Processo e resultados do desenvolvimento de um Catálogo CIPE® para dor oncológica^*

Resumos

Estudo metodológico realizado como o objetivo de descrever o processo e os resultados do desenvolvimento de um Catálogo CIPE® para Dor Oncológica, considerado pelo International Council of Nurses como um subconjunto de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem, para ser utilizado como instrumento para a documentação da implementação do processo de enfermagem em pacientes oncológicos. Em seu desenvolvimento foram realizados passos seguindo as diretrizes preconizadas pelo International Council of Nurses. Como resultados obteve-se 68 afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem, classificadas de acordo com o modelo teórico para o cuidar de enfermagem em dor oncológica nos aspectos físicos (28), psicológicos (29) e socioculturais e espirituais (11) e, para estas afirmativas, 116 intervenções de enfermagem. Considera-se que a proposta do Catálogo CIPE® para Dor Oncológica pode proporcionar uma orientação segura e sistemática para os enfermeiros que trabalham nessa área, aumentando a qualidade da assistência ao paciente e favorecendo a execução do Processo de Enfermagem.

Dor; Neoplasias; Enfermagem oncológica; Classificação; Processos de enfermagem

This was a methodological study conducted to describe the process and results of the development of an International Classification for Nursing Practice (ICNP®) Catalogue for Cancer Pain. According to the International Council of Nurses (ICN), this catalogue contains a subset of nursing diagnoses, outcomes, and interventions to document the implementation of the nursing process in cancer patients. This catalogue was developed in several steps according to the guidelines recommended by the ICN. As a result, 68 statements on nursing diagnoses/outcomes were obtained, which were classified according to the theoretical model for nursing care related to cancer pain into physical (28), psychological (29), and sociocultural and spiritual (11) aspects. A total of 116 corresponding nursing interventions were obtained. The proposed ICNP® Catalogue for Cancer Pain aims to provide safe and systematic orientation to nurses who work in this field, thus improving the quality of patient care and facilitating the performance of the nursing process.

Pain; Neoplasms; Oncologic nursing; Classification; Nursing process

Estudio metodológico realizado con el objetivo de describir el proceso y los resultados del desarrollo de un catálogo CIPE® para el dolor oncológico, considerado por el Consejo Internacional de Enfermeras como un subconjunto de diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería, para ser utilizado como una herramienta para la documentación de la aplicación del proceso de enfermería en pacientes oncológicos y el desarrollo del mismo fue realizado siguiendo las pautas recomendadas por el Consejo Internacional de Enfermeras. Los resultados obtenidos fueron 68 afirmaciones de diagnósticos/resultados de enfermería, clasificados de acuerdo al modelo teórico para el cuidado de enfermería en dolor oncológico, en los aspectos físicos (28), psicológicos (29) y socio-culturales y espirituales (11), y para estas afirmaciones, 116 intervenciones de enfermería. Se considera que la propuesta del Catálogo CIPE® para el dolor oncológico puede proporcionar una orientación segura y sistemática para las enfermeras que trabajan en esta área, aumentando la calidad de la atención al paciente y favoreciendo la ejecución del proceso de enfermería.

Dolor; Neoplasias; Enfermería oncológica; Clasificación; Procesos de enfermería

Introdução

Nas últimas décadas, as terapias de tratamento do câncer têm elevado a sobrevida do paciente, com impactos significativos em sua qualidade de vida. Entretanto, no decorrer da doença, o paciente pode sentir dor, sintoma conceituado como "uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos"(¹) .

A dor é uma experiência subjetiva, genuinamente pessoal, que pode estar associada a dano real ou potencial aos tecidos. A percepção da dor caracteriza-se como uma experiência multidimensional, diversificando-se na qualidade e na intensidade sensorial, sendo influenciada por variáveis afetivas e emocionais. Desde janeiro do ano de 2000, a dor é considerada como o quinto sinal vital, trazendo como consequência a necessidade de sua avaliação e registro, da mesma forma como é feito para os demais sinais vitais: pulso, temperatura, pressão arterial e frequência respiratória(³) .

A dor oncológica pode ocorrer em razão do próprio câncer, por causa dos efeitos que provoca, e pode ainda ser devida ao tratamento anticâncer ou de doenças não oncológicas concomitantes(⁴) . Há quem utilize o termo dor total para se referir à dor do câncer(⁵) , que possui características físicas, psíquicas, sociais e espirituais. Assim, não se deve descuidar da queixa álgica de um paciente oncológico, considerando que este pode apresentar, ao mesmo tempo, mais de um tipo de dor: a de ordem fisiopatológica e também as de cunho psicológico e espiritual(⁶) .

A dor oncológica é referida por cerca de 60% dos doentes com câncer e 30% descrevem-na como moderada ou intensa. Não é difícil de ser manejada, não deve ser passivamente tolerada e seu controle é um direito da pessoa que deve ser atendido pelos profissionais de saúde(⁵) .

Dor oncológica é definida como

sensações concorrentes de dores aguda e crônica de diferentes níveis de intensidade, associadas à disseminação invasiva das células cancerosas no corpo; consequência do tratamento do câncer, incluindo quimioterapia, ou condições relacionadas com o câncer, tais como dor na ferida. A dor oncológica é normalmente descrita como imprecisa, ferindo, doendo, assustadora ou insuportável, ligada à sensação de dor intensa, acompanhada por dificuldades em dormir, irritabilidade, depressão, sofrimento, isolamento, desesperança e desamparo(⁷).

Acredita-se que nos próximos trinta anos o aumento do número de casos de câncer será de 20% nos países desenvolvidos e de 100% nos países em desenvolvimento, o que torna premente o desenvolvimento de novos tratamentos para o controle da dor oncológica e a capacitação dos enfermeiros para o cuidado do paciente que a refere(⁸) .

A International Society of Nurses in Cancer Care (ISNCC) publicou um posicionamento a respeito do manejo da dor oncológica, assumindo a premissa de que todos os indivíduos têm o direito de a ter aliviada(⁹) . Esse documento baseou-se em estimativa da Organização Mundial de Saúde, segundo a qual, dos cinco milhões de pessoas que morrem de câncer a cada ano, quatro milhões morrem com dor não controlada, que redunda em sofrimento incalculável, redução da qualidade de vida e levando-os a temer mais o sintoma doloroso que o próprio câncer.

Este é um desafio para os profissionais de saúde, pois o controle da dor merece prioridade, afinal em mais de 90% dos casos, a dor do câncer pode ser efetivamente controlada. O controle da dor é um processo complexo que requer a avaliação dos componentes de ordem física, social, espiritual, econômica, emocional e cultural.

O Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) inclui a atenção ao câncer (cancer care) e à dor (pain) entre as prioridades para construção de Catálogos CIPE®, os quais são definidos como subconjuntos de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem para um grupo selecionado de clientes ou prioridade de saúde. A expectativa é que os Catálogos CIPE® contribuam em âmbito mundial para a documentação sistemática da prática de enfermagem, originando conjuntos de dados que possam ser usados para apoiar e melhorar a prática clínica, o processo de tomada de decisão, a pesquisa e as políticas de saúde(¹⁰) .

Um método para desenvolvimento de Catálogos CIPE® foi apresentado pelo CIE, em 2007, contendo dez passos: 1) identificar a clientela a que se destina e a prioridade de saúde; 2) documentar a significância para a Enfermagem; 3) contatar o CIE para determinar se outros grupos já estão trabalhando com a prioridade de saúde focalizada no Catálogo, para identificar colaboração potencial; 4) usar o Modelo de Sete Eixos da CIPE® para compor as afirmativas de resultados e intervenções de enfermagem; 5) identificar afirmativas adicionais por meio da revisão da literatura e de evidências relevantes; 6) desenvolver conteúdo de apoio; 7) testar ou validar as afirmativas do Catálogo em dois estudos clínicos; 8) adicionar, excluir ou revisar as afirmativas do catálogo, segundo a necessidade; 9) trabalhar com o CIE para a elaboração da cópia final do Catálogo e 10) auxiliar o CIE na sua disseminação(¹¹) .

Outro processo de desenvolvimento para o Catálogo ou subconjuntos terminológicos da CIPE® foi divulgado em 2010, contendo seis passos, relacionados às principais áreas de trabalho do ciclo de vida da terminologia CIPE®: 1) identificação da clientela; 2) coleta de termos e conceitos relevantes para a prioridade de saúde; 3) mapeamento dos conceitos identificados com a CIPE®; 4) estruturação de novos conceitos; 5) finalização do catálogo e 6) divulgação do catálogo(¹²) . Os autores dessa proposta solicitam que os enfermeiros usem esta metodologia ou desenvolvam outros métodos para promover o desenvolvimento de Catálogos CIPE®.

Tendo em vista os aspectos descritos, este estudo teve como objetivo descrever o processo e os resultados do desenvolvimento de um Catálogo CIPE® para Dor Oncológica, que possa ser utilizado como um instrumento para a documentação da implementação do processo de enfermagem de pacientes com câncer.

Método

Estudo metodológico desenvolvido como um subprojeto do Centro para Pesquisa e Desenvolvimento da CIPE® do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), acreditado pelo CIE em junho de 2007.

Em atenção ao disposto na Resolução nº 196/1996(¹³) e no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, anexo à Resolução COFEN nº 311/2007(¹⁴) , o projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB, sendo aprovado sob o protocolo nº 018/2009.

A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas: 1) elaboração de afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem utilizando os termos constantes no Modelo de Sete Eixos da CIPE® e 2) estruturação do Catálogo CIPE® para Dor oncológica. No desenvolvimento da primeira etapa foram realizados cinco passos:

1) identificação na CIPE® de termos clínicos e culturamente relevantes para a prática de enfermagem na dor oncológica; 2) construção de afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem, utilizando os termos identificados como focos da prática de enfermagem na dor oncológica e dos demais termos constantes no Modelo de Sete Eixos da CIPE®, seguindo as diretrizes preconizadas pelo CIE(⁷) , de incluir, obrigatoriamente, um termo do eixo Foco e um termo do eixo Julgamento; incluir termos adicionais, conforme a necessidade, dos eixos Foco, Julgamento ou dos outros eixos; 3) mapeamento das afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem elaboradas com as constantes na CIPE®; 4) classificação das afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem de acordo com o modelo teórico de dor oncológica; 5) construção de afirmativas de intervenções de enfermagem para os diagnósticos/resultados elaborados, utilizando termos constantes no Modelo de Sete Eixos da CIPE®, seguindo as diretrizes preconizadas pelo CIE(⁷) , de incluir obrigatoriamente, um termo do eixo Ação e um termo Alvo, entendido como qualquer um dos termos dos demais eixos com exceção do eixo Julgamento, e termos adicionais dos demais eixos.

Na etapa de estruturação do Catálogo CIPE® para dor oncológica foram utilizados alguns dos passos preconizadas pelo CIE(¹⁵) no desenvolvimento de Catálogos:

1) identificação da clientela a que se destina o Catálogo e a prioridade de saúde; 2) documentação da significância do Catálogo para a Enfermagem e 3) listagem das afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem de acordo com o modelo teórico de dor oncológica desenvolvido no estudo.

Resultados

Foram identificados 84 termos do eixo Foco considerados relevantes para a prática de enfermagem na dor oncológica. A partir desses termos foram construídas 153 afirmativas de diagnóstico/resultado de enfermagem, as quais foram mapeadas com as 288 afirmativas constantes da CIPE®, resultando na identificação de 117 afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem constantes da referida classificação e 36 não constantes.

Neste estudo, utilizou-se a expressão diagnóstico/resultado de enfermagem para denominar esses dois elementos da prática de enfermagem, tendo em vista que se utilizam termos dos eixos Foco e Julgamento da CIPE® em sua construção. O que determina a diferença entre eles é a avaliação do enfermeiro sobre se é uma decisão a respeito do estado do cliente, problemas e/ou necessidades (diagnóstico) ou se é a resposta dada depois da implementação das intervenções (resultado).

As 153 afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem foram uniformizadas, eliminando as redundâncias como, por exemplo: Comunicação prejudicada e Comunicação verbal prejudicada, permanecendo o primeiro, que tem um sentido mais amplo, e diagnósticos positivos como Capacidade para se adaptar e Enfrentamento familiar eficaz. Também foram retiradas as duplicações de afirmativas como: Ingestão alimentar deficiente e Ingestão nutricional prejudicada, permanecendo a segunda opção.

Desse processo restaram 68 afirmativas, que foram classificadas de acordo com o modelo teórico para o cuidar de enfermagem em dor oncológica, nos aspectos físicos, psicológicos e socioculturais e espirituais. No aspecto físico foram classificados 28 diagnósticos/resultados de enfermagem, no aspecto psicológicos 29 diagnósticos/resultados de enfermagem e 11 no aspecto sociocultural e espiritual.

Para os 68 diagnósticos/resultados de enfermagem foram construídas 252 intervenções de enfermagem classificadas de acordo com o modelo teórico de dor oncológica. Após esse processo foi estruturado o Catálogo CIPE®, enfatizando a clientela a que se destina, a significância para a Enfermagem, o modelo estrutural e os diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem para dor oncológica.

Seguindo as recomendações do CIE(¹¹,¹⁵), na apresentação de Catálogos CIPE® as afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem construídas devem ser listadas em ordem alfabética e distribuídas de acordo com o modelo teórico

Neste estudo as afirmativas construídas foram distribuídas por ordem alfabética de acordo com o modelo teórico para o cuidar de enfermagem em dor oncológica, nos aspectos físicos, psicológicos e socioculturais e espirituais e apresentadas em quadros (1, 2, 3). Ressalta-se que para as intervenções de enfermagem foram retiradas as repetições, reduzindo-as 252 para 116 intervenções.

Quadro 1
– Diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem segundo os aspectos físicos da dor oncológica - João Pessoa, PB, Brasil, 2009

Quadro 2
– Diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem segundo os aspectos psicológicos da dor oncológica - João Pessoa, PB, Brasil, 2009

Quadro 3
– Diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem segundo os aspectos socioculturais e espirituais da dor oncológica - João Pessoa, PB, Brasil, 2009

Discussão

Reafirma-se que o CIE considera a atenção ao câncer e a dor como prioridades para construção de Catálogos CIPE®(¹⁵) . A dor é uma experiência subjetiva, legitimamente pessoal, que pode estar associada a dano real ou potencial aos tecidos. A dor oncológica está presente na vida da grande maioria dos pacientes com câncer, iniciando-se desde o momento do diagnóstico, quando o paciente se submete a exaustivos procedimentos invasivos na intenção de estadiar a doença, passando pelo tratamento, seja ele cirúrgico, quimioterápico ou radioterápico e pode ir até os últimos dias de sua vida, na doença terminal que tem como característica a dor devido à invasão tumoral.

Para garantir aos enfermeiros oncológicos o acesso ao conhecimento e habilidades necessárias para desempenhar seu papel na melhora do manejo da dor do câncer recomenda-se que os mesmos devem: responsabilizar-se por oferecer o melhor de suas capacidades para proporcionar aos doentes com dor oncológica o melhor alívio possível; ter o papel de liderança na identificação e avaliação da dor do câncer, e na implementação, coordenação e avaliação da eficácia do manejo interdisciplinar da dor oncológica; trabalhar para reduzir ou minimizar as barreiras do sistema de saúde visando prover o efetivo manejo da dor; solicitar, insistentemente, que doentes e familiares relatem alívio da dor inadequado; assumir a responsabilidade principal, junto ao público, doentes, familiares e profissionais, pela educação sobre os direitos do alívio da dor do câncer e das opções de recursos disponíveis para sua avaliação e tratamento; trabalhar para influir nas políticas nacionais e internacionais na área de alocação de recursos para o manejo da dor, por meio de contatos com políticos e legisladores; realizar pesquisas independentes e colaborativas sobre dor do câncer, e utilizar os achados na educação e na clínica(⁹) .

Os fatos supracitados justificaram a importância e relevância da construção deste Catálogo que trará, não só para os enfermeiros oncológicos, mas também para todos aqueles que em algum momento de sua atuação, prestem cuidados a pacientes oncológicos, uma forma sistemática de traçar diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem, voltada para um cuidado individualizado e humanizado.

Desta forma, o Catálogo CIPE® foi desenvolvido para a prioridade de saúde Dor Oncológica com os objetivos de servir de guia para os enfermeiros que prestam cuidados aos pacientes com dor oncológica, não substituindo o raciocínio clínico e terapêutico dos enfermeiros, e de dar suporte à documentação sistemática do cuidado de enfermagem, usando esse sistema de classificação. A CIPE® define o cliente como o sujeito ao qual o diagnóstico de enfermagem se refere e que é o receptor de uma intervenção de enfermagem(⁷) e este Catálogo o identifica como o cliente com dor oncológica em toda sua dimensão incluindo a dor de origem física e a dor de origem psicogênica onde os aspectos psicológicos, socioculturais e espirituais estão presentes influenciando a identificação e o tratamento da dor.

A dor de origem física é subdividida em dor neuropática e dor nociceptiva (somática e visceral), que podem ser: 1) causadas pelo próprio câncer - 46% a 92%: invasão óssea tumoral, invasão tumoral visceral, invasão tumoral do sistema nervoso periférico, extensão direta às partes moles, aumento da pressão intracraniana; 2) relacionada ao câncer - 12% a 29%: espasmo muscular, linfedema, escara de decúbito, constipação intestinal; 3) relacionada ao tratamento anticâncer - 5% a 20%: pós-operatória (pós-mastectomia, pós-amputação), pós-quimioterapia (mucosites, neuropatias periféricas, nevralgia pós-herpética, espasmos vesicais), pós-radioterapia (mucosites, esofagite, retite actínica, radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e lombar); 4) desordens concomitantes - 8% a 22%: osteoartrite, espondiloartrose, entre outras(¹⁶).

No estudo as afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem construídas relacionadas à dor de origem física causadas pelo próprio câncer foram: Comunicação prejudicada, Deglutição prejudicada, Dor aguda, Dor crônica, Taquicardia; as relacionadas ao câncer foram: Edema, Mobilidade prejudicada, Integridade da pele prejudicada; as relacionadas ao tratamento anticâncer foram: Náusea, Fadiga, Falta de resposta ao tratamento, Membrana mucosa oral prejudicada, Risco de constipação, Risco de infecção, Risco de retenção urinária; e as relacionadas às desordens concomitantes foram: Síndrome do desuso, Repouso prejudicado, Pressão sanguínea alterada, Padrão do sono prejudicado.

A dor de origem psicogênica é subdividida em: 1) aspectos culturais e espirituais: crenças culturais, visão de mundo, diversidade cultural, valores culturais, comportamentos(¹⁷) , para esse aspecto as afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem construídas foram: Crenças culturais conflitantes, Falta de conhecimento sobre doença, Falta de conhecimento sobre regime terapêutico, Risco de sofrimento espiritual, Sofrimento espiritual; 2) aspectos sociais: deteriorização da qualidade de vida(¹⁸) , tumulto social(¹⁹) , desafio à dignidade(²⁰) ; que deram origem aos seguintes diagnósticos/resultados de enfermagem: Falta de apoio social, Isolamento social, Risco de desamparo, Risco de sofrimento moral, Risco de sofrimento moral, Sofrimento moral; e 3) aspectos psicológicos: angústia, culpa(²¹) , depressão, ansiedade(⁵), desesperança, desespero(²²) , originando as seguintes afirmativas: Angústia, Ansiedade, Autoimagem negativa, Delírio, Depressão, Desesperança, Medo, entre outros apresentadas no quadro 3.

As afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem construídas e classificadas no estudo, de acordo com o modelo de dor oncológica adotado, não foram esgotadas em sua totalidade, pois aspectos individuais inerentes a cada paciente não foram contemplados. As intervenções de enfermagem também não foram exauridas no seu todo, cabendo ao enfermeiro, à construção das afirmativas inerentes ao estado físico, psicológico, sociocultural e espiritual pelo qual o paciente passa quando vivencia a dor oncológica.

Deve-se lembrar de que o manejo da dor do câncer é fundamental para a prática da Enfermagem oncológica, pois os enfermeiros facilitam o cuidado ao longo da trajetória da doença e estão na posição ideal para lidar com a dor mesmo na ausência de drogas básicas para o seu alívio, podem utilizar calor, frio e outras terapias, além de aconselhamento espiritual e análise do significado da dor, reduzindo assim o medo, a desesperança e o isolamento dos doentes e familiares(⁹).

Reafirma-se que a utilização das afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem, contidas na proposta do Catálogo CIPE® para Dor Oncológica, não substitui o raciocínio clínico e terapêutico, nem a tomada de decisão do enfermeiro, ficando ao critério do mesmo a escolha das afirmativas adequadas para cada cliente.

Conclusão

A dor é um sintoma subjetivo e como tal é de difícil avaliação; cada pessoa percebe, reage e elabora sua dor de forma singular e particular, este fato a torna um grande problema a ser enfrentado e faz com que os motivos que a causam sejam expostos de forma correta. Não é difícil perceber que os profissionais que assistem a essa clientela sejam um tanto imaturos no que diz respeito à avaliação e ao tratamento da dor, muitos não a reconhecem como real e não a veem como parte da doença ou que a mesma pode se constituir a própria doença. O modelo biomédico da assistência ainda é muito utilizado, o cliente sente dor – administram-se analgésicos, há uma lacuna em por em prática o conceito de dor total, onde além dos aspectos físicos, os aspectos psicológicos, socioculturais e espirituais estão presentes no indivíduo que sente dor oncológica.

Este estudo que objetivou descrever o processo e os resultados do desenvolvimento de um Catálogo CIPE® para Dor Oncológica, finaliza com a elaboração de 68 afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem, classificadas de acordo com o modelo teórico para o cuidar de enfermagem em dor oncológica nos aspectos físicos (28), psicológicos (29) e sociocultural e espiritual (11). Para finalizar o processo foram construídas 252 intervenções de enfermagem para as afirmativas de diagnósticos/resultados de enfermagem, classificadas de acordo com o modelo teórico de dor oncológica, que depois de retiradas as repetições passaram a 116 intervenções.

Espera-se que a construção do Catálogo CIPE® para dor oncológica contribua com a prática de enfermagem facilitando a sistematização da assistência de enfermagem, pois o mesmo contempla os diagnósticos de enfermagem, os resultados e as intervenções de enfermagem, tornando-o um instrumento facilitador na operacionalização do processo de enfermagem. As implicações deste estudo para o ensino estão voltadas na sua utilização como base de aprendizado das nomenclaturas de enfermagem bem como o estímulo para o uso adequado de uma linguagem unificada em serviços e escolas de saúde, e para a pesquisa no desenvolvimento da validação clínica deste Catálogo, na construção de outros Catálogos e de estudos para inclusão de termos e de afirmativas de diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem na CIPE®.

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  Extraído da dissertação "Catálogo CIPE® para dor oncológica", Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), 2009.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  31 Jul 2012
• Aceito
  26 Mar 2013