Sistematización de la Asistencia de Enfermería (SAE): buscando contornos teóricos definitorios y distintos

Rev Esc Enferm USP reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem RESUMEN Se propuso elaborar proposiciones teóricas que auxilien en la comprensión de la Sistematización de la Asistencia de Enfermería como un fenómeno distinto del Proceso de Enfermería. Estudio teórico reflexivo que presentó dos clases: “Sistematización de la Asistencia de Enfermería: buscando contornos diferenciadores” y “Sistematización de la Asistencia de Enfermería: buscando contornos definitorios”. Se identificó que la sistematización no se ocupa en orientar la asistencia profesional de enfermería por si misma, una vez que esa cuestión, sumada a las orientaciones a respecto de la elaboración de la documentación clínica resultante de la asistencia de enfermería implementada, se refiere al proceso. A pesar de lo que es la Sistematización de la Asistencia de Enfermería, se conviene definir como un campo de conocimiento que, por medio de sus tres pilares y elementos que la constituyen, soporta la estructuración de servicios de enfermería y, por así decirlo, la organización o reorganización del trabajo profesional en enfermería. Se concluye que la sistematización, siguiendo las proposiciones teóricas presentadas, constituye área de conocimiento que representa una forma particular de realizar la gestión de servicios de enfermería cuando se consideran los tres pilares que la componen. INTRODUCTION Understanding the organization of professional work(1), how it is processed in the practice of Brazilian nursing services, what theoretical bases support it and who the agents responsible for it are, when care activities of nurses, midwives, nursing technicians, nursing assistants are considered, is a theoretical and practical challenge that still lacks disciplinary reflections. Professional work organization requires considering, according to Resolution 358 of 2009 of the Federal Council of Nursing (Cofen)(1), the method, personnel, and instruments, fundamental pillars of the Systematization of Nursing Care (SAE). The literature has pointed out that the work organization is related to the “process involving the workers’ activities, the work relations with their peers and with the hierarchy, and that takes place in a certain institutional structure”(2). When taking this perspective in consideration, look goes beyond care, encompassing issues that are greater than care itself, contemplating the nursing service by placing it in an organizational perspective in a given health service. The same authors cite that such an organization “suffers structural influences, related to the macroeconomic structure, as well as organizational ones, such as the management mode undertaken by the institution, which is, in its turn, related to the current mode of production”(2). Based on this perspective, the organization of professional work(1) holds predicates related to nursing management in health services. Cofen has made efforts over the years to ensure the necessary conditions regarding the implementation of the Nursing Process (NP) in the various care contexts that demand professional nursing care. This operationalization would be possible through SAE. However, what seems easy to understand, that is, that SAE organizes professional work(1), still raises wide-ranging discussion about what such an organization would mean, since important gaps have persisted since 2002 with the approval of the first resolution(3) dealing with the subject. Resolution 272(3), at that time, addressed SAE and NP in its text as similar phenomena and, 18 years later, still evokes reflections that would contribute to the clear delimitation of the conceptual and operational differences about the terms, as well as the modus operandi of SAE in the organization of professional work(1). Undoing the terminological and conceptual construction and also delimiting the predicates that allow the apprehension of the phenomenal identity of SAE as distinct from the NP is necessary for advances in disciplinary knowledge. SAE is essentially involved in the management of nursing services, when it proposes the organization of professional work. NP, in its turn, is involved in guiding care and documenting practice(1). However, even though the current resolution has advanced in pointing out the purpose of each term, it has not conceptually and operationally defined SAE, its three pillars, nor the elements that make up each of them. In the same resolution(3), SAE and NP were identified as similar steps. The first resolution, although revoked, still features the Brazilian professional discourse significantly and contributes to overshadowing, at times, the corrections that resolution 358 of 2009 made. Nevertheless, among professionals and even in the national scientific nursing production, expressions such as “implementing SAE” or “undertaking SAE” are recurrent. In addition, “register SAE” or “do SAE” are common findings. This perspective brings SAE closer to the main function of NP, which is to guide professional care and practice documentation(1) and contributes to the mistaken understanding that such terms mean the same phenomenon. It is understood as pertinent that expressions such as “implement” or “undertake” SAE are not the most appropriate when considering the diagnostic analyses regarding the presence or absence of its pillars and the constituent elements that compose them. It is suggested to consider, for example, that, when a new nursing service is inaugurated, what best characterizes this moment would be the action of organizing the professional nursing work mentioned in Resolution 358(1). In its turn, when a given service, on its own initiative, impelled by the supervision of the Regional Nursing Councils, or even by spontaneous institutional adhesion to a given accreditation seal, makes institutional changes, the action that best characterizes that moment would be to (re)organize the nursing work. The nursing literature has identified schools of thought that corroborate the issue raised here. Three schools of thought were identified, namely: the first school treats SAE, NP and nursing care methodology (MAE) as distinct terms; a second school considers NP and MAE synonyms; and a third school considers SAE, NP, and MAE synonyms(4). Conceptual confusion and doubt regarding the use of SAE, NP and taxonomies have still been pointed out in the nursing literature(5). The taxonomies are exemplified by the one from NANDA-International (NANDA-I) Nursing Diagnoses(6), the Classification of Nursing Outcomes(7), Classification of Nursing Interventions(8) and International Classification for Nursing Practice (ICNP®)(9). An editorial(5) discussing about SAE brought the provocation that it is a Brazilian invention and questions: “Why the creation of SAE in Brazil, if the Nursing Process is itself the model of professional practice? Why, in Brazil, does SAE stand out to the detriment of the Nursing Process?” These are issues that deserve reflection, as it is advocated that SAE and NP are distinct terms/concepts and coined with different purposes, although they are (inter)related in the daily life of nursing services and have a convergent purpose, that is, on one hand, to qualify the nursing service management through SAE and, on the other hand, to qualify the professional practice of Brazilian nurses through the NP. The term SAE has been used nationally to refer to the organization of care through the use of the phases of the scientific method; however, this association may not suit the phenomenon in question, since systematizing can mean organizing, but necessarily using all the stages of such a method(10). Thus, it still seems pertinent to question in contemporary times: is there agreement on the concept of SAE?(11). A standard edited by Cofen points out that SAE aims to allow NP operationalization(1). In this regard, it is understood that it has the indispensable conditions for the implementation and undertaking of the NP. The differentiation between the terms would be better understood, then, by its purpose, that is, the “for what”, and, thus, SAE would organize the professional work for the operationalization of the NP(1). However, there is still a lack of theorization to anchor the ontology of what SAE is, elucidating what it is, or at least presenting clear epistemological contours. A critical point is to consider that SAE would operationalize something that, in theory, makes up one of its own pillars, since the NP is directly related to the method pillar, being indicated as one of its elements(12). The literature(5) states that the pillar method could be understood as the NP itself, and, in this way, would be contained in SAE, whose questioning about the issue is: Would the NP be something smaller, or even an axis of SAE? It is problematized that SAE exists as a function of the NP and, therefore, an effort is required to understand the place of NP in this context, as it should not be considered an integral part of the tool that gathers the conditions for it to be effective in everyday professional practice. Revisiting the current resolution, the term “Nursing Process” is considered to have clearer epistemological contours than those of SAE, allowing the comprehension of what NP is and how it is operationalized. Moreover, its five stages are already well defined, in which data collection, diagnosis, planning, implementation, and nursing evaluation(1) already have well-defined conceptual and operational aspects. This way, it is possible to clearly understand what NP is and how it is operationalized in practice, as well as its context of use – nursing care, the genesis of its implication. Whether the time has come for Brazilian nursing, through its competent bodies, review and update Resolution 358 of 2009 is also a question. Taking in consideration the ethical aspects making a criticism and reaffirming the full respect for Brazilian production on the subject, since there are three schools of thought circulating(4), terminological and conceptual mistakes are common when accessing the production on SAE. Not infrequently, studies approach the theme of SAE and, in whole or in part, these studies are based on the NP, contributing to the maintenance of mistaken uses of such terms. Therefore, understanding SAE conceptually and operationally can help settle or at least minimize such misconceptions. In view of the above, the guiding question of this research is: what theoretical propositions contribute to the delimitation of defining epistemological contours of SAE? The objective of this study was to elaborate theoretical propositions that help in the understanding of SAE as a distinct phenomenon from NP. METHOD Reflective theoretical study supported by Cofen resolutions that deal with the theme and in a corpus of selected national texts. The selection of Brazilian texts was privileged because SAE is a common theme for national nursing. This study is also part of the reflections that the first author experienced when entering the field for data collection, considering the thesis in preparation, entitled “Meanings attributed to SAE: implications for health care”. Systematization of Nursing Care: Seeking Differentiating Contours This category performs the reflexive exercise of presenting theoretical propositions that help to differentiate SAE from NP, as distinct phenomena that permeate the spaces of care production. First, what the SAE is not is outlined, so that, in a second moment, it is possible to (re)construct the understanding of this phenomenon and, then, point out theoretical clues to indicate what SAE would be. Aspects related to NP shall be made explicit so that, from them, it is possible to better understand the epistemological contours of SAE. NP takes place in a procedural way in a continuum of a care situation, in which this would be “the way of doing contemporary nursing work, the way of scientific use of nursing”(5), consisting of five stages, phases, and components(1), of which the nursing diagnoses, outcomes, and interventions “constitute a way of doing and a way of thinking of nursing practice”(13). The implementation of the NP shall be anchored in a nursing theory that supports the procedural and cyclical movement that is characteristic of the NP and directs its implementation, maximizing its therapeutic purpose, which is to guide professional care and documentation of practice(1). One of the unequivocal objectives of the NP, considering its specific phases, lies in the identification, naming, establishment of outcomes, and the treatment of a “human response to health conditions/life processes, or to a vulnerability to this response”(6) by the clients under the clinical responsibility of the nurse and his/her team. It should be emphasized that there is a need to consider that nursing theories guide the application of their elements to professional practice through the NP(13). As an example, to anchor the NP, we have the Interactive Theory of Breastfeeding that: “describes, explains, predicts and prescribes breastfeeding, examining the preceding and influencing factors, as well as the consequences in the breastfeeding process”(14). In addition to nursing theories, professional practice through NP can be anchored in other theoretical frameworks. In this regard, we mention the study that aimed to identify which theoretical frameworks guide nursing clinical practice in mental health, identifying that, besides nursing theories, the “biomedical framework”, frameworks supporting alternative practices, framework supported by the public policy of harm reduction, and framework of psychoanalytic theory support nursing practice”(15). NP can be understood as the “main methodological model for the systematic performance of professional practice, or a technological instrument used to favor care”(16). This way, the direct implication of NP on the professional nursing care at the bedside is outlined, characterized mainly by care actions directly linked to the patient. This aspect is essential to understand the distinction between the terms, because from the understanding of what NP is, one can theorize what does not characterize SAE, differentiating it from NP. To better assist in understanding what SAE is not, theoretical propositions were established from the reflections that guided this text (Chart 1). It should be noted that these propositions shall be subjected to scientific scrutiny in the future, so that they can be validated or refuted, considering the advance in the production of knowledge on the subject. However, they can be considered, so far, advances that go beyond what has been produced about SAE, due to the purposeful action of differentiation that they allow taking place. Chart 1. Theoretical propositions that delimit what the Systematization of Nursing Care is not. SAE: Systematization of Nursing Care; NP: Nursing Process. In summary, SAE constitutes an epistemological object distinct from NP and is not NP itself. It does not deal with direct assistance phenomena and human responses that are the genesis of the NP’s implication. Rather, based on its three pillars, it gathers the indispensable conditions for organizing professional nursing work(1), to accomplish the operationalization of NP in daily professional practice in the different care contexts. Systematization of Nursing Care: Seeking Defining Contours This category of analysis performs the exercise of clearly delimiting that SAE shall approach studies that deal with research objects related to the organization of professional nursing work(1). Care must also be taken not to understand SAE as a substitutive knowledge regarding nursing administration. This is because SAE is not nursing management or administration, but represents a peculiar field of knowledge production, which is closely related to such areas. It can be said that SAE is a customization in the way of organizing nursing services and managing them. The nursing literature has pointed out that SAE supports nursing management(5). However, we disagree with this perspective, since SAE is anchored in administration principles; therefore, knowledge in nursing management supports SAE that, consequently, allows the organization of professional work(1) – and not the other way around. SAE is a customized tool that Brazilian nursing coined and standardized to characterize the administrative practice necessary for the operationalization of NP through the organization of nursing professional work(1). Considering the advances and setbacks associated with SAE, it is considered that the first ones appeared as a resolution was enacted legally requiring nursing services to have minimum standards of organization of professional work, so that it is possible to operationalize NP(1). This can be considered an advance. As setbacks, it can be said that the absence of consensus regarding conceptual and operational understanding, as well as in terms of propositions, considering SAE phenomenon, can minimize the real contributions it has to nursing and health services. Consequently, the real contribution of NP to professional practice can be minimized, since such issues are not commonly discussed. Resolution 358 of 2009(1) does not define, conceptually nor operationally, what SAE is, the method, personnel and instruments. This text covers that method, personnel, and instruments need to be understood in a different perspective from the stages or phases of NP(1). Thus, they do not have a procedural and cyclical character. In the nursing literature, they are identified as axes(5), but it seems that this term cannot translate the structural idea that will be further presented. Reflecting on the possibilities of representation of the three terms, it is understood that expressions such as mainstay, framework, column, support, base, and pillar(17) can better represent them. The word pillar, according to the dictionary concept, can be understood as a “simple column that supports a construction”(17). This seems suitable to be used and to represent the structure or anatomy of SAE, based on the method, personnel, and instruments. Thus, it is inferred that the three pillars of SAE would comprise domains of professional knowledge essential to the organization of professional work mentioned in Resolution 358(1), but possibly do not cover the full range of knowledge necessary for such activity. Each pillar would serve as a structural framework for SAE. However, it should be borne in mind that each pillar is made up of smaller parts, that is, basic elements that shape them as structuring pillars. Based on Hulley et al.(18), the understanding of SAE is proposed originated from its anatomy (what it is made of), as well as from its physiology (how it works). In Figure 1, an explanatory scheme can be seen that includes the three pillars and the constituent elements of SAE in an anatomical and physiological perspective. Figure 1. Anatomy and physiology of the Systematization of Nursing Care. Source: Adapted from Hulley et al.(18). When such pillars and their constituent elements are present in a given care context – a nursing service, it is understood that the anatomy of SAE is present and, thus, there are the necessary conditions known so far for the operationalization of the NP. However, such pillars and constituent elements have to be interconnected, in harmony with NP so that the use of each constituent element by nurses is a possible daily – operational reality. The points of intersection between the circles mean that the pillars and constituent elements are present but are also harmonious with each other and functioning, thus providing opportunities for professional practice from the NP and the functioning of the nursing service in question – revealing the physiology of SAE. Returning to the anatomy of SAE, it consists of three pillars. The pillar method can be understood from the following constituent elements: nursing theories and NP/nursing consultation. NP is related to nursing taxonomies and nursing records(12). Nursing anamnesis and physical examination are also considered related to the method as subsidies for the implementation of NP. The other theoretical references involved in clinical nursing practice and, thus, assumed to have an intrinsic relationship with the method pillar should also be mentioned. The pillar personnel has been associated with team sizing(12). However, this perspective shall be extrapolated and encompass the nursing team, people management, and human resources training(19). The pillar instruments has been associated with protocols, manuals, and printed material(12). The nursing literature has offered more details of the constituent elements of the pillar instruments and indicates them as its members: “nursing manual, nursing service internal regulations, standard operating protocols, care protocols and bundles, clinical assessment scales, and nursing forms/printed material”(19). Another sensitive point is the production of knowledge about SAE in national journals. The existent limits and possibilities regarding SAE as an object of study that provokes questioning and, consequently, the elaboration of research problems to be solved by those who focus on the theme to produce science shall be identified. What is the standpoint theory for productions that deal with SAE? It is advocated that authors should, in their texts, among other aspects, make the theoretical position adopted clear regarding the term, so that knowledge can be produced and consumed, having clarity under which schools of thought(4) discussions are settled. SAE is a term that deserves special attention on the part of Brazilian nursing, since the terminological mistakes related to it, whether in care environments, in formal teaching spaces or even among researchers, have caused losses in the production of knowledge and in the epistemological delimitation when considering the term. Thus, theoretical propositions were elaborated, based on the reflections given here, aiming to broaden the understanding of SAE (Chart 2). Chart 2. Theoretical propositions delimiting what the Systematization of Nursing Care is. SAE: Systematization of Nursing Care; NP: Nursing Process. SAE, in the light of Resolution 358 of 2009, organizes professional work in terms of method, personnel and instruments, so that NP operationalization is possible(1). However, the following provocation arises: would it operationalize only NP? The organization of professional work is accordant with the perspective of the work process organization or reorganization, understood as “organization and distribution of work activities in health services”(20). However, we should consider that the complexity of the nurse’s work process goes beyond the simple organization and distribution of activities(20), since the literature has pointed out other work processes in nursing, namely the work process of assisting, managing, teaching, researching and participating politically(21). This is of fundamental importance, because as already mentioned, there is possibly still a need to identify other pillars besides the existing ones that cover the range of work processes that involve the organization of professional nursing work. FINAL CONSIDERATIONS This reflection reached the objective proposed, which was to present theoretical propositions that allowed to better understand and differentiate SAE from NP, even if incipiently and in the context of a theoretical reflection, which constitutes a limitation of the study. Therefore, SAE is not the NP and should not be approached as similar to it; it does not occur in stages and is not directly related to bedside care, although it has important implications, as it enables, through its three pillars, the operationalization of NP and, consequently, its implementation and undertaking. Briefly, SAE does not configure an epistemological object that is directly related to bedside care, which is a privileged space for the implementation of NP – a guiding instrument for the care provided by nurses and nursing teams, which results in a series of clinical information, which need to be recorded and formalized through written communication. Despite what SAE is, the term brings together predicates that characterize it as a field of knowledge related to the management and/or administration of nursing services. It cannot be said that SAE is nursing management, but it is understood that, through its pillars, it contributes to the organization of professional work in different care contexts, unfolding into a tool that can support the practice of nursing leadership management. ASSOCIATE EDITOR Marcia Regina Cubas REFERENCES 1. 1. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen-358/2009. Brasília, DF: COFEN; 2009 [cited 29 Sept 2021]. Available from: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen-358/2009. Brasília, DF COFEN 2009 [cited 29 Sept 2021] Available from: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html 2. 2. Gelbcke FL, Leopardi MT. Perspectivas para um novo modelo de organização do trabalho da enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem [Online]. 2004,57(2):193-7. 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DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-71672007000200018 Sanna MC Os processos de trabalho em Enfermagem Revista Brasileira de Enfermagem [Online] 2007 60 2 221 4 https://doi.org/10.1590/S0034-71672007000200018 0000 ESTUDO TEÓRICO Sistematização da Assistência de Enfermagem: buscando contornos teóricos definitórios e diferenciadores 0000-0001-9614-2182 Santos George Luiz Alves 1 0000-0002-9263-1736 Valadares Glaucia Valente 1 1 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Universidade Federal do Rio de Janeiro Escola de Enfermagem Anna Nery Rio de Janeiro RJ Brasil Autor correspondente: George Luiz Alves Santos R. Afonso Cavalcanti, 275, Cidade Nova 20211-130 – Rio de Janeiro – RJ, Brasil [e-mail] RESUMO Objetivou-se elaborar proposições teóricas que auxiliem na compreensão da Sistematização da Assistência de Enfermagem enquanto fenômeno distinto do Processo de Enfermagem. Estudo teórico reflexivo que apresentou duas categorias: “Sistematização da Assistência de Enfermagem: buscando contornos diferenciadores” e “Sistematização da Assistência de Enfermagem: buscando contornos definitórios”. Identificou-se que a sistematização não se ocupa em orientar a assistência profissional de enfermagem em si, já que essa questão, aliada às orientações quanto à elaboração da documentação clínica resultante da assistência de enfermagem implementada, diz respeito ao processo. A despeito do que é a Sistematização da Assistência de Enfermagem, tem-se que se trata de um campo de conhecimento que, por meio de seus três pilares e elementos constituintes, suporta a estruturação de serviços de enfermagem e, por consequência, a organização ou reorganização do trabalho profissional em enfermagem. Conclui-se que a sistematização, à luz das proposições teóricas aqui apresentadas, constitui área de conhecimento que representa uma forma particular de realizar a gestão de serviços de enfermagem quando se consideram os três pilares que a compõem. DESCRITORES Processo de Enfermagem Serviços de Enfermagem Gestão em Saúde Recursos Humanos Organização e Administração Prática Profissional INTRODUÇÃO Compreender a organização do trabalho profissional(1), como ela se processa na prática dos serviços de enfermagem brasileiros, que bases teóricas a suportam e quem são os agentes responsáveis por ela, quando consideradas as atividades assistenciais de enfermeiros, obstetrizes, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem e parteiras, constitui desafio teórico e prático que ainda carece de reflexões disciplinares. A organização do trabalho profissional requer considerar segundo a Resolução 358 de 2009 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) o método, o pessoal e os instrumentos(1), pilares fundamentais da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). A literatura tem apontado que a organização do trabalho se relaciona ao “processo que envolve as atividades dos trabalhadores, as relações de trabalho com seus pares e com a hierarquia e que ocorre numa determinada estrutura institucional”(2). Ao considerar essa perspectiva, amplia-se o olhar para além da assistência, ao abarcar questões maiores que a assistência em si, contemplando o serviço de enfermagem ao situá-lo em uma perspectiva organizacional em um dado serviço de saúde. Os mesmos autores citam que tal organização “sofre influências estruturais, relacionadas à estrutura macroeconômica, bem como organizacionais, como o modo de gestão empreendido pela instituição, que está, por sua vez, relacionado ao modo de produção vigente”(2). Nesse entendimento, a organização do trabalho profissional(1) guarda predicados relacionados à gestão em enfermagem nos serviços de saúde. O Cofen tem envidado esforços ao longo dos anos para garantir as condições necessárias no tocante à implementação do Processo de Enfermagem (PE) nos diversos contextos assistenciais que demandam o cuidado profissional de enfermagem. Essa operacionalização seria possível por meio da SAE. Entretanto, o que parece de fácil compreensão, ou seja, que a SAE organiza o trabalho profissional(1), ainda suscita ampla discussão a respeito do que significaria tal organização, visto que lacunas importantes perduram desde 2002 com a aprovação da primeira resolução(3) que tratou da temática. A Resolução 272(3), naquele momento, abordou em seu texto a SAE e o PE como fenômenos semelhantes e, mais de 18 anos após, ainda evoca reflexões que contribuam para a delimitação clara das diferenças conceituais e operacionais acerca dos termos, bem como o modus operandi da SAE na organização do trabalho profissional(1). Desfazer a trama terminológica e conceitual e, também, delimitar os predicados que permitam apreender a identidade fenomênica da SAE como distinta do PE se faz necessário para avanços no conhecimento disciplinar. A SAE está essencialmente envolvida com a gestão dos serviços de enfermagem, quando ela se propõe a organizar o trabalho profissional. Por sua vez, o PE está implicado na orientação do cuidado e na documentação da prática(1). Não obstante, ainda que a atual resolução tenha avançado em assinalar a finalidade de cada termo, ela não definiu conceitual e operacionalmente a SAE, seus três pilares e nem que elementos compõem cada um deles. Na mesma resolução(3), a SAE e o PE eram apontados com etapas semelhantes. A primeira resolução, embora revogada, ainda marca sensivelmente o discurso profissional brasileiro e contribui para ofuscar, por vezes, as correções que a resolução 358 de 2009 efetuou. Não obstante, entre os profissionais e, mesmo na produção científica nacional de enfermagem, expressões como “implementar a SAE” ou “implantar a SAE” são recorrentes. Também, “registrar a SAE” ou “fazer a SAE” são achados comuns. Essa perspectiva aproxima a SAE da função precípua do PE, qual seja orientar o cuidado profissional e a documentação da prática(1) e contribui para a compreensão equivocada de que tais termos signifiquem o mesmo fenômeno. Compreende-se por pertinente que expressões como “implementar” ou “implantar” a SAE não sejam as mais adequadas quando consideradas as análises diagnósticas quanto à presença ou à ausência de seus pilares e dos elementos constituintes que os compõem. Sugere-se considerar, por exemplo, que, ao se inaugurar um novo serviço de enfermagem, o que melhor caracteriza esse momento seria a ação de organizar o trabalho profissional de enfermagem de que fala a Resolução 358(1). Por seu turno, quando um dado serviço, por iniciativa própria, impelido por força de fiscalização dos Conselhos Regionais de Enfermagem, ou, ainda, por adesão institucional espontânea a um dado selo de acreditação, realiza mudanças institucionais, a ação que melhor caracteriza esse momento seria a de (re)organizar o trabalho profissional de enfermagem. A literatura de enfermagem tem identificado correntes de pensamento que corroboram com a problemática aqui aventada. Foram identificadas três correntes de pensamentos, quais sejam: a primeira corrente trata SAE, PE e metodologia da assistência de enfermagem (MAE) como termos distintos; uma segunda corrente considera PE e MAE como sinônimos; e uma terceira corrente considera SAE, PE e MAE como sinônimos(4). Ainda têm sido apontadas na literatura de enfermagem confusão conceitual e dúvida quanto ao emprego da SAE, do PE e das taxonomias(5). Essas últimas são exemplificadas pela taxonomia dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-Internacional (NANDA-I)(6), Classificação dos Resultados de Enfermagem(7), Classificação das Intervenções de Enfermagem(8) e Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®)(9). Editorial(5) que discutiu a temática da SAE trouxe a provocação de que ela se trata de uma invenção brasileira e questiona: “Porque [sic] a criação da SAE no Brasil, se o Processo de Enfermagem é em si o modelo do exercício profissional? Porque [sic] no Brasil a SAE sobressai em detrimento do Processo de Enfermagem?” São questões que merecem reflexões, pois se advoga que a SAE e o PE são termos/conceitos distintos e cunhados com propósitos diferentes, embora eles estejam (inter) relacionados no cotidiano dos serviços de enfermagem e possuam um propósito convergente, ou seja, de um lado qualificar a gestão do serviço de enfermagem por meio da SAE e, do outro, qualificar a prática profissional das enfermeiras brasileiras por meio do PE. O termo SAE tem sido utilizado nacionalmente para se referir à organização da assistência mediante a utilização das fases do método científico, entretanto, essa associação pode não se adequar ao fenômeno em questão, visto que sistematizar pode significar organizar, mas necessariamente utilizando-se de todas as fases de tal método(10). Assim, parece pertinente ainda questionar na contemporaneidade: há acordo sobre o conceito da SAE?(11). Em norma editada pelo Cofen, é apontado que a SAE tem como objetivo tornar possível a operacionalização do PE(1). Nesse sentido, compreende-se que ela reúne as condições indispensáveis à implantação e à implementação do PE. A diferenciação entre os termos seria mais bem compreendida, então, por sua finalidade, ou seja, o “para que”, e, assim, a SAE organizaria o trabalho profissional para operacionalização do PE(1). Contudo, ainda há carência de teorização que ancore a ontologia do que seja a SAE, elucidando o que ela é, ou pelo menos apresentando contornos epistemológicos claros. Ponto crítico é considerar que a SAE operacionalizaria algo que, em tese, compõe um de seus próprios pilares, pois o PE tem relação direta com o pilar método, sendo apontado como um de seus elementos(12). A literatura(5) traz que o pilar método poderia ser entendido como o PE em si, e, desse modo, estaria contido na SAE, cujo questionamento acerca da questão é: Seria o PE algo menor, ou, ainda, um eixo da SAE? Problematiza-se que a SAE existe em função do PE e, desse modo, há que se fazer um exercício quanto à compreensão do lugar do PE nesse contexto, pois ele não deveria ser considerado parte integrante da ferramenta que reúne as condições para que ele se efetive na prática profissional cotidiana. Revisitando a atual resolução, considera-se que o termo “Processo de Enfermagem” tem contornos epistemológicos mais claros que os da SAE, sendo possível compreender o que é o PE e como ele se operacionaliza. Além disso, suas cinco etapas já estão bem definidas, em que a coleta de dados, o diagnóstico, o planejamento, a implementação e a avaliação de enfermagem(1) já possuem aspectos conceituais e operacionais bem delineados. Desse modo, é possível compreender claramente o que é o PE e como ele é operacionalizado na prática, bem como seu contexto de utilização – o cuidado de enfermagem, gênese de sua implicação. Questiona-se, ainda, se já não chegou o momento de a enfermagem brasileira, por meio de seus órgãos competentes, revisarem e atualizarem a Resolução 358 de 2009. Guardados os aspectos éticos que a crítica reserva e reafirmando-se o integral respeito à produção brasileira sobre a temática, visto que circulam três correntes de pensamento(4), equívocos terminológicos e conceituais são comuns quando se acessa a produção sobre a SAE. Não raras vezes, as pesquisas abordam a temática da SAE e, no todo ou em parte, situam tais pesquisas à luz do PE, contribuindo para a manutenção de usos equivocados de tais termos. Logo, compreender a SAE conceitual e operacionalmente pode ajudar a dirimir ou pelo menos minimizar tais equívocos. Ante o exposto, tem-se como pergunta norteadora da presente pesquisa: que proposições teóricas contribuem para a delimitação de contornos epistemológicos definitórios da SAE? O objetivo deste estudo foi elaborar proposições teóricas que auxiliem na compreensão da SAE enquanto fenômeno distinto do PE. MÉTODO Estudo teórico reflexivo apoiado nas resoluções do Cofen que versam sobre a temática e em um corpus de textos nacionais selecionados. Privilegiou-se a seleção de textos brasileiros por ser a SAE tema comum à enfermagem nacional. Também este estudo é parte das reflexões que o primeiro autor vivenciou ao entrar em campo para a coleta de dados, considerando a tese em elaboração, intitulada “Significados atribuídos à SAE: implicações para o cuidado em saúde”. Sistematização da Assistência de Enfermagem: Buscando Contornos Diferenciadores Esta categoria realiza o exercício reflexivo de apresentar proposições teóricas que auxiliem a diferenciar a SAE do PE, enquanto fenômenos distintos que permeiam os espaços de produção de cuidado. Delineia-se primeiramente o que não é a SAE, para que, em um segundo momento, seja possível (re)- construir a compreensão sobre esse fenômeno e, então, apontar pistas teóricas de modo a assinalar o que seria a SAE. Há que se explicitar aspectos relacionados ao PE para que, a partir deles, se possa melhor compreender os contornos epistemológicos da SAE. O PE ocorre de forma processual em um continuum de uma situação de cuidado, em que este seria “o modo de fazer o trabalho de enfermagem contemporâneo, o modo de emprego científico da enfermagem”(5), sendo constituído de cinco etapas, fases e componentes(1), dos quais os diagnósticos, os resultados e as intervenções de enfermagem “constituem um modo de fazer e um modo de pensar a prática da enfermagem”(13). A implementação do PE deve ser ancorada em uma teoria de enfermagem, que suporte o movimento processual e cíclico característico do PE e norteie sua implementação, maximizando seu propósito terapêutico, que é o de orientar o cuidado profissional e a documentação da prática(1). Um dos objetivos inequívocos do PE, considerando as fases que lhe são próprias, situa-se na identificação, na nomeação, no estabelecimento de resultados e no tratamento de uma “resposta humana a condições de saúde/processos da vida, ou a uma vulnerabilidade a essa resposta”(6) por parte dos clientes sob a responsabilidade clínica do enfermeiro e de sua equipe. É importante frisar que existe a necessidade de considerar que as teorias de enfermagem orientam a aplicação de seus elementos à prática profissional por meio do PE(13). Tem-se como exemplo, para ancorar o PE, a Teoria Interativa de Amamentação que “descreve, explica, prediz e prescreve a amamentação, examinando os fatores que antecedem e influenciam, bem como as consequências no processo de amamentar”(14). Além das teorias de enfermagem, a prática profissional por meio do PE pode ser ancorada em outros referenciais teóricos. A esse respeito cita-se a pesquisa que objetivou identificar que referenciais teóricos guiam a prática clínica de enfermagem em saúde mental, identificando-se que, além das teorias de enfermagem, suportam a prática de enfermagem o “referencial biomédico; referenciais que subsidiam práticas alternativas; referencial subsidiado pela política pública da redução de danos; e referencial da teoria psicanalítica”(15). O PE pode ser compreendido como o “principal modelo metodológico para o desempenho sistemático da prática profissional, ou um instrumento tecnológico de que se lança mão para favorecer o cuidado”(16). Delineia-se, desse modo, a implicação direta do PE com o cuidado profissional de enfermagem à beira do leito, caracterizado principalmente pelas ações cuidativas diretamente ligadas ao paciente. Esse aspecto é essencial para se compreender a distinção entre os termos, pois a partir da compreensão do que seja o PE, pode-se teorizar o que não caracteriza a SAE, diferenciando-a dele. Para melhor auxiliar na compreensão do que não é a SAE, foram estabelecidas proposições teóricas a partir das reflexões que nortearam este texto (Quadro 1). Ressalta-se que essas proposições devem ser futuramente submetidas a escrutínio científico, para que sejam validadas ou refutadas, considerando o próprio avanço da produção de conhecimento sobre a temática. Entretanto, elas podem ser consideradas, até o momento, avanços para além do que tem sido produzido acerca da SAE, pela ação propositiva de diferenciação que elas possibilitam. Quadro 1. Proposições teóricas que delimitam o que não é a Sistematização da Assistência de Enfermagem. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem; PE: Processo de Enfermagem. Em síntese, a SAE constitui objeto epistemológico distinto do PE e não é o PE em si. Ela não se ocupa de fenômenos assistenciais diretos e respostas humanas que são a gênese da implicação do PE. Antes, a partir de seus três pilares, ela reúne as condições indispensáveis para que seja possível organizar o trabalho profissional de enfermagem(1), de modo a efetivar a operacionalização do PE à prática profissional cotidiana nos diversos contextos assistenciais. Sistematização da Assistência de Enfermagem: Buscando Contornos Definitórios Essa categoria de análise realiza o exercício de delimitar de forma contundente que a SAE deve se aproximar de estudos que se ocupem de objetos de pesquisa relacionados à organização do trabalho profissional de enfermagem(1). Também se deve ter cuidado para não compreender a SAE como um conhecimento substitutivo no que tange à administração de enfermagem. Isso porque a SAE não é a gestão e nem a administração de enfermagem, mas representa um campo peculiar de produção de conhecimento, que tem íntima relação com tais áreas. Pode-se dizer que a SAE é uma customização no modo de organizar os serviços de enfermagem e geri-los. Tem sido apontado na literatura de enfermagem que a SAE suporta a gestão em enfermagem(5). Entretanto, discorda-se dessa perspectiva, visto que a SAE se ancora em princípios da administração e, desse modo, os conhecimentos em gestão em enfermagem suportam a SAE e essa, por consequência, permite a organização do trabalho profissional(1) – e não o contrário. A SAE constitui uma ferramenta customizada que a enfermagem brasileira cunhou e normatizou para caracterizar a prática administrativa necessária à operacionalização do PE por meio da organização do trabalho profissional(1) de enfermagem. Considerados os avanços e os retrocessos associados à SAE, pondera-se que os primeiros se situam à medida em que se sancionou uma resolução que impele legalmente que os serviços de enfermagem tenham padrões mínimos de organização do trabalho profissional, de modo que seja possível operacionalizar o PE(1), o que pode ser apontado como avanços. Por retrocessos, tem-se que a ausência de consenso quanto à compreensão conceitual e operacional, bem como em termos de proposições, considerando o fenômeno SAE, pode minimizar as reais contribuições que esta tem para os serviços de enfermagem e saúde. Por consequência, pode-se minimizar a real contribuição do PE à prática profissional já que tais questões não são comumente discutidas. A Resolução 358 de 2009(1) não define conceitualmente e nem operacionalmente o que é a SAE, o método, o pessoal e os instrumentos. Este texto abarca que método, pessoal e instrumentos precisam ser compreendidos em uma perspectiva diferente das de etapas ou fases do PE(1). Desse modo, eles não possuem um caráter processual e cíclico. Na literatura de enfermagem, eles são apontados como eixos(5), porém parece que esse termo não consegue traduzir a ideia estrutural que será apresentada a seguir. Refletindo-se em possibilidades de representação dos três termos, apreende-se que expressões como sustentáculo, arcabouço, coluna, esteio, base e pilar(17) podem melhor representá-los. A palavra pilar, segundo o conceito do dicionário, por ser compreendida como “coluna simples que sustenta uma construção”(17). Esta parece adequada para ser utilizada e representar a estrutura ou a anatomia da SAE a partir do método, do pessoal e dos instrumentos. Assim, infere-se que os três pilares da SAE compreenderiam domínios do conhecimento profissional essenciais à organização do trabalho profissional de que fala a Resolução 358(1), mas, possivelmente, não contemplem toda a gama de conhecimentos necessários para tal atividade. Cada pilar serviria de arcabouço estrutural à SAE. Entretanto, deve-se ter claro que cada pilar é constituído por partes menores, ou seja, elementos basilares que lhes conformam enquanto pilares estruturantes. Com base em Hulley et al.(18), é proposta a compreensão da SAE a partir de sua anatomia (do que ela é feita), bem como de sua fisiologia (como ela funciona). Na Figura 1, pode ser visto um esquema explicativo que inclui os três pilares e os elementos constituintes da SAE em uma perspectiva anatomofisiológica. Figura 1. Anatomia e fisiologia da Sistematização da Assistência de Enfermagem. Fonte: Adaptado de Hulley et al.(18). Quando tais pilares e seus elementos constituintes estão presentes em um dado contexto assistencial – um serviço de enfermagem, compreende-se que esteja presente a anatomia da SAE e, assim, tem-se as condições necessárias conhecidas até o momento à operacionalização do PE. Entretanto, tais pilares e elementos constituintes precisam estar interconectados, em harmonia com PE de modo que a utilização de cada elemento constituinte pelos enfermeiros seja uma realidade diária possível – operacionalizável. Os pontos de intersecção entre os círculos significam que os pilares e elementos constituintes estão presentes mas, também, harmônicos entre si e funcionantes, oportunizando, dessa forma, a prática profissional a partir do PE e o funcionamento do serviço de enfermagem em questão – descortinando a fisiologia da SAE. Retornando à anatomia da SAE, esta é composta de três pilares. O pilar método pode ser compreendido a partir dos seguintes elementos constituintes: teorias de enfermagem e PE/consulta de enfermagem. O PE tem relação com as taxonomias de enfermagem e os registros de enfermagem(12). Consideram-se relacionados ao método, ainda, como subsídios para a implementação do PE a anamnese e o exame físico de enfermagem. Acrescentem-se, também, os demais referenciais teóricos implicados na prática clínica de enfermagem e, assim, assumidos como tendo relação intrínseca com o pilar método. O pilar pessoal tem sido associado ao dimensionamento da equipe(12). Entretanto, tal perspectiva deve ser extrapolada e englobar a equipe de enfermagem, a gestão de pessoas e a formação de recursos humanos(19). Já o pilar instrumentos tem sido associado aos protocolos, aos manuais e aos impressos(12). A literatura de enfermagem tem oferecido maior detalhamento dos elementos constituintes do pilar instrumentos e aponta como seus integrantes: “manual de enfermagem, regimento interno do serviço de enfermagem, protocolos operacionais padrão, protocolos assistenciais e bundles, as escalas de avaliação clínica e os formulários/impressos de enfermagem”(19). Outro ponto sensível é a produção de conhecimento acerca da SAE em periódicos nacionais. Devem ser identificados os limites e as possibilidades que existem acerca da SAE enquanto objeto de estudo que provoca questionamentos e, por consequência, a elaboração de problemas de pesquisa a serem resolvidos por aqueles que se debruçam sobre a temática para produzir ciência. Qual é o lugar de fala das produções que versam sobre a SAE? Advoga-se que os autores deveriam, em seus textos, dentre outros aspectos, deixar claro a posição teórica adotada quanto ao termo, para que o conhecimento possa ser produzido e consumido, tendo-se a clareza sobre em quais correntes de pensamento(4) estão assentadas as discussões. A SAE é um termo que merece, por parte da enfermagem brasileira, especial atenção, visto que os equívocos terminológicos relacionados a ela, sejam em ambientes assistenciais, em espaços formais de ensino ou mesmo entre pesquisadores, têm acarretado prejuízos na produção de conhecimento e na delimitação epistemológica quando considerado o termo. Assim, foram elaboradas proposições teóricas, com base nas reflexões aqui postas, objetivando-se ampliar a compreensão acerca da SAE (Quadro 2). Quadro 2. Proposições teóricas que delimitam o que é a Sistematização da Assistência de Enfermagem. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem; PE: Processo de Enfermagem. A SAE, à luz da Resolução 358 de 2009, organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, de modo que seja possível a operacionalização do PE(1). Entretanto, traz-se a seguinte provocação: operacionalizaria apenas o PE? A organização do trabalho profissional encontra harmonia com a perspectiva da organização ou reorganização do processo de trabalho, entendido como “organização e distribuição das atividades do trabalho nos serviços de saúde”(20). Contudo há que se considerar que a complexidade do processo de trabalho do enfermeiro está para além da simples organização e distribuição de atividades(20), visto que a literatura tem apontado outros processos de trabalho em enfermagem, quais sejam o processo de trabalho de assistir, de administrar, de ensinar, de pesquisar e de participar politicamente(21). Isso tem fundamental importância, pois como já posto, possivelmente ainda exista a necessidade de se identificar outros pilares para além dos já existentes que contemplem a gama de processos de trabalho que envolvem a organização do trabalho profissional de enfermagem. CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta reflexão alcançou o objetivo proposto, que foi o de apresentar proposições teóricas que possibilitaram compreender melhor e diferenciar a SAE do PE, ainda que de forma embrionária e no contexto de uma reflexão teórica, o que constitui uma limitação do estudo. Desse modo, a SAE não é o PE e não deve ser abordada como semelhante a ele; não ocorre em etapas e não está relacionada diretamente ao cuidado à beira do leito, embora tenha implicações importantes, por viabilizar, por meio de seus três pilares, a operacionalização do PE e, por consequência, sua implantação e sua implementação. Em síntese, a SAE não configura objeto epistemológico que tenha relação direta com o cuidado à beira do leito, que é espaço privilegiado para a implementação do PE – instrumento orientador do cuidado prestado por enfermeiras e pelas equipes de enfermagem, do qual resulta uma série de informações clínicas, que necessitam ser registradas e formalizadas por meio de comunicação escrita. A despeito do que é a SAE, o termo reúne predicados que lhe caracterizam como um campo de conhecimento relacionado à gestão e/ou à administração dos serviços de enfermagem. Não se pode afirmar que a SAE é a gestão em enfermagem, mas compreende-se que, por meio de seus pilares, ela contribui para a organização do trabalho profissional nos diversos contextos assistenciais, desdobrando-se em uma ferramenta que pode suportar a prática de gestão de lideranças de enfermagem. EDITOR ASSOCIADO Marcia Regina Cubas