La influencia del contexto social em el mantenimiento del tabaquismo en el embarazo

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: conocer las relaciones sociales y familiares de mujeres embarazadas y analizar su influencia en el mantenimiento del tabaquismo durante el embarazo. Método: se trata de un estudio descriptivo-exploratorio con abordaje cualitativo, lo cual tuvo como sujetos 10 mujeres embarazadas tabaquistas. La recolección de datos ocurrió desde enero hasta marzo 2015, por medio de entrevistas. Fueron organizados en representaciones graficas del genograma/ecomapa y unidades de discurso. Resultados: esas mujeres tenían baja escolaridad, precaria inserción en el mercado de trabajo y relaciones de gran dependencia con su familia. El consumo del tabaco integra el ambiente familiar y se ve con naturalidad en el medio sociocultural; en la asistencia prenatal, se constató la inexistencia de una intervención coordinada y longitudinal para el cese del tabaquismo. Conclusión: el cese del tabaquismo sufre una fuerte influencia del medio social, siendo la familia un importante componente de esa red. En este sentido, las estrategias para el abordaje del tabaquismo deben posibilitar una reflexión de las normas y reglas de la familia. INTRODUCTION By 2015, more than six million global deaths were attributed to tobacco use. Although studies point to a worldwide reduction in consumption over the last 25 years, with a prevalence of 25% for men and 5.4% for women, smoking is still among the top five risk factors for adjusted years of lost life for disabilities (1). The impact of the Framework Convention on Tobacco Control (FCTC), a document signed by almost 200 countries in the reduction of consumption, for implementing actions that cover the entire production chain of cigarettes, with measures ranging from agricultural production to taxes insertion and restriction of advertising in media vehicles (2). Although the document was well implemented in Brazil, the reduction in prevalence was more noticeable among men and individuals belonging to the higher socioeconomic strata (3). Recent evidence demonstrates the gender disparity in tobacco use. Globally, men consume four times as much tobacco compared to women, with this difference being smaller in the Americas (1.6 times) and higher in the Western Pacific (11.4 times) (4). Even with these data pointing to a lower consumption in numbers for women, a gender analysis imposes on women a situation of vulnerability that predisposes them to an early initiation and difficulties in quitting smoking (5). Data related to morbimortality due to tobacco use indicate that both male and female users suffer from tobacco-induced diseases such as lung cancer, chronic obstructive disease, lung disease and cardiovascular disease. However, additional risks to women’s health demonstrate a higher prevalence of cervical cancer, low bone density, pregnancy-related problems and heart disease associated with the concomitant consumption of hormonal contraceptive methods (4). Factors that lead pregnant women to smoking are strongly associated with socioeconomic conditions (6-7). A study on the prevalence of smoking in Brazilian pregnant women showed that 18% remained smoking during pregnancy, with a low prevalence of cessation, mainly among black women, low income and with less education (8). Canada, England and the United States implement an effective smoking cessation policy during gestation due to the high cost of the health system for the treatment of the occurrences of smoking during pregnancy. It is known that the deleterious effects of the substances present on the cigarette impact on the intrauterine growth and development of the child, increasing the chances during pregnancy of adverse events for the mother and fetus (9). Prenatal care at Primary Care advocates approaching the problem of smoking in preconception consultations, through qualified listening, which favors the linkage and avoids judgments regarding the use of tobacco and other drugs during gestation, being a propitious moment for abandonment of smoking (9). There are few studies that seek to understand and explain the influence of social, family, and community relations on maintaining smoking during pregnancy. A study that analyzed the influence of the social network on the maintenance of smoking in gestation showed that having family and friends smokers, perception of insecurity in the neighborhood and a situation of food insecurity, strongly decreases the chances of smoking cessation (10). It was also identified that women with smoker relatives and friends were more likely to return to smoking in the puerperium (11). In light of the above, there is still no clarity about the sociocultural and family factors that influence women to remain smoking during pregnancy, becoming an intriguing scientific gap. Thus, qualitative studies can help to clarify this problem, by valuing the cultural heterogeneity of the Brazilian population and the gender issues to which the woman is subjected in society. In order to contribute to this discussion, the following question was raised: does family and community relations of pregnant women influence whether or not smoking continues during pregnancy? For this study, the theoretical framework of health promotion was used, specifically the Labonte’s model, which brings the interrelation of dimensions and interfaces that express the complexity of the health-disease process. This model goes beyond biomedical approaches and considers biopsychosocial aspects to be relevant in the process (12). OBJECTIVE To know the social and family relationships of pregnant women and to analyze their influence in keep smoking during pregnancy. METHOD Ethical aspects All participants were informed about the research and signed the Free and Informed Consent Form after endorsement by the Ethics Committee of the Universidade de São Paulo’s School of Nursing, pursuant to Resolution 466/12 of the National Health Council. To maintain anonymity, the names of participants were fictitious. Type of study This is a descriptive-exploratory study with the qualitative approach. Methodological procedures Study setting The study was developed in health units with Family Health Strategy, in the eastern region of the city of São Paulo. The choice of this region was due to socioeconomic indicators of high vulnerability and to be among the regions with the highest rates of birth and fertility in the municipality, infant and neonatal mortality rates above the municipal average (13). Although the city does not have the prevalence of pregnant smokers in the region, situations of high social vulnerability are prone to tobacco consumption (1). Therefore, it is justified to choose the research setting. Data source The selection of the sample was for convenience, that is, it was the family health team that indicated possible participants. The study subjects were 10 pregnant women. Participants had prior knowledge of the research objective. After being accepted to participate in the study, it was scheduled one day for the researcher to go to the participant’s home. Three pregnant women refused to participate in the study. The inclusion criteria of the participants were: (a) to be pregnant; (b) smoke tobacco regularly; (c) to be able to participate in the interview (from an emotional, intellectual and physical point of view). Collection and organization of data Data were collected in two ways: 1) through the construction of the genogram and the ecomap and 2) through a semi-structured individual interview. The interviewer was the researcher herself, a nurse with specialization in Collective Health, and familiar with the theme. Data were collected at home, in a private place, without the presence of other family members and/or the Community Health Agent, from January/2015 to March/2015. The information collected was recorded and transcribed later. They had as their driving force: how tobacco consumption began, how tobacco consumption was being experienced at the time of gestation, and how the pregnant woman perceived the people’s opinion about her living together about tobacco consumption. Interviews lasted, on average, 65 minutes, and vocabulary adaptations were made to better understand socio-cultural and educational contexts. After the approach of 10 pregnant women, it was observed that the data reported were repetitive. Therefore, it was decided to close data collection with this number of subjects. Data analysis Data were analyzed in two different ways. First, based on the characterization of relationships described in the genograms and ecomaps (14) constructed with the pregnant woman during data collection. Second, based on the themes that emerged from the interview reports and analyzed by the thematic content analysis (15). The intersection of results from the interpretation of the genogram/ecomap and reports on smoking allowed us to identify points where smoking and the family/social context were potentialized. The analysis of these points of intersection generated two categories: (1) Family Relations: a strong influence and (2) Social Relations: an influence to be built. The analytical aim of this research is to add interpretative value to the construction of the genograms and ecomaps, understanding that this allows a better visualization and understanding of the family relationships and the community network of the pregnant woman, and how they influence (or not) the consumption of tobacco. Genogram is a tool that helps in the interpretation of the problems that affect the members of the family, as well as allows the visualization of sources of resistance, strengthening, resilience and potential resources. The information contained therein is embedded in a cultural, political, spiritual and socioeconomic context of its members, and can be found both horizontally in the family context and vertically across generations (14). With the ecomaps, it is possible to visualize several people and institutions that participate in the network of health care, being fundamental for the planning of the actions, considering the particularities of that family (16). Tools capable of representing “feelings”, “perceptions”, “impressions” are essential resources in research that seek to understand and interpret “lived” realities when the subject/interviewee often has difficulties expressing themselves verbally given their social vulnerabilityl (17). The graphical representation through the genogram and ecomap consists of a drawing where the family positions itself in a central circle and circles around are constructed representing people, organs or institutions that contextualize the individual and his family. Genopro® software was used to aid in the diagramming of the figures. This software has the ability to construct the graphical representation of the genogram and ecomap from the inclusion of information about family members, as well as to create a dynamic database (14). The software uses its own symbology, which is described in Figure 1. Figure 1 Description of the symbols used in the construction of the genogram and ecomap, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2015 Source: Genopro® software. Available from: http://www.genopro.com/ RESULTS Population characterization Participants had, on average, 28.7 years, most of them with schooling until high school, and married. As for the profession, they worked as maids, cleaning assistants and kitchen assistants, mostly with precarious employment relationships (Table 1). The family nucleus consisted mainly of spouses and children. In some families, there were cohabitation of other members, such as mothers and mothers-in-law, mainly due to a precarious housing situation and the need to subdivide the rooms of the house. Table 1 Sociodemographic and clinical profile of participants (N= 10), São Paulo, São Paulo, Brazil, 2015 n Marital Status Married 08 Single 02 Schooling 5 - 8 years 03 > 8 years 07 Age 20 - 29 years 06 30 - 38 years 04 Smoking during pregnancy Maintained the same consumption 02 Increased consumption 02 Decreased spontaneously 02 Profession Maid 02 Business Analyst 04 Unemployed 04 Gestational Age 1st quarter 01 2nd quarter 03 3rd quarter 06 Nº of prenatal appointments 01-02 appointments 02 03-04 appointments 06 05-06 appointments 02 Family Relationships: a strong influence The families of the pregnant women are structured under a network of care that involves several generations. Although the nuclear family is present in the family structure of most participants, the integration of the kinship network is fundamental in the conduct of routine activities. Faced with marital relations and unstable economic situation, as perceived in families, the family arrangement integrates generations and transcends the nuclear family model. The genogram of pregnant woman Luciana exemplifies this family arrangement (Figure 2). Although some family relationships express “distancing”, “indifference” or “conflict” in the genogram, they make up the pregnant woman’s support network, mainly due to the socioeconomic condition experienced. Figure 2 Graphical representation of the genogram/ecomap of the pregnant woman Luciana, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2015 In relation to tobacco consumption, the presence of smoking in the family environment is evident. All participants live with smokers and/or had smokers’ parents. It is noticed that the pregnant women are involved in a social environment prone to smoking. There is a pattern of consumption that crosses generations and seems to be viewed naturally in family norms. The construction of genograms and ecomaps also allowed the visualization of the social network close to the pregnant woman and, from this, some considerations can be drawn. There is precariousness in the institutions/people that compose the social network. The Basic Health Unit (BHU) was represented as a “harmonic” link in all genograms. It can be inferred that pregnant women recognize the health service as a genuine source of support and that it meets the needs of their family (Figure 3). The School and Daycare Center were also present, the first representing a current situation of “detachment”, mainly due to the interruption of studies due to the current or previous pregnancy. The daycare center was represented by a “harmonic” relationship, mainly by women who depend on this service to support them in day-to-day care of the other children (Figure 4). Figure 3 Graphical representation of the genogram/ecomap of the pregnant woman Fernanda, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2015 Figure 4 Graphical representation of the genogram/ecomap of the pregnant woman Rose, São Paulo, São Paulo, Brazil, 2015 Social Relations: an influence to be built By understanding that leisure is essential to minimize stress and, when present, may contribute to smoking cessation, it has been portrayed in the ecomaps. In most situations, leisure was restricted to the domestic environment. It can be inferred that the scarce availability of leisure options in the neighborhood, the distancing of the central region of the city where leisure facilities are concentrated, and violence associated with drug trafficking in the neighborhood can restrict leisure time at home (Figure 2). Contrary to this, neighbors emerged in the ecomaps in a positive way, as people very present in the routine of pregnant women, which broadens their care network (Figure 4). The established links were portrayed as “close” and “harmonic”, in some cases, having better relations than with the family itself. The ecomaps analysis evidenced a satisfaction with the service rendered by the health service. However, the statements show that smoking during pregnancy did not mobilize the multiprofessional team to intervene in the reduction/cessation. Therefore, there is no coordinated and longitudinal intervention for the smoking cessation and, when present, it was fragmented and punctual. [...] at the prenatal care, I have already had three visits and they did not even ask if I smoked. I intend to quit smoking, because I hear a lot on television that cigarettes are bad, but I think I can stop [...]. (Luciana) [...] at the first appointment, CHA and the doctor asked if I smoked, except that I was not smoking because I was sick. I then went back to smoking again [...]. (Mariah). [...] here, at the health center, no one talked about it. I went to the doctor once and now I’m going to go with the nurse, then, maybe, tomorrow, maybe she’ll say something [...]. (Paula) [...] at the health center, they just asked if I smoked. I’m treating and fixing my teeth. I think she knows I smoke [...]. (Priscila) [...] at the prenatal clinic, the doctor told me not to smoke and sent me to the group of pregnant women, but I did not go [...]. (Dora) During prenatal care, a window of opportunity for smoking cessation/reduction is opened, since there is a strong sense of guilt that causes the woman to seek to justify smoking, demonstrating that despite smoking, she is aware of the harmful effects of tobacco. Pregnant women also complain of symptoms arising from the act of smoking. [...] I intend to quit smoking, because I hear a lot on television that cigarettes are bad, but I think I can stop [...]. (Luciana) [...] I know it’s bad, even more so now, because I’m pregnant. Yesterday, I think I exaggerated because I have a strong taste of cigarette in my mouth [...]. (Priscila) [...] I know I could not smoke in pregnancy, but it’s addiction. I have bronchitis, when it strikes, I get very ill. The breath is panting, the cigarette is a plague. Yuck! I want to stop smoking [...]. (Dora) DISCUSSION Results showed that the family and community relations of pregnant smokers influence the maintenance of the smoking habit during pregnancy. The population studied had low schooling, precarious insertion in the labor market, economic dependence of other family members and low family income. A study that correlated smoking with socioeconomic conditions in Canadian women showed that a low family income has a strong relation with smoking when compared to women with high family income (18). A study of factors associated with maintenance of smoking during pregnancy with Chinese women showed that the lower the schooling, the greater the chances of the woman remaining smoking during pregnancy (19). According to a study conducted in Brazil, a high educational level of the pregnant woman and her partner is more prone to free cigarette families. Women with low schooling have less control of smoking in the family environment and are more likely to passive smoking (20). In fact, the health-disease process is a complex reality, as proposed by the Labonte’s model. Therefore, it would be important for prenatal educational interventions to take health from the social determination of certain behaviors considered as unhealthy. Results showed that the smoking habit in the families of the pregnant women interviewed is something that lasts for generations, seen naturally in the norms of family life. By studying the prevalence of smoking and its association with relationships established in families, it was observed that when tobacco consumption was indiscriminate inside and outside the family environment, often, regardless of the presence of children, the percentage of smokers among the members of the family was high (20). Thus, it is clear the need for prenatal care to operate from the recognition of the pregnant woman as a subject endowed with self-will, but with limitations in the expression of their autonomous decisions as a consequence of their belonging to a family context that naturally faces the habit of smoking. In this sense, strategies to approach smoking cessation should allow a reflection of the norms and rules of the family and not only the behavior of a member in isolation. Regarding leisure, it was observed in the ecomaps the scarcity of leisure/relaxation activities and, when present, restricted to the domestic environment. A study that implemented activities related to leisure/relaxation as a strategy for smoking cessation, showed that the intervention was beneficial in smoking cessation reduction/cessation. It was also considered relevant to involve family and friends as partners for more effective action (21). Interventions for smoking cessation should go beyond biomedical and behavioral approaches, acting in community life with intersectoral actions. In contrast, results showed that prenatal care does not have coordinated and longitudinal interventions for smoking cessation, restricting itself to punctual and fragmented actions centered on the pregnant woman. Thus, the opportunity to improve the health of women is lost because pregnancy can be a propitious moment for changes in health-related behaviors, and prenatal care plays a key role in this awareness-raising process. The information received during prenatal care on smoking mobilized pregnant women to think about quitting smoking (20). However, a qualitative study that investigated barriers to the smoking cessation process in Canada concluded that the pregnant woman does not feel ready for cessation, since this habit is part of her lifestyle and family, helping to overcome difficulties due to the precarious socioeconomic conditions in which they live (22). When realizing the pregnancy, the woman has little time to abandon a habit so ingrained in family and personal life. In this way, health education practices, with a view to health promotion, play an important role in the empowerment of pregnant women, so that the approach favors the construction of both individual and collective knowledge, as it allows reflection on their choices and decision-making. When considering family and community relations in prenatal care, smoking cessation actions should encourage family involvement, enable access to cessation methods, and include new approaches to treatment such as harm reduction. However, the limits on health team knowledge and skills for smoking cessation counseling lead to a strongly persuasive approach for pregnant women to stop smoking. This forceful action can be perceived by the woman as a barrier to habit change (23). It is necessary to re-evaluate the unilateral approach, which does not emphasize the social and family life context of the smoker, disregarding the social determinants of health (24). A systematic review of family-based approaches to smoking cessation in specific groups, such as smoking couples, smoking parents, smokers, and pregnant women showed strong influence of family members on behavioral change in relation to smoking. It also found that approaches that aggregate the family are scarce and lack appropriate methodologies (25). Women need to deal with a set of pressures from themselves, the family, the media and health professionals, which are a motivational reinforcement for a reflection on tobacco consumption. However, what is perceived is a valuation of negative incentives, such as the over-pressure of people around and strongly persuasive approaches. In addition to the absence of therapeutic alternatives, it causes them to experience alone the distress caused by this conflict. Study limitations This study had as limitations a homogeneous sample from the socioeconomic point of view, which may characterize that the findings may be related to this profile analyzed. Another limitation was the small sample surveyed. Contributions to the fields of Nursing and Health This study contributes to the elucidation of relevant questions about the permanence of smoking during pregnancy and the strong influence of the social determinants in the cessation process. It brings the relation of smoking with several questions of life in society that can help the health team to draw strategies that approach the social reality of pregnant smoker. Considering the relevant role of nursing in the follow-up to the pregnant woman and her family at Primary Care, such knowledge makes it possible to broaden the perspective of the smoking approach in pregnancy and to include the sociocultural network and especially the pregnant woman’s family in smoking cessation strategies. CONCLUSION In prenatal care at Primary Care, health professionals will face this complexity of sociocultural factors involved in maintaining smoking. Esses fatores se relacionam com intensos conflitos e sofrimento emocional, agravados pelas precárias condições socioeconômicas. In order to meet these demands, in addition to the knowledge of appropriate techniques for reduction/cessation, professionals need sensitivity to sociocultural factors related to smoking among pregnant women and difficulties in dealing with the problem. Family is an important component in the pregnant woman’s social network and, in many cases, there is no social support relationship to the pregnant smoker. What is perceived is a transgenerational pattern in tobacco consumption. In this sense, strategies to approach smoking should allow a reflection of the norms and rules of the family, not only of a single member. Results presentation shows that the motivations for smoking or quitting smoking are varied and strongly influenced by the social environment. This information can be useful in the context of health education. Addressing smoking in prenatal care means providing moments of reflection about women’s choices and their own life as well as increasing REFERENCES 1 1 Global Burden of Disease 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990-2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. 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J Epidemiol Community Health. 2009;63(4):317-23. doi: 10.1136/jech.2008.078204 Smith P Frank J Mustard C Trends in educational inequalities in smoking and physical activity in Canada: 1974-2005 J Epidemiol Community Health 2009 63 4 317 323 10.1136/jech.2008.078204 19 19 Xu X, Rao Y, Wang L, Liu S, Guo JJ, Sharma M, et al. Smoking in pregnancy: a cross- sectional study in China. Tob Induc Dis. 2017;15:35. doi: 10.1186/s12971-017-0140-0 Xu X Rao Y Wang L Liu S Guo JJ Sharma M Smoking in pregnancy: a cross- sectional study in China Tob Induc Dis 2017 15 35 35 10.1186/s12971-017-0140-0 20 20 Silva KMM, Souza DPO. Tabagismo: abuso físico parental e fatores associados entre pacientes dos ambulatórios do Hospital Universitário Júlio Muller, Cuiabá (MT), 2013. Cad Saúde Colet. 2013;21(4):370-6. doi: 10.1590/S1414-462X2013000400003 Silva KMM Souza DPO Tabagismo: abuso físico parental e fatores associados entre pacientes dos ambulatórios do Hospital Universitário Júlio Muller, Cuiabá (MT), 2013 Cad Saúde Colet 2013 21 4 370 376 10.1590/S1414-462X2013000400003 21 21 Giatras N, Wanninkhof E, Leontowitsch M, Lewis B, Taylor A, Cooper S, et al. Lessons learned from the London Exercise and Pregnant (LEAP) Smokers randomised controlled trial process evaluation: implications for the design of physical activity for smoking cessation interventions during pregnancy. BMC Public Health. 2017;17(1):85. doi: 10.1186/s12889-017-4013-5 Giatras N Wanninkhof E Leontowitsch M Lewis B Taylor A Cooper S Lessons learned from the London Exercise and Pregnant (LEAP) Smokers randomised controlled trial process evaluation: implications for the design of physical activity for smoking cessation interventions during pregnancy BMC Public Health 2017 17 1 85 85 10.1186/s12889-017-4013-5 22 22 Borland T, Babayan A, Irfan S, Schwartz R. Exploring the adequacy of smoking cessation support for pregnant and postpartum women. BMC Public Health. 2013;13:472. doi: 10.1186/1471-2458-13-472 Borland T Babayan A Irfan S Schwartz R Exploring the adequacy of smoking cessation support for pregnant and postpartum women BMC Public Health 2013 13 472 472 10.1186/1471-2458-13-472 23 23 Scheuermann TS, Richter KP, Jacobson LT, Shierman TI. Medicaid coverage of smoking cessation counseling and medication in underutilized for pregnant women. Nicotine Tob Res. 2017;19(5):656-9. doi: 10.1093/ntr/ntw263 Scheuermann TS Richter KP Jacobson LT Shierman TI Medicaid coverage of smoking cessation counseling and medication in underutilized for pregnant women Nicotine Tob Res 2017 19 5 656 659 10.1093/ntr/ntw263 24 24 Bull L. Smoking cessation intervention with pregnant women and new parents (part 2): A focus group study of health visitors and midwives working in the UK. J Neonatal Nurs. 2007;13(5):179-85. doi: 10.1016/j.jnn.2007.07.003 Bull L Smoking cessation intervention with pregnant women and new parents (part 2): A focus group study of health visitors and midwives working in the UK J Neonatal Nurs 2007 13 5 179 185 10.1016/j.jnn.2007.07.003 25 25 Hubbard G, Gorely T, Ozakinci G, Polson R, Forbat L. A systematic review and narrative summary of family-based smoking cessation interventions to help adults quit smoking. BMC Fam Pract. 2016;17:73. doi: 10.1186/s12875-016-0457-4 Hubbard G Gorely T Ozakinci G Polson R Forbat L A systematic review and narrative summary of family-based smoking cessation interventions to help adults quit smoking BMC Fam Pract 2016 17 73 73 10.1186/s12875-016-0457-4 ARTIGO ORIGINAL Influência do contexto social na manutenção do tabagismo em gestantes 0000-0001-5087-9824 Siqueira Lucíola D’Emery I 0000-0002-0936-4877 Fracolli Lislaine Aparecida I 0000-0002-6571-6523 Maeda Sayuri Tanaka I I Universidade de São Paulo. São Paulo, São Paulo, Brasil. Autor Correspondente: Lucíola D’Emery Siqueira. E-mail: [e-mail] 271 278 RESUMO Objetivo: conhecer as relações sociais e familiares de gestantes e analisar sua influência na manutenção do tabagismo, durante a gestação. Método: trata-se de um estudo descritivo-exploratório com abordagem qualitativa, que teve como sujeitos 10 gestantes tabagistas. Os dados foram coletados de janeiro a março/2015, por meio de entrevistas, e organizados em representações gráficas do genograma/ecomapa e unidades de discurso. Resultados: as gestantes tinham baixa escolaridade, precária inserção no mercado de trabalho e relações de grande dependência da família. O consumo do tabaco integra o ambiente familiar e é encarado com naturalidade no meio sociocultural. Na assistência pré-natal, constatou-se inexistência de uma intervenção coordenada e longitudinal para a cessação do tabagismo. Conclusão: a cessação do tabagismo sofre forte influência do meio social, sendo a família um importante componente dessa rede. Nesse sentido, as estratégias para abordagem do tabagismo devem possibilitar uma reflexão das normas e regras da família. Descritores: Tabagismo Gestantes Enfermagem Atenção Primária à Saúde Rede Social INTRODUÇÃO Em 2015, mais de seis milhões de mortes globais foram atribuídas ao consumo do tabaco. Apesar de os estudos apontarem para uma redução mundial do consumo nos últimos 25 anos, com uma prevalência de 25% para homens e 5,4% para mulheres, o tabagismo ainda está entre os cinco principais fatores de risco para os anos de vida perdidos ajustados por incapacidades (1). É evidente o impacto da Convenção Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), documento assinado por quase 200 países na redução do consumo, por implementar ações que abarcam toda a cadeia produtiva do cigarro, com medidas que vão desde a produção agrícola, até a taxação de impostos e restrição de publicidade nos veículos midiáticos (2). Apesar de o documento ter sido bem implementado no Brasil, a redução na prevalência foi mais perceptível entre os homens e os indivíduos pertencentes às camadas socioeconômicas mais altas (3). Evidências recentes demonstram a disparidade de gênero no consumo do tabaco. Globalmente, os homens consomem quatro vezes mais tabaco, quando comparados com as mulheres, sendo essa diferença menor nas Américas (1.6 vezes) e maior na região do Pacífico Ocidental (11.4 vezes) (4). Mesmo com esses dados que apontam para um menor consumo em números para mulheres, uma análise sob a perspectiva de gênero impõe às mulheres uma situação de vulnerabilidade que as predispõe para uma iniciação precoce e dificuldades em abandonar o hábito de fumar (5). Dados relacionados à morbimortalidade pelo consumo do tabaco apontam que usuários, tanto do sexo masculino quanto do sexo feminino, sofrem de doenças induzidas pelo tabaco, como câncer de pulmão, doença obstrutiva crônica, doença pulmonar e doença cardiovascular. No entanto, os riscos adicionais à saúde da mulher demonstram maior prevalência de câncer de colo de útero, baixa densidade óssea, problemas relacionados à gravidez e doenças cardíacas associadas ao consumo concomitante de métodos contraceptivos hormonais (4). Os fatores que levam as gestantes a fumar estão fortemente associados às condições socioeconômicas (6-7). Um estudo sobre a prevalência do tabagismo em gestantes brasileiras evidenciou que 18% permanecem fumando na gravidez, com uma baixa prevalência de cessação, principalmente entre mulheres negras, de baixa renda e com menor escolaridade (8). Países, como Canadá, Inglaterra e Estados Unidos, implementam uma política efetiva de cessação do tabagismo durante a gestação, devido ao elevado custo do sistema de saúde para o tratamento das intercorrências decorrentes do ato de fumar na gestação. Sabe-se que os efeitos deletérios das substâncias presentes no cigarro impactam no crescimento intrauterino e no desenvolvimento da criança, aumentando as chances, durante a gestação, da ocorrência de eventos adversos para a mãe e o feto (9). O atendimento pré-natal na Atenção Básica preconiza a abordagem da problemática do tabagismo nas consultas de preconcepção, mediante escuta qualificada, que favoreça o vínculo e evite julgamentos a respeito do uso de tabaco e outras drogas na gestação, sendo um momento propício para o abandono do tabagismo (9). Existem poucos estudos que buscam compreender e explicar a influência das relações sociais, familiares e comunitárias, na manutenção do hábito de fumar durante a gestação. Um estudo que analisou a influência da rede social na manutenção do tabagismo na gestação evidenciou que ter familiares e amigos fumantes, percepção de insegurança no bairro/vizinhanças e uma situação de insegurança alimentar, diminui fortemente as chances de cessação do tabagismo (10). Também foi identificado que as mulheres com familiares e amigos tabagistas eram mais propensas ao retorno ao tabagismo no puerpério (11). Diante do exposto, ainda não há clareza sobre os fatores socioculturais e familiares que influenciam as mulheres a permanecerem fumando na gravidez, configurando-se como uma intrigante lacuna científica. Sendo assim, estudos qualitativos podem ajudar a esclarecer essa problemática, por valorizar a heterogeneidade cultural da população brasileira e as questões de gênero às quais a mulher está submetida na sociedade. Com o intuito de contribuir para essa discussão, formulou-se a seguinte questão: as relações familiares e comunitárias de gestantes influenciam ou não para a permanência do tabagismo durante a gestação? Para este trabalho, foi utilizado o referencial teórico da promoção da saúde, especificamente o modelo de Labonte, que traz a inter-relação de dimensões e interfaces que expressam a complexidade do processo saúde-doença. Esse modelo extrapola abordagens biomédicas e considera os aspectos biopsicossociais como relevantes no processo (12). OBJETIVO Conhecer as relações sociais e familiares de gestantes e analisar sua influência na manutenção do tabagismo, durante a gestação. MÉTODO Aspectos éticos Todas as participantes foram informadas sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) após aval do Comitê de Ética da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, conforme disposto na Resolução no. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Para manutenção do anonimato, os nomes das participantes foram fictícios. Tipo de estudo Trata-se de um estudo descritivo-exploratório com a abordagem qualitativa. Procedimento metodológicos Cenário do estudo O estudo foi desenvolvido em unidades de saúde com Estratégia Saúde da Família, na região Leste da cidade de São Paulo. A escolha dessa região deveu-se por possuir indicadores socioeconômicos de elevada vulnerabilidade e estar dentre as regiões com as taxas mais elevadas de natalidade e fecundidade do município, taxas de mortalidade infantil e neonatal superiores à média municipal (13). Apesar de a prefeitura não dispor da prevalência de gestantes tabagistas na região, situações de elevada vulnerabilidade social são propensas ao consumo do tabaco (1). Por isso, justifica-se a escolha do cenário da pesquisa. Fonte dos dados A seleção da amostra deu-se por conveniência, ou seja, era a equipe de saúde da família que indicava possíveis participantes. Foram sujeitos da pesquisa 10 gestantes. As participantes tinham conhecimento prévio do objetivo da pesquisa. Após aceitação em participar do estudo, foi agendado um dia para que a pesquisadora fosse ao domicílio da participante. Três gestantes se recusaram a participar do estudo. Os critérios de inclusão das participantes foram: (a) ser gestante; (b) fumar tabaco regularmente; (c) encontrar-se em condições para participar da entrevista (do ponto de vista emocional, intelectual e físico). Coleta e organização dos dados Os dados foram coletados de duas maneiras: 1) por meio da construção do genograma e do ecomapa e 2) por meio de entrevista individual semiestruturada. A entrevistadora foi a própria pesquisadora, uma enfermeira com especialização em Saúde Coletiva, e familiarizada com a temática. Os dados foram coletados no domicílio, em local privativo, sem a presença de outros membros da família e/ou do Agente Comunitário de Saúde, no período de janeiro/2015 a março/2015. As informações coletadas foram gravadas e transcritas posteriormente. Tiveram como eixo de condução: como se deu o início do consumo do tabaco, como o consumo do tabaco estava sendo vivenciado por ocasião da gestação e qual a percepção da gestante em relação a opinião das pessoas do seu convívio sobre o consumo do tabaco. As entrevistas duraram, em média, 65 minutos e foram feitas adaptações de vocabulário para melhor compreensão dos contextos sociocultural e educacional. Após a abordagem de 10 gestantes, observou-se que os dados relatados estavam repetitivos. Por isso, resolveu-se encerrar a coleta de dados com esse número de sujeitos. Análise dos dados Os dados foram analisados de duas formas distintas. Primeiro, com base na caracterização das relações descritas nos genogramas e ecomapas (14) construídos com a gestante durante a coleta de dados. Segundo, com base nos temas surgidos nos relatos obtidos na entrevista e analisados pela análise temática de conteúdo (15). A intersecção dos resultados advindos da interpretação do genograma/ecomapa e relatos sobre o tabagismo permitiu identificar pontos onde o tabagismo e o contexto familiar/social se potencializavam. A análise desses pontos de intersecção gerou duas categorias: (1) Relações Familiares: uma influência forte e (2) Relações Sociais: uma influência a ser construída. A aposta analítica desta pesquisa é agregar valor interpretativo à construção dos genogramas e ecomapas, entendendo que isto possibilita uma melhor visualização e compreensão das relações familiares e da rede comunitária da gestante, e de como estas influenciam (ou não) o consumo do tabaco. O genograma é uma ferramenta que auxilia na interpretação dos problemas que acometem os membros da família, assim como possibilita a visualização de fontes de resistência, fortalecimento, resiliência e recursos potenciais existentes. As informações ali contidas se inserem em um contexto cultural, político, espiritual e socioeconômico de seus membros, podendo ser encontradas tanto horizontalmente no contexto familiar, quanto verticalmente através das gerações (14). Com os ecomapas, é possível visualizar várias pessoas e instituições que participam da rede de cuidados em saúde, sendo fundamental para o planejamento das ações, considerando as particularidades daquela família (16). Ferramentas capazes de representar “sentimentos”, “percepções”, “impressões” são recursos imprescindíveis em pesquisas que buscam compreender e interpretar realidades “vivenciadas” quando o sujeito/entrevistado, muitas vezes, tem dificuldades em se expressar verbalmente dada sua vulnerabilidade social (17). A representação gráfica por meio do genograma e ecomapa consiste em um desenho onde a família posiciona-se em um círculo central e constroem-se círculos ao redor representando pessoas, órgãos ou instituições que contextualizam o indivíduo e sua família. Utilizou-se o software Genopro® para auxiliar na diagramação das figuras. Esse software tem a capacidade de construir a representação gráfica do genograma e do ecomapa a partir da inclusão de informações sobre os membros da família, além de criar uma base de dados dinâmica (14). O software utiliza uma simbologia própria, que está descrita na Figura 1. Figura 1 Descrição dos símbolos utilizados na construção do genograma e ecomapa, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2015 Fonte: software Genopro®. Disponível em: http://www.genopro.com/ RESULTADOS Caracterização da população As participantes tinham, em média, 28,7 anos, em sua maioria com escolaridade até o Ensino Médio, e casada. Quanto à profissão, atuavam como empregadas domésticas, auxiliares de limpeza e auxiliares de cozinha, em sua maioria com vínculos empregatícios precários (Tabela 1). O núcleo familiar foi composto majoritariamente por esposo e filhos. Em algumas famílias, havia coabitação de outros membros, como mães e sogras, principalmente em decorrência de uma condição precária de moradia e necessidade de subdividir os cômodos da casa. Tabela 1 Perfil sociodemográfico e clínico das participantes (N= 10), São Paulo, São Paulo, Brasil, 2015 n Estado Civil Casada 08 Solteira 02 Escolaridade 5 - 8 anos 03 > 8 anos 07 Idade 20 - 29 anos 06 30 - 38 anos 04 Tabagismo durante a gestação Manteve o mesmo consumo 02 Aumentou o consumo 02 Diminuiu espontaneamente 02 Profissão Empregada doméstica 02 Auxiliar serviços gerais 04 Desempregada 04 Idade Gestacional 1º trimestre 01 2º trimestre 03 3º trimestre 06 Nº consultas pré-natal 01-02 consultas 02 03-04 consultas 06 05-06 consultas 02 Relação Familiares: uma influência forte As famílias das gestantes estão estruturadas sob uma rede de cuidado que envolve várias gerações. Apesar de a família nuclear estar presente na estrutura familiar da maioria das participantes, a integração da rede de parentesco é fundamental na condução das atividades rotineiras. Diante de relações conjugais e situação econômica instável, como percebido nas famílias, o arranjo familiar integra gerações e transcende o modelo familiar nuclear. O genograma da gestante Luciana exemplifica esse arranjo familiar (Figura 2). Apesar de algumas relações familiares expressarem “distanciamento”, “indiferença” ou “conflito” no genograma, elas compõem a rede de suporte da gestante, principalmente pela condição socioeconômica vivenciada. Figura 2 Representação gráfica do genograma/ecomapa da gestante Luciana, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2015 Em relação ao consumo do tabaco, é evidente a presença do tabagismo no ambiente familiar. Todas as participantes convivem com fumantes e/ou tiveram pais tabagistas. Percebe-se que as gestantes estão envolvidas em um meio social propenso para o tabagismo. Há um padrão de consumo que perpassa as gerações e que parece ser encarado com naturalidade nas normas familiares. A construção dos genogramas e dos ecomapas também possibilitou a visualização da rede social próxima à gestante e, diante disso, podem-se extrair algumas considerações. Há uma precariedade nas instituições/pessoas que compõem a rede social. A Unidade Básica de Saúde (UBS) foi representada como um vínculo “harmônico” em todos os genogramas. Pode-se inferir que as gestantes reconhecem o serviço de saúde como uma fonte genuína de suporte e que atende às necessidades da sua família (Figura 3). A Escola e a Creche também estiveram presentes, a primeira representando uma situação atual de “distanciamento”, principalmente em decorrência da interrupção dos estudos devido à gravidez atual ou anterior. A creche foi representada por uma relação “harmônica”, principalmente por mulheres que dependem deste serviço para apoiá-las no dia a dia com os cuidados aos demais filhos (Figura 4). Figura 3 Representação gráfica do genograma/ecomapa da gestante Fernanda, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2015 Figura 4 Representação gráfica do genograma/ecomapa da gestante Rosa, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2015 Relações Sociais: uma influência a ser construída Por entender que o lazer é fundamental para minimizar o estresse, e, quando presente, pode contribuir na cessação do tabagismo, ele foi retratado nos ecomapas. Na maioria das situações, o lazer estava restrito ao ambiente doméstico. Pode-se inferir que a escassa disponibilidade de opções de lazer do bairro, o distanciamento da região central da cidade onde se concentram os dispositivos de lazer, e a violência associada ao tráfico/consumo de drogas no bairro, podem restringir o lazer ao domicílio (Figura 2). Contraponto a isso, os vizinhos emergiram nos ecomapas de forma positiva, como pessoas muito presentes na rotina das gestantes, o que amplia a sua rede de cuidado (Figura 4). Os vínculos estabelecidos foram retratados como “próximos” e “harmônicos”, em alguns casos, tendo relações de melhor qualidade do que com a própria família. A análise dos ecomapas evidenciou uma satisfação com o atendimento prestado pelo serviço de saúde. No entanto, as falas demonstram que o tabagismo na gestação não mobilizou a equipe multiprofissional para intervir na redução/cessação. Constata-se, portanto, a inexistência de uma intervenção coordenada e longitudinal para a cessação do tabagismo e, quando presente, apresentou-se fragmentada e pontual. [...] no pré-natal, já passei por 03 consultas e não perguntaram nem se eu fumava. Eu tenho intenção de parar de fumar, porque ouço muito na televisão que o cigarro faz mal, mas eu acho que eu consigo parar [...]. (Luciana) [...] na primeira consulta, a ACS e a médica perguntaram se eu fumava, só que não tava fumando porque tava enjoada. Depois, voltei a fumar de novo [...]. (Maria) [...] aqui, no posto de saúde, ninguém tocou no assunto. Passei uma vez com a médica e agora vou passar com a enfermeira, aí, talvez, amanhã, quem sabe, ela fale alguma coisa [...]. (Paula) [...] no posto de saúde, só perguntaram se eu fumava. Tô fazendo tratamento com a dentista, ela tá dando um jeito nos meus dentes. Eu acho que ela sabe que eu fumo [...]. (Priscila) [...] no pré-natal, a médica falou para eu não fumar e me mandou para o grupo de gestantes, mas eu não fui [...]. (Dora) Durante o pré-natal, abre-se uma janela de oportunidade para redução/cessação do tabagismo, visto que há um forte sentimento de culpa que faz com que a mulher procure justificar o ato de fumar, demonstrando que apesar de fumar, ela tem conhecimento dos malefícios do tabaco. As gestantes também se queixam de sintomas decorrentes do ato de fumar. [...] eu tenho intenção de parar de fumar, porque eu ouço muito na televisão que o cigarro faz mal, mas eu acho que eu consigo parar [...]. (Luciana) [...] eu sei que faz mal, ainda mais agora, porque eu tô grávida. Ontem. eu acho que exagerei, porque tô com um gosto forte de cigarro na boca [...]. (Priscila) [...] eu sei que não poderia fumar na gravidez, mas é o vício. Eu tenho bronquite, quando ataca, eu fico muito mal. A respiração fica ofegante, o cigarro é uma praga. Credo! Eu quero parar de fumar [...]. (Dora) DISCUSSÃO Os resultados apontaram que as relações familiares e comunitárias das gestantes tabagistas influenciam a manutenção do hábito de fumar durante a gestação. A população estudada tinha baixa escolaridade, precária inserção no mercado de trabalho, dependência econômica de outros membros da família e baixa renda familiar. Um estudo que correlacionou tabagismo com condições socioeconômicas em mulheres canadenses evidenciou que uma baixa renda familiar tem forte relação com o tabagismo, quando comparadas com mulheres com elevada renda familiar (18). Um estudo de fatores associados à manutenção do tabagismo na gestação com mulheres chinesas demonstrou que quanto menor a escolaridade, maiores as chances de a mulher permanecer fumando na gestação (19). Segundo um estudo realizado no Brasil, um elevado nível educacional da gestante e do seu parceiro é mais propenso a famílias livres do cigarro. Mulheres com baixa escolaridade têm menos controle do fumo no ambiente familiar e estão mais propensas ao tabagismo passivo (20). De fato, o processo saúde-doença é realidade complexa, como propõe o modelo de Labonte. Por isso, seria importante que as intervenções educativas no pré-natal tomassem a saúde a partir da determinação social de certos comportamentos tidos como não-saudáveis. Os resultados mostraram que o hábito de fumar nas famílias das gestantes entrevistadas é algo que perdura gerações, visto com naturalidade nas normas de convívio familiar. Ao estudar a prevalência do tabagismo e sua associação com as relações estabelecidas nas famílias, percebeu-se que quando o consumo do tabaco era indiscriminado dentro e fora do ambiente familiar, muitas vezes, independente da presença de crianças, o percentual de fumantes entre os membros da família era elevado (20). Assim, fica clara a necessidade de a assistência pré-natal operar a partir do reconhecimento da gestante como sujeito dotado de vontade própria, mas com limitações na expressão de suas decisões autônomas em consequência do seu pertencimento a um contexto familiar que encara com naturalidade o hábito de fumar. Nesse sentido, as estratégias para abordagem da cessação do tabagismo devem possibilitar uma reflexão das normas e regras da família e não apenas o comportamento de um membro isoladamente. Em relação ao lazer, observou-se nos ecomapas a escassez de atividades de lazer/relaxamento e, quando presentes, restringiam-se ao ambiente doméstico. Um estudo que implementou atividades voltadas para o lazer/relaxamento como uma estratégia para cessação do tabagismo, evidenciou que a intervenção foi benéfica na redução/cessação do tabagismo. Também considerou relevante envolver familiares e amigos como parceiros para uma ação mais efetiva (21). As intervenções para a cessação do tabagismo devem ultrapassar as abordagens biomédicas e comportamentais, atuando na vida comunitária com ações intersetoriais. Contrapondo isso, os resultados mostraram que a assistência pré-natal não tem intervenções coordenadas e longitudinais para a cessação do tabagismo, restringindo-se a ações pontuais e fragmentadas centradas na gestante. Assim, perde-se a oportunidade para a melhoria da saúde da mulher, pois a gestação pode ser um momento propício para mudanças de comportamentos relacionados à saúde, e o atendimento pré-natal tem um papel fundamental nesse processo de sensibilização. As informações recebidas no acompanhamento pré-natal sobre o tabagismo mobilizaram as gestantes a pensar em parar de fumar (20). Entretanto, um estudo qualitativo que investigou barreiras para o processo de cessação do tabagismo, no Canadá, concluiu que a gestante não se sente preparada para a cessação, já que esse hábito é parte do seu estilo de vida e da família, auxiliando na superação de momentos difíceis decorrentes das precárias condições socioeconômicas em que vivem (22). Ao se dar conta da gravidez, a mulher tem pouco tempo para abandonar um hábito tão arraigado na vida familiar e pessoal. Desta maneira, as práticas educativas em saúde, na perspectiva da promoção da saúde, têm um papel importante no empoderamento da gestante, de forma que a abordagem favoreça a construção do conhecimento tanto individual como coletivo, pois possibilita reflexão sobre suas escolhas e tomada de decisão. Ao considerar as relações familiares e comunitárias no acompanhamento pré-natal, as ações para cessação do tabagismo devem incentivar o envolvimento dos familiares, viabilizar o acesso aos métodos de cessação e incluir novas tecnologias de abordagem, como a redução de danos. Entretanto, em geral, os limites em conhecimento e habilidades das equipes de saúde para o aconselhamento na cessação do tabagismo, levam a uma abordagem fortemente persuasiva para a gestante parar de fumar. Essa ação contundente pode ser percebida pela mulher como uma barreira para a mudança do hábito (23). É preciso reavaliar o enfoque unilateral, que não enfatiza o contexto de vida social e familiar do fumante, desconsiderando os determinantes sociais de saúde (24). Uma revisão sistemática sobre abordagens familiares para cessação do tabagismo em grupos específicos, como casais fumantes, pais fumantes, gestantes tabagistas e cardiopatas, evidenciou a forte influência dos membros da família para a mudança de comportamento em relação ao tabagismo. Também constatou que abordagens que agregam a família são escassas e carecem de metodologias apropriadas (25). As mulheres precisam lidar com um conjunto de pressões advindas delas mesmas, da família, da mídia e dos profissionais de saúde, que se configuram como um reforço motivacional para uma reflexão sobre o consumo do tabaco. No entanto, o que se percebe é uma valorização de incentivos negativos, como o excesso de pressão das pessoas ao redor e de abordagens fortemente persuasivas. Além da ausência de alternativas terapêuticas, faz com que elas vivenciem sozinhas as angústias decorrentes desse conflito. Limitação do estudo O estudo teve como limitações uma amostra homogênea do ponto de vista socioeconômico, o que pode caracterizar que os achados podem ser relativos a esse perfil analisado. Outra limitação foi a reduzida amostra pesquisada. Contribuição para a área de enfermagem e saúde O estudo contribui na elucidação de questões relevantes sobre a permanência do tabagismo na gestação e a forte influência dos determinantes sociais no processo de cessação. O mesmo traz a relação do tabagismo com diversas questões da vida em sociedade que podem ajudar a equipe de saúde a traçar estratégias que se aproximem da realidade social da gestante tabagista. Considerando o relevante papel da Enfermagem no acompanhamento à gestante e sua família na Atenção Básica, tais conhecimentos possibilitam ampliar o olhar da abordagem do tabagismo na gestação e incluir a rede sociocultural e, principalmente, a família da mulher grávida nas estratégias de cessação do tabagismo. CONCLUSÃO No acompanhamento pré-natal na Atenção Básica, os profissionais de saúde irão se deparar com essa complexidade de fatores socioculturais envolvidos na manutenção do tabagismo. Esses fatores se relacionam com intensos conflitos e sofrimento emocional, agravados pelas precárias condições socioeconômicas. Para atender a essas demandas, além do conhecimento de técnicas apropriadas para redução/cessação, requer dos profissionais uma sensibilidade aos fatores socioculturais relacionados ao ato de fumar entre as gestantes e as dificuldades em lidar com o problema. A família é um importante componente na rede social da gestante e, em muitos casos, não há uma relação de suporte social à gestante tabagista. O que se percebe é um padrão transgeracional no consumo do tabaco. Nesse sentido, as estratégias para abordagem do tabagismo devem possibilitar uma reflexão das normas e regras da família, não apenas de um membro isoladamente. A apresentação dos resultados dá sinais de que as motivações para fumar ou deixar de fumar são variadas e com forte influência do meio social. Essas informações podem ser úteis no contexto da educação em saúde. Abordar o tabagismo no acompanhamento pré-natal significa possibilitar momentos de reflexão sobre suas escolhas e sua própria vida, além de ampliar a capacidade de a mulher controlar a sua vida.