Atención en red: relación entre la adecuación del prenatal y la atención obstétrica hospitalaria en un estudio transversal

Rev Esc Enferm USP reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Evaluar la relación entre la adecuación de la atención prenatal y la demanda de atención obstétrica hospitalaria. Método: Estudio transversal, cuantitativo, realizado en una capital brasileña, en seis unidades básicas y una unidad hospitalaria, de 2017 a 2020. Participaron gestantes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Los datos fueron recolectados a través de un cuestionario estructurado y el seguimiento de los participantes fue presencial, telefónico y por aplicación. La estadística descriptiva y analítica se realizó mediante un programa estadístico. Resultados: 224 mujeres fueron investigadas. La atención prenatal fue adecuada en el 42,4% de los casos, y el porcentaje medio de adecuación fue del 76,7% de los indicadores evaluados. De las 1.067 visitas hospitalarias, el 63,1% fueron inoportunas. El modelo de regresión mostró que la variable “adecuación de la atención prenatal” fue estadísticamente relevante (p 0,043), con una razón de probabilidad (OR) 2,2 veces mayor para las mujeres que tuvieron atención prenatal inadecuada para buscar el hospital de manera inoportuna. Conclusión: La inadecuación de la atención prenatal se relacionó con la demanda inoportuna de visitas a urgencias, con sobrecarga asistencial para ese punto de la red asistencial. INTRODUCTION The organization of care to establish a health care network aims to provide better access, coverage and quality of services offered to the population. With regard to maternal and child health, Brazilian public policy, which aims to accompany from prenatal care, offering from childbirth care to child care, called Rede Cegonha (RC), completed more than 10 years of its institution, through ministerial decree published in 2011, with the objective of implementing a new model of care based on reception and resolution with a view to reducing maternal and child morbidity and mortality(1). National statistics reveal increased coverage in prenatal care, but also significant incidence figures of treatable and/or avoidable morbidities, a trend that has been observed for some years in the country and which is quite contradictory(2). In fact, follow-up adequacy is related to the improvement of maternal and neonatal outcomes, both because of their role in injury prevention during gestational follow-up and the opportune referral to appropriate care services for obstetric complications, reflecting a great deal on the strengthening of health networks and reducing the overload of referral services(3,4). Elucidating the problem, recent Brazilian statistics indicate significant access to prenatal care with coverage of approximately 98.5% of women, with 72.4% having had more than seven consultations. In the state of São Paulo and in the city of São Paulo, the coverage of this follow-up with more than seven consultations is greater than 80%(2). However, statistics on morbidities highlight the increase in cases of syphilis in historical series from 2010 to 2015, with the trend maintained in the growth of cases of congenital syphilis until 2018 and a minor reduction in 2019(5). This example may apply to other situations where inadequate prenatal care, despite broad coverage and access, leads to unwanted outcomes(6). In this context, this study aimed to assess the relationship between prenatal care adequacy and hospital obstetric care demand, beginning from the hypothesis that prenatal care inadequacy drives the demand for obstetric emergency services for causes not relevant to this level of care, overloading the units and, consequently, compromising care, in order to generate consequences that can be irreparable to maternal and child health. The answers to the various questions that involve this theme make it possible to expand knowledge about the adequacy of prenatal care offered, as well as its reflection on the dynamics of care in the integrated network of maternal and child health care. METHOD Design of Study The article has an observational, analytical, cross-sectional research design with a quantitative approach. The cross-sectional section “produces snapshots of the health situation of a population or community based on individual assessment” has been used in investigative practice, with variations, such as the “study of groups undergoing treatment”, in which comparative groups of exposure and outcome are assessed adopted in this study(7). Local To determine the study area, the premise was assumed that, although the territorial regions and micro-regions of the city of São Paulo have heterogeneous characteristics, there is uniqueness of prenatal guidelines for the municipality. Thus, in the impossibility of studying the entire municipality health care network, in September 2017, the municipality health regions of were mapped by geographic delimitation. The Southeast Regional Health Coordination (RHC) was drawn by simple probabilistic sampling, among the six RHC of the city. The Southeast RHC is subdivided into five Technical Health Supervisions (THS), containing six hospital units, of which four were eligible for having more than 500 childbirths per year (base year 2016), according to data from the Municipal Health Department. Hospital selection also occurred by simple probabilistic sampling, and the Hospital Municipal Vila Santa Catarina was drawn. Then, the 13 Basic Health Units (BHU) referred to this hospital were selected by stratified probability sampling, considering the type of care of each one of them (traditional, Family Health Strategy or mixed), which resulted in the selection of six units: BHU Vila Santa Catarina, with 100% coverage by the Family Health Strategy (FHS); BHU Integrated Americanópolis, with 58.14% FHS coverage; BHU Canaã, with 67.16% FHS coverage; BHU Vila Campestre, with 100% FHS coverage; BHU Integrada Cupecê, with 90.56% FHS coverage; and BHU Jardim Lourdes, with 100% FHS coverage. Population and Sample Selection The study population consisted of pregnant women, regardless of maternal and gestational age, as well as the gestational trimester in which they began prenatal care at the selected BHU, who were willing to participate in the study and agreed to do so. Those who did not follow the pregnancy at the BHU, those who were transferred to units outside the territorial region of study due to change of residential address and those who refused to participate were excluded. Considering the population of pregnant women in the health units as a dynamic population group, the sample size was calculated using as a basis the results of a pilot study, which had an observational, descriptive, cross-sectional and quantitative approach. The ratio between the participants exposed to adequate and inadequate prenatal care was considered to be 1:1, a significance level (〈) equal to 0.05 and a confidence level of 95%, using the prevalence of events of interest for numerical calculation, which indicated a minimum number of 268 pregnant women for follow-up. The main study involved 273 participants who began prenatal follow-up in the selected health units, and the sampling of participants was not stratified, with loss to follow-up of 17.9%. Data Collection It began in September 2018 and ended in December 2019, when the last participant recruited to compose the follow-up had the pregnancy outcome with the birth of her child. The collection had a dynamic characteristic, so that all women who began prenatal care in selected BHU were approached until the defined sample was obtained. As a follow-up method, aiming to minimize losses, face-to-face contacts were made throughout follow-up, coinciding with the prenatal follow-up routine in services. Also, periodic telephone and telephone contacts were made by application, as agreed with each woman at the time of capture. Finally, regular visits were made to the maternity ward to verify the records of emergency obstetric care of participants. The data collection instrument was submitted to validation by judges with expertise in maternal and child health, and was previously tested to observe its applicability, relevance, understanding and internal consistency. It was constituted in a structured form, whose variables and respective forms of collection are presented in Figure 1. Figure 1. Study variables and information sources. Source: authors. The criteria adopted for prenatal care adequacy assessment (Figure 2) and hospital care classification as “opportune” or “inopportune” were the use of the Primary Care Protocol(8) and the Manual of Reception and Risk Stratification in Obstetrics(9), respectively. It is added that the indicative signs of referral to emergency obstetric care are also part of obstetric care municipal protocol. Figure 2. Criteria for assessing prenatal care according to the dimensions proposed by Heredia-Pi et al(12). Source: authors. Following literature parameters(10,11), values above 80% were adopted as the cut-off point to consider prenatal care adequacy. For the set of hospital visits per woman, the same cut-off point was adopted to maintain coherence between the analyzed processes, since the literature only assesses the pertinence of occasional visits. Data Analysis and Treatment The information was entered into Excel Microsoft® 365 spreadsheets, with double-entry typing for agreement assessment, verification and correction of insertion errors. The database was transported to the IBM® SPSS® Statistics program, version 25. Descriptive statistical analysis was performed using absolute and relative frequency distributions and measures of centrality and variability, unadjusted bivariate and adjusted multivariate analysis, including measures of association in contingency tables (X2, RR and OR) and multiple binomial logistic regression. A significance level of alpha (〈) was considered equal to 0.05 (95% confidence interval). Ethical Aspects The study followed the ethical principles of Resolution 466/12 of the Brazilian National Health Council for research involving human beings, with ethical approval by the Research Ethics Committees of the Universidade de São Paulo Nursing School (Opinion 2,490,668 of 02/07/2018), the Municipal Health Department of the City Hall of São Paulo (Opinion 2,548,667 of 03/18/2018) and the Hospital Israelita Albert Einstein, administrator of the investigated hospital institution (Opinion 2,763,011 of 07/10/2018). RESULTS The 224 participants were on average 25.9 years old. Most of them declared black or brown skin color (73.7%) and were married or lived in a stable union partnership (75.4%). The majority (56.7%) did not have a paid job, taking care of household chores and caring for family members (46.4%) or were students (10.3%). As for education, the mean of years of formal schooling without repetition was 9.9 years, equivalent to complete elementary school education. Of the 147 who had had at least one previous pregnancy, 62 (42.2%) had some previous obstetric complication. Regarding gestational risk, 77.2% (n = 224) were classified by prenatal professionals as low-risk pregnancy. Of the 51 women referred for high-risk prenatal care, the pathological obstetric condition was confirmed by the specialized reference for 80.4%. Those who had the risk discarded were referred back to low-risk prenatal care according to counter-referral in the care network (19.6%). Prenatal care begun on average at gestational age of 10 weeks and 1 day, and the majority (78.1%) began follow-up in a timely manner until the 12th gestational week (n = 224); 21.0% did so in the second quarter; and 0.9% did only in the third. Thus, 87.9% of women had six or more prenatal visits, and 59.4% had no shortage of consultations throughout pregnancy. The means of consultations and absenteeism are presented in Table 1. Table 1. Prenatal care and absenteeism (N = 224) – São Paulo, SP, Brazil, 2018–2019. Variable Mean Median Standard deviation Breadth Minimum Maximum Prenatal care 8.61 9.00 2.695 14 1 15 Absenteeism 1.70 1.00 1.071 6 0 6 1st tri* consultations 1.45 1.00 1.019 6 0 6 2nd tri* consultations 2.86 3.00 1.118 6 0 6 3nd tri* consultations 4.57 5.00 1.946 11 0 11 *Gestational trimester. Prenatal care, considering the three gestational trimesters, was adequate for 42.4% of participants (N = 224). Analyzing follow-up adequacy for the first trimester, 67.4% had adequate prenatal care (N = 224), while for the second and third gestational trimesters, there was adequacy for 35.5% (N = 217) and 46.3% (N = 214), respectively. The overall prenatal care and gestational trimester adequacy is shown in Table 2. It is important to add that the socioeconomic, demographic and clinical-obstetric predictor variables did not show statistical significance for the outcome “prenatal care adequacy or not”. The number of participants (N) in the first trimester of pregnancy reflects the adequacy assessment of those women who effectively underwent follow-up at this time of pregnancy (78% of the total). In the other trimesters, prenatal follow-up discontinuity is reflected by interruption of pregnancy by abortion or premature childbirth. Table 2. Centrality measures for overall prenatal care adequacy and gestational trimester – São Paulo, SP, Brazil, 2018–2019. Prenatal care adequacy N Omitted Mean Median Standard deviation Breadth Overall prenatal care 224 0 76.709 77.410 10.3270 73.3 Prenatal care in the 1st tri* 174 50 86.090 87.500 9.1988 73.3 Prenatal care in the 2nd tri* 217 7 73.201 77.770 18.0135 100.0 Prenatal care in the 3rd tri* 214 10 73.504 77.950 16.5746 100.0 *Gestational trimester. Women (N = 224) used the hospital service, totaling 1,067 consultations, with a mean of 4.75 consultations per pregnant woman. The motivation to seek care at this level of health care was spontaneous for most women (82.2%), and the third gestational trimester was the moment with the highest demand (64.9%). Among the reasons for consultations, pain in the lower abdomen/colic (44.4%), uterine contraction (12.8%), vaginal bleeding (12.7%) and epigastric abdominal pain in flanks and hypochondria (12%) stand out. It is noteworthy that obstetric emergency care resulted in hospitalization in 224 service visits (21%). According to the criteria defined for the research, 394 (36.9%) hospital visits were classified as opportune (36.9%), and 673 (63.1%) as inopportune. Considering opportune care, the mean was 1.75 visits per pregnant woman, and the mean of inopportune care was 3.0 visits to the hospital service per pregnant woman. It was found that only 35 participants sought hospital service in a timely manner (in at least 80% of their visits to the emergency room), which represents 15.6% of the total number of women followed up. The multivariate analysis by binomial logistic regression for the outcome “inopportune hospital care” is presented in Table 3. Eight predictor variables were used for the regression, obtaining a regression model with good fit to the data, according to p-value for the significance of the Hosmer and Lemeshow test (p 0.746). The variable “prenatal care adequacy” was statistically relevant in the regression (p 0.043), with an OR 2.2 times higher for women who had inadequate prenatal care to seek hospital services in an inopportune manner. Table 3. Multivariate analysis by binomial logistic regression for the outcome “inopportune hospital care” – São Paulo, SP, Brazil, 2018–2019. Variable p (X2) OR (95%) CI p (Hosmer and Lemeshow test) Lower Upper Having/living with a partner 0.490 1.412 0.530 3.760 0.746 Educational level 0.126 0.519 0.224 1.202 Skin color 0.433 1.396 0.606 3.215 Paid work 0.541 1.299 0.561 3.006 Health condition/disease 0.789 1.128 0.466 2.733 Care modality 0.083 2.492 0.886 7.004 High-risk pregnancy 0.560 0.760 0.303 1.910 Prenatal care adequacy 0.043 2.271 1.028 5.020 DISCUSSION The results show that the beginning of prenatal care was early, which denotes the system effectiveness in attracting women to enter the health network, as well as meeting one of the recommendations that make up the prenatal quality standard, which is the access of pregnant women ideally in the first gestational trimester(13). Quantitative studies that analyzed the variable “early beginning of prenatal care” found results with percentages lower than those of this study, with most of these values varying around 50% and a negative highlight for a case in which the percentage was only 26.3%(14,15,16). It is inferred that the divergence between literature results and those found here may be related to the wide coverage by FHS, as well as by the municipal care protocols. However, it is clear to say that there are great differences between the assistance realities in the other regions of the city, depending on the characteristics of its population and, even, on the outsourced managers of primary care services (PC) in the municipality. In São Paulo, unlike in other contexts in the country, the articulation between CP and specialized care uses referral criteria defined by protocol, and the consultation scheduling mechanism takes place through two computerized systems, one municipal and the other state. These local network particularities may have been decisive for the good performance in the dimensions of access and link analyzed in a comparative study between Brazilian capitals(17). Corroborating the quantitative findings of this study, São Paulo demonstrates the network’s capacity for responsible referrals, and the role of PC deserves to be highlighted in this articulation, since adequate screening and the time between referral and specialized care can be decisive for the potential risk of pregnant women’s health condition(18). Additionally, maintaining the linkage of pregnant women in PC as the coordinator of care through the care network is essential to qualify care for high-risk pregnant women(17). In contrast to the positive quantitative results found for the network articulation in situations in which women’s health presents complications due to pre-existing conditions or pregnancy complications, there were occasional records of weaknesses in this line of care, especially with regard to the follow-up of pregnant women who were linked to high-risk prenatal care and who required care in more than one specialized service. Along with the criterion referring to the opportune beginning of prenatal care, the number of consultations during pregnancy follow-up is one of the main indicators for assessing access to and coverage of prenatal care. The comparison of studies on this issue can be hampered, because some studies do not consider the adjustment for gestational age or the interval between consultations according to gestational age. In any case, it is possible to have an overview of care reality, although it is relevant to point out that the number of consultations does not necessarily guarantee its quality. Other studies found values close to the findings in this study, with percentages ranging from 86.2% to 89%(19,20). The result of this study is expressive, especially if we consider the mean absenteeism of 1.7 consultations per woman, which reveals effectiveness in follow-up and bonding of pregnant women despite the absences, although it also raises the discussion about the reasons attributed to such absences and what measures could be adopted to ensure optimization of care in the care network. Just as the comparison between published studies on access to prenatal care has limitations related to the different data collection methodologies adopted in these studies, for procedures performed during prenatal care and for comparisons of prenatal care adequacy, this difficulty exists. Nevertheless, statistics and the results of other research can contribute to the discussion of care reality and to proposals for qualification of the maternal and child health care network. Statistics from the SUS Department of Informatics (DATASUS – Departamento de Informática do SUS) show prenatal care “adequacy” and “more than adequacy” for 81.2% of visits to women who gave birth to live newborns in the city of São Paulo in 2018 and 2019(21). The expressive difference found between the municipality’s official statistics and the study’s sample point to the need to discuss the criteria adopted to assess service quality. Data point to a care reality with good coverage of access to prenatal care, and the Ministry of Health index is, in fact, relevant to assess the adequacy of access to care during pregnancy. Perhaps this is a sign that we must advance in the qualification of indicators, proposing questions such as: would it be possible that the number of consultations and the opportune recruitment of women to begin prenatal care actually reflect the quality of care provided? What is the relevance of this information alone for the implementation of improvements in care and the health care network? And how would it be possible to improve the parameters? If we compare data susus statistics to another study, which assessed the quality of prenatal care based on data from the main and most recent national survey available – considering in its analysis the beginning of prenatal care, the number of consultations, the reference maternity recommendation and the performance of at least one recommended examination per trimester – we will also find large discrepancies, as the minimum overall adequacy was 21.6% for the country and 24.9% for the Southeast region(22). However, if we only assess the opportune beginning of prenatal care or the number of consultations, this difference decreases considerably, with percentages of 53.8% and 86.5%, respectively, for the national base and of 58.2% and 80.5 %, respectively, for the Southeast(22). This same trend was observed in the present investigation. A cohort study carried out in northeastern Brazil about prenatal care content inadequacy used a hierarchical model for analysis that considers characteristics that are close to what was proposed in this research, having as adequacy variables the beginning of prenatal care, the number of consultations, vaccination, laboratory tests and obstetric procedures, whose results showed that the recommended criteria were not incorporated into clinical practice(23). Other investigations on the prenatal care process indicate a prevalence of around 24% for overall adequacy, including as procedures, exams and orientations received during prenatal care in the basic health network as variables(19,20). The findings of such studies corroborate the results presented here, which show even higher prevalence of inadequacy in the second and third trimesters of pregnancy, when compared to the first trimester of pregnancy. The relationship between prenatal care and hospital care adequacy in the binomial logistic regression confirms the research hypothesis that inadequate follow-up during pregnancy leads women to seek hospital services for reasons that are inopportune for that level of care. Since other statistically significant correlations have not been demonstrated, it is suggested that studies on the subject continue to be developed, inferring that the limitation in sample size may have been reflected in these results. The articulation and integration of RAS, with qualification of care at all points of care, aiming at reception and prenatal care, are challenges that persist for the improvement of care for pregnant women, which has a direct impact on maternal and child morbidity and mortality outcomes(24). The present study had as limitations the non-stratified sampling of study participants, the loss of follow-up of women in the monitored group and the diversity of process and outcome indicators for prenatal care assessment found in literature. Furthermore, there is a scarcity of research that investigates the care network, from the perspective of people’s dynamics in health services, in a thesis, articulated. Further investigations can be proposed to understand aspects, such as individual decision-making for the search for emergency obstetric care services, diagnoses on the health network and intervention plans to improve articulation, which could facilitate the movement of people through the network and its effectiveness, in order to reduce the overload of services for causes not relevant to that level of care. The present study provides an overview that can contribute to the role of nursing in women’s health in the pregnancy-puerperal cycle, since understanding the weaknesses of the health care network can foster strategies to improve process indicators, as well as the quality of prenatal care, especially in health education and health promotion activities, performed mostly by PC nurses. CONCLUSION Prenatal care, which should comply with all procedures and conduct recommended by care guidelines, had percentages pointing to a decline in adequacy in the second and third trimesters of pregnancy in relation to the beginning of follow-up. The overall adequacy found revealed weaknesses of care, although the parameter adopted as a cut-off point was high in relation to literature. Prenatal care indicator assessment allows us to infer about important weaknesses in the development of practices that should be recommended in the monitoring of pregnant women. Most hospital visits were inappropriate for that level of care, considering hospital admission as an outcome, which leads to concerns for future research related to health education and trust in the level of care as a strategy for individual decision-making about the search for a service. The results made it possible to assess the maternal and child care network and to conclude that, for the investigated group, prenatal care inadequacy was related to the inopportune demand for consultations in the obstetric emergency room, with damage to the maternal and child health care network, since this overloads a point of care in the care network with a demand that could be solved at another level of care. Carrying out a situational diagnosis of the care network, at a level of proximity to the local reality, has already contributed to the redefinition of management strategies in some of the health units of this research, which was an important practical implication and contributed to a positive impact on services. There is a scarcity of research that addresses the care network investigation from the perspective of the dynamics of people in health services, which should, in theory, be articulated. Further studies can be proposed to understand aspects, such as individual decision-making for the search for emergency obstetric services, in addition to others that appropriate diagnoses about the health network and propose intervention plans to improve its articulation, facilitating the movement of people through the network and reducing the overload of services for causes not relevant to that level of care. ASSOCIATE EDITOR Maria Luiza Gonzalez Riesco Financial supportConselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – Brazil (CNPq). REFERENCES 1. 1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, a Rede Cegonha [Internet]. Brasília; 2011 [cited 2017 Oct 10]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html Brasil. Ministério da Saúde. 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Saúde em Debate. 2018;42(116):63-72. https://doi.org/10.1590/0103-1104201811605 Silveira MSD Cazola LHO Souza AS Pícoli RP Regulatory process of the Family Health Strategy for specialized care Saúde em Debate. 2018 42 116 63 72 https://doi.org/10.1590/0103-1104201811605 19. 19. Tomasi E, Fernandes PAA, Fischer T, Siqueira FCV, Silveira DS, Thumé E, et al. Qualidade da atenção pré-natal na rede básica de saúde do Brasil: indicadores e desigualdades sociais. Cad Saude Publica. 2017;33(3):e00195815. https://doi.org/10.1590/0102-311X00195815 Tomasi E Fernandes PAA Fischer T Siqueira FCV Silveira DS Thumé E Qualidade da atenção pré-natal na rede básica de saúde do Brasil: indicadores e desigualdades sociais Cad Saude Publica. 2017 33 3 e00195815 https://doi.org/10.1590/0102-311X00195815 20. 20. Morón-Duarte LS, Varela AR, Bertoldi AD, Domingues MR, Wehrmeister FC, Silveira MF. Quality of antenatal care and its sociodemographic determinants: results of the 2015 Pelotas birth cohort, Brazil. 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Ministério da Saúde Saúde Brasil 2017: uma análise da situação de saúde e os desafios para o alcance dos objetivos de desenvolvimento sustentável [Internet] Brasília 2018 [cited 2022 Jan 05] Available from: https://portalods.com.br/publicacoes/saude-brasil-2017-uma-analise-da-situacao-de-saude-e-os-desafios-para-o-alcance-dos-ods/ 22. 22. Domingues RMSM, Viellas EF, Dias MAB, Torres JA, Theme-Filha MM, Gama SGN, et al. Adequação da Assistência Pré-natal segundo as características maternas no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2015 [cited 2017 Nov 10];37(3):140-7. Available from: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2018/07/v37n3a03.pdf Domingues RMSM Viellas EF Dias MAB Torres JA Theme-Filha MM Gama SGN Adequação da Assistência Pré-natal segundo as características maternas no Brasil Rev Panam Salud Publica. 2015 [cited 2017 Nov 10] 37 3 140 7 Available from: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2018/07/v37n3a03.pdf 23. 23. Goudard MJF, Simões VMF, Batista RFL, Coimbra LC, Alves MTSSB, Queiroz RCS, et al. Inadequação do conteúdo da assistência pré-natal e fatores associados em uma coorte no nordeste brasileiro. Cien Saude Colet. 2016;21(4):1227-38. http://doi.org/10.1590/1413-81232015214.12512015 Goudard MJF Simões VMF Batista RFL Coimbra LC Alves MTSSB Queiroz RCS Inadequação do conteúdo da assistência pré-natal e fatores associados em uma coorte no nordeste brasileiro Cien Saude Colet. 2016 21 4 1227 38 http://doi.org/10.1590/1413-81232015214.12512015 24. 24. Leal MC, Esteves-Pereira AP, Viellas EF, Domingues RMSM, Gama SGN. Prenatal care in the Brazilian public health services. Rev Saude Publica. 2020;54:8. http://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054001458 Leal MC Esteves-Pereira AP Viellas EF Domingues RMSM Gama SGN Prenatal care in the Brazilian public health services Rev Saude Publica. 2020 54 8 http://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054001458 10.1590/1980-220X-REEUSP-2022-0011pt ARTIGO ORIGINAL Cuidado em rede: relação entre a adequação pré-natal e os atendimentos obstétricos hospitalares em um estudo transversal* 0000-0003-3383-1540 Ferreira Fernanda Marçal 1 0000-0001-7128-1098 Venâncio Kelly Cristina Máxima Pereira 2 0000-0003-0075-2360 Narchi Nádia Zanon 2 1 Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil. Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem São Paulo SP Brasil 2 Universidade de São Paulo, Escola de Artes, Ciências e Humanidades, São Paulo, SP, Brasil. Universidade de São Paulo Escola de Artes, Ciências e Humanidades São Paulo SP Brasil Autor correspondente: Fernanda Marçal Ferreira Alameda São Caetano, 1099, apto 405, Santa Maria 09560-500 – São Caetano do Sul, SP, Brasil [e-mail] * Extraído da tese “Rede de atenção à saúde materno-infantil: relação entre a adequação do pré-natal e a demanda de atendimentos de urgência e emergência obstétrica no serviço público municipal de São Paulo”, Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, 2022. RESUMO Objetivo: Avaliar a relação entre a adequação do pré-natal e a demanda de atendimentos obstétricos hospitalares. Método: Estudo transversal, quantitativo, conduzido em uma capital brasileira, em seis unidades básicas e uma unidade hospitalar, de 2017 a 2020. Participaram gestantes que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão pré-definidos. Os dados foram coletados por questionário estruturado e o seguimento das participantes foi presencial, telefônico e por aplicativo. Procedeu-se à estatística descritiva e analítica, utilizando um programa estatístico. Resultados: Foram investigadas 224 mulheres. O pré-natal foi adequado em 42,4% dos casos, e o percentual médio de adequação foi de 76,7% dos indicadores avaliados. Dos 1.067 atendimentos hospitalares, 63,1% foram inoportunos. O modelo de regressão mostrou que a variável “adequação do pré-natal” foi estatisticamente relevante (p 0,043), com razão de chance (OR) 2,2 vezes maior de as mulheres que tiveram um acompanhamento pré-natal inadequado buscarem o hospital de forma inoportuna. Conclusão: A inadequação do pré-natal teve relação com a procura inoportuna por atendimentos em pronto-socorro, com sobrecarga assistencial para este ponto na rede de cuidado. DESCRITORES Serviços de Saúde Cuidado Pré-Natal Serviços de Saúde Materno-Infantil Enfermagem INTRODUÇÃO A organização da assistência na conformação de rede de cuidados à saúde tem como objetivo proporcionar melhores acesso, cobertura e qualidade dos serviços ofertados à população. No que diz respeito à saúde materno-infantil, a política pública brasileira, que se propõe a acompanhar desde o pré-natal, oferecendo desde assistência ao parto até a assistência à criança, denominada Rede Cegonha (RC), completou mais de 10 anos de sua instituição, por meio de portaria ministerial publicada em 2011, com o objetivo de implementar um novo modelo de atenção pautado em acolhimento e resolutividade com vistas à redução da morbimortalidade materno-infantil(1). As estatísticas nacionais revelam ampliação de cobertura no acompanhamento pré-natal, mas também números expressivos de incidência de morbidades tratáveis e/ou evitáveis, uma tendência que vem sendo observada há alguns anos no país e que é bastante contraditória(2). De fato, a adequabilidade do acompanhamento está relacionada com a melhoria dos desfechos maternos e neonatais, tanto por seu papel na prevenção de agravos durante o acompanhamento gestacional quanto pelo encaminhamento oportuno a serviços de atendimento adequados às complicações obstétricas, refletindo sobremaneira no fortalecimento das redes de saúde e na redução da sobrecarga de serviços de referência(3,4). Elucidando a problemática, as estatísticas brasileiras recentes indicam acesso significativo ao pré-natal com cobertura de aproximadamente 98,5% das mulheres, com 72,4% tendo realizado mais de sete consultas. No estado de São Paulo e no município de São Paulo, a cobertura desse acompanhamento com mais de sete consultas é superior a 80%(2). No entanto, as estatísticas sobre morbidades destacam o aumento dos casos de sífilis em série histórica de 2010 a 2015, com manutenção da tendência no crescimento de casos de sífilis congênita até 2018 e redução pouco expressiva em 2019(5). Esse exemplo pode ser aplicável a outras situações em que uma assistência de pré-natal inadequada, apesar de ampla cobertura e acesso, leva a desfechos indesejados(6). Diante desse contexto, o objetivo do estudo foi avaliar a relação entre a adequação do pré-natal e a demanda de atendimentos obstétricos hospitalares partindo da hipótese de que a inadequação do acompanhamento de pré-natal impulsiona a procura pelos serviços de urgências e emergências obstétricas por causas não pertinentes a esse nível de cuidado, sobrecarregando as unidades e, consequentemente, comprometendo a assistência, de modo a gerar consequências que podem ser irreparáveis à saúde materna e infantil. As respostas às várias questões que envolvem essa temática possibilitam ampliar o conhecimento acerca da adequabilidade do acompanhamento pré-natal ofertado, assim como do seu reflexo sobre a dinâmica de atendimentos na rede integrada de atenção à saúde materno-infantil. MÉTODO Desenho do Estudo O artigo tem desenho de pesquisa observacional, analítico, transversal, com abordagem quantitativa. O recorte seccional “produz instantâneos da situação de saúde de uma população ou comunidade com base na avaliação individual” tem sido empregado na prática investigativa, com variações, como o “estudo de grupos em tratamento”, em que se avaliam grupos comparativos de exposição e desfecho adotado neste estudo(7). Local Para a determinação da área de estudo, assumiu-se a premissa de que, embora as regiões e microrregiões territoriais da cidade de São Paulo tenham características heterogêneas, há unicidade das diretrizes de pré-natal para o município. Assim, na impossibilidade de ser estudada toda a rede de atenção do município, em setembro de 2017, as regiões de saúde do município foram mapeadas por delimitação geográfica. Foi sorteada por amostragem probabilística simples a Coordenadoria Regional de Saúde (CRS) Sudeste, dentre as seis CRS da cidade. A CRS Sudeste está subdividida em cinco Supervisões Técnicas de Saúde (STS), contendo seis unidades hospitalares, das quais quatro foram elegíveis por apresentarem número de partos superior a 500 por ano (ano base de 2016), de acordo com dados da Secretaria de Saúde Municipal. A seleção do hospital também ocorreu por amostragem probabilística simples, tendo sido sorteado o Hospital Municipal Vila Santa Catarina. Em seguida, as 13 Unidades Básicas de Saúde (UBS) referenciadas para este hospital foram selecionadas por amostragem probabilística estratificada, considerando a modalidade de atenção de cada uma delas (tradicional, Estratégia Saúde da Família ou mista), o que resultou na seleção de seis unidades: UBS Vila Santa Catarina, com 100% de cobertura de Estratégia Saúde da Família (ESF); UBS Integrada Americanópolis, com 58,14% de cobertura de ESF; UBS Canaã, com 67,16% de cobertura de ESF; UBS Vila Campestre, com 100% de cobertura de ESF; UBS Integrada Cupecê, com 90,56% de cobertura de ESF; e UBS Jardim Lourdes, com 100% de cobertura de ESF. População e Seleção de Amostra A população do estudo foi composta pelas mulheres grávidas, independentemente da idade materna e gestacional, bem como do trimestre gestacional em que iniciaram o pré-natal nas UBS selecionadas, que se dispuseram a participar do estudo e concordaram em fazê-lo. Foram excluídas aquelas que não realizaram o acompanhamento da gravidez na UBS, as que foram transferidas para unidades fora da região territorial do estudo devido à mudança de endereço residencial e aquelas que se recusaram a participar. Considerando a população de gestantes das unidades de saúde como um grupo populacional dinâmico, o tamanho amostral foi calculado utilizando como base os resultados de estudo piloto, que teve delineamento observacional, descritivo, transversal e com abordagem quantitativa. Considerou-se a razão entre as participantes expostas ao pré-natal adequado e inadequado em 1:1, nível de significância (〈) igual a 0,05 e grau de confiança de 95%, utilizando a prevalência dos eventos de interesse para cálculo numérico, que indicou um número mínimo de captação de 268 mulheres grávidas para o seguimento. O estudo principal envolveu 273 participantes que iniciaram o acompanhamento pré-natal nas unidades de saúde selecionadas, sendo a amostragem de participantes não estratificada, com perda de seguimento de 17,9%. Coleta de Dados Teve início em setembro de 2018 e foi finalizada em dezembro de 2019, quando a última participante captada para compor o seguimento teve o desfecho da gravidez com o nascimento de seu filho. A coleta teve uma característica dinâmica, de modo que todas as mulheres que iniciaram o pré-natal nas UBS selecionadas foram abordadas até que se obteve a amostra definida. Como método de acompanhamento, visando minimizar perdas, foram realizados contatos presenciais ao longo do seguimento, coincidindo com a rotina do acompanhamento pré-natal nos serviços. Também, foram feitos contatos periódicos telefônicos e por aplicativo, conforme acordado com cada mulher no momento da captação. Por fim, foram feitas visitas regulares à maternidade para verificação dos registros de pronto atendimento obstétrico das participantes. O instrumento de coleta de dados foi submetido à validação por juízes com expertise em saúde materno-infantil, e foi testado previamente para observar sua aplicabilidade, pertinência, compreensão e consistência interna. Ele se constituiu em formulário estruturado, cujas variáveis e respectivas formas de coleta são apresentadas na Figura 1. Figura 1. Variáveis do estudo e fontes de informação. Fonte: os autores. Os critérios adotados para a avaliação da adequação do pré-natal (Figura 2) e para a classificação do atendimento em serviço hospitalar em “oportuno” ou “inoportuno” foram a utilização do Protocolo de Atenção Básica(8) e do Manual de Acolhimento e Classificação de Risco em Obstetrícia(9), respectivamente. Acrescenta-se que os sinais indicativos de encaminhamento para atendimento de urgência e emergência obstétrica também fazem parte do protocolo municipal de assistência obstétrica. Figura 2. Critérios para avaliação do pré-natal segundo as dimensões propostas por Heredia-Pi et al.(12). Fonte: os autores. Seguindo parâmetros da literatura(10,11), adotaram-se como ponto de corte, para considerar a adequação do pré-natal, valores acima de 80%. Para o conjunto de atendimentos hospitalares por mulher, foi adotado o mesmo ponto de corte para manter a coerência entre os processos analisados, uma vez que a literatura avalia apenas a pertinência de atendimentos pontuais. Análise e Tratamento dos Dados As informações foram inseridas em planilhas do programa Excel Microsoft ® 365, com digitação por dupla entrada para avaliação de concordância, verificação e correção de erros de inserção. O banco de dados foi transportado para o programa IBM® SPSS® Statistics, versão 25. Procedeu-se à análise estatística descritiva, empregando-se distribuições de frequência absolutas e relativas e medidas de centralidade e variabilidade, análise bivariada não ajustada e multivariada ajustada, incluindo medidas de associação em tabelas de contingência (X2, RR e OR) e regressão logística binomial múltipla. Considerou-se nível de significância alfa (α) igual a 0,05 (intervalo de confiança de 95%). Aspectos Éticos O estudo seguiu os princípios éticos da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisas envolvendo seres humanos, com aprovação ética nos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (Parecer nº 2.490.668 de 07/02/2018), da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de São Paulo (Parecer nº 2.548.667 de 18/03/2018) e do Hospital Israelita Albert Einstein, administrador da instituição hospitalar investigada (Parecer nº 2.763.011 de 10/07/2018). RESULTADOS As 224 participantes tinham, em média, 25,9 anos de idade. Em sua maioria, declararam cor da pele preta ou parda (73,7%) e eram casadas ou viviam uma parceria em união estável (75,4%). A maioria (56,7%) não exercia atividade remunerada, ocupando-se de tarefas domésticas e cuidados com familiares (46,4%) ou eram estudantes (10,3%). Quanto à escolaridade, a média de anos de estudo formal sem repetição foi de 9,9 anos, equivalendo ao ensino fundamental completo da educação básica. Das 147 que já haviam tido pelo menos uma gestação anterior, 62 (42,2%) apresentaram alguma complicação obstétrica pregressa. Quanto ao risco gestacional, 77,2% (n = 224) foram classificadas pelos profissionais do pré-natal como gestação de baixo risco. Das 51 mulheres encaminhadas para o pré-natal de alto risco, a condição obstétrica patológica foi confirmada pela referência especializada para 80,4%. Aquelas que tiveram o risco descartado foram encaminhadas novamente ao pré-natal de baixo risco segundo contrarreferência na rede assistencial (19,6%). O início pré-natal foi, em média, na idade gestacional de 10 semanas e 1 dia, sendo que a maioria (78,1%) começou o acompanhamento oportunamente até a 12a semana gestacional (n = 224); 21,0% o fizeram no segundo trimestre; e 0,9% fizeram somente no terceiro. Um total de 87,9% das mulheres teve seis ou mais consultas de pré-natal, e 59,4% não tiveram nenhuma falta nos agendamentos ao longo da gestação. As médias de consultas e de absenteísmo se apresentam na Tabela 1. Tabela 1. Consultas de pré-natal e absenteísmo (N = 224) – São Paulo, SP, Brasil, 2018–2019. Variável Média Mediana Desvio padrão Amplitude Mínimo Máximo Consultas pré-natal 8,61 9,00 2,695 14 1 15 Absenteísmo 1,70 1,00 1,071 6 0 6 Consultas de 1o tri* 1,45 1,00 1,019 6 0 6 Consultas de 2o tri* 2,86 3,00 1,118 6 0 6 Consultas de 3o tri* 4,57 5,00 1,946 11 0 11 *Trimestre gestacional. O pré-natal, considerando os três trimestres gestacionais, foi adequado para 42,4% das participantes (N = 224). Analisando a adequação do acompanhamento para o primeiro trimestre, 67,4% tiveram pré-natal adequado (N = 224), enquanto que, para o segundo e o terceiro trimestres gestacionais, houve adequação para 35,5% (N = 217) e 46,3% (N = 214), respectivamente. A adequação global do pré-natal e dos trimestres gestacionais é mostrada na Tabela 2. Importante acrescentar que as variáveis preditoras socioeconômicas, demográficas e clínico-obstétricas não apresentaram significância estatística para o desfecho “adequação ou não do pré-natal”. O número de participantes (N) no primeiro trimestre gestacional reflete a avaliação de adequação daquelas mulheres que efetivamente realizaram o acompanhamento nesse momento da gravidez (78% do total). Nos demais trimestres, está refletida a descontinuidade de acompanhamento pré-natal por interrupção da gestação por abortamento ou parto prematuro. Tabela 2. Medidas de centralidade para a adequação do pré-natal global e por trimestre gestacional – São Paulo, SP, Brasil, 2018–2019. Adequação pré-natal N Omisso Média Mediana Desvio padrão Amplitude Pré-natal global 224 0 76,709 77,410 10,3270 73,3 Pré-natal no 1o tri* 174 50 86,090 87,500 9,1988 73,3 Pré-natal no 2o tri* 217 7 73,201 77,770 18,0135 100,0 Pré-natal no 3o tri* 214 10 73,504 77,950 16,5746 100,0 *Trimestre gestacional. As mulheres (N = 224) utilizaram o serviço hospitalar, somando 1.067 atendimentos, com média de 4,75 atendimentos por gestante. A motivação para procura por cuidados nesse nível de atenção à saúde foi espontânea para a maioria das mulheres (82,2%), sendo que o terceiro trimestre gestacional foi o momento com maior demanda (64,9%). Dentre os motivos para os atendimentos, destacam-se dor em baixo ventre/cólica (44,4%), contração uterina (12,8%), sangramento por via vaginal (12,7%) e dor abdominal epigástrica em flancos e hipocôndrios (12%). Destaca-se que o atendimento em pronto-socorro obstétrico resultou em internação hospitalar em 224 passagens pelo serviço (21%). De acordo os critérios definidos para a pesquisa, 394 (36,9%) atendimentos hospitalares foram classificados como oportunos (36,9%), e 673 (63,1%), como inoportunos. Considerando os atendimentos oportunos, a média foi de 1,75 atendimentos por gestante, e a média de inoportunos foi de 3,0 passagens pelo serviço hospitalar por gestante. Verificou-se que apenas 35 participantes procuraram o serviço hospitalar de forma oportuna (em, pelo menos, 80% das suas idas ao pronto-socorro), o que representa 15,6% do total de mulheres acompanhadas. A análise multivariada por regressão logística binomial para o desfecho “atendimento hospitalar inoportuno” está apresentada na Tabela 3. Foram utilizadas oito variáveis preditoras para a regressão, obtendo-se um modelo de regressão com bom ajuste aos dados, segundo o valor de p para a significância do Teste de Hosmer e Lemeshow (p 0,746). A variável “adequação do pré-natal” foi estatisticamente relevante na regressão (p 0,043), com OR 2,2 vezes maior de as mulheres que tiveram um acompanhamento inadequado no pré-natal buscarem o serviço hospitalar de forma inoportuna. Tabela 3. Análise multivariada por regressão logística binomial para o desfecho “atendimento hospitalar inoportuno” – São Paulo, SP, Brasil, 2018–2019. Variável p (X2) OR IC (95%) p (Teste de Hosmer e Lemeshow) Inferior Superior Ter/viver com companheiro 0,490 1,412 0,530 3,760 0,746 Nível de escolaridade 0,126 0,519 0,224 1,202 Cor da pele 0,433 1,396 0,606 3,215 Trabalho remunerado 0,541 1,299 0,561 3,006 Condição/agravo de saúde 0,789 1,128 0,466 2,733 Modalidade de assistência 0,083 2,492 0,886 7,004 Gestação de alto risco 0,560 0,760 0,303 1,910 Adequação do pré-natal 0,043 2,271 1,028 5,020 DISCUSSÃO Os resultados mostram que o início do acompanhamento pré-natal foi precoce, o que denota a efetividade do sistema na captação das mulheres para adentrarem à rede de saúde, bem como atende a uma das recomendações que compõem o padrão de qualidade do pré-natal, que é o acesso de gestantes idealmente no primeiro trimestre gestacional(13). Estudos quantitativos que analisaram a variável “início precoce do pré-natal” encontraram resultados com percentuais inferiores ao do presente estudo, com a maioria desses valores variando em torno de 50% e destaque negativo para um caso em que o percentual foi de apenas 26,3%(14–16). Infere-se que a divergência entre os resultados da literatura e os aqui encontrados pode estar relacionada à ampla cobertura por ESF, bem como pelos protocolos assistenciais municipais. Todavia, é notório dizer que há grandes diferenças entre as realidades assistenciais nas demais regiões da cidade, a depender das características de sua população e, inclusive, dos gestores terceirizados dos serviços de atenção básica (AB) do município. Na capital paulista, diferentemente de outros contextos no país, a articulação entre a AB e a atenção especializada utiliza critérios de encaminhamento definidos por protocolo, e o mecanismo de marcação de consultas se dá por meio de dois sistemas informatizados, um municipal e outro estadual. Essas particularidades da rede local podem ter sido determinantes para o bom desempenho nas dimensões de acesso e vínculo analisados em um estudo comparativo entre capitais brasileiras(17). Corroborando os achados quantitativos da presente pesquisa, São Paulo demonstra capacidade da rede quanto aos encaminhamentos responsáveis, e o papel da AB merece destaque nessa articulação, uma vez que a triagem adequada e o tempo entre o encaminhamento e o atendimento especializado podem ser decisivos para o risco potencial do quadro de saúde das gestantes(18). Além disso, a manutenção da vinculação da gestante na AB como coordenadora do cuidado pela rede de atenção é fundamental para qualificação da assistência à gestante de alto risco(17). Em contraponto aos resultados quantitativos positivos encontrados para a articulação da rede em situações nas quais a saúde da mulher apresenta complicações por condições preexistentes ou por intercorrências da gravidez, mostraram-se registros pontuais de fragilidades nessa linha de cuidado, especialmente no que tange ao acompanhamento de gestantes que estavam vinculadas ao pré-natal de alto risco e que requeriam atendimento em mais de um serviço especializado. Juntamente com o critério referente ao início oportuno do pré-natal, o número de consultas ao longo do acompanhamento da gestação compõe um dos principais indicadores para avaliação de acesso e cobertura do pré-natal. O comparativo de estudos acerca dessa questão pode ser prejudicado, porque alguns estudos não consideram o ajuste pela idade gestacional nem o intervalo entre consultas segundo idade gestacional. De qualquer forma, é possível ter um panorama geral da realidade assistencial, embora seja pertinente salientar que o quantitativo de consultas não garante necessariamente a sua qualidade. Outros estudos encontraram valores próximos aos achados nesta pesquisa, com percentuais variando entre 86,2% e 89%(19,20). O resultado do presente estudo é expressivo, especialmente se considerarmos o absenteísmo médio de 1,7 consultas por mulher, o que revela eficácia no seguimento e vinculação das gestantes apesar das faltas, embora levante também a discussão sobre as razões atribuídas a tais ausências e quais medidas poderiam ser adotadas para garantir otimização dos atendimentos na rede assistencial. Assim como a comparação entre estudos publicados sobre o acesso ao pré-natal tem limitações relacionadas às diversas metodologias de coletas de dados adotadas nessas pesquisas, para os procedimentos realizados durante as consultas pré-natais e para os comparativos da adequação do pré-natal, existe essa dificuldade. Apesar disso, as estatísticas e os resultados de outras pesquisas podem contribuir para a discussão da realidade assistencial e para propostas de qualificação da rede de atenção à saúde materno-infantil. A estatística do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) mostra “adequação” da assistência pré-natal e “mais do que adequação” para 81,2% dos atendimentos de mulheres que deram à luz recém-nascidos vivos no município de São Paulo nos anos de 2018 e 2019(21). A diferença expressiva encontrada entre as estatísticas oficiais do município e a amostragem do estudo apontam para a necessidade de discutir os critérios adotados para avaliação da qualidade do serviço. Os dados apontam para uma realidade assistencial com boa cobertura de acesso ao pré-natal, e o índice do Ministério da Saúde é, de fato, relevante para avaliar a adequação de acesso à assistência na gravidez. Talvez essa seja uma sinalização de que devemos avançar na qualificação dos indicadores, propondo questionamentos como: seria possível que o número de consultas e a captação em tempo oportuno das mulheres para início do pré-natal reflitam, de fato, a qualidade do atendimento prestado? Qual a relevância dessa informação isoladamente para a implementação de melhorias da assistência e da rede de atenção à saúde? E como seria possível melhorar os parâmetros? Se compararmos as estatísticas do DATASUS a outro estudo, que avaliou a qualidade do pré-natal a partir de dados do principal e mais recente inquérito nacional disponível – considerando em sua análise o início do pré-natal, o número de consultas, a indicação da maternidade de referência e a realização de pelo menos um exame preconizado por trimestre – também encontraremos grandes discrepâncias, já que a adequação global mínima foi de 21,6% para o país e de 24,9% para a região Sudeste(22). No entanto, se avaliarmos somente o início oportuno do pré-natal ou o quantitativo de consultas, essa diferença diminui consideravelmente, com percentuais de 53,8% e 86,5%, respectivamente, para a base nacional e de 58,2% e 80,5%, respectivamente, para o Sudeste(22). Essa mesma tendência foi observada na presente investigação. Um estudo de coorte realizado no nordeste brasileiro acerca da inadequação do conteúdo da assistência pré-natal utilizou um modelo hierarquizado para análise que considera características que se aproximam do proposto nesta pesquisa, tendo como variáveis de adequação o início do pré-natal, o número de consultas, a vacinação, os exames laboratoriais e os procedimentos obstétricos, cujos resultados demostraram que os critérios preconizados não foram incorporados à prática clínica(23). Outras investigações sobre o processo de cuidado no pré-natal apontam prevalência em torno de 24% para adequação global, incluindo como variáveis procedimentos, exames e orientações recebidas durante o pré-natal na rede básica de saúde(19,20). Os achados de tais pesquisas corroboram os resultados aqui apresentados, que mostram ainda maiores prevalências de inadequação no segundo e terceiro trimestres gestacionais, quando comparados ao primeiro trimestre da gestação. A relação entre a adequação do pré-natal e os atendimentos hospitalares na regressão logística binomial confirma a hipótese da pesquisa de que a inadequação do acompanhamento durante a gestação leve as mulheres a procurar o serviço hospitalar por razões inoportunas para aquele nível de cuidado. Uma vez que não tenham sido demonstradas outras correlações estatisticamente significativas, sugere-se que estudos sobre a temática continuem sendo desenvolvidos, inferindo-se que a limitação no tamanho amostral possa ter se refletido nesses resultados. A articulação e a integração da RAS, com qualificação dos atendimentos em todos os pontos de atenção, visando ao acolhimento e cuidado pré-natal, são desafios que persistem para a melhoria assistencial de gestantes, o que representa impacto direto nos resultados de morbidade e mortalidade materno-infantil(24). O presente estudo apresentou como limitações a amostragem não estratificada das participantes do estudo, a perda de seguimento das mulheres do grupo acompanhado e a diversidade de parâmetros indicadores de processo e desfecho para avaliação do pré-natal encontrados na literatura. Além disso, observa- se escassez de pesquisas que investiguem a rede de atenção, na perspectiva da dinâmica das pessoas nos serviços de saúde, em tese, articuladas. Novas investigações podem ser propostas para compreender aspectos, como a tomada de decisão individual para a procura por serviços de pronto atendimento obstétrico, diagnósticos sobre a rede de saúde e planos de intervenção para aprimorar a articulação, o que poderia facilitar a movimentação das pessoas pela rede e sua efetividade, de modo a diminuir a sobrecarga de serviços por causas não pertinentes àquele nível de cuidado. O presente estudo traz um panorama que pode contribuir para a atuação da enfermagem na saúde da mulher no ciclo gravídico-puerperal, uma vez que compreender as fragilidades da rede de cuidado à saúde pode fomentar estratégias para melhorar os indicadores de processo, bem como a qualidade do pré-natal, sobretudo nas atividades de educação em saúde e promoção da saúde, desempenhadas majoritariamente pelo enfermeiro na AB. CONCLUSÃO O pré-natal, que deveria cumprir todos os procedimentos e condutas preconizados pelas diretrizes assistenciais, teve percentuais apontando para o declínio da adequação no segundo e terceiro trimestres gestacionais em relação ao início do acompanhamento. A adequação global encontrada revelou fragilidades da assistência, embora o parâmetro adotado como ponto de corte tenha sido alto em relação à literatura. A avaliação dos indicadores de processo do pré-natal permite inferir sobre importantes fragilidades no desenvolvimento das práticas que deveriam ser preconizadas no acompanhamento das gestantes. Os atendimentos hospitalares foram, em sua grande maioria, inoportunos para aquele nível de cuidado, considerando como desfecho a internação hospitalar, o que leva a inquietações para futuras pesquisas relacionadas à educação em saúde e à confiança no nível de atenção como estratégia para a tomada de decisão individual sobre a procura por um serviço. Os resultados permitiram avaliar a rede de atenção materno- infantil e concluir que, para o grupo investigado, a inadequação do acompanhamento pré-natal teve relação com a procura inoportuna nos atendimentos em pronto-socorro obstétrico, com prejuízos para a rede de atenção à saúde materno-infantil, uma vez que isso sobrecarrega um ponto de atenção da rede assistencial com uma demanda que poderia ser solucionada em outro nível de cuidado. A realização de um diagnóstico situacional da rede de cuidado, em um nível de proximidade com a realidade local, já contribuiu para redefinição de estratégias de gestão em algumas das unidades de saúde desta pesquisa, o que foi uma importante implicação prática e que contribuiu para um impacto positivo nos serviços. Observa-se escassez de pesquisas que abordam a investigação da rede de atenção na perspectiva da dinâmica das pessoas nos serviços de saúde, que deveriam ser, em tese, articulados. Novos estudos podem ser propostos para compreender aspectos, como a tomada de decisão individual para a procura por serviços de pronto atendimento obstétrico, além de outros que se apropriem de diagnósticos sobre a rede de saúde e proponham planos de intervenção para aprimorar sua articulação, facilitando a movimentação das pessoas pela rede e reduzindo a sobrecarga de serviços por causas não pertinentes àquele nível de cuidado. EDITOR ASSOCIADO Maria Luiza Gonzalez Riesco Apoio financeiro Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – Brasil (CNPq).