Emprendedorismo de negocios y Enfermería: una revisión integrativa

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Identificar el conocimiento producido sobre el emprendedorismo de negocios en la Enfermería. Método: Revisión de la literatura, realizada en las bases de datos: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), EMBASE, SCOPUS, Web of Science, PubMed, Medline, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Base de Datos en Enfermería (BDENF), Index Psicología y Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas de Cuba (CUMED). Se incluyeron estudios disponibles completos, de 2007 a 2017. Resultados: Se incluyeron 22 artículos. Las categorías que surgieron en el estudio fueron: Conceptos de emprendedorismo en la Enfermería; El perfil del enfermero emprendedor; La diversidad de negocios; La gestión de Negocios; Barreras al emprendedorismo de negocios en Enfermería; Apoyo al enfermero emprendedor; y Emprendedor en la graduación en Enfermería. Conclusión: Hay una necesidad de preparar a los enfermeros con habilidades adecuadas para aumentar la capacidad de integración en los mercados de trabajo, mejorar su propio bienestar y el de la sociedad. INTRODUCTION Although the study on entrepreneurship has been intensified since the 1970s, there is still no single concept defined in relation to the subject. However, for some authors, entrepreneurship consists of a set of practices adopted with the purpose of guaranteeing the generation of wealth and the better performance of societies(1). Thus, the literature has presented us with several ways of interpreting the theme, such as: intrapreneurship in the organizational sphere, generally related to leadership and the vision of quality improvement in work environments; social entrepreneurship, in which changes are promoted in a group of people in society; and business entrepreneurship, with the opening and management of enterprises, the latter being the focus of this study(2). Through business entrepreneurship, young people can increase their capacity to integrate into the labor market, accumulate skills and improve their own well-being and that of society. At the same time, fostering this form of entrepreneurship is fundamental to innovation and can serve as an engine for the necessary transformation of production and contribute positively to incomes, driving inclusive economic growth(3). Investing in skills and entrepreneurship also means tapping current and future trends in these areas and providing opportunities for social, political and economic transformation. Investing in skills can also improve the transition of young people from school to work(3). On the other hand, there is currently a setting in Brazil of intensive commodification of the health sector and transfer of public funds to the private sector(4), which has given new directions to the nurses' labor market. be taken into account by future professionals. Indirect contracting, which uses models of management contracts through Social Health Organizations (OSS - Organizações Sociais de Saúde) is a phenomenon that has been occupying space in the Brazilian Public Administration. The adoption of this tool has been associated with: the limits on the hiring of public servants imposed by the Lei de Responsabilidade Fiscal (Law of Fiscal Responsibility) the flexibility of human resources management and the improvement of management (planning, assessment or rendering of accounts)(5). However, the linkage of the remuneration of health professionals to performance indicators, in spite of being one more device to improve the quality in the health services, in practice, can result in lower remuneration to the nurse contracted by OSS. The possibility of outsourcing health services is observed with the Ministry of Health's standardization of private participation in the execution of health services and the accreditation of health service providers in the Brazilian Unified Health System – SUS- Sistema Único de Saúde (subsection XIV of art. 16 of Law 8080/90). The contracting of services of the private institutions in a complementary way allows supplying the insufficiency of the services in the public sector. Given the peculiarities of health services within SUS, where demand is usually higher than supply, this situation can be understood as a promising market for business entrepreneurs. The current social dynamics - such as the constant increase in life expectancy, the expansion of women's work in the labor market, new family arrangements and new lifestyles - has also been working in the opening of new fields of professional nursing work(6). Allied to the globalization of the economy and the technological advances, this new setting indicates ways still little explored by the nursing professional. The current Diretrizes Curriculares Nacionais (freely translated as National Curriculum Guidelines) of Nursing undergraduate course establish as one of the skills of the nurse the administration and management, and the professionals should be able to be entrepreneurs, managers, employers or leaders in the health team(7). Recently, the Resolution of the Federal Nursing Council (COFEN - Conselho Federal de Enfermagem) 568/18, which regulates the operation of nursing clinics and offices, has been recently published, valuing the nurse's entrepreneurial character by recognizing the legal personality of these services. In order to contribute to reducing the gap between nursing education and labor market requirements, it becomes necessary to investigate entrepreneurship in this profession in a comprehensive way. And, to better understand the theme, it is important to know how the production of knowledge in national and international journals on business entrepreneurship in Nursing is configured, in order to provide subsidies to teachers and nursing researchers. OBJECTIVE To identify the knowledge produced on business entrepreneurship in Nursing. METHOD This is an integrative review of the literature with expanded analysis of the literature, allowing discussions on methods and research results, as well as reflections on future studies(8). The integrative review is still defined as a tool for access, identification, analysis and synthesis of the literature of a given theme, allowing a broad view of the subject, the methods used and the results of publications(9). With this method it is possible to synthesize and produce conclusions about the knowledge produced by studies about a certain phenomenon, using a guiding question in the search of this literature(10). In order to perform an integrative review, it is necessary to: define the problem by means of the object of the review presented as a question or primary hypothesis; sample selection after defined inclusion criteria; the characterization of the studies (the characteristics or information to be collected are defined by clear criteria, guided by a tool); analysis of results (identifying similarities and conflicts); and the presentation and discussion of the findings(9). Starting from the definition of the problem, the guiding question of the revision was: how does the production of knowledge about business entrepreneurship in Nursing? The selection of the sample was established for a period of 5 years prior to September 2017 for online access to the health databases available at the Capes (www.capes.gov.br) and Bireme - Virtual Health Library (VHL). In the Capes portal, the following databases were consulted: CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), EMBASE, SCOPUS, Web of Science and PubMed. In the Bireme portal - Virtual Health Library (VHL), the research resulted in articles from databases such as Medline, LILACS, BDENF-Nursing, Index Psychology - technical-scientific journals and CUMED. In order to ensure a broad search of primary studies, the controlled descriptors (search terms) were combined in different ways, using Boolean operators OR and AND: Descriptors in Health Science (DeCs) to elaborate search strategy in the BIREME portal; in Medical Subject Headings (MeSH) for the SCOPUS, Web of Science and PubMed databases; in Emtree for elaboration of search strategy in Embase. Due to the inconsistency of the results presented in the VHL, four different search strategies were used to better delineate the research, with additional descriptors, generating different sample numbers. The sum of these searches and the respective selection of articles were used. In the search for a representative sample number, the time period was expanded to 10 years for the SCOPUS, PubMed, CINAHL, Web of Science and EMBASE databases. For these surveys, librarians assisted in the elaboration of the search strategy and in the bibliographic survey. For the systematization of data, a collection tool was developed with the data related to authors and publications, verifying the relationship between Nursing and business entrepreneurship. The inclusion criteria were: articles available related to the research object, in Portuguese, English or Spanish, originated from national and international journals, indexed in the databases mentioned up to September 2017. The following exclusion criteria were adopted: tool validation, intrapreneurship (skills) and social entrepreneurship. A total of 4,731 articles were found in the databases, of which 22 were established as analysis bodies, according to the flowchart of Figure 1. Figure 1 Study selection flowchart, 2017 RESULTS The scarcity of studies on the subject has been confirmed. Among the 22 articles selected, 5 (23%) were published in 2013, three (14%) in the years 2015 and 2016, two (9%), in 2007-2009, 2012 and 2014, and one (4%), in 2011. A higher prevalence in the last 5 years (2012 to 2016) is observed, with more than two-thirds of the sample body. The selected articles cover the world setting, but the United States (7/32,0%), followed by Canada (3/13,6%) and the United Kingdom (3/13, 6%). Australia, Brazil and Iran had two (9.1%) studies each. Other studies were conducted in Finland (1/4.5%), Spain (1/4.5%), and Tanzania, Kenya and the Philippines (1/4.5%). It should be noted that the three articles whose studies were carried out in Canada refer to the same research. The prevalence of qualitative research (6/27%) and theoretical model studies (6/27%), followed by quantitative (5/22%), three (13%) revisions and two (9%) case studies. However, three articles classified as qualitative research refer to the same study performed with a focus group. Although the theme is comprehensive and multidisciplinary, most of the articles were published in specialized journals in Nursing (14/64%). In the other journals, health journals had the following scope: safety and work (3/13.5%), management (1/4.5%), technology (1/4.5%) and public health/4.5%). Only one (4.5%) was related to gender and work, and another (4.5%) specialized in small business and entrepreneurship, reflecting the low impact of Nursing in business areas. The work made it possible to identify the knowledge produced in the literature in national and international journals about business entrepreneurship in Nursing. The scarcity of studies on the subject has been confirmed and is still reflected in the occurrence of few studies considered experimental and quantitative. For this reason, we also observed the prevalence of qualitative research and case studies, since the methodological strategies adopted in these studies in a restricted environment allow an expanded understanding of the phenomena studied and may also require multidisciplinary approaches and the combination of different forms of research methodologies(11). Among the reviewed studies, shown in Chart 1, after extensive reading of the full texts, we found research that seeks to assess and interpret business entrepreneurship in Nursing in several aspects. From the analysis and from the perspectives outlined by the authors, the following themes emerged: a) Concepts of Entrepreneurship in Nursing, b) Profile of the Entrepreneur Nurse, c) Business Diversity, d) Business Management, e) Barriers to Business Entrepreneurship in Nursing, f) Support to the Entrepreneur Nurse; and g) Teaching of Entrepreneurship in the Undergraduate Education in Nursing. Chart 1 Characterization of articles selected for analysis according to order, title, author, year, objective of the study, 2017 Seq. Article/authors/year Objective of the Study 2 Rising to the challenge of health care reform with entrepreneurial and intrapreneurial nursing initiatives (Wilson, Whitaker & Whitford, 2012)(2) To provide a global perspective on the evolution of nursing functions to innovation in health care. A historical view of entrepreneurship and intrapreneurship is offered. It also includes the discussion of a social entrepreneurship approach for Nursing, configurations for intrapreneur nurses and implications for research and practice. 6 Barriers to nurse entrepreneurship: a study of the process model of entrepreneurship (Elango, Hunter & Winchell, 2007)(6). To collect information from nursing professionals through focus groups on the barriers to starting a business. 12 Iranian entrepreneur nurses' perceived barriers to entrepreneurship: A qualitative study (Jahani, Abedi, Elahi & Masoud , 2016)(12) To describe the barriers perceived by Iranian entrepreneur nurses to entrepreneurship. 13 Entrepreneurial nurses and midwives in the United Kingdom: an integrative review (Drennan et al, 2007)(13) To investigate: the extent of business activity by nurses, midwives and health visitors in the United Kingdom and (b) the factors that influenced these activities. 14 An investigation of the international literature on nurse practitioner private practice models (Currie, Chiarella & Buckley, 2013)(14) To investigate and synthesize international literature around private nurse practice (NP) models to provide an exposition of common points and differences. 15 Nursing entrepreneurship: motivators, strategies and possibilities for professional advancement and health system change (Wall, 2013)(15) To explore the experiences of autonomous nurses, who see themselves as leaders in the advancement of the nursing profession, and their contribution to health care. 16 When the business of nursing was the nursing business: the private duty registry system, 1900-1940 (Whelan, 2012)(16) To describe the labor market origins of private law nurses as the primary field of employment for early nurses and ways in which the private law registry system has connected nurses and patients in the US. 17 Education for entrepreneurship in nursing (Boore & Porter, 2011)(17) To present a strategy for the development of entrepreneurship education in a region of the United Kingdom and its integration into a pre-registration nursing program (NICENT) 18 Nurse entrepreneurs' attitudes to management, their adoption of the manager's role and managerial assertiveness (Sankelo & Akerblad, 2008)(18) To explore the attitudes of Finnish nurses entrepreneurs for management, adopting the manager's role, managerial leadership skills, development and management training needs and associated factors. 19 Do nursing students have entrepreuner profile? (Roncon & Munhoz, 2009)(19) To know the profile of the undergraduate students of an undergraduate nursing course on entrepreneurship. 20 Consulting in occupational health nursing (Roy, 2013)(20) To provide an overview of the consulting practice, process, roles, and roles of Occupational Health nursing consultants and present some common characteristics of successful consultants. 21 Entrepreneurship in Nursing: overview of companies in the State of São Paulo (Andrade, Dal Ben & Sanna, 2015)(21) To identify and characterize the nursing companies run by registered nurses registered in the Commercial Board of the State of São Paulo until 2011. 22 Self-employed nurses as change agents in healthcare: strategies, consequences, and possibilities (Wall, 2014)(22) To investigate how independent professionals perceive the contemporary health field, what attributes they have that facilitate their roles as agents of change, what strategies they use to influence change and what consequences they face in their actions, thus contributing to that is known about organizational change in institutionalized contexts, such as health. 23 Dimensions of precariousness in an emerging sector of self-employment: A study of self-employed nurses (Wall, 2015)(23) To examine the experiences of independent nurses in order to better understand self-employment in occupational care work from the point of view of precariousness. 24 Embedding nursing and therapy consultantship: the case of stroke consultants (Burton, Bennett & Gibbon, 2009)(24) To explore the factors that shape how consultants have been incorporated into stroke services in the UK while opportunities for experienced professionals to advance their careers in clinical practice. 25 Providing Healthcare Services at Home-A Necessity in Iran: A Narrative Review (Nikbakht-Nasrabadi & Shabany-Hamedan, 2016)(25) To investigate a comprehensive system to provide the provision of home health care in Iran. 26 Advancing nursing enterprises: A cross-country comparison (Pittman & Salmon, 2016)(26) To explore cases of nursing companies in the developing world and discuss their potential to report related work in the United States. 27 What are consulting services worth?: applying cost analysis techniques to evaluate effectiveness (Mastroianni & Machles, 2013)(27) To report how occupational health nursing consultants, whether internal or external to the organization, should document the benefit and effectiveness of the services provided. 28 Ten common mistakes to avoid as an independent consultant: an update (Hau, 2013)(28) To describe errors in assumptions and business practices that limit the success of a nursing consultant and ways to avoid them. 29 From unmet clinical need to entrepreneurship: taking your informatics solution to market (Bowles & Heil, 2014)(29) To describe the process for taking a decision-making solution in the market as a business by sharing the steps of answering a clinical question, registering an invention, creating a business and business plan, securing venture funding, and launching a commercial product. 30 Patient satisfaction with retail health clinic care (Hunter et al, 2009)(30) To analyze patient satisfaction with care provided at two retail clinics by family nursing professionals (FNPs) and physician assistants (PAs). 31 Social cognitive determinants of entrepreneurial career choice in university students (Lanero, Vázquez & Aza, 2015)(31) To test a business career choice model in college students based on the Cognitive Social Career Theory, verifying whether business interests affect career choice and whether perceived self-efficacy is related to expectations of outcomes and whether both constructs affect interests and choice career. The themes that emerged from the present study were grouped into six thematic axes according to the analysis and perspectives of the researchers, namely: a) Concepts of Entrepreneurship in Nursing, b) Being an Entrepreneur Nurse, c) Business Diversity, d) Business Management, e) Barriers to Business Entrepreneurship in Nursing, f) Support to the Entrepreneur Nurse; and g) Teaching of Entrepreneurship in the Undergraduate Education in Nursing. The Concepts of Entrepreneurship in Nursing describe and discuss the types of entrepreneurship observed in the area of Nursing, comprehensively addressing the subject, its dimensions and domains of the entrepreneur's professional life. There is convergence in the characterization of three ways of undertaking in Nursing, according to the performance of the professional: the business entrepreneur, the intrapreneur and the social entrepreneur. In the Profile of the Entrepreneur Nurse, the characteristics, attitudes or personal competences were grouped, as well as the reasons and opportunities that impel the nurse to undertake. Regarding Business Diversity, the different possible market niches for entrepreneurial nurses can be observed in most studies, by specifying the business area of the participants in the experimental studies, in the case reports described in review or exemplifications, and in the citations in theoretical works. It is observed that the business sector is influenced by many factors, such as location, economy, legislation and culture where it is established, in addition to those related to the skills of each entrepreneur. The Business Management theme covers the assessment of ventures, errors and management guidelines. Barriers to Business Entrepreneurship in Nursing cover the obstacles faced by practitioners who have been the subject of direct research in at least five studies. The other works reinforce these barriers. Grouped in the axis Support to the Entrepreneur Nurse, the various forms of assistance to the professional of nursing to become an entrepreneur are presented. Regarding the Teaching of Entrepreneurship in Nursing, this one is incipient, bitter in traditional models and still needs more attention. DISCUSSION Business entrepreneurship offers nurses opportunities for self-employment using innovative approaches. Similar to other entrepreneurs, the nursing professional can be a business owner, offering clinical practice nursing services directly, education, research, administrative or even consulting. Directly accountable to the client, can act through a private or public individual organization. By using creativity, you can develop a new idea, improve service or delivery methods, or develop new products or new ways to use existing products. By combining personal characteristics with advanced or specialized skills and knowledge, business nurses can create products or services and market them to external sources(2,12-13). Here we also include professionals dedicated to private practice, self-employed or business owners(14-16). This concept would also be related to the risks inherent in business and profits(17). It is worth mentioning that entrepreneurial nurses already exist since the beginning of the last century in the form of self-employment, when nurses were independent, worked and received payment directly from private patients who needed nursing services(16). In contrast to the entrepreneur, an intrapreneur nurse is a salaried employee, often a government-run health service, who develops, promotes, and offers an innovative health or nursing service within a health setting such as hospitals and clinics. Nurses have been developing intrapreneurship ventures since the time of Florence Nightingale; However, only now, with the growing demand for safe, high-quality and effective health services, more resources are being devoted to nurses assuming a wider range of roles, with more responsibility(2). Social entrepreneurship is an approach that involves the conception and implementation of innovative ideas in which the nurse seeks practical models to promote social and environmental goals. Although business is commonly seen as a business venture for financial gain, in nursing, entrepreneurship can be seen as a way to get good health outcomes for the greatest number of people. As such, these initiatives represent examples of nurses who do well for society at large. Generally associated with volunteering and non-profit institutions, such design does not necessarily exclude profit, and can foster entrepreneurs and increase opportunities within the profession(2). However, in all situations, professionals must be clear that a business entrepreneur nurse, intrapreneur or social entrepreneur should always do more with less. Nurses, in any area of practice or level of activity, contribute in a valuable way to health care by demonstrating the characteristics and abilities of entrepreneurship(17), also responding to the social and economic development of their organizations and countries. Business nurses have more individually oriented profiles than the rest of the population and take a positive attitude toward business management(18). Individual responsibility and effort are distinctive features of nurse entrepreneurs, who are also leaders by nature. They are autonomous and wish to achieve and create for their own sake; want to be seen as superior to others and succeed. Nursing entrepreneurs are risk takers, are more innovative than non-entrepreneurs and have a strong control space; in other words, they believe that they can influence outcomes by ability, effort, and ability(18). The entrepreneur still has the need to accomplish new things, to put into practice his own ideas(12,19). Ability to communicate and focus on the practical solution of problems, besides initiative are other characteristics inherent to the entrepreneurs(20). Knowing how to recognize opportunities seems to be an important factor(6), but knowing how to exploit them becomes essential(21). Certain characteristics of an entrepreneur are recognized as those inherent to a good nursing professional, since they must be creative, innovative, confident, motivated, realistic, work hard and have good communication(17). In this sense, nurses find ways to make, see, feel, communicate and learn to improve the quality of care directly with patients or, indirectly, through management, education, research or policy(17). Among the external reasons that lead a nursing professional to private practice or business opening, not opting for institutional employment with traditional nursing practice arrangements in hospitals and clinics, are the negative views in these organizational environments, which were subject to changes in the health system of the countries(13,15,18). The following are reported: care gaps, shifts, dysfunctional stressful environment, work overload, disease-oriented care, medico-centered model and hospital care model(15). The lack of autonomy and influence on work, in addition to low salaries are also described(18). Health systems that enable greater diversity in health service providers can create opportunities for nurses to act in an entrepreneurial way, as has occurred in the United Kingdom and Finland through legislative and policy changes, particularly in primary medical services(13,18). In Brazil, the adopted model is SUS, based on principles such as the universality of care. In an unstable and still developing economy, the Brazilian population tends at first to seek free health services. However, the reduced supply of public services compared to high demand has contributed to the search for other health services available in the private sector, creating new entrepreneurial markets. Viewed as opportunities, some factors that encourage entrepreneurship in Nursing include: demographic trends such as population aging, generations willing to pay for health, lack of time and children acknowledging that they cannot care; opportunities in health facilities due to lack of labor, temporary services, cost reduction, outsourcing and the insertion of supplementary services not covered by public services or health plans; and social trends related to lifestyle, convenience, preventive health, and hospital closure(6). Nursing is seen here as a differential in some businesses due to their technical knowledge and personal care skills, expanding their roles and opening new paths(15). The internal motivation is diverse. Many of the nurses surveyed feel limited and want to make a difference for patients and their families, need to follow their own goals, values, go beyond medications and procedures, put their knowledge and skills into practice(15). Many want to be their own boss; have greater autonomy; be able to practice in a better way; have career control; to be in charge; take risks; finally, to be successful(18). There is also the attraction for more flexible work schedules, in order to generate income in a way that fits with other family responsibilities(13). The diversity of business is highlighted, since possibilities are presented in primary, secondary and tertiary care for the performance of the entrepreneur nurse. However, in business entrepreneurship there is prevalence in primary care(2,13). The predominance of health-related businesses was observed, with nursing activities being reported, mainly private practice, in addition to services such as home care(2,12,14-16,21-26); wound care is also described(12,15,22-23); with diabetics(15,22-23), stomas(13) and stroke(24). There are reports of expansion of the area of action beyond health, assuming non-traditional roles, acting in fields such as aesthetics, podiatry and alternative treatments. This valuation has been related to the knowledge inherent to the nurse, which brings an additional value in the provision of these services(15,22-23). Consulting, consulting and project management services are on the rise, as professionals in this area become responsible for presenting solutions to complex problems and creating changes(2,13,15,20-24,26-28). Among the articles studied, the consultancies in the area of Occupational Health had relevance, being seen as strategic, since they can prevent problems, improve the well-being of the workers, control the costs with health care and absenteeism, as well as the retention of talent in companies(20,27). Other niches are also cited: equipment rental(21); training(21,24,27-28); Occupational Health(15,20,22-23,27-28); education(2,12,15,21-24); trade and marketing of products(6,12,21); technology (software development)(29); private clinics(2,30); nursing homes(2,25); transport of patients(2,12); alternative therapies(12,15,22-23); podology(15,22-23); aesthetics, such as laser hair removal(15,22-23) and application of facial cosmetics(13); care of children and adolescents(18); research(2,24,); invention and manufacture of products(13); and investment fund for nurses(12). The study by Drennan et al. (2007) classifies the possible activities for the entrepreneur in nursing in indirect and direct. The services would be rendered in an indirect way in the cases of consultancies, suppliers of infrastructure and labor force and inventors / manufacturers; the direct health services delivered by the national health systems, direct visit services to clients, other health-related services provided directly to a client, accommodation with nursing services and other health-related services(13). In addition to this range of activities, attention should be paid to the existence of under-registration, since many of the professionals act as entrepreneurs in private practice without, however, formalizing or notifying the opening of a company. Under-registration is reinforced by the lack of legislation allowing such registration, which occurs in several countries. The assessment of enterprises managed by nurses reveals the nurse as a business manager. A fact confirmed by the scarcity of literature, it was found that, despite being an expanding activity, the number of companies opened by nurses and private practice is reduced(13,21,26). Most entrepreneurial nurses are providers of direct nursing services (private practice) and are owners of small businesses and small enterprises(15,21), with low investments(21-22). Studies give management guidelines and present the new role of the nurse, now as a manager. In addition to describing consulting services(20,24,27-28), there is clarification on how to plan, seek information, analyze costs and better communicate with clients(27). In addition, the importance of working networks with the community is also reported because of its importance in the dissemination of its services(6). Business nurses have the ability to take a positive attitude toward management, but there are obvious shortcomings in adopting the manager's role and managerial assertiveness. Most of them present management development and training needs(18). In other words, there is evidence that nurses who are planning to start their business must have a previous leadership experience and must participate in some form of management training(18). Studies describe errors in assumptions and business practices that limit success, revealing the nurse's lack of preparation to assume the role of entrepreneur in conducting his or her business. Among the most common problems are: choosing unprofitable markets, underestimating the time needed to properly provide services, non-existent or inadequate business plans, undervalued prices or incorrect services. Even with a large customer base, poor cash flow management, inadequate legal precautions and lack of contingency planning are critical concerns. The pros and cons of various forms of business are explored, such as partnerships, enhancing proper understanding of pitfalls and ways to avoid pitfalls(28). These errors can be minimized by forming a good management team in cases of greater complexity. Defining roles and people with the right profile seems to be an essential ingredient for a successful business(29). Allied to a good business plan, creativity and innovation in the opening of businesses can bring important results to the nurse entrepreneur, as the case of nursing clinics inside large shopping centers, being presented as an option to expose the profession due to good visibility, convenience of location, unnecessary scheduling, short wait times and low prices(30). In the context of entrepreneurship in nursing, another important strategy is bootstrapping. In this concept, it is implicit to find ways to support a business until it becomes profitable, without harming patient care. Clinical equipment along with other business equipment can be bootstrapped for a nominal cost. You can use the following logic: do not buy new what you can buy used; not buy used what you can lease; do not rent what you can borrow; not to borrow what can be changed; do not change what you can ask for; do not ask what you can do without(6). The main Barriers to Business Entrepreneurship in Nursing identified in this study are presented below: Legal and regulatory issues - There is a lack of knowledge of legal issues, reimbursement policies and procedures for the collection of hospitals, health plan operators, states or insurance companies(6,15,22-23). In this same sense, the complexity of bureaucratic processes for registering or licensing private businesses and waiting too long(12,26). Regulation of the profession - Reflecting a traditional nursing structure, in most countries private practice is unregulated, with a limited scope of nursing practice and, in many cases, still depending on the authority of physicians(12,14,25-26). Job career culture - there is a tendency to pursue careers in public health institutions, especially in countries where the state is largely responsible for health and privatizations are less present. In countries with unstable economies or times of recession, families and citizens tend to look for lower risk sources of income, even if the financial reward is lower, because they generate greater security, especially for employees in government institutions(12). Social values - Often, by local culture or religious issues, families can be in charge of caring for people. This model reduces the chances of hiring nursing professionals for this care(25). Medical-centered model - In this organizational format, the main duty is to obey and follow the orders of physicians and, under such conditions, it becomes difficult to play care roles that would be, at least theoretically, the responsibility of nurses. In some countries, this submission is reinforced by local culture, where the role of public policy manager is performed exclusively by physicians(12). Hospital care model - in this standard, access to therapeutic tools for primary, secondary and tertiary prevention is centralized in the hospital activity, with the private area remaining the focus in primary care and in the prevention of diseases(14). Reimbursement for health systems: The method adopted in some countries, both public and private, does not provide for any form of payment, establishes a lower value payment, or even conceives coverage of services by health plans inadequately(12-14,25). Collaborative arrangements with physicians - the collaborative arrangement is understood as the partnership between a nurse and a physician working in a private practice, being a model required in some countries as a reimbursement criterion. In this model, besides the difficulty of finding a physician with whom to collaborate, the latter may charge a fee for the establishment of the collaborative arrangement. In addition, these relationships reinforce the medico-centered model(14). Economic crises and recessions: economic stability brings predictability and there is a tendency for entrepreneurs to invest in new business, innovation and technology. However, financial crises and periods of long recession generate insecurity and reduction in new investments(20). Lack of preparation for the role of manager and lack of operational skills, resulting in the need for managerial development and training due to his deficiencies in business management. Many report, even, the ignorance of how to make a business plan(6,12,15,18,22-23,27). Personal and ethical conflicts: personal values prevent the opening of businesses related to caring for people, since profit generates ethical conflict; make money would be incompatible with the mentality of nursing services, more related to volunteering than to profit(6,12). Lack of acceptability and recognition by the public and by the class itself(14-15,22-23,25,30), still represented by jealousy and the joke of their colleagues. Behaviors such as these, presented by peers, can unfortunately have adverse psychological effects on entrepreneurs. The same feeling is noticed when colleagues do not accept, do not help or even hinder the disclosure of the business(12). Lack of corporatism among nurses. This tendency is not observed to privilege the interests of the professional group itself, reflecting more individualistic and less supportive attitudes(12). Lack of public policies(6). Also expressed in the form of incentives for private practice or the opening of new businesses for which no discounts, exemptions from fees or other practices are granted(12,25). Lack of technical support, since nurses are accustomed to the hospital environment and teamwork(6). Non-change culture. Many health managers do not believe in change, they walk conservatism. This is reinforced when there is great turnover in replacing these administrators(12). Unfair competition: Many services, mainly home care services, are provided by undergraduate professionals - often illegally, since they are not supervised - who practice lower prices and with questionable quality of services(12,25). Gender issues: understood in many cultures as a masculine quality, entrepreneurship in an almost massively female profession has taken some time to be understood as a form of empowering women and bringing benefits to the whole community(15,22-23,26). Despite all these obstacles, there are reports of several ways to help the nursing professional to become an entrepreneur. There is a record of organizations supporting private practice nurses in the US as early as the early 1900s, which were a link between patients and nurses of the time, impacting the management of these services with registration, training, operation and administration of this business(16). Among the suggestions from organizations in which the nurse entrepreneur can seek resources, there are indications in the US of the Small Business Development Centers (SBDC) and the Service Corps of Retired Executives (SCORE)(6). Similar Brazilian Service of Support to Micro and Small Companies (SEBRAE - Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas), the SBDC provide services through professional business consultants. On the other hand, SCORE is a network of specialized business volunteers and mentors. Professional associations(6,22) and Cooperatives(6) can offer various forms of support, from technical to managerial. Examples are the Private Nurses and Midwives Association Tanzania (PRINMAT), a social franchise in Kenya (Tunza) and a cooperative in the Philippines (EntrepreNurse). All enable nurses to lead and promote their professional influence. With the social mission of improving access to the care of disadvantaged populations, they still make it possible to increase employment and empower women. They also provide a shared platform for branding, purchasing, and quality assurance. Each one demonstrates the importance of a collective approach to the advancement of nursing companies. For PRINMAT, the main interest is to promote the profession, while the social franchise of Tunza has, as a main interest, the expansion of services aligned with the focus of the NGO franchiser in family planning. PRINMAT is a member association that offers training, loans, clinical standards and advocacy, while Tunza is a social franchise that offers, in addition to common marketing techniques and branding strategies, additional subsidies and a more rigorous quality assurance system. In the case of the EntrepreNurse cooperative, although the government has initiated and funded it, the bottom-up approach allows each group of nurses to define services based on their own interests and the perceived needs of the community. In this sense, a cooperative approach can be useful when job creation is the priority, although the model of association may be more applicable to situations in which nurses and midwives already have established independent practice and are well-regarded in the community. A social franchise approach, in turn, may be more applicable when public health experts have identified an area of severe need, both in terms of access and quality(26). Health facilities, ie health care facilities, whether primary, secondary, or tertiary, such as hospitals and public or private clinics, can act as supporters, indicating patients(6). The role of universities can be expanded. By including entrepreneurship education in a way that is appropriate to market realities, they can serve as an incentive for this new professional context, as well as creating study groups to assist new entrepreneurial nurses(6,29). It is also worth mentioning that technology transfer centers for patent registration and technological innovations are present in universities(29). Another form of support would be the groups of entrepreneurs for exchange of information, such as co-operation, that can be promoted today by technology and the world wide web, by the use of applications or even by telephone, called virtual groups(6). Many initiatives can be undertaken by legislatures and nongovernmental agencies to encourage nurses to become nursing entrepreneurs by identifying specific niches and adopting actions to encourage health services by entrepreneurial nurses in these segments. Some areas to be considered for new actions in relation to nursing entrepreneurs are: regulatory requirements, group insurance programs, reimbursement procedures, education and training programs, preference in government contracts for specific niches, and budget support for the creation of an office for promotion(6). The few studies related to the teaching of entrepreneurship show its stagnation in the area of Nursing. Studies report that self-efficacy, business interests and career choice are more likely to arise in students in business, engineering, and life science disciplines than in Social Science, Humanities and Nursing students. The latter are likely to experience more contextual barriers (personal or financial) that lead them to reject their potential entrepreneurial vocation(31). Thus, the non-entrepreneurial profile of the students(19) should be taken into account in the elaboration of new teaching policies aimed at the development of this competence. Undergraduate Education should provide nurses with the development of characteristics inherent to the entrepreneurial profile, which include: pursuit of challenging objectives with adequate risk assessment, visualization and use of opportunities, autonomy and independence of decisions, creativity for solutions innovations and professional achievement for success(32). However, institutional structures themselves hinder entrepreneurial talent in less traditionally entrepreneurial disciplines, such as nursing(31). The university would be focusing on patient management, but not teaching organizational management(6). Faced with such challenges, the teaching of entrepreneurship in Nursing is reported as essential in most studies and demands more dedication from researchers and teachers(2,12,15,17-19,21-23,31). It is necessary for nursing educators to adopt the goal of preparing nurses with adequate knowledge and skills to meet the demands of a constantly changing and increasingly demanding professional practice(17), pointing out the need for a formal path or structure for the preparation of future entrepreneurs. The challenge for education and training providers will be to ensure that developed pathways provide sufficient flexibility to individuals so as not to stifle creativity(24). There is a need to search for their own methods, different from traditional teaching(19), and interdisciplinarity with professionals from other health areas(2). In this sense, the study by Boore (2011) presents the NICENT (Northern Ireland Centre for Entrepreneurship) model of education for entrepreneurship in Nursing, reporting the process of implementation of this model. The conception, the adaptations for the world of Health and Nursing, the integration of relevant theoretical concepts, the validation and the effective implementation of the program, as well as reflections(17). Study limitations In addition to the scarcity of updated articles that responded to the guiding question of this study, it was observed that the studies carried out tend to investigate the obstacles, to the detriment of the search for solutions to overcome them, providing few or insufficient answers. Contributions to the sectors of Nursing, Health or Public Policy This research is one of the most comprehensive on the subject nowadays, providing valuable insights for understanding entrepreneurship in nursing business. It was identified the lack of preparation of the nurses to act as managers, revealing a gap to be filled in undergraduate education. It is necessary to prepare nurses with the appropriate knowledge and skills to meet the changing demands of the labor market, preparing them as future entrepreneurs. CONCLUSION Among the studies reviewed, we have found research that seeks to assess and interpret business entrepreneurship in Nursing in several aspects, emerging the following themes: Entrepreneurship Concepts in Nursing, Being an Entrepreneur Nurse, Business Diversity, Business Management, Barriers, Support to the Entrepreneur Nurse; and Teaching of Entrepreneurship in the Undergraduate Education in Nursing. There is convergence in the characterization of three ways of undertaking in Nursing, according to the professional's performance, which depends on the dimensions and domains of the professional life of the nurse: the business entrepreneur, the intrapreneur and the social entrepreneur. Certain personal characteristics, attitudes or competencies define the profile of the entrepreneur nurse, as well as impel him to undertake, taking advantage of opportunities. A range of different niche markets is possible for the enterprising nurse. However, the business sector is influenced by many factors, such as location, economy, legislation and local culture, in addition to those related to the skills of each professional. In the business management, were found: assessment of entrepreneurships and management guidelines, besides the most common errors, which are related to the lack of preparation of the nurse to act in the management of companies. On the other hand, the various forms of support to become an entrepreneur, such as associations, social organizations and volunteers, are reported. Regarding the teaching of entrepreneurship in Nursing, the works converge to a consensus in the literature: it is essential and still needs more attention. It is necessary to prepare nurses with adequate knowledge and skills to meet the demands of a constantly changing and increasingly demanding professional practice, preparing them as future entrepreneurs. This study suggests that other research in the area should be carried out, aiming at new contributions to Nursing by increasing the integration capacity of professionals in the labor market and by improving their own well-being and that of society. REFERENCES 1 1 Franco JOB, Gouvêa JB. A cronologia dos estudos sobre o empreendedorismo. Rev Empreendedorismo Gestão Pequenas Emp [Internet]. 2016 [cited 2017 Dec 26];5(3):144-66. Available from: https://doi.org/10.14211/regepe.v5i3.360 Franco JOB Gouvêa JB A cronologia dos estudos sobre o empreendedorismo Rev Empreendedorismo Gestão Pequenas Emp [Internet] 2016 2017 Dec 26 5 3 144 166 Available from: https://doi.org/10.14211/regepe.v5i3.360 2 2 Wilson A, Whitaker N, Whitford D. Rising to the challenge of health care reform with entrepreneurial and intrapreneurial nursing initiatives. Online J Issues Nurs. 2012 17(2):5. doi: 0.3912/OJIN.Vol17No02Man05 Wilson A Whitaker N Whitford D Rising to the challenge of health care reform with entrepreneurial and intrapreneurial nursing initiatives Online J Issues Nurs 2012 17 2 5 5 0.3912/OJIN.Vol17No02Man05 3 3 Economic Commission for Latin America and the Caribbean (NU. CEPAL), Organisation for Economic Co-operation and Development (OCDE), Corporación Andina de Fomento (CAF), editors. Latin American Economic Outlook 2017: Youth, Skills and Entrepreneurship [Internet]. Santiago (CL): NU.CEPAL, OCDE, CAF; 2018 [cited 2018 Jan 31]. 255 p. Available from: http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/development/latin-american-economic-outlook-2017_leo-2017-en#.WnNydq6nHct#page3. Economic Commission for Latin America and the Caribbean (NU. CEPAL) Organisation for Economic Co-operation and Development (OCDE) Corporación Andina de Fomento (CAF) Latin American Economic Outlook 2017: Youth, Skills and Entrepreneurship [Internet] Santiago (CL) NU.CEPAL, OCDE, CAF 2018 2018 Jan 31 Available from: http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/development/latin-american-economic-outlook-2017_leo-2017-en#.WnNydq6nHct#page3 4 4 Morais, HMM, Albuquerque MSV, Oliveira RS, Cazuzu AKI, Silva NAF. [Social healthcare organizations: a phenomenological expression of healthcare privatization in Brazil]. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 [cited 2018 Apr 12];34(1):1-13. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00194916. Portuguese. Morais HMM Albuquerque MSV Oliveira RS Cazuzu AKI Silva NAF Social healthcare organizations: a phenomenological expression of healthcare privatization in Brazil Cad Saúde Pública [Internet] 2018 2018 Apr 12 34 1 1 13 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00194916 Portuguese 5 5 Coelho V, Schattan P, Greve J. [Social Health Organizations and the Performance of the SUS: A Study on Basic Healthcare in São Paulo]. Dados [Internet]. 2016 [cited 2018 Apr 12];59(3):867-901. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/00115258201694. Portuguese. Coelho V Schattan P Greve J Social Health Organizations and the Performance of the SUS: A Study on Basic Healthcare in São Paulo Dados [Internet] 2016 2018 Apr 12 59 3 867 901 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/00115258201694 Portuguese 6 6 Elango B, Hunter GL, Winchell M. Barriers to nurse entrepreneurship: A study of the process model of entrepreneurship. J Am Acad Nurse Pract [Internet]. 2007[cited 2017 Oct 02];19:198-204. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1745-7599.2007.00215.x Elango B Hunter GL Winchell M Barriers to nurse entrepreneurship: A study of the process model of entrepreneurship J Am Acad Nurse Pract [Internet] 2007 2017 Oct 02 19 198 204 Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1745-7599.2007.00215.x 7 7 Ministério da Educação (BR), Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES n. 3, de 7 de novembro de 2001. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em enfermagem [Internet]. Diário Oficial da União: República Federativa do Brasil; 2001 [cited 2018 Jan 31]. Nov 9, Seção 1: p. 37 [about 06 screens]. Available from: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES03.pdf Ministério da Educação (BR) Câmara de Educação Superior Resolução CNE/CES n. 3, de 7 de novembro de 2001. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em enfermagem [Internet] Diário Oficial da União: República Federativa do Brasil 2001 2018 Jan 31 09 11 Seção 1 37 37 [about 06 screens] Available from: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES03.pdf 8 8 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. [Integrative literature review: a research method to incorporate evidence in health care and nursing]. Texto Contexto-Enferm [Internet]. 2008 [cited 2018 Jan 31];17(4):758-64. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072008000400018. Portuguese. Mendes KDS Silveira RCCP Galvão CM Integrative literature review: a research method to incorporate evidence in health care and nursing Texto Contexto-Enferm [Internet] 2008 2018 Jan 31 17 4 758 764 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072008000400018 Portuguese 9 9 Ganong LH. Integrative reviews of nursing research. Res Nurs Health [Internet]. 1987 [cited 2018 Jan 31];10(1):1-11. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/nur.4770100103 Ganong LH Integrative reviews of nursing research Res Nurs Health [Internet] 1987 2018 Jan 31 10 1 1 11 Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/nur.4770100103 10 10 Whittemore R. Combining evidence in nursing research: methods and implications. Nurs Res. 2005;54(1):56-62. Whittemore R Combining evidence in nursing research: methods and implications Nurs Res. 2005 54 1 56 62 11 11 Riva Knauth D, Fachel Leal A. [Expansion of the social sciences within public health: uses and abuses of qualitative research]. Interface (Botucatu) [Internet]. 2014 [cited 2018 Jan 31];18(50):457-67. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622014.0274. Portuguese. Riva Knauth D Fachel Leal A. Expansion of the social sciences within public health: uses and abuses of qualitative research Interface (Botucatu) [Internet] 2014 2018 Jan 31 18 50 457 467 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622014.0274 Portuguese 12 12 Jahani S, Abedi H, Elahi N, Fallahi-Khoshknab M. Iranian entrepreneur nurses' perceived barriers to entrepreneurship: a qualitative study. Iran J Nurs Midwifery Res. 2016;21(1):45-53. doi: 10.4103/1735-9066.174749. Jahani S Abedi H Elahi N Fallahi-Khoshknab M Iranian entrepreneur nurses' perceived barriers to entrepreneurship: a qualitative study Iran J Nurs Midwifery Res 2016 21 1 45 53 10.4103/1735-9066.174749 13 13 Drennan V, Davis K, Goodman C, Humphrey C, Locke R, Mark A, Murray SF, Traynor M. Entrepreneurial nurses and midwives in the United Kingdom: an integrative review. J Adv Nurs [Internet]. 2007 [cited 2017 Oct 19];60:459-69. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1365-2648.2007.04458.x Drennan V Davis K Goodman C Humphrey C Locke R Mark A Murray SF Traynor M Entrepreneurial nurses and midwives in the United Kingdom: an integrative review J Adv Nurs [Internet] 2007 2017 Oct 19 60 459 469 Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1365-2648.2007.04458.x 14 14 Currie J, Chiarella M; Buckley T. An investigation of the international literature on nurse practitioner private practice models. Int Nurs Rev. 2013; 60:435-47. Currie J Chiarella M Buckley T An investigation of the international literature on nurse practitioner private practice models Int Nurs Rev 2013 60 435 447 15 15 Wall S. Nursing entrepreneurship: Motivators, strategies and possibilities for professional advancement and health system change. Nurs Leadership [Internet]. 2013[cited 2017 Oct 19];26(2):29-40. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/inr.12060 Wall S. Nursing entrepreneurship: Motivators, strategies and possibilities for professional advancement and health system change Nurs Leadership [Internet] 2013 2017 Oct 19 26 2 29 40 Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/inr.12060 16 16 Whelan JC. When the business of nursing was the nursing business: the private duty registry system, 1900-1940. Online J Issues Nurs. 2012;17(2):6. doi: 10.3912/OJIN.Vol17No02Man06 Whelan JC When the business of nursing was the nursing business: the private duty registry system, 1900-1940 Online J Issues Nurs 2012 17 2 6 6 10.3912/OJIN.Vol17No02Man06 17 17 Boore J, Porter S. Education for entrepreneurship in nursing. Nurse Educ Today [Internet]. 2011 [cited 2017 Sep 12];31:184-91. Available from: https://doi.org/10.1016/j.nedt.2010.05.016. Boore J Porter S Education for entrepreneurship in nursing Nurse Educ Today [Internet] 2011 2017 Sep 12 31 184 191 Available from: https://doi.org/10.1016/j.nedt.2010.05.016 18 18 Sankelo M, Åkerblad L. Nurse entrepreneurs' attitudes to management, their adoption of the manager's role and managerial assertiveness. J Nurs Management [Internet]. 2008 [cited 2017 Sep 12];16:829-836. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1365-2834.2008.00917.x Sankelo M Åkerblad L Nurse entrepreneurs' attitudes to management, their adoption of the manager's role and managerial assertiveness J Nurs Management [Internet] 2008 2017 Sep 12 16 829 836 Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1365-2834.2008.00917.x 19 19 Roncon PF, Munhoz S. [Do nursing students have entrepreuner profile?] Rev Bras Enferm.[Internet]. 2009 [cited 2017 Sep 29];62(5). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672009000500007. Portuguese. Roncon PF Munhoz S Do nursing students have entrepreuner profile? Rev Bras Enferm.[Internet] 2009 2017 Sep 29 62 5 Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672009000500007 Portuguese 20 20 Roy R. Consulting in Occupational Health Nursing: An Overview. Workplace Health Saf [Internet]. 2013 [cited 2017 Oct 19];61(1):43-9. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/216507991306100106 Roy R Consulting in Occupational Health Nursing: An Overview Workplace Health Saf [Internet] 2013 2017 Oct 19 61 1 43 49 Available from: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/216507991306100106 21 21 Andrade AC, Dal Ben LW, Sanna MC. Entrepreneurship in Nursing: overview of companies in the State of São Paulo. Rev Bras Enferm [Internet]. 2015 [cited 2017 Oct 19];68(1):40-4. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v68n1/en_0034-7167-reben-68-01-0040.pdf Andrade AC Dal Ben LW Sanna MC Entrepreneurship in Nursing: overview of companies in the State of São Paulo Rev Bras Enferm [Internet] 2015 2017 Oct 19 68 1 40 44 Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v68n1/en_0034-7167-reben-68-01-0040.pdf 22 22 Wall S. Self-employed nurses as change agents in healthcare: strategies, consequences, and possibilities. 2014. J Health Organ Manag [Internet]. 2014 [cited 2017 Oct 19];28(4):511-31. Available from: https://www.emeraldinsight.com/doi/full/10.1108/JHOM-03-2013-0049 Wall S Self-employed nurses as change agents in healthcare: strategies, consequences, and possibilities. 2014 J Health Organ Manag [Internet] 2014 2017 Oct 19 28 4 511 531 Available from: https://www.emeraldinsight.com/doi/full/10.1108/JHOM-03-2013-0049 23 23 Wall S. Dimensions of precariousness in an emerging sector of self employment: a study of self employed nurses. Gend Work Org [Internet]. 2015 [cited 2017 Oct 19];22(3):221-36. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/gwao.12071 Wall S Dimensions of precariousness in an emerging sector of self employment: a study of self employed nurses Gend Work Org [Internet] 2015 2017 Oct 19 22 3 221 236 Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/gwao.12071 24 24 Burton CR, Bennett B, Gibbon B. Embedding nursing and therapy consultantship: the case of stroke consultants. J Clin Nurs [Internet]. 2009 [cited 2017 Oct 19];18(2):246-54. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2702.2007.02028.x Burton CR Bennett B Gibbon B Embedding nursing and therapy consultantship: the case of stroke consultants J Clin Nurs [Internet] 2009 2017 Oct 19 18 2 246 254 Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2702.2007.02028.x 25 25 Nikbakht-Nasrabadi A, Shabany-Hamedan M. Providing Healthcare Services at Home-A Necessity in Iran: A Narrative Review Article. Iran J Public Health [Internet]. 2016 [cited 2017 Oct 19];45(7):867-74. Available from: http://ijph.tums.ac.ir/index.php/ijph/article/view/7317/5457 Nikbakht-Nasrabadi A Shabany-Hamedan M Providing Healthcare Services at Home-A Necessity in Iran: A Narrative Review Article Iran J Public Health [Internet] 2016 2017 Oct 19 45 7 867 874 Available from: http://ijph.tums.ac.ir/index.php/ijph/article/view/7317/5457 26 26 Pittman P, Salmon ME. Advancing nursing enterprises: A cross-country comparison. Nurs Outlook [Internet]. 2016 [cited 2017 Oct 19];64(1):24-32. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0029655415002705 Pittman P Salmon ME Advancing nursing enterprises: A cross-country comparison Nurs Outlook [Internet] 2016 2017 Oct 19 64 1 24 32 Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0029655415002705 27 27 Mastroianni K, Machles D. What are consulting services worth?: applying cost analysis techniques to evaluate effectiveness. Workplace Health Saf [Internet]. 2013 [cited 2017 Oct 19];61(1):31-41.Available from: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/216507991306100105. Mastroianni K Machles D What are consulting services worth?: applying cost analysis techniques to evaluate effectiveness Workplace Health Saf [Internet] 2013 2017 Oct 19 61 1 31 41 Available from: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/216507991306100105 28 28 Hau ML. Ten common mistakes to avoid as an independent consultant: an update. Workplace Health Saf [Internet]. 2013 [cited 2017 Oct 19];61(1);11-8. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/216507991306100103 Hau ML Ten common mistakes to avoid as an independent consultant: an update Workplace Health Saf [Internet] 2013 2017 Oct 19 61 1 11 18 Available from: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/216507991306100103 29 29 Bowles KH, Heil E. From unmet clinical need to entrepreneurship: taking your informatics solution to market. Stud Health Technol Inform [Internet]. 2014 [cited 2017 Oct 19]; 201:315-20. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4435675/ Bowles KH Heil E From unmet clinical need to entrepreneurship: taking your informatics solution to market Stud Health Technol Inform [Internet] 2014 2017 Oct 19 201 315 320 Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4435675/ 30 30 Hunter LP, Weber CE, Morreale AP, Wall JH. Patient satisfaction with retail health clinic care. J Am Assoc Nurse Pract [Internet]. 2009 [cited 2017 Oct 19];21(10):565-70. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1745-7599.2009.00447.x. Hunter LP Weber CE Morreale AP Wall JH Patient satisfaction with retail health clinic care J Am Assoc Nurse Pract [Internet] 2009 2017 Oct 19 21 10 565 570 Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1745-7599.2009.00447.x 31 31 Lanero A, Vázquez JL, Aza CL. Social cognitive determinants of entrepreneurial career choice in university students. Int Small Bus J [Internet]. 2015 [cited 2017 Oct 19];34(8):1053-75. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0266242615612882 Lanero A Vázquez JL Aza CL Social cognitive determinants of entrepreneurial career choice in university students Int Small Bus J [Internet] 2015 2017 Oct 19 34 8 1053 1075 Available from: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0266242615612882 32 32 Carvalho, DP, Vaghetti HH, Dias JS, Rocha LP. Características empreendedoras de enfermeiras: um estudo no sul do Brasil. Rev Baiana Enferm [Internet]. 2016 [cited 2018 Jun 22];30(4):1-11. Available from: https://portalseer.ufba.br/index.php/enfermagem/article/view/16803/pdf Carvalho DP Vaghetti HH Dias JS Rocha LP Características empreendedoras de enfermeiras: um estudo no sul do Brasil Rev Baiana Enferm [Internet] 2016 2018 Jun 22 30 4 1 11 Available from: https://portalseer.ufba.br/index.php/enfermagem/article/view/16803/pdf REVISÃO Empreendedorismo de negócios e Enfermagem: revisão integrativa 0000-0002-8765-3965 Colichi Rosana Maria Barreto I 0000-0002-7468-6020 Lima Stella Godoy Silva e I 0000-0001-7185-3623 Bonini Andrea Bueno Benito I 0000-0001-9945-2928 Lima Silvana Andrea Molina I I Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho. Botucatu-SP, Brasil. Autor Correspondente: Rosana Maria Barreto Colichi E-mail: [e-mail] 335 345 RESUMO Objetivo: Identificar o conhecimento produzido sobre o empreendedorismo de negócios na Enfermagem. Método: Revisão integrativa da literatura realizada nas seguintes bases de dados: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), EMBASE, SCOPUS, Web of Science, PubMed, Medline, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados em Enfermagem (BDENF), Index Psicologia e Centro Nacional de Informação de Ciências Médicas de Cuba (CUMED). Foram incluídos estudos disponíveis em sua totalidade no período de 2007 a 2017. Resultados: Foram incluídos 22 artigos. As categorias que emergiram do estudo são as seguintes: Conceitos de empreendedorismo na Enfermagem, Perfil do enfermeiro empreendedor, Diversidade de negócios, Gestão de Negócios, Barreiras ao empreendedorismo de negócios na Enfermagem, Apoio ao enfermeiro empreendedor e Empreendedorismo na graduação em Enfermagem. Conclusão: Há necessidade de preparar os enfermeiros com habilidades adequadas para aumentar a capacidade de integração ao mercado de trabalho e melhorar o seu próprio bem-estar e o da sociedade. Descritores: Contrato de Risco Mercado de Trabalho Ocupações em Saúde Enfermagem Educação em Enfermagem INTRODUÇÃO Embora o estudo sobre empreendedorismo tenha sido intensificado a partir da década de 1970, ainda não se tem um único conceito definido em relação ao tema. Entretanto, para alguns autores, o empreendedorismo consiste em um conjunto de práticas adotadas com a finalidade de garantir a geração de riqueza e o melhor desempenho das sociedades(1). Assim, a literatura tem nos apresentado diversas formas de interpretar o tema, como: o intraempreendedorismo no âmbito organizacional, geralmente relacionado à liderança e à visão de melhoria de qualidade em ambientes laborais; o empreendedorismo social, em que se promovem mudanças em um grupo de pessoas da sociedade; e o empreendedorismo de negócios, com a abertura e a gestão de empreendimentos, sendo este último o foco deste estudo(2). Por meio do empreendedorismo de negócios, os jovens podem aumentar a sua capacidade de integração ao mercado de trabalho, acumular competências e melhorar o seu próprio bem-estar e o da sociedade. Simultaneamente, fomentar essa forma de empreendedorismo torna-se fundamental para a inovação, podendo servir como motor para a necessária transformação produtiva e contribuir de forma positiva sobre os rendimentos, impulsionando o crescimento econômico inclusivo(3). Investir em competências e empreendedorismo significa também aproveitar as tendências atuais e futuras nesses âmbitos e proporcionar oportunidades de transformação social, política e econômica. Investir em competências pode ainda melhorar a transição dos jovens da escola para o trabalho(3). Por outro lado, observa-se atualmente no Brasil um cenário de intensiva mercantilização do setor da saúde e de transferência de fundo público para o setor privado(4), o que vem ditando novos rumos ao mercado de trabalho do enfermeiro, rumos estes que devem ser levados em consideração pelos futuros profissionais. A contratação indireta, que utiliza modelos de contratos de gestão através de Organizações Sociais de Saúde (OSS), é um fenômeno que vem ocupando espaço na Administração Pública brasileira. A adoção desse instrumento tem sido associada: aos limites à contratação de servidores públicos impostos pela Lei de Responsabilidade Fiscal, à flexibilização da gestão dos recursos humanos e ao aprimoramento da gestão (planejamento, avaliação ou prestação de contas)(5). Contudo, a vinculação da remuneração de profissionais de saúde a indicadores de desempenho, apesar de ser mais um dispositivo de melhoria da qualidade nos serviços de saúde, na prática, pode resultar em menor remuneração ao enfermeiro contratado pela OSS. Observa-se a possibilidade de terceirização de serviços de saúde com a normatização, pelo Ministério da Saúde, da participação complementar da iniciativa privada na execução de serviços de saúde e do credenciamento de prestadores de serviços de saúde no SUS – Sistema Único de Saúde (inciso XIV do art.16 da Lei nº 8080/90). A contratação de serviços das instituições privadas de forma complementar permite suprir a insuficiência dos serviços no setor público. Dadas as peculiaridades dos serviços de saúde no âmbito do SUS, em que normalmente a demanda é superior à oferta, essa situação pode ser entendida como um mercado promissor aos empreendedores de negócios. A atual dinâmica social – como o constante aumento da expectativa de vida, a expansão da atuação da mulher no mercado de trabalho, os novos arranjos familiares e os novos estilos de vida – vem atuando também na abertura de novos campos de atuação profissional do enfermeiro(6). Aliada à globalização da economia e aos avanços tecnológicos, esse novo cenário indica caminhos ainda pouco explorados pelo profissional de enfermagem. As atuais Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação em Enfermagem estabelecem como uma das competências do enfermeiro a administração e gerenciamento, devendo os profissionais estar aptos a serem empreendedores, gestores, empregadores ou lideranças na equipe de saúde(7). Alinhada a essa perspectiva, recentemente foi publicada a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 568/18, que regulamenta o funcionamento dos consultórios e clínicas de enfermagem, valorizando o caráter empreendedor do enfermeiro ao reconhecer a personalidade jurídica desses serviços. A fim de contribuir para a redução do distanciamento entre o ensino em Enfermagem e as exigências do mercado de trabalho, torna-se necessário investigar de forma abrangente o empreendedorismo nessa profissão. E, para melhor compreender o tema, faz-se importante conhecer como se configura a produção do conhecimento em periódicos nacionais e internacionais sobre o empreendedorismo de negócios na Enfermagem, a fim de fornecer subsídios aos docentes e pesquisadores de enfermagem. OBJETIVO Identificar o conhecimento produzido sobre o empreendedorismo de negócios na Enfermagem. MÉTODO Trata-se de estudo de revisão integrativa da literatura com construção de análise ampliada da literatura, possibilitando discussões sobre métodos e resultados de pesquisas, bem como reflexões sobre a realização de futuros estudos(8). A revisão integrativa ainda é definida como instrumento para acesso, identificação, análise e síntese da literatura de determinado tema, permitindo visão ampla do assunto, dos métodos empregados e dos resultados de publicações(9). Com esse método é possível sintetizar e produzir conclusões sobre o conhecimento produzido por estudos realizados acerca de determinado fenômeno, utilizando-se questão norteadora na busca dessa literatura(10). Para se realizar revisão integrativa, fazem-se necessárias: a definição do problema por meio de objeto da revisão apresentado em forma de questão ou hipótese primária; a seleção de amostra depois de definidos critérios de inclusão; a caracterização dos estudos (as características ou informações a serem coletadas são definidas por meio de critérios claros, guiados por um instrumento); a análise de resultados (identificar similaridades e conflitos); e a apresentação e discussão dos achados(9). Partindo da definição do problema, a questão norteadora da revisão foi: como se configura a produção do conhecimento sobre o empreendedorismo de negócios na Enfermagem? Estabeleceu-se a seleção da amostra pelo período de 5 anos anteriores a setembro de 2017, por acesso de forma online às bases de dados de saúde disponíveis nos portais Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Capes ( www.capes.gov.br ) e Bireme – Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). No portal Capes, foram consultadas as seguintes bases de dados: CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), EMBASE, SCOPUS, Web of Science e PubMed. No portal Bireme – Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a pesquisa resultou em artigos de bases de dados como Medline, LILACS, BDENF-Enfermagem, Index Psicologia – periódicos técnico-científicos e CUMED. No intuito de assegurar uma busca ampla de estudos primários, os descritores controlados (termos de pesquisa) foram combinados de diferentes formas, usando os operadores booleanos OR e AND: Descritores em Ciência da Saúde (DeCs) para elaboração de estratégia de busca no portal BIREME; no Medical Subject Headings (MeSH) para as bases SCOPUS, Web of Science e PubMed; no Emtree para elaboração de estratégia de busca na Embase. Devido à inconsistência dos resultados apresentados na BVS, foram utilizadas quatro diferentes estratégias de busca para melhor delineamento da pesquisa, com descritores adicionais, gerando número amostral diferente. Utilizaram-se a somatória das referidas buscas e a respectiva seleção dos artigos. Na busca por um número amostral representativo, o período de tempo foi expandido para 10 anos para as bases SCOPUS, PubMed, CINAHL, Web of Science e EMBASE. Para esses levantamentos, houve auxílio de bibliotecárias na elaboração da estratégia de busca e no levantamento bibliográfico. Para a sistematização de dados, desenvolveu-se um instrumento de coleta com os dados relacionados aos autores e publicações, verificando-se a relação da Enfermagem com o empreendedorismo de negócios. Os critérios de inclusão adotados foram: artigos disponíveis relacionados com o objeto de pesquisa, em língua portuguesa, inglesa ou espanhola, originados de revistas nacionais e internacionais, indexados nos bancos de dados referidos até setembro de 2017. Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: validação de instrumentos, intraempreendedorismo (competências) e empreendedorismo social. Foram localizados 4.731 artigos nas bases, sendo 22 estabelecidos como corpo de análise, de acordo com o fluxograma da Figura 1. Figura 1 Fluxograma de seleção do estudo, 2017 RESULTADOS A escassez de estudos sobre o tema foi confirmada. Entre os 22 artigos selecionados, 5 (23%) foram publicados em 2013, três (14%), nos anos de 2015 e 2016, dois (9%), em 2007-2009, 2012 e 2014, e um (4%), em 2011. Observa-se maior prevalência nos últimos 5 anos (2012 a 2016), com mais de dois terços do corpo da amostra. Os artigos selecionados contemplam o cenário mundial, sendo prevalentes, no entanto, como local de estudo, os Estados Unidos (7/32,0%), seguidos do Canadá (3/13,6%) e do Reino Unido (3/13,6%). Austrália, Brasil e Iran tiveram com dois (9,1%) estudos cada. Outros estudos foram realizados na Finlândia (1/4,5%), na Espanha (1/4,5%), e na Tanzânia, Quênia e Filipinas (1/4,5%). Ressalte-se que os três artigos cujos estudos foram realizados no Canadá referem-se a uma mesma pesquisa. Com relação ao tipo de pesquisa, observou-se a prevalência de pesquisas qualitativas (6/27%) e estudos de modelos teóricos (6/27%), seguidos das quantitativas (5/22%), três (13%) revisões e dois (9%) estudos de caso. No entanto, três artigos classificados como pesquisa qualitativa referem-se a um mesmo estudo realizado com grupo focal. Apesar de o tema ser abrangente e multidisciplinar, a maioria dos artigos foi publicada em revistas especializadas em Enfermagem (14/64%). Nas demais publicações, as revistas da área de saúde tinham por escopo: segurança e trabalho (3/13,5%), gestão (1/4,5%), tecnologia (1/4,5%) e saúde pública (1/4,5%). Apenas uma (4,5%) era relacionada a gênero e trabalho, e outra (4,5%) era especializada em pequenos negócios e empreendedorismo, refletindo o baixo impacto da Enfermagem em áreas empresariais. O trabalho possibilitou identificar a produção de conhecimento constante da literatura em periódicos nacionais e internacionais sobre o empreendedorismo de negócios na Enfermagem. A escassez de estudos sobre o tema foi confirmada e se reflete ainda na ocorrência de poucos estudos considerados experimentais e quantitativos. Por esse motivo, também se observou prevalência de pesquisas qualitativas e estudos de caso, já que as estratégias metodológicas adotadas nesses trabalhos em meio restrito permitem uma compreensão ampliada dos fenômenos estudados e podem exigir ainda abordagens multidisciplinares e a combinação de diferentes formas de metodologias de investigação(11). Entre os estudos revisados, constantes do Quadro 1, após ampla leitura dos textos completos, foram encontradas pesquisas que buscam avaliar e interpretar o empreendedorismo de negócios na Enfermagem sob vários aspectos. Da análise e sob as perspectivas delineadas pelas autoras, emergiram os seguintes temas: a) Conceitos de empreendedorismo na Enfermagem, b) Perfil do enfermeiro empreendedor, c) Diversidade de negócios, d) Gestão de Negócios, e) Barreiras ao empreendedorismo de negócios na Enfermagem, f) Apoio ao enfermeiro empreendedor e g) Ensino de empreendedorismo na graduação em Enfermagem. Quadro 1 Caracterização dos artigos selecionados para análise segundo ordem, título, autor, ano, objeto do estudo, 2017 Seq. Artigo/ autores / ano Objetivo do Estudo 2 Rising to the challenge of health care reform with entrepreneurial and intrapreneurial nursing initiatives (Wilson, Whitaker & Whitford, 2012)(2) Fornecer uma perspectiva global sobre a evolução das funções de enfermagem para a inovação nos cuidados de saúde. É oferecida uma visão histórica do empreendedorismo e do intraempreendedorismo. Inclui também a discussão de uma abordagem de empreendedorismo social para Enfermagem, configurações para enfermeiro intraemprego e implicações para pesquisa e prática. 6 Barriers to nurse entrepreneurship: a study of the process model of entrepreneurship (Elango, Hunter & Winchell, 2007)(6). Coletar informações de profissionais de enfermagem através de grupos focais sobre as barreiras para iniciar um negócio. 12 Iranian entrepreneur nurses' perceived barriers to entrepreneurship: A qualitative study (Jahani, Abedi, Elahi & Masoud, 2016)(12) Descrever as barreiras percebidas pelos enfermeiros empresários iranianos ao empreendedorismo. 13 Entrepreneurial nurses and midwives in the United Kingdom: an integrative review (Drennan et al, 2007)(13) Investigar: (a) a extensão da atividade empresarial por enfermeiras, parteiras e visitantes de saúde no Reino Unido e (b) os fatores que influenciaram essas atividades. 14 An investigation of the international literature on nurse practitioner private practice models (Currie, Chiarella & Buckley, 2013)(14) Investigar e sintetizar a literatura internacional em torno de modelos de prática privada de enfermeira (NP) para fornecer uma exposição de pontos comuns e diferenças. 15 Nursing entrepreneurship: motivators, strategies and possibilities for professional advancement and health system change (Wall, 2013)(15) Explorar as experiências dos enfermeiros autônomos, que se veem como líderes no avanço da profissão de enfermagem, e sua contribuição para os cuidados de saúde. 16 When the business of nursing was the nursing business: the private duty registry system, 1900-1940 (Whelan, 2012)(16) Descrever as origens do mercado de trabalho de enfermeiros de direito privado como o principal campo de emprego para enfermeiros iniciais e formas pelas quais o sistema de registro de direito privado conectou enfermeiros e pacientes nos EUA. 17 Education for entrepreneurship in nursing (Boore & Porter, 2011)(17) Apresentar uma estratégia para o desenvolvimento da educação para o empreendedorismo em uma região do Reino Unido e sua integração em um programa de enfermagem pré-registro (NICENT) 18 Nurse entrepreneurs' attitudes to management, their adoption of the manager's role and managerial assertiveness (Sankelo & Akerblad, 2008)(18) Explorar as atitudes dos empresários enfermeiros finlandeses para o gerenciamento, a adoção do papel do gerente, a capacidade de liderança gerencial, o desenvolvimento e as necessidades de treinamento em gerenciamento e fatores associados. 19 Estudantes de enfermagem têm perfil empreendedor? (Roncon & Munhoz, 2009)(19) Conhecer o perfil dos estudantes concluintes de um curso de graduação em Enfermagem quanto ao empreendedorismo. 20 Consulting in occupational health nursing (Roy, 2013)(20) Fornecer uma visão geral da prática de consultoria, do processo, das funções e dos papéis dos consultores de enfermagem em Saúde Ocupacional e apresentar algumas características comuns de consultores bem-sucedidos. 21 Entrepreneurship in Nursing: overview of companies in the State of São Paulo (Andrade, Dal Ben & Sanna, 2015)(21) Identificar e caracterizar as empresas de enfermagem dirigidas por enfermeiros empresários registradas na Junta Comercial do Estado de São Paulo até 2011. 22 Self-employed nurses as change agents in healthcare: strategies, consequences, and possibilities (Wall, 2014)(22) Investigar como os profissionais independentes percebem o campo da saúde contemporânea, quais os atributos que possuem que facilitam seus papéis como agentes de mudança, quais estratégias eles usam para influenciar a mudança e quais as consequências para as quais eles enfrentam suas ações, contribuindo assim para o que se sabe sobre mudança organizacional em contextos institucionalizados, como saúde. 23 Dimensions of precariousness in an emerging sector of self-employment: A study of self-employed nurses (Wall, 2015)(23) Examinar as experiências dos enfermeiros independentes, a fim de compreender melhor o autoemprego no trabalho de cuidados profissionais, do ponto de vista da precariedade. 24 Embedding nursing and therapy consultantship: the case of stroke consultants (Burton, Bennett & Gibbon, 2009)(24) Explorar os fatores que moldam a forma como consultores foram incorporados em serviços de AVC no Reino Unido enquanto oportunidades para profissionais experientes para progredir sua carreira na prática clínica. 25 Providing Healthcare Services at Home-A Necessity in Iran: A Narrative Review (Nikbakht-Nasrabadi & Shabany-Hamedan, 2016)(25) Investigar um sistema abrangente para fornecer a prestação de cuidados de saúde em casa no Irã. 26 Advancing nursing enterprises: A cross-country comparison (Pittman & Salmon, 2016)(26) Explorar casos de empresas de enfermagem no mundo em desenvolvimento e discutir seu potencial para informar o trabalho relacionado nos Estados Unidos. 27 What are consulting services worth?: applying cost analysis techniques to evaluate effectiveness (Mastroianni & Machles, 2013)(27) Relatar como os consultores de enfermagem em Saúde Ocupacional, sejam eles internos ou externos à organização, devem documentar o benefício e a eficácia dos serviços prestados. 28 Ten common mistakes to avoid as an independent consultant: an update (Hau, 2013)(28) Descrever erros em suposições e práticas comerciais que limitam o sucesso de um consultor de enfermagem e maneiras de evitá-los. 29 From unmet clinical need to entrepreneurship: taking your informatics solution to market (Bowles & Heil, 2014)(29) Descrever o processo para levar uma solução de suporte à decisão no mercado como um negócio, compartilhando as etapas de responder a uma pergunta clínica, registrar uma invenção, criar um plano de negócios e empresa, obter financiamento de risco e lançar um produto comercial. 30 Patient satisfaction with retail health clinic care (Hunter et al, 2009)(30) Analisar a satisfação do paciente com os cuidados prestados em duas clínicas de varejo por profissionais de enfermagem da família (FNPs) e assistentes médicos (PAs). 31 Social cognitive determinants of entrepreneurial career choice in university students (Lanero, Vázquez & Aza, 2015)(31) Testar um modelo de escolha de carreira empresarial em estudantes universitários com base na Teoria da Carreira Cognitiva Social, verificando se os interesses empresariais afetam a escolha da carreira e se a autoeficácia percebida está relacionada às expectativas de resultados e se ambas as construções afetam interesses e escolha de carreira. Os temas que emergiram do presente estudo foram agrupados em seis eixos temáticos segundo análise e perspectivas das pesquisadoras, a saber: a) Conceitos de empreendedorismo na Enfermagem, b) Ser enfermeiro empreendedor, c) Diversidade de negócios, d) Gestão de Negócios, e) Barreiras ao empreendedorismo de negócios na Enfermagem, f) Apoio ao enfermeiro empreendedor e g) Ensino de empreendedorismo na graduação em Enfermagem. Os Conceitos de empreendedorismo na Enfermagem descrevem e discutem os tipos de empreendedorismo observados na área de Enfermagem, abordando de forma abrangente o assunto, suas dimensões e domínios da vida profissional do enfermeiro empreendedor. Há convergência na caracterização de três formas de empreender na Enfermagem, de acordo com atuação do profissional: o empreendedor de negócios, o intraempreendedor e o empreendedor social. No Perfil do enfermeiro empreendedor, foram agrupadas as características, atitudes ou competências pessoais, bem como os motivos e oportunidades que impulsionam o enfermeiro a empreender. Em relação à Diversidade de negócios, os diferentes nichos de mercado possíveis ao enfermeiro empreendedor podem ser observados, na maioria dos estudos, pela especificação do ramo de negócio dos participantes nos estudos experimentais, nos relatos de casos, descritos em revisão ou exemplificações e nas citações em trabalhos de cunho teórico. Observa-se que o ramo de negócio sofre influência de inúmeros fatores, como localização, economia, legislação e cultura onde é estabelecido, além daqueles relacionados às habilidades de cada empreendedor. O tema Gestão de negócios abrange a avaliação de empreendimentos, erros e diretrizes para gerenciamento. As Barreiras ao empreendedorismo de negócios na Enfermagem abrangem os obstáculos enfrentados pelos profissionais da área, que foram objeto de pesquisa direto em, pelo menos, cinco estudos. Os demais trabalhos reforçam essas barreiras. Agrupadas no eixo Apoio ao enfermeiro empreendedor, são apresentadas as diversas formas de auxílio ao profissional de enfermagem para que se torne um empreendedor. Já no que se refere ao Ensino de empreendedorismo na Enfermagem, este se revela incipiente, amarga em modelos tradicionais e ainda carece de maior atenção. DISCUSSÃO O empreendedorismo de negócios oferece aos enfermeiros oportunidades de autoemprego usando abordagens inovadoras. De maneira semelhante a outros empresários, o profissional de enfermagem pode ser proprietário de uma empresa, oferecendo serviços de enfermagem de prática clínica de forma direta, de educação, de pesquisa, de cunho administrativo ou ainda de consultoria. Diretamente responsável perante o cliente, pode atuar por meio de uma organização individual privada ou pública. Pelo uso da criatividade, pode desenvolver uma nova ideia, melhorar o serviço ou os métodos de entrega, ou desenvolver novos produtos ou novas formas de usar produtos existentes. Combinando características pessoais com habilidades e conhecimentos avançados ou especializados, os enfermeiros empresariais podem criar produtos ou serviços e comercializá-los a fontes externas(2,12-13). Aqui estão compreendidos ainda os profissionais dedicados à prática privada, autônomos ou proprietários de empresas(14-16). Esse conceito estaria ainda relacionado aos riscos inerentes a negócios empresariais e à obtenção de lucro(17). Vale ressaltar que o enfermeiro empreendedor já existe desde o início do século passado na forma de autoemprego, quando as enfermeiras eram independentes, trabalhavam e recebiam pagamento diretamente de pacientes privados que precisassem de serviços de enfermagem(16). Em contraste com o empresário, um enfermeiro intraempreendedor é um empregado assalariado, muitas vezes de um serviço de saúde gerido pelo governo, que desenvolve, promove e oferece um serviço inovador de saúde ou enfermagem dentro de um ambiente de saúde, como hospitais e clínicas. As enfermeiras têm desenvolvido empreendimentos intraempreendedores desde a época de Florence Nightingale; no entanto, só agora, com a crescente demanda por serviços de saúde seguros, de alta qualidade e efetivos, mais recursos estão sendo dedicados aos enfermeiros assumindo uma maior variedade de papéis, com mais responsabilidade(2). O empreendedorismo social é uma abordagem que envolve a concepção e implementação de ideias inovadoras em que o enfermeiro busca modelos práticos para promover metas sociais e ambientais. Embora as empresas sejam comumente vistas como empreendimentos comerciais destinados a obter ganhos financeiros, na Enfermagem, o empreendedorismo pode ser visto como uma forma de se obter bons resultados de saúde para o maior número de pessoas. Como tal, essas iniciativas representam exemplos de enfermeiras que fazem bem para a sociedade em geral. Geralmente associada ao voluntariado e a instituições sem fins lucrativos, tal concepção não precisa necessariamente excluir o lucro, e pode fomentar empresários e aumentar as oportunidades dentro da profissão(2). No entanto, em todas as situações, os profissionais devem ter clareza de que um enfermeiro empreendedor de negócios, intraempreendedor ou empreendedor social sempre deve fazer mais com menos. Os enfermeiros, em qualquer área de prática ou nível de atuação, contribuem de forma valiosa para os cuidados de saúde ao demonstrarem as características e habilidades de empreendedorismo(17), respondendo ainda pelo desenvolvimento social e econômico de suas organizações e países. Os enfermeiros empresários têm perfis mais orientados individualmente do que o resto da população e assumem uma atitude positiva em relação à administração de negócios(18). A responsabilidade individual e o esforço são características distintivas dos enfermeiros empresários, que também são líderes por natureza. São autônomos e desejam alcançar e criar por sua própria causa; querem ser vistos como superiores aos outros e ter sucesso. Os enfermeiros empresários são tomadores de risco, são mais inovadores do que os não empresários e têm um forte espaço de controle; em outras palavras, eles acreditam que podem influenciar os resultados pela capacidade, esforço e habilidade(18). O empreendedor tem ainda a necessidade de realizar coisas novas, colocar em prática suas próprias ideias(12,19). Habilidade em comunicação e foco na solução prática de problemas, além de iniciativa são outras características inerentes aos empreendedores(20). Saber reconhecer oportunidades parece ser um fator importante(6), mas saber explorá-las torna-se essencial(21). Certas características de um empreendedor são reconhecidas como as mesmas inerentes a um bom profissional de enfermagem, já que precisa ser criativo, inovador, confiante, motivado, realista, trabalhar arduamente e ter boa comunicação(17). Nesse sentido, os enfermeiros encontram maneiras de fazer, ver, sentir, comunicar e aprender a melhorar a qualidade dos cuidados diretamente com os pacientes ou, indiretamente, pelo gerenciamento, educação, pesquisa ou política(17). Entre os motivos externos que levam um profissional de enfermagem à pratica privada ou à abertura de negócio, não optando pelo emprego institucional com arranjos tradicionais de prática de enfermagem em hospitais e clínicas, estão as visões negativas nesses ambientes organizacionais, os quais estavam submetidos às mudanças no sistema de saúde dos países(13,15,18). São relatadas: lacunas no cuidado, turnos, ambiente estressor disfuncional, sobrecarga de trabalho, cuidado voltado à doença, modelo médico-centrado e modelo de cuidado hospitalar(15). A falta de autonomia e de influência sobre o trabalho, além de baixos salários também são descritos(18). Sistemas de saúde que permitem uma maior diversidade nos provedores de serviços de saúde podem criar oportunidades para enfermeiros atuarem de forma empreendedora, como ocorreu no Reino Unido e na Finlândia por meio de mudanças legislativas e nas políticas, particularmente nos serviços médicos primários(13,18). Já no Brasil, o modelo adotado é o SUS, fundamentado em princípios como a universalidade do cuidado. Numa economia instável e ainda em desenvolvimento, a população brasileira tende, a princípio, a procurar por serviços de saúde gratuitos. No entanto, a reduzida oferta dos serviços públicos em comparação com a alta demanda vem contribuindo para a busca por outros serviços de saúde disponíveis no setor privado, criando novos mercados de empreendimento. Vistas como oportunidades, alguns fatores que encorajam o empreendedorismo na Enfermagem incluem: as tendências demográficas, como envelhecimento populacional, gerações dispostas a pagar pela saúde, falta de tempo e filhos reconhecendo que não podem cuidar; as oportunidades nos estabelecimentos de saúde, devido à falta de mão-de-obra, aos serviços temporários, à redução de custos, à terceirização e à inserção de serviços suplementares não cobertos pelos serviços públicos ou por planos de saúde; e as tendências sociais relacionadas a estilos de vida, conveniência, saúde preventiva e fechamento de hospitais(6). Inclui-se aqui a Enfermagem vista como diferencial em alguns negócios devido a seus conhecimentos técnicos e habilidades pessoais de cuidado, expandindo seus papéis e abrindo novos caminhos(15). Já a motivação interna é diversa. Muitos dos enfermeiros pesquisados sentem-se limitados e querem fazer a diferença para os pacientes e suas famílias, têm necessidade de seguir suas próprias metas, seus valores, ir além de medicações e procedimentos, colocar em prática seus conhecimentos e capacidades(15). Muitos querem ser seu próprio chefe; ter maior autonomia; ser capaz de praticar de uma maneira melhor; ter controle de carreira; estar no comando; correr riscos; enfim, ser bem sucedido(18). Há ainda a atração por horários de trabalho mais flexíveis, de modo a gerar renda de maneira que se encaixe com outras responsabilidades familiares(13). A diversidade de negócios é destacada, já que são apresentadas possibilidades nos cuidados primários, secundários e terciários para atuação do enfermeiro empreendedor. No entanto, no empreendedorismo de negócios há prevalência nos cuidados primários(2,13). Observou-se a predominância de negócios relacionados à área de saúde, sendo relatadas as atividades de enfermagem, principalmente a prática clínica privada, além de serviços como home care (2,12,14-16,21-26); são ainda descritos os cuidados de feridas(12,15,22-23); com diabéticos(15,22-23), de estomas(13) e de acidente vascular cerebral - AVC(24). Há relatos de expansão da área de atuação para além da saúde, assumindo papéis não tradicionais, ao atuar em campos como estética, podologia e tratamentos alternativos. Essa valorização vem sendo relacionada ao conhecimento inerente ao enfermeiro, que traz um valor adicional na prestação desses serviços(15,22-23). Os serviços de assessoria, consultoria e gestão de projetos estão em ascensão, já que os profissionais dessa área se tornam responsáveis por apresentar soluções para problemas complexos e criar mudanças(2,13,15,20-24,26-28). Entre os artigos estudados, as consultorias na área de Saúde Ocupacional tiveram relevância, sendo vistas como estratégicas, já que podem prevenir problemas, melhorar o bem-estar dos trabalhadores, controlar os custos com o cuidado da saúde e do absenteísmo, bem como a retenção de talentos nas empresas(20,27). Outros nichos também são citados: aluguel de equipamentos(21); treinamentos(21,24,27-28); Saúde Ocupacional(15,20,22-23,27-28); educação(2,12,15,21-24); comércio e marketing de produtos(6,12,21); tecnologia (desenvolvimento de software)(29); clínicas privadas(2,30); casas de repouso(2,25); transporte de pacientes(2,12); terapias alternativas(12,15,22-23); podologia(15,22-23); estética, como depilação a laser(15,22-23) e aplicação de cosméticos faciais(13); cuidados de crianças e adolescentes(18); pesquisa(2,24,); invenção e fabricação de produtos(13); e fundo de investimento para enfermeiros(12). O estudo de Drennan et al. (2007) classifica as atividades possíveis para o empreendedor em enfermagem em indiretas e diretas. Os serviços seriam prestados de forma indireta nos casos de consultorias, fornecedores de infraestrutura e força de trabalho e inventores/fabricantes; de forma direta seriam os serviços de saúde convencionais entregues pelos sistemas nacionais de saúde, serviços de visitas oferecidos diretamente aos clientes, outros serviços relacionados com a saúde prestados diretamente a um cliente, acomodação com serviços de enfermagem e demais serviços relacionados à saúde(13). Além dessa gama de atividades relatadas, deve-se atentar para a existência de sub-registro, já que muitos dos profissionais atuam como empreendedores na prática privada sem, no entanto, formalizar ou notificar a abertura de uma empresa. O sub-registro é reforçado pela falta de legislação que permita esse registro, o que ocorre em vários países. A avaliação de empreendimentos administrados por enfermeiros revela o enfermeiro como gestor de negócios. Fato confirmado pela escassez de literatura, constatou-se que, apesar de ser uma atividade em expansão, o número de empresas abertas por enfermeiros e a prática privada é reduzido(13,21,26). A maioria dos enfermeiros empreendedores são prestadores de serviços diretos de enfermagem (prática privada) e são proprietários de pequenos negócios e pequenas empresas(15,21), com baixos investimentos(21-22). Estudos dão diretrizes de gestão e apresentam o novo papel do enfermeiro, agora como gestor. Além de descrever os serviços de consultoria(20,24,27-28), há esclarecimento sobre como planejar, buscar informações, analisar custos e melhor se comunicar com os clientes(27). Além disso, a importância das redes de trabalho com a comunidade também é relatada, devido à sua importância na divulgação de seus serviços(6). Os enfermeiros empresários têm capacidade para assumir uma atitude positiva em relação à administração, mas há deficiências óbvias na adoção do papel do gerente e assertividade gerencial. A maioria deles apresenta necessidades de desenvolvimento e treinamento em relação ao gerenciamento(18). Em outras palavras, há evidências de que os enfermeiros que estão planejando iniciar seu negócio devem ter uma experiência de liderança anterior e devem participar de alguma forma de treinamento de gerenciamento(18). Estudos descrevem erros em suposições e práticas comerciais que limitam o sucesso, revelando o despreparo do enfermeiro para assumir o papel de empreendedor na condução de seus negócios. Entre os problemas mais comuns, são citados: escolher mercados pouco rentáveis, subestimar o tempo necessário para a correta prestação de serviços, plano de negócios inexistente ou inadequado, preços subvalorizados ou serviços incorretos. Mesmo com uma grande base de clientes, uma má gestão do fluxo de caixa, precauções legais inadequadas e falta de planejamento de contingência são preocupações críticas. São explorados ainda os prós e contras de várias formas de negócios, como as parcerias, reforçando a compreensão adequada das armadilhas e os modos de evitá-las(28). Esses erros podem ser minimizados com a formação de uma boa equipe gestora em casos de maior complexidade. Definir funções e pessoas com perfil adequado parece ser ingrediente essencial para o sucesso de um negócio(29). Aliadas a um bom plano de negócios, a criatividade e a inovação na abertura de negócios podem trazer importantes resultados ao enfermeiro empreendedor, como o caso das clínicas de enfermagem dentro de grandes centros comerciais, sendo apresentado como opção de exposição da profissão devido à boa visibilidade, à conveniência de localização, à desnecessidade de agendamento, ao curto tempo de espera e aos preços baixos(30). No contexto do empreendedorismo na Enfermagem, outra importante estratégia é o bootstrapping. Nesse conceito está implícito encontrar maneiras de apoiar um negócio até que ele se torne lucrativo, sem prejudicar o atendimento ao paciente. Um equipamento clínico juntamente aos outros equipamentos de negócios pode ser bootstrapped (adquirido a curto prazo) por um custo nominal. Pode-se usar a seguinte lógica: não comprar novo o que se pode comprar usado; não comprar usado o que se pode arrendar; não alugar o que se pode emprestar; não emprestar o que se pode trocar; não trocar o que se pode pedir; não pedir o que se pode ficar sem(6). As principais barreiras ao empreendedorismo de negócios na Enfermagem identificadas neste estudo são apresentadas a seguir: Questões legais e regulatórias – É mencionada falta de conhecimento de questões legais, políticas de reembolso e procedimentos para cobrança de hospitais, operadoras de plano de saúde, estados ou seguradoras(6,15,22-23). Neste mesmo sentido, são mencionados a complexidade de processos burocráticos para registro ou licenciamento de negócios privados e o demasiado tempo de espera(12,26). Regulamentação da profissão – Refletindo uma estrutura tradicional de enfermagem, na maioria dos países a prática privada não é regulamentada, havendo escopo limitado de atuação da Enfermagem e, em muitos casos, dependendo ainda da autoridade dos médicos(12,14,25-26). Cultura de carreira de emprego – há uma tendência em seguir carreira em instituições públicas de saúde, principalmente em países onde o Estado é majoritariamente responsável pela saúde e as privatizações são menos presentes. Em países de economia instável ou em épocas de recessão, as famílias e cidadãos tendem a procurar fontes de renda com menores riscos, mesmo que a recompensa financeira seja menor, porque geram maior segurança, principalmente aos empregados em instituições governamentais(12). Valores sociais – Muitas vezes, pela cultura local ou por questões religiosas, as famílias podem estar encarregadas do cuidado de pessoas. Esse modelo diminui as chances de contratação de profissionais de enfermagem para o referido cuidado(25). Modelo médico-centrado – Nesse formato de organização, o principal dever é obedecer e seguir as ordens dos médicos e, sob tais condições, torna-se difícil desempenhar papéis de cuidados que seriam, pelo menos teoricamente, responsabilidade de enfermeiros. Em alguns países, essa submissão é reforçada pela cultura local, em que o papel de gestor de políticas públicas é desempenhado exclusivamente por médicos(12). Modelo de cuidado hospitalar – nesse padrão, o acesso a instrumentos terapêuticos de domínio da prevenção primária, secundária e terciária está centralizado na atividade hospitalar, restando à área privada o foco nos cuidados primários e na prevenção de doenças(14). Reembolso por sistemas de saúde: O método adotado em alguns países, tanto de sistemas públicos quanto privados, não prevê qualquer forma de pagamento, estabelece pagamento de valor inferior, ou, ainda, concebe a cobertura de serviços por planos de saúde de forma inadequada(12-14,25). Arranjos colaborativos com médicos – o arranjo colaborativo é entendido como a parceria entre um enfermeiro e um médico trabalhando em consultório particular, sendo um modelo exigido em alguns países como critério de reembolso. Nesse modelo, além da dificuldade de encontrar um médico com quem colaborar, este pode cobrar uma taxa para o estabelecimento do arranjo colaborativo. Além disso, essas relações reforçam o modelo médico-centrado(14). Crises econômicas e recessões: a estabilidade econômica traz previsibilidade e há tendência de empresários investirem em novos negócios, inovação e tecnologia. No entanto, as crises financeiras e os períodos de longas recessões geram insegurança e redução em novos investimentos(20). Despreparo para o papel de gestor e falta de habilidades operacionais, tendo, como consequência, a necessidade de desenvolvimento e treinamento gerencial devido às suas deficiências na gestão de negócios. Muitos relatam, inclusive, o desconhecimento de como fazer um plano de negócios(6,12,15,18,22-23,27). Conflitos pessoais e éticos: valores pessoais impedem a abertura de negócios relacionados ao cuidar de pessoas, já que o lucro gera conflito ético; fazer dinheiro seria incompatível com a mentalidade de serviços de enfermagem, mais relacionado ao voluntariado que ao lucro(6,12). Ausência de aceitabilidade e reconhecimento pelo público e pela própria classe(14-15,22-23,25,30), representada ainda pelo ciúme e a piada de seus colegas. Comportamentos como esses, apresentados pelos pares, infelizmente podem impor efeitos psicológicos adversos aos empresários. O mesmo sentimento é percebido quando colegas de profissão não aceitam, não ajudam ou mesmo atrapalham a divulgação dos negócios(12). Inexistência de corporativismo entre enfermeiros. Não se observa essa tendência para privilegiar os interesses do próprio grupo profissional, refletindo atitudes mais individualistas e menos solidárias(12). Falta de políticas públicas(6). Também expressas na forma de incentivos à prática privada ou à abertura de novos negócios para os quais não são concedidos descontos, isenções de taxas ou outras práticas(12,25). Falta de suporte técnico, já que os enfermeiros estão acostumados ao ambiente hospitalar e o trabalho em equipe(6). Cultura de não mudança. Muitos gestores de saúde não acreditam em mudanças, caminham pelo conservadorismo. Isso é reforçado quando se tem uma grande rotatividade na substituição desses administradores(12). Concorrência desleal: muitos serviços, principalmente de home care, são prestados por profissionais não graduados - muitas vezes de forma ilegal, já que não são fiscalizados - que praticam preço inferior e com qualidade discutível de serviços(12,25). Questões de gênero: entendido em muitas culturas como qualidade masculina, o empreendedorismo em uma profissão quase que maciçamente feminina tem demorado a ser entendido como uma forma de empoderamento das mulheres e de trazer benefícios para toda a comunidade(15,22-23,26). Apesar de todos esses obstáculos, há relatos de diversas formas de auxílio ao profissional de enfermagem para que se torne um empreendedor. Há registro de organizações de apoio a enfermeiros de prática privada nos EUA já no início dos anos 1900, as quais eram um elo entre os pacientes e as enfermeiras da época, impactando a gestão desses serviços com registro, formação, operação e administração desse negócio(16). Entre as sugestões de organizações em que o enfermeiro empreendedor pode buscar recursos, há indicações, nos EUA, dos Small Business Development Centers (SBDC) e o Service Corps of Retired Executives (SCORE)(6). Similar ao SEBRAE (Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas), os SBDC prestam serviços por meio de consultores de negócios profissionais. Já o SCORE é uma rede de voluntários e mentores de negócios especializados. As associações profissionais(6,22) e as Cooperativas(6) podem oferecer diversas formas de apoio, de técnico a gerencial. São exemplos: a rede de associação profissional de clínicas na Tanzânia (PRINMAT – Private Nurses and Midwives Association of Tanzania), uma franquia social no Quênia (Tunza) e uma cooperativa nas Filipinas (EntrepreNurse). Todas capacitam os enfermeiros a liderar e promover sua influência profissional. Com a missão social de melhorar o acesso ao cuidado de populações desfavorecidas, ainda possibilitam o aumento de emprego e a autonomia das mulheres. Elas também fornecem uma plataforma compartilhada para branding, compra e garantia de qualidade. Cada uma demonstra a importância de uma abordagem coletiva para o avanço das empresas de enfermagem. Para a PRINMAT, o principal interesse é promover a profissão, enquanto a franquia social da Tunza tem, como principal interesse, a expansão dos serviços alinhados com o foco do franqueador das ONG no planejamento familiar. A PRINMAT é uma associação membro que oferece treinamento, empréstimos, padrões clínicos e advocacia, enquanto a Tunza é uma franquia social que oferece, além das técnicas comuns de marketing e estratégias de marca, subsídios adicionais e um sistema de garantia de qualidade mais rigoroso. No caso da cooperativa EntrepreNurse, embora o governo a tenha iniciado e financiado, a abordagem de baixo para cima permite que cada grupo de enfermeiros defina serviços com base em seus próprios interesses e nas necessidades percebidas da comunidade. Nesse sentido, uma abordagem cooperativa pode ser útil quando a criação de emprego é a prioridade, embora o modelo de associação possa ser mais aplicável a situações nas quais enfermeiras e parteiras já possuem uma prática independente estabelecida e são bem vistas na comunidade. Uma abordagem de franquia social, por sua vez, pode ser mais aplicável quando especialistas em saúde pública identificaram uma área de necessidade severa, tanto em termos de acesso, como de qualidade(26). As instituições de saúde, isto é, os locais onde são prestados serviços de saúde, sejam eles primários, secundários ou terciários, como os hospitais e clínicas públicas ou privadas, podem atuar como apoiadores, indicando pacientes(6). O papel das universidades pode ser ampliado. Pela inclusão do ensino de empreendedorismo de modo adequado às realidades de mercado, elas podem servir de incentivo a esse novo contexto profissional, além de criar grupos de estudos para auxiliar os novos enfermeiros empreendedores(6,29). Vale ressaltar ainda que centros de transferência de tecnologia para registro de patentes e inovações tecnológicas estão presentes nas universidades(29). Outra forma de apoio seriam os grupos de profissionais empreendedores para troca de informações, como coauxílio, que podem ser promovidos hoje pela tecnologia e pela rede mundial de computadores (internet), pelo uso de aplicativos ou mesmo por telefone, chamados de grupos virtuais(6). Muitas iniciativas podem ser realizadas por órgãos legislativos e órgãos não governamentais para encorajar os enfermeiros a se tornarem empresários de enfermagem por meio da identificação de nichos específicos e da adoção de ações para incentivar os serviços de saúde por enfermeiros empreendedores nesses segmentos. Algumas áreas a serem consideradas para novas ações em relação aos empresários de enfermeiro são: requisitos regulatórios, programas de seguro grupal, procedimentos de reembolso, programas de educação e treinamento, preferência em contratos governamentais para nichos específicos, e apoio orçamentário pela criação de um escritório para promoção(6). Os poucos estudos relacionados ao ensino de empreendedorismo demonstram sua estagnação na área da Enfermagem. Estudos relatam que a autoeficácia empresarial, os interesses e a escolha da carreira são mais propensos a surgir em estudantes em disciplinas de negócios, engenharia e ciências da vida do que em estudantes de Ciências Sociais, Humanidades e Enfermagem. Estes últimos provavelmente experimentam mais barreiras contextuais (pessoais ou financeiras), que os levam a rejeitar a sua potencial vocação empresarial(31). Assim, o perfil não empreendedor dos estudantes(19) deveria ser levado em consideração na elaboração de novas políticas de ensino voltadas ao desenvolvimento dessa competência. O ensino de graduação deve proporcionar ao enfermeiro o desenvolvimento de características inerentes ao perfil empreendedor, que incluem: a busca por objetivos desafiadores com a adequada avaliação de riscos, a visualização e o aproveitamento de oportunidades, a autonomia e independência de decisões, a criatividade para soluções inovadoras e a realização profissional pelo sucesso(32). No entanto, as próprias estruturas institucionais impedem o talento empresarial em disciplinas menos tradicionalmente empreendedoras, como a Enfermagem(31). A universidade estaria focando no gerenciamento do paciente, mas não ensinando gestão organizacional(6). Diante de tais desafios, o ensino de empreendedorismo na Enfermagem é relatado como imprescindível na maioria dos estudos e demanda mais dedicação por parte de pesquisadores e professores(2,12,15,17-19,21-23,31). É necessário que os educadores de enfermagem adotem a meta de preparar os enfermeiros com conhecimentos e habilidades adequadas para atender às demandas de uma prática profissional sempre em mudança e cada vez mais exigente(17), apontando a necessidade de um caminho ou estrutura formal para a preparação de futuros empreendedores. O desafio para os provedores de educação e treinamento será garantir que as vias desenvolvidas ofereçam flexibilidade suficiente aos indivíduos de forma a não sufocar a criatividade(24). Há necessidade de busca de métodos próprios, diferentes do ensino tradicional(19), e interdisciplinaridade com profissionais de outras áreas da saúde(2). Neste sentido, o estudo de Boore (2011) apresenta o modelo NICENT de educação para o empreendedorismo na Enfermagem, relatando o processo de implantação desse modelo. São explicitadas a concepção, as adequações para o mundo da Saúde e da Enfermagem, a integração de conceitos teóricos relevantes, a validação e a efetiva implantação do programa, além de reflexões(17). Limitações do estudo Além da escassez de artigos atualizados que respondessem à questão norteadora deste estudo, observou-se que os estudos realizados tendem a investigar os obstáculos, em detrimento da busca por soluções para superá-los, fornecendo poucas ou insuficientes respostas. Contribuições para a área de Enfermagem, Saúde ou Política Pública Esta investigação é uma das mais completas sobre o assunto na atualidade, fornecendo percepções valiosas para a compreensão do empreendedorismo de negócios na Enfermagem. Identificou-se a falta de preparação dos enfermeiros para atuarem como gestores, revelando uma lacuna a ser preenchida no ensino de graduação. Revela-se necessário preparar os enfermeiros com conhecimentos e habilidades adequadas para atender às mudanças de demanda do mercado de trabalho, preparando-os como futuros empreendedores. CONCLUSÃO Entre os estudos revisados, foram encontradas pesquisas que buscam avaliar e interpretar o empreendedorismo de negócios na Enfermagem sob vários aspectos, emergindo os seguintes temas: Conceitos de empreendedorismo na Enfermagem, Ser um enfermeiro empreendedor, Diversidade de negócios, Gestão de Negócios, Barreiras, Apoio ao enfermeiro empreendedor e Ensino de empreendedorismo na graduação em Enfermagem. Há convergência na caracterização de três formas de empreender na Enfermagem, de acordo com atuação do profissional, que depende de dimensões e domínios da vida profissional do enfermeiro: o empreendedor de negócios, o intraempreendedor e o empreendedor social. Determinadas características pessoais, atitudes ou competências definem o perfil do enfermeiro empreendedor, bem como o impulsionam a empreender, aproveitando oportunidades. Uma gama de diferentes nichos de mercado é possível ao enfermeiro empreendedor. No entanto, o ramo de negócio sofre influência de inúmeros fatores, como localização, economia, legislação e cultura local, além daqueles relacionados às habilidades de cada profissional. Na gestão de negócios, foram encontrados: avaliação de empreendimentos e diretrizes para o gerenciamento, além dos erros mais comuns, os quais estão relacionados ao despreparo do enfermeiro para atuar no gerenciamento de empresas. Por outro lado, são relatadas as diversas formas de apoio para que se torne um empreendedor, tais como associações, organizações sociais e voluntariados. Em relação ao ensino de empreendedorismo na Enfermagem, os trabalhos convergem a um consenso na literatura: é imprescindível e ainda carece de maior atenção. É necessário preparar os enfermeiros com conhecimentos e habilidades adequadas para atender às demandas de uma prática profissional sempre em mudança e cada vez mais exigente, preparando-os como futuros empreendedores. Este estudo sugere que outras pesquisas na área sejam realizadas, visando a novas contribuições para a Enfermagem ao aumentar a capacidade de integração dos profissionais no mercado de trabalho e ao melhorar o seu próprio bem-estar e o da sociedade.