Efeitos no desenvolvimento de crianças expostas ao vírus zika no período fetal: revisão integrativa

Santos, Gerarlene Ponte Guimarães; Gouveia, Márcia Teles de Oliveira; Costa, Rayla Maria Pontes Guimarães; Santos, Ana Maria Ribeiro dos; Avelino, Fernanda Valéria Silva Dantas

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Revista Brasileira de Enfermagem

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Sumário

REVISÃO • Rev. Bras. Enferm. 73 (suppl 4) • 2020 • https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0883 copiar

Efeitos no desenvolvimento de crianças expostas ao vírus zika no período fetal: revisão integrativa

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RESUMO

Objetivo:

Conhecer as evidências disponíveis na literatura sobre os efeitos do vírus zika no desenvolvimento infantil pós-exposição no período fetal.

Métodos:

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura com 16 artigos científicos encontrados em cinco bases de dados (PubMed, LILACS, CINAHL, Web of Science e Scopus), com base na pergunta norteadora: “Quais os efeitos no desenvolvimento de crianças de 0 a 6 anos de idade expostas ao vírus zika no período fetal?” Para a extração dos dados e avaliação dos estudos primários, utilizou-se a declaração STROBE.

Resultados:

A exposição ao vírus zika no período fetal resultou em diversas anomalias congênitas e/ou alterações no sistema nervoso central: microcefalia, problemas oculares, neurosensoriais, ventriculomegalia, calcificação intracraniana, cardiopatia, artrogripose, dentre outras.

Conclusão:

O vírus zika é neurotrópico; seu efeito no produto fetal causa danos irreparáveis à criança, portanto profissionais da saúde, em especial os enfermeiros, devem intensificar o cuidado materno-infantil.

Descritores:
Feto; Criança; Desenvolvimento; Vírus Zika; Infecção Viral do SNC

Autor, (ano)	Título	Tipo de estudo	STROBE
Lage et al., (2019)⁽¹¹11 Lage MLC, Carvalho AL, Ventura PA, Taguchi TB, Fernandes AS, Pinho SF, et al. Clinical, neuroimaging, and neurophysiological findings in children with microcephaly related to congenital Zika Virus Infection. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(3):309. doi: 10.3390/ijerph16030309 https://doi.org/10.3390/ijerph16030309... ⁾	Clinical, Neuroimaging, and Neurophysiological Findings in Children with Microcephaly Related to Congenital Zika Virus Infection	Transversal Retrospectivo	63,3%
Rochaet al., (2019)⁽¹²12 Rocha SGMO, Correia LL, Da Cunha AJLA, Rocha HAL, Leite ÁM, Campos JS, et al. Zika Virus Infection and Microcephaly: a case-control study in Brazil. Ann Glob. Health. 2019;85(1):116. doi: 10.5334/aogh.2394 https://doi.org/10.5334/aogh.2394... ⁾	Virus Infection and Microcephaly: A Case-Control Study in Brazil	Caso-controle exploratório	90,9%
Trigueiro et al., (2019)⁽¹³13 Trigueiro SA, Neves BF, Aguiar MSB, Araujo JSS. Correlation between cephalic circumference at birth and ocular alterations in patients with microcephaly potentially associated with Zika Virus infection. Rev Assoc Med Bras. 2019;65(6):909-13. doi 10.1590/1806-9282.65.6.909 https://doi.org/0.1590/1806-9282.65.6.90... ⁾	Correlation between Cephalic Circumference at Birth and Ocular Alterations in Patients with Microcephaly Potentially Associated with Zika Virus Infection	Coorte	63,6%
Portnoi et al., (2019)⁽¹⁴14 Baran LCP, Costa MF, Vidal KS, Damico FM, Barboni MTS, Lima DS, et al. Alterations in visual acuity and visual development in infants 1-24 months old either exposed to or infected by Zika virus during gestation, with and without microcephaly. J AAPOS. 2019;23(4):215. doi: 10.1016/j.jaapos.2019.03.005 https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2019.03... ⁾	Alterations in Visual Acuity and Visual Development in Infants 1-24 Months Old either Exposed to or Infected by Zika Virus During Gestation, with and without Microcephaly	Coorte	59%
Einspieler et al., (2019)⁽¹⁵15 Einspieler C, Utsch F, Brasil P, Aizawa CYP, Peyton C, Hasue RH, et al. Association of infants exposed to prenatal Zika Virus Infection with their clinical, neurologic, and developmental status evaluated via the general movement assessment tool. JAMA. 2019;2(1):1-13. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7235 https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... ⁾	Association of Infants Exposed to Prenatal Zika Virus Infection With Their Clinical, Neurologic, and Developmental Status Evaluated via the General Movement Assessment Tool	Coorte	95,4%
Ventura et al., (2019)⁽¹⁶16 Ventura PA, Lage MLC, Carvalho AL, Fernandes AS, Taguchi TB, Nascimento-Carvalho CM. Early gross motor development among brazilian children with microcephaly born right after Zika Virus Infection outbreak. J Dev Behav Pediatr. 2019;41(2):134-40. doi: 10.1097/dbp.0000000000000722 https://doi.org/10.1097/dbp.000000000000... ⁾	Early Gross Motor Development Among Brazilian Children with Microcephaly Born Right After Zika Virus Infection Outbreak	Observacional prospectivo	63,6%
Cortes et al., (2018)⁽¹⁷17 Cortes MS, Rivera AM, Yepez M, Guimaraes CV, Yunes ID, Zarutskie A, et al. Clinical assessment and brain findings in a cohort of mothers, fetuses and infants infected with ZIKA virus. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(4):440. doi: 10.1016/j.ajog.2018.01.012 https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.01.0... ⁾	Clinical Assessment and Brain Findings in a Cohort of Mothers, Fetuses and Infants Infected with ZIKA Virus	Coorte longitudinal	72,7%
Subissi et al., (2018)⁽⁵5 Subissi L, Dub T, Besnard M, Mariteragi-Helle T, Nhan T, Lutringer-Magnin D, et al. Zika virus infection during pregnancy and effects on early childhood development, French Polynesia, 2013-2016. Emerging Infect Dis. 2018;24(10):1850-8. doi 10.3201/eid2410.172079⁾	Zika Virus Infection during Pregnancy and Effects on Early Childhood Development, French Polynesia, 2013-2016	Estudo de caso-controle	77,2%
Tsui et al., (2018)⁽¹⁸18 Tsui I, Moreira MEL, Rossetto JD, Vasconcelos Z, Gaw SL, Neves LM, et al. Eye findings in infants with suspected or confirmed antenatal Zika Virus exposure. Pediatrics. 2018;142(4):e20181104. doi: 10.1542/peds.2018-1104 https://doi.org/10.1542/peds.2018-1104... ⁾	Eye Findings in Infants With Suspected or Confirmed Antenatal Zika Virus Exposure.	Coorte	77,2%
Zin et al., (2018)⁽¹⁹19 Zin AA, Tsui I, Rossetto JD, Gaw SL, Neves LM, Zin OA, et al. Visual function in infants with antenatal Zika virus exposure. J AAPOS. 2018;22(6):452-6. doi: 10.1016/j.jaapos.2018.07.352 https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2018.07... ⁾	Visual Function in Infants with Antenatal Zika Virus Exposure	Transversal	59,0%
Hoen et al., (2018)⁽²⁰20 Hoen B, Schaub B, Funk AL, Ardillon V, Boullard M, Cabie A, et al. Pregnancy outcomes after ZIKV infection in French territories in the Americas. N Engl J Med. 2018;378(11):985-94. doi: 10.1056/NEJMoa1709481 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1709481... ⁾	Pregnancy Outcomes after ZIKV Infection in French Territories in the Americas	Coorte prospectivo	66,6%
Pinato et al., (2018)(21)	Sleep Findings in Brazilian Children with Congenital Zika Syndrome	Coorte	59,0%
Françaet al.,(2018)⁽²²22 França TLB, Medeiros WR, Souza NL, Longo E, Pereira SA, Oliveira França TB. Growth and development of children with microcephaly associated with congenital zika virus syndrome in Brazil. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(9):1990. doi: 10.3390/ijerph15091990 https://doi.org/10.3390/ijerph15091990... ⁾	Growth and Development of Children with Microcephaly Associated with Congenital Zika Virus Syndrome in Brazil	Observacional, analítico e transversal	77,2%
Wheeleret al., (2018)⁽²³23 Wheeler AC. Development of infants with congenital zika syndrome: what do we know and what can we expect? Pediatrics. 2018;141:154-60. doi: 10.1542/peds.2017-2038D https://doi.org/10.1542/peds.2017-2038D... ⁾	Skills Attained by Infants with Congenital Zika Syndrome: Pilot Data from Brazil	Coorte	45,4%
Orofino et al., (2018)⁽²⁴24 Orofino DHG, Passos SRL, Oliveira RVC, Farias CVB, Leite M, Pone SM, et al. Cardiac findings in infants with in utero exposure to Zika virus- a cross sectional study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(3):e0006362. doi: 10.1371/journal.pntd.0006362 https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... ⁾	Cardiac Findings in Infants with in Utero Exposure to Zika Virus - a Cross Sectional Study	Transversal	68,1%
Kikuti et al., (2016)⁽²⁵25 Kikuti M, Cardoso CW, Prates APB, Paploski IAD, Kitron U, Reis MG, et al. Congenital brain abnormalities during a Zika virus epidemic in Salvador, Brazil, April 2015 to July 2016. Euro Surveill. 2018;23(45):1-10. doi: 10.2807/1560-7917.es.2018.23.45.1700757 https://doi.org/10.2807/1560-7917.es.201... ⁾	Congenital Brain Abnormalities during a Zika Virus Epidemic in Salvador, Brazil, April 2015 to July 2016	Coorte	45,4%

Autor (ano)	Objetivo	Local	Amostra	Resultados principais
Lage et al., (2019)⁽¹¹11 Lage MLC, Carvalho AL, Ventura PA, Taguchi TB, Fernandes AS, Pinho SF, et al. Clinical, neuroimaging, and neurophysiological findings in children with microcephaly related to congenital Zika Virus Infection. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(3):309. doi: 10.3390/ijerph16030309 https://doi.org/10.3390/ijerph16030309... ⁾	Descrever os achados clínicos, de neuroimagem e neurofisiológicos de crianças com microcefalia congênita diagnosticada no nascimento, associados à infecção congênita ZIKV.	Brasil	102 recém-nascidos com microcefalia	Microcefalia grave (54,9%), malformações cerebrais (100%); atrofia cerebral (92,1%), ventriculomegalia (92,1%), malformação do desenvolvimento cortical (85,1%) e calcificações subcorticais (80,2%); anormalidades nos exames neurológicos (97,0%), convulsões (56,3%) e artrogripose (10,8%); perda auditiva (17,3%) e deficiência visual (14,1%) dos lactentes.
Rocha et al., (2019)⁽¹²12 Rocha SGMO, Correia LL, Da Cunha AJLA, Rocha HAL, Leite ÁM, Campos JS, et al. Zika Virus Infection and Microcephaly: a case-control study in Brazil. Ann Glob. Health. 2019;85(1):116. doi: 10.5334/aogh.2394 https://doi.org/10.5334/aogh.2394... ⁾	Identificar fatores associados ao diagnóstico de microcefalia em RNs, incluindo infecção pelo vírus zika.	Brasil	58 crianças com microcefalia e 116 controles	A chance de ter um RN com microcefalia foi 14 vezes maior entre as mães que tiveram infecção pelo vírus zika (p < 0,001).
Trigueiroet al., (2019)⁽¹³13 Trigueiro SA, Neves BF, Aguiar MSB, Araujo JSS. Correlation between cephalic circumference at birth and ocular alterations in patients with microcephaly potentially associated with Zika Virus infection. Rev Assoc Med Bras. 2019;65(6):909-13. doi 10.1590/1806-9282.65.6.909 https://doi.org/0.1590/1806-9282.65.6.90... ⁾	Descrever o perfil de crianças com microcefalia, cujas mães tiveram infecção por zika durante a gravidez.	Brasil	20 RNs com microcefalia	Alterações oculares (70%) e atrofia macular (30%). Alterações oculares variaram da normalidade à palidez e hipoplasia do nervo óptico, dispersão do epitélio pigmentar da retina na região macular e atrofia macular coriorretiniana.
Portnoi et al., (2019)⁽¹⁴14 Baran LCP, Costa MF, Vidal KS, Damico FM, Barboni MTS, Lima DS, et al. Alterations in visual acuity and visual development in infants 1-24 months old either exposed to or infected by Zika virus during gestation, with and without microcephaly. J AAPOS. 2019;23(4):215. doi: 10.1016/j.jaapos.2019.03.005 https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2019.03... ⁾	Avaliar a acuidade visual e o desenvolvimento da acuidade visual em crianças expostas ao vírus zika na gestação.	Brasil	23 crianças expostas e 24 crianças infectadas	A acuidade visual anormal foi encontrada em 5 de 24 crianças infectadas por ZIKV. Das quatro crianças com microcefalia, duas apresentaram perda de acuidade visual e uma apresentou exame de fundo de olho anormal.
Einspieler et al., (2019)⁽¹⁵15 Einspieler C, Utsch F, Brasil P, Aizawa CYP, Peyton C, Hasue RH, et al. Association of infants exposed to prenatal Zika Virus Infection with their clinical, neurologic, and developmental status evaluated via the general movement assessment tool. JAMA. 2019;2(1):1-13. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7235 https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... ⁾	Realizar avaliação geral do movimento entre crianças de 9 a 20 semanas de idade; e avaliar o desenvolvimento neurológico aos 12 meses de idade em crianças expostas no pré-natal ao ZIKV e em controles pareados.	Brasil/ Austrália	111 crianças expostas e 333 crianças de controle	Das crianças expostas, 50,4% possuíam desenvolvimento neurológico anormal e sem microcefalia. Das dez crianças expostas ao ZIKV sem microcefalia aos 12 meses de idade, sete não possuíam movimentos inquietos. Crianças com microcefalia tinham paralisia cerebral espástica bilateral; nenhuma teve movimentos normais.
Venturaet al., (2019)⁽¹⁶16 Ventura PA, Lage MLC, Carvalho AL, Fernandes AS, Taguchi TB, Nascimento-Carvalho CM. Early gross motor development among brazilian children with microcephaly born right after Zika Virus Infection outbreak. J Dev Behav Pediatr. 2019;41(2):134-40. doi: 10.1097/dbp.0000000000000722 https://doi.org/10.1097/dbp.000000000000... ⁾	Avaliar o desenvolvimento motor grosso de crianças com suposta infecção congênita por vírus zika nos primeiros dois anos de vida.	Brasil	77 crianças (idades de 11, 18 e 24 meses)	Todas as crianças avaliadas no estudo evidenciaram diagnóstico clínico de paralisia cerebral (PC) aos 2 anos de idade. Setenta e quatro (96,1%) mostraram habilidades motoras semelhantes às crianças com 4 meses ou menos, e 73 (94,8%) crianças apresentaram quadriplegia. Não foi encontrada diferença significativa (p = 0,076) entre 18 e 24 meses.
Cortes et al., (2018)⁽¹⁷17 Cortes MS, Rivera AM, Yepez M, Guimaraes CV, Yunes ID, Zarutskie A, et al. Clinical assessment and brain findings in a cohort of mothers, fetuses and infants infected with ZIKA virus. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(4):440. doi: 10.1016/j.ajog.2018.01.012 https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.01.0... ⁾	Avaliar a prevalência de microcefalia e a frequência das anomalias com base nos exames de imagens; e obter informações adicionais de avaliações histopatológicas placentárias e fetais e de avaliações clínicas pós-natais.	Colômbia	12 RNs	As principais anormalidades encontradas no exame de ressonância magnética foram (11/12; 91,7%) calcificações e ventriculomegalias, anormalidades do corpo caloso (12/12; 100%), malformações corticais (8/9; 89%). Ao nascimento, a maioria dos neonatos afetados (55,6%-77,8%) apresentou medidas de PC > 3 e desvio-padrão abaixo da média.
Subissi et al., (2018)⁽⁵5 Subissi L, Dub T, Besnard M, Mariteragi-Helle T, Nhan T, Lutringer-Magnin D, et al. Zika virus infection during pregnancy and effects on early childhood development, French Polynesia, 2013-2016. Emerging Infect Dis. 2018;24(10):1850-8. doi 10.3201/eid2410.172079⁾	Determinar a associação temporal de um cluster de defeitos congênitos com a infecção pelo vírus zika	Polinésia Francesa	21 casos e 102 controles	Microcefalia (33,3%) e disfunção do tronco cerebral caracterizada por incapacidade de sugar e engolir (23,8%), dentre outros defeitos congênitos no SNC (42,8%). Ventriculomegalia (28%) e artrogripose (14,2%).
Tsui et al., (2018)⁽¹⁸18 Tsui I, Moreira MEL, Rossetto JD, Vasconcelos Z, Gaw SL, Neves LM, et al. Eye findings in infants with suspected or confirmed antenatal Zika Virus exposure. Pediatrics. 2018;142(4):e20181104. doi: 10.1542/peds.2018-1104 https://doi.org/10.1542/peds.2018-1104... ⁾	Caracterizar as manifestações oftálmicas da exposição prénatal confirmada ou suspeita ao vírus zika (ZIKV)	Brasil	224 lactentes	Anormalidades no SNC (40,2%), incluindo microcefalia (27,7%). Anormalidades oculares foram encontradas em 49 de 90 lactentes (54,4%) e correlacionadas com a presença de achados do SNC (odds ratio 14,9; IC 95%: 7,3-30,3; p < 0,0001). Das crianças sem microcefalia ou outras anormalidades no SNC, 3,7% apresentaram anormalidades oculares.
Zin et al., (2018)⁽¹⁹19 Zin AA, Tsui I, Rossetto JD, Gaw SL, Neves LM, Zin OA, et al. Visual function in infants with antenatal Zika virus exposure. J AAPOS. 2018;22(6):452-6. doi: 10.1016/j.jaapos.2018.07.352 https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2018.07... ⁾	Avaliar a função visual em lactentes com exposição prénatal confirmada ou suspeita de infecção pelo ZIKV durante o surto de zika.	Brasil	173 crianças com microcefalia	Das crianças avaliadas, 49,1% apresentaram achados anormais no SNC; 35,8%, microcefalia; e 13,3%, outras anormalidades no SNC sem microcefalia. A função visual anormal estava presente em 30% das crianças; alterações oculares, em 26%; nistagmo em 15,6%.
Hoen et al., (2018)⁽²⁰20 Hoen B, Schaub B, Funk AL, Ardillon V, Boullard M, Cabie A, et al. Pregnancy outcomes after ZIKV infection in French territories in the Americas. N Engl J Med. 2018;378(11):985-94. doi: 10.1056/NEJMoa1709481 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1709481... ⁾	Estimar o risco entre mulheres grávidas com infecção sintomática pelo ZIKV.	Guiana Francesa, Guadalupe e Martinica	546 gestantes com ZIKV	Anormalidades neurológicas e oculares associadas à infecção pelo ZIKV foram observadas em 39 RNs (7,0%; IC: 95%, 5,0 a 9,5). A microcefalia foi detectada em 32 fetos e RNs (5,8%): em 1,6%, era grave; em 1,6%, moderadamente desproporcional; e em 2,5%, moderadamente proporcional. Microcefalia grave ou outras anormalidades cerebrais foram observadas em 17 fetos e RNs (3,1%).
Pinato et al., (2018)⁽²¹21 Pinato L, Ribeiro EM, Leite RFP, Lopes TF, Pessoa ALS, Campos LMG, et al. Sleep findings in Brazilian children with congenital Zika syndrome. Sleep. 2018;41(3). doi: 10.1093/sleep/zsy009 https://doi.org/10.1093/sleep/zsy009... ⁾	Investigar as características do sono de RNs/lactentes (88 com SCZ e 48 com desenvolvimento saudável, idade e sexo pareado) usando o Questionário Breve de Sono Infantil.	Brasil	136 RNs e lactentes	Das crianças com SCZ, 34,1% apresentaram o sono ruim; 3,5%, mais de três despertares noturnos; 15% permaneceram acordadas à noite por um período superior a uma hora; e 24% tiveram menos de nove horas do tempo total de sono. O tempo médio de início do sono noturno foi mais tardio para o grupo SCZ. Quando a duração do sono noturno foi analisada, 51% do grupo SCZ e 20,8% do grupo saudável apresentaram menos de nove horas de sono.
França et al.,(2018)⁽²²22 França TLB, Medeiros WR, Souza NL, Longo E, Pereira SA, Oliveira França TB. Growth and development of children with microcephaly associated with congenital zika virus syndrome in Brazil. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(9):1990. doi: 10.3390/ijerph15091990 https://doi.org/10.3390/ijerph15091990... ⁾	Avaliar o crescimento e o desenvolvimento de crianças com SCZ em comparação com crianças saudáveis.	Brasil	Crianças SCZ (n = 08) / Crianças sem SCZ (n = 16)	A taxa de crescimento médio foi menor no grupo de crianças com SCZ (p < 0,05) nas medidas de peso e perímetro cefálico aos 20,5 meses de idade. Houve uma diferença significativa (p = 0,000) no desempenho cognitivo e motor entre os grupos.
Wheeler AC, (2018)⁽²³23 Wheeler AC. Development of infants with congenital zika syndrome: what do we know and what can we expect? Pediatrics. 2018;141:154-60. doi: 10.1542/peds.2017-2038D https://doi.org/10.1542/peds.2017-2038D... ⁾	Descrever o perfil do desenvolvimento de lactentes com SCZ nas habilidades alcançadas aos 16 meses de idade.	Brasil	52 crianças com SCZ	Das crianças, 81% apresentaram hipertonia grave e contraturas múltiplas; 83,8%, deficiência visual, das quais 41,9% com deficiência grave; 17% evidenciaram deficiência auditiva; 11%, artrogripose. Nenhuma criança mostrou habilidades motoras apropriadas para a idade. Apenas uma (1,9%) foi capaz de sentar-se sem apoio ou andar sem apoio. Cerca de 50% não segurava um objeto pequeno nas mãos e era incapaz de beber líquido em um copo.
Orofino et al., (2018)⁽²⁴24 Orofino DHG, Passos SRL, Oliveira RVC, Farias CVB, Leite M, Pone SM, et al. Cardiac findings in infants with in utero exposure to Zika virus- a cross sectional study. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(3):e0006362. doi: 10.1371/journal.pntd.0006362 https://doi.org/10.1371/journal.pntd.000... ⁾	Relatar achados ecocardiográficos (ECO) em lactentes com exposição prénatal ao ZIKV confirmada laboratorialmente.	Brasil	120 crianças com exposição pré-natal ao ZIKV	Das crianças, 40% apresentaram alterações observadas em ecocardiograma, enquanto 10,8% tinham defeitos cardíacos como: comunicação interatrial, comunicação interatrial ventricular e persistência do canal arterial. Observou-se a frequência de defeitos cardíacos em RNs que foram expostos no 2º trimestre de gravidez ou naqueles em que o exame de imagem do (SNC) estava alterado no período pós-natal ou em prematuro.
Kikuti et al., (2016)⁽²⁵25 Kikuti M, Cardoso CW, Prates APB, Paploski IAD, Kitron U, Reis MG, et al. Congenital brain abnormalities during a Zika virus epidemic in Salvador, Brazil, April 2015 to July 2016. Euro Surveill. 2018;23(45):1-10. doi: 10.2807/1560-7917.es.2018.23.45.1700757 https://doi.org/10.2807/1560-7917.es.201... ⁾	Descrever aspectos clínicos e epidemiológicos do surto de anormalidades cerebrais congênitas; e avaliar a precisão de diferentes critérios de triagem do perímetro cefálico	Brasil	365 neonatos	Anormalidades cerebrais congênitas (45,5%), calcificações intracranianas e ventriculomegalia (86,1%).

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[1] Autor Correspondente: Gerarlene Ponte Guimarães Santos. E-mail: gerarleneg@gmail.com