Prácticas obstétricas hospitalarias y sus repercusiones en el bienestar materno

Rev Esc Enferm USP reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo Analizar la asociación de las prácticas asistenciales realizadas por profesionales obstétricos con los niveles de bienestar/malestar materno. Método Estudio cuantitativo, realizado en una Unidad de Preparto/Parto/Posparto de un Hospital de Ensino con mujeres puerperales Fue realizada asociación entre las prácticas obstétricas y los niveles de bienestar/malestar materno. Resultados Participaron 104 mujeres puerperales. Las prácticas obstétricas que han traído malestar para las parturientas y que han tenido significancia estadística fueran: realización de amniotomía (p=0,018), realización de episiotomía (p=0,05), adopción de posiciones horizontales en el período expulsivo (p=0,04), la no utilización de las tecnologías no invasivas de cuidado (p=0,029) y el no contacto piel a piel entre madre y hijo (p=0,002). Para la mayoría de las mujeres, la presencia de acompañantes ha favorecido bienestar, mismo sin tener una asociación increíblemente estadística. Después de la realización de la regresión logística no hacer la realización de amniotomía fue la única variable que presentó significancia en el bienestar materno. Conclusión Prácticas obstétricas humanizadas tienen mayor potencial de causar bienestar materno. La enfermera obstétrica en la realización de prácticas que proporcionan mayor bienestar para las mujeres puerperales es de extrema importancia. INTRODUÇÃO Com o objetivo principal de reduzir as taxas de mortalidade materna e infantil, a parturição, antes acompanhada por parteiras e vista como um processo natural, passa a ser tratada como evento patológico e, portanto, passiva de intervenções médicas. Tais mudanças culminaram na institucionalização deste evento que passou a ter como figura principal o profissional médico(1). Esta mudança de cenário foi, em parte, responsável pela queda nas taxas de mortalidade materna e infantil, contudo, com o passar do tempo, a supervalorização do modelo tecnocrático, que privilegia a alta tecnologia como sinal de sucesso, sem considerar as desvantagens dela decorrentes, culminou em crescentes taxas de intervenções como as cesarianas e estagnação dos índices de mortalidade materna e infantil(2). Essas transformações fizeram com que a mulher perdesse sua autonomia ao ser submetida a regras institucionais e decisões médicas, o que a tornou coadjuvante na cena do parto. Soma-se a isso, o fato de se deparar com ambiente e pessoas desconhecidas, o que gerou estresse, medo e solidão para a parturiente(3-4). Considerando a insuficiência do modelo obstétrico vigente para a diminuição das taxas de mortalidade, assim como suas iatrogênicas consequências, surgem intensos movimentos pela humanização do parto e nascimento. Com isso, o Ministério da Saúde brasileiro teve como iniciativa a proposição de políticas e programas que valorizassem o parto normal como um evento natural e fisiológico(1). Apesar dos avanços políticos em direção a um modelo de atenção humanizado ao parto nos últimos anos, a realidade obstétrica demonstra dificuldades na efetivação de tais preceitos. Tal conjuntura foi evidenciada no estudo multicêntrico “Nascer no Brasil: inquérito nacional sobre parto e nascimento”, a maior pesquisa já desenvolvida sobre gestações e nascimentos no país, realizada no período de 2011 a 2012 com 23.894 mulheres. Este inquérito nacional encontrou taxas preocupantes de procedimentos sabiamente não recomendados há três décadas: mais de 70% das mulheres são puncionadas; 37% sofrem manobra de Kristeller; 56% são submetidas à episiotomia; 70% são privadas de alimentação no trabalho de parto; 92% têm seus partos em posição de litotomia; 40% receberam ocitocina e amniotomia; menos da metade (46%) tem liberdade de movimentação durante o trabalho de parto e apenas 18% conta com a presença contínua de um acompanhante. O estudo evidenciou ainda, contundentes desigualdades socioeconômicas, raciais e regionais na atenção ao parto(5). Neste contexto, destaca-se a importância da enfermeira obstétrica (EO) como um agente que tem contribuído com a modificação do atual modelo de atenção obstétrica, visto que sua formação é orientada para o cuidado e sua assistência encontra-se pautada na humanização(6). No entanto, ainda são inúmeras as barreiras que se apresentam à atuação desta profissional, decorrentes do modelo de atenção hegemônico alicerçado no conhecimento cartesiano e biomédico(7). Considerando que as mudanças propostas pelo modelo humanizado também objetivam alcançar a satisfação materna, nota-se a importância da avaliação dos serviços de saúde pelos usuários, pois apenas quem usufrui do serviço oferecido é capaz de avaliá-lo(5). Frente ao exposto, torna-se relevante identificar práticas assistenciais que interferem no bem-estar materno durante a parturição, a fim de possibilitar a identificação dos atributos necessários a uma assistência humanizada que lhe gere satisfação(8). Apesar de sua importância, são poucos os estudos que buscaram conhecer e analisar o bem-estar de mulheres no processo parturitivo. No que se refere às investigações quantitativas sobre o tema, as produções são ainda mais escassas, uma vez que, por se tratar de um constructo subjetivo (percepção do indivíduo), predominam as abordagens qualitativas. No entanto, destaca-se a presença de uma pesquisa quantitativa sobre a temática, realizada na cidade de São Paulo, que revelou de forma preocupante, que a maioria das mulheres entrevistadas (56%) apresentou mal-estar durante a parturição(9). Desta forma, considerando o vazio científico sobre a temática, e a importância deste conhecimento para subsidiar o cuidado humanizado ao parto, o presente estudo teve como objetivo analisar a associação das práticas assistenciais prestadas por profissionais da área obstétrica (médicos e enfermeiras) com os níveis de bem-estar materno. MÉTODO TIPO DO ESTUDO Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa e delineamento transversal. CENÁRIO Foi realizado em uma Unidade de Pré-Parto/Parto/Pós-Parto (PPP) de um Hospital Universitário localizado na capital mato-grossense. Hospital geral de médio porte, vinculado a uma universidade pública e mantido com recursos federais advindos dos Ministérios da Saúde e da Educação. Oferece atendimento em 32 especialidades médicas, realiza assistência multiprofissional em nove áreas e funciona como campo de estágio para o ensino na área da saúde. Trata-se de um hospital considerado referência para parturientes de risco habitual e de alto risco do município de Cuiabá, além de atender mulheres de outros 14 municípios que compõem a Baixada Cuiabana. Atualmente o Hospital dispõe de 124 leitos, dos quais 24 são destinados aos serviços de ginecologia/obstetrícia. Para a assistência à parturiente, existe uma sala de admissão e triagem obstétrica, uma sala de parto operatório, localizada no centro cirúrgico e uma Unidade de PPP com três leitos, onde foi realizada a pesquisa. Este setor foi inaugurado em setembro de 2014, após a admissão de sete enfermeiras obstétricas e atende a aproximadamente 45 partos normais por mês. O modelo de assistência ao parto encontra-se em transição do tradicional para o humanizado. POPULAÇÃO Considerando que a atenção ao parto possui variações peculiares a cada região do País, dependentes dos arranjos técnico-políticos de cada maternidade, município e estado brasileiro, buscou-se estudar o município de Cuiabá pela grande representatividade que a rede de atenção à saúde materna infantil dessa capital possui, por encontrar-se localizada em uma região metropolitana de alta densidade populacional no estado de Mato Grosso (MT). O estudo foi realizado no período de junho a setembro de 2016 e abrangeu 104 puérperas de parto normal. Critérios de inclusão: ter acima de quatro anos de estudo (em virtude da escala utilizada ser autoaplicável); ser puérpera de parto vaginal assistido por médico e/ou enfermeiro; não ter apresentado complicações durante a gravidez e parto; ter permanecido, no mínimo, quatro horas no setor de pré-parto; ter recém-nascido sem complicações clínicas no Alojamento Conjunto (AC). Foram excluídas as mulheres portadoras de alguma deficiência cognitiva e com distúrbios psiquiátricos, condições estas avaliadas por meio do prontuário da paciente e da entrevista realizada anterior à aplicação da escala. DEFINIÇÃO DA AMOSTRA A amostragem foi realizada por conveniência, sendo selecionadas, portanto, todas as puérperas que se enquadraram nos critérios de inclusão deste estudo, no período já referido. A entrevista foi realizada no intervalo entre 24 e 48 horas após o parto, e em sua maioria no AC da instituição. Por ser autoaplicável, a escala foi entregue às mulheres, que leram e assinalaram a opção correspondente a sua resposta. Alguns dados relacionados ao transcurso do trabalho de parto/parto/pós-parto foram coletados mediante pesquisa nos prontuários. COLETA DE DADOS A coleta de dados foi realizada pela mestranda responsável pelo estudo e por uma aluna de graduação, bolsista do Programa de Iniciação Científica (PIBIC), treinada pela pesquisadora doutora responsável pela pesquisa matricial. Com vistas a planejar a fase da coleta de dados, primeiramente foi realizada uma reunião com experts na área de obstetrícia, e na área de validação de instrumento de coleta de dados, para discutir o instrumento proposto para a coleta de dados. Após a reunião, o instrumento de coleta de dados foi adequado às sugestões recebidas e, só então, realizado o teste piloto com cinco puérperas, no início do mês de maio de 2016. Para tanto, foram utilizados os mesmos critérios da coleta de dados e respeitados os aspectos éticos. Após este momento, o instrumento foi readequado conforme as necessidades percebidas. Os dados foram coletados mediante aplicação de dois instrumentos, um deles constituído de 50 questões relativas aos dados socioeconômicos, antecedentes obstétricos, transcurso do trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, além de itens relacionados ao recém-nascido. O outro instrumento utilizado foi a Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto 2 (BMSP2), construída por pesquisadoras chilenas(10) e adaptada culturalmente e validada para o português do Brasil em uma tese de doutorado(9). A BMSP 2 é autoaplicável e seu instrumento se apresenta como uma escala do tipo likert, com respostas que variam de cinco (concordo totalmente) a um (discordo totalmente), com uma opção neutra (não concordo, nem discordo). Possui 7 domínios, distribuídos em 47 itens: qualidade do relacionamento durante o cuidado (13 itens; 13-65 pontos), autocuidado e conforto (9 itens; 9-45 pontos), condições que propiciam o contato mãe e filho (4 itens; 4-20 pontos), cuidado despersonalizado (6 itens; 6-30 pontos), participação familiar contínua (4 itens; 4-20 pontos), cuidado oportuno e respeitoso (6 itens; 6-30 pontos), ambiente físico confortável (5 itens; 5-25 pontos)(9). Para o resultado final da escala, é realizada a soma dos escores de todos os itens, correspondendo a três níveis de bem-estar: ótimo bem-estar (pontuação > 200); adequado ou bem-estar (pontuação entre 183 e 200) e mal-estar (pontuação < 183)(9). ANÁLISE E TRATAMENTO DOS DADOS Os questionários foram digitados em planilhas eletrônicas e processados pelo programa EpiInfo, versão 7.0. Por ser mais confiável para estudos com amostras pequenas, foi utilizado o teste exato de Fisher, adotando-se o nível de significância de 0,05 (α= 5%) como de associação estatisticamente significante. Para obtenção dos resultados, foi realizada associação entre a assistência recebida (variável independente) – profissional que assistiu ao parto; tecnologias não invasivas; presença de acompanhante; toques vaginais; amniotomia; posição do parto; laceração; episiotomia; contato pele a pele mãe-filho; aleitamento materno – e “mal-estar” ou “bem-estar/ótimo bem-estar” (variável dependente). Apesar da escala resultar em três níveis de bem-estar, para a realização desta associação, foram agrupadas aquelas que tiveram como resposta “bem-estar” e “ótimo bem-estar”, por se considerar ambas como resultado satisfatório. Para a realização da regressão logística, a variável resposta foi o bem-estar/ótimo bem-estar. Para isso, foram selecionadas apenas as associações que obtiveram p<0,20. Sendo consideradas como estatisticamente significantes aquelas associações que obtiveram valor de p<0,05. ASPECTOS ÉTICOS O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller, sob o Parecer nº 1.571.789/16 e em conformidade com a Resolução 466 de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi lido e explicado para cada participante, posteriormente obteve-se a assinatura desta e da pesquisadora responsável em duas vias, uma para arquivo da pesquisadora e outra para o puérpera. RESULTADOS Participaram da pesquisa 104 puérperas. A maioria apresentou 20 anos de idade ou mais; pouco mais de dois terços (72,1%) possuía de 10 a 12 anos de estudo (o que corresponde ao ensino médio completo ou incompleto), e 77,9% delas encontravam-se em uma relação estável ou eram casadas. A maioria das mulheres (65,4%) não estava inserida no mercado de trabalho e a renda familiar em 77,9% dos casos foi de dois salários mínimos ou menos (salário mínimo vigente à época: R$ 880,00). No que refere aos antecedentes obstétricos, 66,3%das mulheres apresentou histórico de partos anteriores, sendo a maioria deles vaginal (84,1%). A satisfação com a assistência recebida nesta(s) ocasião(ões) foi relatada por 76,9% delas. Dos dados relacionados à gestação atual, ressalta-se que 65,4% destas não foram planejadas, 96,2% das gestantes fizeram acompanhamento pré-natal, contudo, 71% atingiu o número total de consultas recomendadas pelo Ministério da Saúde, que é de seis ou mais. Dentre as 100 mulheres que fizeram pré-natal, 86% se sentiram satisfeitas com a assistência recebida nas consultas e 68% afirmaram ter recebido informações sobre o trabalho de parto, parto, pós-parto e/ou tiveram suas dúvidas sanadas. Número significativo de parturientes (93,3%) teve um acompanhante de sua escolha no momento do parto, sendo mais recorrente a presença do marido/companheiro (43,9%) e da mãe da parturiente (27,6%). Aquelas que não foram acompanhadas apresentaram como motivos a própria escolha, ou a indisponibilidade de alguém que pudesse fazê-lo. Do total de parturientes participantes do estudo, 84,6% fez uso de alguma tecnologia não invasiva de cuidado. Os métodos utilizados foram: banho, bola, deambulação, agachamento, massagem, escalda-pés e banqueta. Dentre os mais acessados destacam-se a deambulação, o banho e a bola, utilizados de forma associada em 23,9% dos casos. No que se refere às intervenções, a realização da amniotomia aconteceu em 39,4% dos partos e a episiotomia, foi realizada em 4,8% das parturientes, destas, 80% era primípara. Dentre as mulheres submetidas à episiotomia, 60% delas consideraram o procedimento favorável. Do total de mulheres, 13,5% delas referiu que os exames vaginais foram realizados de maneira invasiva, incômoda e sem respeito à privacidade. Em relação às posições corporais assumidas no período expulsivo, as mais utilizadas foram as verticalizadas (90,4%). Dentre os 9,6% partos assistidos em posições horizontais, 5,8% foram em posição litotômica. A laceração aconteceu em 63,5% dos casos, sendo em sua maioria (54,5%) de segundo grau, com uma única ocorrência classificada como grau 4. Ao serem questionadas se em uma próxima gravidez as mulheres optariam novamente pelo parto normal, 30,8% delas responderam negativamente. Em relação à assistência ao recém-nascido, o clampeamento do cordão umbilical foi oportuno em 76% dos casos, o contato pele a pele mãe e filho foi propiciado em 70,2% e em 86,5% houve incentivo ao aleitamento materno na primeira hora de vida. Do total de 104 partos, 60 foram acompanhados por médicos e 36 por enfermeiras obstétricas, sendo 8 assistidos por ambos os profissionais. Os dados da Tabela 1 mostram a associação entre a assistência prestada e a BMSP2. Tabela 1 – Associação entre as variáveis relacionadas a assistência e a classificação da Escala de Bem-estar Materno em Situação de Parto na unidade de Pré-Parto/Parto/Pós-Parto – Cuiabá, MT, Brasil, 2016. Variáveis Classificação da Escala TOTAL RP* (IC† 95%) p-valor‡Teste de Fisher Mal estar Bem-estar/Ótimo Bem-estar Profissional Profissional Médico 7 53 60 2,1 (0,46-9,56) 1 0,270 Profissional Enfermeiro 2 34 36 Tecnologias não invasivas Não 4 12 16 4,4 (1,32-14,63) 1 0,029 Sim 5 83 88 Presença do acompanhante Sim 9 88 97 - 0,52 Não 0 7 7 Incômodo nos Toques Vaginais Sim 1 13 14 0,8 (0,10-5,94) 1 0,652 Não 8 82 90 Amniotomia Sim 7 34 41 5,3 (1,17-24,62) 1 0,018 Não 2 61 63 Posição Horizontalizada 3 7 10 4,7 (1,38-15,96) 1 0,040 Verticalizada 6 88 94 Laceração Sim 6 60 66 1,1 (0,30-4,34) 1 0,571 Não 3 35 38 Episiotomia Sim 2 3 5 5,6 (1,55-20,53) 1 0,05 Não 7 92 99 Contato pele a pele Não 7 24 31 8,2 (1,81-37,46) 1 0,002 Sim 2 71 73 Aleitamento Materno Não 3 11 14 3,2 (0,9-11,4) 1 0,1 Sim 6 84 90 * RP – Razão de Prevalência † IC – Intervalo de Confiança ‡ P-valor – Nível de Significância Os resultados apresentados na Tabela 1 revelaram que várias práticas utilizadas na condução do parto tiveram uma associação estatística significativa com o nível de bem-estar das parturientes. Dentre estas, destacam-se as tecnologias não invasivas, realização de amniotomia, posição no período expulsivo, episiotomia e contato pele a pele mãe-bebê. A não utilização de tecnologias não invasivas do cuidado acarretou 4,4 vezes mais chances da mulher apresentar mal-estar, assim como a realização da amniotomia e da episiotomia, que acresceram respectivamente, 5,3 e 5,65 vezes mais mal-estar às parturientes. As parturientes que assumiram posições horizontais no período expulsivo também tiveram mais mal-estar do que aquelas que se posicionaram verticalmente. Mulheres que não entraram em contato imediato com seus bebês tiveram maior chance de apresentar mal-estar, com uma diferença estatisticamente significante. Mesmo não tendo uma associação significativamente estatística com o bem-estar materno, para a maioria das mulheres, a presença de acompanhante favoreceu o bem-estar. A Tabela 2 apresenta a regressão logística ajustada pela variável “Bem-estar/Ótimo bem-estar”, segundo cada co-variável. Para a realização desta, as variáveis “profissional”, “presença de acompanhante”, “incômodo nos toques vaginais” e “laceração” não foram utilizadas na análise realizada com o modelo, pois o p-valor das mesmas é superior a 0,20. Tabela 2 – Variáveis, coeficientes, erro padrão dos coeficientes, teste de Wald, nível de significância (p-valor), razão de chances das ações que proporcionam bem-estar à parturiente e Intervalo de Confiança (IC) 95% do modelo logístico ajustado – Cuiabá, MT, Brasil, 2016. Variáveis Coeficiente EP* do coeficiente Teste de Wald P-valor† OR‡ OR‡ (IC§ 95,0%) LS LI Constant -2,086 1,555 -1,341 0,179 Uso de Tecnologias Não Invasivas 1,036 0,982 1,054 0,291 2,819 0,410 19,353 Não realização de Amniotomia 1,990 1,008 1,974 0,048 7,315 1,014 52,758 Posição Verticalizada 1,272 1,183 1,075 0,282 3,568 0,351 36,287 Não realização de Episiotomia 1,099 1,233 0,891 0,372 3,004 0,267 33,691 Estimulação do contato pele a pele 1,666 1,000 1,665 0,095 5,293 0,745 37,612 Incentivo ao Aleitamento Materno 0,070 0,975 0,072 0,942 1,072 0,158 7,256 Log-verossimilhança|| = 19,2595 p-valor†0,0037 * EP – Erro Padrão † P – Nível de Significância ‡OR – Odds Ratio § IC – Intervalo de Confiança || Log-verossimilhança – Valores Ideais dos Coeficientes Estimados Para as mulheres que utilizaram alguma tecnologia não invasiva para alívio da dor, a chance de obter maior bem-estar foi 2,819 vezes maior quando comparadas àquelas que não fizeram uso. A probabilidade das mulheres não submetidas à amniotomia e episiotomia apresentarem maior bem-estar foi 7,315 e 3,004 vezes maior respectivamente. As parturientes que optaram pela posição verticalizada no expulsivo tiveram 3,568 mais chances de apresentar bem-estar. A Tabela 2 demonstra que após a realização de regressão logística a não realização de aminotomia foi a única variável que mostrou significância no bem-estar materno (p=0,048). É importante ressaltar que, do total de mulheres submetidas à aminotomia (41), 73,2% foram realizadas pelo profissional médico. Dentre estas parturientes, 73,2% tinham 20 anos ou mais, 80,5% eram casadas ou tinham uma relação estável, a maioria (41,5%) possuía ensino médio completo, 75,6% tinha renda de no máximo dois salários mínimos e 70,7% realizaram seis ou mais consultas de pré-natal. Em relação à assistência ao recém-nascido, as mulheres que tiveram a oportunidade do contato pele a pele imediato com seu bebê e aquelas que foram incentivadas ao aleitamento materno tiveram, respectivamente, 5,293 e 1,072 vezes mais chances de apresentar bem-estar. DISCUSSÃO A parturição é um evento que gera sentimentos diversos na mulher, desde extrema alegria, até medo, dor e ansiedade. Assim, é necessário que profissionais estejam sensíveis para acolherem as necessidades das parturientes e aptos a proporcioná-las conforto, posto que o tratamento recebido influenciará suas percepções sobre o parto. Dentre as estratégias frequentemente estudadas e utilizadas atualmente, destacam-se as tecnologias não invasivas do cuidado(11). A utilização dessas técnicas substituem práticas invasivas como o uso de métodos farmacológicos e proporciona diminuição da sensação dolorosa, redução da duração do trabalho de parto, da ansiedade e do medo, além de restituir o protagonismo feminino(11) e favorecer uma vivência satisfatória, o que interfere positivamente na evolução do trabalho de parto(12). Neste estudo, observou-se que as mulheres que tiveram acesso a alguma estratégia para alívio da dor apresentaram nível mais elevado de bem-estar. A utilização de tecnologias não invasivas do cuidado foi proporcionada a 76,7% das parturientes acompanhadas por médicos e a 97,2% (p=0,005) daquelas acompanhadas por enfermeiras obstétricas (EO). Os resultados de um estudo que vêm corroborar com este achado, mostra que, apesar de grande parte da população feminina ainda desconhecer as tecnologias não invasivas do cuidado, dentre as que tiveram acesso a estas informações, 61% foi orientada por enfermeiras, enquanto que 21% por médicos e 10% por outros profissionais(13). Este fato pode estar relacionado ao fato de que a EO desenvolve habilidades que as tornam capazes de possuir uma visão integral da situação, e assim, buscam fazer com que o trabalho de parto seja o mais fisiológico possível, ao lançarem mão de tecnologias que promovem segurança, conforto e diminuição dos sofrimentos, o que proporciona maior satisfação para a mulher(14). O acompanhante esteve presente em 93,3% dos casos. Apesar de não ter sido identificada associação estatisticamente significativa entre sua presença e o bem-estar/mal-estar materno, estudos demonstram que a presença de alguém familiar durante a parturição traz diversos benefícios, como a diminuição de intervenções e cesarianas. Ademais, quando devidamente orientados, os acompanhantes auxiliam as parturientes na utilização das tecnologias não invasivas, favorecendo, inclusive, o trabalho dos profissionais(15). A realização da amniotomia obteve significância estatística, uma vez que mulheres submetidas a este procedimento tiveram mais chances de apresentar mal-estar. Os dados referentes ao perfil socioeconômico das parturientes submetidas à amniotomia demonstram que a maioria delas apresentou um maior nível de escolaridade, encontrava-se em uma relação conjugal estável, além de ter participado ativamente das consultas de pré-natal. Tais variáveis podem ter influenciado a percepção de bem-estar deste grupo no que se refere à realização da amniotomia. Cabe destacar que esta prática deste procedimento foi adotada em 50% dos partos assistidos por médicos, e em 27,8% daqueles acompanhados por enfermeiras (RP=1,8; IC 95%=1-3,22; p=0,032). Estudos revelam que a realização da amniotomia não é definitiva para a redução do tempo de trabalho de parto além de trazer riscos ao bebê, como alteração da frequência cardíaca, aumentando as chances de cesariana. Assim, a utilização deste procedimento deve limitar-se à presença de indicação clínica, como no caso de algumas distocias(16). As posições verticalizadas foram mais utilizadas por mulheres que tiveram partos assistidos por EO quando comparados aos acompanhados por médicos (p=0,006). Tal prática influenciou no bem-estar materno, posto que as mulheres que se posicionaram verticalmente no expulsivo apresentaram 3,568 vezes mais chances de apresentar bem-estar, através da regressão logística. Este bem-estar pode estar relacionado ao fato de que as posições verticais diminuem o tempo do trabalho de parto, que é auxiliado pela gravidade, além de não comprimir a veia cava, o que proporciona melhor oxigenação fetal e diminuição da dor e intervenções, como episiotomia, cesariana, dentre outras. Ademais, as posturas verticalizadas permitem à mulher estar no controle do processo e a participação ativa do acompanhante(17). Como desvantagem, a literatura aponta maior perda de volume sanguíneo, sem, contudo, demandar transfusão(18). Neste estudo, a taxa de episiotomia encontrada foi de 4,8%, uma porcentagem satisfatória considerando a recomendação da World Health Organization (WHO) de até 10%(19). No Brasil, estudo que buscou analisar a assistência ao trabalho de parto e parto de mulheres de risco habitual, encontrou o índice de 56% deste procedimento(5). Vale ressaltar que todas as episiotomias realizadas na população do presente estudo decorreram da assistência médica. Percebe-se, portanto, que a assistência por EO é fator de proteção contra este procedimento(20). O fato da realização da episiotomia provocar maior mal-estar nas mulheres pode estar relacionado à dor e às sequelas dela decorrentes(21). Desta forma, a episiotomia só deve ser indicada em caso de sofrimento fetal ou distocia, com o consentimento informado da mulher, do contrário é considerado violência obstétrica(11). A frequência e a forma como foram realizados os exames vaginais não apresentaram associação estatisticamente significante com o nível de bem-estar materno. No entanto, destaca-se que 16,7% das mulheres que apresentaram queixas relativas a este procedimento tiveram partos assistidos por médicos. Dentre as acompanhadas por enfermeiras, 2,8% delas (p=0,034) citaram o incômodo. Com relação aos dados relativos ao recém-nascido, sabe-se que o contato imediato pele a pele mãe e filho traz diversos benefícios ao binômio, como o maior sucesso e duração da amamentação. No que se refere aos prematuros, propicia melhor estabilidade cardiorrespiratória e glicêmica, além de acalmar os bebês, que tendem a apresentarem-se mais agitados e chorosos quando deixados em berços(22). É importante destacar a satisfação materna com este contato precoce, pois a associação desta prática com o nível de bem-estar das mulheres foi estatisticamente significativa neste estudo. Poder ter o filho no colo logo após o nascimento favorece o estabelecimento de vínculo e promove tranquilidade à mãe que pode certificar-se da saúde de seu bebê(23). O contato imediato entre o binômio foi proporcionado em 88,9% dos partos acompanhados pelas EO e em 55% daqueles acompanhados pelos médicos (p<0,001). Apesar dos inúmeros benefícios propiciados pelo aleitamento materno, como a maior proteção contra infecções, doenças comuns na infância e mortalidade neonatal(24), esta prática não apresentou associação significativamente estatística com o bem-estar materno (p=0,146). Contudo, por sua importância, a amamentação foi estimulada em 81,7% dos partos assistidos por médicos e em 91,7% daqueles acompanhados por enfermeiras. A não associação entre amamentação e bem-estar materno pode estar relacionada ao fato destas mulheres não estarem bem informadas sobre a importância desta prática(25). Desta forma, ressalta-se a relevância das ações educativas prévias e da sensibilidade dos profissionais em estabelecer uma atitude acolhedora e não impositiva, de modo a reconhecerem as condições individuais de cada puérpera, que pode apresentar cansaço, dúvidas e medos, de modo que em alguns casos, torna-se necessário adiar a amamentação para um momento mais oportuno. Nota-se, a partir dos resultados descritos, que a presença do acompanhante e a ocorrência de laceração não obtiveram uma significância estatística com o nível de bem-estar materno nesse estudo. Contudo, a conduta do profissional na prevenção de lacerações e no estímulo à presença do acompanhante é importante para proporcionar bem-estar/satisfação à mulher. CONCLUSÃO Dentre as práticas obstétricas que tiveram significância estatística com os níveis de bem-estar materno destacam-se: a utilização de tecnologias não invasivas do cuidado; a realização de amniotomia e episiotomia; a adoção de posições horizontais no período expulsivo; e o contato pele a pele entre mãe-bebê. Conclui-se que as práticas consideradas importantes para a humanização da assistência e estimuladas pelos programas ministeriais, têm maior potencial de promover bem-estar materno, enquanto que as práticas invasivas geraram maior mal-estar nas parturientes. Percebe-se que a prática da EO tem proporcionado maior bem-estar para as mulheres e a presença destas profissionais na assistência ao parto está relacionada com uma diminuição de práticas intervencionistas, que ocasionam mal-estar, quando comparada à assistência exclusivamente médica. Os resultados evidenciam qualidade na prática das Enfermeiras e reporta maior visibilidade a esta categoria profissional que tem priorizado uma assistência humanizada e segura, em detrimento de práticas predominantemente tecnicistas, o que tem sido bem aceito pelas mulheres. No entanto, sugerem-se novos estudos, com amostras mais representativas da realidade empírica e das populações estudadas para verificação desses dados. REFERÊNCIAS 1 1. Matos GC, Escobal AP, Soares MC, Harter J, Gonzales RIC. A trajetória histórica das políticas de atenção ao parto no Brasil: uma revisão integrativa. Rev Enferm UFPE [Internet]. 2013 [citado 2018 fev. 02];7(esp):870-8. 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ORIGINAL ARTICLE Hospital obstetric practices and their repercussions on maternal welfare* 0000-0001-8075-7465 Alvares Aline Spanevello 1 0000-0003-2091-6879 Corrêa Áurea Christina de Paula 2 0000-0001-9719-3416 Nakagawa Janete Tamami Tomiyoshi 2 0000-0002-2746-1865 Valim Marília Duarte 2 0000-0002-9548-7629 Jamas Milena Temer 3 0000-0002-9204-0450 Medeiros Renata Marien Knupp 1 1 Brazil Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Cuiabá, MT, Brazil. 2 Brazil Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Cuiabá, MT, Brazil. 3 Brazil Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Departamento de Enfermagem, Botucatu, SP, Brazil. Corresponding author: Aline Spanevello Alvares Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem Av. Fernando Corrêa da Costa, 2367 CEP 78060-900 – Cuiabá, MT, Brazil [e-mail] ABSTRACT Objective To analyze the association of care practices performed by obstetric professionals with maternal welfare/malaise levels. Method A quantitative study conducted in a Prepartum/Childbirth/Postpartum Unit of a Teaching Hospital with puerperal women who underwent vaginal births. An association was performed between obstetric practices and maternal welfare/malaise levels. Results There were 104 puerperal women who participated. Obstetric practices which caused mothers to feel unwell and which obtained statistical significance were: amniotomy (p = 0.018), episiotomy (p = 0.05), adoption of horizontal positions in the expulsive period (p = 0.04), the non-use of non-invasive care technologies (p = 0.029), and non-skin-to-skin contact between mother and child (p = 0.002). For most women, the presence of a companion favored welfare, even though it did not have a statistically significant association. After performing logistic regression, non-performance of amniotomy was the only variable which showed significance in maternal welfare. Conclusion Humanized obstetric practices have greater potential to promote maternal welfare. The importance of obstetric nurses conducting practices which provide greater welfare to mothers is emphasized. Maternal Welfare Obstetric Nursing Humanizing Delivery Maternal-Child Nursing INTRODUCTION Childbirth was previously accompanied by midwives and seen as a natural process, but is now treated as a pathological event with the main objective of reducing maternal and infant mortality rates, and is therefore subject to medical interventions. Such changes culminated in institutionalizing this event, which now has the medical professional as its main figure(1). This change in scenario was partly responsible for the decrease in maternal and child mortality rates; however, an overvaluation of the technocratic model which favors high technology as a sign of success, but without considering the disadvantages resulting from it, culminated in increasing intervention rates over time such as caesarean sections, and stagnant maternal and child mortality rates(2). These transformations caused women to lose their autonomy when subjected to institutional rules and medical decisions, and made them take a supporting role in the childbirth scenario. Added to this, the fact of encountering an unknown environment and people generated stress, fear and loneliness for the parturient woman(3-4). Considering the insufficiency of the current obstetric model in reducing mortality rates, as well as its iatrogenic consequences, intense movements to humanize childbirth and delivery have arisen. With this, the Brazilian Ministry of Health had the initiative to propose policies and programs which value vaginal birth as a natural and physiological event(1). Despite political advances towards a humanized care model for childbirth in recent years, the obstetric reality demonstrates difficulties in implementing these precepts. Such a situation was evidenced in the multicenter study “Born in Brazil: a national study on childbirth and delivery – Nascer no Brasil: inquérito nacional sobre parto e nascimento”, constituting the largest study ever carried out on pregnancies and births in the country, conducted between 2011 and 2012 with 23,894 women. This national study found worrying rates of procedures wisely not recommended for three decades: more than 70% of women are pierced; 37% suffer the Kristeller maneuver; 56% are submitted to episiotomy; 70% are deprived of food during labor; 92% have their births in a lithotomy position; 40% received oxytocin and amniotomy; less than half (46%) have freedom of movement during labor; and only 18% have the continued presence of a companion. The study also showed striking socioeconomic, racial and regional inequalities in childbirth care(5). In this context, the importance of obstetric nurses (ON) is highlighted as an agent who has contributed to modifying the current model of obstetric care, since their training is oriented towards care and is based on humanization(6). However, there are still numerous barriers to the performance of this professional resulting from the hegemonic care model based on Cartesian and biomedical knowledge(7). Considering that the changes proposed by the humanized model also aim to achieve maternal satisfaction, the importance of an evaluation of health services by users is emphasized, since only those who use the offered service are able to evaluate it(5). In view of the above, it becomes relevant to identify care practices which interfere with maternal welfare during childbirth in order to enable identifying the necessary attributes for humanized care which generates satisfaction(8). Despite its importance, there are few studies which have studied and analyzed the welfare of women in the childbirth process. The production with regard to quantitative investigations on the subject are even more scarce, since qualitative approaches predominate because it is a subjective construct (an individual’s perception). However, the presence of quantitative research on the theme conducted in the city of São Paulo stands out, and revealed concerning information that the majority of the women interviewed (56%) presented malaise during childbirth(9). Thus, considering the scientific gaps on the subject and the importance of this knowledge to support humanized care during childbirth, the present study aimed to analyze the association of care practices provided by obstetric professionals (doctors and nurses) with the levels of maternal welfare. METHOD STUDY DESIGN This is a study with a quantitative approach and cross-sectional design. SCENARIO The study was conducted in a Prepartum/Childbirth/Postpartum (PCP) Unit of a University Hospital located in the capital of Mato Grosso state, Brazil. It is a medium-sized general hospital linked to a public university and maintained by federal resources from the Ministries of Health and Education. It offers care in 32 medical specializations, performs multiprofessional care in nine areas and acts as an internship field for teaching in the health area. It is considered to be a reference hospital for normal and high-risk pregnant women in the city of Cuiabá, in addition to serving women from other 14 cities which make up the Baixada Cuiabana (greater metropolitan area). The hospital currently has 124 beds, of which 24 are for gynecology/obstetrics services. There is an admission and obstetric screening room, an operative delivery room located in the surgical center, and a PCP Unit with three beds for providing care to the parturient women, where the study was carried out. This sector was opened in September 2014 after the admission of seven obstetric nurses and performs approximately 45 vaginal births per month. The childbirth care is in transition from the traditional to the humanized model. POPULATION Considering that childbirth care has peculiar variations in each region of the country depending on the technical-political arrangements of each maternity hospital, municipality and Brazilian state, one decided to study the municipality of Cuiabá due to the great representativeness that the maternal and child healthcare network this capital has, as it is located in a metropolitan region with high population density in the state of Mato Grosso (MT). The study was carried out from June to September 2016 and included 104 puerperal women who underwent vaginal birth. The inclusion criteria were: having studied in school for more than four years (due to the implemented scale being self-applied); being a puerperal woman of vaginal delivery assisted by a doctor and/or nurse; having no complications during pregnancy and childbirth; having spent at least four hours in the pre-partum sector; having a newborn without clinical complications in the Shared Maternity Room (SMR). Women with some cognitive impairment or psychiatric disorder were excluded. These conditions were assessed through the patient’s medical record and the interview conducted prior to applying scale. SAMPLE DEFINITION Sampling was carried out by convenience, and therefore all puerperal women who met the inclusion criteria of this study were selected in the aforementioned period. The interview was conducted between 24 and 48 hours after delivery, and mostly in the institution’s SMR. The scale is self-administered, and was therefore given to women to read and check the option corresponding to their answer. Some data related to the course of labor/delivery/postpartum were collected through research in medical records. DATA COLLECTION Data collection was carried out by the Master’s degree student responsible for the study and by an undergraduate student with a scholarship from the Scientific Initiation Program (PIBIC), and trained by the doctorate researcher responsible for the main research project. A meeting was first held with experts in the area of obstetrics and in the area of data collection instrument validation in order to plan the data collection phase and to discuss the proposed instrument for data collection. The data collection instrument was then adjusted to the proposed suggestions after the meeting, and only then was a pilot test carried out with five puerperal women at the beginning of May 2016, in which the same data collection criteria were used and ethical aspects were respected. The instrument was then readjusted according to the perceived needs after the pilot test. Data were collected by applying two instruments; one consisting of 50 questions related to socioeconomic data, obstetric history, the course of labor, delivery and immediate postpartum, in addition to items related to the newborn. The other instrument applied was the Maternal Welfare Scale in Childbirth Situation 2 (BMSP2), constructed by Chilean researchers(10) and culturally adapted and validated for Brazilian Portuguese in a doctoral thesis(9). The BMSP 2 it is self-applicable and the instrument is presented as a Likert-type scale, with responses ranging from five (strongly agree) to one (strongly disagree), and having a neutral option (neither agree nor disagree). It has 7 domains distributed in 47 items: quality of the relationship during care (13 items; 13-65 points), self-care and comfort (9 items; 9-45 points), conditions which provide mother and child contact (4 items; 4-20 points), depersonalized care (6 items; 6-30 points), continuous family participation (4 items; 4-20 points), timely and respectful care (6 items; 6-30 points), comfortable physical environment (5 items; 5-25 points)(9). The scores of all items are added for the final result of the scale, corresponding to three levels of welfare: optimal welfare (score > 200); satisfactory welfare (score between 183 and 200) and malaise (score < 183)(9). DATA ANALYSIS AND PROCESSING The questionnaires were entered into electronic spreadsheets and processed using the EpiInfo program, version 7.0. Fisher’s exact test was used because it is more reliable for studies with small samples, and adopting a significance level of 0.05 (α = 5%) as a statistically significant association. To obtain the results, an association was performed between the care received (independent variable) – professional who attended the delivery; non-invasive technologies; companion presence; vaginal touches; amniotomy; delivery position; laceration; episiotomy; mother-child skin-to-skin contact; breastfeeding – and “malaise” or “satisfactory welfare/optimal welfare” (dependent variable). Although the scale results in three levels of welfare, those which had the answer “satisfactory welfare” and “optimal welfare” were grouped for the performance of this association, as both are considered satisfactory results. The response variable for the performance of logistic regression was satisfactory welfare/optimal welfare. Thus, only the associations which obtained p<0.20 were selected. Associations which obtained a value of p<0.05 were considered statistically significant. ETHICAL ASPECTS The research project was submitted to and approved by the Research Ethics Committee of the Hospital Universitário Júlio Müller under Opinion No. 1.571.789/16 and in accordance with Resolution 466 of 2012 of the National Health Council which regulates research involving human beings. A clear and Informed Consent Form (ICF) was read and explained to each participant, which they and the researcher responsible duly signed in two copies; one for the researcher’s file and the other for the puerperal woman. RESULTS There were 104 puerperal women who participated in the study. Most were 20 years of age or older; just over two thirds (72.1%) had 10 to 12 years of education (which corresponds to complete or incomplete high school), and 77.9% of them were in a stable relationship or were married. Most women (65.4%) were not employed and the family income in 77.9% of cases was two minimum monthly salaries or less (minimum monthly salary at the time: R$880.00 (BRL)). Regarding their obstetric history, 66.3% of women had a history of previous births, most of them vaginal (84.1%). The care received on these occasion(s) was reported as satisfactory by 76.9% of them. Regarding the data related to the current pregnancy, it is noteworthy that 65.4% of these cases were not planned, and 96.2% of the women had prenatal care; however, only 71% reached the total number of consultations recommended by the Ministry of Health, which is six or more. Among the 100 women who had prenatal care, 86% felt satisfied with the care received in the consultations and 68% said they had received information about labor, delivery, postpartum and/or had their questions answered. A significant number of parturient women (93.3%) had a companion of their choice at the time of delivery, with the presence of the husband/partner (43.9%) and the parturient woman’s mother (27.6%) being more frequent. Those who did not have a companion had reasons for their own choice, or unavailability of someone who could do it. From the total of parturient women participating in the study, 84.6% used some non-invasive care technology. The methods used were: bathing, pilates ball, walking, squatting, massage, foot-bath and sitting on a stool. Among the most accessed were walking, bathing and the ball, used in an associated way in 23.9% of cases. With regard to interventions, amniotomy was performed in 39.4% of deliveries and episiotomy was performed in 4.8% of the parturient women, 80% of whom were primiparous. For the women who underwent episiotomy, 60% considered the procedure favorable, while 13.5% of the total number of women reported that vaginal exams were performed in an invasive and uncomfortable manner, and without respect for privacy. Vertical body positions were most assumed in the expulsive period (90.4%), and 5.8% of the 9.6% of births assisted in horizontal positions were in the lithotomy position. Laceration occurred in 63.5% of the cases, most of them (54.5%) being of the second degree, with a single occurrence classified as degree 4. When asked if the women would opt for normal delivery again in a next pregnancy, 30.8% of them responded negatively. In relation to newborn care, umbilical cord clamping was opportune in 76% of cases, skin-to-skin contact between mother and child was provided in 70.2%, and there was encouragement for breastfeeding in the first hour of life in 86.5% of the births. Of the 104 total deliveries, 60 were accompanied by doctors and 36 by obstetric nurses, with 8 assisted by both professionals. The data in Table 1 show the association between the provided care and the BMSP2. Table 1 – Association between variables related to care and the classification of the Maternal Welfare Scale in Childbirth Situation in the Prepartum/Childbirth/Postpartum Unit – Cuiabá, MT, Brazil, 2016. Variables Scale classification TOTAL PR* (95%CI†) p-value‡ Fisher’s Exact test Malaise Satisfactory welfare / Optimal welfare Professional Doctor 7 53 60 2.1 (0.46-9.56) 1 0.270 Nurse 2 34 36 Non-invasive technologies No 4 12 16 4.4 (1.32-14.63) 1 0.029 Yes 5 83 88 Presence of a companion Yes 9 88 97 - 0.52 No 0 7 7 Vaginal touch discomfort Yes 1 13 14 0.8 (0.10-5.94) 1 0.652 No 8 82 90 Amniotomy Yes 7 34 41 5.3 (1.17-24.62) 1 0.018 No 2 61 63 Position Horizontal 3 7 10 4.7 (1.38-15.96) 1 0.040 Vertical 6 88 94 Laceration Yes 6 60 66 1.1 (0.30-4.34) 1 0.571 No 3 35 38 Episiotomy Yes 2 3 5 5.6 (1.55-20.53) 1 0.05 No 7 92 99 Skin-to-skin contact No 7 24 31 8.2 (1.81-37.46) 1 0.002 Yes 2 71 73 Breastfeeding No 3 11 14 3.2 (0.9-11.4) 1 0.1 Yes 6 84 90 * PR - Prevalence Ratio † CI – Confidence Interval ‡ P-value – Level of significance The results presented in Table 1 revealed that several practices used in performing childbirth had a statistically significant association with the welfare level of the parturient women. Among these, one highlights the non-invasive technologies, amniotomy, position in the expulsive period, episiotomy and skin-to-skin contact between mother and baby. Non-use of non-invasive care technologies resulted in 4.4 times more chances for women to experience malaise, as well as performing amniotomy and episiotomy, which respectively increased malaise by 5.3 and 5.65 times to parturient women. The women who assumed horizontal positions in the expulsive period also had more malaise than those who positioned themselves vertically. Women who did not come into immediate contact with their babies were more likely to experience malaise, with a statistically significant difference. Moreover, although not having a statistically significant association with maternal welfare, the presence of a companion favored satisfactory/optimal welfare for most women. Table 2 presents the logistic regression adjusted by the variable “Satisfactory/optimal welfare”, according to each covariate. The variables “professional”, “presence of a companion”, “discomfort in vaginal touching” and “laceration” were not used in the analysis performed with the model, as their p-value is greater than 0.20. Table 2 – Variables, coefficients, standard error of the coefficients, Wald test, level of significance (p-value), odds ratio for actions which provide parturient welfare and 95% Confidence Interval (CI) of the adjusted logistic model – Cuiabá, MT, Brazil, 2016. Variables Coefficient SE* Coefficient Wald test P-value† OR‡ OR‡ (§95.0%CI) LS LI Constant -2.086 1.555 -1.341 0.179 Use of Non-Invasive Technologies 1.036 0.982 1.054 0.291 2.819 0.410 19.353 Non-performance of amniotomy 1.990 1.008 1.974 0.048 7.315 1.014 52.758 Vertical Position 1.272 1.183 1.075 0.282 3.568 0.351 36.287 Non-performance of episiotomy 1.099 1.233 0.891 0.372 3.004 0.267 33.691 Stimulation of skin-to-skin contact 1.666 1.000 1.665 0.095 5.293 0.745 37.612 Encouraging breastfeeding 0.070 0.975 0.072 0.942 1.072 0.158 7.256 Log-likelihood || = 19.2595 p-value†0.0037 * SE – Standard Error † P – Level of significance ‡OR – Odds Ratio § CI – Confidence interval || Log-likelihood – Ideal Values of Estimated Coefficients For women who used some non-invasive technology for pain relief, the chance of achieving greater welfare was 2.819 times greater when compared to those who did not use any. The probability of women not submitted to amniotomy and episiotomy to have greater welfare was 7.315 and 3.004 times higher, respectively. Women who opted for the vertical position in the expulsive period were 3.568 more likely to present positive welfare. Table 2 demonstrates that non-performance of aminotomy was the only variable after performing logistic regression which showed significance in maternal welfare (p = 0.048). It is important to note that 73.2% of the total number of women undergoing aminotomy (41 total) were performed by the medical professional. Among these women, 73.2% were 20 years old or more, 80.5% were married or had a stable relationship, the majority (41.5%) had completed high school, 75.6% had an income of at most two minimum monthly salaries and 70.7% had six or more prenatal consultations. Regarding care provided to the newborn, women who had the opportunity of immediate skin-to-skin contact with their baby and those who were encouraged to breastfeed were 5.293 and 1.072 times more likely to present satisfactory/optimal welfare, respectively. DISCUSSION Childbirth is an event which generates different feelings in women from extreme joy, to fear, pain and anxiety. Thus, it is necessary for professionals to be sensitive to accept the needs of parturient women and be able to provide them with comfort, since the treatment received will influence their perceptions about childbirth. One can highlight non-invasive care technologies(11)among frequently studied strategies and used today. The use of these techniques replace invasive practices such as the use of pharmacological methods and provide a decrease in pain, reduced duration of labor, anxiety and fear, in addition to restoring female protagonism(11) and favoring a satisfactory experience, which positively interferes in the progress of labor(12). In this study, it was observed that women who had access to some strategy for pain relief had a higher welfare level. The use of non-invasive care technologies was provided to 76.7% of women monitored by doctors, and 97.2% (p = 0.005) of those monitored by obstetric nurses (ON). The results of a study corroborating this finding shows that although a large part of the female population is still unaware of non-invasive care technologies, 61% among those who had access to this information were guided by nurses, while 21% by doctors, and 10% by other professionals(13). This fact may be related to the fact that ONs develop skills which make them capable of having a comprehensive view of the situation, and thus they seek to make labor as physiological as possible by using technologies which promote safety, comfort and reduced suffering, which provides greater satisfaction for women(14). The companion was present in 93.3% of the cases. Although no statistically significant association was identified between their presence and maternal welfare/malaise, studies have shown that the presence of someone familiar during childbirth has several benefits, such as reduced interventions and cesarean sections. Furthermore, the companions can assist the parturient women in the use of non-invasive technologies when properly guided, thus even favoring the work of professionals(15). Amniotomy was statistically significant, since women who underwent this procedure were more likely to experience malaise. Data on the socioeconomic profile of parturient women who underwent amniotomy demonstrate that most of them had a higher level of education, were in a stable marital relationship, in addition to having actively participated in prenatal consultations. Such variables may have influenced the perception of satisfactory welfare in this group with regard to amniotomy performance. It should be noted that the practice of this procedure was adopted in 50% of deliveries attended by doctors, and in 27.8% of those attended by nurses (PR = 1.8; 95% CI = 1-3.22; p = 0.032). Studies reveal that amniotomy is not definitive for reducing labor time, in addition to bringing risks to the baby such as changes in heart rate, increasing the chances of cesarean delivery. Thus, the use of this procedure should be limited to the presence of a clinical indication, as in the case of some dystocias(16). Vertical positions were more used by women who had deliveries assisted by ONs when compared to those monitored by doctors (p = 0.006). Such practice influenced maternal welfare, since women who positioned themselves vertically in the expulsive period were 3.568 times more likely to present welfare through logistic regression. This welfare may be related to the fact that vertical positions decrease the labor time being aided by gravity, in addition to not compressing the vena cava, which provides better fetal oxygenation and decreased pain and interventions such as episiotomy or cesarean section, among others. Moreover, the vertical positions allow the woman to be in control of the process and to have active participation by their companion(17). As a disadvantage, the literature points to a greater loss of blood volume, however without requiring transfusion(18). The episiotomy rate found in this study was 4.8%, constituting a satisfactory percentage considering the World Health Organization’s (WHO) recommendation of up to 10%(19). A study in Brazil seeking to analyze the care provided in labor and childbirth of women at usual risk found a rate of 56% for this procedure(5). It is worth mentioning that all the episiotomies performed in the population of the present study resulted from medical assistance. Therefore, it is perceived that care provided by an ON is a protective factor against this procedure(20). The fact that episiotomy performance causes greater malaise in women may be related to the pain and its sequelae(21). Thus, episiotomy should only be indicated in case of fetal distress or dystocia, along with the woman’s informed consent, otherwise it is considered obstetric violence(11). The frequency and the way in which vaginal examinations were performed did not show a statistically significant association with the maternal welfare level. However, it is noteworthy that 16.7% of women who complained about this procedure had births attended by doctors. Among those monitored by nurses, only 2.8% of them (p = 0.034) mentioned the discomfort. With regard to data relating to the newborn, it is known that immediate skin-to-skin contact between mother and child brings several benefits to both of them, such as greater success and duration in breastfeeding. In relation to preterm infants, it provides better cardiorespiratory and glycemic stability, in addition to calming babies who tend to be more agitated and tearful when left in cribs(22). It is important to highlight maternal satisfaction with this early contact, as the association of this practice with the maternal welfare level was statistically significant in this study. Being able to have the child in their arms soon after birth favors establishing a bond and promotes tranquility to the mother who can be more sure of the health of her baby(23). Immediate contact between the mother and child was provided in 88.9% of the births attended by an ON, and in 55% of those monitored by doctors (p<0.001). Despite the innumerable benefits provided by breastfeeding such as greater protection against infections, common childhood diseases and neonatal mortality(24), this practice did not show a statistically significant association with maternal welfare (p = 0.146). However, due to its importance, breastfeeding was encouraged in 81.7% of births attended by doctors and in 91.7% of those attended by nurses. The non-association between breastfeeding and maternal welfare may be related to the fact that these women are not well informed about the importance of this practice(25). Thus, the relevance of previous educational actions and the professionals’ sensitivity in establishing a welcoming and non-imposing attitude is emphasized in order to recognize the individual conditions of each puerperal woman who may present tiredness, questions and fears, so that it becomes necessary to postpone breastfeeding in some cases to a more opportune time. From the results described herein, it is noted that the presence of a companion and the occurrence of laceration did not obtain statistical significance with the maternal welfare level in this study. However, the professional’s conduct in preventing lacerations and encouraging a companion’s presence is important to provide satisfactory/optimal welfare to the woman. CONCLUSION The following obstetric practices which had statistical significance with the maternal welfare levels stand out: the use of non-invasive care technologies; amniotomy and episiotomy; the adoption of horizontal positions in the expulsion period; and skin-to-skin contact between mother and baby. It is concluded that the practices considered important for care humanization and stimulated by the ministerial programs have greater potential to promote maternal welfare, while the invasive practices generated greater malaise in the parturient women. It is noticed that ON practice has provided better welfare for women and the presence of these professionals in childbirth care is related to a decrease in interventionist practices which cause malaise when exclusively compared to medical care. The results show quality in the Nursing practices and report greater visibility to this professional category which has prioritized humanized and safe care, and to the detriment of predominantly technical practices, which had been well-accepted by women. However, new studies are suggested with more representative samples of the empirical reality and the studied populations in order to verify these data. * Extracted from the dissertation: “Análise do bem-estar materno e da assistência prestada em uma Unidade de Pré-parto/Parto/Pós-parto imediato”, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Mato Grosso, 2017.