Diferencias entre calidad de vida y Coping Ocupacional de Enfermeros concursados y subcontratados

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivos: Comparar la calidad de vida y el coping ocupacional y verificar la asociación de esos indicadores con variables sociodemográficas de enfermeros concursados y subcontratados. Métodos: Estudio transversal, realizado de junio a noviembre de 2014, con 145 enfermeros subcontratados y 45 concursados. Se ha aplicado instrumento de identificación, (WHOQOL-bref) y Escala de Coping Ocupacional. Se ha utilizado los testes t de Student y coeficiente de correlación de Pearson. Resultados: Enfermeros concursados han presentado mejor calidad de vida (p=0,011) y media en el factor esquiva”, con fuerte correlación (p=0,001). Los concursados del sexo femenino (p=0,006; p<0,0001), entre 40 y 66 años (p=0,005; p=0,031), especialistas (p=0,028; p=0,005), con renta familiar de 2,5 a 6,8 salarios (p=0,021; p=0,006) y actuantes por la mañana o tarde (p=0,043; p=0,020) y mañana y tarde (p=0,038; p=0,007) han presentado diferencia en la calidad de vida y en el factor “esquivas, respectivamente. Conclusión: Enfermeros concursados han demostrado mejor calidad de vida, y hay variables que desencadenan diferencias en los equipos, habiendo necesidad de promoción de la salud ocupacional. INTRODUCTION Health work often predisposes nurses to stressful situations, which can cause, for example, burnout, which has a prevalence of 1.2% to 41%(1). Also, these professionals are vulnerable to physical risks, emotional exhaustion caused by death and suffering because of others, the tension between co-workers, and long shifts. Exposure to all of these factors can trigger fatigue and emotional exhaustion, which cause mental illness and impair quality of life(2-3). The work environment is a significant influence on people’s quality of life since it is related to the individual’s perception of their position in life, both in physical aspects and in human relationships(4). In this sense, a relationship it is possible to establish between the quality of life and the perception of occupational coping, which is directly related to work overload, social support, and emotional exhaustion. Coping is defined as the capacity to deal with difficulties and adapt that allows human beings to react to the behaviors, thoughts, and emotions caused by stressful events. Effective coping is considered necessary in the work environment, and the achievement of its organizational objectives depends on the employees’ ability to manage work demands. The literature perceives that the relationship between stress and work is recurrent but relatively little is known about the techniques that can improve the effectiveness of dealing with this condition(5). Studies on quality of life and coping are mostly limited to people with chronic diseases(6), with a reduced amount of research to compare the means of these indicators in health professionals. There are still gaps in investigations with nurses, especially outsourced workers, and, in most cases, this aspect is considered an exclusion criterion, although such workers are a large part of the world reality. Thus, the compromise of quality of life in health professionals has been widely discussed. However, the investigation of its relationship with occupational coping can contribute to more individualized interventions, intended for a perspective for improving the workers’ health and the management of health care work processes. Accordingly, the identification of the most used ways of coping at work can be a strategy to make nurses’ daily lives more productive and less stressful. Therefore, we mention the need to compare the quality of life and occupational coping and sociodemographic variables among nurses with different types of employment, such as those who are tenured and outsourced. Given the above, the following questions arose: Is there a difference between the quality of life and occupational coping between tenured and outsourced nurses? Is there a correlation between the quality of life and occupational coping between tenured and outsourced nurses? What variables interfere in the quality of life and the occupational coping of these health workers? The present research will contribute to the reduction of the existing gap in scientific evidence about the quality of life, the occupational coping and the variables that present differences in means between the tenured and outsourced professionals, helping in the elaboration of safe and resolute interventions, which can reduce the complications resulting from these phenomena in nursing. OBJECTIVE To compare the quality of life and occupational coping and verify the association of these indicators with sociodemographic variables of tenured and outsourced nurses. METHODS Ethical aspects The Ethics Committee of the Federal University of Ceará approved this study. All participants signed the free and informed consent form. Study Design, location, and period Quantitative, cross-sectional study developed from June to November 2014, in a public general tertiary public hospital, in the state of Ceará, Brazil, which performs highly complex services. This hospital attends patients of different age groups and has 541 beds, divided between elective care, emergency, obstetrics, and adult and neonatal intensive care units(7). Study participants The population corresponded to the 640 nurses at the hospital, 438 of whom were outsourced, hired by a cooperative, and 202 were tenured. The sample was stratified, considering the tenured and outsourced nurses, and determined based on the formula for calculating finite populations. We established to calculate the sample size, the p value of 50%, considering that this value entails the maximum sample size. A significance level of 5% (Za=0,05) and an absolute sample error of 6% (E=0.06) were considered, providing a sample of size “n” equal to 190 professionals. Respecting the proportionality criterion, the sample was calculated to be 145 tenured nurses and 45 outsourced, reaching the values established in the sample calculation. The inclusion criteria were tenured and outsourced nurses, working for at least one year in the current sector. The exclusion criteria were being on vacation or on leave. Study Protocol Three instruments were used, which were filled out by the interviewees in the presence of a nurse student attending a master’s degree in nursing. The identification instrument addressed the following variables: gender, age, employment relationship, academic titles, family income, weekly workload, length of work experience in hospital care, unit, and shift in which the nurse works at the hospital. We used to assess the quality of life, the World Health Organization Quality of Life Bref (WHOQOL-bref), with 26 structured questions, 24 within domains, and two on the perception of health and quality of life. This instrument has four domains and presents questions formulated for a Likert scale, with five levels. The scales are of intensity, ranging from “nothing” to “extremely”; capacity, ranging from “nothing” to “completely”; frequency, ranging from “never” to “always”; and evaluation, from “very dissatisfied” to “very satisfied.” These expressions have scores from 1 to 5, but for questions 3, 4, and 26, the scores are reversed. The scale ranges from 0 to 100, indicating that the higher the value found, the better the quality of life. We calculated the scores of the domains in a statistical program, and the mean of each domain is performed independently(8). The instrument was chosen because it is widely used, created by the World Health Organization, and validated(9) for use with health professionals, in addition to bringing general aspects about quality of life. The Occupational Coping Scale (OCS) consists of a questionnaire that contains 29 items and covers the thoughts and actions used to deal with internal or external demands of a certain stressful event in the workplace. Each item offers five answer options: I never do this; I rarely do this; sometimes I do this; I often do this; always do this. There are three classification factors: Control factor, Avoidance factor, and Symptom management factor. The Control factor refers to proactive cognitive actions and reevaluations. The Symptom Management factor consists of strategies popularly accepted and used by individuals to manage stress-related events, such as relaxation or physical activity. The Avoidance factor consists of actions and cognitive reevaluations that suggest evasion. The scores for each OCS classifying factor are performed by the mean of the items that compose them, the factor with the highest mean is prevalent one for each nurse(10). OCS, also translated and validated, was chosen because it is easy to apply, Likert-type, and contains questions strictly related to professional problems, making it possible to carry out future interventions. The choice of these scales made it possible to investigate the relationship between quality of life and socioeconomic data, as well as their relationship with occupational coping since the null hypothesis was that there is a difference between the quality of life and occupational coping for tenured nurses and outsourced. Data Analysis The Statistical Package for the Social Sciences 20.0, license number 10101131007, was used for procedures of descriptive analysis and inferences. The Kolmogorov-Smirnov test was applied to verify the normality of the data, detecting normality in the studied variables. We used the Student’s t-test to compare the Quality of Life means and coping. Pearson’s correlation coefficient performed the analysis of the linear correlation between these two variables with the quantitative ones. The significance level established was 5%. RESULTS Of the 190 nurses interviewed, the majority of participants were female (90.0%), aged between 23 and 29 years old (35.2%), having 3-4 years of work experience in nursing (26.8 %), 1-4 years of work experience in hospital care (52.6%), working in units of non-critical care (51.6%), working in the morning and afternoon shifts (30.0%), specialists (60, 5%), with 40-59 hours of weekly workload (44.2%) and outsourced (76.3%). The tenured nurses had a better quality of life (67.18) than outsourced nurses (62.18) (p=0.011). Only the domains Physical health (70.08; p=0.025) and Environment (63.36; p=0.001) contribute to this difference since the tenured workers presented a better mean when compared to the outsourced ones (64.58; 55.40). In the OCS, only the Avoidance factor showed a statistically significant difference (p=0.001) for the tenured nurses (65.92; ±13.59) and the outsourced nurses (58.74 ±12.71) (Table 1). Table 1 Distribution of the means of the quality of life and its domains and the factors of occupational coping occupational for tenured and outsourced nurses TenuredMean ± SD* OutsourcedMean ± SD* p value§ WHOQOL-bref† Quality of life 67.18 ±11.00 62.18 ±11.47 0.011 Physical health Domain 70.08 ± 15.50 64.58 ± 13.91 0.025 Psychological Domain 68.52 ± 15.30 66.12 ± 13.95 0.326 Social Relationships Domain 70.56 ± 12.51 66.49 ± 17.22 0.144 Environment Domain 63.36 ± 11.92 55.40 ± 12.61 0.001 OCS‡ Control Factor 73.88 ±9.64 72.41 ±12.19 0.491 Avoidance Factor 65.92 ±13.59 58.74 ±12.71 0.001 Symptoms management Factor 38.39 ±16.35 38.83 ±18.02 0.885 Note: * Standard deviation, † World Health Organization Quality of Life Bref, ‡ Occupational Coping Scale, § Student's t-test. The analysis of the linear correlation shows the existence of a positive correlation between the factors of coping and the quality of life, existing a strong correlation with the Avoidance factor (r=0.916; p=0.0001). The Control factor correlates with the domains of quality of life Physical health (r=0.174; p=0.017), Psychological (r=0.160; p=0.027) and the Environment (r=0.143; p=0.049). The Avoidance factor also had a strong correlation with the Physical domain (r=0.838; p=0.0001), followed by Psychological (r=0.752; p=0.0001), the Environment (r=0.726; p=0, 0001) and Social Relationships (r=0.622; p=0.001). The Symptoms Management factor has a correlation with the Psychological domain (r=0.269; p=000.1), the Environment (r=0.256; p=0.0001), the Physical health (r=0.234; p=0.001) and the Social Relationships (r=0.118; p=0.105) (Table 2). Table 2 Analysis of linear correlation between WHOQOL-bref and Occupational Coping Scale Occupational Coping Scale ControlFactor Avoidance Factor Symptoms Management Factor r† p value r† p value r† p value QOL* 0.181 0.013 0.916 0.0001 0.284 0.0001 Physical health Domain 0.174 0.017 0.838 0.0001 0.234 0.001 Psychological Domain 0.160 0.027 0.752 0.0001 0.269 0.0001 Social Relationships Domain 0.084 0.249 0.622 0.0001 0.118 0.105 Environment Domain 0.143 0.049 0.726 0.0001 0.256 0.0001 Note: * World Health Organization Quality of Life Bref, † Pearson's correlation coefficient When seeking to identify the difference in quality of life for socioeconomic data, we made a comparison of the means of quality of life in relation to gender, age group, length of work experience in hospital care, academic titles, family income, shift, weekly workload and unit of action between public tenured and outsourced workers (Table 3). Table 3 Distribution of the means of the quality of life for tenured nurses and outsourced nurses according to socioeconomic data QOL* tenuredMean ± SD† QOL* outsourcedMean ± SD† p value§ Gender Female 67.41 ± 11.21 62.10 ± 11.40 0.006 Male 63.89 ± 8.36 62.83 ± 12.35 0.958 Age group 23-39 59.72 ± 12.16 62.32 ± 11.89 0.528 40-66 69.04 ± 10.03 61.25 ± 8.57 0.005 Time (years) of work experience in hospital care 1-10 63.19 ± 12.12 61.95 ± 11.61 0.798 11-38 67.79 ± 10.86 64.67 ± 9.83 0.379 Academic Titles Undergraduate 67.45 ± 8.22 61.48 ± 11.84 0.329 Specialization 67.04 ± 10.64 61.93 ± 11.32 0.028 Master's Degree 67.58 ± 14.63 66.84 ± 10.70 0.898 Family Income‡ 2.5-6.8 68.34 ± 9.15 60.32 ± 11.42 0.021 6.9-12.3 63.69 ± 14.22 62.59 ± 12.99 0.781 12.4-38.5 67.52 ± 8.90 63.72 ± 9.49 0.165 Shift Morning or afternoon 70.10 ± 9.77 61.20 ± 12.70 0.043 Morning and Afternoon 69.51 ± 6.03 63.57 ± 10.21 0.038 Night 62.88 ± 12.09 62.93 ± 11.04 0.991 Morning or Afternoon or Night 65.28 ± 16.19 59.31 ± 12.37 0.311 Workload 20-39 68.42 ± 8.71 63.05 ± 11.80 0.089 40-59 68.16 ± 12.00 64.41 ± 10.97 0.230 60-96 63.23 ± 13.34 57.95 ± 11.06 0.196 Unit Critical 67.22 ± 8.86 61.06 ± 10.92 0.032 Non-critical 67.15 ± 12.28 63.59 ± 12.07 0.199 Note: * Quality of life, † Standard deviation, ‡ Family income is presented in minimum wages, corresponding to R$ 724.00 in 2014, Brazil, § Student t-test. Tenured female nurses had a better quality of life (67.41) than same-sex outsourced workers (62.10) (p = 0.006). Tenured workers (69.04) in the 40 to 66 age group also had a better quality of life than outsourced workers (61.25) (p=0.005). Regarding the degree, tenured nurses (67.04) who were specialists, had a better quality of life than outsourced workers (61.93) (p=0.028) (Table 3). Tenured nurses (68.34) with a family income of 2.5 to 6.8 minimum wages had a better quality of life than outsourced nurses (60.32) (p=0.021). Tenured nurses who worked only in the morning or the afternoon (70.10) had a better quality of life than outsourced workers (61.20) (p=0.043), as well as those who worked in the morning and afternoon (69.51), compared to outsourced workers (63.57) (p=0.038). Tenured nurses (67.22) who worked in a critical care unit, had a better quality of life than outsourced workers (61.06) (p=0.032) (Table 3). When seeking to identify the relation between socioeconomic data and the Avoidance factor, the only one with statistically significance difference, we compared the means of this factor in relation to gender, age group, length of work experience in hospital care, academic titles, family income, shift, weekly workload and unit of tenured and outsourced nurses (Table 4). Table 4 Distribution of the means of the Avoidance factor of tenured and outsourced nurses according to socioeconomic data Avoidance factor for tenured nursesMean ± SD* Avoidance factor for outsourced nursesMean ± SD* pvalue‡ Gender Female 66.80 ± 13.57 58.94 ± 12.81 < 0.0001 Male 53.70 ± 6.99 57.12 ± 12.13 0.487 Age group 23-39 55.25 ± 15.30 58.27 ± 13.08 0.509 40-66 68.59 ± 11.91 61.67 ± 9.90 0.031 Length (years) of work experience in hospital care 1-10 57.87 ± 13.31 58.33 ± 12.83 0.931 11-38 67.16 ± 13.36 63.19 ± 10.80 0.353 Academic Titles Undergraduate 66.67 ± 9.35 58.06 ± 12.82 0.196 Specialization 65.66 ± 12.78 58.30 ± 12.43 0.005 Master's Degree 66.67 ± 19.36 64.58 ± 13.82 0.781 Family Income‡ 2.5-6.8 68.29 ± 11.14 57.36 ± 11.80 0.006 6.9-12.3 60.71 ± 17.53 59.11 ± 14.04 0.717 12.4-38.5 66.83 ± 10.41 60.07 ± 12.01 0.048 Shift Morning or afternoon 68.61 ± 11.19 57.28 ± 13.94 0.020 Morning and Afternoon 69.26 ± 7.00 61.24 ± 10.14 0.007 Night 61.11 ± 13.26 59.13 ± 13.30 0.661 Morning or Afternoon or Night 63.27 ± 22.34 55.21 ± 13.37 0.268 Workload 20-39 67.40± 9.53 60.78± 14.09 0.074 40-59 67.36 ± 16.12 60.78 ± 11.84 0.067 60-96 60.83 ± 15.85 53.87 ± 11.83 0.123 Unit Critical 63.89 ± 10.76 57.65 ± 12.27 0.440 Non-critical 67.16 ± 15.10 60.11 ± 13.22 0.280 Note: * Standard deviation, †Family income is presented in minimum wages, corresponding to R$ 724.00 in 2014, Brazil, §Student t-test. Regarding the Avoidance factor, the female gender (66.80) adopted this set of strategies more than the male gender (58.94) (p <0001). Tenured nurses (68.59) in the 40 to 66 age group adopted more avoidance strategies than outsourced workers (61.67) (p = 0.031), as well as specialist tenured (65.66), compared to outsourced workers who had the same title (58.30) (p = 0.005). Tenured workers (68.29), with a family income of 2.5 to 6.8 minimum wages, also adopted this strategy more than outsourced workers (57.36) (p = 0.006). Finally, applicants who worked in the morning or afternoon (68.61) and morning and afternoon (69.26) adopted the Avoidance factor more than outsourced workers (57.28) (p = 0.020), (61.24) (p = 0.007), respectively. We observed the presence of these socioeconomic variables in the influence of the highest quality of life and the use of the Avoidance factor between the tenured nurses. DISCUSSION The main factors that influence nurses’ quality of life are related to personal characteristics (age, domestic condition), health behaviors (sleep, diet, exercise) and work characteristics (length of work experience, night shift work, schooling, inadequate hours of work, lack of facilities to rest, lack of professional development opportunities, precarious working environment in terms of security and insufficient inputs and salary)(11). These factors are of great importance to society, as they can affect the quality of health care provision(12). All the factors mentioned above are a reality in the outsourced professionals’ life since they are subject to shifts and sectors rejected by the permanent team, hindering leisure and social life. Besides, the professionals’ degree does not interfere in any in the value paid to the outsourced worker for the hour worked, contributing to professional stagnation and devaluation. The research findings confirm the empirical observations regarding the lower quality of life of the outsourced workers. The present study revealed nurses’ quality of life values similar to those found worldwide. In Croatia, the Physical domain had a mean of 71.4, while for tenured nurses (70.08) and outsourced nurses (64.58) in the present study, which obtained lower scores. The Psychological domain had a mean of 66.7, which is lower than the one found for tenured nurses (68.52) and higher than the one found for the outsourced nurses (66.12) of this research. The Environment domain had a mean of 59.4, which was also lower than the one found for tenured nurses (63.36) and higher than the one for the outsourced (55.40). The Social Relationships domain obtained a much better result than in Brazil (experience of 75.0), being higher for tenured (70.56) and outsourced (66.49) nurses(13). For Brazilian assistants, technicians, and nurses, the following values were found: Physical health domain (48.63), Psychological domain (57.31), Social Relationships domain (49.65), and Environment domain (46.4)(14). For rescue professionals, the mean scores related to the WHOQOL-bref domains were: 74.6, in Physical; 74.6, in Psychological; 76.5, in Social relationships; and 58.7, in the Environment(15). A proportion of nurses reported a good perception of the quality of life correlated to high work productivity, reinforcing the need for investment in nurses’ quality of life at work in order to increase their productivity(16). In the public sphere, the agencies manifest this reality by putting pressure on reducing expenses and increasing productivity, reducing the number of tenured workers in the staff, which are gradually being replaced by people with precarious employment relationships; and lack of concern for the quality of life of employees(17). The precariousness of employment relationships, in turn, contributes to occupational stress and dissatisfaction, which can compromise the work process, in addition to bringing losses to the institution. It is perceived, by the permanent professionals, as the cause of the high employee turnover, requiring constant training of a workforce, that is sometimes dubious(18). It is noteworthy that it was not possible to compare nurses’ quality of life results concerning employment relationships, as we found no studies that consider this variable. However, the data found suggest urgent investigations, since starting from the relationship already established between the subjective issues of the worker with the quality of care and taking into account the growing reality of precarious employment relationships, the worse quality of life of the outsourced nurses cannot be neglected. The investigation data reveal, therefore, the precariousness of labor relationships established with nurses in Ceará, as 76.3% are outsourced workers, without a permanent employment relationship, and only 23.7% are tenured workers. This precariousness of work in the health sector has been the result of government policies and highlights the need for public examinations to guarantee labor rights(19). Worldwide, the reality is similar; 47.5 % of Australian nurses work in precarious jobs: part-time or casual or seasonal jobs through employment contract and temporary contingent work(20). Accordingly, there is evidence of an association between some dimensions of precarious work, such as insecurity, time control, precarious career paths, various jobs, temporary employment, and hourly pay with occupational accidents(21). Socioeconomic data (female gender, age ranged from 40 to 66, specialist degree, family income of 2.5 to 6.8 minimum wages and morning or afternoon work shift as well as morning and afternoon) showed a higher quality of life and predominance of the Avoidance factor for tenured when compared to outsourced workers. From this, it is possible to suggest the considered pattern as stable in the profession, with an admittedly female predominance; stable employment relationship; older age group, suggesting acquisition of durable goods and family structure; day shifts, like most of the population, providing more excellent family and social life. However, the factors mentioned above, which possibly provide a better quality of life, reflect the avoidance of problems in the work environment. We believe that the stability of the legal regime of public servants can be a factor that allows these actions without risk of dismissal, or even the longer length of work of these professionals, who have already used all the proactive coping without seeing better results, can lead to evasion as a consequence. However, we mentioned that there is a need for more in-depth research for these statements. The findings revealed that the occupational coping, predominant in the Control factor, was the most adopted by nurses, without pointing out a statistically significant difference for tenured and outsourced workers. However, there were high values for the Avoidance factor. Resistance and problem-solving skills are protective factors against stress among nurses and should be worked on during academic training. The Problem Resolution strategy aims at changing a situation through a critical and detailed assessment of the problem in order to obtain satisfactory results(22). A study with 96 Portuguese nurses found a significant negative correlation between general health and avoidance coping strategy. That is, the lower the health, the more the avoidance occurred(23). However, strategies focused on removing the individual from stressors can be protective in specific situations of crisis or inability to resolve problems. A survey with 32 Australian nurses identified, among the main strategies used to cope with stress, the use of social media and spaces for hospital employees; the practice of exercises, family activities and housework; and sleep - strategies that also belong to the Avoidance and Symptom Management factor(24). In the present study, we found that there is a strong relationship between the adoption of strategies aimed at Control and the Social Relationships factor; and the Avoidance factor has less connection with Social Relationships. The coping centered on the problem was the most adopted by nurses, presenting better results in Social Relationships. The fact that explains this evidence is that in social relationships, nurses find more significant support for problem-solving. The worrying and susceptible fact of interventions is that the Environment domain has the lowest correlation with the Control factor and high correlation with the Avoidance factor, requiring interventions. Likewise, the Physical and Psychological domains also need interventions to improve coping(24). It becomes evident the urgency in professional appreciation, through public examinations and improvement in career plans, since the fight against the precariousness of nursing work must be a struggle to improve the professional’s quality of life and, consequently, the assistance provided by these workers. Study Limitations The present research was conducted in only one public hospital, which may compromise the generalization of the findings for scenarios and contexts different from the place and public investigated. In addition, due to the method chosen, we considered necessary to carry out more in-depth investigations between cause and effect, as well as on the influence of the worst quality of life in care practice. Contributions to nursing, health, or public policy fields This study evidenced the damage caused to the worker’s quality of life, in the face of the precarious employment relationships that are increasingly present in hospitals. Besides, the findings of the present study contribute to bridging the knowledge gap about aspects related to the quality of life and occupational coping of nursing professionals in different types of employment relationships. We expect the results to subsidize interventions that contribute to improvements in the field of occupational health and guide the decision-making of managers concerning the choice of employment modality of health professionals. CONCLUSION The data revealed that being an outsourced nurse was associated with a worse quality of life. However, being a tenured nurse revealed a greater use of avoidance strategies in solving work problems. There was a strong relationship between the adoption of strategies aimed at Control and the Social Relationships factor, and the Avoidance factor has less connection with Social Relationships. Female tenured nurses, between 40-66 years old, specialists, having a family income of 2.5 to 6.8 minimum wages, and working in the morning or afternoon as well as morning and afternoon showed a difference in the quality of life and the Avoidance factor. These variables interfere in the quality of life and the occupational coping of these health workers. Therefore, there is a need to promote occupational health for both groups, tenured and outsourced, guiding the coping strategies that each group needs. REFERENCES 1 1 Gómez-Urquiza JL, Aneas-López AB, Fuente-Solana EI, Albendín-García L, Díaz-Rodríguez L, Fuente GA. Prevalence, risk factors, and levels of burnout among oncology nurses: a systematic review. Oncol Nurs Forum[Internet]. 2016 [cited 2017 Aug 5];43(3):104-20. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/862945 Gómez-Urquiza JL Aneas-López AB Fuente-Solana EI Albendín-García L Díaz-Rodríguez L Fuente GA Prevalence, risk factors, and levels of burnout among oncology nurses: a systematic review Oncol Nurs Forum[Internet] 2016 2017 Aug 5 43 3 104 120 Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/862945 2 2 Adriaenssens J, Gucht V, Maes S. Causes and consequences of occupational stress in emergency nurses, a longitudinal study. J Nurs Manag[Internet]. 2015 [cited 2017 Aug 5];23(3):346-58. 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Autor Correspondente: Joselany Áfio Caetano E-mail: [e-mail] EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho EDITOR ASSOCIADO: Hugo Fernandes RESUMO Objetivo: Comparar a qualidade de vida e o coping ocupacional e verificar a associação desses indicadores com variáveis sociodemográficas de enfermeiros concursados e terceirizados. Métodos: Estudo transversal, realizado de junho a novembro de 2014, com 145 enfermeiros terceirizados e 45 concursados. Aplicou-se instrumento de identificação (WHOQOL-bref) e Escala de Coping Ocupacional. Utilizou-se os testes t de Student e coeficiente de correlação de Pearson. Resultados: Enfermeiros concursados apresentaram melhor qualidade de vida (p=0,011) e média no fator Esquiva, com forte correlação (p=0,001). Os concursados do sexo feminino (p=0,006; p<0,0001), entre 40 e 66 anos (p=0,005; p=0,031), especialistas (p=0,028; p=0,005), com renda familiar de 2,5 a 6,8 salários (p=0,021; p=0,006) e atuantes pela manhã ou tarde (p=0,043; p=0,020) e manhã e tarde (p=0,038; p=0,007) apresentaram diferença na qualidade de vida e no fator Esquiva, respectivamente. Conclusão: Enfermeiros concursados demonstraram melhor qualidade de vida, e existem variáveis que desencadeiam diferenças nos grupos, havendo necessidade de promoção da saúde ocupacional. Descritores: Qualidade de Vida Adaptação Psicológica Saúde do Trabalhador Serviços Terceirizados Enfermagem INTRODUÇÃO O trabalho na saúde não raramente predispõe os enfermeiros às situações de estresse, podendo ocasionar, por exemplo, o burnout, que possui prevalência de 1,2% a 41%(1). Além disso, esses profissionais estão vulneráveis a riscos físicos, desgaste emocional ocasionado pela morte e sofrimento alheio, tensão entre os colegas de trabalho e longos turnos. A exposição a todos esses fatores pode desencadear fadiga e exaustão emocional, que geram adoecimento mental e prejudicam a qualidade de vida(2-3). O ambiente de trabalho constitui grande influência sobre a qualidade de vida das pessoas, uma vez que possui relação com a percepção do indivíduo de sua posição na vida, tanto no aspecto físico, quanto nas relações humanas(4). Nesse sentido, estabelece-se relação entre a qualidade de vida e a percepção do coping ocupacional, que tem relação direta com a sobrecarga no trabalho, suporte social e exaustão emocional. Define-se coping como a capacidade de enfrentamento e adaptação que permite ao ser humano reagir perante os comportamentos, os pensamentos e as emoções causados por eventos estressantes. O enfrentamento eficaz é considerado importante no ambiente laboral, e a realização dos seus objetivos organizacionais depende da capacidade dos funcionários para gerenciar as demandas de trabalho. Percebe-se ser recorrente na literatura a relação entre estresse e trabalho, mas relativamente pouco se sabe sobre as técnicas que podem melhorar a eficácia de lidar com esse agravo(5). Estudos sobre qualidade de vida e coping limitam-se, em sua maioria, a pessoas com doenças crônicas(6), sendo reduzido o quantitativo de pesquisas para comparação de médias desses indicadores em profissionais da saúde. Existem lacunas ainda nas investigações com enfermeiros, principalmente os terceirizados, sendo, na maioria das vezes, esse aspecto considerado critério de exclusão embora tais trabalhadores sejam grande parte da realidade mundial. Destarte, o comprometimento da qualidade de vida em profissionais da saúde vem sendo bastante discutido, porém a investigação da sua relação com o coping ocupacional pode contribuir para intervenções mais individualizadas, com perspectiva para melhoria da saúde do trabalhador e do gerenciamento dos processos de trabalho. Em consonância, a identificação dos modos de enfrentamento mais utilizados no trabalho pode ser uma estratégia para tornar o cotidiano do enfermeiro mais produtivo e menos desgastante. Portanto, cita-se a necessidade de comparar a qualidade de vida e o coping ocupacional e variáveis sociodemográficas entre os enfermeiros com diferentes modalidades de vínculo empregatício, tais como os concursados e os terceirizados. Frente ao exposto, surgiram os seguintes questionamentos: Existe diferença entre a qualidade de vida e o coping ocupacional entre enfermeiros concursados e terceirizados? Existe correlação entre qualidade de vida e coping ocupacional entre enfermeiros concursados e terceirizados? Quais variáveis interferem na qualidade de vida e no coping ocupacional desses trabalhadores da saúde? A presente pesquisa contribuirá na diminuição da lacuna existente das evidências científicas acerca da qualidade de vida, do coping ocupacional e das variáveis que apresentam diferenças de médias entre os profissionais concursados e terceirizados, auxiliando na elaboração de intervenções seguras e resolutivas, que reduzam as complicações decorrentes desses fenômenos na enfermagem. OBJETIVO Comparar a qualidade de vida e o coping ocupacional e verificar a associação desses indicadores com variáveis sociodemográficas de enfermeiros concursados e terceirizados. MÉTODOS Aspectos éticos Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará. Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Desenho, período e local do estudo Estudo quantitativo, transversal, desenvolvido de junho a novembro de 2014, em hospital geral público de atenção terciária, no estado do Ceará, Brasil, que realiza serviços de alta complexidade. Esse hospital atende clientes de diferentes faixas etárias e possui 541 leitos, divididos entre os atendimentos eletivo, emergência, obstetrícia e unidades de terapia intensiva adulto e neonatal(7). Participantes do estudo A população correspondeu aos 640 enfermeiros do hospital, sendo 438 terceirizados por meio de contratação de cooperativa e 202 concursados. A amostra foi estratificada, considerando os enfermeiros concursados e terceirizados, e determinada com base na fórmula para cálculo de populações finitas. Para o cálculo do tamanho da amostra, fixou-se p em 50%, haja vista que esse valor implica tamanho máximo de amostra. Considerou-se o nível de significância de 5% (Za=0,05) e erro amostral absoluto de 6% (E=0,06), proporcionando amostra de tamanho “n” igual a 190 profissionais. Respeitando-se o critério de proporcionalidade, a amostra foi calculada para serem 145 enfermeiros concursados e 45 terceirizados, sendo alcançados os valores estabelecidos no cálculo amostral. Os critérios de inclusão foram: enfermeiros concursados e terceirizados, atuando há no mínimo um ano no setor atual. Os critérios de exclusão foram: estar em gozo de férias, licença ou afastamento. Protocolo do estudo Utilizaram-se três instrumentos, que foram preenchidos pelos entrevistados na presença de uma enfermeira mestranda em Enfermagem. No instrumento de identificação, foram abordadas as seguintes variáveis: sexo, idade, vínculo empregatício, titulação, renda familiar, carga horária de trabalho semanal, tempo de atuação na assistência hospitalar, unidade e turno em que trabalha no hospital. Para avaliação da qualidade de vida, utilizou-se o World Health Organization Quality of Life Bref (WHOQOL-bref), com 26 perguntas estruturadas, sendo 24 dentro de domínios e 2 sobre a percepção da saúde e qualidade de vida. Esse instrumento possui quatro domínios e apresenta questões formuladas para uma escala de resposta tipo Likert, com cinco níveis. As escalas são de intensidade, variando de “nada” a “extremamente”; capacidade, variando de “nada” a “completamente”; frequência, que vai de “nunca” a “sempre”; e de avaliação, de “muito insatisfeito” a “muito satisfeito”. Essas expressões têm pontuações de 1 a 5, mas para as questões 3, 4 e 26, os escores são invertidos. A escala varia de 0 a 100, indicando que quanto maior o valor encontrado, melhor a qualidade de vida. Os escores dos domínios são calculados em programa estatístico, realizando-se a média de cada domínio de maneira independente(8). O instrumento foi escolhido por ser amplamente utilizado, criado pela Organização Mundial da Saúde e validado(9) para utilização com profissionais da saúde, além de trazer aspectos gerais sobre a qualidade de vida. A Escala de Coping Ocupacional (ECO) consiste em um questionário que contém 29 itens e abrange os pensamentos e as ações utilizados para lidar com demandas internas ou externas de determinado evento estressante no ambiente de trabalho. Cada item oferece cinco opções de resposta: nunca faço isso; raramente faço isso; às vezes faço isso; frequentemente faço isso; sempre faço isso. Os fatores classificatórios são três: fator Controle, fator Esquiva e fator Manejo dos sintomas. O fator Controle refere-se a ações e reavaliações cognitivas proativas. O fator Manejo dos sintomas são estratégias popularmente aceitas e utilizadas pelos indivíduos para administrar eventos relacionados ao estresse, como o relaxamento ou a atividade física. O fator Esquiva consiste em ações e reavaliações cognitivas que sugerem fuga. Os escores de cada fator classificatório da ECO são realizados pela média dos itens que os compõem, sendo prevalente para cada enfermeiro o fator que apresentar maior média(10). A ECO, também traduzida e validada, foi escolhida por ser de fácil aplicação, tipo Likert, e conter questões relacionadas estritamente a problemas profissionais, sendo possível a realização de futuras intervenções. A escolha dessas escalas permitiu investigar a relação entre a qualidade de vida e os dados socioeconômicos, assim como a relação destes com o coping ocupacional, uma vez que a hipótese nula foi de que existe diferença entre a qualidade de vida e o coping ocupacional para enfermeiros concursados e terceirizados. Análise dos dados Utilizou-se o Statistical Package for the Social Sciences 20.0, licença número 10101131007, para procedimentos das análises descritivas e inferências. Aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificação da normalidade dos dados, detectando-se normalidade nas variáveis estudadas. Realizou-se a comparação de médias de Qualidade de Vida e de coping por meio do teste estatísticos t de Student. A análise de correlação linear entre essas duas variáveis com as quantitativas foi realizada pelo coeficiente de correlação de Pearson. O nível de significância adotado foi de 0,05. RESULTADOS Dos 190 enfermeiros entrevistados, a maioria dos participantes era do sexo feminino (90,0%), na faixa etária entre 23 e 29 anos (35,2%), com 3-4 anos de atuação na enfermagem (26,8%), com 1-4 anos de experiência na assistência hospitalar (52,6%), com atuação em unidades consideradas não críticas (51,6%), atuantes nos turnos manhã e tarde (30,0%), especialistas (60,5%), com 40-59 horas de carga horária semanal (44,2%) e terceirizados (76,3%). Os enfermeiros concursados apresentaram melhor qualidade de vida (67,18) do que os terceirizados (62,18) (p = 0,011). Apenas o domínio Físico (70,08; p = 0,025) e Meio ambiente (63,36; p = 0,001) contribuem para essa diferença, uma vez que os concursados apresentaram melhor média se comparados aos terceirizados (64,58; 55,40). Na ECO, apenas o fator Esquiva apresentou diferença estatisticamente significante (p = 0,001) para os enfermeiros concursados (65,92; ±13,59) e os enfermeiros terceirizados (58,74 ±12,71) (Tabela 1). Tabela 1 Distribuição das médias de qualidade de vida e de seus domínios e dos fatores de coping ocupacional para concursados e terceirizados ConcursadoMédia ± dp* TerceirizadoMédia ± dp* Valor de p§ WHOQOL-bref† Qualidade de vida 67,18 ±11,00 62,18 ±11,47 0,011 Domínio Físico 70,08 ± 15,50 64,58 ± 13,91 0,025 Domínio Psicológico 68,52 ± 15,30 66,12 ± 13,95 0,326 Domínio Relações Sociais 70,56 ± 12,51 66,49 ± 17,22 0,144 Domínio Meio ambiente 63,36 ± 11,92 55,40 ± 12,61 0,001 ECO‡ Fator Controle 73,88 ±9,64 72,41 ±12,19 0,491 Fator Esquiva 65,92 ±13,59 58,74 ±12,71 0,001 Fator Manejo dos sintomas 38,39 ±16,35 38,83 ±18,02 0,885 Nota: * Desvio-padrão, † World Health Organization Quality of Life Bref, ‡ Escala de Coping Ocupacional, § Teste t de Student. A análise da correlação linear demonstra a existência de correlação positiva entre os fatores de coping e a qualidade de vida, com forte correlação para o fator Esquiva (r=0,916; p=0,0001). O fator Controle apresenta correlação com o domínio Físico da qualidade de vida (r=0,174; p=0,017), Psicológico (r=0,160; p=0,027) e Meio ambiente (r=0,143; p=0,049). O fator Esquiva obteve ainda forte correlação com o domínio Físico (r=0,838; p=0,0001), seguido do Psicológico (r=0,752; p=0,0001), do Meio ambiente (r=0,726; p=0,0001) e das Relações sociais (r=0,622; p=0,001). O fator Manejo dos sintomas apresenta correlação com o domínio Psicológico (r=0,269; p=000,1), o Meio ambiente (r=0,256; p=0,0001), o domínio Físico (r=0,234; p=0,001) e as Relações sociais (r=0,118; p=0,105) (Tabela 2). Tabela 2 Análise de correlação linear entre WHOQOL-bref e Escala de Coping Ocupacional Escala de Coping Ocupacional FatorControle FatorEsquiva Fator Manejo dos sintomas r† Valor de p r† Valorde p r† Valor de p QV* 0,181 0,013 0,916 0,0001 0,284 0,0001 Domínio Físico 0,174 0,017 0,838 0,0001 0,234 0,001 Domínio Psicológico 0,160 0,027 0,752 0,0001 0,269 0,0001 Domínio Relações sociais 0,084 0,249 0,622 0,0001 0,118 0,105 Domínio Meio ambiente 0,143 0,049 0,726 0,0001 0,256 0,0001 Nota: * World Health Organization Quality of Life Bref, † Coeficiente de correlação de Pearson. Ao buscar identificar a diferença da qualidade de vida para os dados socioeconômicos, realizou-se comparação das médias de qualidade de vida em relação ao sexo, à faixa etária, ao tempo na assistência hospitalar, titulação, renda familiar, turno, carga horária semanal e unidade de atuação entre concursados e terceirizados (Tabela 3). Tabela 3 Distribuição das médias da qualidade de vida para enfermeiros concursados e terceirizados de acordo com os dados socioeconômicos QV* concursadosMédia ± dp† QV* terceirizadosMédia ± dp† Valor de p§ Sexo Feminino 67,41 ± 11,21 62,10 ± 11,40 0,006 Masculino 63,89 ± 8,36 62,83 ± 12,35 0,958 Faixa etária 23-39 59,72 ± 12,16 62,32 ± 11,89 0,528 40-66 69,04 ± 10,03 61,25 ± 8,57 0,005 Tempo (anos) na assistência hospitalar 1-10 63,19 ± 12,12 61,95 ± 11,61 0,798 11-38 67,79 ± 10,86 64,67 ± 9,83 0,379 Titulação Graduação 67,45 ± 8,22 61,48 ± 11,84 0,329 Especialização 67,04 ± 10,64 61,93 ± 11,32 0,028 Mestrado 67,58 ± 14,63 66,84 ± 10,70 0,898 Renda familiar‡ 2,5-6,8 68,34 ± 9,15 60,32 ± 11,42 0,021 6,9-12,3 63,69 ± 14,22 62,59 ± 12,99 0,781 12,4-38,5 67,52 ± 8,90 63,72 ± 9,49 0,165 Turno Manhã ou Tarde 70,10 ± 9,77 61,20 ± 12,70 0,043 Manhã e Tarde 69,51 ± 6,03 63,57 ± 10,21 0,038 Noite 62,88 ± 12,09 62,93 ± 11,04 0,991 Manhã ou Tarde ou Noite 65,28 ± 16,19 59,31 ± 12,37 0,311 Carga horária 20-39 68,42 ± 8,71 63,05 ± 11,80 0,089 40-59 68,16 ± 12,00 64,41 ± 10,97 0,230 60-96 63,23 ± 13,34 57,95 ± 11,06 0,196 Unidade Crítica 67,22 ± 8,86 61,06 ± 10,92 0,032 Não crítica 67,15 ± 12,28 63,59 ± 12,07 0,199 Nota: * Qualidade de vida, † Desvio-padrão, ‡ Renda familiar é apresentada em salários mínimos, correspondendo a R$ 724,00 no ano de 2014, Brasil, § Teste t de Student. Enfermeiros concursados do sexo feminino possuíam melhor qualidade de vida (67,41) do que terceirizados do mesmo sexo (62,10) (p=0,006). Concursados (69,04) na faixa etária de 40 a 66 anos também possuíam melhor qualidade de vida do que terceirizados (61,25) (p=0,005). Em relação à titulação, enfermeiros concursados (67,04) que eram especialistas possuíam melhor qualidade de vida do que os terceirizados (61,93) (p=0,028) (Tabela 3). Enfermeiros concursados (68,34) com renda familiar de 2,5 a 6,8 salários mínimos possuíam melhor qualidade de vida do que os enfermeiros terceirizados (60,32) (p=0,021). Concursados que trabalhavam somente pela manhã ou pela tarde (70,10) apresentaram melhor qualidade de vida do que terceirizados (61,20) (p=0,043), assim como os concursados que trabalhavam manhã e tarde (69,51), em relação aos terceirizados (63,57) (p=0,038). Enfermeiros concursados (67,22) que trabalhavam em unidade crítica apresentaram melhor qualidade de vida do que terceirizados (61,06) (p=0,032) (Tabela 3). Ao buscar identificar a relação dos dados socioeconômicos com o fator Esquiva, único fator com diferença estatisticamente significante, realizou-se a comparação das médias desse fator em relação ao sexo, à faixa etária, ao tempo na assistência hospitalar, à titulação, à renda familiar, ao turno, à carga horária semanal e à unidade de atuação entre concursados e terceirizados (Tabela 4). Tabela 4 Distribuição de médias do fator Esquiva para concursados e terceirizados de acordo com os dados socioeconômicos Fator Esquiva de concursadosMédia ± dp* Fator Esquiva de terceirizadosMédia ± dp* Valor de p‡ Sexo Feminino 66,80 ± 13,57 58,94 ± 12,81 < 0,0001 Masculino 53,70 ± 6,99 57,12 ± 12,13 0,487 Faixa etária 23-39 55,25 ± 15,30 58,27 ± 13,08 0,509 40-66 68,59 ± 11,91 61,67 ± 9,90 0,031 Tempo (anos) na assistência hospitalar 1-10 57,87 ± 13,31 58,33 ± 12,83 0,931 11-38 67,16 ± 13,36 63,19 ± 10,80 0,353 Titulação Graduação 66,67 ± 9,35 58,06 ± 12,82 0,196 Especialização 65,66 ± 12,78 58,30 ± 12,43 0,005 Mestrado 66,67 ± 19,36 64,58 ± 13,82 0,781 Renda familiar† 2,5-6,8 68,29 ± 11,14 57,36 ± 11,80 0,006 6,9-12,3 60,71 ± 17,53 59,11 ± 14,04 0,717 12,4-38,5 66,83 ± 10,41 60,07 ± 12,01 0,048 Turno Manhã ou Tarde 68,61 ± 11,19 57,28 ± 13,94 0,020 Manhã e Tarde 69,26 ± 7,00 61,24 ± 10,14 0,007 Noite 61,11 ± 13,26 59,13 ± 13,30 0,661 Manhã ou Tarde ou Noite 63,27 ± 22,34 55,21 ± 13,37 0,268 Carga horária 20-39 67,40± 9,53 60,78± 14,09 0,074 40-59 67,36 ± 16,12 60,78 ± 11,84 0,067 60-96 60,83 ± 15,85 53,87 ± 11,83 0,123 Unidade Crítica 63,89 ± 10,76 57,65 ± 12,27 0,440 Não crítica 67,16 ± 15,10 60,11 ± 13,22 0,280 Nota: * Desvio-padrão, † Renda familiar é apresentada em salários mínimos, correspondendo a R$ 724,00 no ano de 2014, Brasil, ‡ Teste t de Student. Em relação ao fator Esquiva, o sexo feminino (66,80) adotou mais esse conjunto de estratégias do que o sexo masculino (58,94) (p<0001). Concursados (68,59) na faixa etária de 40 a 66 anos adotaram mais estratégias de Esquiva do que terceirizados (61,67) (p=0,031), assim como concursados (65,66) especialistas, em comparação aos terceirizados de mesma titulação (58,30) (p=0,005). Concursados (68,29), com renda familiar de 2,5 a 6,8 salários mínimos, também adotaram essa estratégia mais do que terceirizados (57,36) (p=0,006). Por fim, concursados que trabalhavam manhã ou tarde (68,61) e manhã e tarde (69,26) adotaram mais o fator Esquiva do que os terceirizados (57,28) (p=0,020), (61,24) (p=0,007), respectivamente. Observou-se a presença dessas variáveis socioeconômicas na influência da maior qualidade de vida e utilização do fator Esquiva entre os concursados. DISCUSSÃO Os principais fatores que influenciam a qualidade de vida dos enfermeiros estão relacionados a características pessoais (idade, condição doméstica), comportamentos de saúde (sono, dieta, exercício) e características do trabalho (tempo de atuação, trabalho noturno, nível educacional, horas de trabalho inadequadas, falta de instalações para repouso, falta de oportunidades de desenvolvimento profissional, ambiente de trabalho precário em termos de nível de segurança e insumos e salário insuficiente)(11). Esses fatores são de grande importância para a sociedade, pois podem afetar a qualidade da prestação de cuidados de saúde(12). Todos os fatores supracitados são realidade na vida do terceirizado, visto que ele está sujeito a escalas e setores recusados pela equipe efetiva, dificultando lazer e convívio social. Além disso, a titulação não interfere em nada no valor da hora trabalhada do terceirizado, contribuindo para a estagnação profissional e desvalorização. Os achados da pesquisa confirmam as observações empíricas no que dizem respeito a menor qualidade de vida do terceirizado. O presente estudo revelou valores da qualidade de vida dos enfermeiros semelhantes aos encontrados mundialmente. Na Croácia, o domínio Físico obteve média de 71,4, enquanto para enfermeiros concursados (70,08) e terceirizados (64,58) da presente pesquisa, foram obtidos escores menores; o domínio Psicológico obteve média de 66,7, sendo menor do que para os concursados (68,52) e maior do que para terceirizados (66,12) da pesquisa; o domínio Meio ambiente, com média de 59,4, também foi menor do que para os concursados (63,36) e maior do que para os terceirizados (55,40); e o domínio Relações sociais obteve resultado muito melhor do que no Brasil (média de 75,0), sendo maior para concursados (70,56) e terceirizados (66,49)(13). Para auxiliares, técnicos e enfermeiros brasileiros, encontraram-se os seguintes valores: domínio Físico (48,63), domínio Psicológico (57,31), domínio Relações sociais (49,65) e domínio Meio ambiente (46,4)(14). Para profissionais de resgates, os escores médios relacionados aos domínios do WHOQOL-bref foram: 74,6, no Físico; 74,6, no Psicológico; 76,5, nas Relações sociais; e 58,7, no Meio ambiente(15). Uma proporção de enfermeiros relatou boa percepção da qualidade de vida correlacionada à produtividade no trabalho elevada, reforçando necessidade de investimento na qualidade de vida no trabalho dos enfermeiros a fim de aumentar a produtividade destes(16). Na esfera pública, os órgãos manifestam essa realidade por: pressões para diminuição dos gastos e aumento da produtividade, reduzindo o quadro de concursados, que aos poucos vão sendo substituídos por pessoas com vínculos precários; e falta de preocupação com a qualidade de vida dos funcionários(17). A precarização dos vínculos, por sua vez, contribui para o estresse ocupacional e insatisfação, podendo comprometer o processo laboral, além de trazer prejuízos para a instituição. É percebida, pelos profissionais efetivos, como a causa da elevada rotatividade do pessoal, havendo necessidade de treinamento constante de uma mão de obra, por vezes duvidosa(18). Ressalta-se não ter sido possível comparar resultados da qualidade de vida de enfermeiros em relação ao vínculo empregatício, pois não foram encontrados estudos que considerem essa variável. Todavia, os dados encontrados sugerem investigações urgentes, uma vez que partindo da relação já estabelecida entre as questões subjetivas do trabalhador com a qualidade da assistência e levando em consideração a realidade crescente dos vínculos precários, a pior qualidade de vida do terceirizado não pode ser negligenciada. Os dados da investigação revelam, portanto, a precarização das relações trabalhistas estabelecidas com enfermeiros no Ceará, pois são 76,3% terceirizados, sem vínculo, e apenas 23,7% concursados. Essa precarização do trabalho no setor saúde vem sendo resultante de políticas governamentais e evidencia a necessidade de realização de concursos públicos para a garantia dos direitos trabalhistas(19). Mundialmente, a realidade é semelhante, 47,5% dos enfermeiros australianos estão empregados em trabalhos precários: trabalhos de tempo parcial ou casual e/ou sazonal por meio de contrato de trabalho e trabalho temporário contingente(20). Em consonância, existem evidências da associação entre algumas dimensões da precarização do trabalho, como a insegurança, o controle do tempo, as precárias trajetórias de carreira, os vários empregos, o emprego temporário e o trabalho por hora com acidentes ocupacionais(21). Os dados socioeconômicos (sexo feminino, faixa etária de 40 a 66, titulação de especialista, renda familiar de 2,5 a 6,8 salários mínimos e turno de trabalho manhã ou tarde bem como manhã e tarde) evidenciaram maior qualidade de vida e predominância do fator Esquiva para os concursados quando comparados aos terceirizados. A partir disso, pode-se sugerir o padrão considerado estável na profissão, com predominância reconhecidamente feminina; vínculo estável; faixa etária madura, sugerindo aquisição de bens duráveis e estrutura familiar; horário de trabalho diurno, como a maioria da população, proporcionando maior convívio familiar e social. Todavia, os fatores supracitados, que possivelmente proporcionam melhor qualidade de vida, refletem a Esquiva dos problemas no ambiente laboral. Acredita-se na hipótese de que o regime estatutário com estabilidade pode ser fator que permita essas ações sem risco de demissão; ou mesmo o tempo de serviço maior desses profissionais, que já utilizaram de todo o enfrentamento proativo sem ver resultados melhores, pode trazer a fuga como consequência. Porém, cita-se que há a necessidade de pesquisas mais aprofundadas para essas afirmações. Os achados revelaram que o coping ocupacional, predominante no fator Controle, foi o mais adotado por enfermeiros, sem apontar diferença estatisticamente significante para concursados e terceirizados; no entanto, existiram valores altos para o fator Esquiva. As habilidades de resistência e de resolução de problemas são fatores de proteção contra o estresse entre enfermeiros e devem ser trabalhadas durante a formação acadêmica. A estratégia Resolução de problemas está direcionada a alterar uma situação por meio de uma avaliação crítica e detalhada do problema com objetivo de se obter resultados satisfatórios(22). Em estudo com 96 enfermeiros portugueses, constatou-se correlação significativamente negativa entre saúde geral e estratégia de enfrentamento de evitação, ou seja, quanto menor a saúde, mais se utilizava a evitação(23). Contudo, estratégias centradas no afastamento do indivíduo dos estressores podem ser protetoras em situações pontuais de crise ou impossibilidade de resolução. Em pesquisa com 32 enfermeiras australianas, identificou-se, dentre as principais estratégias utilizadas para o enfrentamento do estresse, o uso de redes sociais e espaços destinados aos funcionários do hospital; a prática de exercícios, de atividades familiares e de tarefas domésticas; e dormir - sendo consideradas também pertencentes ao fator Esquiva e Manejo dos sintomas(24). No presente estudo, detectou-se que existe forte relação da adoção de estratégias voltadas ao Controle com o fator Relações sociais; e o fator Esquiva tem menor ligação com Relações sociais. O coping centrado no problema foi o mais adotado por enfermeiros com melhores resultados em Relações sociais. Isso se explica pelo fato de, nas relações sociais, os enfermeiros encontrarem maior apoio para a resolução de problemas. O fato preocupante e passível de intervenções é que o domínio Meio ambiente apresenta a menor correlação com o fator Controle e correlação alta para o fator Esquiva, sendo necessárias intervenções. Da mesma maneira, os domínios Físico e Psicológico também necessitam de intervenções para a melhora do coping (24). Torna-se evidente a urgência de valorização profissional, por meio de concursos públicos e melhoria dos planos de cargos e carreiras, visto que o combate à precarização do trabalho de enfermagem deve ser uma luta para melhoria da qualidade de vida do profissional e, consequentemente, da assistência prestada por esses trabalhadores. Limitações do estudo A presente pesquisa foi conduzida em apenas um hospital público, o que pode comprometer a generalização dos achados para cenários e contextos diferentes do local e público investigados. Além disso, devido ao método escolhido, julga-se necessário a realização de investigações mais profundas entre causa e efeito, assim como sobre a influência da pior qualidade de vida para a prática assistencial. Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública Evidenciou-se o agravo causado à qualidade de vida do trabalhador diante do vínculo precário que se faz cada vez mais presente nos hospitais. Ademais, os achados do presente estudo contribuem para minorar a lacuna de conhecimento acerca dos aspectos relacionados a qualidade de vida e coping ocupacional de profissionais de enfermagem com diferentes modalidades de vínculos empregatícios. Espera-se que os resultados subsidiem intervenções que contribuam para melhorias no campo da saúde do trabalhador e pautem a tomada de decisão de gestores no tocante à escolha de modalidade empregatícia dos profissionais da saúde. CONCLUSÃO Os dados revelaram que ser enfermeiro terceirizado foi associado a pior qualidade de vida. No entanto, ser concursado revelou maior utilização de estratégias de fuga na resolução de problemas laborais. Existiu forte relação da adoção de estratégias voltadas ao Controle com o fator Relações sociais, e o fator Esquiva tem menor relação com as relações sociais. Os concursados do sexo feminino, entre 40-66 anos, especialistas, com renda familiar de 2,5 a 6,8 salários e atuantes pela manhã ou tarde bem como manhã e tarde apresentaram diferença na qualidade de vida e no fator Esquiva, sendo que tais variáveis interferem na qualidade de vida e no coping ocupacional desses trabalhadores da saúde. Portanto, existe a necessidade de promover a saúde ocupacional de ambos os grupos, concursados e terceirizados, direcionando as estratégias de coping que cada estrato necessita.