SUPERVISÃO EM ENFERMAGEM DE SAÚDE PÚBLICA

A supervisão colocada em termos de um processo isolado, não seria mais do que uma simples compilação de componentes técnicos de inexpressivos resultados em qualquer campo a que se destina. Para ser significativa ela deve ser considerada em termos de sua integração no conjunto de uma organização devidamente estruturada..

Em vista disto, para melhor focalizar a supervisão em enfermagem de saúde pública, abordaremos inicialmente alguns aspectos do sistema de enfermagem em órgão de saúde pública estruturados em vários níveis, conforme as modernas tendências metodológicas no campo da saúde.

Em termos de sua organização, a enfermagem, como parte integrante do serviço de saúde pública, está representada em todos os níveis da sua organização, através das unidades de enfermagem (como serviços, seções, conforme a nomenclatura utilizada) existentes à nível central, intermediário e local; tem como propósito prover uma adequada, eficaz e eficiente assistência de enfermagem ao indivíduo, à família e à comunidade como um todo, em função da sua participação no programa global de saúde. A enfermagem conforme este sistema, compreende uma unidade dinamicamente relacionada com o sistema global (serviço de saúde pública) ao qual está integrada. Ela se expressa através de vários níveis de atuação, envolvendo uma coordenação intra e interdisciplinar em cada nível e entre um nível e seu imediatamente superior e inferior:

• - a nível central, a enfermagem, consitue a unidade técnico-administrativa, responsável pelo desenvolvimento da enfermagem em todos os níveis. Ela está estruturada com enfermeiras com mais qualificação (curso de pós-graduação em saúde pública) e com mais experiência em direção. Cabe à enfermeira neste nível, estabelecer e propor as linhas básicas para a enfermagem;

• - a nível intermediário, mais freqüente o regional, a enfermagem constitue a unidade com atribuição de adaptar, aos diferentes níveis de enfermagem, as diretrizes gerais e normas específicas estabelecidas no nível superior, em termos de planejamento, organização, programação e direção dos trabalhos de enfermagem; neste nível, ela está estruturada com maior número de enfermeiras com o devido preparo para a realização do trabalho da competência da unidade de enfermagem deste nível;

• - a nível local, a enfermagem consitue a unidade operacional, estruturada com pessoal de enfermagem de várias categorias (profissional e auxiliar) variável também em número, conforme o tipo de programa desenvolvido na unidade sanitária. Cabe a esta unidade., o cumprimento da função de prestação de assistência da enfermagem requerida nos programas de saúde. Esta função, de principal importância em enfermagem, é a que justifica a existência de todo o sistema, envolvendo um conjunto de atividades e tarefas, as quais, de acordo com o grau de complexidade e nível de julgamento requerido, são executadas pela enfermeira ou delegadas ao pessoal que as executa sob a supervisão da primeira. Neste sistema, cada nível é responsável pela supervisão dos trabalhos de enfermagem que são realizados nos níveis imediatamente inferiores.

Pelo exposto, podemos considerar que para dinamizar o sistema de enfermagem assim estruturado, a enfermeira cumpre, além da função básica ou fim, correspondente à prestação de assistência de enfermagem, outras funções auxiliares ou meio, indispensáveis à eficiência da primeira, entre as quais figura a supervisão que nos interessa neste estudo.

1. SIGNIFICADO E PROPÓSITO DA SUPERVISÃO EM ENFERMAGEM DE SAÚDE PÚBLICA

Das áreas funcionais que dinamizam o sistema de enfermagem de um órgão de saúde pública, a Supervisão se destaca como sendo o termo utilizado para designar a função administrativa cujo trabalho pode ser caracterizado nos seguintes termos: manter o desenvolvimento das ações de enfermagem, de acordo com determinadas bases como padrões, normas estabelecidas para o alcance dos objetivos da organização, mediante a motivação, a orientação, a ajuda proporcionada ao pessoal de enfermagem, tendo em vista obter adequado, eficaz e eficiente trabalho.

Embora sendo a supervisão fundamentalmente uma função administrativa, esta colocação reflete também o seu caráter educacional, como exemplo:

• - as ações de supervisão, dirigidas para conseguir o desenvolvimento do trabalho de enfermagem dentro das linhas básicas fixadas para o alcance de uma prevista produção e de um efeito esperado na comunidade, expressa a sua característica administrativa, enquanto que:

• - a sua preocupação em motivar, orientar, ajudar o pessoal a fazer uso dos conhecimentos e habilidades adquiridos, visando a melhoria dos serviços prestados, revela seu caráter educacional.

Contudo, apesar desta característica e de sua interrelação com as demais fbnções que são cumpridas em uma organização, a função de supervisão pode ser limitada dentro de uma área claramente definida.

A dificuldade muitas vezes observada em situar a supervisão no processo administrativo decorre da falta de uma organização devidamente estruturada, portanto, carente de uma definição clara das funções, e conseqüentemente, das respectivas atividades, tarefas, e autoridade que competem a cada categoria de pessoal no exercício de seu trabalho.

Conforme referência anterior, a supervisão só pode ser significativa quando integra a unidade funcional que dinamiza os sistemas organizacionais. Uma unidade funcional significa um delimitado agregado de elementos, de certo modo dinamicamente interdependentes e relacionados que, embora apresentando características próprias, operam harmoniosamente para produzir um efeito específico. Embora esta integração torne, às vezes, difícil considerar a parcela de contribuição de cada parte da unidade, especialmente em termos do efeito total produzido, é todavia possível, isoladamente, distinguir as ações características de cada um dos seus integrantes. Em termos desta colocação, a supervisão em enfermagem de saúde pública, como parte da unidade funcional da organização, pode, embora dinamicamente relacionada com as demais funções, e apresentando alguns pontos comuns, ser identificada e reconhecida como distinta de todas elas, com por exemplo da função de controle e avaliação, com as quais e mais comumente confundida. Estas, como a supervisão, são funções administrativas, consistindo em verificar em que termos o trabalho executado corresponde ao esperado.

Sem realizar uma análise detalhada dos atributos de cada uma destas funções, é possível estabelecer diferenças entre elas, quando se considera que, o controle apenas verifica se o que foi fixado para o alcance dos objetivos foi cumprido, enquanto que a supervisão além de verificar a execução das atividades previstas, preocupa-se com a motivação e orientação para que o trabalho seja desenvolvido com o mínimo de esforço de acordo com o programado para atingir os objetivos predeterminados; a supervisão envolve um trabalho essencialmente de interrelação humana, enquanto que o controle não requer necessariamente o contato direto entre as pessoas. Por sua vez, a avaliação, através da verificação e análise do que foi cumprido, mede o grau em que os objetivos foram alcançados; mede a produtividade dos recursos disponíveis para o alcance dos objetivos, mede a qualidade dos resultados obtidos em termos do efeito produzido.

Podemos entretanto verificar que, devido a característica da função administrativa, é difícil separar cada função quando se considera os respectivos trabalhos em termos da universidade do princípio administrativo. Se entendemos como controle, verificar se o trabalho está sendo executado conforme o previsto, a dinâmica da supervisão também envolve um certo grau de controle; envolve também avaliação, porém requerida como um mecanismo implícito no desenvolvimento de todo trabalho, para poder orientar e manter as ações que estão sendo executadas pelo pessoal, dentro dos limites do caminho traçado para se chegar ao fim esperado, e não como meio para modificar decisões previamente tomadas e normas estabelecidas para o alcance do propósito da organização.

O controle e a avaliação praticamente se processam depois de algo realizado, pois envolvem uma certa comparação entre o que foi cumprido, e o determinado, enquanto que a ação da supervisão consiste basicamente em observar o trabalho que está sendo executado, em motivar e orientar o pessoal para que o execute de acordo com normas determinadas para o alcance de objetivos estabelecidos. O trabalho de supervisão não visa mudar decisões tomadas, mas através da motivação e orientação,, os possíveis desvios podem ser corrigidos, sem que isto implique em mudança de normas, ou que se confunda com a função de treinamento de pessoal, uma vez que este é uma das condições para que a supervisão se processe. Dentre as funções administrativas, a supervisão, quando devidamente cumprida, é a que mais contribue para manter a coordenação dos recursos humano e material da organização, e a que mais subsídios proporciona para a avaliação dos resultados obtidos em termos de qualidade e quantidade.

Assim como a entendemos, a supervisão em enfermagem de saúde pública (como em qualquer outra área) pressupõe a existência de certas precondições sem as quais o desempenho desta função será inexpressivo. Destacamos as mais importantes para a enfermagem:

1 - Existência de um órgão estrutural e funcionalmente organizado de tal modo, que assegure o desenvolvimento da supervisão como é aqui compreendida. Envolve uma definição clara de:

- funções e respectivas atividades, bem como autoridade para executá-las;

- normas técnico-administrativas para orientar a execução das atividades;

- padrão administrativo para os diferentes níveis de serviços;

2 - Disponibilidade de recursos materiais e humanos com a devida qualificação para assumirem as funções de supervisão;

3 - Pessoal com o devido treinamento para executar as atividades e tarefas requeridas para o alcance dos objetivos e metas propostas nos programas a serem desenvolvidos;

4 - Reconhecimento e aceitação por parte dos administradores sobre o Significado da supervisão.

A supervisão em termos do significado expresso neste trabalho, pode ser esquematizada dentro do seguinte contexto:

2. QUEM EXECUTA A SUPERVISÃO

A supervisão em enfermagem de saúde pública é uma função de responsabilidade da enfermeira administradora da unidade de enfermagem.

Dependendo do tipo da estrutura organizacional, a responsabilidade da supervisora pode variar em termos de extensão e complexidade.

Em Serviços de Saúde Pública estruturados em diferentes níveis, a função administrativa da enfermeira pode estar compartilhada entre outras enfermeiras de diferentes níveis, sendo a função de supervisão atribuída a algumas.

De acordo com o tipo e nível da unidade de trabalho, esta atribuição pode apresentar variações - exemplo:

• - no nível intermediário a função de supervisão é atribuída à enfermeira mais qualificada e sua responsabilidade se extende às várias categorias de pessoal de enfermagem atuando nos vários níveis hierarquicamente inferiores;

• - em algumas unidades de nível local mais complexas, incluindo unidade de enfermagem que requer direção de enfermeira, a supervisão é realizada pela administradora desta unidade e se limita ao trabalho do pessoal de enfermagem, dentro do âmbito da área de cobertura da unidade sanitária.

Quando há mais de uma enfermeira, a supervisão também pode ser compartilhada entre elas ou ser atribuída a uma só.

De modo geral em qualquer nível, a supervisão é atribuída ao membro da equipe de enfermagem mais qualificado. Para exercer a função de supervisão é indispensável que o preparo da enfermeira inclua, além de conhecimentos sólidos sobre sua profissão, conhecimento técnico-administrativo sobre o campo especializado onde deve atuar e suficiente experiência nesta área.

A Supervisão não pode progredir além da qualificação da supervisora. Tomando como base que a supervisão é dirigida fundamentalmente para a melhoria da qualidade do trabalho de enfermagem, temos de considerar que, a competência profissional da supervisora, envolvendo o devido preparo técnico-administrativo, suficiente experiência na área de atuação e um compreensivo conhecimento sobre a natureza humana, constitue importante potencial da supervisão, em termos do alcance do seu propósito.

3. ASPECTOS METODOLÓGICOS DA SUPERVISÃO

Os métodos e técnicas utilizados em supervisão podem ser descritos de várias maneiras.

Ao assumir a função de supervisão, a enfermeira terá de seguir uma série de passos, os quais em uma ordenação seqüencial lógica, se enquadram necessariamente nas principais etapas: Planejamento - Organização - Execução - Avaliação.

Estas fases do trabalho se aplicam em qualquer situação de supervisão, variando apenas em grau de especificação, conforme a extensão e complexidade da situação envolvida. Ex.: a supervisão realizada pela enfermeira de nível intermediário, requerendo uma cobertura mais ampla, sempre envolve um plano e uma organização mais complexos do que a supervisão realizada pela enfermeira de nível local cuja área é mais restrita.

Entretanto, estas variações na amplitude do plano e organização não implicam em mudança da dinâmica da supervisão. Ela se processa do mesmo modo e com igual propósito em toda situação.

Pressupondo um serviço de saúde pública, onde a supervisão deverá ser implantada em todos os níveis de atuação, apresentaremos a seguir uma sugestão de como a supervisão poderá ser desenvolivida, abordando aspectos do seu preparo, da realização e da fase a que se segue a esta:

3.1 Plano de supervisão

Para que a supervisão seja a mais eficiente possível, é necessário que se faça uma previsão das possibilidades reais para seu desenvolvimento. Como base, a enfermeira terá que dar os seguintes passos:

3.1.1 tomar conhecimento da realidade da situação da sua área de atuação. Envolve a análise e interpretação de informações coletadas sobre a estrutura técnico-administrativa do Serviço de Saúde Pública, sobre a enfermagem nesta estrutura, sobre a situação de saúde da comunidade envolvida, bem como, sobre os programas elaborados para atender as necessidades da área de saúde identificadas.

A análise das informações relativas aos aspectos, institucional e profissional, serve de base para a enfermeira determinar se existem as precondições para uma eficiente supervisão.

Quando já existe uma organização com sua filosofia, política de trabalho, propósitos bem definidos, correta estrutura organizacional, as possibilidades para o desenvolvimento da supervisão são mais reais.

Através da análise destas informações, a enfermeira tomará conhecimento sobre:

a. como o enfermagem está estrural e funcionalmente or-nizada dentro das várias unidades onde deverá realizar a supervisão, especialmente em relação às funções, se estão claramente delimitadas em termos de definição das respectivas atividades e tarefas, autoridade e responsabilidades. Isto é básico para a supervisão, tanto em relação ao trabalho do pessoal de enfermagem como da própria supervisora. A falta de uma clara definição de autoridade e responsabilidade da atribuição da supervisora, pode trazer confusão c ser a causa da limitação do trabalho de supervisão; sobre a categoria e número de pessoal de enfermagem disponível;

b. os programas de saúde para atender as necessidades identificadas em cada área programática e como são eles desenvolvidos. O estudo destes programas, especialmente aqueles que demandam a participação da enfermagem, é essencial para supervisão ,pois o eficiente desempenho desta função depende também do conhecimento dos objetivos de cada programa, das atividades previstas em termos de categoria, composição instrumental requerida para produzi-las, bem como das normas estabelecidas para orientar o desenvolvimento dos programas;

c. o treinamento recebido pelo pessoal de enfermagem para executar as atividades que lhes competem;

d. a qualidade dos serviços de enfermagem prestados, se tem sido satisfatória; quais os problemas encontrados e que sugestões têm sido ou devem ser propostas para solucioná-los.

A análise das informações sobre a situação de saúde da população onde a supervisão deve ser realizada, proporciona um quadro geral das necessidades da área de saúde, também importante para a supervisão.

Estas e outras informações significativas focalizadas pela enfermeira, são condições básicas para os passos seguintes:

3.1.2 identificar as necessidades da área de enfermagem e os aspectos que requerem supervisão;

3.1.3 determinar as prioridades, é outra fase. Todo programa de saúde da unidade sanitária envolve muitos problemas que demandam atenção, e muitos objetivos a serem alcançados. A supervisora, especialmente aquela que conta com muitas unidades de trabalho sob sua responsabilidade, terá que estabelecer prioridades, a fim de poder atender de modo eficiente a todas.

3.1.4 elaborar o plano de ação de supervisão, incluindo:

a. definição de objetivos e metas de supervisão, especificando o prazo para que sejam alcançados em termos de atendimento imediato e mediato;

b. as linhas básicas operacionais;

c. a organização requerida incluindo:

- determinação das atribuições da supervisora, conforme o escalação hierárquica a que se refere - central - intermediária - local;

- determinação do número de unidades de trabalho sob a responsabilidade de cada supervisora;

- estimativa do número de supervisoras requerido por nível de atuação;

- elaboração de sistema de normas e procedimentos;

- elaboração de sistema de registro e arquivos;

- outros aspectos significativos como critérios de avaliação em supervisão.

Este esquema de plano inicial, poderá servir de guia para ser aplicado nas subseqüentes situações de trabalho da supervisora em qualquqer nível, desde que sejam observadas as devidas adaptações às situações presentes.

Na continuidade do trabalho da supervisora, como por exemplo, quando a supervisão é realizada por enfermeira de um nível superior:

- a análise da situação é um aspecto implícito no trabalho de supervisão para identificar as necessidades na área de enfermagem e sempre precederá o plano de ação, mas a supervisora poderá limitar-se ao estudo de relatórios ou outra forma de comunicação existente, referente à sua área de atuação.

- as prioridades sobre supervisão, serão estabelecidas com base nas informações obtidas sobre a situação presente, relativa a cada uma das unidades de trabalho atribuídas à supervisora, e as visitas a serem realizadas serão precedidas do preparo requerido, como:

- seleção das unidades requerendo supervisão, de acordo com as prioridades estabelecidas;

- determinação de itinerário mais econômico e que ao mesmo tempo favoreça o atendimento de prioridade;

- escolha da época mais oportuna para a supervisão;

- estimativa do tempo previsto para as visitas;

- previsão de recursos materiais necessários;

- comunicação aos interessados sobre a data da supervisão, sempre que possível.

Quando a supervisão é realizada pela enfermeira de nível local, na própria unidade de trabalho o esquema será adaptado às condições deste nível.

3.2 Execução da Supervisão

Sendo o propósito da supervisão em enfermagem de saúde pública, manter sempre elevado o nível da qualidade da enfermagem, como saber se ela necessita ser melhorada, e em quais aspectos? Em termos objetivos, verificando e analisando como o trabalho de enfermagem está sendo executado por todos os membros da equipe de enfermagem.

Mesmo considerando que a supervisão a nível local seja um trabalho de certo modo permanente na unidade sanitária, e a supervisão realizada pela enfermeira de outro nível seja periódica, a metodologia utilizada em ambas as situações, envolverá os seguintes meios:

3.2.1 estabelecimento de ambiente favorável à supervisão, sendo um dos fatores que poderá impulsionar a dinâmica da supervisão para o desenvolvimento esperado. Um ambiente favorável envolve condições físicas adequadas ao trabalho, relações humanas harmoniosas no grupo. Significa compreensão e aceitação por parte de todas as pessoas envolvidas sobre o significado da supervisão. Embora não seja um aspecto que diz respeito somente à supervisão, mas a todo trabalho de grupo, é aqui enfatizado, pela influência que o seu aspecto positivo ou negativo poderá exercer respectivamente, no êxito ou fracasso do trabalho de supervisão. Devemos lembrar entretanto, que esta não é uma responsabilidade que deva ser atribuída somente à supervisora. O aspecto físico do ambiente, por exemplo, nem sempre está ao alcance da supervisora proporcionar o melhor, no entanto, estabelecer e manter relações humanas harmoniosas dentro da sua área de trabalho, depende muito da habilidade da supervisora, sendo um aspecto muito significativo que deve ser considerado por ela.

3.2.2 coleta de informações sobre os trabalhos que estão sendo desenvolvidos na unidade sanitária para o alcance dos objetivos dos programas de saúde, especialmente àqueles envolvendo a participação da enfermagem. Através de uma observação inicial do trabalho em geral, a enfermeira poderá colher dados que servirão para orientá-la sobre o desenvolvimento dos programas, proporcionando uma visão geral da produção e qualidade dos serviços prestados e bases para identificar problemas relativos à área de enfermagem, quais os membros da equipe de enfermagem que requerem orientação técnico-administrativa ou ajuda pessoal; com esta base, poderá partir para uma verificação mais detalhada do trabalho desenvolvido pela equipe de enfermagem e especificamente da atuação individual de cada membro, utilizando vários meios, como:

a. estudo de registros existentes, estatísticos e descritivos.

O estudo de dados registrados sobre atividades de enfermagem, embora nem sempre precisos, possibilita uma comparação entre situações passadas e presentes. Discussões posteriores com o pessoal de enfermagem, poderão esclarecer pontos importantes;

b. observação através de entrevista com pessoal de cada categoria.

Através da utilização de técnica adequada de entrevista, a supervisora poderá encontrar condições para conhecer melhor o pessoal de enfermagem, em termos de preparo e relacionamento humano;

c. observação direta da execução das atividades, incluindo:

- observação geral do desenvolvimento do trabalho de enfermagem na unidade, para obter dados sobre a produção, e coordenação das atividades de enfermagem executadas nos vários setores, bem como sobre a metodologia de enfermagem utilizada;

- observação do trabalho individual, para conhecer mais detalhadamente a qualidade dos serviços prestados pelos membros da equipe em determinadas situações como: vacinação, visitação domiciliaria, trabalho de grupo, atendimento nas clínicas.

O valor educativo desta fase da supervisão para o pessoal de enfermagem estará na dependência dos procedimentos que imediatamente a seguem.

3.2.3 análise das informações obtidas durante a observação.

A análise da atuação do pessoal de enfermagem é uma operação que, com o conhecimento dos programas de saúde, das necessidades a serem atendidas na específica situação de supervisão, e da enfermagem em geral, pode ser realizada pela supervisora durante e/ou após a observação do trabalho executado.

3.2.4 avaliação imediata do trabalho observado.

As linhas básicas para medir a qualidade dos serviços de enfermagem prestados, são os objetivos e normas estabelecidos nos programas as atividades de enfermagem especificadas no plano, a metodologia utilizada, as dificuldades e segurança reveladas durante a observação, os recursos disponíveis e o preparo recebido pelo pessoal para a execução do específico trabalho observado.

Discussões entre supervisora e pessoal de enfermagem sobre os aspectos positivos e negativos observados, contribuem para a melhoria da prestação de assistência para o desenvolvimento profissional e institucional.

3.2.5 orientação indicada sobre aspectos de enfermagem pode ser oferecida pela supervisora logo após a avaliação.

3.2.6 elaboração de conclusões.

A supervisora poderá estabelecer conclusões sobre específicas atividades de enfermagem observadas ou sobre o trabalho em geral. Em ambos os casos, as conclusões são elaboradas de acordo com as situações de trabalho observadas, em termos de qualidade, rendimento, metologia de enfermagem, e outros fatores significativos envolvidos.

3.2.7 reunião com os membros da equipe de saúde, interessados, para:

1. apresentação das conclusões;

2. discussão dos aspectos importantes;

3. avaliação geral dos trabalhos observados;

4. recomendações.

Com base nos resultados do trabalho de supervisão, poderá ser elaborado um plano de reorientação, de aplicação imediata ou mediata, para atender às necessidades da área de enfermagem identificadas, o qual será desenvolvido como parte do "programa de educação em serviço".

A supervisora poderá participar como assessora na elaboração do plano ou no desenvolvimento do mesmo, caso seja requerida. Neste caso não estará mais atuando como supervisora.

3.2.8 registro das conclusões sobre as atividades observadas, em modelos próprios para a supervisão. Estes dados poderão servir como base para uma futura avaliação do trabalho de enfermagem.

3.2.9 Avaliação das atividades de supervisão.

O trabalho do supervisor deverá também ser periodicamente avaliado, quer sob o aspecto de auto-avaliação como também realizada pelos superiores hierárquicos, para verificar se o seus desempenho corresponde ao esperado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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  CÂMARA, V. L., - La supervisão en salud publica. Salud public. Mex., 9 (3): 369-73, 1967.
• ²
  JUCIUS, M. J. & SCHLENDER, W. E. - Introdução à administração. 2.ª ed. São Paulo, Ed. Atlas, 1970.
• ³
  REINING, Jr. H. - A arte da supervisão: In: MARX, F. M. et al. Administração pública., São Paulo, Ed. Atlas 1968. Pág. 407-423.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 1974