La tuberculosis en la población de la calle: una revisión sistemática

Rev Esc Enferm USP reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Analizar la evidencia disponible en la literatura sobre la ocurrencia de la tuberculosis en personas que viven en las calles. Método: Revisión sistemática realizada en las bases de datos PubMed, EMBASE, LILACS y biblioteca electrónica SciELO. La hermenéutica guió el análisis del material empírico. Se estudiaron los principales temas que daban forma a la asociación entre la tuberculosis y la población que habita la calle. Resultados: Inicialmente, se identificaron 343 artículos, pero sólo siete cumplían con los criterios de elegibilidad. La literatura mostró que las personas en esta condición y que tenían tuberculosis presentaban malos resultados de tratamiento cuando se comparaban con la población con residencia fija. Algunas de las razones se asocian con el abuso de alcohol y otras drogas y enfermedades asociadas, como el virus de inmunodeficiencia adquirida, entre otras. Conclusión: A pesar de la importancia del tema, el análisis de la producción científica muestra la necesidad de estudios dirigidos no sólo a comprender la ocurrencia de la enfermedad en este grupo vulnerable, sino principalmente las formas de confrontación. INTRODUCTION Tuberculosis (TB) is a worldwide public health problem which is particularly severe in Brazil. The magnitude of this disease as of 2018 is shown by indexes such as an incidence rate of 34.8/100,000 inhabitants, human immunodeficiency virus (HIV) tests conducted in 75.5% of new cases, and TB/HIV co-infection of 8.8%. Regarding treatment outcome, the results fall short of recommendations by the Brazilian Ministry of Health, since the percentages of cure and treatment abandonment among new cases confirmed by laboratory were, respectively, 71.4% and 10.8%, with a mortality rate of 2.2/100,000 inhabitants in 2017. Regarding special populations, in 2018, prison population corresponded to 10.5% of new cases and people living on the streets (PLS) were in the second position, with 2.5% of the total new cases of TB(1). Launched in 2017, the National Plan for Ending Tuberculosis as a Public Health Problem (Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública) reinforces the political commitment and is based on strategies of access to prevention, diagnosis, and disease treatment. This enables planning actions to improve epidemiological indicators, with the goals of reducing, until 2035, the incidence rate of TB to less than 10 cases/100,000 inhabitants and the mortality rate to less than one death/100,000 inhabitants. Aiming at this, the Plan is based on three pillars (Prevention and integrated care centered on people with TB, Dynamic policies and support system, and Intensification of research and innovation), considering the analysis of socioeconomic and health status in the different scenarios(2). Given the specificities of life on the streets, revealing the consequences of social exclusion and extreme poverty, PLS are highly vulnerable to many diseases, including TB. PLS have a 56 times higher risk of acquiring TB in comparison to the general population(1). Also, some conditions which aggravate disease control in this group are emphasized, especially the unawareness of being ill and of health precautions, lack of a life project, the difficulties of accessing health services, stigma, prejudice, among other factors(3). Although there are some public policies aimed at PLS, there are many challenges to developing actions aimed at controlling TB, given the complexity of guaranteeing quality assistance which accounts for this group’s life situation and health needs(3). Poverty and social exclusion result from society’s organization, whose mode of production privileges some to the detriment of many others’ lives. Social reproduction processes derive from this form of production. The important contribution from professionals in the teams of Consultório na Rua (Street Clinic) for TB control is emphasized(3-5). These teams, created in 2011, represent advancements in health care for PLS, as they started offering integral care to people who faced many obstacles to access health services. A new way of providing care results from the profile and competence of health professionals who understand the role of social determinants in the health-disease-care process(6). PLS are a key population in TB control and priority actions were thus selected by the Ministry of Health, some of which were the conduction of an active search for respiratory symptoms in any opportunity of contact with health professionals and regardless of time coughing, and the conduction of bacilloscopy or fast molecular test, in addition to culture with a sensitivity test(1). TB is a socially determined disease; therefore, the way of life on the streets reinforces vulnerability to this disease for diverse reasons which consequently emerge, such as: homelessness, insufficient sleep, rest and nutrition, alcohol and drug abuse, struggle for survival, difficulties in performing self-care, and other reasons. An increase in this theme’s visibility is currently observed; this is mainly due to an increase in people living in this condition and the growing presence of studies which deal with the population living on the streets. The number of people in this situation in Brazil has increased due to the ongoing destruction of the role of the state and of other social and labor rights, in addition to social inequality. Such contexts require broadening the discussion on this group, reflecting hence about health practices and improving care offered to these people. Thus, given the impact of TB on this vulnerable group and the scarcity of Brazilian studies on this theme, this Systematic Review is justified. It aims at providing a minimal support for improving health care offered to this group, with the main objective of analyzing evidence available in the literature on TB in people living on the streets. METHOD This is a Systematic Review whose purpose was to understand the state-of-the-art of the occurrence of TB in the population living on the streets by analyzing scientific articles. To meet this objective, the following guiding question was proposed: what is the scientific evidence for the occurrence of TB in PLS? A bibliographic research of scientific articles was performed in the databases PubMed, EMBASE, LILACS, and SciELO. Chart 1 Descriptors used in the search strategy. ("homeless persons"[MeSH Terms] OR ("homeless"[All Fields] AND "persons"[All Fields]) OR "homeless persons"[All Fields] OR "homeless"[All Fields]) AND (("tuberculosis"[MeSH Terms] OR "tuberculosis"[All Fields]) AND ("epidemiology"[Subheading] OR "epidemiology"[All Fields] OR "prevalence"[All Fields] OR "prevalence"[MeSH Terms]) AND ("homeless persons"[MeSH Terms] OR ("homeless"[All Fields] AND "persons"[All Fields]) OR "homeless persons"[All Fields] OR "homeless"[All Fields])) AND "loattrfree full text"[sb] The following eligibility criteria were defined: available scientific articles published in Portuguese, English or Spanish and with no restrictions of year of publication. Review articles were excluded from this study. The data was collected in October 2018 and resulted in the selection of seven articles. The selected studies were evaluated based on title and abstract and were analyzed by two independent reviewers. In case of doubt or disagreement, a third reviewer would participate in the analysis. All the selected studies were thoroughly read. Concerning the study’s protocol, this Systematic Review was based on the reviewing protocols established by the Cochrane collaboration, aiming at obtaining evidence related to the study object. Evaluation of methodological quality is conducted by the guaranteeing that the studies’ design and report are unbiased. The instrument used for study evaluation was Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), which provides for classifying studies as A (meeting 80% of the criteria), B (50 to 80% of the criteria), and C (inferior to 50% of the criteria)(7). RESULTS The bibliographic search led to the identification of 343 studies, 229 of which were in PubMed, 105 in Embase, and nine in LILACS. During screening, two duplicate articles were excluded, and 341 studies remained, 321 of which were excluded, since they did not correspond to the study’s theme, and other two had no abstract. Eighteen studies were selected; however, 11 were excluded due to not including the study population and/or not meeting the eligibility criteria. Seven articles were thus selected as illustrated in Figure 1. Figure 1 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) flowchart for study selection. The seven studies are summarized in Chart 2 with reference, study design, time of follow-up, main findings, outcome, and STROBE category. The analyzed articles were published between 2005 to 2016, predominantly in 2013 (n=3). Most used data from national or state databases(8-12), whereas others used data from health institutions(13-14). Chart 2 Summary of the characteristics of the included studies. Reference Study Outline Time of Follow-up Main findings Outcome STROBE Haddad MB, Wilson TW, Ches MS, Ljaz K, Marks SM, Moore M. Tuberculosis and homelessness in the United States, 1994-2003. JAMA 2005; 293(22):2762-6. Cross-sectional 1994-2003 Out of the total cases, 11,369 (6.4%) were PLS, and most (86.5%) were male, aged 40 to 49 (35.8%), and self-reported as black (44.8%). Among PLS, there was a higher prevalence in substance use (53.8% for alcohol abuse, 29.5% for non-injection drug abuse, ​​and 14.0% for injection drugs); 34.0% presented TB/HIV co-infection, and 9.1% were imprisoned during the diagnosis. Medication supervision was conducted in 86.0% of PLS. Both groups (living on the streets and with residence) presented a 9% mortality rate. A Heo D, Min HG, Lee HH. The clinical characteristics and predictors of treatment success of pulmonary tuberculosis in homeless persons at a public hospital in Busan. Korean J Fam Med 2012; 33:372-80. Cross-sectional 2001-2010 Most PLS were male (96.5%); the mean age was 46.7 years. Smokers amounted to 66.2%, 45.1% had previous TB treatment and, out of these, 13.4% were cured after recurrence; 62.7% developed some type of chronic disease after exposure to TB, 58.4% developed alcohol dependence and 53.5% developed malnourishment. Cure rate was 35.2%, Abandonment: 21.8%, Death: 19.7%, Transference: 9.9%, Treatment failure: 1.4%. Outcomes presented as "no information" amounted to 12%. B Feske ML, Teeter LD, Musser M, Graviss EA. Counting the homeless: a previously incalculable tuberculosis risk and its social determinants. Am J Public Health 2013;103(5):839-48. Retrospective 1995-2004 PLS (n=248) were mostly male (96.8%), black (53%), between 40 and 59 years-old (71%), drug user (64.4%), alcohol user (73.4%), smoker (91.9%), with a record of incarceration (88.3%), single (94%), with pulmonary TB (96%) and in a situation of homelessness six months before TB diagnosis (13%). The incidence of TB was 9.5/100,000 among people with residence and 411/100,000 among PLS. Hospitalization lasted four times longer for PLS: 70 days, whereas, for people with residence, this was 13.6 days. A Bamrah S, Woodruff RSY, Powell K, Ghosh S, Kammerer JS, Haddad MB. Tuberculosis among the homeless, United States, 1994-2010. Int J Tuberc Lung Dis 2013;17(11):1414-9. Cross-sectional 1994-2010 The street population represented 6% of notified cases. From 2006 to 2010, the incidence rate of TB ranged from 36 to 47 cases/100,000 inhabitants. Most were male, black (52%), between 25 and 64 years-old (52%), among people born in the USA, and between 25 and 44 years (51%), among those born outside the USA. TB-HIV co-infection was 22% in PLS and 5% in people with residence. Both PLS and people with residence presented an 8% death rate and 85% of PLS completed the treatment. The study presented no data on treatment abandonment. PLS had a 10 times higher TB incidence, twice the chance of not completing treatment, and were more inclined to substance abuse. A Uchimura K, Ngamvithayapong-Yanai J, Kawatsu L, Ohkado A, Yoshiyama T, Shimouchi A, Ito K, Ishikawa N. Characteristics and treatment outcomes of tuberculosis cases by risk groups, Japan, 2007-2010. WPSAR 2013; 4(1): 11-8. Cross-sectional 2007-2010 TB in the street population represented 1.4% of cases notified in Japan. The biggest proportion was observed in males (94.7%) aged 15 to 64 (70.2%), with a mean age of 59 years, and most had pulmonary clinical form (91.3%). Most cases occurred in cities with more than one million inhabitants (67.3%). The presence of cavities in the lung was observed in a higher proportion in the population living on the streets when compared to other risk groups (48.9%). Comorbidity due to Diabetes Mellitus was present in 16.6% of cases in PLS and TB/HIV co-infection amounted to 0.7%. Regarding PLS, 55% were cured, 11.1% died, 2.7% abandoned treatment, 16.7% were transferred, 14.3% were under treatment, and 1.6% had treatment failure. Regarding gender, death rate was 17.5% for males and 4.8% for females. B Korzeniewska-Kosela M, Kus J, Lewandowska K, Siemion-Szczesniak I. Tuberculosis in homeless persons in Poland. PrzeglEpidemiol 2015; 69:445-51. Cross-sectional 2004-2013 TB afflicted 90.5% of males and the mean age was 49.8 years; previous TB treatment (16%); pulmonary TB (98%); positive bacilloscopy (70.7%), and resistance to isoniazid (2.9%). Regarding treatment outcome, the following was observed: 44.1% cure, 24.8% treatment abandonment, 7.2% death, 5.2% transference, 0.4% undergoing treatment, 0.4% treatment failure, and 17.9% no information. B Ranzani OT, Carvalho CRR, Waldman EA, Rodrigues LC. The impact of being homeless on the unsuccessful outcome of treatment of pulmonary TB in São Paulo State, Brazil. BMC Med 2016;14(41):1-13. Cohort 2009-2013 PLS comprised 2.8% of the notified cases. There was a higher concentration of PLS in major cities. Most were male (87.1%), brown (40.5%), 35 to 45 years old (31%), had 4 to 7 years of education (45%), and had the pulmonary form (80.4%). The percentage of TB/HIV co-infection was 17.3% and of Diabetes Mellitus, 2.9%. Usage of alcohol and drugs among PLS was three times more frequent when compared to people with residence. The percentage of unsuccessful treatment was 57.3%, with loss to follow-up (39.0%) and death (10.5%) being the main problems. Directly Observed Treatment (TDO) was administrated to 69.6%. A Three of the studies were from the United States of America(8-9,14), one was from Korea(13), one from Japan(10), one from Poland(11), and one from Brazil(12). The findings regarding the epidemiological characteristics revealed that, regardless of residence status (homeless or with residence), TB afflicted mostly males, predominantly in the economically active age group, ranging from 15 to 64 years(10), 25 to 64 years(9,12), and 40 to 60 years or more(8,11,13-14). Concerning skin color, some studies pointed the predominance of black people among PLS and in people with fixed residence(8,14) and brown among PLS(12), whereas people with fixed residence were mostly white(12) and Asian(9). Some studies pointed that the use of alcohol and drugs was most frequent in the PLS when compared to people with residence(8-9,12-14). Only one Brazilian article was included in this study(12). Concerning treatment outcome, most studies pointed that PLS presented less favorable outcomes, such as a lower cure rate and higher death and abandonment rates, when compared to people with residence(8-9,11-13), who presented higher adherence to TB treatment(8,10-13). The death rate was proportional for two studies, with 9%(8) and 8%(9), and higher among PLS in comparison with people with residence(11-12). Corroborating that PLS presented a higher vulnerability to TB disease, in addition to difficulties of access to TB diagnosis and treatment, among other conditioning factors, a study conducted in the United States of America identified that 6.4% of TB cases occurred in PLS between 1994 and 2003. The authors affirm that, given the relation between TB and precarious life conditions, planning actions for reducing the incidence of this disease in the population living under such circumstances requires knowledge of characteristics and singularities of this group, in addition to comprehension of socioeconomic indexes such as education and income(8). The context of vulnerability, which includes aspects related to individual and social vulnerability, is also associated to a difficulty in adhering to TB treatment. A study conducted in the United States of America from 1994 to 2010 investigated 270,948 TB notifications, 6% of which were in PLS. It showed a nearly ten times increase in incidence in this period, lower adherence to treatment, and a higher likelihood of substance abuse. In this sense, the authors emphasize the challenge of incorporating actions aimed at reducing the load of the disease in this population, aiming at complying with the national goal of TB elimination(9). DISCUSSION This systematic review has provided an analysis of the main findings of studies investigating the epidemiological profile of TB in street population. Most of the literature indicates similarities regarding the occurrence of disease in this group. TB is still a public health problem and a challenge in many countries, since its control depends on the conjugation of intersectoral, institutional, and social actions, in addition to those that deal with biological factors. Only one Brazilian study on the epidemiological characteristics of TB in street population was identified. The results of this study reveal that, in São Paulo state, there is a high load of the disease in PLS and that homelessness and associated conditions impact on treatment adherence. The findings reveal that homelessness led to a sharp reduction in treatment success, which demands the implementation of specific interventions to reach this vulnerable population through public policies(12). PLS are known to be more susceptible to falling ill and dying from TB, given the vulnerability context imposed by life on the streets. Death was observed to be proportional in the two populations (with and without fixed residence) in both studies conducted in the United States of America, with 8%(9) and 9%(8); however, other studies revealed a higher rate for the street population(10-13). A study developed in a city in Spain showed that infectious diseases represent the second most frequent disease group in PLS, and TB was observed in 6.1% of this group, in relation to 0.1% of people with residence. Homelessness, use of injection drugs, and difficulties in maintaining healthy life habits may contribute to the emergence of TB, hepatitis B and C, HIV, among other infectious and contagious diseases, and PLS presented 40 times more chances of developing TB when compared to people with residence(15). Another study, conducted in Portugal, also revealed that PLS presented a higher use of alcohol and drugs, in addition to other conditions, such as previous TB treatment, TB/HIV co-infection, and higher rates of unfavorable treatment outcomes(16). The results for this study demonstrate that PLS were more likely to use alcohol and other drugs, abandon TB treatment, and die as a consequence in comparison with people with residence. Such fact emphasizes the importance of offering health care that accounts for these questions and for the singularities of life on the streets. In addition to social vulnerability, health professionals should be aware of other possible situations which may compromise treatment adherence. The need for continuous follow-up of PLS is thus reinforced(1). The studies included in this review showed no significant differences in relation to DOT coverage when comparing PLS and people with residence. The World Health Organization recommends conducting medication supervision; however, an alternative to this modality is articulation with social assistance services, which may be partners in administering DOT and generally have professionals with competence to apply social protection mechanisms to PLS. In case of failure of strategies which maintain people supported by social assistance, it is possible to resort, as a last alternative, to the social hospitalization regime, which may make treatment adherence possible and guarantee a favorable outcome(1), even if it takes place in an extreme situation. However, such strategy does not modify life situation, assuming that these people’s situation is a product of a process which belongs, before anything, to the social sphere and is a consequence of social inequality, in addition to the absence of a providing State which shelters the population. Because it is a socially determined disease, TB mostly afflicts PLS, given the situation imposed on them by life on the streets. One emphasizes the importance of health professionals who are sensible to work with this vulnerable group through a human, multidisciplinary approach and help this population search for possibilities of overcoming this condition. In Brazil, activities developed by the teams of Consultório na Rua enable providing care to PLS in the health service, so that their health needs are valued, fostering bonds with and trust of health professionals(17). A study conducted in Curitiba, Paraná state, has analyzed the constitutive elements of the work process of health professionals engaged in Consultório na Rua as related to ideological knowledge, represented by the public policies which guided the process of teamwork, such as: access to health, health as a constitutional right, intersectoral work, and the needs of PLS(18). In a study conducted with professionals of the Consultório na Rua team, reports showed that health assistance of PLS demanded training the health team to recognize this population’s health needs, which derive from diverse conditions that increase vulnerability to TB, treatment abandonment, and death. Thus, the performance of a trained team may contribute to disease control, considering that this situation is beyond the health sphere and demands intersectoral actions(5). A systematic review reinforced the importance of developing intersectoral actions for the street population, considering the high occurrence of TB in this group and the difficulties to control the disease, such as prevention, early diagnosis, and treatment(19). To promote treatment adherence, in addition to creating bonds between health professionals and people living on the streets, recommended actions include: Projeto Terapêutico Singular (Singular Therapeutic Project), partnering up with the Psychosocial Support Network, and offering incentives to guarantee treatment success (community restaurant, free transportation, shelters, and others). Health professionals should work in teams to identify respiratory symptoms and, by doing so, speeding up TB diagnosis and guaranteeing immediate and timely treatment commencement(1). Health practices aimed at PLS should be understood from a broad perspective, understanding people as protagonists of their own care(20). Controlling TB in PLS poses a challenge to society, especially in current times, when social inequality and unemployment are growing, with a significant increase of PLS as an implication. This group’s health needs impact on treatment adherence, considering that TB is socially determined and stigmatized. Comprehending this disease as a social phenomenon is thus fundamental. The Theory of Social Determination of the Health-Disease Process reinforces and contributes to the interpretation of the health-disease process and to overcoming traditional models of care(5). As TB is considered a neglected disease, with low social visibility, mainly for affecting people with difficulties or no access to dignity in life and work, the need for understanding falling ill as a social phenomenon is emphasized. This demands interventions that consider their singularities, including actions which go beyond the health sector. Recognizing social inequality implies understanding the process which produces it and identifying the mediating elements between macrosocial processes and epidemiological profiles in different social groups. Such interpretation is indispensable to fight social inequality in the sphere of public policy, in the daily life in health assistance, and in citizen practice(21). The evidence found in the articles selected to comprise this study show relevant health data, which reinforces the need for a political commitment so that care practices are incorporated into PLS both through state and civil society efforts with the objective of fighting the singularities deriving from the dynamics of life of this vulnerable group(22). The studies selected in this systematic review proposed a description of the occurrence of TB in PLS. Variable health statuses were observed, which makes comparison between different realities difficult. Considering that PLS are vulnerable to TB, the participation of nurses in the multiprofessional team is emphasized, since their specific qualification enables the creation of bonds with PLS. In addition to this, nurses have instruments to identify needs and thus actively work for the control of this disease, conducting actions that range from the development of health promotion activities, prevention, and early diagnosis to treatment and cure. Health actions for PLS must include not only early diagnosis, but also strategies for treating TB on an individual basis, accounting for health needs, social context, and necessary resources to enable treatment adherence, aiming at reducing bacillus transmission and deaths in this population. CONCLUSION The efforts for controlling TB must include specific actions for the street population, given their singularities. Analysis of the scientific literature has shown that there are many challenges to be faced in controlling TB in PLS, since this population is more susceptible to falling ill and there are many obstacles to treatment adherence. Even though Brazil represents one of the 22 countries with the highest concentration of TB worldwide, this study has pointed the scarcity of studies on Brazilian epidemiological characteristics which deal with the occurrence of TB in street population. The need for studying contents related to neglected diseases - such as TB - In health courses is emphasized to sensitize future professionals to provide proper care, with an integral approach, and to provide them with instruments which enable the recognition of health needs. Public policies to contribute with social protection for this group are emphasized as urgent. Finally, new studies that investigate this theme, dealing with issues that range from health-disease process in the context of PLS to fighting strategies, are extremely important. The reduction of inequalities through public policies for this population is also emphasized as fundamental; these should guarantee their exercise of citizenship so as to provide them access to housing, health care, education, and jobs. REFERENCES 1 1 Brasil. Ministério da Saúde; Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: MS; 2018. Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil 2018 Brasília MS 2 2 Brasil. Ministério da Saúde; Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasil livre da tuberculose: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública. Brasília: MS; 2017. Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Brasil livre da tuberculose: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública 2017 Brasília MS 3 3 Hino P, Santos JO, Rosa AS. People living on the street from the health point of view. Rev Bras Enferm 2018;71 Suppl 1:732-40. doi: http://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0547 Hino P Santos JO Rosa AS People living on the street from the health point of view Rev Bras Enferm 2018 71 Suppl 1 732 740 http://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0547 4 4 Alecrim TFA, Mitano F, Reis AA, Roos CM, Palha PF, Protti-Zanatta ST. Experience of health professionals in care of the homeless population with tuberculosis. 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JAMA. 2005;293(22):2762-6. doi: 10.1001/jama.293.22.2762 Haddad MB Wilson TW Ches MS Ljaz K Marks SM Moore M Tuberculosis and homelessness in the United States, 1994-2003 JAMA 2005 293 22 2762 2766 10.1001/jama.293.22.2762 9 9 Bamrah S, Woodruff RSY, Powell K, Ghosh S, Kammerer JS, Haddad MB. Tuberculosis among the homeless, United States, 1994-2010. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(11):1414-9. doi: 10.5588/ijtld.13.0270 Bamrah S Woodruff RSY Powell K Ghosh S Kammerer JS Haddad MB Tuberculosis among the homeless, United States, 1994-2010 Int J Tuberc Lung Dis 2013 17 11 1414 1419 10.5588/ijtld.13.0270 10 10 Uchimura K, Ngamvithayapong-Yanai J, Kawatsu L, Ohkado A, Yoshiyama T, Shimouchi A, et al. Characteristicis and treatment outcomes of tuberculosis cases by risk groups, Japan, 2007-2010. WPSAR. 2013; 4(1):11-8. doi: 10.5365/wpsar.2012.3.4.016 Uchimura K Ngamvithayapong-Yanai J Kawatsu L Ohkado A Yoshiyama T Shimouchi A Characteristicis and treatment outcomes of tuberculosis cases by risk groups, Japan, 2007-2010 WPSAR 2013 4 1 11 18 10.5365/wpsar.2012.3.4.016 11 11 Korzeniewska-Kosela M, Kus J, Lewandowska K, Siemion-Szczesniak I. Tuberculosis in homeless persons in Poland. Przegl Epidemiol 2015;69:445-51. Korzeniewska-Kosela M Kus J Lewandowska K Siemion-Szczesniak I Tuberculosis in homeless persons in Poland Przegl Epidemiol 2015 69 445 451 12 12 Ranzani OT, Carvalho CRR, Waldman EA, Rodrigues LC. The impact of being homeless on the unsuccessful outcome of treatment of pulmonary TB in São Paulo State, Brazil. BMC Med. 2016;14(41):1-13. Ranzani OT Carvalho CRR Waldman EA Rodrigues LC The impact of being homeless on the unsuccessful outcome of treatment of pulmonary TB in São Paulo State, Brazil BMC Med 2016 14 41 1 13 13 13 Heo D, Min HG, Lee HH. The clinical characteristics and predictors of treatment success of pulmonary tuberculosis in homeless persons at a public hospital in Busan. Korean J Fam Med. 2012;33:372-80. doi: 10.4082/kjfm.2012.33.6.372 Heo D Min HG Lee HH The clinical characteristics and predictors of treatment success of pulmonary tuberculosis in homeless persons at a public hospital in Busan Korean J Fam Med 2012 33 372 380 10.4082/kjfm.2012.33.6.372 14 14 Feske ML, Teeter LD, Musser M, Graviss EA. Counting the homeless: a previously incalculable tuberculosis risk and its social determinants. Am J Public Health. 2013;103(5):839-48. doi: 10.2105/AJPH.2012.300973 Feske ML Teeter LD Musser M Graviss EA Counting the homeless: a previously incalculable tuberculosis risk and its social determinants Am J Public Health 2013 103 5 839 848 10.2105/AJPH.2012.300973 15 15 Patricio ST, Ajuria AF, Castro LC. Características de los ingresos hospitalarios de lãs personas sin hogar em Sevilla. Rev Esp Salud Pública 2016;90(10):e1-11. Patricio ST Ajuria AF Castro LC Características de los ingresos hospitalarios de lãs personas sin hogar em Sevilla Rev Esp Salud Pública 2016 90 10 e1 11 16 16 Dias M, Gaio R, Sousa P, Abranches M, Gomes M, Oliveira et al. Tuberculosis among the homeless: should we change the strategy? Int J Tuberc Lung Dis. 2017;21(3):327-32. doi: 10.5588/ijtld.16.0597 Dias M Gaio R Sousa P Abranches M Gomes M Oliveira Tuberculosis among the homeless: should we change the strategy? Int J Tuberc Lung Dis 2017 21 3 327 332 10.5588/ijtld.16.0597 17 17 Zuim RCB, Trajman A. Itinerário terapêutico de doentes com tuberculose vivendo em situação de rua no Rio de Janeiro. Physis Rev Saúde Colet. 2018;28(2):e280205. doi: http://dx.doi.org/10.1590/s0103-7331201828205 Zuim RCB Trajman A Itinerário terapêutico de doentes com tuberculose vivendo em situação de rua no Rio de Janeiro Physis Rev Saúde Colet 2018 28 2 e280205 http://dx.doi.org/10.1590/s0103-7331201828205 18 18 Kami MTM, Larocca LM, Chaves MMN, Piosiadlo LCM, Albuquerque GS. Tool and ideological knowledge in Street Outreach Office working process. Rev Esc Enferm USP. 2016;50(3):442-9. doi: https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000400010 Kami MTM Larocca LM Chaves MMN Piosiadlo LCM Albuquerque GS Tool and ideological knowledge in Street Outreach Office working process Rev Esc Enferm USP 2016 50 3 442 449 https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000400010 19 19 Silva EN, Pereira ACES, Araújo WN, Elias FTS. A systematic review of economic evaluations of interventions to tackle tuberculosis in homeless people. Rev Panam Salud Pública. 2018;42:e40. doi: http://doi.org/10.26633/RPSP.2018.40 Silva EN Pereira ACES Araújo WN Elias FTS A systematic review of economic evaluations of interventions to tackle tuberculosis in homeless people Rev Panam Salud Pública 2018 42 e40 http://doi.org/10.26633/RPSP.2018.40 20 20 Koopmans FF, Daher DV, Acioli S, Sabóia VM, Ribeiro CRB, Silva CSSL. Living on the streets: an integrative review about the care for homeless people. Rev Bras Enferm. 2019;72(1):211-20. doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0653 Koopmans FF Daher DV Acioli S Sabóia VM Ribeiro CRB Silva CSSL Living on the streets: an integrative review about the care for homeless people Rev Bras Enferm 2019 72 1 211 220 https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0653 21 21 Bertolozzi MR, Takahashi RF, França FOS, Hino P. The incidence of tuberculosis and its relation to social inequalities: integrative review study on PubMed base. Esc Anna Nery. 2020;24(1):e20180367. doi: https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2018-0367 Bertolozzi MR Takahashi RF França FOS Hino P The incidence of tuberculosis and its relation to social inequalities: integrative review study on PubMed base Esc Anna Nery 2020 24 1 e20180367 https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2018-0367 22 22 Barata RB, Carneiro Junior N, Ribeiro MCSA, Silveira C. Health social inequality of the homeless in the city of São Paulo. Saúde Soc. 2015;24 Suppl 1:219-32. doi: https://doi.org/10.1590/s0104-12902015s01019 Barata RB Carneiro N Junior Ribeiro MCSA Silveira C Health social inequality of the homeless in the city of São Paulo Saúde Soc 2015 24 Suppl 1 219 232 https://doi.org/10.1590/s0104-12902015s01019 REVISÃO Tuberculose na população de rua: revisão sistemática 0000-0002-1408-196X Hino Paula 1 0000-0002-7714-901X Yamamoto Thais Tiemi 2 0000-0003-1674-0823 Bastos Shyrlaine Honda 1 0000-0002-8491-4322 Beraldo Aline Ale 3 0000-0001-6197-2936 Figueiredo Tânia Maria Ribeiro Monteiro de 4 0000-0002-5009-5285 Bertolozzi Maria Rita 5 1 Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil. 2 Secretaria Municipal de Saúde, Coordenadoria de Vigilância em Saúde, São Paulo, SP, Brasil. 3 Ministério da Saúde, Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações, Brasília, DF, Brasil. 4 Universidade Estadual da Paraíba, Departamento de Enfermagem, Campina Grande, PB, Brasil. 5 Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva, São Paulo, SP, Brasil. Autor correspondente: Paula Hino, Rua Napoleão de Barros, 754, Vila Clementino, CEP 04024-002 - São Paulo, SP, Brasil. [e-mail] RESUMO Objetivo: Analisar as evidências disponíveis na literatura sobre a ocorrência da tuberculose em pessoas que vivenciam situação de rua. Método: Revisão Sistemática realizada nas bases de dados PubMed, EMBASE, LILACS e biblioteca eletrônica SciELO. A hermenêutica norteou a análise do material empírico. Buscou-se apreender os principais temas que corporificaram a associação entre a tuberculose e a população que vivencia situação de rua. Resultados: Foram identificados, inicialmente, 343 artigos, mas apenas sete atendiam aos critérios de elegibilidade. A literatura mostrou que pessoas nessa condição e que tinham tuberculose apresentaram desfechos do tratamento desfavoráveis quando comparadas à população com residência fixa, sendo alguns dos motivos associados o uso abusivo de álcool e outras drogas e doenças associadas, como o vírus da imunodeficiência adquirida, entre outros. Conclusão: Apesar da importância do tema, a análise da produção científica evidencia a necessidade de estudos voltados não só à compreensão da ocorrência da doença nesse grupo vulnerável, mas principalmente às formas de enfrentamento. DESCRITORES Tuberculose Pessoas em Situação de Rua Populações Vulneráveis Enfermagem em Saúde Comunitária Revisão INTRODUÇÃO A tuberculose (TB) representa um problema de saúde pública mundial, sendo particularmente grave no Brasil. A magnitude da doença em 2018 é evidenciada por indicadores como o coeficiente de incidência de 34,8/100.000 habitantes, testagem para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) realizada em 75,5% dos casos novos e coinfecção TB/HIV de 8,8%. Em relação ao desfecho do tratamento, os resultados encontram-se abaixo da recomendação do Ministério da Saúde, visto que a porcentagem de cura e de abandono do tratamento entre os casos novos com confirmação laboratorial foi, respectivamente, de 71,4% e 10,8%, com coeficiente de mortalidade de 2,2/100.000 habitantes em 2017. Em relação às populações especiais, em 2018, a população privada de liberdade representou 10,5% dos casos e as pessoas que vivenciam situação de rua (PVSR) ocuparam a segunda posição, com 2,5% do total de casos novos de TB(1). Lançado em 2017, o Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública reforça o compromisso político e baseia-se em estratégias relacionadas ao acesso à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento da doença. Possibilita o planejamento de ações com vistas à melhoria dos indicadores epidemiológicos, tendo como metas até 2035 a redução do coeficiente de incidência da TB para menos de 10 casos/100.000 habitantes e o de mortalidade para menos de um óbito/100.000 habitantes. Visando essa finalidade, o Plano estrutura-se em três pilares (Prevenção e cuidado integrado centrados na pessoa com TB, Políticas arrojadas e sistema de apoio e Intensificação da pesquisa e inovação), levando em consideração a análise da situação socioeconômica e de saúde de diferentes cenários(2). Dadas as particularidades da vida imposta nas ruas, revelando as consequências da exclusão social e da pobreza extrema, as PVSR são altamente vulneráveis a diversas enfermidades, dentre as quais encontra-se a TB. As PVSR apresentam risco 56 vezes maior de adoecer por TB quando comparadas à população em geral(1). Ademais, destacam-se alguns condicionantes que agravam o controle da doença nesse grupo, com destaque para a falta de percepção em relação a se sentir doente e aos cuidados com a saúde, a ausência de um projeto de vida, as dificuldades de acesso aos serviços de saúde, o estigma e preconceito, entre outros(3). Apesar de haver algumas políticas públicas voltadas às PVSR, muitos são os desafios para o desenvolvimento de ações voltadas ao controle da TB, dada a complexidade de se garantir uma assistência de qualidade, considerando as características da situação de vida e as necessidades de saúde desse grupo(3). Destaca-se que a exclusão social e a pobreza são um resultado da organização da sociedade, cujo modo de produção privilegia alguns em detrimento da situação de vida de muitos outros. Adverte-se que os processos de reprodução social advêm dessa dada forma de produção. Destaca-se a importante contribuição dos profissionais que compõem a equipe de Consultório na Rua no Controle da TB(3-5). Instituídas em 2011, tais equipes representam um avanço no cuidado à saúde das PVSR, pois passaram a oferecer assistência integral às pessoas que enfrentavam diversas barreiras para acessar os serviços de saúde. Uma nova forma de cuidar é resultado do perfil e da competência de profissionais de saúde que reconhecem o papel dos determinantes sociais no processo saúde-doença-cuidado(6). As PVSR representam uma população especial para o controle da TB e, neste sentido, foram elencadas ações prioritárias pelo Ministério da Saúde, sendo algumas delas a realização de busca ativa de sintomático respiratório, em qualquer oportunidade de contato com o profissional de saúde e independentemente do tempo de tosse, e realização da baciloscopia ou teste rápido molecular, além de cultura com teste de sensibilidade(1). A TB é uma doença socialmente determinada; portanto, o modo de viver na rua reforça a vulnerabilidade à doença por diversos motivos decorrentes, tais como: falta de moradia, condições precárias de sono, repouso e alimentação, uso abusivo de álcool e outras drogas, luta pela sobrevivência, dificuldade para realizar o autocuidado, entre outros. Observa-se, na contemporaneidade, o aumento da visibilidade da temática, principalmente pelo aumento de pessoas vivendo nessa condição e pela presença cada vez mais frequente de estudos que abordam a população que vivencia situação de rua. Destaca-se que, no Brasil, houve uma ascendente progressão do número de pessoas nessa situação, em virtude da crescente destruição do papel do Estado e dos direitos sociais e trabalhistas, além da desigualdade social. Tal contexto impõe ampliar a discussão sobre questões que dizem respeito a esse grupo e, dessa forma, refletir sobre as práticas em saúde e aprimorar o cuidado a ele ofertado. Sendo assim, frente ao impacto da TB nesse grupo vulnerável e à escassez de estudos nacionais sobre a temática, justifica-se a presente Revisão Sistemática, com vistas a minimamente fornecer subsídios para o aprimoramento do cuidado em saúde junto a esse grupo, tendo como principal objetivo analisar as evidências disponíveis na literatura sobre a ocorrência da TB em pessoas que vivenciam situação de rua. MÉTODO Trata-se de Revisão Sistemática que teve como propósito conhecer o estado da arte sobre a ocorrência da TB em população que vivencia situação de rua, por meio da análise de artigos científicos. Para atingir o objetivo proposto, foi definida a seguinte questão norteadora: Quais são as evidências científicas sobre a ocorrência da TB nas PVSR? Realizou-se levantamento bibliográfico de artigos científicos nas seguintes bases de dados: PubMed, EMBASE, LILACS e SciELO. Quadro 1 Descritores utilizados na estratégia de busca. ("homeless persons"[MeSH Terms] OR ("homeless"[All Fields] AND "persons"[All Fields]) OR "homeless persons"[All Fields] OR "homeless"[All Fields]) AND (("tuberculosis"[MeSH Terms] OR "tuberculosis"[All Fields]) AND ("epidemiology"[Subheading] OR "epidemiology"[All Fields] OR "prevalence"[All Fields] OR "prevalence"[MeSH Terms]) AND ("homeless persons"[MeSH Terms] OR ("homeless"[All Fields] AND "persons"[All Fields]) OR "homeless persons"[All Fields] OR "homeless"[All Fields])) AND "loattrfree full text"[sb] Foram definidos como critérios de elegibilidade: artigos científicos disponíveis na íntegra, publicados nos idiomas português, inglês ou espanhol e sem restrição quanto ao ano de publicação. Artigos de revisão foram excluídos do estudo. A coleta de dados foi realizada no mês de outubro de 2018 e resultou na seleção de sete artigos. Os estudos selecionados foram avaliados com base no título e resumo e analisados por dois revisores independentes. Em caso de dúvida ou discordância, um terceiro revisor participou da análise. Todos os estudos selecionados foram lidos na íntegra. No que diz respeito ao protocolo do estudo, a Revisão Sistemática baseou-se nos protocolos de revisão estabelecidos pela colaboração Cochrane, com vistas à obtenção de evidências relacionadas ao objeto de estudo. A avaliação da qualidade metodológica é definida pela segurança de que o desenho e o relato dos estudos estão livres de vieses. O instrumento utilizado para a avaliação dos estudos foi o Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), que possibilita a classificação dos estudos em A (estudos que preencheram valor igual ou maior que 80% dos critérios); B (estudos com 50 a 80% dos critérios) e C (inferior a 50% dos critérios)(7). RESULTADOS O levantamento bibliográfico possibilitou a identificação de 343 estudos, sendo 229 na PubMed, 105 na Embase e nove na LILACS. Na triagem, foram excluídos dois artigos duplicados, permanecendo 341 estudos, dos quais 321 foram excluídos, pois não correspondiam ao tema do estudo e dois não disponibilizavam o resumo. Foram selecionados 18 estudos; porém, 11 foram excluídos por não englobarem a população do estudo e/ou não abordarem os critérios de elegibilidade. Sendo assim, foram selecionados sete artigos, conforme ilustração da Figura 1. Figura 1 Fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) sobre a seleção dos estudos. Os sete estudos estão sintetizados no Quadro 2, com informações relacionadas a referência, delineamento do estudo, tempo de seguimento, principais achados, desfecho e classificação quanto à categoria STROBE. Quadro 2 Sumário das características dos estudos incluídos. Citação Delineamento do Estudo Tempo de seguimento Principais achados Desfecho STROBE Haddad MB, Wilson TW, Ches MS, Ljaz K, Marks SM, Moore M. Tuberculosis and homelessness in the United States, 1994-2003. JAMA 2005; 293(22):2762-6. Transversal 1994-2003 Do total dos casos, 11.369 (6,4%) eram PVSR, sendo a maioria (86,5%) do sexo masculino, na faixa etária de 40 a 49 anos (35,8%) e autodeclarados negros (44,8%). Observou-se entre PVSR maior prevalência de uso de substâncias (53,8% de abuso de álcool, 29,5% de uso de drogas não injetáveis ​​e 14,0% de consumo de drogas injetáveis); 34,0% apresentavam a coinfecção TB/HIV e 9,1% encontravam-se privadas de liberdade no momento do diagnóstico. A supervisão medicamentosa foi realizada em 86,0% das PVSR. Ambos os grupos (em situação de rua e com residência) apresentaram taxa de mortalidade de 9%. O percentual de cura foi de 77% e o de abandono do tratamento foi de 12%. A Heo D, Min HG, Lee HH. The clinical characteristics and predictors of treatment success of pulmonary tuberculosis in homeless persons at a public hospital in Busan. Korean J Fam Med 2012; 33:372-80. Transversal 2001-2010 A maioria das PVSR era do sexo masculino (96,5%); a idade média foi de 46,7 anos. Fumantes representavam 66,2%, 45,1% receberam tratamento anterior de TB e, destes, 13,4% apresentaram cura após recidiva; 62,7% desenvolveram algum tipo de doença crônica após exposição à TB, 58,4% desenvolveram dependência de álcool e 53,5% tiveram desnutrição. A porcentagem de cura foi de 35,2%, Abandono: 21,8%, Óbito: 19,7%, Transferência: 9,9%, Falência do tratamento: 1,4%. Observou-se que 12% dos desfechos constavam como sem informação. B Feske ML, Teeter LD, Musser M, Graviss EA. Counting the homeless: a previously incalculable tuberculosis risk and its social determinants. Am J Public Health 2013;103(5):839-48. Retrospectivo 1995-2004 PVSR (n=248), sendo a maioria do sexo masculino (96,8%), negro (53%), na faixa etária entre 40 a 59 anos (71%), usuário de drogas (64,4%), usuário de álcool (73,4%), fumante (91,9%), com histórico de privação de liberdade (88,3%), solteiro (94%), com TB pulmonar (96%) e em situação de desabrigado seis meses antes do diagnóstico de TB (13%). A Incidência da TB foi de 9,5/100.000 entre pessoas com residência e de 411/100.000 entre PVSR. Período quatro vezes mais longo de hospitalização entre PVSR: 70 dias, enquanto, para pessoas com residência, este foi de 13,6 dias. A Bamrah S, Woodruff RSY, Powell K, Ghosh S, Kammerer JS, Haddad MB. Tuberculosis among the homeless, United States, 1994-2010. Int J Tuberc Lung Dis 2013;17(11):1414-9. Transversal 1994-2010 A população de rua representou 6% dos casos notificados. De 2006-2010, o coeficiente de incidência da TB variou de 36 a 47 casos/100.000 habitantes. A maioria era do sexo masculino, negra (52%), estava na faixa etária entre 25 a 64 anos (52%), entre os nascidos nos EUA, e 25 a 44 anos (51%), entre os nascidos fora dos EUA. A coinfecção TB-HIV foi de 22% em PVSR e 5% em pessoas com residência. Tanto as PVSR quanto com residência apresentaram 8% de óbito e 85% das PVSR completaram o tratamento. O estudo não apresenta dados referentes ao abandono do tratamento. As PVSR apresentaram um aumento de 10 vezes na incidência da TB, o dobro de chance de não completarem o tratamento e foram mais propensas ao abuso de substâncias. A Uchimura K, Ngamvithayapong-Yanai J, Kawatsu L, Ohkado A, Yoshiyama T, Shimouchi A, Ito K, Ishikawa N. Characteristics and treatment outcomes of tuberculosis cases by risk groups, Japan, 2007-2010. WPSAR 2013; 4(1): 11-8. Transversal 2007-2010 A TB na população de rua representou 1,4% dos casos notificados no Japão. A maior proporção foi observada em pessoas do sexo masculino (94,7%), na faixa etária de 15 a 64 anos (70,2%), sendo a média de idade igual a 59 anos, com forma clínica pulmonar (91,3%). A maioria dos casos ocorreu em cidades com mais de um milhão de habitantes (67,3%). A presença de cavidades no pulmão foi observada em maior proporção na população em situação de rua quando comparada aos demais grupos de risco (48,9%). A comorbidade por Diabetes Mellitus esteve presente em 16,6% dos casos nas PVSR e a coinfecção TB/HIV foi de 0,7%. Quanto às PVSR: 55% obtiveram cura, 11,1% evoluíram para óbito, 2,7% abandonaram o tratamento, 16,7% foram transferidos, 14,3% estavam em tratamento e 1,6% tiveram falência do tratamento. Quanto ao sexo, o óbito foi de 17,5% para o masculino e 4,8% para o feminino. B Korzeniewska-Kosela M, Kus J, Lewandowska K, Siemion-Szczesniak I. Tuberculosis in homeless persons in Poland. PrzeglEpidemiol 2015; 69:445-51. Transversal 2004-2013 A TB acometeu 90,5% de pessoas do sexo masculino e a idade média foi de 49,8 anos; tratamento anterior para TB (16%); TB pulmonar (98%); baciloscopia positiva (70,7%) e resistência à isoniazida (2,9%). Em relação ao desfecho do tratamento, observou-se: cura para 44,1%, abandono do tratamento em 24,8%, óbito em 7,2%, transferência em 5,2%, em tratamento para 0,4%, falência do tratamento em 0,4% e sem informação para 17,9%. B Ranzani OT, Carvalho CRR, Waldman EA, Rodrigues LC. The impact of being homeless on the unsuccessful outcome of treatment of pulmonary TB in São Paulo State, Brazil. BMC Med 2016;14(41):1-13. Coorte 2009-2013 As PVSR representaram 2,8% dos casos notificados. Observou-se maior concentração de PVSR em cidades maiores. A maioria era do sexo masculino (87,1%), parda (40,5%), estava na faixa etária de 35 a 45 anos (31%); tinha escolaridade de 4 a 7 anos (45%) e apresentou a forma pulmonar (80,4%). A coinfecção TB/HIV foi de 17,3% e Diabetes Mellitus, 2,9%. O uso de álcool e drogas entre PVSR foi três vezes mais frequente quando comparadas às pessoas com residência. A porcentagem de resultados malsucedidos do tratamento foi de 57,3%, sendo que perda no seguimento (39,0%) e óbito (10,5%) foram os principais problemas. 69,6% receberam o Tratamento Diretamente Observado (TDO). A O período de publicação dos artigos analisados foi de 2005 a 2016, com predomínio no ano de 2013 (n=3). A maioria utilizou dados oriundos de banco de dados de âmbito nacional ou estadual de suas respectivas localidades(8-12), enquanto outros utilizaram dados de instituições de saúde(13-14). As localidades dos estudos incluídos foram: três dos Estados Unidos da América(8-9,14), um da Coreia(13), um do Japão(10), um da Polônia(11) e um do Brasil(12). Os achados quanto às características epidemiológicas revelaram que, independentemente da situação de moradia (situação de rua ou com residência), a TB acometeu, em sua maioria, pessoas do sexo masculino, com predomínio da faixa etária economicamente ativa, variando entre 15 a 64 anos(10), 25 a 64 anos(9,12)) e 40 a 60 anos ou mais(8,11,13-14). Quanto à cor da pele, alguns estudos apontaram a preponderância da cor negra nas PVSR e nas pessoas com residência fixa(8,14), parda para as PVSR(12), enquanto as pessoas com residência fixa eram em sua maioria da cor branca(12) e asiáticas(9). Alguns estudos apontaram que o uso de álcool e drogas foi mais frequente nas PVSR, quando comparadas às pessoas com residência(8-9,12-14). Destaca-se que apenas um artigo nacional compôs este estudo(12). No que diz respeito ao desfecho do tratamento, a maioria dos estudos apontou que as PVSR apresentaram desfechos menos favoráveis, tais como menor percentual de cura e maiores taxas de óbito e abandono, quando comparadas às pessoas com residência(8-9,11-13), as quais apresentaram maior adesão ao tratamento da TB(8,10-13). A taxa de óbitos foi proporcional em dois estudos, sendo de 9%(8) e 8%(9) e mais elevada entre as PVSR em comparação às pessoas com residência(11-12). Corroborando a afirmativa de que as PVSR apresentam maior vulnerabilidade à TB doença, além de apresentar dificuldades em relação ao acesso ao diagnóstico e ao tratamento da TB, entre outros condicionantes, estudo realizado nos Estados Unidos da América identificou que 6,4% dos casos de TB ocorreram em PVSR no período de 1994 a 2003. Os autores afirmam que, dada a relação entre a TB e as precárias condições de vida, o planejamento de ações para a redução da incidência da doença na população que vivencia tal situação requer o conhecimento das características e particularidades desse grupo, além da compreensão de indicadores socioeconômicos como educação e renda(8). O contexto de vulnerabilidade, que evidencia aspectos referentes à vulnerabilidade individual e social, também se associa à dificuldade de adesão ao tratamento da TB. Um estudo realizado nos Estados Unidos da América, no período de 1994 a 2010, investigou 270.948 notificações de TB, sendo 6% em PVSR. Nesta, observou-se aumento na incidência de aproximadamente 10 vezes no período, menor adesão ao tratamento e maior propensão ao uso abusivo de substâncias. Nesse sentido, os autores destacaram o desafio de incorporar ações voltadas à redução da carga da doença nessa população, com vistas ao alcance da meta nacional de eliminação da TB(9). DISCUSSÃO A presente revisão sistemática permitiu analisar os principais achados de estudos que investigaram o perfil epidemiológico da TB na população que vivencia situação de rua. A literatura apontou, em sua maioria, semelhanças em relação à ocorrência da doença em tal grupo. A TB ainda representa um problema de saúde pública e um desafio em diversos países, visto que seu controle depende da conjugação de ações intersetoriais, institucionais e sociais, além daquelas que incidem sobre os fatores biológicos. Constatou-se apenas um estudo sobre as características epidemiológicas da TB na população de rua no cenário brasileiro. Os resultados do presente estudo revelaram que, no Estado de São Paulo, há elevada carga da doença em PVSR e que a ausência de moradia e as condições associadas refletiram na adesão ao tratamento. Os achados revelaram que a falta de moradia levou a uma redução acentuada no sucesso do tratamento, o que exige a implementação de intervenções específicas que alcancem essa população vulnerável por meio de políticas públicas(12). É sabido que as PVSR estão mais suscetíveis ao adoecimento e morte por TB, dado o contexto de vulnerabilidade imposto pela vida na rua. Observou-se que a ocorrência de óbito foi proporcional nas duas populações (de rua e aquela que tem residência fixa) em ambos os estudos realizados nos Estados Unidos da América, sendo de 8%(9) e 9%(8); porém, outros estudos revelaram ocorrência maior na população de rua(10-13). Um estudo desenvolvido em uma cidade da Espanha revelou que doenças infecciosas representaram o segundo grupo de doenças mais frequentes nas PVSR, sendo que a TB foi observada em 6,1% desse grupo, em relação a 0,1% das pessoas com residência. A ausência de moradia, o uso de drogas injetáveis ​​e as dificuldades para manter hábitos de vida saudáveis podem favorecer a emergência de TB, hepatite B e C, HIV, dentre outras doenças infectocontagiosas, sendo que as PVSR apresentaram 40 vezes mais chances de desenvolver TB quando comparadas às pessoas com residência(15). Outro estudo, conduzido em Portugal, também revelou que as PVSR apresentaram maior uso de álcool e drogas, além de outras condições, como tratamento anterior de TB, coinfecção TB/HIV e maiores taxas de tratamento desfavorável(16). Os resultados do presente estudo permitiram observar que as PVSR estiveram mais propensas ao uso de álcool e outras drogas, ao abandono do tratamento de TB e, consequentemente, ao óbito, em comparação às pessoas com residência. Tal fato enfatiza a importância da oferta do cuidado em saúde que considere essas questões e as particularidades que envolvem a vida na rua. Além da vulnerabilidade social, os profissionais de saúde devem estar atentos a outras possíveis situações que possam comprometer a adesão ao tratamento. Reforça-se, assim, a necessidade do acompanhamento continuado das PVSR(1). Os estudos que integraram a presente revisão não mostraram diferenças significativas em relação à cobertura do TDO, quando comparadas às PVSR e às pessoas com residência. A Organização Mundial da Saúde recomenda a realização da supervisão medicamentosa; entretanto, uma opção a essa modalidade é a articulação com os serviços da assistência social, que podem ser parceiros na realização do TDO, os quais geralmente dispõem de profissionais com competência para aplicar mecanismos de proteção social para as PVSR. Em caso de falência das estratégias que mantêm as pessoas amparadas pela assistência social, é possível recorrer, como última alternativa, ao regime de internação social, que pode viabilizar a adesão do tratamento e possibilitar que este tenha desfecho favorável(1), ainda que tal medida concretize uma situação extrema. Entretanto, tal estratégia não modifica a situação de vida, assumindo-se que a situação de vida dessas pessoas é produto de um processo que é sobretudo de ordem social e decorrente da desigualdade social, além de ser fruto da ausência do Estado provedor que ampare a sua população. Por ser uma doença socialmente determinada, a TB acomete com maior frequência as PVSR, dadas as características de vida impostas pela situação de rua. Destaca-se a importância de profissionais de saúde sensibilizados para atuar com esse grupo vulnerável por meio de abordagem humanizada, multidisciplinar e que ajude essa população a buscar possibilidades de superação dessa condição. No Brasil, as atividades desenvolvidas pelas equipes de Consultório na Rua possibilitam o atendimento das PVSR no serviço de saúde, de forma que suas necessidades em saúde sejam valorizadas e, consequentemente, sejam estabelecidas relações de vínculo e confiança com o profissional de saúde(17). Destaca-se um estudo conduzido em Curitiba-PR que analisou os elementos constitutivos do processo de trabalho de profissionais de saúde atuantes no Consultório na Rua como relacionados aos saberes ideológicos, representados pelas políticas públicas que norteavam o processo de trabalho da equipe, tais como: acesso à saúde, saúde como direito constitucional, trabalho intersetorial e necessidades das PVSR(18). Em estudo conduzido com profissionais da equipe de Consultório na Rua, os depoimentos revelaram que a assistência à saúde das PVSR exigiu capacitação da equipe de saúde para reconhecer as necessidades de saúde dessa população, resultantes de diversas condições que aumentam o grau de vulnerabilidade à TB, o abandono do tratamento e a evolução para o óbito. Desse modo, a atuação de uma equipe treinada pode contribuir para o controle da doença, destacando-se que tal situação transcende o âmbito da saúde e requer ações intersetoriais(5). Uma revisão sistemática reforçou a importância do desenvolvimento de ações intersetoriais para a população de rua, considerando a elevada ocorrência da TB nesse grupo e as dificuldades para o controle da doença, como a prevenção, o diagnóstico precoce da doença e a realização do tratamento(19). Para proporcionar a adesão ao tratamento, recomenda-se, além da criação de vínculo entre o profissional de saúde e a pessoa que vivencia a situação de rua, que sejam desenvolvidas ações como: Projeto Terapêutico Singular, parceria com a Rede de Apoio Psicossocial e oferecimento de incentivos para garantir o sucesso do tratamento (restaurante comunitário, transporte gratuito, centros de acolhida, entre outros). Os profissionais da saúde devem trabalhar em equipe para identificar os sintomáticos respiratórios e, dessa forma, agilizar o diagnóstico da TB e garantir o início imediato e oportuno do tratamento(1). Adverte-se que as práticas de cuidado voltadas às PVSR devem ser compreendidas a partir de uma perspectiva abrangente, reconhecendo a pessoa como protagonista do seu cuidado(20). O controle da TB em PVSR representa um desafio para a sociedade, principalmente na atualidade, em que as desigualdades sociais são crescentes e o desemprego é progressivo, com decorrências para o aumento significativo das PVSR. As necessidades em saúde desse grupo refletem na adesão ao tratamento, destacando-se que a TB é socialmente determinada e impregnada de estigma. Portanto, é fundamental a compreensão da doença como um fenômeno social. A Teoria da Determinação Social do Processo Saúde-Doença reforça e traz contribuições para a interpretação do processo saúde-doença e para superar os modelos assistenciais tradicionais(5). Pelo fato de a TB ser considerada uma doença negligenciada, de baixa visibilidade social, principalmente por acometer pessoas com dificuldades ou despojadas do acesso à dignidade na vida e no trabalho, enfatiza-se a necessidade da compreensão do adoecimento como um fenômeno social, que exige intervenções que considerem suas particularidades, incluindo ações que vão além do setor saúde. Reconhecer as desigualdades sociais implica compreender os processos que as produzem e identificar os elementos mediadores entre os processos macrossociais e os perfis epidemiológicos dos diferentes grupos sociais. Tal interpretação é indispensável para enfrentar as desigualdades sociais, no âmbito das políticas públicas, no cotidiano da atenção em saúde e na prática cidadã(21). As evidências encontradas nos artigos selecionados para compor o presente estudo mostraram dados de saúde relevantes que reforçam a necessidade de compromisso político para que seja possível incorporar as práticas de cuidado às PVSR, por meio de esforços tanto do Estado quanto da sociedade civil, com o objetivo de enfrentar as singularidades decorrentes da dinâmica de vida desse grupo vulnerável(22). Os estudos selecionados nesta revisão sistemática se propuseram a descrever a ocorrência da TB nas PVSR. Observaram-se situações de saúde variáveis, o que dificulta a comparação entre diferentes realidades. Sendo as PVSR um grupo vulnerável à TB, destaca-se a participação do enfermeiro na equipe multidisciplinar, uma vez que a sua formação específica possibilita um potencial para a criação de vínculo com as PVSR. Além disso, o enfermeiro tem instrumentos para identificar necessidades, e, dessa forma, atuar ativamente no controle da doença, realizando desde o desenvolvimento de ações de promoção da saúde, prevenção e diagnóstico precoce até o tratamento e a obtenção da cura. Faz-se necessário que as ações em saúde para as PVSR abranjam não somente o diagnóstico precoce, mas também estratégias para a realização do tratamento da TB de forma individualizada, compreendendo as necessidades de saúde, o contexto social e os recursos necessários para viabilizar a adesão ao tratamento, visando a diminuir a transmissão do bacilo e os óbitos nessa população. CONCLUSÃO Os esforços para o controle da TB devem abordar ações específicas para a população de rua, dadas as suas particularidades. A análise da literatura científica mostrou que muitos são os desafios a serem enfrentados no controle da TB em PVSR, uma vez que essa população é mais suscetível a adoecer e diversos são os obstáculos para a adesão ao tratamento. Apesar de o Brasil representar um dos 22 países com maior concentração de casos de TB no mundo, este estudo apontou a escassez de estudos sobre características epidemiológicas nacionais que abordaram a ocorrência da TB na população de rua. Destaca-se a necessidade da abordagem de conteúdos relacionados às doenças negligenciadas, como é o caso da TB em PVSR, em cursos da área da saúde, a fim de sensibilizar os futuros profissionais para prestarem atendimento de forma adequada, com uma abordagem integral, e que apreendam instrumentos que possibilitem o reconhecimento das necessidades de saúde. Destaca-se a urgência de políticas públicas que contribuam para a proteção social desse grupo. Por fim, ressalta-se a importância de novos estudos que investiguem a temática, desde questões que envolvem o processo saúde-doença no contexto das PVSR, até suas formas de enfrentamento. Ademais, destaca-se que é fundamental a diminuição das desigualdades por meio de políticas que incluam essa população e garantam seu exercício da vida cidadã, de forma que tenham acesso a moradia, saúde, educação e emprego.