Control de presión arterial y adhesion/vínculo en hipertensos pacientes de la Atención Primaria de Salud

Rev Esc Enferm USP Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220x Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem Estudio descriptivo y analítico, de base poblacional, realizado con muestra aleatoria y probabilística de 340 hipertensos, representativa de la Estrategia Salud de la Familia (ESF) de João Pessoa-PB. El estudio consiste en la primera parte de una cohorte iniciada en 2008. El instrumento utilizado fue adaptado del Primary Care Assessment Tool, revalidado en Brasil. La regresión logística evaluó la asociación entre el control de presión, las variables sociodemográficas y el indicador de adhesión/vínculo. Entre los 340 hipertensos, 32,6% recibía seguimiento de la ESF y 89,1% presentó adhesión/vínculo satisfactorio. Los ancianos presentaron mayores posibilidades de controlar la presión, lo que sugiere una mejor percepción del autocuidado y mayor adhesión al tratamiento. El estudio permitió poner en evidencia la problemática del control de la hipertensión mediante la evaluación del servicio. Se espera que este modelo pueda adoptarse en otras localidades, generando parámetros para comparaciones entre distintos municipios. INTRODUÇÃO A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um sério problema de saúde pública e um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares. É frequentemente assintomática e, desse modo, tem seu diagnóstico e tratamento negligenciado, somando-se a baixa adesão do paciente aos tratamentos prescritos, dificultando o seu controle. O controle da HAS é preconizado por meio de políticas de promoção e proteção à saúde e combate à doença, o que pode ser observado no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)( 1 ), lançado recentemente no Brasil (2011-2022). A expansão da Atenção Primária em Saúde (APS), com destaque para a Estratégia Saúde da Família (ESF), possibilitou ações de promoção, vigilância em saúde, prevenção, assistência e acompanhamento longitudinal dos usuários, o que é fundamental na melhoria da resposta ao tratamento dos usuários com DCNT. Além disso, a expansão da atenção farmacêutica e a distribuição gratuita de mais de 15 medicamentos para hipertensão e diabetes possibilitou a melhoria da assistência( 2 ). Todavia, a baixa adesão ao tratamento ainda é um problema importante a ser vencido. Dentre os principais determinantes da falta de adesão ao tratamento, destacam-se os fatores relacionados ao tratamento (prescrição de esquemas terapêuticos inadequados, custo); aos serviços de saúde (localização da unidade, burocracia, insuficiência de recursos humanos e materiais, deficiência organizacional); ao profissional de saúde (preparo profissional deficiente; rotatividade de profissionais); ao relacionamento profissional de saúde/paciente (comunicação inadequada e insuficiente, dificuldade de relacionamento, desatenção, indelicadeza), à gravidade da doença e à atitude do paciente frente à doença (seguimento do tratamento prescrito e mudança no estilo de vida, além de crenças inadequadas e desconhecimento das complicações da hipertensão)( 3 ). O conhecimento das necessidades de saúde do usuário e a compreensão da realidade objetiva e subjetiva dos diferentes significados atribuídos ao modo de vida, saúde e sofrimento, podem revelar o potencial transformador das práticas de saúde vigentes. A adoção de práticas centradas nos usuários requer a incorporação de práticas relacionais, como o acolhimento e o vínculo. Ouvir as necessidades dos usuários permite aos profissionais de saúde a ampliação da capacidade de atendimento e maior resolubilidade da assistência prestada( 4 ). O vínculo com os usuários do serviço amplia a efetividade das ações de saúde e favorece a participação do usuário durante a prestação do serviço, propicia exercer seu papel de cidadão, autonomia, respeito aos direitos de fala, argumentação e escolha e permite sua integração na manutenção de sua saúde e redução dos agravos( 4 ). Com o intuito de melhorar o acompanhamento e controle da HAS foi criado o Plano de Reorganização de Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus (DM) (2001-2003), preconizando a promoção da qualidade de vida de hipertensos e diabéticos por meio da intervenção nos fatores de risco, por meio da capacitação de agentes multiplicadores, busca ativa de hipertensos e diabéticos, estímulo ao cadastro e vinculação às unidades de saúde, além da implementação do Sistema de Cadastramento HiperDia( 2 ). A instituição do cadastro de hipertensos no HiperDia tem permitido a identificação da extensão do problema e assegurado o tratamento e o acompanhamento do usuário da rede de Atenção Básica, além de produzir informações que alimentam o planejamento e a gestão dos serviços públicos de saúde( 2 ). O acompanhamento e o controle de HAS e DM no âmbito da Atenção Básica pode evitar o surgimento e a progressão das complicações, reduzindo o número de internações hospitalares devido a esses agravos, bem como diminuir a mortalidade por doenças cardiovasculares( 2 ). Todavia, no cenário deste estudo, observou-se que alguns hipertensos não alcançavam o controle dos níveis pressóricos, mesmo recebendo o tratamento e o acompanhamento pelos serviços de saúde, fato que permite pressupor tratar-se de não adesão ao tratamento ou monitoramento inadequado do acompanhamento nos serviços. Apesar da existência de várias experiências municipais bem sucedidas quanto à garantia do acompanhamento dos casos de HAS no âmbito da Atenção Básica, em grande parte do país observa-se a falta de vínculo entre os portadores e as unidades de saúde( 2 , 5 ). A avaliação dos serviços da APS pode ser realizada por meio de oito dimensões, dentre as quais a designada adesão e vínculo que verifica o estabelecimento de laços interpessoais entre os usuários, a comunidade e os profissionais de saúde( 6 ). O presente estudo faz parte da avaliação do desempenho da Estratégia Saúde da Família (ESF), realizada com o propósito de avaliar a associação entre o controle da HAS e a adesão/vínculo dos usuários da atenção primária à saúde e fatores sociodemográficos. Seu objetivo foi avaliar a associação entre o controle pressórico e variáveis sociodemográficas, acompanhamento, adesão e vínculo do usuário. MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo e analítico, de base populacional, realizado de maneira aleatória e probabilística em dois estágios, com uma amostra de 340 hipertensos representativa da ESF, com idade acima de 20 anos, cadastrados nas Unidades de Saúde da Família do município de João Pessoa - PB em 2006/2007 e acompanhados pelo serviço durante o ano de 2008. A amostra dos participantes foi selecionada aleatoriamente nas Unidades de Saúde da Família dos cinco distritos sanitários do Município no período de novembro de 2009 a março de 2010. Os dados foram obtidos a partir de um recorte do estudo Avaliação da efetividade no controle da hipertensão arterial sistêmica e associação com fatores de risco comparando a atenção do Programa de Saúde da Família e de Unidades Básicas de Saúde de municípios do Nordeste do Brasil que compõe a primeira etapa de uma coorte iniciada em 2008. O instrumento elaborado para o estudo foi baseado no Primary Care Assessment Tool (PCAT) e validado para avaliar os aspectos críticos da APS em países industrializados( 6 ). No Brasil, a adaptação e a revalidação foram feitas por meio um estudo realizado no município de Petrópolis( 7 ). Todavia, foi necessária nova adequação do instrumento por uma equipe de especialistas para a utilização em indivíduos portadores de hipertensão arterial em João Pessoa. Tomou-se como base as oito dimensões da atenção primária( 6 ): Saúde do Caso Confirmado de HAS; Acesso ao Diagnóstico; Acesso ao Tratamento; Adesão/Vínculo; Elenco de Serviços; Coordenação; Enfoque na Família; Orientação para a Comunidade. Cada dimensão foi composta de perguntas com respostas correspondentes a uma escala de possibilidades pré-estabelecidas (Escala de Likert), atribuindo-se valores entre um e cinco para as respostas nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre e sempre, além das opções não se aplica e não sabe/não respondeu para captar todas as possibilidades. Segundo a recomendação do Ministério da Saúde, o acompanhamento pelo serviço foi considerado quando o indivíduo compareceu em pelo menos três consultas durante o ano, com registro da pressão arterial no prontuário( 2 ). Além disso, agregou-se mais um recorte de acompanhamento, considerando todos os valores de PA presentes no prontuário, independente do número de consultas em 2008. O perfil dos hipertensos foi investigado no instrumento por meio das variáveis: sexo, faixa etária, tipo de usuário, etnia, escolaridade, situação conjugal e adesão/ vínculo. A dimensão avaliada nessa pesquisa (Adesão/Vínculo) é constituída por oito perguntas que avaliam a adesão e o vínculo do hipertenso com a unidade de saúde e o índice composto para a dimensão foi calculado por meio da soma dos escores dos indicadores (variando entre um e cinco). A partir desse índice fez-se necessário identificar os valores que representariam uma adesão satisfatória e uma adesão insatisfatória. Para tanto, foi utilizada a análise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Utilizou-se a regressão logística para avaliar a associação entre a variável dependente controle pressórico (dicotomizada em PA controlada ou não controlada) e as variáveis estudadas. O p-valor adotado foi de 5% e calculou-se a razão de chances (odds ratio) bruta e ajustada com um intervalo de confiança de 95%. O controle pressórico foi classificado de acordo com o estabelecido pelas Sociedades Brasileiras de Hipertensão, Cardiologia e Nefrologia( 8 ), considerando o limite de 120 x 80 mmHg para normotensão (pressão arterial controlada). Os níveis pressóricos acima de 139 x 89 foram considerados não controlados. Os níveis pressóricos utilizados foram coletados no momento da entrevista seguindo as orientações do Ministério da Saúde( 8 ). Para a construção do banco de dados foram utilizados os softwares Microsoft Office Access(r), Microsoft Office Excel(r) e as análises estatísticas no IBM SPSS Inc. PASW Statistics versão 18.0. A pesquisa foi apreciada e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba, protocolo nº 0101 de 29/04/2009. RESULTADOS A análise exploratória dos participantes é apresentada na Tabela 1 de forma geral e estratificada em PA controlada e PA não controlada. Tabela 1 Distribuição absoluta e relativa dos usuários hipertensos segundo as variáveis sócio-demográfi cas, tipo de usuário e adesão/ vínculo na Estratégia Saúde da Família - João Pessoa, PB, 2009 Variáveis TOTAL (n=340) PA controlada PA Não controlada χ2 p- valor N % N % N % Sexo Feminino 252 74,1 72 74,2 180 74,1 0,00 0,99 Masculino 88 25,9 25 25,8 63 25,9     Faixa Etária Adulto (20 a 59 anos) 163 47,9 55 56,7 108 44,4 4,17 0,04* Idoso (60 anos acima) 177 52,1 42 43,3 135 55,6     Etnia Branco 111 32,6 37 38,1 74 30,5     Não branco 227 66,8 59 60,8 168 69,1 1,97 0,19 Ignorado 2 0,6 1 1,0 1 0,4     Escolaridade Analfabeto 66 19,4 18 18,6 48 19,8 0,06 0,88 Escolarizado 274 80,6 79 81,4 195 80,2     Situação conjugal Mora com companheiro 271 79,9 75 77,3 196 80,7     Mora sem companheiro 67 19,5 22 22,7 45 18,5 0,69 0,45 Ignorado 2 0,6 - - 2 0,8     Tipo de usuário (classificação do Ministério da Saúde) Acompanhado 111 32,6 40 41,2 71 29,2 4,58 0,03* Não acompanhado 229 67,4 57 58,8 172 70,8     Tipo de usuário (frequência às consultas) Acompanhado 163 47,9 56 57,7 107 44,0 5,21 0,03* Não acompanhado 177 52,1 41 42,3 136 56,0     Adesão/Vínculo Não satisfatória 37 10,9 13 13,4 24 9,9 0,41 0,52 Satisfatória 303 89,1 84 86,6 219 90,1     *Ajustado para faixa etária adulto, etnia branca e tipo de usuário acompanhado. Dentre os hipertensos, revelou-se um predomínio de mulheres (74,1 %) e idosos (52,1%). A etnia foi classificada em brancos e não brancos (pardos, indígenas, amarelos e negros), predominando o maior percentual de não brancos (66,8%). Ao avaliar a escolaridade, 19,4% dos indivíduos declararam que não sabiam ler ou escrever. Quanto à situação conjugal, observou-se que a maioria dos hipertensos morava com o companheiro (79,9%). O perfil dos hipertensos não controlados é similar ao perfil geral, com predomínio de mulheres, idosos, não brancos, escolarizados, não acompanhados e com adesão satisfatória. Os valores calculados pela curva ROC fixaram o ponto de corte para o índice composto da Adesão/Vínculo em 3,94, ou seja, valores acima ou iguais a esse indicariam adesão satisfatória e abaixo, adesão insatisfatória. Desse modo, 89,1% dos hipertensos apresentaram adesão satisfatória. Segundo a classificação de acompanhamento do MS (três ou mais consultas com registro da PA em prontuário), o percentual de acompanhados foi de 32,6%. Todavia, em alguns prontuários, observou-se o registro da consulta sem o valor do nível pressórico, estabelecendo assim uma nova classificação para tipo de usuário pelo número de consultas (para eliminar o fator de confusão). Ao utilizar o critério de comparecimento às consultas (sem a necessidade do registro da PA no prontuário) o percentual de acompanhados passou de 32,6 para 47,9% na nova classificação. O percentual de não acompanhados passou de 67,4% para 52,1%. Foi observada diferença significativa (p<0,01) quando se comparou as classificações de tipo de usuário. Nesse caso, o tipo de acompanhamento poderia ser um fator de confundimento. Foram realizadas duas análises de regressão logística separadas com as duas classificações de tipo de usuário. Utilizando a regressão logística (Tabela 2), verificou-se uma associação estatisticamente significativa para as variáveis faixa etária e tipo de usuário (classificação do MS), indicando que o controle pressórico associou-se à idade (quando se tratava do indivíduo idoso em relação ao adulto) e o acompanhamento (para o indivíduo acompanhado pelo serviço) (p<0,05). Tabela 2 Associação entre controle pressórico, variáveis sociodemográfi cas, tipo de usuário e adesão/vínculo na Estratégia Saúde da Família - João Pessoa, PB, 2009 Variáveis OR bruto (IC 95%) p-valor OR ajustado* (IC 95%) p-valor Sexo Feminino 0,99 (0,57 – 1,69) 0,97 – – Masculino 1       Faixa Etária Adulto (20 a 59 anos) 0,61 (0,38 – 0,98) 0,04* 0,58 (0,35 – 0,94) 0,02* Idoso (60 anos acima) 1   1   Etnia Branco 0,70 (0,42 - 1,15) 0,16 0,70 (0,42 – 1,16) 0,17 Não branco 1   1   Escolaridade Analfabeto 1,08 (0,59 – 1,97) 0,80 – – Escolarizado 1       Situação conjugal Mora com companheiro 1,27 (0,71 - 2,27) 0,40 – – Mora sem companheiro 1       Tipo de usuário (classificação do Ministério da Saúde) Acompanhado 0,58 (0,36 - 0,96) 0,03* 0,56 (0,34 – 0,93) 0,02* Não acompanhado 1   1   Adesão/ Vínculo Não satisfatória 1,27 (0,61 - 2,66) 0,51 – – Satisfatória 1       IC95%: intervalo de 95% de confi ança * Ajustado para faixa etária adulto, etnia branca e tipo de usuário acompanhado. A regressão logística para a nova classificação do tipo de usuário mostrou associação significativa apenas para os indivíduos acompanhados (p<0,05). Constatou-se que a variável tipo de acompanhamento não poderia ser considerado como um fator de confundimento, o que levou a utilizar os dados conforme a classificação do MS, como havia sido proposto. Ao avaliar se havia diferença entre o sexo masculino e o feminino para a variável adesão/vínculo, não foi observada diferença significativa, bem como para a variável escolaridade. DISCUSSÃO De acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial( 8 ), os percentuais de controle de pressão arterial são muito baixos, devido à baixa adesão ao tratamento. Na presente pesquisa encontrou-se um alto percentual de hipertensos com PA não controlada. Resultados semelhantes foram encontrados em estudo realizado com indivíduos adultos na cidade de Bambuí, onde 40,5% dos hipertensos estavam em tratamento e apenas 10,4% apresentavam a pressão controlada (<140/90 mmHg)( 9 ). O acompanhamento dos hipertensos pressupõe boa adesão ao serviço e, consequentemente, o controle adequado dos níveis pressóricos. Porém, uma boa adesão consiste em uma atitude global em relação à própria saúde e exige participação ativa dos hipertensos, não como um objeto, mas como sujeito do processo. Para isso é necessário o comparecimento às consultas e a mensuração regular da pressão arterial a fim de avaliar o controle da hipertensão. Durante as entrevistas, alguns usuários afirmaram que mediam a PA todas as vezes que se consultavam, porém alguns registros eram inexistentes. Tal fato remete a uma falha do sistema de saúde no atendimento adequado do usuário, pois o correto seria a avaliação e o registro dos níveis pressóricos para fins de comparação da evolução. Todavia, em algumas unidades foi observado que quando a consulta era realizada pelo enfermeiro os registros eram feitos em locais específicos desses profissionais, como um livro ou formulário próprio e não no prontuário. A atenção à saúde ainda é centrada na figura do médico e há dificuldade em desvincular os cuidados de saúde da figura desse profissional, evidenciando a hegemonia do modelo biomédico( 10 ). Todavia, nos programas de controle da HA, a consulta do enfermeiro está regulamentada e possibilita a ações assistenciais e educativas em parceria com as equipes multidisciplinares. O cuidado ao hipertenso desempenhado pelo profissional de enfermagem visa aprevenção, controle efetivo e retardo das complicações da doença( 11 ). No que se refere ao vínculo, a integralidade e a satisfação das necessidades são produtos do processo de trabalho dos profissionais que prestam a assistência de saúde. Durante o atendimento, é necessário que o princípio da integralidade seja respeitado. Para isso, faz-se necessário acolhimento, escuta, ações resolutivas e práticas humanizadas promotoras da empatia entre o usuário e o profissional de saúde, de modo a facilitar a adesão ao projeto terapêutico e o sucesso do tratamento. Estudos destacam que os usuários valorizam a atenção do profissional de saúde durante o atendimento, desde a recepção até o momento da consulta. A formação do vínculo entre a ESF e o usuário garante laços de confiança e corresponsabilidade entre profissionais e usuários( 4 , 10 ). O acolhimento deriva de atitudes simples, como explicar os motivos do não atendimento imediato. Permite que o usuário perceba sua importância no serviço de saúde, o que também contribui para o sucesso do tratamento. Portanto, o vínculo possibilita propostas terapêuticas mais apropriadas à realidade de vida dos sujeitos, o que pode contribuir para maior adesão ao tratamento, promover a autonomia e o poder de decisão sobre o processo saúde-doença( 10 ). O presente estudo permitiu identificar a proporção de hipertensos cadastrados nas Unidades de Saúde da Família do município de João Pessoa, o percentual de acompanhamento desses indivíduos, os indicadores para adesão/vínculo e o percentual de indivíduos com PA não controlada. O maior percentual de indivíduos do sexo feminino observado foi semelhante à distribuição encontrada em outros estudos. A razão para a predominância feminina nos serviços de saúde tem sido discutida na literatura como um reflexo cultural, motivada pela forma de organização dos serviços (horário de atendimento, localização), levando os homens a aderir menos ao tratamento que as mulheres. A literatura revela uma prevalência da hipertensão arterial no sexo feminino em relação ao masculino para faixa etária na qual o indivíduo ainda é produtivo. Os autores associam esse fato à inserção das mulheresno mercado de trabalho, bem como ao movimento de urbanização e desenvolvimento tecnológico das últimas décadas( 12 ). Fatores psicossociais, econômicos, educacionais e o estresse emocional participam do desencadeamento e da manutenção da HAS e podem funcionar como barreiras para a adesão ao tratamento e a mudança de hábitos( 13 ). A literatura evidencia que a situação conjugal impõe relações e atitudes que podem favorecer a falta de adesão ao tratamento. Entretanto, neste estudo, não se observou associação entre a situação conjugal e a adesão. A adesão ao tratamento inclui fatores terapêuticos e educativos e envolve aspectos ligados ao reconhecimento e à aceitação das condições de saúde do indivíduo. Desse modo, faz-se necessário a adaptação ativa do sujeito a essas condições, a identificação de fatores de risco no estilo de vida, o cultivo de hábitos e atitudes promotores de qualidade de vida e o desenvolvimento da consciência para o autocuidado. O tratamento do paciente portador de doença crônica deve favorecer a adaptação a essa condição, instrumentalizando-o para que, por meio de seus próprios recursos, desenvolva mecanismos que permitam conhecer seu processo saúde/doença de modo a identificar, evitar e prevenir complicações, agravos e, sobretudo, a mortalidade precoce( 13 ). Todavia, apenas a informação não é suficiente para a mudança de comportamento e o que se tem observado é a compreensão e a abordagem inadequadas do problema da adesão ao tratamento da hipertensão arterial( 13 ). Ao analisar o perfil dos participantes da pesquisa vê-se que a maioria era idosa e com baixo nível de escolaridade, sugerindo maior dificuldade de apresentar uma visão crítica sobre o que é um serviço organizado para atender suas necessidades de acompanhamento e adesão. Para um indivíduo que antes não tinha acesso a nenhum serviço de saúde, o simples fato de poder frequentar a unidade, realizar consultas e receber a medicação necessária remete-o a responder os questionamentos com escores elevados, o que foi de fato observado em todas as questões da dimensão investigada. No presente estudo, a maioria dos participantes apresentou adesão satisfatória; todavia, a análise da curva ROC não discriminou de maneira adequada um ponto de corte para a adesão satisfatória e não satisfatória, visto que se observou uma variabilidade muito pequena das respostas dos entrevistados, não permitindo detectar diferenças significativas entre os dois grupos. Entretanto, a pesquisa Sistema de Indicadores de Percepção Social (SIPS), divulgada pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), aponta que o brasileiro tem problemas no acesso à rede pública de saúde, mas quando é atendido, avalia bem o serviço( 14 ). O Programa Saúde da Família foi o melhor avaliado pela população: 80,7% dos entrevistados que receberam atendimento consideram o programa bom ou muito bom, confirmando o grau de satisfação encontrado nesse estudo( 14 ). Os resultados encontrados na regressão logística evidenciaram uma associação entre o controle pressórico e o acompanhamento pelo serviço, ou seja, os indivíduos acompanhados eram os que apresentavam maior dificuldade para controlar os níveis pressóricos. Tal fato pode ser justificado quando se concebe que tais indivíduos sejam mais assíduos justamente em busca de obter o controle da hipertensão arterial. Entretanto, uma boa adesão não se limita ao comparecimento a consultas ou ao uso correto da medicação prescrita e transcende a adoção de hábitos de vida de uma maneira isolada. O vínculo deve ser considerado mais do que a adstrição a um serviço ou inscrição formal em um programa, pois significa o estabelecimento de uma relação contínua no tempo, pessoal, intransferível e que promove o encontro de subjetividades( 5 ). Uma adesão/vínculo satisfatória está relacionada à implantação de fatores ligados à instituição de saúde, cuja finalidade seja promover e estimular ações que contribuam para que os indivíduos envolvidos possam caminhar em direção à eficácia e à qualidade do tratamento( 13 ). Atitudes de reforço e estímulo familiar em relação ao tratamento realizado ou incentivo do profissional de saúde para retorno do usuário ao tratamento, são reconhecidas como importantes para ressignificação de valores simbólicos desses usuários( 12 ). A adesão ao tratamento é um fator complexo de ser avaliado, pois consiste em um processo comportamental influenciado pelo meio ambiente, profissionais de saúde, cuidados de assistência médica, percepção e estratégias de enfrentamento das adversidades, problemáticas de vida e redes de apoio( 13 ). Neste estudo, observou-se que os idosos apresentam maior controle pressórico quando comparado aos adultos. Sugere-se que os idosos tenham melhor percepção do autocuidado e melhor adesão ao tratamento no que se refere ao uso correto da medicação e adoção de hábitos alimentares e de vida, o que não pode ser constatado, visto não ser objeto desta pesquisa. Estudos demonstraram que o descontrole pressórico pode despertar sentimentos como medo da morte, de complicações à saúde e o receio de hospitalizações. Tais sentimentos podem ser mais acentuados nos idosos, levando-os a um maior autocuidado( 12 ). CONCLUSÃO O presente estudo permitiu dar uma maior visibilidade à problemática por meio de uma abordagem inédita de avaliação do controle da hipertensão arterial. Até o momento não foram encontrados estudos representativos, realizados no Nordeste, nos quais há maior preocupação por parte do Ministério da Saúde em controlar doenças crônicas não transmissíveis por meio da Estratégia Saúde da Família, incentivando a criação de programas para esse fim. Deste modo, foi possível levantar questionamentos e gerar subsídios para que os gestores em saúde possam identificar os grupos mais vulneráveis à falta de adesão e, consequentemente, à falta de controle pressórico, contribuindo para o processo de tomada de decisão, a fim de subsidiar os gestores na elaboração e implementação de políticas públicas racionais e de práticas de saúde mais eficientes para o controle da hipertensão arterial. Espera-se que esse modelo de avaliação possa ser adotado em outras localidades, gerando parâmetros para comparação entre serviços de saúde de municípios distintos. Espera-se ainda que possa motivar estudos qualitativos que o complementem de modo a buscar meios de repensar a organização do sistema de saúde, para que corresponda às necessidades de saúde apresentadas pelos usuários. REFERÊNCIAS 1 1. Brasil. Ministério da Saúde; Secretaria de Políticas de Saúde. Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT). Brasília; 2011. Brasil. Ministério da Saúde; Secretaria de Políticas de Saúde Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) Brasília 2011 2 2. Brasil. Ministério da Saúde; Secretaria de Políticas de Saúde. Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus. Brasília; 2001. Brasil. Ministério da Saúde; Secretaria de Políticas de Saúde Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus Brasília 2001 3 3. Reiners AAO, Azevedo RCS, Vieira MA, Arruda ALG. Produção bibliográfica sobre adesão/não-adesão de pessoas ao tratamento de saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2008;13(2):2299-306. Reiners AAO Azevedo RCS Vieira MA Arruda ALG Produção bibliográfica sobre adesão/não-adesão de pessoas ao tratamento de saúde Ciênc Saúde Coletiva 2008 13 2 2299 2306 4 4. Monteiro MM, Figueiredo VP, Machado MFAS. Bonding to implement the Family Health Program at a basic health unit. Rev Esc Enferm USP {Internet}. 2009 {cited 2012 Mar 12};43(2):358-64. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n2/en_a15v43n2.pdf Monteiro MM Figueiredo VP Machado MFAS Bonding to implement the Family Health Program at a basic health unit Rev Esc Enferm USP 2009 2012 Mar 12 43 2 358 364 a Available from:http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n2/en_a15v43n2.pdf 5 5. Lessa I. Impacto social da não-adesão ao tratamento da hipertensão arterial. Rev Bras Hipertens. 2006;13(1):31-46. Lessa I Impacto social da não-adesão ao tratamento da hipertensão arterial Rev Bras Hipertens 2006 13 1 31 46 6 6. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the adult primary care assessment tool. J Fam Pract. 2002;50(2):161-75. Shi L Starfield B Xu J Validating the adult primary care assessment tool J Fam Pract 2002 50 2 161 175 7 7. Almeida C, Macinko J. Validação de uma metodologia de avaliação rápida das características organizacionais e do desempenho dos serviços de atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS) em nível local. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2006. Almeida C Macinko J Validação de uma metodologia de avaliação rápida das características organizacionais e do desempenho dos serviços de atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS) em nível local Brasília Organização Pan-Americana da Saúde 2006 8 8. Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 Supl 1):I-III. Sociedade Brasileira de Hipertensão Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Nefrologia VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Arq Bras Cardiol 2010 95 1 1 I III 9 9. Firmo JOA, Barreto SM, Lima-Costa MF. The Bambuí Health and Aging Study: factors associated with the treatment of hypertension in older adults in the community. Cad Saúde Pública. 2003;19(3):817-27. Firmo JOA Barreto SM Lima-Costa MF The Bambuí Health and Aging Study: factors associated with the treatment of hypertension in older adults in the community Cad Saúde Pública 2003 19 3 817 827 10 10. Moraes PA, Bertolozzi MR, Hino P. Perceptions of Primary Health Care needs according to users of a health center. Rev Esc Enferm USP {Internet}. 2011 {cited 2012 Mar 14};45(1):19-25. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v45n1/en_03.pdf Moraes PA Bertolozzi MR Hino P Perceptions of Primary Health Care needs according to users of a health center Rev Esc Enferm USP 2011 2012 Mar 14 45 1 19 25 a Available from:http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v45n1/en_03.pdf 11 11. Pires CGS, Mussi FC. Reflecting about assumptions for care in the healthcare education for hypertensive people. Rev Esc Enferm USP {Internet}. 2009 {cited 2012 Mar 12};43(1):229-36. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n1/en_30.pdf Pires CGS Mussi FC Reflecting about assumptions for care in the healthcare education for hypertensive people Rev Esc Enferm USP 2009 2012 Mar 12 43 1 229 236 a Available from:http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n1/en_30.pdf 12 12. Machado LRC, Car MR Dialética do modo de vida de portadores de hipertensão arterial: o objetivo e subjetivo. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(4):573-80. Machado LRC Car MR Dialética do modo de vida de portadores de hipertensão arterial: o objetivo e subjetivo Rev Esc Enferm USP 2007 41 4 573 580 13 13. Silveira LMC, Ribeiro VMB. Grupo de adesão ao tratamento: espaço de "ensinagem" para profissionais de saúde e paciente. Interface Comum Saúde Educ. 2005;9(16):91-104. Silveira LMC Ribeiro VMB Grupo de adesão ao tratamento: espaço de "ensinagem" para profissionais de saúde e paciente Interface Comum Saúde Educ 2005 9 16 91 104 14 14. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). Sistema de Indicadores de Percepção Social. Brasília; 2011. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) Sistema de Indicadores de Percepção Social Brasília 2011 Blood pressure control and adherence/attachment in hypertensive users of Primary Healthcare Silva Christiana Souto I Paes Neir Antunes II Figueiredo Tânia Maria Ribeiro Monteiro de III Cardoso Maria Aparecida Alves IV Silva Ana Tereza Medeiros Cavalcanti da V Araújo Juliana Sousa Soares de VI I Physical therapist. Masters degree. Doctoral student in Health Science program, Federal University of Rio Grande do Norte. Professor at ASPER Schools. João Pessoa, PB, [e-mail] II Post-doctorate at Johns Hopkins Public Health School – USA. Associate professor, Department of Statistics, Federal University of Paraíba. João Pessoa, PB, Brazil. [e-mail] III PhD in nursing by Ribeirão Preto School of Nursing, University of São Paulo. Professor of the Federal University of Paraíba. Member of the Center for Epidemiological Studies and Research. Campina Grande, PB, Brazil. [e-mail] IV PhD in Public Health by the University of São Paulo. Professor at State University of Paraíba. Member of the Center for Epidemiological Studies and Research. Campina Grande, PB, Brazil. [e-mail] V PhD in nursing by the University of São Paulo. Professor at the Department of Nursing in Public Health and Psychiatry, and Graduate Program in Decision and Health Models by the Federal University of Paraíba. João Pessoa, PB, Brazil. [e-mail] VI Physician. Masters in Decision and Health Models by the Federal University of Paraíba. Professor, School of Medical Science. João Pessoa, PB, Brazil. [e-mail] Correspondence: Tânia Fiqueiredo Departamento de Estatística Centro das Ciências Exatas e da Natureza Universidade Federal da Paraíba, Campus - I CEP 58051-910 - João Pessoa, PB, Brasil This is a population-based, descriptive, and analytic study conducted with a randomized and probabilistic sample comprising 340 hypertensive individuals representative of the Family Health Strategy (FHS) Service in João Pessoa, PB, Brazil. The present study corresponds to the first part of a cohort started in 2008. The instrument used was an adaptation of the Primary Care Assessment Tool revalidated in Brazil. Logistic regression was used to investigate the associations between blood pressure (BP) control, sociodemographic variables, and an indicator of adherence/attachment. Among the 340 hypertensive participants, 32.6% were followed up at the FHS, and 89.1% exhibited satisfactory adherence/attachment. The older adults were more likely to control BP, which suggests a more accurate self-care perception and greater adherence to treatment. The present study highlights the problem posed by the control of hypertension by means of the assessment of services. We expected the present model to be applied at other locations to generate parameters to compare different municipalities. Hypertension Primary Health Care Health evaluation INTRODUCTION Systemic arterial hypertension (SAH) is a serious public health problem and one of the main risk factors for cardiovascular disease. As it is often asymptomatic, its diagnosis and treatment are neglected, while the poor adherence of patients to treatment makes its control difficult. Several policies for the promotion and protection of health and the fight against disease aim to control SAH, e.g., the Strategic Action Plan to Tackle Noncommunicable Diseases (NCDs)( 1 ), recently launched in Brazil (2011-2022). Expansion of primary health care (PHC), particularly by means of the Family Health Strategy (FHS), have allowed for the implementation of health promotion and surveillance, disease prevention, assistance, and longitudinal follow-up of the users of the public healthcare facilities, which are crucial to improve the response to treatment of patients with NCDs. In addition, expansion of pharmaceutical care, including the distribution of more than 15 drugs for the treatment of hypertension and diabetes free of charge, has improved the assistance available to users( 2 ). However, poor compliance with treatment still poses a serious problem. Some of the main determinants of the lack of adherence to treatment include factors related to treatment (prescription of inadequate therapeutic regimens, cost), the healthcare services (location, burdensome paperwork, shortage of human and material resources, organizational deficiencies), healthcare professionals (poor professional training, turnover of professionals), the healthcare professional - patient relationship (inadequate and insufficient communication, difficult relationship, inattention, rudeness), the severity of the disease, and the attitude of the patient relative to the disease (compliance with the prescribed treatment, changes in lifestyle, inadequate beliefs, lack of knowledge of the complications of hypertension)( 3 ). Knowledge of the users' healthcare needs and understanding of the objective reality and subjective meanings they attribute to their lifestyle, health, and suffering might reveal the transforming potential of some ongoing healthcare practices. Adoption of user-centered practices requires the use of relational practices, such as receptivity and bonding. By listening to the users' needs, healthcare professionals might broaden their capacity to treat patients and make treatments more effective( 4 ). Bonding with the users of healthcare facilities increases the effectiveness of healthcare interventions; enhances the users' involvement in their own care; promotes their role as citizens, their autonomy, the respect for their right to free speech, their right to make their own choices, and their reasoning abilities; and allows them to participate in the preservation of their own health and in the prevention of illnesses( 4 ). The Plan for the Reorganization of Care for Arterial Hypertension and Diabetes Mellitus (2001-2003) was launched to improve the monitoring and control of SAH. This program seeks to improve the quality of life of patients with hypertension and diabetes by mitigating the risk factors. For that purpose, it trains many agents, performs active search of cases of hypertension and diabetes, and stimulates enrollment at healthcare facilities, in addition to the implementation of the HiperDia System (System for Registering and Monitoring Individuals with Hypertension and Diabetes)( 2 ). The registration of hypertensive patients in the HiperDia system allows doctors to identify the extension of the problem and ensures the treatment and monitoring of users of the primary healthcare network, in addition to providing useful information for the planning and management of public healthcare services( 2 ). Monitoring and control of SAH and diabetes within the primary healthcare setting might prevent the appearance and progression of their complications, reduce the number of hospital admissions due to complications, and reduce the mortality by cardiovascular disease( 2 ). Nevertheless, some patients with hypertension fail to control their blood pressure (BP) in spite of treatment and follow-up at public healthcare facilities, which suggests a lack of adherence to treatment or to inappropriate monitoring at the facilities. In spite of the various successful municipal experiences in the follow-up of cases with SAH in the primary healthcare setting, the patients often do not develop attachment to the healthcare services( 2 , 5 ). An assessment of the services provided within the context of primary healthcare might be performed according to eight dimensions, among which adherence/attachment evaluates the establishment of interpersonal relationships among users, healthcare professionals, and the community( 6 ). The present study is a part of the evaluation of the FHS performance focused on the associations between control of SAH, the adherence/attachment of users of primary healthcare facilities, and sociodemographic factors. The aim of the study was to assess the associations between BP control and sociodemographic variables, follow-up, and the users' adherence/attachment. METHODS This is a population-based, descriptive, and analytic study conducted in a randomized and probabilistic manner in two stages in a sample of 340 hypertensive patients who were representative of the FHS. The participants were older than 20 years, had enrolled at the Family Health Units of the city of João Pessoa, Paraíba, Brazil, in 2006/2007, where they were followed up until 2008. The sample was randomly selected at Family Health Units from the five municipal sanitary districts from November 2009 to March 2010. The data are derived from the study Assessment of effectiveness in the control of systemic arterial hypertension and association with risk factors comparing assistance at the Family Health Program and Health Basic Units in Northeastern Brazilian municipalities, which represents the first step of a cohort started in 2008. The instrument employed for the present study was based on the Primary Care Assessment Tool (PCAT), which has been validated to assess critical features of primary healthcare in industrialized countries( 6 ). In Brazil, PCAT was adapted and revalidated by a study conducted in the municipality of Petrópolis( 7 ). For the purpose of application in individuals with arterial hypertension in João Pessoa, a team of specialists performed further adjustment of the instrument. The instrument was based on the eight dimensions of primary healthcare( 6 ): the health of the confirmed SAH case; access to diagnosis; access to treatment; adherence/attachment; list of services; coordination; family centeredness; and community orientation. The items in each dimension were rated on a five-point Likert scale with scores varying from 1 to 5, corresponding to never, almost never, sometimes, almost always, and always, respectively, in addition to the options not applicable and I do not know to cover all possible situations. Following the Health Ministry (HM) guidelines, the participants were considered to comply with follow-up when they made at least three visits to the healthcare centers through 2008, and the BP measurements were registered in their clinical records( 2 ). In addition, follow-up was assessed from another perspective: taking into consideration all the BP measurements registered in the clinical records independently from the number of visits to the healthcare centers in 2008. The following sociodemographic variables were recorded: gender, age range, user type, ethnicity, educational level, marital status, and adherence/attachment. The primary healthcare dimension assessed in the present study (adherence/attachment) comprised eight questions that evaluated the hypertensive patients' adherence and attachment to the healthcare unit program. The total score of the adherence/attachment dimension was calculated by adding the scores of all eight items (each one of them varying from 1 to 5). That index was used to estimate the cutoff point to define satisfactory and unsatisfactory adherence/attachment, for which purpose we analyzed the receiver operating characteristic (ROC) curve. Logistic regression was used to assess the association between the dependent variable, i.e., BP control (dichotomized as controlled or non-controlled) and the investigated variables. The P-value was established as 5%, and the raw and adjusted odds ratio (OR) was calculated with a 95% confidence interval (95% CI). BP control was classified following the guidelines of the Brazilian Societies of Hypertension, Cardiology, and Nephrology( 8 ), with 120/80 mmHg as the lower limit of normal (controlled BP), and BP above 139/89 mmHg was considered non-controlled. BP was measured during the interviews, following the HM orientations( 8 ). The database was built using Microsoft Access(r) and Microsoft Excel(r), and statistical analysis was performed using IBM SPSS Inc. PASW Statistics version 18.0. The study was assessed and approved by the Research Ethics Committee of Lauro Wanderley Hospital, Federal University of Paraíba, protocol N. 0101 dated April 29, 2009. RESULTS The results of the exploratory analysis of the participants are described in Table 1, both for the whole sample and stratified into controlled and non-controlled BP. Table 1 Absolute and relative distribution of hypertensive individuals according to sociodemographic variables, user type, and adherence/attachment to the Family Health Strategy - João Pessoa, PB, 2009 Variables TOTAL (n=340) Controlled BP Non-controlled BP χ2 p- value N % N % N % Gender Female 252 74.1 72 74.2 180 74.1 0.00 0.99 Male 88 25.9 25 25.8 63 25.9 Age range Adult (20 to 59 years) 163 47.9 55 56.7 108 44.4 4.17 0.04* Senior (above 60 years) 177 52.1 42 43.3 135 55.6 Ethnicity White 111 32.6 37 38.1 74 30.5 Non-white 227 66.8 59 60.8 168 69.1 1.97 0.19 Unknown 2 0.6 1 1.0 1 0.4 Educational level Illiterate 66 19.4 18 18.6 48 19.8 0.06 0.88 Attended school 274 80.6 79 81.4 195 80.2 Marital status Lives with partner 271 79.9 75 77.3 196 80.7 Lives without partner 67 19.5 22 22.7 45 18.5 0.69 0.45 Unknown 2 0.6 - - 2 0.8 User type (Health Ministry classification) Followed up 111 32.6 40 41.2 71 29.2 4.58 0.03* Not followed up 229 67.4 57 58.8 172 70.8 User type (visit frequency) Followed up 163 47.9 56 57.7 107 44.0 5.21 0.03* Not followed up 177 52.1 41 42.3 136 56.0 Adherence/attachment Unsatisfactory 37 10.9 13 13.4 24 9.9 0.41 0.52 Satisfactory 303 89.1 84 86.6 219 90.1 * Adjusted for adult age range, white ethnicity, and followed-up user type. The present sample of hypertensive individuals comprised mostly females (74.1%) and seniors (52.1%). Ethnicity was classified as white or non-white (brown-skinned, Amerindians, Asians, and blacks), whereby the latter predominated (66.8%). Approximately 19.4% of the participants were illiterate, and most lived with a partner (79.9%). The profile of the participants with non-controlled hypertension was similar to the overall profile, i.e., they were mostly females, seniors, non-whites, educated, and classified as non-followed-up users, and exhibited satisfactory adherence/attachment. The cutoff point of the adherence/attachment compound index calculated by ROC curve analysis was 3.94. That is, values equal or higher than this indicated satisfactory, and lower values indicated unsatisfactory, adherence/attachment. On these grounds, 89.1% of the sample exhibited satisfactory adherence/attachment. According to the follow-up classification formulated by HM (three or more visits and registration of the BP measurements in the clinical records), the percentage of participants classified as followed up was 32.6%. However, in some cases, although the participants had attended the due appointments, the BP measurements had not been registered in their clinical records. For that reason, a second classification of users based on the number of visits (without mandatory registration of the BP measurements in the clinical records) was formulated (to avoid the confounding factor), the application of which increased the percentage of users classified as followed up from 32.6% to 47.9%, whereas the percentage of non-followed-up users decreased from 67.4% to 52.1%. There was a significant difference (p<0.001) between the proportions of both classifications. In this case, the type of follow-up might represent a confounding factor. Thus, two separate logistic regression analyses were performed with the two types of classification (one with mandatory registration of BP and another without mandatory registration of BP). Logistic regression (Table 2) revealed a statistically significant association between age range and user type (HM classification). This is to say, BP control was associated with older age (compared to the adult age group) and the follow-up condition (compared to not followed up) (p < 0.05). Table 2 Associations between control of blood pressure, sociodemographic variables, user type, and adherence/attachment to the Family Health Strategy - João Pessoa, PB, 2009 Variables Raw OR (95%CI) p-value Adjusted OR* (95%CI) p-value Gender Female 0.99 (0.57 – 1.69) 0.97 – – Male 1 Age range Adult (20 to 59 years) 0.61 (0.38 – 0.98) 0.04* 0.58 (0.35 – 0.94) 0.02* Senior (above 60 years) 1 1 Ethnicity White 0.70 (0.42 - 1.15) 0.16 0.70 (0.42 – 1.16) 0.17 Non-white 1 1 Educational level Illiterate 1.08 (0.59 – 1.97) 0.80 – – Attended school 1 Marital status Lives with partner 1.27 (0.71 - 2.27) 0.40 – – Lives without partner 1 User type (Health Ministry classification) Followed up 0.58 (0.36 - 0.96) 0.03* 0.56 (0.34 – 0.93) 0.02* Not followed up 1 1 Adherence/links Unsatisfactory 1.27 (0.61 - 2.66) 0.51 – – Satisfactory 1 95% CI: 95% confidence interval. *Adjusted for adult age range, white ethnicity, and followed-up user type. Logistic regression performed with the classification that did not include mandatory registration of BP revealed a significant association relative to the followed-up participants only (p<0.05). Therefore, the type of follow up could not be considered a confounding factor, which led us to analyze the data according to the HM classification (with mandatory registration of BP), as done above. Neither gender nor educational level exhibited a significant difference relative to adherence/attachment. DISCUSSIONS According to the VI Brazilian Guidelines of Arterial Hypertension( 8 ), the indices of BP control are very low due to the patients' poor adherence to treatment. The present study identified a high percentage of hypertensive patients with non-controlled BP. Similar results were found in a study of adults from the municipality of Bambuí: in that study, although 40.5% of the hypertensive patients were under treatment, only 10.4% exhibited controlled BP (<140/90 mmHg)( 9 ). In the case of hypertensive patients, follow-up presupposes satisfactory attachment to the program of the healthcare center, resulting in adequate control of BP. However, satisfactory adherence to the treatment depends on a global attitude relative to one's own health, and that requires the active participation of hypertensive patients as the subjects, rather than the objects, of the process. Compliance with the required appointments and measurement of BP on a regular basis are crucial for the control of hypertension. Some interviewees said that their BP had been measured at every visit, but the corresponding records were missing. These findings suggest an institutional flaw in the care of users, as the assessment of the patients' progression requires measurement and recording of BP. In addition, in some healthcare centers where the participants were seen by nurses, the BP values were not registered in the patients' clinical records but rather in nursing logbooks or forms. As a function of the prevailing biomedical model, healthcare is still centered on the doctor's role, and it is difficult to change this situation( 10 ). However, consultations led by nurses are explicitly included in the hypertension control programs, which further allow for direct assistance and educational actions by multidisciplinary teams. In the case of hypertension, nursing care focuses on the prevention, effective control, and delay of the occurrence of the complications of the disease( 11 ). Attachment, integrality, and satisfaction of needs are products of the work process of healthcare professionals. The principle of integrality must rule over the whole process of assistance. For that purpose, receptivity, the ability to listen and to take decisive actions, as well as humane practices promoting empathy between the healthcare services users and the professionals are needed to facilitate the adherence to the therapeutic intervention and the success of treatment. According to some studies, users give particular value to the attention paid to them by healthcare professionals from their arrival at the healthcare center through the consultation. The attachment of users to the FHS leads to relationships based on trust and to the sharing of responsibility between professionals and users( 4 , 10 ). Receptivity involves simple gestures, such as explaining why a user will have to wait before a consultation. This type of courtesy shows the users that they are considered truly important by the healthcare center staff, and this factor contributes to the success of treatment. Sound ties to the healthcare system allow for the application of treatments that are most appropriate to the actual living conditions of the subjects, which in turn might enhance their adherence to treatment, promote their autonomy, and increase their decision-making power regarding their health( 10 ). The present study identified the proportion of hypertensive patients enrolled at Family Health Units in the municipality of João Pessoa, the percentage of individuals who were effectively followed up, the adherence/attachment indicators, and the percentage of individuals with non-controlled BP. Most participants were female, which agrees with the distribution found in other studies. The predominance of females in the healthcare services is thought to be due to cultural factors based on the organization of the services (healthcare center hours, location), for which reason the males tend to adhere less to treatment compared to the females. The literature also suggests a greater prevalence of hypertension among females compared to males in the economically productive age range. Some authors attribute that fact to the insertion of women in the job market and the process of urbanization and technological development that have occurred in recent decades( 12 ). Psychosocial, economic, and educational factors, as well as emotional stress, are involved in the appearance and maintenance of SAH and might hinder the adherence to treatment and the change of lifestyle required to remedy SAH( 13 ). Although marital status imposes some patterns of relationships and attitudes that might favor the lack of adherence to treatment, no association was found in the present study between the marital status and adherence to treatment. Adherence to treatment includes therapeutic and educational factors and involves features related to the recognition and acceptance of the individual's health conditions. Therefore, in addition to the need for individuals to adapt to their health conditions, the risk factors in their lifestyles must be identified, and the habits and attitudes that improve the quality of life must be enhanced, as should their awareness of and participation in self-care. The treatment of patients with chronic diseases must favor their adaptation to their chronic condition and supply them with means to develop the mechanisms needed to acquaint themselves with their own process of health and disease, so that they become able to identify, avoid, and prevent the progression of disease, its complications, and, above all, an untimely death( 13 ). Mere information, however, does not suffice to induce shifts in behavior, so the situation many patients find themselves in is one of an inaccurate understanding of and approach to the problem posed by the adherence to SAH treatment( 13 ). Analysis of the participants' profiles showed that most were older adults with a low educational level, which can lead to greater difficulty in developing a critical view on what a properly organized healthcare service should include to meet their needs in terms of follow-up and adherence to treatment. For individuals who in the past had no access to healthcare services, the simple fact of being able to make visits to a healthcare center, schedule appointments, and receive the medication needed is reason enough to attribute high scores to the items in PCAT, as was the case for all the items included in the dimension investigated in the present study. Most of the participants in the present study exhibited satisfactory adherence/attachment, but ROC curve analysis did not identify a truly accurate cutoff point to establish whether adherence/attachment was satisfactory or unsatisfactory, as the variability of the interviewees' responses was small and thus did not allow us to detect significant differences between the two groups. The Study of Social Perception Indicators System (Sistema de Indicadores de Percepção Social - SIPS), put forth by the Institute for Applied Economic Research (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - IPEA), indicates that although the Brazilian population faces hindrances in the access to the public healthcare network, once they succeed in receiving the assistance needed, they tend to rate the services as good( 14 ). The Family Health program is the highest-rated: 80.7% of the assisted interviewees rated it good or very good( 14 ), which corroborates the degree of satisfaction found in the present study The logistic regression analysis showed an association between BP control and the condition of being followed up at a healthcare service. This is to say, the individuals classified as followed up were the ones who had the greatest difficulty controlling their BP. These findings might be explained by the fact that most likely, the individuals who visit healthcare facilities more often are particularly concerned with controlling their BP. However, satisfactory adherence to the treatment does not merely involve complying with the scheduled appointments or taking the medication exactly as prescribed, and it transcends a mere shift in lifestyle. Attachment means much more than the mere referral to a healthcare service or formal enrollment in some program because it involves developing a steady, personal, and non-transferable relationship that promotes the encounter between human subjects( 5 ). Satisfactory adherence/attachment is related to factors inherent to the healthcare institution, whose aims must be to promote and stimulate actions in the involved individuals that set them on the path to therapeutic efficacy and high quality( 13 ). Strengthening and stimulating the families regarding the treatment or the incentives given by the healthcare professionals for users to comply with treatment can help the users give new meanings to symbolic values( 12 ). Adherence to treatment is a complex phenomenon to analyze, as it consists of a behavioral processes under the influence of the environment, the healthcare professionals, medical care, and the perception of and strategies to cope with adversities, problems in life, and support networks( 13 ). In the present study, seniors exhibited better control of BP compared to the younger adults. This might suggest that older adults exhibit more thorough self-care awareness and better adherence to treatment as concerns the proper use of medication and the adoption of healthy diet and lifestyles; however, this hypothesis could not be confirmed, as it did not lie within the scope of the present study. According to some studies, lack of BP control might induce fear of death, health problems, and hospitalization. Such feelings might be stronger among seniors, resulting in increased self-care( 12 ). CONCLUSIONS The present study highlights the problem of SAH by means of an innovative approach to the assessment of its control. No representative studies conducted in northeast Brazil have revealed a particular concern of the HM with the control of NCDs via the FHS or the formulation of specific programs. As a consequence, we investigated some public-health aspects of BP control and generated data to serve as a basis for health managers to identify the groups that are vulnerable to non-adherence to treatment and the consequent lack of BP control. Therefore, the present study contributes to the process of decision-making by providing health managers sound data on which to base the elaboration and implementation of rational public policies and more efficient health practices to achieve the control of SAH. It is expected that the model of assessment applied in the present study will be used in other locations to generate parameters to compare healthcare facilities among different municipalities. It is also expected that the present study will encourage complementary qualitative studies on potential improvements to the organization of the healthcare system to meet the users' health needs.