Tomada de decisões dos profissionais de saúde na COVID-19: revisão integrativa

Revisão integrativa nas bases CINAHL, MEDLINE, Scopus, ScienceDirect e WoS e na BVS. Critérios de inclusão: artigos originais disponíveis na íntegra, em qualquer idioma, relacionados ao objeto investigado.

Resultados:

Os profissionais de saúde nesta pandemia têm tomado decisões baseadas em princípios éticos/bioéticos (utilitarismo, beneficência, não maleficência, autonomia, justiça, proporcionalidade, flexibilidade, prognóstico clínico, duração de uma necessidade e atendimento justo), valores (solidariedade, igualdade, equidade, utilidade, autonomia relacional, confiança, reciprocidade, maximização dos benefícios dos recursos e priorização daqueles em pior situação), crenças e motivações pessoais, protocolos, diretrizes, ferramentas, algoritmos, recomendações e critérios.

Considerações finais:

A tomada de decisões nunca se fez tão necessária como nesta pandemia. Este artigo não fornece uma receita pronta aos profissionais, pois a tomada de decisões envolve múltiplos fatores, todavia apresenta várias bases capazes de auxiliá-los neste difícil processo.

Descritores:
Tomada de Decisões; Ética; Pessoal de Saúde; Pandemias; Infecções por Coronavírus

Base/Portal de dados

Estratégias de busca

CINAHL/ MEDLINE/ WoS/ Portal da BVS

“Decision Making” AND (“Health Personnel” OR “Health Care Provider” OR “Health Care Providers” OR “Healthcare Provider” OR “Healthcare Providers” OR “Healthcare Worker” OR “Healthcare Workers” OR “Personnel, Health” OR “Provider, Health Care” OR “Provider, Healthcare” OR “Providers, Health Care” OR “Providers, Healthcare) AND (“Ethics” OR “Ethical Issue” OR “Ethical Issues” OR “Ethics, Situational” OR “Issues, Ethical” OR “Situational Ethics” OR “ Bioethics” OR “Ethics, Health Care” OR “Health Care Ethics”) AND (“Pandemics” OR “Coronavirus” OR “Covid-19”).

Scopus/ ScienceDirect

“Decision Making” AND (“Health Personnel” OR “Healthcare Worker”) AND (“Ethics” or “Bioethics) and (“Pandemics” or “COVID-19”).

Referência	Ano País	Delineamento	Principais resultados
(²2 Iserson K. Healthcare ethics during a pandemic. West J Emerg Med. 2020;21(3):477-83. https://doi.org/10.5811/westjem.2020.4.47549 https://doi.org/10.5811/westjem.2020.4.4... )	2020 EUA	Teórico-reflexivo	Além da ética para TD, profissionais devem considerar crenças religiosas, motivações e valores (pessoais e profissionais) na prática clínica. O estudo aborda a necessidade de facilitar e dinamizar informações relevantes, transparentes e consistentes sobre o novo coronavírus para a capacitação profissional e melhor TD e para que a população desenvolva uma avaliação de risco razoável durante condições de incerteza. Em caso de dois pacientes e um recurso, deve-se proceder à realocação, sendo o recurso ofertado àquele com melhor prognóstico, seguindo o princípio da justiça distributiva (recursos escassos distribuídos de forma justa, aos mais necessitados). Nesses casos, os profissionais devem permanecer neutros, imparciais e seguir o princípio utilitarista (o maior bem para o maior número de pessoas).
(⁴4 Shah A, Aacharya RP. Combating COVID-19 pandemic in Nepal: ethical challenges in an outbreak. JNMA J Nepal Med Assoc. 2020;58(224):276-9. https://doi.org/10.31729/jnma.4959 https://doi.org/10.31729/jnma.4959... )	2020 Nepal	Teórico-reflexivo	A TD profissional deve se ancorar nos princípios: autonomia (o bem-estar social deve estar acima do individual); não maleficência (pobres, marginalizados e que precisam de tratamento são os que mais sofrem com o isolamento, por isso deve haver um mecanismo social de apoio aos mais vulneráveis); beneficência (triagem e isolamentos de casos suspeitos pelo bem-estar social) e justiça (prioridade no atendimento para aqueles com maior chance de sobrevivência).
(⁵5 Jeffrey DI. Relational ethical approaches to the COVID-19 pandemic. J Med Ethics. 2020;46:495-8. https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106264 https://doi.org/10.1136/medethics-2020-1... )	2020 Reino Unido	Teórico-reflexivo	Valores centrais e éticos para a TD incluíram: solidariedade (examinar como a sociedade cuida dos mais vulneráveis); cuidado dos profissionais de saúde embasado na ética da solidariedade e princípio da beneficência; igualdade (justa distribuição de recursos); equidade (onde a vida e a saúde estão envolvidas, todos têm igual valor); utilidade (salvar o maior número de vidas); autonomia relacional (a autonomia de um afeta a de outros); confiança e reciprocidade (na ética da solidariedade, a sociedade concede privilégios e respeito aos profissionais e em troca espera que cuidem dos pacientes infectados). A TD deve alocar recursos escassos de forma justa, sendo apresentada a ferramenta Swiss Influenza Pandemic Plan para auxiliá-la.
(⁶6 Solnica A, Barski L, Jotkowitz A. Allocation of scarce resources during the COVID-19 pandemic: a jewish ethical perspective. J Med Ethics. 2020;46:444-6. https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106242 https://doi.org/10.1136/medethics-2020-1... )	2020 Israel	Teórico-reflexivo	A TD na triagem deve estar pautada no princípio utilitarista (ajudar pessoas com maior expectativa de vida). Em caso de um recurso e dois pacientes com prognósticos distintos, o recurso disponível deve ser ofertado, e se necessário realocado, àquele com melhor prognóstico. Quando o princípio utilitarista não der conta de subsidiar a TD, na cultura judaica pode-se adotar a ordem de chegada ao serviço, sorteio ou simplesmente confiar na triagem realizada pelos profissionais.
(⁸8 Chan PS, Berg RA, Nadkarni VM. Code blue during the COVID-19 pandemic. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13(5):e006779. https://doi.org/10.1161/circoutcomes.120.006779 https://doi.org/10.1161/circoutcomes.120... )	2020 EUA	Teórico-reflexivo	Defende, desde a admissão, a definição de metas para atendimento ao paciente e uso de EPIs pelos profissionais de saúde, sobretudo na parada cardiorrespiratória, mantendo a sua segurança e proporcionando atendimento de urgência em menor tempo. Hospitais devem ter equipe de ética preparada para orientar os profissionais nas TDs difíceis, minimizando a angústia e o sofrimento moral comuns nesse momento. Protocolos adotados devem ter critérios claros (anos de vida ainda a serem vividos e presença de comorbidades) para a ressuscitação cardiorrespiratória de pacientes infectados.
(⁹9 Morley G, Grady C, Mccarthy J, Ulrich CM. Covid-19: ethical challenges for nurses. Hastings Cent Rep. 2020;50(3):35-9. https://doi.org/10.1002/hast.1110 https://doi.org/10.1002/hast.1110... )	2020 EUA	Teórico-reflexivo	Relata implicações da COVID-19 para enfermeiros na linha de frente. Três questões éticas são discutidas: 1) Dilema entre o dever de cuidar de pacientes (beneficência) e lidar com inadequações do sistema de saúde; 2) Alocação de recursos escassos acarreta TDs inconsistentes em um cenário permeado por incertezas; e 3) O foco do cuidado passa a ser centrado nas necessidades de saúde da sociedade. Sobre a TD na alocação de recursos, diretrizes e algoritmos precisam ser criados por especialistas para apoiar profissionais de cabeceira. A realocação de recursos deve ocorrer em caso de um recurso e dois pacientes com prognósticos diferentes (receberá o aparelho aquele com mais probabilidade de recuperação). Enfermeiros sofrem com a ambiguidade entre a não possibilidade de fazer o que seria correto moralmente e o sentimento de incerteza se a TD foi a mais adequada. Consultoria da ética clínica com especialistas pode ajudar a minimizar o sofrimento.
(¹⁰10 Nicoli F, Gasparetto A. Italy in a time of emergency and scarce resources: the need for embedding ethical reflection in social and clinical settings. J Clin Ethics. [Internet]. 2020[cited 2020 July 27];31(1):92-4. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32213700/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32213700... )	2020 Itália	Reflexivo (opinião de autoridades)	Defende que instituições de saúde tenham especialistas em ética para as TDs difíceis. Nesse âmbito, a SIAARTI criou recomendações visando auxiliar médicos na TD sobre a admissão de pacientes com COVID-19 na UTI.
(¹¹11 Vincent J-L, Creteur J. Ethical aspects of the COVID-19 crisis: how to deal with an overwhelming shortage of acute beds. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;9(3):248-52. https://doi.org/10.1177/2048872620922788 https://doi.org/10.1177/2048872620922788... )	2020 Bélgica	Reflexivo	A TD sobre a admissão em UTI deve priorizar pacientes que, segundo o médico, possuem expectativa de recuperação e boa qualidade de vida. Em face de recursos escassos, profissionais de saúde devem aplicar o princípio da justiça distributiva na TD (distribuição dos recursos àqueles com maior probabilidade de ter benefícios). Na triagem, devem considerar a idade, grau de fragilidade e preferências dos pacientes. Explica que é justificável a decisão de realocar o ventilador ou o leito de um paciente com prognóstico ruim para outro com melhor prognóstico. Os serviços de saúde devem contar com Comitê de Ética ou ter um líder disponível 24 horas por dia na UTI, para consulta pelos profissionais nas TDs complexas. Apresenta o Sequential Organ Failure Assessment Score para apoiar profissionais nas TDs difíceis.
(¹³13 Virani A, Singh G, Bewick D, Chow C-M, Clarke B, Cowan S, et al. Guiding cardiac care during the COVID-19 pandemic: How ethics shapes our health system response. Can J Cardiol. 2020;36(8):1313-6. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2020.06.002 https://doi.org/10.1016/j.cjca.2020.06.0... )	2020 Canadá	Teórico-reflexivo (consenso de especialistas)	A TD deve ser conjunta envolvendo profissionais, pacientes e familiares e sustentada nestes princípios: minimização de danos (não maleficência/beneficência), justiça distributiva (equidade), respeito a autonomia, proporcionalidade, reciprocidade, flexibilidade e justiça processual. A solidariedade está acima da autonomia individual.
(¹⁴14 Romanò M. Fra cure intensive e cure palliative ai tempi di CoViD-19. Recenti Prog Med. 2020;111(4):223-30. doi: http://doi.org/10.1701/3347.33185 http://doi.org/10.1701/3347.33185... )	2020 Itália	Teórico-reflexivo (opinião de autoridades)	Aborda critérios clínicos (gravidade da doença, presença e extensão das comorbidades, fragilidade, falência de órgãos e o seu estágio, idade do paciente e nível de autonomia funcional e cognitivo) e éticos (beneficência, não maleficência, autonomia e justiça distributiva) para nortear a TD sobre a admissão de pacientes com COVID-19 na UTI. A justiça distributiva não prevê apenas o direito de o paciente ter acesso aos tratamentos disponíveis, mas a correta distribuição dos recursos disponíveis (ética pública). Complementam a justiça distributiva: proporcionalidade, adequação do cuidado, equidade, igualdade e utilidade (alocar recursos para obter benefícios máximos e encargos mínimos). Diante do exposto, a Sociedade Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimação e Terapia Intensiva (SIAARTI) criou recomendações sobre suporte ético e clínico na TD de profissionais que atuam na linha de frente do combate à COVID-19. Esse documento prevê salvar o maior número de pessoas e permitir o maior número de anos de vida salvos. Os hospitais precisam ter um órgão independente formado por especialistas, que sigam critérios transparentes e claros, para dar suporte aos profissionais nas TDs.
(¹⁵15 Kramer JB, Brown DE, Kopar PK. Ethics in the time of coronavirus: recommendations in the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Surg. 2020;230(6):1114-8. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2020.04.004 https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.20... )	2020 EUA	Reflexivo (recomenda çõesde especialistas)	Apresenta recomendações para enfrentamento e resolução de alguns desafios éticos emergentes na pandemia: 1) O profissional tem o direito de escolher prestar ou não assistência a pacientes com COVID-19? A recomendação é a prestação do cuidado se o EPI estiver adequado; 2) Como funciona a alocação de recursos escassos como leitos de UTI, ventiladores e certos medicamentos? A recomendação é a adoção de protocolos sistemáticos e transparentes para auxiliar os profissionais na TD.
(¹⁶16 Rawlings A, Brandt L, Ferreres A, Asbun H, Shadduck P. Ethical considerations for allocation of scarce resources and alterations in surgical care during a pandemic. Surg Endosc. 2021;35(5)2217-22. https://doi.org/10.1007/s00464-020-07629-x https://doi.org/10.1007/s00464-020-07629... )	2020 EUA	Teórico-reflexivo	Embora possam ser adotados durante uma pandemia os princípios bioéticos (autonomia, beneficência, não maleficência e justiça) e os valores éticos (maximizar os benefícios dos recursos disponíveis, tratar as pessoas com igualdade, reconhecer o valor instrumental dos profissionais e priorizar os que estão em pior situação), a sua aplicação muda à medida que o cuidado com a saúde passa a focalizar o cuidado coletivo. Tais princípios precisam ser considerados nas TDs. Profissionais que atuam no combate ao coronavírus têm valor instrumental à sociedade, portanto têm prioridade na alocação de recursos em caso de adoecimento. Uma equipe de triagem clínica é um recurso valioso para auxiliar profissionais nas TDs difíceis.
(²¹21 Flaatten H. The good, the bad and the ugly: pandemic priority decisions and triage. J Med Ethics. 2020;0:1-3. https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106489 https://doi.org/10.1136/medethics-2020-1... )	2020 Noruega, Israel, Alemanha, Reino Unido, França e Países Baixos	Reflexivo (consenso de especialistas)	Discute a mudança em critérios de triagem de pacientes durante a pandemia, classificando-os em três fases: fase 1 (boa) - há recursos disponíveis, e a TD é baseada em boas evidências; fase 2 (ruim) - a demanda estende-se, e faltam alguns recursos; fase 3 (péssima) - a falta de recursos é severa. Na fase boa, pode-se fazer a priorização clínica, e a TD pode ser realizada como de costume, com base na necessidade de terapia intensiva e prognóstico. Na fase ruim, o profissional pode ter que abandonar a admissão de pacientes com prognóstico duvidoso. Na fase péssima, a triagem médica usual e o estabelecimento de prioridades podem não ser suficientes para diminuir o influxo, e pode não haver leitos suficientes para UTI disponíveis. Nessa última fase, diferentes critérios devem ser aplicados usando uma abordagem utilitária para a triagem. O artigo também trata do dilema ético enfrentado pelos profissionais quando precisam decidir entre admitir ou não pacientes idosos (acima de 80 anos) na UTI e têm que lidar com as consequências sociais da decisão tomada.
(²²22 Rubio O, Estella A, Cabre L, Saralegui-Reta I, Martin MC, Zapata L, et al. Recomendaciones éticas para la toma de decisiones difíciles en las unidades de cuidados intensivos ante la situación excepcional de crisis por la pandemia por COVID-19: revisión rápida y consenso de expertos. Med Intensiva. 2020. https://doi.org/10.1016/j.medin.2020.04.006 https://doi.org/10.1016/j.medin.2020.04.... )	2020 Espanha	Reflexivo (consenso de especialistas)	O grupo de ética da Sociedade Espanhola de Medicina Intensiva, Crítica e Unidades Coronárias (SEMICYUC) e especialistas nas áreas de bioética, geriatria e cuidados paliativos desenvolveram um documento com orientações aos profissionais referente à TD e alocação de recursos. Tal documento considera em sua estrutura a disponibilidade de recursos e alternativas (otimização de recursos pessoais, estruturais e materiais, criação de comitês de especialistas, plano de contingência, dentre outros); as características e o estado de saúde do paciente (idade, grau de fragilidade, preferências, valores e cuidado paliativo adequado em caso de má evolução); e a TD orientada pela ética das decisões (triagem baseada nos princípios da justiça distributiva e proporcionalidade, TD compartilhada).
(²³23 DeBruin D, Leider JP. COVID-19: The shift from clinical to public health ethics. J Public Health Manag Pract. 2020;26(4):306-9. https://doi.org/10.1097/PHH.0000000000001204 https://doi.org/10.1097/PHH.000000000000... )	2020 EUA	Teórico-reflexivo	Apresenta princípios bioéticos (beneficência; respeito à autonomia) para a TD na pandemia. Para a alocação de recursos, profissionais devem se basear em princípios da justiça, prognóstico clínico e duração de uma necessidade. Aborda o direito de recusa ao tratamento pelo paciente e a necessidade de comunicação transparente e compassiva de profissionais. O melhor atendimento possível deve ser oferecido ao paciente com coronavírus, incluindo apoio paliativo, atenção à saúde mental e assistência espiritual.
(²⁴24 Parsons JA, Johal HK. Best interests versus resource allocation: could COVID-19 cloud decision-making for the cognitively impaired? J Med Ethics. 2020;46:447-50. https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106323 https://doi.org/10.1136/medethics-2020-1... )	2020 Reino Unido	Teórico-reflexivo (consenso de especialistas)	Aborda desafios ligados à TD para pacientes com incapacidade cognitiva e a orienta com base no Mental Capacity Act, que segue o princípio do utilitarismo.
(²⁵25 Kirkpatrick JN, Hull SC, Fedson S, Mullen B, Goodlin SJ. Scarce-Resource allocation and patient triage during the COVID-19 pandemic: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol. 2020;76(1). https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.006 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.0... )	2020 EUA	Teórico-reflexivo (recomenda çõesde especialistas)	A TD sobre triagem, alocação e realocação de recursos deve ser orientada por princípios e valores éticos: autonomia (na pandemia, a prioridade é maximizar o número de vidas e anos salvos, não a autonomia individual); beneficência/não maleficência (profissionais não podem impor tratamento ao paciente); justiça (acesso equitativo de pacientes a recursos que devem ser alocados de forma justa); atendimento justo (a prioridade em alocar recursos deve ser para os mais jovens, que têm mais chance de cura e a possibilidade de viver por mais tempo); valor instrumental (profissionais de saúde têm prioridade no acesso aos recursos, pois, uma vez curados, podem ajudar a salvar vidas). Na pandemia, deve haver equipe de triagem para auxiliar os profissionais nas TDs difíceis, aliviando seu sofrimento moral e fornecendo proteção. É necessário transparência nos critérios de alocação e realocação de recursos. Profissionais devem proporcionar o melhor atendimento possível, adotar comunicação transparente e clara, respeitar a autonomia do paciente (esta deve estar subordinada ao objetivo maior de proteger mais vidas) e se basear na abordagem utilitarista.
(²⁶26 Herreros B, Gella P, Asua DR. Triage during the COVID-19 epidemic in Spain: better and worse ethical arguments. J Med Ethics. 2020;46:455-58. https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106352 https://doi.org/10.1136/medethics-2020-1... )	2020 Espanha	Descritivo com abordagem qualitativa	Apresenta critérios clínicos para orientar a TD profissional na triagem de pacientes em UTI: calcular o índice basal funcional e cognitivo, medir a gravidade da doença, a possibilidade de reversibilidade e o potencial de recuperação após o tratamento. Defende que cada hospital tenha um comitê de triagem com membros experientes no tratamento de pessoas com COVID-19 e membros do Comitê de Ética em Saúde Institucional para dar apoio aos profissionais na TD.

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