Planejamento da assistência a pacientes vítimas de queimaduras: relação entre os problemas registrados e cuidados prescritos

Planificación de la asistencia a pacientes víctimas de quemaduras: relación entre los problemas registrados y atenciones prescriptas

Planning care for burn victims: relation between registered problems and the care prescribed

RELATO DE PESQUISA

Planejamento da assistência a pacientes vítimas de queimaduras: relação entre os problemas registrados e cuidados prescritos^*

Planning care for burn victims: relation between registered problems and the care prescribed

Planificación de la asistencia a pacientes víctimas de quemaduras: relación entre los problemas registrados y atenciones prescriptas

Roberta Aparecida Silva Meneghetti^I; Lídia Aparecida Rossi^II; Rita de Cássia de Paula Barruffini^III; Maria Célia Barcellos Dalri^IV; Enéas Ferreira^V

^IEnfermeira, junto ao Programa de Saúde da família – Guatapará – SP

^IIEnfermeira Professora Associada junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (DEGE, EERP). [e-mail]

^IIIEnfermeira Encarregada junto a Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (UQ,HCFMRP)

^IVEnfermeira, Professora Doutora junto ao DEGE, EERP

^VEnfermeiro Chefe junto a UQ, HCFMRP

^{Correspondência}

RESUMO

O objetivo deste estudo foi identificar os diagnósticos de enfermagem de pacientes adultos, admitidos em uma Unidade de Queimados, com base nos registros de enfermagem realizados nas primeiras 72 horas após a queimadura, e analisar se haveria relação entre os diagnósticos identificados e os cuidados prescritos pelos enfermeiros. Avaliaram-se os registros de enfermagem em 42 prontuários de pacientes e estabelecidos os diagnósticos de enfermagem. Para cada diagnóstico, relacionaram-se as intervenções prescritas pelos enfermeiros. Foi possível identificar 13 diferentes diagnósticos de enfermagem. Foram propostas prescrições para os diagnósticos identificados com base na literatura.

Descritores: Processos de enfermagem. Queimaduras. Diagnóstico de enfermagem.

ABSTRACT

This study was aimed at identifying nursing diagnoses of adult patients hospitalized at a Burn Trauma Unit based on nursing records made in the first 72 hours after the burn and at analyzing if there is a relation between the identified diagnoses and the care prescribed by the nurses. The nursing records of 42 patients were assessed and the nursing diagnoses were established. For each diagnosis the interventions prescribed by the nurses were listed. Thirteen different nursing diagnoses could be identified. We observed cases of care prescribed without the record of an associated problem and diagnoses for which there were no prescriptions. There were prescriptions proposed for the diagnoses that were identified based on the literature.

Key words: Nursing process. Burns. Nursing diagnosis.

RESUMEN

En este estudio se tuvo como objetivo identificar los diagnósticos de enfermería de pacientes adultos, admitidos a una Unidad de Quemados, en base a los registros de enfermería realizados en las primeras 72 horas después de la quemadura, y analizar si habría relación entre los diagnósticos identificados y los cuidados prescriptos por los enfermeros. Se evaluaron los registros de enfermería en 42 historias clínicas de pacientes y establecido los diagnósticos de enfermería. Para cada diagnóstico, se relacionaron las intervenciones prescriptas por los enfermeros. Fue posible identificar 13 diagnósticos de enfermería diferentes. Fueron propuestas prescripciones para los diagnósticos identificados con base en la literatura.

Descriptores: Procesos de enfermería. Quemaduras. Diagnóstico de enfermería.

INTRODUÇÃO

Neste estudo, foram avaliados os registros realizados pelos profissionais de enfermagem nos prontuários dos pacientes admitidos na Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP), buscando investigar a relação entre os diagnósticos identificados a partir dos registros de enfermagem e os cuidados prescritos pelos enfermeiros.

Os enfermeiros dessa Unidade de Queimados (UQ) têm tentado utilizar o processo de enfermagem na organização da assistência ao paciente que sofreu queimaduras, desde a sua ativação, em 1982. Em todas as tentativas realizadas, a prescrição de enfermagem sempre foi registrada; já as demais etapas, muitas vezes, não eram documentadas. Em 1991, foi desenvolvido um plano de atividade educativa, que teve como objetivos: analisar e reformular a prática do processo de enfermagem nessa Unidade^(1). Esse trabalho resultou na implementação do processo de enfermagem nessa Unidade, com base em uma adaptação, na fase diagnóstica, da Taxonomia I de Diagnósticos de Enfermagem proposta pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)⁽²⁾ ao Modelo Conceitual de HORTA^(3-4). Durante um período de três anos os enfermeiros implementaram todas as fases do processo de enfermagem: coleta de dados, diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação. Após esse período, os enfermeiros passaram a realizar e registrar regularmente a avaliação diária do paciente, a prescrição de enfermagem e as ações implementadas. Essas fases foram incorporadas ao serviço, entretanto, em 1997⁽⁵⁾, constatou-se que não havia uma inter-relação entre as etapas do processo de enfermagem. Os enfermeiros argumentavam que o processo de enfermagem estaria incorporado ao serviço e, que embora não estivessem registrando a fase diagnóstica, com base na Taxonomia I de Diagnósticos de Enfermagem da NANDA⁽²⁾, a prescrição de enfermagem estaria fundamentada nos problemas dos pacientes registrados na evolução diária de enfermagem⁽⁵⁾.

O presente estudo foi proposto a partir de uma solicitação dos enfermeiros dessa Unidade, em função da necessidade de rever a forma como o processo de enfermagem é implementado. A prática desta metodologia de assistência deve ser constantemente reavaliada para que não se torne mais uma atividade burocrática incorporada ao trabalho do enfermeiro. Para que seja utilizada como um instrumento em benefício do cuidado individualizado, a prescrição de enfermagem deve ser fundamentada nos diagnósticos de enfermagem que, por sua vez, devem resultar de um processo de análise e síntese dos dados coletados a partir da avaliação dos pacientes. A prescrição deve assim, refletir os diagnósticos de enfermagem estabelecidos a partir do julgamento clínico dos dados coletados.

Embora o processo de enfermagem seja foco de discussões pelos enfermeiros brasileiros, desde os anos 70, observa-se, na prática clínica, dificuldades na sua implementação. Há diversas publicações nacionais^(5-8) e internacionais^(9-15) que enfocam aspectos relacionados com a implementação e documentação do processo de enfermagem. Resultados de estudos realizados evidenciam que mesmo com a implementação do processo de enfermagem os registros realizados pelos enfermeiros são incompletos^(14;16). Apesar das dificuldades apontadas, há ainda um grande interesse na implementação dessa metodologia de assistência.

O processo de enfermagem implica o desempenho da prática pelos profissionais de enfermagem de forma sistemática por meio de uma atividade deliberada, lógica e racional; o uso de um conhecimento compreensivo essencial para avaliar o estado de saúde do paciente; a realização de julgamentos, diagnósticos, planejamento e avaliação das ações de enfermagem de forma apropriada⁽¹⁷⁾. Considera-se que o processo de enfermagem compreende cinco passos inter-relacionados: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação⁽¹⁷⁾.

Para que se evidencie a coerência entre o planejamento da assistência e sua execução, os registros devem ser elaborados de forma clara e objetiva, destacando-se a necessidade de documentação das atividades realizadas pelos membros da equipe⁽¹⁶⁾.

Apesar de conhecermos que os registros do processo de enfermagem nessa Unidade de Queimados são incompletos, considerando estudos já realizados^(1,16-17), entendemos que sereia importante realizar este estudo com os seguintes objetivos: investigar os diagnósticos de enfermagem que poderiam ser estabelecidos a partir do registro da avaliação diária de enfermagem do paciente adulto, nas primeiras 72 horas após a queimadura e analisar se haveria relação entre esses diagnósticos e os cuidados prescritos diariamente pelos enfermeiros.

METODOLOGIA

Este estudo caracterizou-se como um estudo retrospectivo, em que foram avaliados todos os registros de enfermagem realizados nos prontuários dos pacientes que sofreram queimaduras, maiores de 21 anos, independente do gênero, admitidos na Unidade de Queimados do HCFMRP-USP no período de 01/99 a 05/01, nas primeiras 72 horas da queimadura. Somente foram incluídos prontuários de pacientes que internaram no máximo 24 horas após a queimadura. Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética do HCFMRP e teve início após a sua aprovação.

Inicialmente, foi elaborado um instrumento para registros dos dados provenientes dos prontuários. Esse instrumento continha informações sobre dados que permitiam a caracterização do paciente quanto à idade, sexo, agente causador da queimadura, superfície corporal queimada e local do acidente. Além dessas informações, o instrumento continha seis colunas destinadas ao registro de data, hora, sinais e sintomas, procedimentos e possíveis problemas descritos nos registros de enfermagem, prescrições de enfermagem, cuidados implementados e observações do pesquisador. Pequenos ajustes foram realizados no instrumento após a realização de validação de aparência e conteúdo, por três enfermeiros e, posteriormente, de um pré-teste.

A fase de coleta de dados ocorreu no período de março a junho de 2002, constando das seguintes etapas: levantamento dos prontuários dos pacientes internados na Unidade de Queimados do HCFMRP-USP no período de 01/99 a 05/01, utilizando-se o livro de registros de internações da referida Unidade; preenchimento do instrumento de coleta de dados, a partir da identificação e registro dos sinais e sintomas, procedimentos e possíveis problemas descritos nas primeiras 72 horas, das prescrições de enfermagem realizadas em cada período e dos cuidados implementados. Essas informações foram registradas pela primeira autora deste estudo realizando a cópia das informações exatamente como registradas pelos profissionais de enfermagem. Cada sinal e sintoma, procedimento ou possível problema foi registrado apenas uma vez, mesmo que aparecesse nos registros mais de uma vez nas 72 horas, entretanto, as informações eram completadas com outras sobre o mesmo problema, sempre que havia informações adicionais, ou que o problema era caracterizado de forma diferente.

Os diagnósticos foram estabelecidos pela mesma pesquisadora, seguindo-se um modelo de processo de raciocínio diagnóstico⁽¹⁹⁾ e utilizando-se a Taxonomia I de Diagnósticos de Enfermagem da NANDA⁽²⁰⁾. Assim, os dados levantados nos prontuários foram agrupados, comparados com a literatura, identificando-se as possíveis causas relacionadas. Para cada diagnóstico, foi realizado um quadro explicativo sobre como esse processo ocorreu. Posteriormente, dois enfermeiros, com experiência em diagnóstico e que atuavam em assistência a pacientes queimados, confirmaram ou não esses diagnósticos. Nesse processo, observou-se concordância com a pesquisadora que identificou os diagnósticos no primeiro momento.

Para cada diagnóstico, foram relacionadas as intervenções prescritas pelos enfermeiros e as propostas com base na literatura^(21-22). Após a realização desse procedimento, dois enfermeiros, com experiência em diagnóstico e que atuavam em assistência a pacientes queimados, confirmaram ou não as intervenções e sua associação com os diagnósticos identificados.

RESULTADOS E COMENTÁRIOS

Foram analisados os registros de enfermagem, referentes às primeiras 72 horas após a queimadura, de 42 prontuários de pacientes internados na Unidade de Queimados do HCFMRP. A partir do processo de análise e síntese dos dados⁽¹⁹⁾, foram identificados 13 diferentes diagnósticos de enfermagem, sendo sete diagnósticos do tipo real (integridade tissular prejudicada, hipertermia, dor, ansiedade, padrão respiratório ineficaz, náusea e distúrbio no padrão do sono) e seis de risco (risco para infecção, risco para temperatura corporal alterada, risco para aspiração, risco para déficit no volume de líquidos, risco para disfunção neurovascular periférica e risco para trauma). Outros estudos também identificaram esses diagnósticos como os mais freqüentes no paciente que sofreu uma queimadura^(22-24).

Observa-se, no Quadro 1, que a integridade tissular prejudicada obteve maior freqüência entre os diagnósticos de enfermagem do tipo real, sendo identificada nos registros de enfermagem em 42 (100%) prontuários. Esse diagnóstico foi relacionado à queimadura, ocasionada pela destruição das camadas da pele e mucosas (epiderme, derme, hipoderme e membranas mucosas). No paciente que sofreu queimaduras, a intensidade dessa destruição em extensão e profundidade é fator predominante que desencadeia alterações em seu quadro clínico como, infeção, alterações na temperatura corporal, dor e seqüelas funcionais e estéticas. Nesses pacientes, ressalta-se os seguintes fatores que podem ser relacionados a esse diagnóstico e que foram identificados nos registros de enfermagem: fatores térmicos (trauma térmico) e substâncias químicas⁽²⁰⁾. Esses aspectos são descritos nos registros de enfermagem na primeira avaliação do paciente realizada no momento da internação. Embora os registros tenham permitido a identificação do diagnóstico de Integridade tissular prejudicada, considerando os registros sobre o agente causador, a profundidade e extensão da queimadura, faltavam informações que descrevessem as lesões com maior precisão, como por exemplo, quanto ao aspecto e localização. A lesão por queimadura nem sempre ocorre de forma uniforme e pode se modificar rapidamente, portanto essa caracterização é muito importante para que se possa acompanhar a sua evolução. A evolução da queimadura de segundo grau, por exemplo, dependerá do grau de profundidade e da ocorrência ou não de complicações, podendo aprofundar-se em razão de infecção local. Queimaduras profundas que tomam toda a extensão do tórax ou de um membro, por exemplo, podem prejudicar a respiração ou a circulação e implicar a realização de escarotomias⁽²⁵⁾.

Em razão da perda da integridade tissular em grande extensão e ainda das alterações metabólicas decorrentes dessa situação, o paciente vítima de queimaduras apresenta um risco para alteração da temperatura corporal. Dessa forma, poderá apresentar hipertermia ou hipotermia e tanto uma situação como outra pode ser indicativa de infecção⁽²⁶⁾. A hipotermia pode também ocorrer em função da destruição das camadas da pele, principalmente da derme que propicia a regulação da temperatura corporal. Sendo assim, é esperado que os pacientes vítimas de queimaduras apresentem baixas temperaturas corporais nas primeiras horas após terem sido queimados. À medida que o hipermetabolismo restabelece as temperaturas centrais, esses pacientes ficam hipertérmicos durante a maior parte do período pós-queimadura, mesmo na ausência de infecção⁽²⁷⁾. O registro de pelo menos um episódio de hipertermia foi identificado em 25 registros de enfermagem nos prontuários (59,5%).

A hipotermia pode ocorrer principalmente durante os procedimentos de banho e curativos, mesmo quando a temperatura ambiente está acima de 30 ºC. Durante a realização desses procedimentos os pacientes apresentam tremores e referem sentir frio. Nessas circunstâncias, utiliza-se, na Unidade de Queimados, onde esse estudo foi realizado, aquecedores de ambiente. Entretanto, não encontramos registros de valores da temperatura e de sinais e sintomas que poderiam ser associados a esse problema durante a realização desses procedimentos.

Além da dor decorrente das queimaduras de 1º e 2º graus, o tratamento das lesões é um processo doloroso, pois envolve a realização de procedimentos que fatalmente provocam dor⁽²⁸⁾. O diagnóstico de enfermagem de dor foi identificado nos registros de enfermagem em 20 prontuários (47,6%). Possivelmente, os registros não refletem a freqüência na qual esse problema realmente ocorre. Esses registros são também incompletos, pois não fornecem indicações sobre a sua localização e intensidade. A dor também está intimamente ligada à ansiedade do paciente. A ansiedade é uma resposta afetiva que é freqüentemente reportada por pacientes depois do trauma físico e emocional que a queimadura acarreta. A ansiedade também está associada à dor e à realização de procedimentos, durante a fase aguda da queimadura⁽²⁹⁾.

Foi possível identificar o registro de ansiedade ou de manifestações desse diagnóstico nos registros de enfermagem em 07 prontuários (17,6%). Esse é um diagnóstico que o paciente pode apresentar frente à experiência do trauma, que é particular para cada um. Nesses registros, havia poucos dados que poderiam ser associados a esse diagnóstico. Encontramos dados como "paciente inquieto" e "paciente ansioso". Entretanto, não encontramos informações registradas que pudessem se caracterizar como fatores relacionados a esse diagnóstico. No paciente que sofre uma queimadura, a ansiedade freqüentemente está associada à ameaça de morte, ameaça ou mudança no estado de saúde, ameaça ou mudança no ambiente e estresse. Podemos considerar que o paciente que sofreu queimadura, nas primeiras 72 horas, pode-se sentir ameaçado e que se encontra em um ambiente desconhecido e que, na maioria das vezes, tudo o que viverá a partir da internação será novo para ele. A ansiedade também pode estar associada ao medo da dor que acompanha os procedimentos realizados diariamente. O aumento da percepção da dor adicionalmente pode causar ansiedade, estabelecendo-se assim um círculo vicioso⁽³⁰⁾.

Observa-se neste estudo que os diagnósticos de ansiedade, náusea, padrão respiratório e distúrbio no padrão do sono foram identificados em poucos prontuários. Entretanto, não podemos afirmar que os pacientes, cujos prontuários foram estudados, não apresentaram esse problema, considerado a falta de informações nos registros de enfermagem. Em três prontuários, por exemplo, havia registros de pelo menos uma das seguintes características: náuseas, perda de apetite, episódios de vômitos e desconforto estomacal que permitiram a identificação do diagnóstico de náusea. O mesmo ocorreu com características que podem ser associadas aos diagnósticos de padrão respiratório ineficaz e distúrbio no padrão do sono.

Após um trauma como a queimadura, os pulmões são susceptíveis à formação de edema, especialmente se a queimadura for acompanhada de inalação de fumaça. Na fase inicial da queimadura, o padrão respiratório ineficaz pode estar associado à inalação de fumaça ou de algum agente químico. Suspeita-se de que paciente inalou fumaça quando há história de queimadura em ambiente fechado, queimadura e edema de face, queimaduras de vibrissas e presença de escarro com fuligem, presença de dispnéia, respiração curta, ansiedade e desorientação⁽³¹⁾. Observou-se em três prontuários registros de queimaduras de face, de vibrissas, edema facial, dispnéia, freqüência respiratória aumentada, confusão e ansiedade.

Nos registros dos prontuários havia relatos de "paciente dormiu pouco à noite", entretanto não havia informações sobre as possíveis razões. Embora a dor não seja um fator relacionado descrito pela NANDA para o diagnóstico de distúrbio do padrão do sono, em alguns casos, pode estar associada a esse diagnóstico. Em um estudo sobre o padrão do sono em pacientes queimados observou-se que 73% dos pacientes reportaram problemas com o sono em razão de ser acordado durante a noite, dormir durante o dia, dormir sozinho e sentir dor durante a noite⁽³²⁾.

Ao analisarmos Quadro 2, notamos que o diagnóstico de enfermagem risco para infecção foi identificado nos registros de 42 prontuários (100%). A perda da barreira normal da pele e a presença de tecidos necróticos e a microcirculação prejudicada pelo trauma torna o paciente susceptível a infecções⁽²⁶⁾. Esses pacientes são ainda submetidos a vários procedimentos terapêuticos (punções venosas, cateterismo vesical, escarotomia) e apresentam exposição ambiental aumentada pela própria internação. A prevenção de infecção através de acessos venosos é difícil em razão das dificuldades impostas pela extensão da queimadura que, muitas vezes, implica a introdução de cateteres próximos de áreas queimadas. Os locais de inserção de cateter devem ser constantemente avaliados e as informações registradas sistematicamente. Encontramos registros sobre a realização dos curativos em local de punção venosa, mas não havia informações sobre as condições do local.

Queimaduras na face, região cervical e tórax, inalação de fumaça, presença de sondas gástricas e história de desconforto estomacal são fatores associados ao risco de aspiração. Esse diagnóstico foi identificado nos registros de enfermagem realizados em três prontuários (7,1%).

Sabemos que o paciente que sofreu queimaduras, nas primeiras 72 horas, apresenta risco para déficit no volume de líquidos, devido a grande perda de fluidos pela passagem de plasma do compartimento intravascular para o espaço intersticial. Essa perda é proporcional à extensão e profundidade da lesão. Essa situação ocorre principalmente em função do aumento da permeabilidade capilar, diminuição da pressão colóido-osmótica vascular e uma alteração na pressão hidrostática capilar⁽³³⁾. A medida do débito urinário é de extrema importância para monitorar a reposição hídrica assim como os registros dos débitos, entretanto, na maioria dos prontuários esses dados não foram encontrados. É importante ressaltar que, na Unidade de Queimados onde este estudo foi realizado, o controle hídrico é registrado rigorosamente em um impresso específico, que não é anexado ao prontuário do paciente. Há um registro no prontuário, a cada 24 horas, do balanço hídrico final, mas esse registro não fornece informações suficientes para que se tenha uma idéia do estado do paciente durante as 24 horas. Todos os pacientes que sofreram queimaduras, dependendo de fatores como idade e extensão do trauma, podem apresentar nas primeiras 72 horas o diagnóstico risco para déficit do volume de líquidos.

O paciente que sofre uma queimadura apresenta freqüentemente um risco para alteração da temperatura corporal, em função da perda da integridade tissular em grande extensão de área corporal e ainda em razão de alterações metabólicas decorrentes dessa situação. Foi possível identificar fatores de riscos que justificam esse diagnóstico nos registros de enfermagem realizados em 25 prontuários (59,5%).

Relacionamos as informações sobre o trauma (queimaduras de 2º e 3º graus e queimaduras causadas por choque elétrico) como fatores de risco para o diagnóstico risco para disfunção neurovascular periférica. Sabemos que o choque elétrico pode causar trombose dos vasos sanguíneos tornando a circulação prejudicada. A Taxonomia I da NANDA descreve outros fatores que poderiam estar relacionados a esse diagnóstico como a compressão mecânica no local lesado, que pode estar presente no paciente que sofre uma queimadura quando há presença de queimaduras circulares de 3º grau em extremidades.

As mudanças bruscas no estilo de vida e no ambiente podem ocasionar situações que colocam a vítima de queimaduras em risco para determinados tipos de trauma, como exemplo, os que estão relacionados com a sua segurança. A queimadura tem um aspecto desagradável, causa dor, alterações no padrão do sono e dificulta a mobilidade física do paciente. Esses fatores contribuem para a ocorrência de queda e trauma e, assim, aspectos relacionados a estes fatores deveriam ser registrados pela enfermagem. Entretanto, não encontramos registros detalhados sobre essas situações.

Possivelmente, em função da rotina diária de tratamento das lesões da queimadura, para o diagnóstico integridade tissular prejudicada encontramos prescrições incompletas, enfocando os aspectos relacionados à observação geral da ferida. Notou-se nos registros uma ênfase na observação da ferida, entretanto, a implementação dessa intervenção não está registrada, ou seja, os profissionais freqüentemente se reportam nos registros em relação à quantidade de exsudato presente no curativo, mas, muitas vezes, não informam sobre as características das lesões.

As prescrições de enfermagem que poderiam ser associadas ao diagnóstico de enfermagem hipertermia indicam que o paciente deve ser medicado conforme prescrição médica e também se referem à avaliação da curva térmica do paciente e a outras formas complementares de tratamento.

Para o diagnóstico de enfermagem dor, observamos que as prescrições de enfermagem estavam relacionadas apenas com o ato de observação da presença ou não da dor. Não havia registros de prescrições que enfocassem a sua caracterização, como por exemplo, como deveria ser avaliada, quanto à intensidade, localização e possíveis fatores relacionados. Propusemos, como pode ser observado no Quadro 3, algumas prescrições que julgamos necessárias para o direcionamento do cuidado, como por exemplo, "estimular o paciente a explicar as causas da dor e pedir para o paciente falar o quanto a dor persiste após a medicação". A tolerância à dor pode estar relacionada à duração e à intensidade que uma pessoa consegue suportar e diferencia-se individualmente, podendo variar em um mesmo indivíduo em diferentes situações⁽²¹⁾. Foi encontrada apenas uma prescrição de enfermagem para o diagnóstico de ansiedade, como mostra o Quadro 3. A falta de registro dos diagnósticos de enfermagem e, possivelmente, a insuficiência de conhecimentos e de atenção para manifestações relacionadas com aspectos emocionais, por parte dos profissionais, é uma situação que corrobora para que as prescrições sejam incompletas. O paciente que se apresenta inquieto é muitas vezes rotulado como "queixoso", registro esse encontrado nos prontuários.

No que tange ao diagnóstico de padrão respiratório ineficaz, as prescrições de enfermagem se referiam a "elevar cabeceira de leito em 30º ". Nesse aspecto, consideramos que a cabeceira deve ser mantida em 45º e que se deve ainda observar padrão e desconforto respiratório, monitorar saturação de oxigênio, realizar toalete brônquica, observar queixas de dor e realizar vaporização com água fervida.

Para o diagnóstico de náusea foi associada à prescrição "observar e anotar náuseas e vômitos", sendo que poderiam ser prescritos outros cuidados, como por exemplo, "ensinar o paciente a lateralizar a cabeça na presença de vômitos". Esta prescrição também contribui para prevenir aspiração.

Para o distúrbio no padrão do sono, encontramos a prescrição "oferecer ambiente tranqüilo e confortável". O sono traz benefícios para melhorar a cicatrização da ferida, reduz o tempo de reabilitação, o estresse emocional e melhora a qualidade de vida⁽³²⁾. Apontamos neste estudo algumas prescrições de enfermagem que poderiam minimizar esses problemas, como exemplo "observar queixas de dor".

Quadro 4

As prescrições de enfermagem que foram associadas ao diagnóstico de enfermagem risco para infecção estavam relacionadas a procedimentos do dia a dia, como punções venosas, sondagem vesical de alívio e demora. Observamos que estas prescrições não deixam claro que no local de uma punção venosa seria necessário avaliar características como: edema, rubor, calor, presença de exsudato, permeabilidade do cateter.

Observa-se nas prescrições de enfermagem que há uma atenção dos enfermeiros para o diagnóstico de risco para déficit de volume de líquidos, embora nos registros de enfermagem, como já mencionamos anteriormente, há poucas informações.

As prescrições de enfermagem "observar alterações de sensibilidade em local lesado, observar queixas de dor, formigamento, temperatura e cianose em membros superiores, observar evolução de edema em mão direita e manter membros elevados" foram associadas ao diagnóstico de enfermagem risco para disfunção neurovascular periférica.

Não encontramos prescrições de enfermagem que pudessem ser associadas ao diagnóstico de enfermagem risco para trauma, que pode ser apresentado por todos os pacientes nas primeiras 72 horas após internação. Nesta fase, considerada aguda, o paciente freqüentemente apresenta delírio, agitação, inquietação e essas situações podem ser caracterizadas como fatores de risco para trauma. Como foi descrito, freqüentemente, a Ansiedade também está presente nessa fase e pode exacerbar esses sintomas, daí a importância de oferecer suporte emocional a esses pacientes.

Observou-se que não havia registro diário dos enfermeiros em relação à avaliação da assistência prestada aos pacientes queimados. Nesta unidade os enfermeiros avaliam os pacientes em cada turno de trabalho, entretanto, nem sempre registram essa avaliação. Observou-se, também, que havia prescrições de enfermagem sem que houvesse um problema registrado que pudesse ser associado. As anotações de enfermagem são incompletas e, na maioria das vezes, se referem à implementação de um cuidado prescrito pelo médico.

CONCLUSÕES

A partir da análise dos registros de enfermagem em 42 prontuários de pacientes adultos que sofreram queimaduras, nas primeiras 72 horas após o trauma, foram identificados 13 diferentes diagnósticos de enfermagem. Dos 13 diagnósticos identificados, sete diagnósticos foram caracterizados como real (integridade tissular prejudicada, hipertermia, dor, ansiedade, padrão respiratório ineficaz, náusea e distúrbio no padrão do sono) e seis como de risco (risco para infecção, risco para temperatura corporal alterada, risco para aspiração, risco para déficit no volume de líquidos, risco para disfunção neurovascular periférica e risco para trauma). Foi possível estabelecer uma associação entre os diagnósticos de enfermagem identificados e as prescrições de enfermagem registradas pelos enfermeiros. Entretanto, observou-se prescrições de enfermagem e registros incompletos que deixavam dúvidas quanto à implementação dos cuidados prescritos pelos enfermeiros.

Neste estudo, observamos que para alguns diagnósticos a falta de registros completos e objetivos dificulta a sua identificação, mas não a impede. Entretanto, os diagnósticos de enfermagem, identificados a partir dos registros não retratam inteiramente a condição do paciente e, por essa razão, dificultam o estabelecimento das metas e objetivos e das prescrições de enfermagem e, conseqüentemente, dificultam a avaliação.

A maioria dos registros de enfermagem que encontramos expressava principalmente o cumprimento de ações rotineiras (banho e curativos) e a implementação de prescrições médicas, como já foi observado em outros estudos realizados nessa mesma unidade^(16-17) .

A falta de registros diários pelos enfermeiros que contenham uma avaliação completa do paciente pode indicar que essa avaliação não está sendo realizada. Preconiza-se nesta unidade que os enfermeiros avaliem os pacientes em cada turno de trabalho, entretanto, observou-se que nem sempre esta avaliação está sendo registrada. Os enfermeiros deveriam a cada dia avaliar o paciente; registrar os diagnósticos de enfermagem identificados e atualizar a avaliação sempre que houver mudanças. Os registros deveriam propiciar um retrato do paciente em relação aos diagnósticos aos seus fatores relacionados e características definidoras ou fatores de risco. As prescrições de enfermagem deveriam ser realizadas considerando a avaliação e os diagnósticos identificados.

O registro de todas as etapas do processo de enfermagem é importante para que se possa observar a dinamicidade dessa metodologia de assistência e também dar continuidade ao cuidado. A forma como o processo de enfermagem é implementado e registrado precisa ser discutida e reformulada e isto deve ser feito em conjunto com os outros profissionais de enfermagem que atuam nessa Unidade. Nesse processo, o enfoque deveria ser a individualização do cuidado ao paciente e o seu envolvimento no cuidado. A documentação de todas as fases dessa metodologia de assistência é importante e, por essa razão, deve ser discutida e operacionalizada de tal forma que retrate o cuidado realizado, mas não pode ser burocratizada a ponto de se tornar um fim em si mesmo.

Recebido: 24/07/2003

Aprovado: 13/11/2003

Desenvolvido com apoio do CNPq.

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Correspondência:

Lídia Aparecida Rossi

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP

Av. Bandeirantes, 3900

CEP -01440-902 - SP

*

Extraído do trabalho de conclusão apresentado ao curso de Especialização Clínico-Cirúrgico Modalidade Residência da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Fev 2008
• Data do Fascículo
  Set 2005

Histórico

• Aceito
  13 Nov 2003
• Recebido
  24 Jul 2003