Geoespacialización de la tuberculosis y los programas de transferencia de renta entre indígenas en territorio endémico

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Analizar patrón espacial de tuberculosis en indígenas de Pará y su correlación con transferencia de renta. Métodos: Estudio ecológico, con 340 casos notificados en indígenas en Pará/Brasil, entre 2016-2020. Realizado análisis descriptivo y cálculo de tasas de incidencia con moderación por el método bayesiano empírico local. Hecho autocorrelación de tasas con datos de transferencia de renta por Moran Global, p<0,05. Resultados: Las mesorregiones Marajó y Metropolitana de Belém presentaron las tasas de tuberculosis mayores y reducido número de personas beneficiadas con transferencia de renta (correlación alto-bajo). En el Sudoeste, identificaron tasas elevadas y número significativo de personas beneficiadas con auxilios financieros (correlación alto-alto), I=0,399, p=0,027. Conclusiones: La autocorrelación espacial entre tuberculosis y acceso a programas de transferencia de renta constituye importante subsidio para formulación de políticas de protección social, pudiendo impactar las acciones de control de la enfermedad en territorios indígenas, valorizando la heterogeneidad epidemiológica identificada en las mesorregiones. INTRODUCTION Tuberculosis (TB) is considered multicausal and, among the individual and collective factors related to its occurrence, poor socioeconomic conditions can be favorable to the reproduction of the bacillus(1-2). In addition, studies identified environmental conditions as influencing the worsening of epidemiological indicators, given the relationship with the social and economic pattern of the population, evidenced by the high rates of illness and mortality in developing countries. This scenario reflects social inequality and highlights the vulnerability of groups to the disease(3). From the perspective of Epidemiology, TB is influenced by population groups that have a higher risk of evolving from infection to active TB, called “special populations,” namely: immigrants; people living with the human immunodeficiency virus (HIV); people deprived of liberty; homeless population; Indigenous peoples; health professionals; users of alcohol and other drugs; smokers, and people with diabetes mellitus(3). This characterization was due to the unfavorable evidence in health and socioeconomic indicators in these population segments(4). At the global level, World Health Organization (WHO), concerned about reducing morbidity and mortality, has launched the United Nations Sustainable Development Goals (SDGs). Among the SDG targets for TB is to reduce mortality by 95% by 2035(5). The General Coordination of the National Tuberculosis Control Program (CGPNCT), in line with the strategy End TB, Launched the National Plan to End Tuberculosis (PNCT), proposing for 2021-2025 more specific and operational actions aimed at accelerating progress to achieving the goals by 2035(6). In addition, to strengthen the strategy, it also recommended expanding access to health services for the Indigenous population and investing in improving adherence to treatment(6). Indigenous health care is configured in a specific model established in the National Policy for Health Care of Indigenous Population (PNASPI), with primary care offered in the context of villages by Multidisciplinary Teams of Indigenous Health (EMSI), aiming to meet the cultural specificities of these peoples(7). Therefore, it is in this context that these teams must carry out actions to identify, diagnose and treat cases. According to the WHO, an estimated 5.8 million people fell ill, and 1.5 million died from TB in 2020 worldwide(5). In Brazil, that same year, 68.7 thousand new cases were reported, which is equivalent to the incidence coefficient of 32.4 cases/100 thousand inhabitants. Concerning mortality, around 4.5 thousand deaths were registered in 2019(6), with a coefficient of 2.2 deaths per 100,000 inhabitants. Given this, Brazil is in the group of 30 countries with a high TB rate, responsible for 87% of the total cases that occur in the world(5). In 2020, the State of Pará (PA) registered 3,735 new cases, which correspond to the incidence coefficient of 43 cases/100 thousand inhabitants; and 255 deaths, whose mortality rate was 3 cases/100 thousand inhabitants(8). Contributing to these indices are populations more vulnerable to illness, such as Indigenous peoples, who in 2020 had an incidence coefficient of 150.9 cases/100 thousand inhabitants(8-9), strengthening the thesis of the relationship between TB and social vulnerability(3-4,10). Despite government plans and actions aimed at greater TB control among Indigenous population, challenges remain due to the way of life, especially in villages, and social and health inequalities(7). Therefore, it is necessary to implement policies to combat poverty with the effective participation of the community to promote access to services, respecting their social, economic, and cultural condition(11). The state, through social security, must implement policies and programs linked to social assistance(12). In Brazil, social inequality and economic/financial difference declined when conditional cash transfer programs, mainly the Bolsa Família (a welfare stipend) program (PBF) and the Continuous Benefit program (BPC), were implemented and made available to the population(12). The study is relevant since there are gaps in scientific evidence related to the impact of government programs on tuberculosis indicators, especially in Indigenous populations(11-13). National and international studies point to the scarcity of research addressing the problem, essentially focusing on the real needs of patients and their relationship with geospatial(11,13). Research related to social incentives to improve morbidity and mortality indicators is still incipient, especially in the Indigenous population. Nevertheless, scientific evidence reveals the importance of income transfer policies in combating poverty and reducing social inequality because of the link between the educational sector and health, representing a differential for the most vulnerable, such as Indigenous peoples(14). To that end, the development of research that evaluates the impact of assistance programs, such as income transfer, may contribute to better TB control, aiming at achieving the goals of the strategy End TB(15). Even though the disease has been decreasing in the country, knowledge about the evolution of the epidemic and the reduction of morbimortality is necessary for the Indigenous population(4). Therefore, the incorporation of spatial analysis techniques stands out as a tool to measure the spatial dependence of TB cases, using the Geographic Information System (GIS) and remote sensing(16). OBJECTIVE To analyze the spatial pattern of new cases of tuberculosis in Indigenous populations of the state of Pará and its correlation with income transfer. METHODS Ethical aspects This study was developed with publicly available data on two government websites: the Department of Informatics of the Unified Health System (DATASUS), which also houses information on notification and closure of TB cases, and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). Thus, the ethical assessment was waived according to Resolution No. 510/16 of the National Health Council in its sole paragraph of Article 1. Study, design, and place of study It is an ecological study, which adopted STROBE (EQUATOR) as a reference. It was conducted in the state of Pará from 2016 to 2020. Pará is in the Northern Region of Brazil, consisting of 144 municipalities distributed in 6 mesoregions: Marajó, Northeast Pará, Southwest Pará, Southeast Pará, Lower Amazonas, and the Metropolitan region of Belém(17). It had an estimated population of 8,777,124 inhabitants in 2020, of which 111,142 are Indigenous people(18). Mesoregion is the classification adopted by the IBGE that refers to the regional division that brings together municipalities with similar geographical and socioeconomic characteristics(17). Population and selection criteria The study considered new TB cases in Indigenous villagers as the population, reported in the studied period - between January 2016 and December 2020. Study protocol The study obtained data on new TB cases from the Information System on Notifiable Diseases (SINAN) of the Brazilian Ministry of Health, made available by DATASUS. The selected variables were gender, age group, education level, year of notification, and the municipality of occurrence (later grouped into mesoregions). The search obtained the epidemiological data in May 2021 and organized it in spreadsheets in Microsoft Office Excel® 2010 format. The data regarding the transfer of income to the Indigenous villagers were extracted from the IBGE 2010 Demographic Census; and the vector databases in the format shapefile with limits of the mesoregions of the State, which constitute the unit of analysis of the study, were also obtained from the IBGE website. Results analysis and statistics The research grouped data according to the mesoregions of the state and applied descriptive statistics to set forth the social profile of new cases of Indigenous TB in each mesoregion. The study used the local empirical Bayesian method to minimize the instability of crude rates and to correct causal random fluctuations that occur primarily in municipalities with small numbers of inhabitants. The calculations of the crude and smoothed rates were performed using the free statistical environment R version 4.0.3 and spatialized by TerraView version 4.2.2. The Qgis software version 3.20 produced the distribution maps of the local empirical crude and Bayesian incidence rates. Finally, the Moran Global Index (I) performed bivariate analysis to obtain a spatial autocorrelation between TB incidence rates and the Indigenous population as beneficiaries of income transfer programs in each mesoregion of the state. For this, the hypothesis of “inverse” (I < 0), “randomness” (I = 0) and “direct” (I > 0) spatial autocorrelation was admitted, with significance of p < 0,05. It was considered strong spatial autocorrelation if the “I” was close to one of the limits [-1,., 1] considered a variation. The GeoDa software, version 1.14, spatialized the information. RESULTS The study identified 340 new cases of TB and the corresponding incidence rate was 305.91/100,000 inhabitants. Concerning the Indigenous peoples registered in the income transfer assistance programs, there were 18,945 beneficiaries. Of the reported cases of TB, the majority were registered in 2019 (93/27.35%). There was a predominance in the age group of 20 to 39 years (117/34,41%) followed by 1 to 14 years (94; 27.65%), males (172; 50.59%), ignored schooling (90; 26.47), incomplete Elementary Education (83; 24.41%) and people without schooling (71; 20.88%) (Table 1). Table 1 The social profile of tuberculosis cases in Indigenous peoples reported in the state of Pará, from 2016 to 2020, Belém, Pará, Brazil, 2022, N = 340 n % Gender Male 172 50.59 Female 168 49.41 Age 1 to 14 94 27.65 15 to 19 39 11.47 20 to 39 117 34.41 40 to 59 46 13.53 >= 60 44 12.94 Schooling No schooling 71 20.88 Incomplete Elementary School 83 24.41 Complete Elementary School 22 6.47 Incomplete High School 10 2.94 Complete High School 11 3.24 Incomplete Higher Education 4 1.18 Complete Higher Education 2 0.59 Ignored 90 26.47 Not applicable 47 13.82 Source: DATASUS/TABNET (2020). The research identified higher TB coefficients in the Metropolitan mesoregion of Belém, whose gross incidence rate reached 837.61 cases/100 thousand inhabitants, and in the Marajó mesoregion, with 454.55 cases/100 thousand inhabitants. The Lower Amazon and the northeast of Pará presented the lowest figures, in the range of 19.8/100 thousand inhabitants and 156.1/100 thousand inhabitants (Figure 1.A). Figure 1 Spatial distribution of the crude Tuberculosis incidence rate (A) and rate smoothed by the local empirical Bayesian method (B) in the period from 2016 to 2020, Belém, Pará, Brazil, 2022 Source: DATASUS / TABNET (2020) and IBGE (2010) Even after smoothing the rates, the spatial pattern of the disease remained, with the highest rates in the Metropolitan mesoregion of Belém, oscillating between 408.6 and 600.1/100 thousand inhabitants, and in Marajó, with coefficients between 385.5 and 408.5/100 thousand inhabitants, demonstrating an irregular pattern and random distribution of cases (Figure 1B). According to Figure 2, the Southeast mesoregion had a high proportion of beneficiaries of income transfer programs and high-high correlation with TB rates. Nevertheless, the mesoregions Northeast Pará, Lower Amazonas, and Southwest Pará had a low proportion of TB detection and a low proportion of Indigenous beneficiaries of income transfer programs. Figure 2 Bivariate Moran’s index of crude tuberculosis incidence rate and income transfer, Belém, Pará, Brazil, 2022. Source: DATASUS/TABNET (2020) and IBGE (2010) The Marajó and Metropolitan of Belém mesoregions, which presented higher incidence rates (Figure 1B) and high-low correlation, are geographically close to mesoregions with a low proportion of cases. In addition, the research identified direct spatial autocorrelation (I = 0.399) and significant correlation between the variables studied (p = 0.027). DISCUSSION The spatial dependence between TB and access to social benefits among Indigenous peoples points to the possibility of interethnic contact with sources of Mycobacterium tuberculosis infection because of the displacement of the villages to the urban centers, where the bank branches are located, to receive financial aid. Indigenous populations, considered to be in a vulnerable situation, demand equitable health care and social protection. The latter aims at reducing economic and social inequalities and respecting ethnic and cultural profiles. Income transfer programs are strategies to seek social balance to ensure a decent standard of living. In Brazil, social benefits with the granting of cash to the most economically exposed people became a constitutional right in 1988, with the aim of promoting access to essential rights, goods, and services(11 13). Over the years, studies have observed that there was a variation in the number of cases, with a higher incidence in 2019. Although the WHO report and the Ministry of Health indicate a reduction in the incidence of TB in the general population since 2000, this rate among Indigenous people has remained stable in most Brazilian regions. Study(4) conducted with Indigenous populations of Pará from 2005 to 2013 identified an incidence coefficient of 115.16/100 thousand inhabitants, a rate higher than the national average and the average of the State of Pará(6,8). It is admitted that the reduction in cases in 2020 may be due to the COVID-19 pandemic since there was a change in the routine of health services, with prioritization of pandemic control actions, thus compromising the diagnosis and treatment of TB. Therefore, possible underreporting of cases is not ruled out, and this is a concern, given that Indigenous peoples are a group at increased risk for TB disease, three times more than the general population(3,10,19). According to the guidelines for the prevention and control of TB in Indigenous populations of the region of the Americas, published by the Pan American Health Organization (PAHO), TB has been shown to be an aggravating factor in this population, with incidence estimates ranging from two to ten times higher in relation to non-Indigenous peoples(20-21). The behavior of the disease among Indigenous populations ratifies a higher proportion of cases in males, although with a slight difference in relation to females. Other studies evidenced such findings with attribution to possible difficulties of men attending health services for reasons of economic instability, precarious working conditions without the right to paid sick leave, prioritization of work at the expense of health, and the erroneous idea that seeking help is a sign of fragility(19,22-23). Additionally, there are cultural factors related to the difficulties of Indigenous men seeking health services, such as social gender norms, the perception that men need to show themselves strong to the family and community, demonstrating the ability to continue work and only seek assistance in advanced stages of illness(23). Still, on the social profile, the predominance of cases among Indigenous peoples with incomplete primary education followed by people who did not attend school ratifies the relationship of TB with low schooling. The study emphasizes that the level of education is decisive in understanding the mechanism of transmission of the disease and adherence to treatment, explaining the greater involvement of people with low school attendance(22). Concerning the higher proportion of cases among young adults, it may be due to the day-to-day permeated by intense mobility in the territory and contacting sources of infection. These are economically active people with work occupations and difficulties in missing work. In addition, they have precarious living conditions and the need to ensure family support, leading them to postpone the search for health services(1). The significant TB registration among people up to 14 years of age possibly refers to the demographic growth characteristic of the Brazilian Indigenous population, in which children and adolescents add significant quantitative, configuring a population pyramid with a broader base, different from the general population of Brazil(18). Thus, the absolute number of cases may be directly related to the population size in the age group. The spatial distribution of TB among Indigenous peoples in the State of Pará presented heterogeneity with a concentration of cases in the Marajó and Metropolitan mesoregions of Belém. Regarding the Metropolitan Area of Belém, it has an Indigenous Health Support House (CASAI) in the capital of Pará, which receives Indigenous peoples from various villages, especially from the Guamá-Tocantins Special Indigenous Health District based in Belém, to meet health needs, which may be having an impact on the high rate of cases reported in the mesoregion. In Marajó, the high incidence rates may be influenced by the small local Indigenous population. A study conducted in this mesoregion, from 2013 to 2018, considering the general population, identified TB incidence ranging from 55.07/100 thousand inhabitants and 32/100 thousand inhabitants, thus, below the rate in Indigenous(24). This data confirms the difference in the behavior of the disease between Indigenous and non-Indigenous peoples and strengthens the need to conduct studies with this group(4). The Marajó mesoregion, also known as the Marajó archipelago, comprises 16 municipalities and hosts the worst Municipal Human Development Indices (MHDI) in Brazil, ranging from 0.418 to 0.543, which reflects the situation of vulnerability and social exclusion of the population in general, both Indigenous and non-Indigenous. Studies point to health as a worrying factor in this mesoregion, as there is an insufficient number of beds, medical care, and health care, aggravated by the difficulty of access throughout the archipelago(7,24). The behavior of TB in the mesoregion is still little addressed, being a territory neglected by the State(24). This study revealed a direct association between the occurrence of TB in Indigenous peoples and the receipt of social benefits, indicating that the higher the proportion of individuals benefiting from social programs, the higher the incidence rate of TB. It is a finding that may indicate a possible consequence of the displacement of Indigenous peoples from villages to city centers to receive cash from social benefits. In urban perimeters, contact with the general population intensifies with the possibility of infection by the Mycobacterium tuberculosis virus and subsequent TB illness(14). Nevertheless, a study that evaluated the incidence of TB and BFP coverage in five thousand Brazilian municipalities from 2004 to 2012 in the general population concluded that there was a reduction in the incidence rate of the disease from 46.1 to 38.8/100 thousand inhabitants, proportional to the increase in the coverage of the benefit(14). Thus, it is necessary to evaluate the factors intrinsic to the management of the subsystem of Indigenous health care and the policies of management and transfer of social benefits to Indigenous peoples. It is challenging to establish or even adapt health care and social protection strategies for Indigenous populations, given the peculiarities that involve the way of life, the culture, the histories of illness, the dynamics of the territory, and the difficulties of displacement. In addition to the challenges presented, initiatives external to Amerindian interests, such as the implementation of large power generation projects, agricultural expansion, and logging enterprises, have produced intense social, economic, and environmental transformations since the 1970s. Such initiatives have mainly reached the southeast and Southwest mesoregions municipalities, which have the largest Indigenous population contingent in the State of Pará(24). Even in the face of economic investments, much progress must be made to achieve improvement in the quality of life of Indigenous peoples. The limitation of access to health services and social exclusion are aspects that deserve attention and must be prioritized in the agenda of Indigenous interests(4,11,22), as they directly impact the standard of living. The access to essential services by Indigenous peoples depends on technical-operational, geographical, financial, and linguistic factors(7). Public policies are a form of intervention in response to a situation considered problematic in society and should generate impacts on the target audience(25). In the context of severe inequality, social programs and projects minimize inequalities and reduce poverty, even if they fall short in generating opportunities in the labor market(11,26). Thus, the topic deserves further investigation. The study considers that TB in Indigenous peoples is not related only to the association between illness and the receipt of social benefits. It is necessary to consider other aspects that generate health inequities, such as difficulty in accessing health services, difficult geographical location, low education, land expropriation, and loss of historical and cultural identity(7). Tackling TB in Indigenous populations requires a differentiated approach, considering the social context of precarious living conditions, interculturality, and beliefs of these populations(20). In this context, nursing plays a relevant role in prevention, control, diagnosis, and treatment, through the adoption of strategies aimed at respecting local culture, breaking stigmas, differentiated health education, and adequate management of health services. Study limitations As limitations of the study, the study considered a possible underreporting of cases, incompleteness of TB data in Indigenous peoples, and lack of information on income transfer in certain municipalities. In this respects, researchers have endeavored to obtain all available data, making successive consultations in the storage sources, especially data related to income transfer. Contributions to the field of Nursing The findings may contribute to the recognition of the areas with the highest occurrence of TB among Indigenous peoples in the state of Pará and support the development of action plans aimed at the locoregional epidemiological reality. They can also guide intersectoral policies to adopt more equitable strategies in the granting of social benefits of income transfer and, thus, contribute to improving people’s quality of life. CONCLUSION The fight against TB among Indigenous peoples is challenging and must be added to social protection policies because it is a disease that affects natives more significantly than the general population. The relationship between TB and poverty further exacerbates the spread among Indigenous populations, whose social and economic profile is suffering. Thus, it is necessary to establish strategies for differentiated financial assistance to assist families with people undergoing treatment for TB and thus combat the disease, especially in the context of villages. Access to BFP harmed TB incidence rates, which points to the need to review the format of income transfer programs for Indigenous populations. It is necessary to observe the local culture, given the strong spirit of collective sharing that permeates daily life in the villages, causing the money destined for a particular person or age group to be reverted to the whole family, compromising its end. The financial vulnerability of Indigenous populations requires careful analysis of the conditions of income transfer to reduce not only hunger, poverty, and malnutrition, but also to strengthen social protection policies, aiming to achieve quality education, better food standards, greater access to health services, and other income-generating opportunities. In this context, an intersectoral approach in the management of health services to Indigenous peoples should be promoted since social protection strategies can contribute to the achievement of methods for better TB control. REFERENCES 1 1 Sousa GJB, Monte GLA, Sousa DG, Maranhão TA, Pereira MLD. Spatiotemporal pattern of the incidence of tuberculosis and associated factors. Rev bras epidemiol. 2022;25:e220006. https://doi.org/10.1590/1980-549720220006 Sousa GJB Monte GLA Sousa DG Maranhão TA Pereira MLD. 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Proteção social e povos indígenas na Colômbia e no Brasil: tensões entre cidadania e autodeterminação Rev Derecho Estado 2019 44 133 160 https://doi.org/10.18601/01229893.n44.06 12 12 Oliosi JGN, Reis-Santos B, Locatelli RL, Sales CMM, Silva Filho WG, Silva KC, et al. Effect of the Bolsa Familia Programme on the outcome of tuberculosis treatment: a prospective cohort study. Lancet Glob Health. 2019;7(2). https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30478-9 Oliosi JGN Reis-Santos B Locatelli RL Sales CMM Silva WG Filho Silva KC Effect of the Bolsa Familia Programme on the outcome of tuberculosis treatment: a prospective cohort study Lancet Glob Health 2019 7 2 https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30478-9 13 13 Fuady A, Houweling TAJ, Mansyur M, Burhan E, Richardus JH. Effect of financial support on reducing the incidence of catastrophic costs among tuberculosis-affected households in Indonesia: eight simulated scenarios. 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Predictive model for the socioeconomic determinants of tuberculosis among the indigenous population of the state of Pará, Brazil. Cogitare Enferm. 2019;24. https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.64835 Paiva BL Nogueira LMV Rodrigues ILA Basta PC Ferreira AMR Caldas SP. Predictive model for the socioeconomic determinants of tuberculosis among the indigenous population of the state of Pará, Brazil Cogitare Enferm 2019 24 https://doi.org/10.5380/ce.v24i0.64835 16 16 Rebolledo EAS, Chiaravalloti Neto F, Giatt LL. Experiences, benefits and challenges of the use of geoprocessing for the development of primary health care. Rev Panam Salud Pública. 2018;42:e153. https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.153 Rebolledo EAS Chiaravalloti F Neto Giatt LL. Experiences, benefits and challenges of the use of geoprocessing for the development of primary health care Rev Panam Salud Pública 2018 42 e153 https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.153 17 17 Governo do Estado do Pará. Subdivisões [Internet]. Pará: Governo do Estado do Pará; 2021[cited 2021 Sep 01]. Available from: https://www.pa.gov.br/pagina/54/subdivisoes Governo do Estado do Pará Subdivisões [Internet] Pará Governo do Estado do Pará; 2021 cited 2021 Sep 01 Available from: https://www.pa.gov.br/pagina/54/subdivisoes 18 18 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estudos especiais: o Brasil indígena [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2021 [cited 2021 Sep 01]. Available from: https://indigenas.ibge.gov.br/estudos-especiais-3/o-brasil-indigena/caracteristica-socidemograficas-e-domiciliares Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) Estudos especiais: o Brasil indígena [Internet] Rio de Janeiro IBGE; 2021 cited 2021 Sep 01 Available from: https://indigenas.ibge.gov.br/estudos-especiais-3/o-brasil-indigena/caracteristica-socidemograficas-e-domiciliares 19 19 Jiang H, Liu M, Zhang Y, Yin J, Li Z, Zhu C, et al. Changes in Incidence and Epidemiological Characteristics of Pulmonary Tuberculosis in Mainland China, 2005-2016. JAMA Netw. Open. 2021;4(4):e215302. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.5302 Jiang H Liu M Zhang Y Yin J Li Z Zhu C Changes in Incidence and Epidemiological Characteristics of Pulmonary Tuberculosis in Mainland China, 2005-2016 JAMA Netw. Open 2021 4 4 e215302 https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.5302 20 20 Volz-Galvez A. Acerca de Lineamientos en tuberculosis y pueblos indígenas. Gac Méd Boliv. 2021;44(1):116-6. https://doi.org/10.47993/gmb.v44i1.254 Volz-Galvez A. Acerca de Lineamientos en tuberculosis y pueblos indígenas Gac Méd Boliv 2021 44 1 116 116 https://doi.org/10.47993/gmb.v44i1.254 21 21 World Health Organization (WHO). Organização Pan-Americana de Saúde. Lineamientos para la prevención y el control de la tuberculosis en los pueblos indígenas de la Región de las Américas [Internet]. Washington: WHO; 2021 [cited 2021 Sep 28]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53308/9789275322772_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y World Health Organization (WHO) Organização Pan-Americana de Saúde Lineamientos para la prevención y el control de la tuberculosis en los pueblos indígenas de la Región de las Américas [Internet] Washington WHO; 2021 cited 2021 Sep 28 Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/53308/9789275322772_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y 22 22 Lima IB, Nogueira LMV, Guimarães RJPSE, Rodrigues ILA, André SR, Abreu PD et al. Spatial patterns of multidrug-resistant tuberculosis: correlation with sociodemogra-phic variables and type of notification. Rev Bras Enferm. 2020;73(Suppl 5):e20190845. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0845 Lima IB Nogueira LMV Guimarães RJPSE Rodrigues ILA André SR Abreu PD Spatial patterns of multidrug-resistant tuberculosis: correlation with sociodemogra-phic variables and type of notification Rev Bras Enferm 2020 73 Suppl 5 e20190845 https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0845 23 23 Phiri MM, Makepeace E, Nyali M, Kumwenda M, Corbett E, Fielding K, et al. Improving pathways to care through interventions cocreated with communities: a qualitative investigation of men’s barriers to tuberculosis care-seeking in an informal settlement in Blantyre, Malawi. BMJ Open. 2021;11:e044944. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-044944 Phiri MM Makepeace E Nyali M Kumwenda M Corbett E Fielding K Improving pathways to care through interventions cocreated with communities: a qualitative investigation of men’s barriers to tuberculosis care-seeking in an informal settlement in Blantyre, Malawi BMJ Open 2021 11 e044944 https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-044944 24 24 Mesquita CR, Conceição EC, Monteiro LHMT, Silva OM, Lima LNGC, Oliveira RAC, et al. A Clinical-Epidemiological and Geospatial Study of Tuberculosis in a Neglected Area in the Amazonian Region Highlights the Urgent Need for Control Measures. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(3). https://doi.org/10.3390/ijerph18031335 Mesquita CR Conceição EC Monteiro LHMT Silva OM Lima LNGC Oliveira RAC A Clinical-Epidemiological and Geospatial Study of Tuberculosis in a Neglected Area in the Amazonian Region Highlights the Urgent Need for Control Measures Int J Environ Res Public Health 2021 18 3 https://doi.org/10.3390/ijerph18031335 25 25 Mello LMMJ. The Bolsa Família and its impacts on the labor insertion of beneficiaries in the city of São Luís. Serv Soc Soc. 2020;137:113-34. https://doi.org/10.1590/0101-6628.204 Mello LMMJ. The Bolsa Família and its impacts on the labor insertion of beneficiaries in the city of São Luís Serv Soc Soc 2020 137 113 134 https://doi.org/10.1590/0101-6628.204 26 26 Zeitoune RCG, Dias JR, Nascimento FPB, Motta MCS, Sousa MHN, Cardoso MD, et al. Access to government social programs and the tuberculosis control program: a multicenter study. Rev Bras Enferm. 2022;75(Suppl2):e20210454. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2021-0454e20210454 Zeitoune RCG Dias JR Nascimento FPB Motta MCS Sousa MHN Cardoso MD Access to government social programs and the tuberculosis control program: a multicenter study Rev Bras Enferm 2022 75 Suppl2 e20210454 https://doi.org/10.1590/0034-7167-2021-0454e20210454 10.1590/0034-7167-2022-0216pt ARTIGO ORIGINAL Geoespacialização da tuberculose e os programas de transferência de renda entre indígenas em território endêmico 0000-0001-7717-8219 Lima Ingrid Bentes concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito I 0000-0003-0065-4509 Nogueira Laura Maria Vidal concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito I 0000-0003-2202-8138 Trindade Lidiane de Nazaré Mota concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito II 0000-0001-9968-9546 Rodrigues Ivaneide Leal Ataide concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito I 0000-0002-4219-9279 André Suzana Rosa concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito II 0000-0002-0214-0723 Sousa Ana Inês concepção ou desenho do estudo/pesquisa análise e/ou interpretação dos dados revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito II I Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil II Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil Autor Correspondente: Ingrid Bentes LimaE-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Álvaro Sousa EDITOR ASSOCIADO: Jules Teixeira RESUMO Objetivo: Analisar o padrão espacial de tuberculose em indígenas do Pará e sua correlação com transferência de renda. Métodos: Estudo ecológico, com 340 casos notificados em indígenas no Pará/Brasil, no período 2016-2020. Realizou-se análise descritiva e cálculo das taxas de incidência com suavização pelo método bayesiano empírico local. Fez-se autocorrelação das taxas com dados de transferência de renda pelo Moran Global, p<0,05. Resultados: As mesorregiões Marajó e Metropolitana de Belém apresentaram as taxas de tuberculose mais elevadas e reduzido número de pessoas beneficiadas com transferência de renda (correlação alto-baixo). No Sudoeste, identificaram se taxas elevadas e número significativo de pessoas beneficiadas com os auxílios financeiros (correlação alto alto), I=0,399, p=0,027. Conclusões: A autocorrelação espacial entre tuberculose e acesso a programas de transferência de renda constitui importante subsídio para formulação de políticas de proteção social, podendo impactar as ações de controle da doença nos territórios indígenas, valorizando a heterogeneidade epidemiológica identificada nas mesorregiões. Descritores: Tuberculose Programas Governamentais Saúde de Populações Indígenas Análise Espacial Sistemas de Informação Geográfica. INTRODUÇÃO A tuberculose (TB) é considerada multicausal e, dentre os fatores individuais e coletivos relacionados à sua ocorrência, as más condições socioeconômicas são apontadas como favorecedoras à reprodução do bacilo(1-2). Em adição, condições ambientais têm sido identificadas como influenciadoras no agravamento dos indicadores epidemiológicos, dada a relação com o padrão social e econômico da população, evidenciada nos elevados índices de adoecimento e de mortalidade nos países em desenvolvimento. Esse cenário reflete a desigualdade social e realça a vulnerabilidade de grupos à doença(3). Na ótica da epidemiologia, a TB é influenciada por grupos populacionais que apresentam maior risco de evolução da infecção para TB ativa, chamados de “populações especiais”, a saber: imigrantes; pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV); pessoas privadas de liberdade; população em situação de rua; indígenas; profissionais da saúde; usuários de álcool e outras drogas; tabagistas; e pessoas com diabetes mellitus(3). Essa caracterização se deu devido às desfavoráveis evidências nos indicadores de saúde e socioeconômicos nesses segmentos populacionais(4). Em nível global, a Organização Mundial da Saúde (OMS), preocupada com a redução da morbimortalidade, lançou os Objetivos Sustentáveis das Nações Unidas (ODS). Dentre as metas dos ODSs para a TB, uma delas é reduzir em 95% a mortalidade até 2035(5). A Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (CGPNCT), em consonância com a Estratégia End TB, lançou o Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose (PNCT), propondo para 2021-2025 ações mais específicas e operativas visando acelerar o progresso para alcance das metas até 2035(6). Ademais, para fortalecer a estratégia, recomendou inclusive ampliar o acesso aos serviços de saúde para a população indígena e investir na melhoria da adesão ao tratamento(6). Destaca-se que a atenção à saúde indígena está configurada em um modelo específico estabelecido na Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), com Atenção Primária ofertada no âmbito das aldeias, por Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), visando atender às especificidades culturais desses povos(7). Portanto, é nesse contexto que devem ser realizadas ações de identificação, diagnóstico e tratamento de casos. De acordo com a OMS, estima-se que 5,8 milhões de pessoas adoeceram e 1,5 milhão morreu por TB em 2020, no mundo todo(5). No Brasil, nesse mesmo ano, foram notificados 68,7 mil novos casos, o que equivale ao coeficiente de incidência de 32,4 casos/100 mil habitantes. Em relação à mortalidade, foram registrados, em 2019, cerca de 4,5 mil óbitos(6), com coeficiente de 2,2 óbitos por 100 mil habitantes. Em vista disso, o Brasil encontra-se no grupo dos 30 países com alto índice de TB, responsáveis por 87% do total de casos que ocorrem no mundo(5). No estado do Pará (PA), no mesmo ano de 2020, foram registrados 3.735 casos novos, que correspondem ao coeficiente de incidência de 43 casos/100 mil habitantes; e 255 óbitos, cuja taxa de mortalidade foi de 3 casos/100 mil habitantes(8). Contribuem para esses índices, populações mais vulneráveis ao adoecimento, tais como os indígenas, que em 2020 apresentaram coeficiente de incidência de 150,9 casos/100 mil habitantes(8-9), fortalecendo a tese da relação da TB com a situação de vulnerabilidade social(3-4,10). Em que pesem os planos e ações governamentais voltados para maior controle da TB entre os povos indígenas, permanecem os desafios em razão do modo de vida, sobretudo nas aldeias, das desigualdades sociais e em saúde(7). Para tanto, torna-se necessária a implementação de políticas de combate à pobreza com participação efetiva da comunidade, de modo a promover o acesso aos serviços, respeitando sua condição social, econômica e cultural(11). O Estado, por meio da seguridade social, tem o dever de efetivar políticas e programas vinculados à assistência social(12). No Brasil, a desigualdade social e a diferença econômica/financeira declinaram quando os programas de transferência condicional de renda, principalmente, Programa Bolsa Família (PBF) e Benefício de Prestação Continuada (BPC), foram implantados e disponibilizados à população(12). O estudo apresenta relevância, já que existem lacunas nas evidências científicas relacionadas ao impacto dos programas governamentais nos indicadores de tuberculose, sobretudo em populações indígenas(11-13). Estudos nacionais e internacionais apontam a escassez de pesquisas abordando a problemática, essencialmente, com foco nas reais necessidades dos doentes e sua relação com a geoespacialidade(11,13). As pesquisas relacionadas a incentivos sociais para melhorar os indicadores de morbimortalidade ainda são incipientes, sobretudo na população indígena. Não obstante, evidências científicas revelam a importância das políticas de transferência de renda no combate à pobreza e redução da desigualdade social, tendo em vista a vinculação com o setor educacional e com a saúde, representando um diferencial para os mais vulneráveis, como os indígenas(14). Nesse sentido, o desenvolvimento de pesquisas que avaliem o impacto de programas assistenciais, como a transferência de renda, poderá contribuir para melhor controle da TB, visando ao alcance das metas da estratégia End TB(15). Ainda que a doença tenha apresentando redução no país, o conhecimento sobre o comportamento da epidemia e a redução da morbimortalidade são necessários na população indígena(4). Sendo assim, a incorporação de técnicas de análise espacial destacam-se como ferramenta para medir a dependência espacial dos casos de TB, utilizando o Sistema de Informação Geográfica (SIG) e o sensoriamento remoto(16). OBJETIVO Analisar o padrão espacial dos casos novos de tuberculose em populações indígenas do estado do Pará e sua correlação com a transferência de renda. MÉTODOS Aspectos éticos Este estudo foi desenvolvido com dados de acesso público constantes em dois sites governamentais: do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), que alberga, inclusive, informações de notificação e encerramento de casos de TB; e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Dessa forma, dispensou-se apreciação ética conforme Resolução nº 510/16 do Conselho Nacional de Saúde em seu parágrafo único do artigo 1º. Desenho e local do estudo Trata-se de estudo ecológico, que adotou como referencial o STROBE (EQUATOR). Foi realizado no estado do Pará, no período de 2016-2020. O Pará está localizado na Região Norte do Brasil, sendo constituído por 144 municípios distribuídos em 6 mesorregiões: Marajó, Nordeste Paraense, Sudoeste Paraense, Sudeste Paraense, Baixo Amazonas e Metropolitana de Belém(17). Apresentou população estimada de 8.777.124 habitantes em 2020, dos quais 111.142 são indígenas(18). Mesorregião é a classificação, adotada pelo IBGE, referente à divisão regional que congrega municípios com características geográficas e socioeconômicas similares(17). População e critérios de Seleção Como população do estudo, consideraram-se os casos novos de TB em indígenas aldeados, notificados no período estudado - entre janeiro de 2016 e dezembro de 2020. Protocolo do estudo Os dados referentes aos casos novos de TB foram obtidos do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Ministério da Saúde do Brasil, disponibilizados pelo DATASUS. As variáveis selecionadas foram: sexo; faixa etária; escolaridade; ano de notificação; e município de ocorrência (posteriormente com agrupamento em mesorregiões). A obtenção dos dados epidemiológicos ocorreu no mês de maio de 2021, e estes foram organizados em planilhas no formato Microsoft Office Excel® 2010. Os dados referentes à transferência de renda para população indígena aldeada foram extraídos do Censo Demográfico 2010 do IBGE, e as bases de dados vetoriais no formato shapifile com limites das mesorregiões do Estado, que constituem a unidade de análise do estudo, também foram obtidas do site do IBGE. Análise dos resultados e estatística Foi feito agrupamento dos dados segundo as mesorregiões do estado e foi aplicada a estatística descritiva para apresentar o perfil social dos casos novos de TB indígena em cada mesorregião. Objetivando minimizar a instabilidade das taxas brutas, elas foram suavizadas por meio do método bayesiano empírico local a fim de corrigir flutuações aleatórias causais que ocorrem especialmente em municípios com pequenos números de habitantes. Os cálculos das taxas brutas e suavizadas foram realizados mediante o ambiente estatístico livre R versão 4.0.3 e espacializados pelo TerraView versão 4.2.2. Os mapas de distribuição das taxas de incidência brutas e bayesianas empíricas locais foram produzidos no software Qgis versão 3.20. Por fim, foi realizada análise bivariada pelo índice Moran Global (I) para obter a autocorrelação espacial entre as taxas de incidência de TB e a população indígena beneficiária de programas de transferência de renda em cada mesorregião do estado. Para tal, foi admitida a hipótese de autocorrelação espacial “inversa” (I < 0), “aleatoriedade” (I = 0) e “direta” (I > 0), com significância de p < 0,05. Foi considerada forte autocorrelação espacial se o “I” estivesse próximo a um dos limites [-1,.,1] considerados de variação. As informações foram espacializadas por meio do software GeoDa, versão 1.14. RESULTADOS Foram identificados 340 casos novos de TB e taxa de incidência correspondente de 305,91/100 mil habitantes. Em relação aos indígenas com registro nos programas assistenciais de transferência de renda, foram 18.945 beneficiários. Dos casos notificados de TB, a maioria foi registrada no ano de 2019 (93/27,35%). Houve predominância na faixa etária de 20 a 39 anos (117/34,41%) seguida de 1 a 14 anos (94; 27,65%), sexo masculino (172; 50,59%), escolaridade ignorada (90; 26,47), ensino fundamental incompleto (83; 24,41%) e pessoas sem escolarização (71; 20,88%) (Tabela 1). Tabela 1 Perfil social dos casos de tuberculose em indígenas notificados no estado do Pará, no período de 2016 a 2020, Belém, Pará, Brasil, 2022, N = 340 n % Sexo Masculino 172 50,59 Feminino 168 49,41 Idade 1 a 14 94 27,65 15 a 19 39 11,47 20 a 39 117 34,41 40 a 59 46 13,53 >= 60 44 12,94 Escolaridade Sem escolarização 71 20,88 Fundamental incompleto 83 24,41 Fundamental completo 22 6,47 Médio incompleto 10 2,94 Médio completo 11 3,24 Superior incompleto 4 1,18 Superior completo 2 0,59 Ignorado 90 26,47 Não se aplica 47 13,82 Fonte: DATASUS/TABNET (2020). Identificaram-se coeficientes de TB mais elevados na mesorregião Metropolitana de Belém, cuja taxa bruta de incidência alcançou 837,61 casos/100 mil habitantes; e na mesorregião do Marajó, com 454,55 casos/100 mil habitantes. O Baixo Amazonas e o Nordeste Paraense apresentaram as menores cifras, na faixa de 19,8/100 mil habitantes e 156,1/100 mil habitantes (Figura 1A). Figura 1 Distribuição espacial da taxa bruta de incidência tuberculose (A) e taxa suavizada pelo método bayesiano empírico local (B), no período de 2016 a 2020, Belém, Pará, Brasil, 2022 Fonte: DATASUS/TABNET (2020) e IBGE (2010) Mesmo após suavização das taxas, manteve-se o padrão espacial da doença, com as maiores taxas na mesorregião Metropolitana de Belém, oscilando entre 408,6 e 600,1/100 mil habitantes, e no Marajó, com coeficientes entre 385,5 e 408,5/100 mil habitantes, demonstrando um padrão irregular e distribuição aleatória dos casos (Figura 1B). De acordo com a Figura 2, a mesorregião Sudeste apresentou elevada proporção de beneficiários de programas de transferência de renda e correlação alto-alto com as taxas de TB. Não obstante, as mesorregiões Nordeste Paraense, Baixo Amazonas e Sudoeste Paraense tiveram baixa proporção de detecção de TB e baixa proporção de indígenas beneficiários de programas de transferência de renda. Figura 2 Moran bivariado da taxa de incidência bruta de tuberculose e transferência de renda, Belém, Pará, Brasil, 2022 Fonte: DATASUS/TABNET (2020) e IBGE (2010) As mesorregiões Marajó e Metropolitana de Belém, que apresentaram taxas de incidência mais elevadas (Figura 1B) e correlação do tipo alto-baixo, estão geograficamente próximas a mesorregiões com baixa proporção de casos. Em adição, identificou-se autocorrelação espacial direta (I = 0,399) e correlação significante entre as variáveis estudadas (p = 0,027). DISCUSSÃO A dependência espacial entre TB e acesso a benefícios sociais, entre indígenas, remete a possibilidades de contato interétnico com fontes de infecção do Mycobacterium tuberculosis decorrente dos deslocamentos das aldeias para os centros urbanos, onde se localizam as agências bancárias, para recebimento de auxílios financeiros. Destaca-se que os povos indígenas, considerados em situação de vulnerabilidade, demandam assistência equitativa à saúde e à proteção social. Esta última visa à redução das desigualdades econômicas e sociais, respeitando o perfil étnico-cultural. Os programas de transferência de renda são estratégias de busca de equilíbrio social para assegurar padrão de vida digno. No Brasil, os benefícios sociais com concessão de numerários às pessoas mais expostas economicamente passou a ser direito constitucional em 1988, com o objetivo de promover acesso a direitos, bens e serviços essenciais(11 13). Ao longo dos anos estudados, observou-se variação no número de casos, com maior incidência no ano de 2019. Ainda que o Relatório da OMS e o MS indiquem redução na incidência de TB na população geral desde o ano 2000, esse índice entre os indígenas vem se mantendo estável na maioria das regiões brasileiras. Estudo(4) realizado com populações indígenas do Pará, no período 2005-2013, identificou coeficiente de incidência de 115,16/100 mil habitantes, taxa superior à média nacional e média do estado do Pará(6,8). Admite-se que a redução de casos no ano de 2020, pode ser decorrente da pandemia de COVID-19, uma vez que houve alteração na rotina dos serviços de saúde, com priorização das ações de controle da pandemia, comprometendo, assim, o diagnóstico e tratamento da TB. Dessa forma, não se descarta possível subnotificação de casos, e isso preocupa, tendo em vista que os indígenas constituem um grupo com risco aumentado para o adoecimento por TB, três vezes mais que a população em geral(3,10,19). Segundo as Diretrizes para prevenção e controle da TB nos povos indígenas da Região das Américas, publicadas pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), a TB tem-se mostrado um agravante nessa população, com estimativas de incidência variando de duas a dez vezes mais em relação aos não indígenas(20-21). O comportamento da doença entre os povos indígenas ratifica maior proporção de casos no sexo masculino, embora com discreta diferença em relação ao feminino. Tais achados vem sendo evidenciados em outros estudos, com atribuição a possíveis dificuldades de homens comparecerem aos serviços de saúde, por motivos de instabilidade econômica, precárias condições de trabalho sem direito a licença médica remunerada, priorização do trabalho em detrimento da saúde e devido à ideia errônea de que a procura de ajuda é sinal de fragilidade(19,22-23). Adicionalmente, existem fatores culturais relacionados a dificuldades dos homens indígenas procurarem os serviços de saúde, tais como as normas sociais de gênero, a percepção de que os homens precisam se mostrar fortes para a família e comunidade, demonstrando capacidade de continuar o trabalho e só procurar assistência em estágios avançados de doença(23). Ainda sobre o perfil social, a predominância de casos entre indígenas com ensino fundamental incompleto seguidos de pessoas que não frequentaram a escola ratifica a relação da TB com a baixa escolarização. Salienta-se que o nível de escolaridade é determinante na compreensão do mecanismo de transmissão da doença e adesão ao tratamento, explicando o maior acometimento de pessoas com baixa frequência à escola(22). No que se refere à maior proporção de casos entre adultos jovens, admite-se ser devido ao dia a dia permeado por intensa mobilidade no território, oportunizando contatos com fontes de infecção. Trata-se de pessoas economicamente ativas, com ocupações laborais e dificuldades para ausentarem-se dos postos de trabalho. Além disso, apresentam precárias condições de vida e necessidade de garantir o sustento da família, levando-os a postergar a procura pelos serviços de saúde(1). O expressivo registro de TB entre pessoas com até 14 anos de idade remete, possivelmente, à característica de crescimento demográfico da população indígena brasileira, em que crianças e adolescentes somam expressivo quantitativo, configurando pirâmide populacional com base mais alargada, diferente da população geral do Brasil(18). Dessa forma, o número absoluto de casos pode estar diretamente relacionado ao tamanho populacional na faixa etária. A distribuição espacial da TB, entre indígenas no território paraense, apresentou heterogeneidade com concentração de casos nas mesorregiões Marajó e Metropolitana de Belém. Quanto à Metropolitana de Belém, atribui-se a existência de uma Casa de Apoio à Saúde Indígena (CASAI) na capital paraense, que recebe indígenas provenientes de diversas aldeias, sobretudo do Distrito Sanitário Especial Indígena Guamá-Tocantins com sede em Belém, para atendimento de necessidades de saúde, o que pode estar repercutindo no elevado índice de casos notificados na mesorregião. No Marajó, as elevadas taxas de incidência podem estar sendo influenciadas pela reduzida população indígena local. Estudo realizado nessa mesorregião, no período de 2013 a 2018, considerando a população em geral, identificou incidência de TB variando entre de 55,07/100 mil habitantes e 32/100 mil habitantes, portanto, abaixo da taxa em indígenas(24). Esse dado ratifica a diferença no comportamento da doença entre indígenas e não indígenas e fortalece a necessidade de realização de estudos com esse grupo(4). A mesorregião do Marajó, também conhecida como Arquipélago do Marajó, comporta 16 municípios e alberga os piores Índices de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) do Brasil, variando de 0,418 a 0,543, o que reflete a situação de vulnerabilidade e exclusão social da população em geral, tanto indígenas como não indígenas. Estudos apontam a saúde como fator preocupante nessa mesorregião, pois há insuficiência no número de leitos, atendimentos médicos e assistência à saúde, agravados pela dificuldade de acesso ao longo de todo o arquipélago(7,24). O comportamento da TB na mesorregião ainda é pouco abordado, sendo um território negligenciado pelo Estado(24). Este estudo revelou associação direta entre a ocorrência da TB em indígenas e o recebimento de benefícios sociais, indicando que, quanto maior a proporção de indivíduos beneficiários de programas sociais, maior a taxa de incidência da TB. Trata-se de um achado que pode indicar possível consequência do deslocamento dos indígenas, das aldeias para os centros das cidades, para recebimento dos numerários dos benefícios sociais. Nos perímetros urbanos, o contato com a população em geral se intensifica com possibilidades de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis e posterior adoecimento por TB(14). Não obstante, estudo que avaliou a incidência de TB e a cobertura do PBF em 5 mil municípios brasileiros, nos anos de 2004 a 2012, na população em geral, concluiu que houve redução na taxa de incidência da doença de 46,1 para 38,8/100 mil habitantes, proporcionalmente ao aumento na cobertura do benefício(14). Dessa forma, faz-se necessário avaliar os fatores intrínsecos à gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena e as políticas de gestão e de repasse de benefícios sociais aos indígenas. Ressalta-se o quanto é desafiante estabelecer ou mesmo adaptar estratégias de assistência à saúde e proteção social para populações indígenas dadas as peculiaridades que envolvem o modo de vida, a cultura, os históricos de adoecimento, a dinâmica do território e as dificuldades de deslocamento. Para além dos desafios que se apresentam, as iniciativas externas aos interesses ameríndios, como a implantação de grandes projetos de geração de energia, expansão agrícola e empreendimentos madeireiros, têm produzido intensa transformação social, econômica e ambiental desde a década de 1970. Tais iniciativas têm alcançado, principalmente, os municípios das mesorregiões Sudeste e Sudoeste, que apresentam maior contingente populacional indígena do estado do Pará(24). Mesmo diante de investimentos econômicos, muito se tem a progredir para alcançar melhoria na qualidade de vida dos indígenas. A limitação de acesso aos serviços de saúde e a exclusão social são aspectos que merecem atenção e devem ser priorizados na pauta dos interesses indígenas(4,11,22), visto que impactam diretamente o padrão de vida. Ressalta-se que o acesso aos serviços essenciais por parte dos indígenas depende de fatores técnico-operacionais, geográficos, financeiros e linguísticos(7). Sabe-se que as políticas públicas são uma forma de intervenção em resposta a uma situação considerada problemática na sociedade e devem gerar impactos no público-alvo(25). Em um contexto de desigualdade severa, os programas e projetos sociais minimizam as desigualdades e reduzem a pobreza, mesmo mostrando-se aquém na geração de oportunidades no mercado de trabalho(11,26). Desse modo, a temática merece outras investigações. Considera-se que não se deve buscar compreensão da ocorrência da TB em indígenas apenas com a associação entre a doença e o recebimento de benefícios sociais. É preciso considerar outros aspectos que geram as iniquidades em saúde, tais como dificuldade de acesso aos serviços de saúde, localização geográfica de difícil acesso, baixa escolaridade, desapropriação de terras e perda da identidade histórica e cultural(7). O enfrentamento da TB em populações indígenas exige abordagem diferenciada, considerando o contexto social de precárias condições de vida, interculturalidade e crenças desses povos(20). Nesse contexto, a enfermagem assume papel importante na prevenção, controle, diagnóstico e tratamento, por meio da adoção de estratégias direcionadas ao respeito à cultura local, quebra de estigmas, educação em saúde diferenciada e adequada gestão dos serviços de saúde. Limitações do estudo Como limitações do estudo, considerou-se a possível subnotificação de casos, incompletude dos dados de TB em indígenas e ausência de informações sobre transferência de renda em determinados municípios. Nesse sentido, imprimiram-se esforços para obtenção da totalidade dos dados disponíveis, fazendo-se sucessivas consultas nas fontes de armazenamento, sobretudo dos dados relacionados à transferência de renda. Contribuições para a Enfermagem Os achados podem contribuir para o reconhecimento das áreas de maior ocorrência de TB entre indígenas no estado do Pará e subsidiar a elaboração de planos de ação direcionados para a realidade epidemiológica locorregional. Poderão ainda orientar políticas intersetoriais para adoção de estratégias mais equânimes na concessão de benefícios socais de transferência de renda e, assim, contribuir para melhoria da qualidade de vida das pessoas. CONCLUSÕES O enfrentamento da TB entre indígenas é desafiante devendo ser agregado às políticas de proteção social por se tratar de uma doença que acomete os nativos de forma mais expressiva que a população geral. A relação da TB com a pobreza agrava ainda mais a disseminação nos povos indígenas, cujo perfil social e econômico é sofrível. Dessa forma, é necessário estabelecer estratégias de assistência financeira diferenciada para atender famílias com pessoas em tratamento para TB e, assim, combater a doença, principalmente no âmbito das aldeias. O acesso ao PBF impactou negativamente as taxas de incidência da TB, o que remete à necessidade de revisão no formato dos programas de transferência de renda para povos indígenas. Há de se observar a cultura local, tendo em vista o forte espírito de partilha coletiva que permeia o cotidiano nas aldeias, fazendo com que os numerários destinados a determinada pessoa ou grupo etário sejam revertidos para toda a família, comprometendo seu fim. A hipossuficiência financeira dos povos indígenas requer análise criteriosa das condições de transferência de renda, para reduzir não somente a fome, pobreza e desnutrição, mas também fortalecer as políticas de proteção social, visando alcançar a educação de qualidade, melhor padrão alimentar, maior acesso aos serviços de saúde e outras oportunidades de geração de renda. Nesse contexto, a intersetorialidade na gestão dos serviços de saúde aos indígenas deve ser fomentada, uma vez que as estratégias de proteção social podem contribuir para o alcance das estratégias de melhor controle da TB.