Cuidados de enfermería para pacientes adultos con drenaje torácico: una revisión de alcance

Rev Esc Enferm USP reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo Mapear los cuidados de enfermería recomendados para pacientes adultos sometidos a drenaje torácico. Método: Revisión de alcance. Se incluyeron estudios en portugués, inglés y español, sin marco temporal, que respondieran a la pregunta de investigación: ¿qué cuidados de enfermería se recomiendan para pacientes adultos con drenaje torácico ingresados en cuidados intensivos? Selección en las bases de datos MEDLINE/PubMed, Embase/Elsevier, Web of Science/Clarivate, Scopus/Elsevier, CINAHL/Ebsco y LILACS/BVS. No se incluyeron datos de literatura gris. Resultados: De los 973 artículos identificados, se seleccionaron 21. Las precauciones citadas con más frecuencia incluían: llenar el frasco de recogida con agua destilada o solución fisiológica, dejando el extremo distal del vástago sumergido entre 1,5 y 2,5 centímetros; monitorización de las constantes vitales; tratamiento del dolor; y colocación adecuada del sistema. Hubo diferencias en la indicación de pinzar el sistema y ordeñar el sistema de drenaje/drenaje. Conclusión: Se mapearon 60 tareas de enfermería, 13 de las cuales se realizaron antes de la inserción del drenaje, nueve durante la inserción y 38 después de la inserción del drenaje torácico. INTRODUCTION Evidence-Based Practice (EBP) is aimed towards improving clinical effectiveness and supporting health professionals in decision-making, adopting three main elements in its approach: scientific evidence, clinical experience and patient preferences(1,2). The nurses’ role in the development, application and evaluation of health technologies has evolved in the production of protocols and educational materials based on EBP. Ordinance No. 2.510/GM of 2005 defines health technologies as: medicines, materials, equipment and procedures, organizational, educational, information and support systems, programs and care protocols, through which health care is provided to the population(3). The technologies used by the nursing team to support daily practices are classified as products and/or processes. Products are defined as computerization, information and artifacts; and processes correspond to structured knowledge, such as theories and educational tools. In this way, care protocols are considered health technologies and are indicated in the organization of nursing processes and the provision of appropriate care in a safe and efficient manner(4). Considered a health technology, thoracic drainage (TD) consists of installing a tubular drain in the pleural cavity connected to a water seal system, with the aim of draining the anomalous contents of the pleural space, in order to re-expand the lungs. If necessary, a second bottle can be attached to the system and connected to a continuous suction network, with the aim of controlled and continuous suctioning, helping to maintain the balance of negative intrathoracic pressure(5,6). TD is considered a safe and effective technology, widely used in elective and/or emergency procedures to treat pulmonary complications such as pneumothorax, hemothorax, complicated pleural effusion, empyema, chylothorax(7) and in the postoperative period of thoracic and mediastinal surgeries(6). Despite being a common technology in the hospital setting, TD is not without its complications. A descriptive study carried out in Brazil with the aim of identifying the predictors of TD complications in trauma patients found a complication rate of 26.3%(8). The main complications associated with the procedure include: poor positioning of the drain, requiring a new procedure; residual hemothorax/pneumothorax; pneumonia and infection; and the orifice remaining outside the chest cavity(8). Nursing is involved in all stages of patient care, and it is essential to implement evidence-based care that promotes patient safety, with a view to effective treatment and the prevention of complications(9). Researchers at the Nigerian Semi-urban University Hospital, who sought to assess the level of knowledge about chest tube care among nurses, covering everything from anatomical aspects to post-procedure care, found that nursing professionals believe in the importance of training in chest tube care, but the majority (66.7%) had not received refresher training on the subject(10). In addition, around 45% of nurses did not know or were not sure that the level of floating fluid in the drainage tube was indicative of the device working properly(10). It is therefore essential to produce scientific evidence that can support the construction of nursing care protocols for patients using TDs, promoting the qualification of care and making care safer. Faced with this problem, this study aimed to map out the nursing care applied to adult patients undergoing TD. METHOD Type of Study This is a scoping review, following the recommendations of the Joanna Briggs Institute(11,12), a course of action indicated for mapping out concepts and presenting a broad view of the evidence pertaining to a given topic, a strategy that demonstrated affinity with the objective of the study(11,12). The protocol for this review was registered on the Open Science Framework (OSF) platform under DOI: 10.17605/osf.io/T8RW9 and previously published(13). The following review question was defined: “What nursing care is indicated for adult patients with TD admitted to intensive care?”. In order to guarantee the quality and transparency of the writing, we used the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) Checklist(14,15). Selection Criteria The review included publications with no time frame, quantitative and qualitative studies, review articles, clinical guidelines and therapeutic protocols that meet the acronym PCC, where: P (population) adult patients with chest drainage; C (concept) nursing care; and C (context) intensive care. Editorials, letters to the editor, opinion articles and narrative reviews were excluded because, although they play a fundamental role in continuing education, they do not have a methodology that allows data to be reproduced, nor do they provide answers to more specific research questions(16). Other sources of gray literature were not evaluated, as it was considered that the recurrence of data would indicate information saturation(17). Data Collection The search strategies were developed by the researchers and reviewed by a librarian. Initially, a search strategy was developed for MEDLINE/PubMed and adaptations were made for the other databases, namely: Embase/Elsevier, Web of Science/Clarivate, Scopus/Elsevier, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)/Ebsco and Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS)/Virtual Health Library (VHL). The search terms were defined using the Descriptors in Health Sciences (DeCS)/Medical Subject Headings (MeSH) and non-controlled descriptors, combined using the Boolean operators AND and OR (Chart 1). Chart 1 Search terms used in the MEDLINE/PubMed database – Porto Alegre, RS, Brazil. 2023. Database Strategy MEDLINE/PubMed (Nursing Care[mh:noexp] OR Nursing[mh] OR Nursing, Team[mh] OR Nursing Staff, Hospital[mh] OR Nursing Service, Hospital[mh] OR Nursing Assessment[mh] OR Nursing Process[mh:noexp] OR Nurses[mh] OR Nursing[sh] OR Nursing*[tiab] OR Nurse*[tiab]) AND (Thoracostomy[mh] OR Thoracostom*[tiab] OR Thoracic drain*[tiab] OR Thorax drain*[tiab] OR Chest drain*[tiab] OR Pleural drain*[tiab] OR ((Chest Tubes[mh] OR Chest Tube*[tiab]) AND (Drainage[mh] OR Drain*[tiab] OR Suction[mh] OR Suction*[tiab]))) Embase/Elsevier (‘nursing care’/exp OR ‘nursing’/exp OR ‘nursing staff’/exp OR ‘nurse’/exp OR Nursing*:ti,ab,kw OR Nurse*:ti,ab,kw) AND (‘thoracostomy’/exp OR ‘thorax drainage’/exp OR Thoracostom*:ti,ab,kw OR ‘Thoracic drain*’:ti,ab,kw OR ‘Thorax drain*’:ti,ab,kw OR ‘Chest drain*’:ti,ab,kw OR ‘Pleural drain*’:ti,ab,kw OR ((‘chest tube’/exp OR ‘Chest Tube*’:ti,ab,kw) AND (‘suction drain’/exp OR ‘drain’/de OR ‘suction’/de OR ‘suction drainage’/de OR Drain*:ti,ab,kw OR Suction*:ti,ab,kw))) AND ([embase]/lim NOT ([embase]/lim AND [medline]/lim)) Web of Science TS=(Nursing* OR Nurse*) AND TS=(Thoracostom* OR “Thoracic drain*” OR “Thorax drain*” OR “Chest drain*” OR “Pleural drain*”) OR (TS=”Chest Tube*” AND TS=(Drain* OR Suction*)) Scopus TITLE-ABS-KEY(Nursing* OR Nurse*) AND (TITLE-ABS-KEY(Thoracostom* OR “Thoracic drain*” OR “Thorax drain*” OR “Chest drain*” OR “Pleural drain*”) OR (TITLE-ABS-KEY(“Chest Tube*”) AND TITLE-ABS-KEY(Drain* OR Suction*))) CINAHL (MH (“Nursing Care” OR Nursing OR “Nursing, Team” OR “Nursing Staff, Hospital” OR “Nursing Service, Hospital” OR “Nursing Assessment” OR “Nursing Process” OR “Nurses”) OR TI (Nursing* OR Nurse*) OR AB (Nursing* OR Nurse*) OR SU (Nursing* OR Nurse*)) AND (((MH Chest Tubes OR TI “Chest Tube*” OR AB “Chest Tube*” OR SU “Chest Tube*”) AND (MH (Drainage OR Suction) OR TI (Drain* OR Suction*) OR AB (Drain* OR Suction*) OR SU (Drain* OR Suction*))) OR MH thoracostomy OR TI (Thoracostom* OR “Thoracic drain*” OR “Thorax drain*” OR “Chest drain*” OR “Pleural drain*”) OR AB (Thoracostom* OR “Thoracic drain*” OR “Thorax drain*” OR “Chest drain*” OR “Pleural drain*”) OR SU (Thoracostom* OR “Thoracic drain*” OR “Thorax drain*” OR “Chest drain*” OR “Pleural drain*”))) BVS (mh:(“Nursing Care” OR Nursing OR “Nursing, Team” OR “Nursing Staff, Hospital” OR “Nursing Service, Hospital” OR “Nursing Assessment” OR “Nursing Process” OR N02.360.650*) OR ti:(Enfermage* OR Nursing* OR Enfermeria* OR Enfermera* OR Enfermero* OR Enfermeir*) OR ab:(Enfermage* OR Nursing* OR Enfermeria* OR Enfermera* OR Enfermero* OR Enfermeir*)) AND (mh:(“Chest Tubes” OR Thoracostomy) OR ti:(“Chest Tubes” OR “Chest Tube” OR “Tubos toracicos” OR “Tubo toracico” OR Thoracostom* OR Toracostom*) OR ab:(Thoracostom* OR Toracostom*) OR (tw:(Thorax* OR Thoracic* OR Torax OR Toracic* OR Pleura* OR Chest*) AND (tw:Drenage* OR Drenaje* OR Dreno* OR Drain* OR Suction* OR Succao OR Succoes OR Succion*))) The studies were imported on January 29, 2023, in files using reference manager format (RIS or NBIB), into the Covidence® software, a tool that helps to stratify the items according to each selection stage, meeting the methodological recommendations of this study. The studies were blindly selected by two independent reviewers with experience in the subject. Disagreements were resolved by discussion between the reviewers, and in cases where no consensus was reached, a third reviewer was consulted. At first, articles identified as duplicates were excluded. The titles, abstracts and full articles were then read, respectively. In addition, on October 19, 2023, the reference lists of the selected studies were checked in order to identify potential publications that were not identified by the initial search strategy adopted and/or publications that may have occurred after the initial date of importing the studies(11). Data analysis and Processing To extract the data, Microsoft Excel® software was used to characterize the studies in the final sample, with the following information: study title, year of publication, country of origin, objective, design and population. The recommendations were extracted into three temporal sub-themes: before, during and after chest tube insertion. The studies were identified using the sequential code E1 to E26 and, after sequential coding, the additional ones with the acronym “AD”. Scoping reviews are generally conducted to provide an overview of existing evidence, regardless of methodological quality or risk of bias(11). The analysis of the data extracted was descriptive in nature. The characterization data of the included studies was analyzed using descriptive statistics. These recommendations were then described in detail(18). The results are presented in tables and narrative summaries. The discussion section synthesizes the evidence found during the review in order to explore it and compare it to the existing literature(19). Ethical Aspects All the fundamental ethical and scientific requirements for carrying out the study were respected, based on the guidelines and provisions contained in Law No. 12,853, of August 14, 2013, which provides for the collective management of copyright and makes other provisions, ensuring the authorship of the studies used, as well as the authenticity of the authors’ ideas, concepts and definitions, in order to preserve copyright(20). RESULTS The selection process began with 973 studies mapped in the databases, from which 21 studies were selected for the extraction of recommendations. The studies included were in Portuguese, English and Spanish, and five were added by manual search, through evaluation of the reference lists, because they answered the review question (Figure 1). It should be noted that among the excluded studies, there were a total of 110 studies whose full texts could not be found for evaluation, even after attempting to contact the authors. Figure 1 Flowchart of study selection – Porto Alegre, RS, Brazil, 2023(15). Of the studies selected, eight were literature reviews, eight observational cross-sectional studies, two systematic reviews, two randomized studies and one content validation study. In terms of origin, seven were produced in South America, three in the United States, three in Europe, three in the Middle East, two in Egypt, two in Asia and one in Australia (Chart 2). Chart 2 Characterization of the selected studies – Porto Alegre, RS, Brazil. 2023. Code Study title Year Country of origin Study objective Design Population E1 Nursing management of chest drains: a systematic review (21) 2001 Australia To present the best available research evidence on the nursing management of chest drains. Systematic review Eight randomized controlled trials. E2 Chest drain removal in the postoperative period of cardiac surgery(22) 2005 Brazil To draw up a roadmap for the removal of chest drains by nurses in coronary and cardiac surgery units. Literature review There is no total number of studies included. E3 To strip or not to strip? Physiological effects of chest tube manipulation(23) 2007 United States of America Summarize the scientific evidence on chest tube milking. Literature review Five original research studies, one systematic review, two exploratory descriptive studies. E4 Nursing management of patients with a chest drain(24) 2008 United Kingdom To examine the role of nursing in the management of chest drainage, from insertion to removal, and to include aspects of pain control characteristic of a functional chest drain. Literature review Between 2000-2007, 15 articles; however, the authors increased the period to 1995-2007 and did not inform the total number of articles. E5 The influence of the use of clamps on the accumulation of clots in tubular pleural drains(25) 2008 Brazil To assess the influence of the use of a cuff on the accumulation of clots inside pleural drains. Prospective field study 53 patients (53 pleural tubes). E6 The Effect of Cold Application in Combination with Standard Analgesic Administration on Pain and Anxiety during Chest Tube Removal: A Single-Blinded, Randomized, Double-Controlled Study(26) 2010 Türkiye To investigate the effect of cold application on pain and anxiety during chest tube removal in patients undergoing cardiac surgery. Single-blind randomized study 90 patients admitted to the cardiovascular and thoracic surgical ICU. E7 Assistência de enfermagem na drenagem torácica: revisão de literature (Nursing care in chest drainage: a literature review)(27) 2011 Brazil A literature review on nursing care in chest drainage. Literature review No total number of studies included. E8 Analytical Study on Practices Related to Care of Water Sealed Chest Drainage System(28) 2012 India To analyze the prevalent practices in the care of the water-sealed thoracic drainage system according to the opinions of experts and against the available evidence. Observational study 14 specialists. E9 Chest tube care in critically ill patient: A comprehensive review(29) 2015 Egypt Know the risks associated with chest tube insertion. Describe how to prepare the chest drainage unit, carry out continuous patient assessments, properly document and solve possible problems related to the use of chest drains. Literature review There is no total number of studies included. E10AD Manipulação de drenos mediastinais e pleurais: existe evidência científica? (Manipulation of mediastinal and pleural drains: is there scientific evidence?)(30) 2015 Brazil To verify the existence of scientific evidence on the manipulation of pleural and mediastinal drains in cardiac surgery. Systematic review Six articles, including a review, a controlled clinical trial, a controlled experimental study and two descriptive studies. E11 Institutional protocol to standardize the chest drainage system management, from surgery to nursing care, at a regional hospital in northern Paraná(31) 2016 Brazil To evaluate the management of closed chest drainage systems by analyzing adult patients at the Regional University Hospital of Maringá, Paraná, to standardize the chest drainage care protocol and minimize complications. Prospective observational study We observed 100 chest drains from 83 patients. E12AD Nurses’ knowledge and Practice regard Care of Patient with Chest Drains in Sudan Heart Center, Khartoum, Sudan(32) 2016 Sudan To evaluate nurses’ knowledge and practice in relation to patients connected to chest drainage. Quantitative descriptive study 50 nurses. E13 Variation in nurse self-reported practice of managing chest tubes: A cross-sectional study(33) 2018 China To reveal the self-reported practice of managing chest drains by nurses and to define the decision makers for these practices. Cross-sectional study 296 nurses. E14 Intervenção de enfermagem: cuidados com dreno torácico em adultos no pós-operatório (Nursing intervention: chest tube care in post-operative adults)(34) 2018 Brazil Validate the nursing activities for the intervention established by the Nursing Interventions Classification “chest tube care”. Content validation study 30 nurses specialists. E15 Comparative Evaluation of Chest Tube Insertion Site Dressings: A Randomized Controlled Trial(35) 2019 United States of America To compare various types of dressings and procedures after the placement of thoracic and mediastinal drains. Prospective randomized study 127 patients from three Intensive Care Units and 236 chest drains. Three groups were sampled, each with a different coverage and change frequency. E16 Evidence-based management of patients with chest tube drainage system to reduce complications in cardiothoracic vascular surgery wards(36) 2021 United States of America Implement best practices to provide safe and effective care for patients with chest drainage systems in cardiothoracic wards. Literature review No number of studies included. E17 Interdisciplinary teamwork for chest tube insertion and management: an integrative review(37) 2021 France To identify articles related to the interdisciplinary management of thoracotomy. Integrative review 19 articles. E18AD Boas práticas de enfermagem na utilização de dreno de tórax: revisão integrativa (Good nursing practices in the use of chest drains: an integrative review)(10) 2021 Brazil To identify in the scientific literature the best nursing practices related to the use of chest drains in adult intensive care units. Integrative review Five articles, one quantitative and four quantitative. E19AD Chest drains: prevalence of insertion and ICU nurses’ knowledge of care(38) 2021 Jordan To describe the prevalence rate of chest tube insertion in Jordanian ICUs and to assess the level of knowledge of Jordanian nurses about chest tube care. Descriptive non-experimental cross-sectional study 1973 files analyzed and questionnaire with 225 nurses. E20AD Nurses’ Knowledge Levels About the Care of the Patients with Chest Tube(39) 2021 Türkiye To determine nurses’ level of knowledge about caring for patients with chest drains. Descriptive study 152 nurses. E21 Development and validation of the first performance assessment scale for interdisciplinary chest tube insertion: a prospective multicenter study(40) 2022 Germany To validate an interdisciplinary performance assessment scale for chest tube insertion developed from an analysis of the literature. Multicenter prospective study 40 videos of simulation sessions carried out by 80 participants. A total of 60 recommendations were extracted, divided into 13 before, nine during and 38 after insertion of the TD. All the recommendations were organized according to the respective studies, the source of the information and the total number of studies covering each item (Chart 3). Chart 3 Recommendations extracted from the final sample – Porto Alegre, RS, Brazil, 2023. N° Pre-insertion TD recommendations Code of studies 1 Double-check the patient’s identification. E21(40) 2 Inform the patient about the procedure and how they can help. E7(27), E17(37), E21(40) 3 Inform the family about appropriate care. E14(34) 4 Apply informed consent form. E7(27), E17(37), E21(40) 5 Check for allergies. E7(27), E21(40) 6 Prepare the appropriate materials for inserting the TD: antiseptic solution (we suggest using alcoholic chlorhexidine solution because it is more cost-effective), sterile apron, mask and gloves, sterile drapes, sterile chest tube tray, local anesthetic, needles, syringes, scalpel with blade, curved kelly clamps, chest drain, drainage system, sharps waste, dressing material. E17(37), E21(40) 7 Simple hand hygiene with antiseptic. E14(34), E21(40), E18AD(10) 8 Position the patient comfortably in bed: with the arm on the side where the drain will be inserted, placed behind the head so as to expose the armpit. The surgeon may ask for a pillow or blanket folded under the patient’s shoulder blades to elevate the chest and facilitate access. E4(24), E7(27), E9(29), E21(40) 9 Fill the collection bottle with distilled water or saline solution, leaving the distal end of the stem submerged 1.5 to 2.5 centimeters. E9(29), E10AD(30), E11(31), E18AD(10), E21(40) 10 Fill the suction control chamber with water to a level of 20 centimeters of water (cmH2O). E9(29) 11 Administer analgesia as prescribed by the doctor. E2(22), E7(27) 12 Assist in the procedure by opening the packages with aseptic technique, providing standardized antiseptic. E17(37), E21(38) 13 Record the volume of solution added to the collection bottle, as well as the date, time and name of the person responsible for the preparation. E9(29), E11(31), E18AD(10), E21(40) N° Recommendations when inserting TD Code of studies 14 Non-drug pain control techniques should be considered. E7(27) 15 Reassure the patient and monitor signs of discomfort, assessing the need to administer a new dose of prescribed analgesia and informing the medical team. E4(24), E7(27), E21(40) 16 Support the patient during the procedure: advise them on the cold sensation of the germicidal solution and the sensation of pressure when infiltrating the local anesthetic. E7(27), E21(40) 17 Observe the patient carefully throughout the procedure, monitoring respiratory function, peripheral oxygen saturation and any hemodynamic changes. E4(24), E7(27), E21(40) 18 Connect the drain to the previously filled collection bottle. E7(27), E21(40) 19 The connection must be fixed in such a way as to maintain visibility. E11(32), E16(36) 20 Connect the drain to suction when indicated and check that the system is working properly. E7(27) 21 The patient’s skin around the insertion must be inspected and cleaned with aseptic technique. E7(27) 22 Perform occlusive dressing according to the institution’s routine. E7(27), E21(40) N° Recommendations after inserting TD Code of studies 23 Monitor vital signs every 2 hours, paying attention to breathing patterns, and assess and control pain using analgesics and non-drug techniques. E4(24), E7(27), E9(29), E17(37), E18AD(10), E21(40) 24 Keep the drainage bottle in an upright position below the level of the patient’s chest. E1(21), E3(23), E4(24), E7(27), E9(29), E10AD(30), E14(34), E17(37), E18AD(10), E19AD(38), E21(40) 25 Assess and record the volume and appearance of the drains every 30 minutes to 1 hour for the first 3 to 4 hours after surgery. E4(24) 26 Inform the medical team immediately if there is a sudden increase in blood drainage volume (drainage greater than 100ml/h), except in the first 3 hours after surgery. E7(27), E8(28), E9(29), E16(36) 27 Keep the drainage tube free of kinks, avoiding the formation of a dependent loop; if this is unavoidable, lift the tube every 15 minutes. E1(21), E3(23), E4(24), E7(27), E8(28), E9(29), E10AD(30), E16(36), E18AD(10) 28 Observe for air infiltration around the tube insertion (subcutaneous emphysema). E2(22), E7(27), E9(29), E16(36) 29 Observe for fluid oscillation along the length of the drainage tube, indicating that the system is working properly. E4(24), E7(27), E9(29), E16(36), E18AD(10), E20AD(39), E21(40) 30 Observe for bubbling, which should be slight, and notify the medical team if there is excessive or sudden bubbling. E4(24), E7(27), E8(28), E9(29), E10AD(30), E12AD(32), E13(33), E18AD(10), E20AD(39), E21(40) 31 Clamp the drains whenever the drainage bottle is positioned above the level of the patient’s chest, ensuring that the clamp remains in place for as short a time as possible. E4(24), E7(27), E10AD(30), E14(34), E18AD(10), E19AD(38) N° Recommendations when inserting TD Code of studies 32 Do not clamp the drainage system even during patient transportation, just keep the system below the level of the patient’s chest. E1(21), E7(27), E9(29), E10AD(30), E12AD(32), E13(33), E18AD(10), 33 Clamp the system by hand for as short a time as possible (less than 1 minute), only to change the water seal, or clamp it with tweezers if the system is accidentally disconnected. E1(21), E4(24), E5(25), E8(28), E10AD(30), E13(33),E14(34), E18AD(10), E19AD(38), E20AD(39) 34 Discourage the use of clamps. E5(25), E9(29), E10AD(30), E13(33), E18AD(10), E19AD(38) 35 Change the water seal or drain bottle whenever there is a drain volume of more than 500 ml accumulated in the bottle. E9(29), E13(33), E14(34) 36 Check the drainage rate (it should not exceed 200 mL/h in the first two to six hours). E10AD(30), E18AD(10) 37 Check drainage routinely (every 24 hours). E9(28), E10AD(30), E13(33), E14(34), E20AD(39) 38 Make sure that the drain is connected to the correct inlet port on the collection bottle and, in the case of a suction drain, that the suction is turned on correctly. E4(24), E15(36), E21(40) 39 Replenish the amount of fluid in the water seal bottle whenever necessary, ensuring that the stem is submerged between 1.5 and 3.0 centimeters or, in the suction bottle, 20 centimeters, as this volume will determine the pressure being applied to the suction. E4(24), E9(29), E21(40) 40 Keep the vacuum pressure between 10 and 20 cmH2O. E4(24), E9(29), E16(36) 41 Change the high-efficiency particulate air (HEPA) filter, indicated for patients in isolation due to the risk of aerosolization, such as SARS-CoV-2, per patient. E16(36) 42 Educate the patient and family about what will be done, the care of the drainage system and the correct position in which the system should be held. E7(27), E9(29), E14(34), E17(37), E18AD(10), E21(40) 43 Encourage mobilization, coughing and deep breaths to facilitate drainage. E4(24), E7(27), E9(29), E18AD(10), E20AD(39), E21(40) 44 Change the dressing at the insertion site once a day, making sure it is clean, dry and free of odor and/or signs of infection. E4(24), E7(27), E13(33), E14(34), E16(36), E18AD(10), E20AD(39) 45 Dress with aseptic technique, using gauze and 0.9% saline solution. E4(24), E9(29), E14(34), E18AD(10) 46 When available, use transparent film to apply the dressing, as this reduces the risk of infection and reduces the number of dressing changes, as the dressing can be kept on for three to seven days; E17(37), E21(40) 47 Apply a silicone-coated foam dressing with an adhesive border. E15(35) 48 Inspect the drain insertion site daily for signs of infection and proper positioning. E4(24), E7(27), E9(29), E13(33), E14(34), E16(36), E20AD(39) 49 Immediately cover the site with gauze and apply pressure to prevent negative inspiratory pressure from allowing air to enter the intrathoracic region if the chest tube is accidentally dislodged. Inform the doctor, organize material for reinserting the tube, reassure the patient and monitor them for signs of tension pneumothorax. E12AD(32) 50 Massage the drain, if obstructed, with your hand to try to remove the clot or fibrin. E3(23), E4(24), E9(29), E10AD(30) 51 Discourage milking the drain. E3(23), E4(24), E5(25), E9(29), E10AD(30), E12AD(32), E13(33), E19AD(38) 52 Perform milking when requested by the doctor or to prevent obstruction. E7(27), E8(28), E12AD(32),E14(34) 53 Monitor for signs of resolution of pneumothorax, hemothorax, among others; by observing the volume and appearance of the drains. E14(34), E18AD(10), E20AD(39) 54 Apply a cold compress 20 minutes before removing the chest tube to reduce the intensity of the pain associated with removing the tube. E6(26) 55 Administer analgesia, as prescribed by the doctor, at least 30 minutes before removing the drain. E1(21), E4(24), E6(26) 56 Instruct the patient on how to remove the chest tube and perform the Valsalva maneuver, as well as the procedure that will be carried out. E2(22), E9(29) 57 Prepare material for removing the drain and dressing. E2(22), E4(24), E7(27) 58 Position the patient in a supine position with the arm raised above the head. E2(22) 59 Apply an occlusive dressing after removing the drain. E2(22), E4(24) 60 Monitor the wound site for signs of infection and remove the stitches seven days after removing the drain. E2(22), E4(24) DISCUSSION Pre-Admission Recommendations Double patient identification consists of implementing defenses and barriers, seeking to reduce the occurrence of incidents, ensuring that care is provided to the person for whom it is intended, protecting against risks and reducing the consequences of human failures or problems with equipment(41). The use of resources that can identify the patient and adequately signal the allergic patient also seems to be in line with current patient safety and health risk management policies(42). Communication with the patient is an essential element that deserves attention from nurses, in order to ensure that the patient has no doubts. Implementing care strategies by providing educational material for patients can help reduce complications(37). In Brazil, the Informed Consent Form is usually applied by the doctor, as recommended by the Federal Council of Medicine(43). However, it is up to the nurse to make sure that the patient has no doubts about what will be done and to make sure that the form has been duly signed(37). The preparation of appropriate material is fundamental to the organization of care(37), so assembling the water seal system and, where appropriate, filling the suction bottle before inserting the drain, guarantees that the system will be ready for connection as soon as it is inserted. These recommendations consolidate the importance of nurses’ knowledge regarding the preparation of the chest drainage system. It should be emphasized that the level of suction applied to the suction drainage system is determined by the level of water in the bottles and not by the amount of vacuum applied. On the contrary, excessive bubbling, in addition to annoying the patient, can cause the fluid to evaporate more quickly and therefore reduce the level of suction. When connecting the drainage system to the suction system, slowly open the vacuum until a slight bubbling is observed in the suction bottle(29). Despite being a relatively simple procedure, TD can be painful. It is therefore up to the nursing team to administer appropriate analgesia, as prescribed by the doctor, in order to properly prepare the patient for the procedure(27). In addition, it is important to record the volume of solution added to the collection bottle, as well as the date, time and name of the person responsible for the preparation, in order to keep proper track of the volume drained and the period planned for changing the water seal(29). Recommendations During Chest Tube Insertion Current research shows that non-drug therapies, such as distraction techniques, music therapy, breathing techniques, acupuncture, among others, help to reduce pain and reduce the patient’s anxiety(44,45). The importance of the nursing team’s role during the insertion of the chest tube should be emphasized. It is the nurse’s role to monitor signs of discomfort, hemodynamic aspects and the instructions that should be given during the procedure(46,47). Nurses should be responsible for handling the TD immediately after insertion, in accordance with Decree 94.406 of June 8, 1987, which states in Article 8: “nurses are responsible for: nursing care of greater technical complexity and requiring adequate scientific knowledge and the ability to make immediate decisions”(47). In addition, Technical Chamber Opinion No. 22/2014/CTLN/COFEN, which addresses Good Practices in the care of chest drains, discusses that “nursing care with the chest drain includes various aspects relating to its insertion, handling, maintenance and removal”(48). This care should therefore be carried out using the Systematization of Nursing Care (SNC), in order to reduce the risk of damage caused by negligence, malpractice or recklessness(49). Recommendations After Chest Tube Insertion There are a number of recommendations for care after insertion of the drain, ranging from monitoring the proper functioning of the system, maintaining permeability, proper positioning of the system, dressings and care during removal of the TD. Careful and frequent monitoring helps in the early detection of complications(46,47), considering that patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) are more likely to develop more aggressive complications related to the use of TD(10,33). Controlling the volume drained is essential for maintaining the patient’s hemodynamic stability, especially in the first three hours after surgery(10). Studies(33,50) suggest that drainage can be checked by marking the collection bottle, avoiding opening the system in order to reduce the risk of contamination. However, it is important to note that excessive accumulation of drainage (greater than 500 ml) in the collection bottle causes an increase in the system’s hydrostatic pressure, exceeding the transpulmonary gradient of expiration, making drainage difficult(10,33) and potentially damaging the system’s permeability(33). Improper positioning of the system is one of the main ­non-standard practices in the care of TD systems(19). Angles or folds in the system can, in addition to hindering drainage, facilitate the formation of clots and obstruction(33). Systematic assessment of fluid oscillation in the drainage tube, as well as the absence of air infiltration (subcutaneous emphysema) around the tube insertion, seem to be good indicators of system permeability(51). These recommendations address precautions that should not only be used during the nurse’s routine assessment, but should also be well consolidated among the interdisciplinary team in order to detect possible complications as soon as possible(51). Some recommendations are controversial among the different studies, including those dealing with aspects related to clamping the system. It seems clear that clamping the system should be avoided as much as possible. However, if it is necessary, it should be done for as short a time as possible, using the hands and avoiding the use of clamps, so as not to run the risk of forgetting the occluded tube. In addition, it is not recommended to clamp the system for transportation, as clamping during pneumothorax treatment or in cases of air leakage can lead to increased intrapleural pressures, cardiac instability and the risk of tension pneumothorax in a short period of time(10). The creation of a checklist or tools that can support daily practice has had a positive impact on the qualification of care(50). These tools can help nurses check items that may go unnoticed during the assessment, such as checking the fluid level in the collection bottles and/or the suction bottle, or the vacuum pressure being applied to the drainage system. The use of a high-efficiency particulate air (HEPA) filter(36) in the drainage system is specifically indicated for patients in isolation, owing to the risk of aerosolization, a strategy that was widely adopted during the SARS-CoV-2 pandemic. A small observational cohort study found that connecting two closed underwater drainage systems in series with an air filter connected to the second system was associated with a decrease in the spread of coronavirus particles(52). Another care course of action that showed a discrepancy between recommended practices is the most appropriate dressing, as well as the frequency with which it should be changed. It was observed that the most frequent recommendation is to use gauze and saline solution once a day or whenever necessary. At this point, the insertion site should be checked for signs of phlogiston and the device should be properly positioned(38). However, it should be noted that dressing with transparent film has proven to be effective, as it reduces the risk of infection and the need for daily changes. It is clear that mobilizing the patient facilitates drainage, highlighting the importance of interdisciplinary action between physiotherapy and the nursing team to encourage mobilization and proper positioning of the patient(51). In addition, bed rest can increase the risk of deep vein thrombosis and embolism, and decrease intestinal peristalsis(34). If the chest tube is accidentally pulled, it is advisable to immediately cover the site with gauze and apply pressure to prevent negative inspiratory pressure from allowing air to enter the chest. In addition, the doctor should be informed immediately so that the tube can be reinserted(53). Nurses play a key role and have major responsibilities in all the stages involving the installation and maintenance of the TD. Therefore, monitoring the volume and characteristics of the fluid, controlling the level of suction, observing the permeability of the system and observing and controlling signs of infection have a direct impact on the recovery process(37). There seems to be a consensus among studies that patient and family education, with precise and easy guidance, reduces recovery time and increases positive outcomes. In addition, it is the nurse’s duty to educate the technical team in order to promote patient safety(54). There are also inconsistencies in the literature about milking, in which this practice is not widely recommended, especially as a method of preventing obstruction. In these cases maintenance of the drain in the correct position, avoiding the formation of angles that could cause fluid to accumulate in the system, seems to be sufficient(33). This issue is also addressed in a contradictory way in Technical Chamber Opinion No. 22/2014/CTLN/COFEN, which states: “given the lack of scientific evidence to support the practice of milking the drainage system as a routine procedure to prevent the occurrence of obstruction, this practice should not be adopted. However, in the event of obstruction of the system, milking is necessary”(48). One practice that is widely observed in daily practice is the use of pressure between the fingers of the hand on some segments of the drainage system, in an attempt to dislodge any clots or fibrin from the system, moving them to the collection bottle and enabling them to be removed, which has been shown to be a scientifically validated practice(29,30). One of the limitations of this study is the scarcity of studies addressing the care recommendations applicable to the drain removal process, despite the fact that they are frequently observed in daily practice. It is therefore suggested that more in-depth research be carried out into these practices, so that they can be widely implemented. In addition, the lack of consensus among the authors regarding some practices and the scarcity of studies with a high level of evidence that can support these practices are noteworthy. CONCLUSION A total of 60 nursing care measures were mapped, 13 of which were applicable to the pre-insertion of the chest tube, nine during insertion and 38 after insertion. However, studies still address the lack of standardization of nursing actions in the care of patients with TD and emphasize the need for robust research that can support the implementation of EBP. This may be associated with the restriction on carrying out clinical trials in situations known to be harmful to patients. The variables surrounding the problem encourage the importance of the link between academic institutions and hospitals for the purpose of qualified scientific production, in order to generate innovations and subsidies applicable to care. This review made it possible to trace the weakness of the evidence on the care provided to patients with TD, identifying gaps and topics of interest to be addressed in new studies. Among the gaps identified is the lack of recommendations for the angle of the head of the bed that should be maintained while the patient is using the TD. However, it is routinely observed that patients with respiratory dysfunctions are kept with the head elevated to 30° or 45°. In addition, there is a need for further studies to support the use of HEPA filters in patients in isolation due to the risk of aerosolization. Financial support This work was carried out with the support of the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. REFERENCES 1. 1. Schneider LR, Pereira RPG, Ferraz L. Evidence-Based Practice and sociocultural analysis in Primary Care. Physis. 2020;30(2):e300232. doi: http://doi.org/10.1590/s0103-73312020300232. Schneider LR Pereira RPG Ferraz L Evidence-Based Practice and sociocultural analysis in Primary Care. Physis 2020 30 2 e300232 10.1590/s0103-73312020300232 2. 2. Sanglard LF, Zina LG, Thomes CR. 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Universidade Federal de Campina Grande Hospital Universitário Júlio Bandeira de Mello Protocolo de identificação do paciente [Internet] Cajazeiras EBSERH 2022 [cited 2023 Nov 21] Available from: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/hujb-ufcg/acesso-a-informacao/gestao-documental/superintendencia/PRT.STGQ.002IdentificaodoPacientev.4.pdf 43. 43. Conselho Federal de Medicina (BR). Recomendação CFM N° 1/2016. Dispõe sobre o processo de obtenção de consentimento livre e esclarecido na assistência médica [Internet]. Brasília: CFM; 2016 [cited 2023 Nov 21]. Available from: https://portal.cfm.org.br/images/Recomendacoes/1_2016.pdf. Conselho Federal de Medicina (BR) Recomendação CFM N° 1/2016 Dispõe sobre o processo de obtenção de consentimento livre e esclarecido na assistência médica [Internet] Brasília CFM 2016 [cited 2023 Nov 21] Available from: https://portal.cfm.org.br/images/Recomendacoes/1_2016.pdf 44. 44. Mascarenhas VHA, Lima TR, Silva FMD, et al. 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Conselho Federal de Enfermagem. Parecer de Câmara Técnica N° 22/2014/CTLN/COFEN [Internet]. Brasília, DF: COFEN; 2014 [cited 2023 Nov 21]. Available from: https://www.cofen.gov.br/parecer-n-222014cofenctln/. Conselho Federal de Enfermagem Parecer de Câmara Técnica N° 22/2014/CTLN/COFEN [Internet] Brasília, DF COFEN 2014 [cited 2023 Nov 21] Available from: https://www.cofen.gov.br/parecer-n-222014cofenctln/ 49. 49. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN-358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências [Internet]. Brasília: COFEN; 2009 [cited 2023 Nov 21]. Available from: https://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009/. Conselho Federal de Enfermagem Resolução COFEN-358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências [Internet] Brasília COFEN 2009 [cited 2023 Nov 21] Available from: https://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009/ 50. 50. Amaya MR, Paixão DPSS, Sarquis LMM, Cruz EDA. Construction and content validation of checklist for patient safety in emergency care. Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(spe):e68778.PubMed PMID: 28640335. Amaya MR Paixão DPSS Sarquis LMM Cruz EDA Construction and content validation of checklist for patient safety in emergency care. Rev Gaúcha Enferm 2016 37 spe e68778 28640335 51. 51. Duarte MP, Rosa LLD, Pinheiro EM, et al. Influence of physical therapy rehabilitation of patients to submit thoracic drainage in hospital of emergency legal amazon. Rev Eletr Acervo Saúde [Internet]. 2020;45:e2959. doi: http://doi.org/10.25248/reas.e2959.2020. Duarte MP Rosa LLD Pinheiro EM Influence of physical therapy rehabilitation of patients to submit thoracic drainage in hospital of emergency legal amazon. Rev Eletr Acervo Saúde [Internet] 2020 45 e2959 10.25248/reas.e2959.2020 52. 52. Gedik İE, Alar T. Protective measures undertaken during chest tube thoracostomy in COVID-19 outbreak. Indian J Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 2021;37(2):211–4. doi: http://doi.org/10.1007/s12055-020-01090-0.PubMed PMID: 33250592. Gedik İ E Alar T Protective measures undertaken during chest tube thoracostomy in COVID-19 outbreak. Indian J Thorac Cardiovasc Surg [Internet] 2021 37 2 211 4 10.1007/s12055-020-01090-0 33250592 53. 53. Andrade-Filho LO, Campos JRM, Haddad R. Pneumothorax. J Bras Pneumol. 2006;32(Suppl 4):S212–6. doi: http://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008.PubMed PMID: 17273626. Andrade LO Filho Campos JRM Haddad R Pneumothorax. J Bras Pneumol 2006 32 Suppl 4 S212 4 10.1590/S1806-37132006000900008 17273626 54. 54. Tufail S, Ali A, Begum F. Knowledge of nurses regarding chest drain care at public tertiary care hospital lahore. Saudi J Nurs Health Care [Internet]. 2018 [cited 2023 Nov 21];1(3):211–6. Available from: https://journals.indexcopernicus.com/api/file/viewByFileId/395840. Tufail S Ali A Begum F Knowledge of nurses regarding chest drain care at public tertiary care hospital lahore Saudi J Nurs Health Care [Internet] 2018 [cited 2023 Nov 21] 1 3 211 6 Available from: https://journals.indexcopernicus.com/api/file/viewByFileId/395840 10.1590/1980-220X-REEUSP-2024-0017pt REVISÃO Cuidados de enfermagem ao paciente adulto com drenagem torácica: uma revisão de escopo* 0000-0003-0768-2449 da Silva Elisiane Goveia 1 0000-0002-6508-6955 Araujo Bárbara Rodrigues 1 0000-0002-5679-524X Borges Raphaela de Matos 1 0000-0003-1404-1009 Vieira Tainara Wink 2 0000-0003-4122-5161 de Paula Cristiane Cardoso 3 0000-0001-7929-7676 Caregnato Rita Catalina Aquino 3 1 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Departamento de Enfermagem, Porto Alegre, RS, Brasil. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Departamento de Enfermagem Porto Alegre RS Brasil 2 Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS, Brasil. Hospital Nossa Senhora da Conceição Porto Alegre RS Brasil 3 Universidade Federal de Santa Maria, Departamento de Enfermagem, Santa Maria, RS, Brasil. Universidade Federal de Santa Maria Departamento de Enfermagem Santa Maria RS Brasil Autor correspondente: Elisiane Goveia da Silva, Rua Sarmento Leite, 245, Centro, 90050-170 – Porto Alegre, RS, Brasil, e-mail: [e-mail] * Extraído da dissertação “Protocolo assistencial de enfermagem para pacientes submetidos a drenagem torácica”, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, 2023. EDITORA ASSOCIADA Vanessa de Brito Poveda RESUMO Objetivo: Mapear os cuidados de enfermagem recomendados aos pacientes adultos submetidos à drenagem torácica. Método: Revisão de escopo. Incluíram-se estudos em português, inglês e espanhol, sem recorte temporal, que responderam à questão de pesquisa: quais são os cuidados de enfermagem indicados aos pacientes adultos com drenagem torácica internados em terapia intensiva? Seleção nas bases de dados MEDLINE/PubMed, Embase/Elsevier, Web of Science/Clarivate, Scopus/Elsevier, CINAHL/Ebsco e LILACS/BVS. Não foram incluídos dados de literatura cinzenta. Resultados: Dos 973 artigos identificados, selecionaram-se 21. Os cuidados mais citados incluíram: preencher frasco coletor com água destilada ou solução fisiológica deixando extremidade distal da haste submersa 1,5 a 2,5 centímetros; monitorização sinais vitais; manejo da dor; e posicionamento adequado do sistema. Observaram-se divergências na indicação de clampeamento do sistema e na ordenha do dreno/sistema de drenagem. Conclusão: Mapeados 60 cuidados de enfermagem, sendo 13 no momento pré-inserção do dreno, nove durante a inserção e 38 após a inserção do dreno de tórax. DESCRITORES Cuidados de Enfermagem Tubos Torácicos Unidades de Terapia Intensiva INTRODUÇÃO A Prática Baseada em Evidências (PBE) visa melhorar a efetividade clínica e apoiar o profissional de saúde na tomada de decisão, adotando três elementos principais em sua abordagem: evidências científicas, experiência clínica e preferências do paciente(1,2). A atuação do enfermeiro na elaboração, aplicação e avaliação das tecnologias em saúde tem evoluído na produção de protocolos e materiais educacionais fundamentados na PBE. A Portaria n° 2.510/GM de 2005, define como tecnologias em saúde: medicamentos, materiais, equipamentos e procedimentos, sistemas organizacionais, educacionais, de informações e de suporte, programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população(3). As tecnologias utilizadas pela equipe de enfermagem para auxiliar as práticas diárias são classificadas em produtos e/ou processos. Definem-se produtos as informatizações, informações e artefatos; e os processos correspondem aos saberes estruturados, como as teorias e os instrumentos educacionais. Dessa forma, os protocolos assistenciais são considerados tecnologias em saúde, sendo indicados na organização dos processos de enfermagem e na prestação de cuidados adequados, de maneira segura e eficiente(4). Considerada uma tecnologia em saúde, a drenagem torácica (DT) consiste na instalação de um dreno tubular na cavidade pleural ligado a um sistema de selo d’água, com a finalidade de drenar o conteúdo anômalo do espaço pleural, visando a ­re-expansão pulmonar. Se necessário, um segundo frasco poderá ser acoplado ao sistema e conectado a uma rede de aspiração contínua, buscando aspirar de modo controlado e contínuo, ajudando a manter o equilíbrio da pressão negativa intratorácica(5,6). A DT é considerada uma tecnologia segura e eficaz, muito utilizada em procedimentos eletivos e/ou de emergência no tratamento de complicações pulmonares, tais como: pneumotórax, hemotórax, derrame pleural complicado, empiema, quilotórax(7) e no pós-operatório de cirurgias torácicas e mediastinais(6). Apesar de tratar-se de uma tecnologia comum no contexto hospitalar, a DT não está isenta de complicações. Um estudo descritivo, realizado no Brasil, com o objetivo de identificar os fatores preditores de complicações da DT em pacientes vítimas de trauma, apontou uma taxa de complicações de 26,3%(8). Dentre as principais complicações associadas ao procedimento, pode-se citar: mau posicionamento do dreno, com necessidade de novo procedimento; hemotórax/pneumotórax residual; pneumonia e infecção; e permanência do orifício fora da cavidade torácica(8). A enfermagem atua em todas as etapas na assistência ao paciente, sendo primordial a implementação de cuidados baseados em evidências que promovam a segurança do paciente, com vistas à eficácia do tratamento e a prevenção de complicações(9). Pesquisadores do Hospital Universitário Semiurbano Nigeriano, que buscavam avaliar o nível de conhecimento sobre os cuidados com drenos torácicos entre enfermeiros, abordando desde aspectos anatômicos até os cuidados pós-procedimentos, evidenciaram que os profissionais de enfermagem acreditam na importância do treinamento sobre cuidados com dreno torácico, entretanto a maioria (66,7%) não recebeu capacitação para atualização sobre o assunto(10). Além disso, cerca de 45% dos enfermeiros não sabiam ou não tinham certeza de que o nível de fluido flutuante na tubulação de drenagem era indicativo de bom funcionamento do dispositivo(10). Sendo assim, torna-se imprescindível a produção de evidências científicas que possam subsidiar a construção de protocolos assistenciais de enfermagem ao paciente em uso da DT, promovendo a qualificação da assistência e tornando o cuidado mais seguro. Frente a essa problemática, o estudo objetivou mapear os cuidados de enfermagem aplicados aos pacientes adultos submetidos à DT. MÉTODO Tipo do Estudo Trata-se de uma revisão de escopo, seguindo as recomendações do Joanna Briggs Institute(11,12), a qual é indicada para mapear conceitos e apresentar uma ampla visão das evidências pertencentes acerca de um determinado tópico, estratégia essa que demonstrou afinidade com o objetivo do estudo desenvolvido(11,12). O protocolo desta revisão foi registrado na plataforma Open Science Framework (OSF) sob o DOI: 10.17605/osf.io/T8RW9 e previamente publicado(13). Definiu-se a seguinte questão de revisão: “quais são os cuidados de enfermagem indicados aos pacientes adultos com DT internados em terapia intensiva?”. Com o intuito de garantir a qualidade e transparência da redação, foi utilizado o guia para relatório de revisão: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) Checklist(14,15). Critérios de Seleção Foram incluídas publicações sem recorte temporal, estudos quantitativos, qualitativos, artigos de revisão, diretrizes clínicas e protocolos terapêuticos que atendem ao acrônimo PCC, sendo: P (população) os pacientes adultos com drenagem torácica; C (conceito) os cuidados de Enfermagem; e C (contexto) a terapia intensiva. Foram excluídos editoriais, carta ao editor, artigos de opinião e revisões narrativas, pois apesar de possuírem um papel fundamental para a educação continuada, não possuem metodologia que permitam a reprodução dos dados e nem fornecem respostas para questões de pesquisa mais específicas(16). Não foram avaliadas outras fontes de literatura cinzenta, pois ­considerou-se que a recorrência dos dados estaria indicando a saturação das informações(17). Coleta de Dados As estratégias de buscas foram construídas pelas pesquisadoras e revisadas por uma bibliotecária. Inicialmente, foi desenvolvida uma estratégia de busca para MEDLINE/PubMed e realizadas adaptações para as demais bases, a saber: Embase/Elsevier, Web of Science/Clarivate, Scopus/Elsevier, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)/Ebsco e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)/Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Os termos de busca foram definidos a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)/Medical Subject Headings (MeSH) e descritores não controlados, combinados com uso de operadores booleanos AND e OR (Quadro 1). Quadro 1 Termo de busca utilizado na base de dados MEDLINE/PubMed – Porto Alegre, RS, Brasil, 2023. Base de dados Estratégia MEDLINE/PubMed (Nursing Care[mh:noexp] OR Nursing[mh] OR Nursing, Team[mh] OR Nursing Staff, Hospital[mh] OR Nursing Service, Hospital[mh] OR Nursing Assessment[mh] OR Nursing Process[mh:noexp] OR Nurses[mh] OR Nursing[sh] OR Nursing*[tiab] OR Nurse*[tiab]) AND (Thoracostomy[mh] OR Thoracostom*[tiab] OR Thoracic drain*[tiab] OR Thorax drain*[tiab] OR Chest drain*[tiab] OR Pleural drain*[tiab] OR ((Chest Tubes[mh] OR Chest Tube*[tiab]) AND (Drainage[mh] OR Drain*[tiab] OR Suction[mh] OR Suction*[tiab]))) Embase/Elsevier (‘nursing care’/exp OR ‘nursing’/exp OR ‘nursing staff’/exp OR ‘nurse’/exp OR Nursing*:ti,ab,kw OR Nurse*:ti,ab,kw) AND (‘thoracostomy’/exp OR ‘thorax drainage’/exp OR Thoracostom*:ti,ab,kw OR ‘Thoracic drain*’:ti,ab,kw OR ‘Thorax drain*’:ti,ab,kw OR ‘Chest drain*’:ti,ab,kw OR ‘Pleural drain*’:ti,ab,kw OR ((‘chest tube’/exp OR ‘Chest Tube*’:ti,ab,kw) AND (‘suction drain’/exp OR ‘drain’/de OR ‘suction’/de OR ‘suction drainage’/de OR Drain*:ti,ab,kw OR Suction*:ti,ab,kw))) AND ([embase]/lim NOT ([embase]/lim AND [medline]/lim)) Web of Science TS=(Nursing* OR Nurse*) AND TS=(Thoracostom* OR “Thoracic drain*” OR “Thorax drain*” OR “Chest drain*” OR “Pleural drain*”) OR (TS=”Chest Tube*” AND TS=(Drain* OR Suction*)) Scopus TITLE-ABS-KEY(Nursing* OR Nurse*) AND (TITLE-ABS-KEY(Thoracostom* OR “Thoracic drain*” OR “Thorax drain*” OR “Chest drain*” OR “Pleural drain*”) OR (TITLE-ABS-KEY(“Chest Tube*”) AND TITLE-ABS-KEY(Drain* OR Suction*))) CINAHL (MH (“Nursing Care” OR Nursing OR “Nursing, Team” OR “Nursing Staff, Hospital” OR “Nursing Service, Hospital” OR “Nursing Assessment” OR “Nursing Process” OR “Nurses”) OR TI (Nursing* OR Nurse*) OR AB (Nursing* OR Nurse*) OR SU (Nursing* OR Nurse*)) AND (((MH Chest Tubes OR TI “Chest Tube*” OR AB “Chest Tube*” OR SU “Chest Tube*”) AND (MH (Drainage OR Suction) OR TI (Drain* OR Suction*) OR AB (Drain* OR Suction*) OR SU (Drain* OR Suction*))) OR MH thoracostomy OR TI (Thoracostom* OR “Thoracic drain*” OR “Thorax drain*” OR “Chest drain*” OR “Pleural drain*”) OR AB (Thoracostom* OR “Thoracic drain*” OR “Thorax drain*” OR “Chest drain*” OR “Pleural drain*”) OR SU (Thoracostom* OR “Thoracic drain*” OR “Thorax drain*” OR “Chest drain*” OR “Pleural drain*”))) BVS (mh:(“Nursing Care” OR Nursing OR “Nursing, Team” OR “Nursing Staff, Hospital” OR “Nursing Service, Hospital” OR “Nursing Assessment” OR “Nursing Process” OR N02.360.650*) OR ti:(Enfermage* OR Nursing* OR Enfermeria* OR Enfermera* OR Enfermero* OR Enfermeir*) OR ab:(Enfermage* OR Nursing* OR Enfermeria* OR Enfermera* OR Enfermero* OR Enfermeir*)) AND (mh:(“Chest Tubes” OR Thoracostomy) OR ti:(“Chest Tubes” OR “Chest Tube” OR “Tubos toracicos” OR “Tubo toracico” OR Thoracostom* OR Toracostom*) OR ab:(Thoracostom* OR Toracostom*) OR (tw:(Thorax* OR Thoracic* OR Torax OR Toracic* OR Pleura* OR Chest*) AND (tw:Drenage* OR Drenaje* OR Dreno* OR Drain* OR Suction* OR Succao OR Succoes OR Succion*))) Os estudos foram importados no dia 29 de janeiro de 2023, em arquivos no formato para gerenciador de referências (RIS ou NBIB), para o software Covidence®, ferramenta que auxilia na estratificação dos itens de acordo com cada etapa de seleção, atendendo às recomendações metodológicas deste estudo. A seleção dos estudos foi realizada por dois revisores independentes com experiência no tema, de forma cega. As divergências foram resolvidas em discussão entre os revisores, nos casos em que não foi estabelecido consenso um terceiro revisor foi consultado. No primeiro momento houve a exclusão dos artigos identificados em duplicidade. Após, foram realizadas as leituras de títulos, resumos e artigos na íntegra, respectivamente. Além disso, em 19 de outubro de 2023, foram verificadas as listas de referências dos estudos selecionados, a fim de identificar publicações em potencial que não foram identificadas pela estratégia de busca inicial adotada e/ou publicações que possam ter ocorrido a posteriori da data inicial de importação dos estudos(11). Análise e Tratamento dos Dados Para extração dos dados, foi utilizado o software Microsoft Excel®, no qual foram caracterizados os estudos da amostra final, com as seguintes informações: título do estudo, ano de publicação, país de origem, objetivo, desenho e população. As recomendações foram extraídas em três subtemas temporais: pré, durante e após inserção do dreno de tórax. Os estudos foram identificados utilizando código sequencial E1 até E26 e, após a codificação sequencial, os adicionais com a sigla “AD”. As revisões de escopo geralmente são conduzidas para fornecer uma visão geral das evidências existentes, independentemente da qualidade metodológica ou do risco de viés(11). A análise dos dados extraídos foi de natureza descritiva. Os dados de caracterização dos estudos incluídos foram analisados com o uso de estatísticas descritivas. A seguir, estas recomendações foram descritas em sua especificidade(18). Os resultados estão apresentados em quadros e resumo narrativo. A seção de discussão realiza a síntese das evidências encontradas durante a revisão, de forma a explorá-las e compará-las à literatura existente(19). Aspectos Éticos Foram respeitadas todas as exigências éticas e científicas fundamentais para a realização do estudo, baseadas nas orientações e disposições contidas na Lei n° 12.853, de 14 de agosto de 2013, que dispõe sobre a gestão coletiva de direitos autorais e dá outras providências, assegurando a autoria dos estudos utilizados, bem como a autenticidade de ideias, conceitos e definições dos autores, com o intuito de preservar os direitos autorais(20). RESULTADOS O processo de seleção iniciou com 973 estudos mapeados nas bases de dados, desses foram selecionados 21 estudos para extração das recomendações. Dentre os estudos incluídos, nos que constam estudos em português, inglês e espanhol, cinco foram adicionados pela busca manual, através da avaliação das listas de referências, por responderem à questão de revisão (Figura 1). Destaca-se que dentre os estudos excluídos, houve um total de 110 estudos que não foram encontrados os textos completos para avaliação, mesmo após tentativa de contato com os autores. Figura 1 Fluxograma da seleção dos estudos – Porto Alegre, RS, Brasil, 2023(15). Dentre os estudos selecionados, oito são revisões de literatura, oito estudos transversais observacionais, duas revisões sistemáticas, dois estudos randomizados e um estudo de validação de conteúdo. Quanto à origem, sete foram produzidos na América do Sul, três nos Estados Unidos, três na Europa, três no Oriente Médio, dois no Egito, dois na Ásia e um na Austrália (Quadro 2). Quadro 2 Caracterização dos estudos selecionados – Porto Alegre, RS, Brasil, 2023. Código Título do Estudo Ano País de Ori-gem Objetivo do Estudo Desenho População E1 Nursing management of chest drains: a systematic review(21) 2001 Austrá-lia Apresentar a melhor evidência de pesquisa disponível sobre o manejo de enfermagem de drenos torácicos. Revisão sistemática Oito ensaios controlados randomizados. E2 Retirada de dreno torácico em pós-operatório de cirurgia cardíaca(22) 2005 Brasil Elaborar um roteiro para retirada de dreno torácico por enfermeiros em unidade coronariana e cirurgia cardíaca. Revisão bibliográfica Não consta número total de estudos incluídos. E3 To strip or not to strip? Physiological effects of chest tube manipulation(23) 2007 Estados Unidos Resumir as evidências científicas em relação a ordenha dos drenos torácicos. Revisão de literature Cinco estudos de pesquisa originais, uma revisão sistemática, dois estudos descritivos exploratórios. E4 Nursing management of patients with a chest drain(24) 2008 Reino Unido Examinar o papel da enfermagem no gerenciamento da drenagem torácica, desde a inserção até a remoção, e incluir aspectos do controle da dor características de um dreno torácico funcional. Revisão de literature Entre 2000-2007, 15 artigos; porém, os autores aumentaram o período para 1995-2007 e não informaram total de artigos. E5 A influência do uso do “clamp” ou braçadeira no acúmulo de coágulos em drenos pleurais tubulares(25) 2008 Brasil Avaliar a influência do uso da braçadeira sobre o acúmulo de coágulos dentro dos drenos pleurais. Estudo de campo prospectivo 53 pacientes (53 drenos pleurais). E6 The Effect of Cold Application in Combination with Standard Analgesic Administration on Pain and Anxiety during Chest Tube Removal: A Single-Blinded, Randomized, Double-Controlled Study(26) 2010 Turquia Investigar o efeito da aplicação de frio na dor e ansiedade durante a remoção do dreno torácico no paciente submetido a cirurgia cardíaca. Estudo randomizado simples-cego 90 pacientes internados na UTI cirúrgica cardiovascular e torácica. E7 Assistência de enfermagem na drenagem torácica: revisão de literatura(27) 2011 Brasil Realizar revisão de literatura sobre a assistência de enfermagem na drenagem torácica. Revisão de literature Não consta número total de estudos incluídos. E8 Analytical Study on Practices Related to Care of Water Sealed Chest Drainage System(28) 2012 Índia Analisar as práticas prevalentes no cuidado do sistema de drenagem torácica selado com água de acordo com as opiniões dos especialistas e contra as evidências disponíveis. Estudo observacional 14 especialistas. E9 Chest tube care in critically ill patient: A comprehensive review(29) 2015 Egito Conhecer riscos associados à inserção do dreno torácico. Descrever forma de preparo de unidade de drenagem torácica, realizar avaliações contínuas do paciente, documentar adequadamente e solucionar possíveis problemas relacionados ao uso de dreno torácico. Revisão de literature Não consta número total de estudos incluídos. E10AD Manipulação de drenos mediastinais e pleurais: existe evidência científica?(30) 2015 Brasil Verificar a existência de evidência científica na manipulação de drenos pleurais e mediastinais na cirurgia cardíaca. Revisão sistemática Seis artigos, sendo uma revisão, um ensaio clínico controlado, um estudo experimental controlado e dois estudos descritivos. E11 Institutional protocol to standardize the chest drainage system management, from surgery to nursing care, at a regional hospital in northern Paraná(31) 2016 Brasil Avaliar o manejo dos sistemas fechados de drenagem torácica por meio da análise de pacientes adultos do Hospital Universitário Regional de Maringá, Paraná, padronizar o protocolo de atendimento em drenagem torácica e minimizar complicações. Estudo observacional prospectivo Observadas 100 drenagens torácicas, de 83 pacientes. E12AD Nurses’ knowledge and Practice regard Care of Patient with Chest Drains in Sudan Heart Center, Khartoum, Sudan(32) 2016 Sudão Avaliar o conhecimento e a prática do enfermeiro em relação ao paciente conectado à drenagem torácica. Estudo quantitativo descritivo 50 enfermeiros. E13 Variation in nurse self-reported practice of managing chest tubes: A cross-sectional study(33) 2018 China Revelar a prática autorrelatada de gerenciamento de drenos torácicos por enfermeiras e definir os tomadores de decisão para essas práticas. Estudo transversal 296 enfermeiros. E14 Intervenção de enfermagem: cuidados com dreno torácico em adultos no pós-operatório(34) 2018 Brasil Validar as atividades de enfermagem para intervenção estabelecida pela Nursing Interventions Classification “cuidados com dreno torácico”. Estudo de validação de conteúdo 30 enfermeiras especialistas. E15 Comparative Evaluation of Chest Tube Insertion Site Dressings: A Randomized Controlled Trial(35) 2019 Estados Unidos Comparar vários tipos de curativos e procedimentos após a colocação de drenos torácicos e mediastinais. Estudo prospectivo randomizado 127 pacientes, de três Unidades de Terapia Intensiva, e 236 drenos de tórax. Amostra três grupos, cada um com uma cobertura e frequência de troca diferentes. E16 Evidence-based management of patients with chest tube drainage system to reduce complications in cardiothoracic vascular surgery wards(36) 2021 Estados Unidos Implementar as melhores práticas para fornecer cuidados seguros e eficazes a pacientes com sistema de drenagem torácica em enfermarias cardiotorácicas. Revisão de literature Não consta número de estudos incluídos. E17 Interdisciplinary teamwork for chest tube insertion and management: an integrative review(37) 2021 França Identificar os artigos relacionados ao manejo interdisciplinar da toracotomia. Revisão integrative 19 artigos. E18AD Boas práticas de enfermagem na utilização de dreno de tórax: revisão integrativa(10) 2021 Brasil Identificar na literatura científica as melhores práticas de enfermagem relacionadas à utilização de dreno torácico em Unidade de Terapia Intensiva adulta. Revisão integrative Cinco artigos, sendo um quanti-qualitati-vo e quatro quantitativos. E19AD Chest drains: prevalence of insertion and ICU nurses’ knowledge of care(38) 2021 Jordâ-nia Descrever a taxa de prevalência de inserção de dreno torácico nas UTIs jordanianas e avaliar o nível de conhecimento dos enfermeiros jordanianos sobre os cuidados com o dreno torácico. Estudo descritivo não experimental com pesquisa transversal 1973 arquivos analisados e questionário com 225 enfermeiros. E20AD Nurses’ Knowledge Levels About the Care of the Patients with Chest Tube(39) 2021 Turquia Determinar o nível de conhecimento dos enfermeiros sobre os cuidados aos pacientes com dreno torácico. Estudo descritivo 152 enfermeiros. E21 Development and validation of the first performance assessment scale for interdisciplinary chest tube insertion: a prospective multicenter study(40) 2022 Alema-nha Validar uma escala interdisciplinar de avaliação de desempenho para inserção de dreno torácico desenvolvida a partir da análise da literatura. Estudo multicêntrico prospectivo 40 vídeos de sessões de simulação realizadas por 80 participantes. Foram extraídas um total de 60 recomendações, sendo divididas em 13 pré, nove durante e 38 após inserção da DT. A totalidade das recomendações foram organizadas conforme os respectivos estudos, fonte da informação e o número total de estudos que contemplam cada item (Quadro 3). Quadro 3 Recomendações extraídas da amostra final – Porto Alegre, RS, Brasil, 2023. N° Recomendações pré-inserção do DT Código dos estudos 1 Verificar dupla identificação do paciente. E21(40) 2 Informar o paciente sobre o procedimento e como ele poderá ajudar. E7(27), E17(37), E21(40) 3 Orientar a família sobre o cuidado adequado. E14(34) 4 Aplicar Termo de Consentimento Informado. E7(27), E17(37), E21(40) 5 Verificar alergias. E7(27), E21(40) 6 Preparar os materiais adequados para inserção do DT: solução antisséptica (sugere-se o uso de solução de clorexidine alcoólica pelo maior custo-benefício), avental, máscara e luvas estéreis, campos estéreis, bandeja para tubo torácico esterilizada, anestésico local, agulhas, seringas, bisturi com lâmina, pinças curvas kelly, dreno torácico, sistema de drenagem, lixo perfurocortante, material para o curativo. E17(37), E21(40) 7 Higienização simples das mãos com antisséptico. E14(34), E21(40), E18AD(10) 8 Posicionar o paciente no leito confortavelmente: com o braço do lado onde o dreno será inserido, colocado atrás da cabeça de modo a expor a axila. O cirurgião poderá solicitar um travesseiro ou cobertor dobrado sob as omoplatas do paciente para elevar o tórax e facilitar o acesso. E4(24), E7(27), E9(29), E21(40) 9 Preencher o frasco coletor com água destilada ou solução fisiológica deixando a extremidade distal da haste submersa de 1,5 a 2,5 centímetros. E9(29), E10AD(30), E11(31), E18AD(10), E21(40) 10 Preencher a câmara de controle de sucção com água até o nível de 20 centímetros de água (cmH2O). E9(29) 11 Administrar analgesia conforme prescrição médica. E2(22), E7(27) 12 Auxiliar no procedimento abrindo as embalagens com técnica asséptica, fornecendo antisséptico padronizado. E17(37), E21(38) 13 Registrar volume de solução adicionado no frasco coletor, bem como, data, hora e nome do responsável pelo preparo. E9(29), E11(31), E18AD(10), E21(40) N° Recomendações durante inserção do DT Código dos estudos 14 Técnicas de controle da dor não medicamentosas devem ser consideradas. E7(27) 15 Tranquilizar o paciente e monitorar sinais de desconforto, avaliando a necessidade de administrar nova dose de analgesia prescrita e informando a equipe médica. E4(24), E7(27), E21(40) 16 Apoiar o paciente durante o procedimento: orientá-lo quanto a sensação de frio da solução germicida e para a sensação de pressão quando infiltração do anestésico local. E7(27), E21(40) 17 Observar atentamente o paciente durante todo o procedimento, monitorando a função respiratória, saturação periférica de oxigênio e quaisquer alterações hemodinâmicas. E4(24), E7(27), E21(40) 18 Conectar o dreno ao frasco coletor previamente preenchido. E7(27), E21(40) 19 A conexão deve ser fixada de forma a manter a visibilidade. E11(32),E16(36) 20 Ligar o dreno em aspiração quando indicado e verificar o funcionamento adequado do sistema. E7(27) 21 A pele do paciente ao redor da inserção deve ser inspecionada e limpa com técnica asséptica. E7(27) 22 Realizar curativo oclusivo conforme rotina da instituição. E7(27), E21(40) N° Recomendações após inserção do DT Código dos estudos 23 Monitorar os sinais vitais a cada 2 horas, com atenção ao padrão respiratório, e avaliar e controlar a dor com o uso de analgésicos e aplicação de técnicas não medicamentosas. E4(24), E7(27), E9(29), E17(37), E18AD(10), E21(40) 24 Manter o frasco de drenagem em posição vertical abaixo do nível do tórax do paciente. E1(21), E3(23), E4(24), E7(27), E9(29), E10AD(30), E14(34), E17(37), E18AD(10), E19AD(38), E21(40) 25 Avaliar e registrar o volume e aspecto das drenagens a cada 30 minutos a 1 hora nas primeiras 3 a 4 horas após a cirurgia. E4(24) 26 Informar a equipe médica imediatamente se houver aumento repentino do volume de drenagem de sangue (drenagem maior que 100ml/h), exceto nas 3 primeiras horas após a cirurgia. E7(27), E8(28), E9(29), E16(36) 27 Manter a tubulação de drenagem livre de dobras, evitando formação de loop dependente, caso seja inevitável, levantar o tubo a cada 15 minutos. E1(21), E3(23), E4(24), E7(27), E8(28), E9(29), E10AD(30), E16(36), E18AD(10) 28 Observar infiltração de ar ao redor da inserção do tubo (enfisema subcutâneo). E2(22), E7(27), E9(29), E16(36) 29 Observar se há oscilação do fluído na extensão do tubo de drenagem, indicando o bom funcionamento do sistema. E4(24), E7(27), E9(29), E16(36), E18AD(10), E20AD(39), E21(40) 30 Observar borbulhamento que deve ser leve e comunicar à equipe médica se houver borbulhamento excessivo ou repentino. E4(24),E7(27), E8(28), E9(29), E10AD(30), E12AD(32), E13(33), E18AD(10), E20AD(39), E21(40) N° Recomendações após inserção do DT Código dos estudos 31 Clampear os drenos sempre que o frasco de drenagem estiver posicionado acima do nível do tórax do paciente, assegurando que o clampe fique no local pelo menor tempo possível. E4(24), E7(27), E10AD(30), E14(34), E18AD(10), E19AD(38) 32 Não clampear o sistema de drenagem mesmo durante o transporte do paciente, apenas deve-se manter o sistema abaixo do nível do tórax do paciente. E1(21), E7(27), E9(29), E10AD(30), E12AD(32), E13(33), E18AD(10), 33 Clampear o sistema com a mão, pelo menor tempo possível (menos de 1 minuto), apenas para troca do selo d’água, ou clampeado com pinças se houver desconexão acidental do sistema. E1(21), E4(24), E5(25), E8(28), E10AD(30), E13(33),E14(34), E18AD(10), E19AD(38), E20AD(39) 34 Desencorajar o uso de clamp ou braçadeira. E5(25), E9(29), E10AD(30), E13(33), E18AD(10), E19AD(38) 35 Trocar o selo d’água ou o frasco de drenagem sempre que houver volume de drenagem maior que 500 ml acumulada no frasco. E9(29), E13(33), E14(34) 36 Verificar a medida de drenagem (esta não deve exceder 200 mL/h nas primeiras duas a seis horas). E10AD(30), E18AD(10) 37 Verificar a drenagem rotineiramente (a cada 24 horas). E9(28), E10AD(30), E13(33), E14(34), E20AD(39) 38 Certificar de que o dreno esteja conectado na porta correta de entrada do frasco coletor, bem como, em caso de dreno em aspiração, se a aspiração está ligada corretamente. E4(24), E15(36), E21(40) 39 Providenciar reposição, sempre que preciso, da quantidade de fluídos no frasco de selo d’água, garantido que a haste fique submersa entre 1,5 e 3,0 centímetros ou, no frasco de aspiração, 20 centímetros; pois este volume que determinará a pressão que está sendo aplicada de aspiração. E4(24), E9(29), E21(40) 40 Manter a pressão de vácuo entre 10 e 20 cmH2O. E4(24), E9(29), E16(36) 41 Realizar troca de filtro de ar particulado de alta eficiência (HEPA), indicada nos pacientes em isolamento por risco de aerossolização, como SARS-CoV-2, por paciente. E16(36) 42 Orientar o paciente e a família sobre o que será feito, os cuidados com o sistema de drenagem e a posição correta em que o sistema deve ser mantido. E7(27),E9(29), E14(34), E17(37), E18AD(10), E21(40) 43 Incentivar mobilização, tosse, e inspirações profundas para facilitar a drenagem. E4(24),E7(27), E9(29), E18AD(10), E20AD(39), E21(40) 44 Realizar troca de curativo no local de inserção uma vez ao dia, observando se o local está limpo, seco e sem odor e/ou sinais de infecção. E4(24), E7(27), E13(33), E14(34), E16(36), E18AD(10), E20AD(39) 45 Realizar o curativo com técnica asséptica, podendo ser feito com gaze e solução fisiológica 0,9%. E4(24), E9(29), E14(34), E18AD(10) 46 Usar, quando disponível, película transparente para realização do curativo, pois diminui o risco de infecções e diminui as trocas pois o curativo pode ser mantido de três a sete dias; E17(37), E21(40) 47 Realizar a aplicação de curativo de espuma revestido com silicone com borda adesiva. E15(35) 48 Inspecionar o local de inserção do dreno diariamente, observando a presença de sinais de infecção e o posicionamento adequado. E4(24), E7(27), E9(29), E13(33), E14(34), E16(36), E20AD(39) 49 Cobrir imediatamente o local com gaze e aplicar pressão para evitar que a pressão inspiratória negativa permita a entrada de ar na região intratorácica, caso o dreno torácico seja desalojado acidentalmente. Informar o médico, organizar material para reinserção do tubo, tranquilizar o paciente e monitorá-lo quanto a sinais de pneumotórax hipertensivo. E12AD(32) 50 Massagear o dreno, caso esteja obstruído, com a mão para tentar remover o coágulo ou fibrina. E3(23), E4(24), E9(29), E10AD(30) 51 Desencorajar a ordenha do dreno. E3(23), E4(24), E5(25), E9(29), E10AD(30), E12AD(32), E13(33), E19AD(38) 52 Realizar ordenha quando solicitado pelo médico ou para prevenir obstrução. E7(27), E8(28), E12AD(32),E14(34) 53 Monitorar quanto aos sinais de resolução do pneumotórax, hemotórax, entre outros; através da observação do volume e aspecto das drenagens. E14(34), E18AD(10), E20AD(39) 54 Aplicar compressa fria 20 minutos antes da retirada do dreno torácico para redução da intensidade da dor associada a retirada do tubo. E6(26) 55 Administrar analgesia, conforme prescrição médica, no mínimo 30 minutos antes da retirada do dreno. E1(21), E4(24), E6(26) 56 Instruir o paciente para retirada do dreno torácico, a realizar a manobra de Valsalva, bem como sobre o procedimento que será realizado. E2(22), E9(29) 57 Preparar material para retirada do dreno e curativo. E2(22), E4(24), E7(27) 58 Posicionar o paciente em posição dorsal com o braço elevado sobre a cabeça. E2(22) 59 Realizar curativo oclusivo após a retirada do dreno. E2(22), E4(24) 60 Monitorar local da ferida quanto aos sinais de infecção e retirar os pontos sete dias após a retirada do dreno. E2(22), E4(24) DISCUSSÃO Recomendações Pré-Inserção A dupla identificação do paciente consiste na implementação de defesas e barreiras, buscando reduzir a ocorrência de incidentes, assegurando que o cuidado será prestado à pessoa a qual se destina, relaciona proteção contra riscos e a redução das consequências provenientes de falhas humanas ou advindas de problemas com equipamentos(41). A utilização de recursos que possam identificar o paciente e sinalizar de forma adequada o paciente alérgico, parece também estar em consonância com as políticas atuais de segurança do paciente e gestão de riscos em saúde(42). A comunicação com o paciente é um elemento essencial que merece atenção dos enfermeiros, visando garantir que o paciente não tenha dúvidas. A implementação de estratégias de cuidado, por meio do fornecimento de material educativo para os pacientes, pode contribuir para a redução das complicações(37). No Brasil, usualmente, o Termo de Consentimento Informado é aplicado pelo médico, conforme recomendação do Conselho Federal de Medicina(43). Porém, cabe ao enfermeiro certificar-se de que o paciente não tenha dúvidas sobre o que será realizado e certificar-se de que o termo foi devidamente assinado(37). O preparo de material adequado é fundamental para organização do cuidado(37), portanto, a montagem do sistema de selo d’água e, quando for o caso, o preenchimento do frasco de sucção antecipadamente à inserção do dreno, garante que o sistema esteja pronto para conexão assim que esse for inserido. Essas recomendações consolidam a importância do conhecimento do enfermeiro quanto ao preparo do sistema de drenagem torácica. Enfatiza-se que o nível de sucção, aplicado no sistema de drenagem em aspiração, é determinado pelo nível de água nos frascos e não pela quantidade de vácuo aplicada. Pelo contrário, o borbulhar excessivo, além de incomodar o paciente, pode causar a evaporação mais rápida do fluido e, portanto, diminuir o nível de sucção. Ao conectar o sistema de drenagem no sistema de aspiração, deve-se abrir lentamente o vácuo até se observar um leve borbulhar no frasco de sucção(29). Apesar de ser um procedimento relativamente simples, a DT pode ser dolorosa. Dessa forma, cabe à equipe de enfermagem administrar a analgesia adequada, conforme prescrição médica, visando preparar corretamente o paciente para o procedimento(27). Ademais, o registro do volume de solução adicionado no frasco coletor, bem como data, hora e nome do responsável pelo preparo é importante para obter um controle adequado do volume drenado e do período previsto para troca do selo d’água(29). Recomendações Durante a Inserção do Dreno de Tórax Pesquisas atuais abordam que terapias não medicamentosas, como técnicas de distração, musicoterapia, técnicas de respiração, acupuntura, entre outras, ajudam a reduzir a dor e diminuem a ansiedade do paciente(44,45). Ressalta-se a importância da atuação da equipe de enfermagem durante a inserção do dreno de tórax. É papel do enfermeiro a monitorização de sinais de desconforto, dos aspectos hemodinâmicos e as orientações que devem ser realizadas durante o procedimento(46,47). Os cuidados com a manipulação da DT imediatamente após a inserção deverão ser realizados por enfermeiros, conforme o decreto n° 94.406 de 8 de junho de 1987, que aborda no Art. 8°: “ao enfermeiro incumbe: os cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas”(47). Além disso, o Parecer de Câmara Técnica n° 22/2014/CTLN/COFEN, que aborda as Boas Práticas no cuidado com drenos de tórax, estabelece que “os cuidados de enfermagem com o dreno de tórax compreendem diversos aspectos relativos à sua inserção, manipulação, manutenção e retirada”(48). Esses cuidados devem, portanto, ser empregados mediante a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), buscando reduzir riscos de danos causados por negligência, imperícia ou imprudência(49). Recomendações Após a Inserção do Dreno de Tórax Diversos são os cuidados elencados para após inserção do dreno, os quais envolvem desde a monitorização do funcionamento adequado do sistema, manutenção da permeabilidade, posicionamento adequado do sistema, até os curativos e cuidados durante a remoção da DT. A monitorização criteriosa e frequente auxilia na detecção precoce de complicações(46,47), considerando que os pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresentam maior propensão a desenvolverem complicações mais agressivas relacionadas ao uso da DT(10,33). O controle de volume drenado é fundamental para manutenção da estabilidade hemodinâmica do paciente, principalmente nas três primeiras horas após a cirurgia(10). Estudos(33,50) orientam que a drenagem pode ser verificada através da marcação no frasco coletor, evitando abrir o sistema, a fim de reduzir o risco de contaminações. Contudo, é importante destacar que o acúmulo excessivo de drenagem (maior que 500 ml) no frasco coletor provoca aumento da pressão hidrostática do sistema, superando o gradiente transpulmonar da expiração, dificultando a drenagem(10,33) e podendo prejudicar a permeabilidade do sistema(33). O posicionamento inadequado do sistema está entre as principais práticas não padronizadas nos cuidados com sistemas de DT(19). As angulações ou dobras no sistema podem, além de dificultar a drenagem, facilitar a formação de coágulos e obstrução(33). A avaliação sistemática da oscilação do fluído no tubo de drenagem, assim como, da ausência de infiltração de ar (enfisema subcutâneo) ao redor da inserção do tubo, parecem ser bons indicadores de permeabilidade do sistema(51). Essas recomendações abordam cuidados que devem ser empregados não apenas durante a avaliação rotineira do enfermeiro, mas que devem estar bem consolidadas entre a equipe interdisciplinar com o intuito da detecção breve de possíveis complicações(51). Algumas recomendações mostram-se controversas entre os diferentes estudos, dentre essas, as que tratam dos aspectos relacionados ao clampeamento do sistema. Parece estar claro que o clampeamento do sistema deve ser evitado ao máximo. Porém, se for necessário realizá-lo, deve-se executar pelo menor tempo possível, utilizando as mãos e evitando o uso de clamps ou braçadeiras, para não incorrer no risco de esquecer o tubo ocluído. Além disso, não é recomendado o clampeamento do sistema para a realização de transporte, visto que o clampeamento em tratamento de pneumotórax ou nos casos com escape de ar, pode gerar, em curto período de tempo, o aumento das pressões intrapleurais, instabilidade cardíaca e risco para pneumotórax hipertensivo(10). A criação de um checklist ou instrumentos que possam apoiar a prática diária tem demonstrado impacto positivo na qualificação do cuidado(50). Essas ferramentas podem auxiliar o enfermeiro na verificação de itens que possam passar despercebido durante a avaliação, como por exemplo, a verificação do nível de fluido nos frascos coletor e/ou no frasco de aspiração ou, ainda, a pressão de vácuo que está sendo aplicada ao sistema de drenagem. A utilização de filtro de ar particulado de alta eficiência (HEPA)(36) no sistema de drenagem está indicada especificamente para pacientes em isolamento por risco de aerossolização, estratégia bastante adotada durante a pandemia da SARS-CoV-2. Um pequeno estudo observacional de coorte descobriu que a ligação de dois sistemas de drenagem subaquática fechados, em série com um filtro de ar conectado ao segundo sistema, estava associada a uma diminuição na disseminação de partículas do coronavírus(52). Outro cuidado que demonstrou discrepância entre as práticas recomendadas, trata do curativo mais adequado, bem como, a frequência em que esse deverá ser trocado. Observou-se que a recomendação mais frequente consiste na utilização de gaze e solução fisiológica, uma vez ao dia ou sempre que necessário. Nesse momento deve-se observar o local de inserção quanto a presença de sinais flogísticos, bem como, do posicionamento adequado do dispositivo(38). Contudo, ressalta-se que o curativo com aplicação de película transparente, demonstrou ser eficaz, pois reduz o risco de infecções e a necessidade de troca diária. Evidencia-se que mobilizar o paciente facilita a drenagem, ressaltando a importância da atuação interdisciplinar entre a fisioterapia e a equipe de enfermagem para o incentivo à mobilização e posicionamento adequado do paciente(51). Além disso, a restrição no leito pode promover aumento do risco de trombose venosa profunda e embolia, e diminuição do peristaltismo intestinal(34). Caso o dreno torácico seja tracionado acidentalmente, recomenda-se cobrir imediatamente o local com gaze e aplicar pressão para evitar que a pressão inspiratória negativa permita a entrada de ar para o tórax. Além disso, o médico deverá ser imediatamente informado para possível reinserção do tubo(53). O enfermeiro desempenha papel fundamental e com grandes responsabilidades em todas as etapas que envolvem a instalação e manutenção da DT. Sendo assim, a monitorização do volume e características do fluido, o controle do nível de sucção, a observação da permeabilidade do sistema e a observação e controle de sinais de infecção impactam diretamente no processo de recuperação(37). Parece existir um consenso entre os estudos de que a educação do paciente e da família, com orientações precisas e fáceis, reduz o tempo de recuperação e aumenta os resultados positivos. Além disso, caracteriza-se dever do enfermeiro promover educação da equipe técnica, buscando promoção da segurança do paciente(54). Observa-se ainda, inconsistências na literatura acerca da realização da ordenha, na qual essa prática não é amplamente recomendada, principalmente como método para prevenção de obstrução. Nesses casos, a manutenção do dreno em posição correta, evitando formação de angulações que possam gerar acúmulo de líquido no sistema, parece ser suficiente(33). Esse tema também é abordado de forma contraditória no Parecer de Câmara Técnica n° 22/2014/CTLN/COFEN, que relata: “diante da não existência de evidência científica que sustente a prática de realização da ordenha do sistema de drenagem como procedimento rotineiro para a prevenção da ocorrência de obstrução, tal prática não deve ser adotada. No entanto, em caso de obstrução do sistema, a ordenha se torna necessária”(48). Uma prática bastante observada na atuação diária é a realização de pressão entre os dedos da mão em alguns segmentos do sistema de drenagem, buscando desalojar algum coágulo ou fibrina do trajeto do sistema, deslocando para o frasco coletor e possibilitando a sua remoção, a qual demonstra-se ser uma prática cientificamente validada(29,30). Dentre as limitações deste estudo, nota-se uma escassez de estudos que abordem as recomendações de cuidados aplicáveis no processo de remoção do dreno, apesar de serem condutas observadas frequentemente na prática diária. Portanto, sugere-se a realização de pesquisas mais aprofundadas sobre tais práticas, para que possam ser amplamente implementadas. Além disso, ressalta-se a falta de consenso entre os autores a despeito de algumas práticas e a escassez de estudos com alto nível de evidência que possam subsidiar tais práticas. CONCLUSÃO Foram mapeados 60 cuidados de enfermagem, sendo 13 aplicáveis no momento pré-inserção do dreno de tórax, nove para durante a inserção e 38 para após a inserção do dreno de tórax. Contudo, estudos abordam ainda a falta de padronização das ações de enfermagem no cuidado ao paciente com DT e enfatizam a demanda por pesquisas robustas que possam fundamentar a implementação da PBE. Fator que pode estar associado à restrição para realização de ensaios clínicos em situações reconhecidamente deletérias aos pacientes. As variáveis que circundam a problemática fomentam a importância do vínculo entre as instituições acadêmicas e hospitalares com o propósito da produção científica qualificada, de forma a gerar inovações e subsídios aplicáveis à assistência. Esta revisão permitiu traçar a fragilidade de evidências nos cuidados prestados a pacientes com a DT, identificando as lacunas e temas de interesse a serem abordados em novos estudos. Dentre as lacunas identificadas, pode-se citar a ausência de recomendações para o ângulo da cabeceira do leito que deve ser mantido enquanto o paciente faz uso da DT. Contudo, observa-se, rotineiramente, que pacientes com disfunções respiratórias são mantidos com a cabeceira elevada a 30° ou 45°. Além disso, destaca-se a necessidade de realização de novos estudos que possam subsidiar a prática da utilização do filtro HEPA em pacientes em isolamento por risco de aerossolização. Apoio financeiro O presente trabalho foi realizado com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico.