Rev Bras Enferm
reben
Revista Brasileira de Enfermagem
Rev. Bras. Enferm.
0034-7167
1984-0446
Associação Brasileira de Enfermagem
RESUMEN
Objetivo:
Identificar las no conformidades del proceso de dietoterapia enteral.
Método:
Estudio de caso exploratorio, utilizando como referencial teórico la filosofía Lean Healthcare en una unidad de internación de un hospital de gran porte del estado de Minas Gerais. La muestra fue compuesta por 19 profesionales del equipo multidisciplinario involucrado en el proceso de terapia nutricional enteral y la muestra documental de la unidad. Para la recolección de datos, se utilizó un itinerario semiestructurado, la observación participante y el análisis documental.
Resultados:
Se constataron ocho no conformidades relacionadas a la dietoterapia enteral. Durante la observación participante, se evidenció la falta de un modelo de gestión que busca la mejora continua del proceso, así como la resistencia al cambio.
Conclusión:
Aunque la dietoterapia enteral sea importante en la evolución del paciente, existen eventos adversos que podrían prevenirse y la filosofía Lean ayuda a identificar las no conformidades de los procesos.
INTRODUCTION
Nutrition has always been essential for the body's metabolic integrity. Hospitalized patients may present malnutrition at the time of hospital admission or develop it during hospitalization. The nutritional deficit may result in an increase in the period of hospitalization, increased susceptibility to infections and higher hospital costs(1). The enteral diet therapy consists of the nutritional offer from nasoenteric probe, for every client with preserved gastroenteral clinical condition, who is unable to supply their metabolic needs orally. Nursing activities in this process are linked to administrative, care, educational and research functions(1).
It is incumbent on the nurse, in a private way, to establish enteral access, due to the high degree of complexity involved, and this professional is unique within the nursing team able to perform such attribution. The maintenance, monitoring and administration of infusion of said diet may be performed by nursing technicians and assistants(2). As in all health care processes, in enteral diet therapy, both professionals and patients are involved in the occurrence of Adverse Events (AEs) that affect the quality and the therapeutic functioning of this diet. AEs are incidents resulting from care delivery that result in patient harm(3).
The ineffective nursing record related to enteral diet therapy was delineated as a study problem. In this sense, the objective was to identify the nonconformities of the enteral diet therapy process. To support the study, the Lean Healthcare philosophy was used, which provided theoretical and practical.
The Lean philosophy, whose origins go back to the Toyota Production System, seeks to eliminate waste, that is, to exclude what has no value to the customer and to print speed, efficiency and quality to the institution. From this approach, Lean Healthcare excels in healthcare as a transformative philosophy, capable of generating countless benefits within customer service units, defining principles that unclog the flow of care and qualify the process. These transformations range from deeply personal issues to sociocultural factors that may be extremely ingrained in terms of usual daily practices, as well as the use of tools and techniques in the day to day of the collaborators. In this sense, Lean Healthcare emerges as a revolutionary strategy for overcoming the barriers that eventually make up a system unaltered and plastered over so many years of thoughtless practice(4).
It is known, however, that sometimes, in an attempt to implement the Lean principles in an institution, some negative aspects can be highlighted, for example, when the changes in the processes are carried out, being able to increase the workload as reported in some studies(5). Even knowing the negative aspects of Lean implementation today, hospitals and large first-rate centers around the world and even healthcare systems such as the Canadian Health Care System and the National Healthcare System in the UK have been working hard to implement Lean. The results of the application of Lean in hospitals range from the reduction of errors in medication administration, improved adherence to Bundles, improved customer satisfaction, shortened hospital stay, and reduced cost. These were the initial results presented by Theda Care, a system with four hospitals in Wisconsin in the United States(6).
To make the concepts practical and achieve the desired improvement, a set of quality tools assists in the management of services, is applied to health and aims, in general, to see the wastes and simplify the processes, bringing practical benefits to the performance of daily activities(7).
The strategies to achieve the results found in the literature are based on Lean principles and tools. As a principle, the focus of the health institution should be on the patient and should direct all actions of improvement and change in the institution. Employees should ask themselves if what they are doing adds value to the patient(6).
The basis for defining patient value is found in the six dimensions of care at the U.S. Medicine Institute: safe, efficient, effective, agile, patient-centered, and fair care. Everything that is not considered value to the patient is defined as activities that do not add value, or waste. To find the waste, use the Lean tool called Value Stream Mapping(4).
Another tool that assists in the elimination of waste is the 5S. The 5S is a step by step organization consisting of five Japanese words: Seiri (Utilization), separating the necessary from the unnecessary to eliminate from the workspace what is useless. Seiton (Organization), put everything in its proper place to better organize the workspace effectively. Seiso (Clean), clean and take care of the work environment. Seiketsu (Hygiene), create standardized standards for housekeeping, identification and cleaning, and lastly, Shitsuke (Discipline) where everyone helps to keep previous 4S and encourage continuous improvement. Applying these steps, the work environment becomes more practical, agile and assertive(6).
The study and application of Lean concepts are justified by the need to develop research that lead to the improvement of the processes related to enteral nutritional therapy and the need to overcome the resistance of nursing professionals regarding the adoption of models originally developed for business or industrial administration, contributing to the excellence, efficiency and effectiveness of hospital institutions, given the complexity of existing processes and technologies coupled with scarce resources and increased demand for health(8).
It is worth noting that such resistance, if not properly administered, can turn out to be a negative aspect of the Lean system, becoming a hindrance and making processes unfeasible. The tools provided in their theoretical framework should be procedural facilitators and make the practical lives of the employees simpler and more objective; otherwise they will be integrated into the bureaucratic and tiring system to which they are already generally accustomed. For this, it is necessary to train the teams so that these tools are in control of all the involved ones and so that the continuous improvement is experienced daily(9).
Lean Healthcare is not a set of tools that works in isolation, as some managers mistakenly interpret, instead they need to function in an integrated way to promote the linear progression of managerial processes within an institution. When the top management of the institutions decides to start the journey of Lean implementation, it is important to know the barriers already reported in the literature, based on the unsuccessful experiences of past attempts(9).
The literature cites some barriers to Lean implementation: lack of good leadership; training and poor training; continuing training in the workplace; lack of professional awareness, which hampers any change needed for improvement; poor management of resources with countless wastes, and finally, the culture and resistance to change present in most health institutions(4).
OBJECTIVE
To identify the nonconformities of the enteral diet therapy process of the medical-surgical unit of a large hospital that is located in a municipality of Minas Gerais State.
METHOD
Ethical aspects
The project was approved by the Research Ethics Committee of the Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. All the norms of Resolution 466/2012 were met(10).
Theoretical-methodological framework
In Lean philosophy, it is a priority to know the current state of the context studied before proposing any significant changes to be made. To know the current state, in this study, information was collected from the unit and from a joint analysis between researchers and collaborators of the institution, involved in the process; it was possible to understand the origin of the eight root causes. These root causes were surveyed by the application of a Lean Healthcare philosophy called "5 whys".
Type of study
In view of the uniqueness of the phenomenon to be studied, which are the adverse events related to enteral diet therapy, the research method chosen was the qualitative exploratory case study. It is an empirical investigation that investigates a contemporary phenomenon in depth and in its real-life context, especially when the boundaries between phenomenon and context are not clearly evident. It also allows the investigation of multiple variables with multiple sources of evidence, besides being able to benefit from the previous development of the theoretical propositions to guide the data collection(11).
The method allowed us to study in depth the phenomenon of enteral diet therapy, which is a contemporary phenomenon, present in the daily health services. It allowed knowing the several variables that impacted in the non-reach of the caloric goal, through evidence that were proven in the analysis of the data. The adjustment of the method to the object to be studied also allowed the benefit of reviewing the theoretical propositions previous to the data collection, so as to make adjustments for the achievement of results in a reliable way.
Methodological procedures
Initially, the project was presented to the members involved in the assistance, allocated to the unit of study. A meeting was held with an exposition on the Lean Healthcare philosophy, the purposes of the study, its relevance to the institution, and what was expected of each member. Visits to the institution were initiated and previously authorized by the hospital administration. There were 10 visits with an average duration of 2 hours and 40 minutes in all periods, without prior notice.
The quality office nurse has been asked the main AEs reported by professionals during the last six months. At the same time, the researchers questioned the events of greatest occurrence in the unit.
Study setting
The field of study was a medical-surgical unit of a large hospital, accredited Level 3 by ONA (Organização Nacional de Acreditação). The hospital is located in a municipality of Minas Gerais State, has 123 beds and 440 employees. The study's focus unit is a 53-bed facility that serves medical, surgical, neurological, cardiology, and psychiatric clinics. They have five nurses in their workforce, four of whom are assistants and one coordinator, in working hours ranging from 12x36 hours and eight hours a day. In the sector work 44 nursing technicians in regime of 12x36h. In addition to these professionals, they work doctors, residents in medicine and nursing, nutritionists, physiotherapists, speech therapists, hygienists among others.
Study participants
The population was composed of professionals assigned to the above-mentioned unit and members of the Multidisciplinary Nutritional Therapy Team (MNTT), who had been in this sector for at least three months, were present at the time of data collection, and agreed to participate in the study. Participating were nursing assistants, nursing supervisor, a member of the multidisciplinary team of nutritional therapy, nursing technicians, nutritionists, one being the coordinator of the nutrition sector and another clinic, lactarist and doctor. Of these, only 19 contributed with the research to the end.
Collection and organization of data
As used in the case study, which is a research strategy that seeks to find solutions to real-life difficulties, it was concerned with giving reliability to the data collected. Thus, we chose triangulation in data collection(11). The semi-structured script, the participant observation and the documentary analysis of the diet request forms, patient charts, process checklist, infusion maps, etc. were used. All data collection took place within the unit of study itself.
As recommended by the Lean Healthcare philosophy, an A3 sheet has been developed that is a procedural facilitator that in a playful and simplified way, through the active participation of all those involved, proposes the application of resolute actions. To find the root causes to be inserted in A3, we used the five "whys" that is a quality tool capable of overcoming the most obvious characteristics of a problem and analyzing the causative source from the question repetition method "why?" The moment there is a problem to solve(12).
For the characterization of the study participants, acronyms were used consisting of letters and numbers in order to guarantee the anonymity of the participants. And for nurses, NT for nursing technicians, N for nutritionists, L for lactarist and D for doctor, and a sequential number for each category according to the order that the questionnaires were collected.
In the case studies, the direct observation of events associated with interviews with the participants involved, allows to deal with a great variety of evidence(13). In the field reports, the observations made and the important points of the participants' speeches were recorded, as well as the activities performed and the observed nonconformities.
The semi-structured script is one of the main means that the investigator has to collect data, besides valuing the presence of this one, offers all possible perspectives so that the informant reaches the necessary freedom and spontaneity, enriching the investigation(14). Such a data collection tool was used in a way that identified if the nursing report related to enteral diet therapy was not the most prevalent event in the unit. It contemplated questions regarding the effectiveness of the nursing record, the team's knowledge about the protocol established by the institution, the regularity of the stipulated schedules for the performance of procedures related to diet therapy, and the efficiency of nutritional therapy technologies.
Participant observation is a mode of data collection in which the researcher becomes an active character of the investigative process, raising information from his subjective perception of the facts witnessed(14). The Lean Healthcare philosophy predicts this interaction in the data collection process. Researchers and workers must be together in the process.
Data analysis
For the analysis of the quantitative data collected from the institution's documents, the absolute and relative frequency statistics were used. For the qualitative data that emerged from the semi-structured script, similarity groupings were made.
RESULTS
The study participants are characterized, according to Table 1.
Table 1
Sociodemographic and professional characterization of study participants, Minas Gerais, Brazil, 2017
Variables
F
%
Age group
21 to 31 years
13
68.42
32 to 42 years
3
15.79
43 to 53 years
3
15.79
Total
19
100
Sex
Female
16
84.21
Male
3
15.79
Total
19
100
Marital status
Not married
11
57.89
Married
7
36.85
Divorced
1
5.26
Total
19
100
Professional Classification
Nurse
4
21.06
Nursing Technician
11
57.89
Nutritionist
2
10.53
Lactarist
1
5.26
Doctor
1
5.26
Total
19
100
Workplace
Unit of Clinical and Surgical Hospitalization
15
78.95
Nutrition and Dietetics Service
4
21.05
Total
19
100
Time experience
0 to 5 years
15
78.95
6 to 10 years
3
15.79
11 to 15 years
-
-
Above 16 years
1
5.26
Total
19
100
Working time on unit
3 months to 2 years
14
73.68
3 to 5 years
3
15.79
6 to 9 years
2
10.53
Over 10 years
-
-
Total
19
100
Note: f - frequency.
According to the institution's statistical data, the AEs most reported in the unit according to the occurrence were: noncompliance of the nursing report regarding enteral diet therapy, noncompliance in the medical prescription (prescription without checking), nonconformity in the medical prescription, patient drop and noncompliance in patient identification. After participating observations, document analysis and application of the questionnaires, it was noticed that in fact the most reported event and that most caused problems in the unit was the noncompliance of the nursing report related to enteral diet therapy.
With all the data collected in hand, groupings were made by similarity and the following root causes were chosen that will subsidize the action plan, shown in chart 1:
Chart 1
Root causes found from tool A3, Minas Gerais State, Brazil, 2017
Root Causes
Lack of team adherence to protocols
Ineffective nursing report
Complex tool
Infusion pump malfunction
Irregular and inconstant infusion times
Excessive activities that interrupt diet therapy
Inadequate staffing
Undervaluation of enteral diet therapy
Source: Dados do estudo, 2017.
Of the 30 participants selected to answer the questionnaire, chosen from the inclusion criteria, 19 actively contributed to the research until its completion, filling in the script and returning to the researchers. The other 11 did not return within the stipulated delivery deadline, showing a relatively low rate of return of 63.33%, which in turn justifies the lack of employee compliance in the filling of industry-related roles, root causes and evidenced by the statements of NT5 and N2:
[...] the institution has to have rules, protocols, but in practice things change, but not always can do everything according, unforeseen happens. (NT5)
The correct completion does not occur, we attribute the lack of adherence to the protocols [...]. (N2)
The noncommitment of those involved results in an ineffective nursing record considered by the institution as the main AE. Likewise, this study also confirmed this fact, and is treated as a root cause for the non-achievement of the nutritional goal established by MNTT, of ≥80%, and as the main justification for the wastage of enteral diets. The utterances of N1, NT1 and NT2 illustrate the lack of involvement in.
Some people, collaborators, still fill incorrectly perhaps for lack of guidance, especially the beginners, for lack of attention or lack of time. (N1)
[...] report is sometimes very hurry. (NT1)
Does not fill correctly [...]. (NT2)
Another data collected that corroborates the inefficiency of the nursing record evidenced above is the complexity of the tool used in the sector to group information pertinent to the process of enteral diet therapy. The tool presents a confusing and extensive layout, which discourages correct filling, leading to the loss of relevant information to obtain quality indicators.
Very confusing [talking about the tool]. (NT4)
[...] there is still the difficulty of developing a tool that is easy for the nursing team to understand and adhere to. (N2)
Regarding the efficiency of enteral nutritional therapy technology used by the institution studied, more than half of the participants reported a high frequency of technical failures related to infusion pumps. The NT2 is aware of the problem, demonstrated through the following speech:
[...] equipment sometimes with malfunction [...]. (NT2)
The inconstant and irregular schedules were also detected as a recurrent impediment that contributes to the failure of the nutritional goal, as well as to increase the wastage index of the diets. This is due to the difficulty of performing these activities in the face of the general demand attributed to the nursing team, which is evident in the statements below:
[...] is not always effective due to constant changes in schedules [...] (N3)
I do not agree, because 08:00 a.m. [pump start time according to the institution's protocol] is a "peak" time to do much at the same time [...]. (NT6)
The time to start the diet is better at 10 o'clock, because at 08:00 a.m. [...]. (NT7)
Excessive activities that interrupt enteral diet therapy have also been identified as a critical node that interferes with the performance of team functions linked to enteral nutrition.
[...] there are days that time contradicts the protocol [...]. (NT3)
[...] within these 14 hours (time established by the institution for infusion of the diet/day) client goes to bath, XR, TC, CC and then is stopped the diet. (NT8)
One characteristic of the sector analyzed is the fixed-scale regimen for nursing technicians. The scale is not applied correctly. Participant N1 recognizes such a failure that leads to overworking.
[...] Incorrect scaling due to non-effectiveness of the Fugulin scale making them overloaded inducing error and filling faults. (N1)
A last root cause detected was the undervaluation of the importance of enteral diet therapy by the nursing team. This fact may be associated to the lack of knowledge about the relevance and functions of nutrition for the evolution of the patient's clinical picture, which can be identified in the following statements:
[...] lack of attention and undervaluation of the importance of nutrition in the therapeutic plane of the patient [...]. (N4)
[...] difficulty of understanding the importance of nutrition for the treatment of the patient [...]. (D1)
DISCUSSION
Lean Healthcare, through the application of scientific methods, aims to solve the most diverse problems with a different approach, pointing out ways to facilitate and bring practicality to services, bringing together leaders and frontline workers to identify and solve problems(9). The challenge is to point and follow the AEs, to devise methods to treat them through the tools used by the Lean and, consequently, to improve the quality.
In this study, from the collection of data and visits to the study site, some nonconformities were detected and, with the "5 whys" method, eight root causes were identified that justify the obstacles in the nutritional therapy process enteral These obstacles negatively interfere with the provision of care, compromising the patient's clinical evolution, interfering with the practices of the professionals involved, and generating wastes that burden the system as a whole.
The first root cause listed here refers to the lack of adherence of the team to the institutional protocols of enteral diet therapy. In this respect, the Lean Healthcare philosophy is able to promote awareness and encourage a sense of responsibility in all involved, generating safer processes and disciplines in the workplace(4). According to Pinto(15), factors such as commitment and effective leadership are essential to sustain the changes that occur both in the short and long term.
Within this context, it is known that the nursing record is the means through which communication occurs between the team and the understanding of the care offered to the patient and of all the procedures performed for their benefit. The deficient notes, the second root cause detected in this study, besides leaving gaps that block the process, burden the institution on the used inputs that will no longer be billed for not being included in the medical record(16). Regarding nutritional therapy, Resolution 453/2014 of COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) states that "it is incumbent upon the nursing technician to record the actions performed, in the patient's file, in a clear, precise and timely manner". In this way, it is necessary to understand this and to establish an internal routine that includes the records as a practice that increases the quality and efficiency of the service rendered(10) and it is believed that, because the collaborators who participated in the research were (68% from 21 to 31 years), and from 0 to 5 years of work (78%), as mentioned in Table 1, the proposed changes may be more accepted and adhered to in order to improve the process. years of professional practice can significantly influence the process of professional learning, and at the beginning of the career, employees may find themselves more enthusiastic for the work(17).
The health services must have tools of records that group information related to any and all procedures performed, however, from the documentary analysis, another root cause that addresses the complexity of the recording tool related to enteral diet therapy, becoming a barrier in communication between the teams involved in the process. The use of logging tools with clear layouts and objectives encourages accurate and instant annotations, preventing important data from being lost in the process. Thus, visual management, which is one of the tools that are part of the Lean philosophy, contributes to the resolution of both technical and procedural problems by organizing through signals, tools arranged in a logical, accessible and coherent way(9).
Another important point is the use of equipment for the infusion of the enteral diet which, according to Cervo(18), is a device whose purpose is to guarantee the continuous flow of the administration of the volumes in a constant and regular way. Any change in its functioning compromises the achievement of caloric goals and leads to waste. This could be detected from the participant observation and the application of questionnaires, whose answers pointed out frequent problems with the operation of the infusion pumps.
It is vital to understand that managing resources is not only tied to financial issues. Procedural waste, for example, indicates failures in the system as a whole and may be related to inadequate structures, which in this study could be observed due to the non-achievement of the caloric goal of ≥80% established by the institution and not achieved in good part of the cases. Implementing the Lean concept means avoiding any action, be it assistance or bureaucratic, that is not commensurate with the client's needs(4).
According to the Lean Healthcare philosophy, relatively simple techniques such as value stream flow mapping, streaming, visual management, service level agreement and resource management, make it possible to achieve more favorable results in the service capacity of an industry, bringing results better than those usually obtained(6). Irregular and inconstant infusion times observed by the investigators during the observation period demonstrated that noncompliance with prescribed actions regarding enteral therapy in the pre-established time, as well as constant changes at these times, may interfere with the patient's nutritional supply and generate wastage. In this way, it is possible to contribute, through the Lean, establishing fixed schedules for the accomplishment of the mapped procedures, according to their relevance and promoting awareness about the commitment of each one of the involved ones.
Most AEs are related to discontinuation of diet for other procedures(16). This reality was also observed in the studied sector being treated as one of the root causes that contribute to the occurrence of errors in care. It is important to understand that most of the problems and failures that occur, such as the AEs encountered, are problems in the process that could be corrected with Lean philosophy techniques, and that it is not just human failure. Understanding the process and constructing barriers to error is more effective and lasting than penalizing a professional for failure, leaving the door open for error to occur again(4).
Although the Fugulin scale is filled and serves to adjust the sizing of employees according to the patient's clinic(14), it is not applied, inappropriately distributing the assignments to each employee. Inadequate staffing can lead to overload and lead to possible procedural errors, evidenced here as one of the causes that hamper the provision of qualified assistance. It is known, therefore, that the nursing team, whose practical action implies directly in the majority of events occurred, are the workers found in greater numbers within the health institutions, performing different functions. Encouraging the practice of these professionals, in an autonomous and balanced manner, as proposed by Lean Healthcare, allows greater interaction between the managerial, care and administrative plans that compete with the nurse. Acting in these several layers that make up the whole of the service delivery in health enables nurses and technicians to stay close to the patient, the main focus of attention, and easily identify within the context all the bottlenecks that impede the flow of processes.
It is essential to understand that diet therapy is fundamental for the patient and also for the institution, since it interferes not only in the evolution of the clinical picture, but also increases the length of hospitalization and the costs related to it. In this context, the nurse acts as a protagonist within the multidisciplinary team, since it promotes communication among the sectors, besides being directly linked to the procedures of installation, administration and maintenance of the diet(19). The undervaluation of enteral diet therapy should be worked through continuing education activities that raise awareness about the relevance of this therapeutic mechanism as important as medicine therapy.
The lack of a flexible management model, which seeks continuous improvement, as the ultimate goal in any and all actions taken, can create obstacles that encapsulate the system as a whole. This can paralyze the processes, leading to a series of consecutive and exhausting AEs, as well as causing damage to all levels of assistance delivery. Thus, resistance to changes by professionals in adhering to a model from the industry increases the chances of AEs occur, especially when it comes to a complex institutional setting, such as health(7).
In view of the above, it was possible for the researchers to propose countermeasures that promote improvements in each of the root causes listed in this discussion, which will be implemented in a second stage of the project. They are: establishing fixed and viable schedules for all procedures; develop a program of preventive and periodic maintenance in infusion pumps; to implement visual management in the flasks of the diets with labels in the red and green colors, indicating patients with achieved goal and with insufficient target; build a lean checklist at the bedside, making it easier to record data; promote changes in the infusion map layout of the enteral diet by simplifying it; to fix a flowchart of the process in the badge of the involved ones in order to clarify possible doubts; in addition to seeking innovative activities that promote interaction and continuing education.
Study limitations
The study presented limitations on the availability of theoretical frameworks, because it is a relatively new philosophy and with few researches related to the application of Lean Healthcare in enteral diet therapy. Another limitation found here is the size of the sample, which, being restricted to only one sector of a single institution, was greatly reduced in view of the magnitude and relevance of the study.
Contributions to the sector of Nursing
The Lean Healthcare philosophy represents a tool strategically designed to promote functionality and quality in all aspects involving a healthcare institution, improving processes and developing personalized care, meeting the specific needs of the client in focus. Enteral diet therapy involves a range of procedures that are intrinsic to the process as a whole and which may compromise the effectiveness of this process if they are not well performed. Thus, using Lean Healthcare as a management strategy results in a radical transformation that brings benefits, unblocking the process flow, optimizing time, avoiding waste and qualifying the service, ensuring the infusion of the diet, without harm to the patient, reaching established goals, reducing costs for the institution. However, for this to actually happen, factors such as commitment and effective leadership become essential to breaking down resistance, sensitizing and sustaining changes that occur both in the short and long term. In this sense, the nursing professional, leader in the hospital environments, must be committed to the whole process of implementing improvements using Lean. He must understand the importance of his role in this process and be willing to learn new tools to learn to see the wastes to eliminate them and seek continuous improvement, focusing on the patient.
CONCLUSION
This study allowed us to use principles of the Lean Healthcare philosophy in order to detect the nonconformities of the process of enteral diet therapy along with the workers as philosophy advocates. Finding the eight root causes in the process, allowed us to conclude that the use of Lean thinking, understood as an evolutionary process, continuous and infinite, potentially capable of overcoming any challenge, can be a solution to diagnose the health problems of the units.
Nurses have a great role in solving these problems by leading the nursing team and thus being able to apply the Fugulin Scale correctly, to continue education with nursing technicians in order to comply with the institution's protocols, in addition to to promote the grouping of activities so as not to interrupt the infusion of the diet.
Due to the relevance and impact of the Lean Healthcare philosophy in health institutions, it is suggested to expand it in other services and focus on other care and management processes, in order to expand the knowledge of a philosophy that comes from industry and today applied to health.
FUNDING
Project financed by the Fund to encourage Research-FIP from Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais under paragraph 075432/2016.
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Lisboa
School of Economics and Management, Gestão em Estratégia Industrial
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10 Ministério da Saúde (BR), Conselho Nacional de Saúde. Resolução no 466, de dezembro de 2012. Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. [Internet]. Diário Oficial da União: República Federativa do Brasil; 2013. [cited 2017 Jun 12]. Jun 13, Seção 1: p. 59. [about 06 screens]. Available from: Available from: http://www.conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
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11 Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 4 ed. Porto Alegre: Bookman; 2014. 207 p.
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12 Shook J. Gerenciando para o Aprendizado: usando o processo de gestão A3 para resolver problemas, promover alinhamento, orientar e liderar. São Paulo: Lean Institute Brasil; 2016. 138 p.
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13 Triviños ANS. Introdução à pesquisa em ciências sociais a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas; 2009. 176 p.
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14
14 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14. ed. São Paulo: Hucitec; 2014. 269 p.
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15 Pinto CF. Em busca do cuidado perfeito: aplicando Lean na saúde. São Paulo: Lean Institute Brasil; 2014. 183 p.
Pinto
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16 Claudino HG e, Gouveia EM de L, Santos SR dos, Lopes MEL. [Audit in nursing records: integrative review in the literature]. Rev Enferm UERJ [Internet]. 2013 [cited 2017 Apr 21];21(3):397-402. Available from: Available from: http://www.e- publicacoes.uerj.br/index.php/enfermagemuerj/article/view/7550/5450
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17 Alves MG, azevedo NR, Gonçalves TNR. Satisfação e situação profissional: um estudo com professores nos primeiros anos de carreira. Educ Pesqui [Internet]. 2014 [cited 2017 Sep 17];40(2):365-82. Available from: Available from: http://www.redalyc.org/pdf/298/29830920005.pdf
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18 Cervo AS, Magnago TSBDS, Carollo JB, Chagas BP, Oliveira AS de, Urbanetto JS. Adverse events related to the use of enteral nutritional therapy. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2014 [cited 2017 May 27];35(2):53-9. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.4239
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Adverse events related to the use of enteral nutritional therapy
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19 Santos DMV dos, Ceribelli MIP de F. [Nurse specialists in Nutritional Therapy in Brasil: where and how they are acting]. Rev Bras Enferm [Internet] . 2006 [cited 2017 Jun 18];59(6):757-61. Available from: Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672006000600007
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Santos
DMV dos
Ceribelli MIP de
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Nurse specialists in Nutritional Therapy in Brasil: where and how they are acting
Rev Bras Enferm [Internet]
2006
2017 Jun 18
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Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672006000600007
Portuguese
ARTIGO ORIGINAL
Dietoterapia enteral: utilização da filosofia Lean Healthcare na melhoria do processo
0000-0003-0999-6943
Siqueira
Cibele Leite
I
0000-0001-5025-0356
Siqueira
Fernanda Ferreira
I
0000-0003-4182-6370
Lopes
Guilherme Calixtro
I
0000-0002-9261-7272
Gonçalves
Matuzalem de Carvalho
I
0000-0002-8829-0086
Sarantopoulos
Alice
I
I
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Poços de Caldas-MG, Brasil.
Autor Correspondente: Cibele Leite Siqueira E-mail: cibsiq@gmail.com
246
253
RESUMO
Objetivo:
Identificar as não conformidades do processo de dietoterapia enteral.
Método:
Estudo de caso exploratório, utilizando como referencial teórico a filosofia Lean Healthcare em uma unidade de internação de um hospital de grande porte de Minas Gerais. A amostra foi composta por 19 profissionais da equipe multidisciplinar envolvida no processo de terapia nutricional enteral e a amostra documental da unidade. Para a coleta de dados, utilizou-se roteiro semiestruturado, observação participante e análise documental.
Resultados:
Constataram-se oito não conformidades relacionadas à dietoterapia enteral. Durante a observação participante, evidenciou-se a falta de um modelo de gestão que busca a melhoria contínua do processo, bem como resistência à mudança.
Conclusão:
Embora a dietoterapia enteral seja importante na evolução do paciente, existem eventos adversos que poderiam ser prevenidos e a filosofia Lean auxilia na identificação das não conformidades dos processos.
Descritores:
Gestão em Saúde
Qualidade da Assistência à Saúde
Nutrição Enteral
Redução de Custos
Gestão da Qualidade
Fundo de Incentivo à Pesquisa – FIP da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
075432/2016
Projeto financiado pelo Fundo de Incentivo à Pesquisa – FIP da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais sob o nº 075432/2016.
INTRODUÇÃO
A nutrição sempre foi essencial para a integridade metabólica do organismo. Pacientes hospitalizados podem apresentar desnutrição no momento da admissão hospitalar ou desenvolvê-la no decorrer da internação. O déficit nutricional pode resultar no aumento do período de internação, na maior suscetibilidade a infecções e na elevação dos custos hospitalares(1). A dietoterapia enteral consiste na oferta nutricional a partir de sonda nasoentérica, para todo cliente com quadro clínico gastroenteral preservado, que se encontra incapaz de suprir suas necessidades metabólicas por via oral. A atuação da Enfermagem neste processo está ligada às funções administrativas, assistenciais, educativas e de pesquisa(1).
Compete ao enfermeiro, de forma privativa, estabelecer o acesso enteral, devido ao alto grau de complexidade envolvido, e este profissional é único dentro da equipe de enfermagem capacitado para executar tal atribuição. A manutenção, monitorização e administração de infusão da referida dieta poderão ser realizados pelos técnicos e auxiliares de enfermagem(2). Como em todo processo de assistência à saúde, na dietoterapia enteral, tanto os profissionais como os pacientes estão participantes à ocorrência de Eventos Adversos (EAs) que afetam a qualidade e o funcionamento terapêutico desta dieta. EAs são os incidentes decorrentes da prestação do cuidado que resultam em danos ao paciente(3).
Delineou-se como problema de estudo o registro de enfermagem ineficaz relacionado à dietoterapia enteral. Neste sentido, o objetivo foi identificar as não conformidades do processo de dietoterapia enteral. Para dar suporte ao estudo, foi utilizada a filosofia Lean Healthcare que forneceu subsídios teóricos e práticos.
A filosofia Lean, cujas origens remontam ao Sistema Toyota de Produção, busca eliminar desperdícios, ou seja, excluir o que não tem valor para o cliente e imprimir velocidade, eficiência e qualidade à instituição. A partir dessa abordagem, o Lean Healthcare destaca-se na área da saúde como filosofia transformadora, capaz de gerar incontáveis benefícios dentro das unidades de atendimento ao cliente, definindo princípios que desobstruem o fluxo da assistência prestada e qualificam o processo. Essas transformações envolvem desde questões profundamente pessoais até fatores socioculturais que podem estar extremamente enraizados em termos de práticas diárias habituais, tanto quanto o uso de ferramentas e técnicas no dia a dia dos colaboradores. Nesse sentido, o Lean Healthcare surge como uma estratégia revolucionária para a superação das barreiras que eventualmente compõem um sistema inalterado e engessado ao longo de tantos anos de práticas repetidas impensadamente(4).
Sabe-se, entretanto, que algumas vezes, na tentativa de implementar os princípios Lean em uma instituição, alguns aspectos negativos podem se destacar, como por exemplo, quando as alterações nos processos são realizadas, podendo aumentar a carga de trabalho como relatado em alguns estudos(5). Mesmo conhecendo os aspectos negativos da implementação de Lean, hoje, hospitais e grandes centros de primeira do mundo todo e até sistemas de saúde como o Sistema de Saúde Canadense e o National Healthcare System no Reino Unido têm empregado grandes esforços para aplicar Lean. Os resultados da aplicação de Lean nos hospitais vão desde a diminuição de erro na administração de medicamentos, melhoria na adesão de uso de Bundles, melhoria na satisfação do Cliente, diminuição do tempo de permanência no hospital, até a redução de custo. Esses foram os resultados iniciais apresentados pelo Theda Care, um sistema com quatro hospitais em Wisconsin nos Estados Unidos(6).
Para tornar práticos os conceitos e conseguir a melhoria desejada, um conjunto de ferramentas de qualidade auxilia na gestão dos serviços, é aplicada à saúde e visa, de modo geral, enxergar os desperdícios e simplificar os processos, trazendo benefícios práticos para a realização das atividades diárias(7).
As estratégias para alcançar os resultados encontrados na literatura são baseadas nos princípios e ferramentas Lean. Como princípio, o foco da instituição de saúde deve estar no paciente e deve dirigir todas as ações de melhoria e mudança na instituição. Os colaboradores devem se perguntar se o que estão fazendo, agrega valor ao paciente(6).
A base para definir o valor para o paciente é encontrada nas seis dimensões do cuidado do Instituto de Medicina dos Estados Unidos: cuidado seguro, eficiente, eficaz, ágil, centrado no paciente e justo. Tudo que não é considerado valor ao paciente é definido como atividades que não agregam valor, ou desperdícios. Para encontrar os desperdícios, utiliza-se a ferramenta Lean chamada de Mapeamento do Fluxo de Valor(4).
Outra ferramenta que auxilia na eliminação de desperdícios é o 5S. O 5S é um passo a passo de organização composta por cinco palavras japonesas: Seiri (Utilização), separar o necessário do desnecessário para eliminar do espaço de trabalho o que seja inútil. Seiton (Organização), colocar cada coisa em seu devido lugar para organizar melhor o espaço de trabalho de forma eficaz. Seiso (Limpeza), limpar e cuidar do ambiente de trabalho. Seiketsu (Higiene), criar normas padronizadas para arrumação, identificação e limpeza, e por último, shitsuke (disciplina), onde todos ajudam a manter os 4S anteriores e incentivar a melhoria contínua. Aplicando esses passos, o ambiente de trabalho se torna mais prático, ágil e assertivo(6).
O estudo e aplicação dos conceitos Lean se justificam pela necessidade de desenvolvimento de pesquisa que levam a melhoria dos processos referentes à terapia nutricional enteral e a necessidade de superar a resistência dos profissionais de enfermagem quanto à adoção de modelos originalmente desenvolvidos para a administração empresarial ou industrial, contribuindo para a excelência, eficiência e eficácia das instituições hospitalares, frente à complexidade dos processos e tecnologias existentes aliadas à escassez de recursos e aumento da demanda por saúde(8).
Vale ressaltar que tal resistência, se não for corretamente administrada, pode vir a ser um aspecto negativo do sistema Lean, se tornando um entrave e inviabilizando os processos. Os instrumentos fornecidos em seu arcabouço teórico devem ser facilitadores processuais e tornar a vida prática dos funcionários mais simples e objetiva, caso contrário se integrarão ao sistema burocrático e cansativo ao qual já estão, em geral, habituados. Para isso, é preciso treinamento das equipes para que tais instrumentos estejam sobre domínio de todos os envolvidos e para que a melhoria contínua seja vivenciada cotidianamente(9).
O Lean Healthcare não se trata de um conjunto de ferramentas que funciona de maneira isolada, como interpretam erroneamente alguns gestores, ao contrário disso, elas precisam funcionar de forma integrada para promover o andamento linear dos processos gerenciais dentro de uma instituição. Quando a alta administração das instituições decide começar a jornada da implementação de Lean, é importante conhecer as barreiras já relatadas pela literatura, baseada nas experiências sem sucesso de tentativas passadas(9).
A literatura cita algumas barreiras para a implementação de Lean: falta de uma boa liderança; formação e treino deficiente; deficiência no treinamento contínuo no próprio local de trabalho; falta de sensibilização por parte dos profissionais, que dificulta qualquer mudança necessária para melhoria; má gestão dos recursos com inúmeros desperdícios, e por fim, a cultura e resistência à mudança, presente na maioria das instituições de saúde(4).
OBJETIVO
Identificar as não conformidades do processo de dietoterapia enteral da unidade médico-cirúrgica de um hospital de grande porte que está localizada em um município de Minas Gerais.
MÉTODO
Aspectos éticos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Todas as normas da Resolução nº. 466/2012 foram cumpridas(10).
Referencial teórico-metodológico
Na filosofia Lean, é prioritário que se conheça o estado atual do contexto estudado antes de propor qualquer mudança significativa a ser realizada. Para conhecer o estado atual, neste estudo, foram coletadas informações da unidade e a partir de uma análise conjunta entre pesquisadores e colaboradores da instituição, envolvidos no processo, foi possível compreender a origem das oito causas-raízes. O levantamento dessas causas-raízes se deu pela aplicação de uma ferramenta da filosofia Lean Healthcare chamada "5 por quês".
Tipo de estudo
Diante da singularidade do fenômeno a ser estudado, que são os eventos adversos relacionados à dietoterapia enteral, o método de pesquisa escolhido foi o estudo de caso qualitativo exploratório. Trata-se de uma investigação empírica, que investiga um fenômeno contemporâneo em profundidade e em seu contexto de vida real, especialmente quando os limites entre o fenômeno e o contexto não são claramente evidentes. Permite ainda, a investigação de múltiplas variáveis com múltiplas fontes de evidência, além de poder se beneficiar do desenvolvimento anterior das proposições teóricas para orientar a coleta de dados(11).
O método permitiu estudar em profundidade o fenômeno da dietoterapia enteral que é um fenômeno contemporâneo, presente no cotidiano dos serviços de saúde. Permitiu conhecer as múltiplas variáveis que impactavam no não alcance da meta calórica, por meio de evidências que foram comprovadas na análise dos dados. O ajuste do método ao objeto a ser estudado permitiu ainda o beneficio de rever as proposições teóricas anteriores à coleta de dados, de modo a fazer as adequações para o alcance de resultados de forma fidedigna.
Procedimentos metodológicos
Inicialmente, o projeto foi apresentado aos membros envolvidos na assistência, alocados na unidade de estudo. Foi realizada uma reunião com exposição sobre a filosofia Lean Healthcare, os propósitos do estudo, a relevância deste para a instituição, além do que era esperado de cada membro. Iniciaram-se as visitas à instituição que foram previamente autorizadas pela administração do hospital. Totalizaram-se 10 visitas com duração média de 2 horas e 40 minutos em todos os períodos, sem aviso prévio.
Foram solicitados à enfermeira do escritório da qualidade os principais EAs notificados pelos profissionais durante os últimos seis meses. Ao mesmo tempo, os pesquisadores faziam questionamentos sobre os eventos de maior ocorrência na unidade.
Cenário do estudo
O campo de estudo foi uma unidade médico-cirúrgica de um hospital de grande porte, acreditado Nível 3 pela ONA. A instituição hospitalar está localizada em um município de Minas Gerais, possui 123 leitos e 440 colaboradores. A unidade-foco do estudo é um setor com 53 leitos, que atende as clínicas médica, cirúrgica, neurológica, cardiológica e psiquiátrica. Têm em seu quadro de trabalho cinco enfermeiros, sendo quatro assistenciais e um coordenador, em jornadas de trabalho que variam de 12x36h e oito horas diárias. No setor trabalham 44 técnicos de enfermagem em regime de 12x36h. Além destes profissionais, trabalham médicos, residentes em medicina e enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudióloga, funcionários da higienização entre outros.
Participantes do estudo
A população foi composta por profissionais alocados na unidade supracitada e membros da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN), que atuassem neste setor há no mínimo três meses, estivessem presentes no momento de coleta de dados, e concordassem em participar do estudo. Participaram enfermeiros assistenciais, supervisor de enfermagem, um membro da equipe multidisciplinar de terapia nutricional, técnicos de enfermagem, nutricionistas, sendo uma a coordenadora do setor de nutrição e outra clínica, lactarista e médico. Destes, apenas 19 contribuíram com a pesquisa até o final.
Coleta e organização de dados
Como se utilizou do estudo de caso, que é uma estratégia de pesquisa que busca encontrar soluções para dificuldades da vida real, preocupou-se em dar confiabilidade aos dados coletados. Deste modo, optou-se pela triangulação na coleta de dados(11). Foram utilizados o roteiro semiestruturado, a observação participante e a análise documental dos formulários de solicitação de dietas, prontuários dos pacientes, checklist do processo, mapas de infusão, etc. Toda a coleta de dados se deu dentro da própria unidade de estudo.
Como recomendado pela filosofia Lean Healthcare, foi elaborado uma folha A3 que é um facilitador processual que de maneira lúdica e simplificada, através da participação ativa de todos os envolvidos, propõe a aplicação de ações resolutivas. Para encontrar as causas-raízes a serem inseridas no A3, foi utilizado os cinco "porquês" que se trata de uma ferramenta da qualidade capaz de superar as características mais evidentes de um problema e analisar a fonte causadora a partir do método de repetição da pergunta "por que?" no momento em que há o surgimento de um problema a ser solucionado(12).
Para a caracterização dos participantes do estudo, foram utilizadas siglas compostas por letras e números a fim de garantir o anonimato dos participantes. E para enfermeiros, TE para técnicos de enfermagem, N para nutricionistas, L para lactarista e M para médico, e um numero sequencial para cada categoria de acordo com a ordem que os questionários foram coletados.
Nos estudos de caso, a observação direta dos eventos associada a entrevistas com os participantes envolvidos, permite lidar com uma grande variedade de evidências(13). Nos relatórios de campo, eram anotadas as observações feitas e os pontos importantes das falas dos participantes, bem como as atividades realizadas e as não conformidades observadas.
O roteiro semiestruturado é um dos principais meios que o investigador tem para coletar dados, além de valorizar a presença deste, oferece todas as perspectivas possíveis para que o informante alcance a liberdade e a espontaneidade necessárias, enriquecendo a investigação(14). Tal instrumento de coleta de dados foi utilizado de forma que identificasse se a não conformidade do relatório de enfermagem relacionado à dietoterapia enteral era mesmo o evento de maior prevalência na unidade. Contemplava questões a respeito da efetividade do registro de enfermagem, o conhecimento da equipe acerca do protocolo estabelecido pela instituição, a regularidade dos horários estipulados para a realização dos procedimentos relacionados à dietoterapia, e a eficiência das tecnologias da terapia nutricional.
A observação participante é um modo de coleta de dados em que o pesquisador se torna um personagem ativo do processo investigativo, levantando informações a partir da sua percepção subjetiva dos fatos presenciados(14). A filosofia Lean Healthcare prevê esta interação no processo de coleta de dados. Pesquisadores e trabalhadores devem estar juntos no processo.
Análise dos dados
Para a análise dos dados quantitativos colhidos dos documentos da instituição, foi utilizada a estatística de frequência absoluta e relativa. Para os dados qualitativos que emergiram do roteiro semiestruturado, foram feitos agrupamentos por similaridade.
RESULTADOS
Os participantes do estudo estão caracterizados, conforme a Tabela 1.
Tabela 1
Caracterização sociodemográfica e profissional dos participantes do estudo, Minas Gerais, Brasil, 2017
Variáveis
F
%
Faixa etária
21 a 31 anos
13
68,42
32 a 42 anos
3
15,79
43 a 53 anos
3
15,79
Total
19
100
Sexo
Feminino
16
84,21
Masculino
3
15,79
Total
19
100
Estado civil
Solteiro
11
57,89
Casado
7
36,85
Divorciado
1
5,26
Total
19
100
Classificação Profissional
Enfermeiro (a)
4
21,06
Técnico(a) de Enfermagem
11
57,89
Nutricionista
2
10,53
Lactarista
1
5,26
Médico
1
5,26
Total
19
100
Local de Trabalho
Unidade de Internação Clínica e Cirúrgica
15
78,95
Serviço de Nutrição e Dietética
4
21,05
Total
19
100
Tempo de Experiência
0 a 5 anos
15
78,95
6 a 10 anos
3
15,79
11 a 15 anos
-
-
Acima de 16 anos
1
5,26
Total
19
100
Tempo de trabalho na unidade
3 meses a 2 anos
14
73,68
3 a 5 anos
3
15,79
6 a 9 anos
2
10,53
Acima de 10 anos
-
-
Total
19
100
Nota: f - frequência.
Segundo dados estatísticos da instituição, os EAs mais notificados na unidade de acordo com a ocorrência, eram: não conformidade do relatório de enfermagem referente à dietoterapia enteral, não conformidade na prescrição médica (prescrição sem checagem), não conformidade no aprazamento da prescrição médica, queda de paciente e não conformidade na identificação do paciente. Após observações participantes, análise de documentos e aplicação dos questionários, percebeu-se que de fato o evento mais notificado e que mais trazia problemas na unidade era a não conformidade do relatório de enfermagem relacionado à dietoterapia enteral.
Com todos os dados coletados em mãos, foram feitos agrupamentos por similaridade e elegeram-se as seguintes causas-raízes que irão subsidiar o plano de ação, demonstradas no quadro 1.
Quadro 1
Causas-raízes encontradas a partir do instrumento A3, Minas Gerais, Brasil, 2017
Causas-raízes
Falta de adesão da equipe aos protocolos
Relatório de enfermagem ineficaz
Instrumento complexo
Mau funcionamento da bomba de infusão
Horários de infusão irregulares e inconstantes
Excesso de atividades que interrompem a dietoterapia
Dimensionamento inadequado de pessoal
Subvalorização da dietoterapia enteral
Fonte: Dados do estudo, 2017.
Dos 30 participantes selecionados para responder o questionário, escolhidos a partir dos critérios de inclusão, 19 contribuíram ativamente para a pesquisa até a sua finalização, preenchendo o roteiro e devolvendo aos pesquisadores. Os outros 11 não retornaram no prazo estipulado para entrega, demonstrando uma proporção de retorno relativamente baixa, de 63,33%, que por sua vez justifica a falta de adesão dos funcionários no preenchimento de papeis relacionados ao setor, caracterizada como uma das causas-raízes e evidenciadas pelas falas de TE5 e E2:
[...] a instituição tem que ter normas, protocolos, mas na prática as coisas mudam, mas nem sempre dá pra fazer tudo de acordo, imprevisto acontece. (TE5)
O preenchimento correto não ocorre, nós atribuímos a falta de adesão aos protocolos [...]. (E2)
O não comprometimento dos envolvidos resulta em um registro de enfermagem ineficaz, considerado pela instituição como principal EA. Do mesmo modo, este estudo também confirmou tal fato, e é tratado aqui como causa raiz para o não alcance ds meta nutricional estabelecido pela EMTN, de ≥80%, e como principal justificativa para o desperdício das dietas enterais. As falas de E1, TE1 e TE2 ilustram a falta de envolvimento nos registros.
Algumas pessoas, colaboradores, ainda preenchem incorretamente talvez por falta de orientação, principalmente os novatos, por falta de atenção ou por falta de tempo. (E1)
[...] relatório, às vezes é feito muito corrido. (TE1)
Não preenche corretamente [...]. (TE2)
Outro dado coletado que corrobora com a ineficácia do registro de enfermagem evidenciado acima, é a complexidade do instrumento utilizado no setor para agrupar as informações pertinentes ao processo de dietoterapia enteral. O instrumento apresenta um layout confuso e extenso, que desestimula o correto preenchimento, levando à perda de informações relevantes para a obtenção de indicadores de qualidade.
Muito confuso [ao falar sobre o instrumento]. (TE4)
[...] existe ainda a dificuldade de elaborar um instrumento de fácil compreensão e adesão pela equipe de enfermagem. (E2)
No que concerne à eficiência da tecnologia de terapia nutricional enteral utilizada pela instituição estudada, mais da metade dos participantes relatou alta frequência de falhas técnicas ligadas às bombas de infusão. O TE2 tem consciência do problema, demonstrado através da fala a seguir:
[...] equipamento às vezes com defeito[...]. (TE2)
Os horários inconstantes e irregulares também foram detectados como empecilho recorrente que contribuem para o não batimento da meta nutricional, bem como aumenta o índice de desperdícios das dietas. Isso ocorre devido à dificuldade de realização dessas atividades diante da demanda geral atribuída à equipe de enfermagem, o que se evidencia nas falas abaixo:
[...] nem sempre é eficaz devido mudanças constantes nos horários [...]. (E3)
Não concordo, pois 08:00h [horário de acionamento da bomba de acordo com protocolo da instituição] é um horário de "pico" muita coisa pra fazer ao mesmo tempo[...]. (TE6)
O horário de iniciar a dieta é melhor às 10 horas, porque as 08:00 horas muito corrido[...]. (TE7)
Excesso de atividades que interrompem a dietoterapia enteral também foi identificado como nó crítico que interferem no desempenho das funções da equipe ligadas a nutrição enteral.
[...] tem dias que o tempo contradiz o protocolo [...]. (TE3)
[...] dentro dessas 14 horas [tempo estabelecido pela instituição para infusão da dieta/dia] cliente vai para banho, RX, TC, CC ai é parada a dieta. (TE8)
Uma característica do setor analisado é o regime de escala fixa para os técnicos de enfermagem. A escala não é aplicada corretamente. O participante E1 reconhece tal falha que leva à sobrecarga de trabalho.
[...] dimensionamento incorreto devido a não eficácia da escala de Fugulin tornando-os sobrecarregados induzindo ao erro e falhas no preenchimento. (E1)
Uma última causa raiz detectada foi a subvalorização da importância da dietoterapia enteral por parte da equipe de enfermagem. Este fato pode estar associado ao desconhecimento sobre a relevância e funções da nutrição para a evolução do quadro clínico do paciente, que pode ser identificada nas seguintes falas:
[...] falta de atenção e subvalorização da importância da nutrição no plano terapêutico do paciente [...]. (E4)
[...] dificuldade de compreensão da importância da nutrição para o tratamento do paciente [...]. (M1)
DISCUSSÃO
O Lean Healthcare, através da aplicação de métodos científicos, tem o intuito de resolver os mais diversos problemas com uma abordagem diferente, apontando meios para facilitar e trazer praticidade aos serviços, juntando as lideranças e os trabalhadores da linha de frente para identificar e resolver problemas(9). O desafio é apontar e acompanhar os EAs, elaborar métodos para tratá-los através das ferramentas utilizadas pelo Lean e, consequentemente, melhorar a qualidade.
Neste estudo, a partir da coleta de dados e das visitas ao local de estudo, foram detectados algumas não conformidades e, com o método dos "5 por quês", identificaram-se oito causas-raízes que justificam os entraves no processo da terapia nutricional enteral. Tais entraves interferem de forma negativa a prestação da assistência, comprometendo a evolução clínica do paciente, interferindo nas práticas dos profissionais envolvidos, além de gerar desperdícios que oneram o sistema como um todo.
A primeira causa raiz listada aqui se refere à falta de adesão da equipe aos protocolos institucionais de dietoterapia enteral. Neste aspecto, a filosofia Lean Healthcare é capaz de promover a conscientização e estimular o senso de responsabilidade em todos os envolvidos, gerando disciplina e processos mais seguros no ambiente de trabalho(4). Segundo Pinto(15), fatores como comprometimento e liderança eficaz tornam-se essenciais para sustentar as mudanças que ocorrem tanto a curto, quanto em longo prazo.
Dentro deste contexto, é sabido que o registro de enfermagem é o meio através do qual acontece a comunicação entre a equipe e a compreensão do cuidado ofertado ao paciente e de todos os procedimentos realizados em seu benefício. As anotações deficientes, segunda causa raiz detectada neste estudo, além de deixar lacunas que travam o processo, oneram a instituição nos insumos utilizados que deixarão de ser faturados por não constar no prontuário(16). Ao que se refere à terapia nutricional, a Resolução nº. 453/2014 do COFEN dispõe que "compete ao técnico de enfermagem proceder ao registro das ações efetuadas, no prontuário do paciente, de forma clara, precisa e pontual". Desta maneira, faz-se necessário a compreensão desta e a fixação de uma rotina interna que inclua os registros como prática que aumente a qualidade e eficiência do serviço prestado(10) e acredita-se que, pelo fato dos colaboradores que participaram da pesquisa serem majoritariamente jovens, (68% de 21 a 31 anos), e terem de 0 a 5 anos de trabalho (78%), como referido na tabela 1, as mudanças propostas podem ser mais aceitas e aderidas para a melhoria do processo, pois os primeiros anos de exercício profissional podem influenciar significamente o processo de aprendizado profissional, sendo que, no começo de carreira, os colaboradores podem se encontrar mais entusiasmados para o trabalho(17).
Os serviços de saúde devem dispor de instrumentos de registros que agrupem as informações referentes a todo e qualquer procedimento realizado, no entanto, foi evidenciada, a partir da análise documental, outra causa raiz que trata da complexidade do instrumento de registro relacionado à dietoterapia enteral, tornando-se uma barreira na comunicação entre as equipes envolvidas no processo. A utilização de instrumentos de registro com layouts claros e objetivos estimulam anotações precisas e instantâneas, impedindo que dados importantes sejam perdidos no decorrer do processo. Sendo assim, a gestão visual que é uma das ferramentas que fazem parte da filosofia Lean, contribui para a resolução de problemas tanto técnicos quanto processuais ao organizar através de sinais, as ferramentas dispostas de forma lógica, acessível e coerente(9).
Outro ponto importante é a utilização de equipamentos para a infusão da dieta enteral que, segundo Cervo(18), é um dispositivo que tem por finalidade garantir o fluxo contínuo da administração dos volumes de maneira constante e regular. Qualquer alteração no seu funcionamento compromete o alcance das metas calóricas e leva a desperdícios. Isso pôde ser detectado a partir da observação participante e da aplicação de questionários, cujas respostas apontaram frequentes problemas com o funcionamento das bombas de infusão.
É vital compreender que gerenciar recursos não está somente ligado a questões financeiras. Os desperdícios processuais, por exemplo, denotam falhas no sistema como um todo e podem estar relacionados a estruturas inadequadas, que neste estudo, puderam ser observadas pelo não alcance da meta calórica de ≥80%, estabelecida pela instituição e que não é alcançada em boa parte dos casos. Implantar o conceito Lean significa evitar toda e qualquer ação, seja ela assistencial ou burocrática, que não esteja condizente com as necessidades do cliente(4).
De acordo com a filosofia Lean Healthcare, técnicas relativamente simples como mapeamento de fluxo de valor, fluxo contínuo, gestão visual, acordo de nível de serviço e gerenciamento de recursos, tornam possível alcançar resultados mais favoráveis na capacidade de atendimento de um setor, trazendo resultados melhores do que aqueles obtidos habitualmente(6). Os horários de infusão irregulares e inconstantes, constatados pelos pesquisadores durante o período de observação demonstrou que o não cumprimento das ações prescritas referentes à terapia enteral no tempo preestabelecido, bem como as mudanças constantes nestes horários podem interferir no suprimento nutricional do paciente e gerar desperdícios. Deste modo, é possível contribuir, através do Lean, estabelecendo horários fixos para a realização dos procedimentos mapeados, de acordo com a relevância dos mesmos e promovendo conscientização sobre o comprometimento de cada um dos envolvidos.
A maior parte dos EAs está relacionada à interrupção da dieta para a prática de outros procedimentos(16). Esta realidade também foi observada no setor estudado sendo tratada como uma das causas-raízes que contribuem para a ocorrência de erros na assistência. É importante entender que a maior parte dos problemas e falhas que acontecem, como os EAs encontrados, tratam-se de problemas no processo que poderiam ser corrigidos com técnicas da filosofia Lean, e que não se trata de falha humana, apenas. Entender o processo e construir barreiras para o erro é mais efetivo e duradouro do que penalizar um profissional pela falha, deixando a porta aberta para que o erro ocorra novamente(4).
Embora a escala de Fugulin seja preenchida e sirva para ajustar o dimensionamento dos funcionários de acordo com a clínica do paciente(14), ela não é aplicada, distribuindo de forma inadequada as atribuições para cada funcionário. O dimensionamento inadequado de pessoal pode acarretar em sobrecarga e levar a possíveis erros processuais, evidenciado aqui como uma das causas que dificultam a prestação de uma assistência qualificada. Sabe-se, portanto, que a equipe de enfermagem, cuja atuação prática implica diretamente na maioria dos acontecimentos ocorridos, são os trabalhadores encontrados em maior número dentro das instituições de saúde, executando diferentes funções. Incentivar a prática desses profissionais, de maneira autônoma e equilibrada, como propõe o Lean Healthcare, permite maior interação entre os planos gerencial, assistencial e administrativo que competem ao enfermeiro. Atuar nessas diversas camadas que compõem o todo da prestação do serviço em saúde possibilita que enfermeiros e técnicos se mantenham próximos ao paciente, foco principal da atenção, e identifiquem com facilidade dentro do próprio contexto todos os gargalos que impedem a fluidez dos processos.
É imprescindível entender que a dietoterapia é fundamental para o paciente e também para a instituição, já que interfere não só na evolução do quadro clínico, mas também aumenta o tempo de internação e os custos relacionados à mesma. Nesse contexto, o enfermeiro atua como protagonista dentro da equipe multidisciplinar, pois promove a comunicação entre os setores, além de estar ligado diretamente aos procedimentos de instalação, administração e manutenção da dieta(19). A subvalorização da dietoterapia enteral deve ser trabalhada através de atividades de educação continuada que conscientizem sobre a relevância desse mecanismo terapêutico tão importante quanto a terapia medicamentosa.
A falta de um modelo de gestão flexível, que busque a melhoria contínua, como objetivo final em toda e qualquer ação executada, pode gerar entraves que engessam o sistema como um todo. Tal fato pode paralisar os processos, levando a EAs que ocorrem de forma sucessiva e desgastante, além de acarretarem danos a todos os níveis de prestação da assistência. Assim, a resistência a mudanças, por parte dos profissionais, em aderir um modelo advindo da indústria, aumenta as chances dos EAs ocorrerem, especialmente quando se trata de um cenário institucional complexo, como é o caso da saúde(7).
Diante do exposto, foi possível aos pesquisadores propor contramedidas que promovam melhorias em cada uma das causas-raízes elencadas nesta discussão, que serão implementadas em uma segunda etapa do projeto. São elas: estabelecer horários fixos e viáveis para todos os procedimentos; elaborar um programa de manutenção preventiva e periódica nas bombas de infusão; implementar gestão visual nos frascos das dietas com etiquetas nas cores vermelha e verde, indicando pacientes com meta alcançada e com meta insuficiente; construir um checklist enxuto à beira do leito, facilitando o registro dos dados; promover mudanças no layout do mapa de infusão de dieta enteral simplificando-o; fixar um fluxograma do processo no crachá dos envolvidos a fim de esclarecer possíveis dúvidas; além de buscar atividades inovadoras que promovam interação e educação continuada.
Limitações do estudo
O estudo realizado apresentou limitações quanto à disponibilidade de referenciais teóricos, por se tratar de uma filosofia relativamente nova e com poucas pesquisas relacionadas à aplicação do Lean Healthcare na dietoterapia enteral. Outra limitação encontrada aqui diz respeito ao tamanho da amostra, que por estar restrita a apenas um setor de uma única instituição, foi bastante reduzida diante da amplitude e relevância do estudo.
Contribuições para a área da Enfermagem
A filosofia Lean Healthcare representa uma ferramenta estrategicamente pensada para promover funcionalidade e qualidade em todos os aspectos que envolvem uma instituição de saúde, aprimorando processos e desenvolvendo uma assistência personalizada, suprindo as necessidades específicas do cliente em foco. A dietoterapia enteral envolve uma gama de procedimentos que são intrínsecos ao processo como um todo e que podem comprometer a efetividade desta, caso não sejam bem executados. Deste modo, utilizar o Lean Healthcare como uma estratégia gerencial tem como consequência uma transformação radical que traz benefícios, desobstruindo o fluxo processual, otimizando o tempo, evitando desperdícios e qualificando o serviço, garantindo a infusão da dieta, sem danos para o paciente, alcançando as metas estabelecidas, reduzindo custos para a instituição. Entretanto, para que isso realmente aconteça, fatores, como comprometimento e liderança eficaz, tornam-se essenciais para quebrar resistência, sensibilizar e sustentar as mudanças que ocorrem tanto a curto quanto em longo prazo. Nesse sentido, o profissional de enfermagem, líder nos ambientes hospitalares, deve estar comprometido com todo o processo de implementação de melhorias com uso do Lean. Ele deve compreender a importância do seu papel nesse processo e estar disposto a aprender novas ferramentas para aprender a enxergar os desperdícios para eliminá-los e buscar a melhoria contínua, focando no paciente.
CONCLUSÃO
Este estudo permitiu utilizar princípios da filosofia Lean Healthcare, de modo a detectar as não conformidades do processo da dietoterapia enteral juntamente com os trabalhadores como preconiza a filosofia. Encontrar as oito causas-raízes no processo, permitiu concluir que a utilização do pensamento Lean, entendido como um processo evolutivo, contínuo e infinito, potencialmente capaz de superar todo e qualquer desafio, pode ser uma solução para diagnosticar os problemas de saúde das unidades.
Enfermeiras(os) têm grande papel na solução destes problemas por liderar a equipe de enfermagem e, deste modo, poder aplicar a Escala de Fugulin de forma correta, fazer educação continuada com os técnicos de enfermagem de forma a cumprir os protocolos da instituição, além de promover o agrupamento de atividades de modo a não interromper a infusão da dieta.
Devido à relevância e impacto da filosofia Lean Healthcare, nas instituições de saúde, sugere-se sua ampliação em outros serviços e com foco em outros processos tanto assistenciais quanto gerenciais, de modo a ampliar os conhecimentos de uma filosofia advinda da indústria e hoje aplicada à saúde.
FOMENTO
Projeto financiado pelo Fundo de Incentivo à Pesquisa – FIP da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais sob o nº 075432/2016.
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Poços de Caldas, Minas Gerais, Brazil.Pontifícia Universidade Católica de Minas GeraisBrazilPoços de Caldas, Minas Gerais, BrazilPontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Poços de Caldas, Minas Gerais, Brazil.
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Poços de Caldas, Minas Gerais, Brazil.Pontifícia Universidade Católica de Minas GeraisBrazilPoços de Caldas, Minas Gerais, BrazilPontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Poços de Caldas, Minas Gerais, Brazil.
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Poços de Caldas, Minas Gerais, Brazil.Pontifícia Universidade Católica de Minas GeraisBrazilPoços de Caldas, Minas Gerais, BrazilPontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Poços de Caldas, Minas Gerais, Brazil.
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Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Poços de Caldas, Minas Gerais, Brazil.Pontifícia Universidade Católica de Minas GeraisBrazilPoços de Caldas, Minas Gerais, BrazilPontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Poços de Caldas, Minas Gerais, Brazil.
Chart 1
Root causes found from tool A3, Minas Gerais State, Brazil, 2017
table_chartTable 1
Sociodemographic and professional characterization of study participants, Minas Gerais, Brazil, 2017
Variables
F
%
Age group
21 to 31 years
13
68.42
32 to 42 years
3
15.79
43 to 53 years
3
15.79
Total
19
100
Sex
Female
16
84.21
Male
3
15.79
Total
19
100
Marital status
Not married
11
57.89
Married
7
36.85
Divorced
1
5.26
Total
19
100
Professional Classification
Nurse
4
21.06
Nursing Technician
11
57.89
Nutritionist
2
10.53
Lactarist
1
5.26
Doctor
1
5.26
Total
19
100
Workplace
Unit of Clinical and Surgical Hospitalization
15
78.95
Nutrition and Dietetics Service
4
21.05
Total
19
100
Time experience
0 to 5 years
15
78.95
6 to 10 years
3
15.79
11 to 15 years
-
-
Above 16 years
1
5.26
Total
19
100
Working time on unit
3 months to 2 years
14
73.68
3 to 5 years
3
15.79
6 to 9 years
2
10.53
Over 10 years
-
-
Total
19
100
table_chartChart 1
Root causes found from tool A3, Minas Gerais State, Brazil, 2017
Root Causes
Lack of team adherence to protocols
Ineffective nursing report
Complex tool
Infusion pump malfunction
Irregular and inconstant infusion times
Excessive activities that interrupt diet therapy
Inadequate staffing
Undervaluation of enteral diet therapy
Como citar
Siqueira, Cibele Leite et al. Dietoterapia enteral: la utilización de la filosofía Lean Healthcare en la mejora del proceso. Revista Brasileira de Enfermagem [online]. 2019, v. 72, suppl 1 [Accedido 18 Abril 2025], pp. 235-242. Disponible en: <https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0746>. ISSN 1984-0446. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0746.
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Dietoterapia enteral: la utilización de la filosofía Lean Healthcare en la mejora del proceso
