisa cadastrados no Diretório de Grupos de Pesquisa do Conselho Nacional de Pesquisa, CNPq(18), dos quais são esperadas produtividade científica e formação de recursos humanos para pesquisa. Esse cenário de recursos humanos pressupõe competências e inovação, com introdução de mudanças nos serviços de saúde, sendo os Mestrados Profissionais o apropriado mecanismo indutor. Apesar do exposto, foi constatado que, entre os três domínios, Preparação Educacional é o mais frágil no que diz respeito ao reconhecimento e credenciamento do Enfermeiro de Prática Avançada; no entanto, no domínio da Natureza da Prática, o enfermeiro possui habilidades para tomada de decisão, autonomia para prescrição de medicamentos e diagnóstico de enfermagem, os quais foram vistos como pontos positivos para implantação da prática avançada. Nesse sentido, é oportuno destacar a gestão do conhecimento capaz de estabelecer conexões sólidas entre conhecimentos explícitos e tácitos, bem como reconhecer as diferentes modalidades de construção e transferência de conhecimentos, visando elevar o nível de formação do enfermeiro em relação às práticas avançadas, mediante conhecimento especializado e traduzido no exercício de excelência e com autonomia. Posicionamentos institucionais ou grupais começam a surgir, seja em defesa de cursos de curta duração para especializar enfermeiros em EPA(19), seja para defender que instituições de ensino superior reformulem seus currículos, assim como implementem uma legislação que reconheça e assegure o ensino da EPA(20-21). Consensos emergem em favor da incorporação de mestrado profissional em enfermagem voltado para as práticas avançadas, preparando cientificamente os enfermeiros, de modo que exerçam sua prática clínica e gerencial com domínio para liderar com autonomia e capacidade de decisão baseada em evidências(13,22). Estudo sobre percepção de egressos de cursos de residência de enfermagem e de mestrado profissional sobre Enfermagem de Práticas Avançadas na Atenção Primária à Saúde demonstrou como positiva a interação entre a residência e o mestrado profissional na avaliação dos entrevistados, pois induz os enfermeiros a práticas avançadas e maior autonomia(23). Estudo de grande porte conduzido na região do Pacífico ocidental da Organização Mundial da Saúde, abrangendo 37 países, investigou as responsabilidades dos enfermeiros em funções avançadas como estratégia para o acesso equitativo aos cuidados de saúde; constatou-se que as funções avançadas de tais enfermeiros não se limitam a atividades clínicas em ambientes hospitalares, pois têm participação ativa em ações vinculadas à atenção primária à saúde, ensino, liderança, gestão de qualidade e pesquisa(24). Esse estudo é ilustrativo da variedade de possibilidades de foco dos Mestrados Profissionais, a depender das características locais e regionais. Países da América Latina e Caribe encontram-se em posição favorável para adotar o papel de EPA e melhorar os resultados de saúde, no que diz respeito ao desenvolvimento da disciplina, mas dependem de coalizão das lideranças de diferentes setores da própria enfermagem, para poderem, então, avançar na negociação com outros líderes setoriais(25-28). Esse é o desafio atual da enfermagem brasileira: estabelecer a harmonização interna, convergindo e unificando lideranças, estabelecendo sistemas de regulação e políticas que sustentem a prática requerida e, em seguida, promovendo articulações ministeriais e com forças de outras profissões da saúde para sintonização e implementação; enquanto isso, os setores avançados do nível educacional preparam talentos em nível de Mestrado Profissional em EPA, para fazer face ao mercado de trabalho. Acresça-se a necessidade de negociação no contexto do Ministério da Saúde, para garantir que aos enfermeiros seja permitida uma atuação integral na assistência de enfermagem com base no seu preparo profissional, de modo a contribuir ainda mais para o cumprimento das políticas de saúde(29). Cabe aos órgãos legisladores, em parceria com instituições de ensino, investimentos no preparo educacional desses profissionais de enfermagem que trabalham na ESF, a fim de proporcionar o credenciamento e reconhecimento de suas práticas. Urge que iniciativas de ação sejam tomadas e que ativadores de mudança sejam acionados em várias instâncias Para suprir a lacuna encontrada em termos de preparo profissional específico para EPA, segundo os preceitos do Conselho Internacional de Enfermeiros, mas levando em conta as habilidades dos enfermeiros, as fragilidades encontradas neste estudo podem ser supridas com estratégias e políticas governamentais e de instituições de ensino, além do incentivo aos enfermeiros para investimento em seu próprio desenvolvimento por meio de educação continuada. E é preciso também que continuemos nos espelhando em exemplos de avanços já trilhados, em nível global, especialmente dos países desenvolvidos, em que dificuldades como as nossas foram superadas, em que a EPA está implementada e em franca expansão, conforme apontado na literatura que registra desafios enfrentados, tendências, implicações, oportunidades e resultados nos serviços de saúde(30-32). Enfim, lideranças de organizações internacionais instam todas as partes interessadas para que otimizem esforços, contribuições, vontade política, recursos financeiros e estratégias para promover a força de trabalho de enfermagem e obstetrícia e que cada instância faça sua parte, protegendo, investindo, juntando iniciativas, de modo que sejam acelerados os investimentos necessários em educação em enfermagem(33). Limitação de estudo A falta de legislação específica no Brasil para o exercício de enfermagem de prática avançada constitui um fator limitante para o balizamento das ações desenvolvidas pelos sujeitos deste estudo com as diretrizes estabelecidas pelo Conselho Internacional de Enfermeiros. As características de EPA ausentes neste estudo dimensionam o caminho que se tem de percorrer na enfermagem brasileira, para alinhamento do preparo de enfermeiros de prática avançada às diretrizes internacionais. Contribuições para a área da Enfermagem Este estudo contribui para reforçar a necessidade de estabelecimento de uma política em prol da implementação da EPA no Brasil e advoga por investimentos em mestrados profissionais nesta especialidade, assim como legislação e credenciamento de tais práticas no Brasil. CONCLUSÕES O mapeamento de ações de Práticas Avançadas de Enfermagem, no contexto de Estratégia Saúde da Família de um município do norte mineiro, demonstrou que os profissionais de enfermagem que trabalham nessa esfera da Atenção Primária à Saúde possuem conhecimentos, atitudes e habilidades para efetivação da prescrição de medicamentos e exames, autonomia no diagnóstico de enfermagem, acolhimento nas unidades e procedimentos de enfermagem conforme protocolos assistenciais de enfermagem estabelecidos no contexto em que estão inseridos. No entanto, as evidências registradas no domínio Preparação Educacional denotam clara fragilidade pela inexpressiva frequência de enfermeiros credenciados com mestrado profissional nessa especialidade, conforme preceitua o Conselho Internacional de Enfermeiros. Esse resultado merece atenção dos órgãos legisladores e instituições formadoras de recursos humanos de enfermagem para que este desafio possa ser superado. FOMENTO O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.