Escenario en simulación realística en salud: ¿qué es relevante para su diseño?

Rev Esc Enferm USP reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem RESUMEN Se buscó describir las etapas de confección de escenarios, con énfasis en los aspectos más relevantes, según la literatura y las directrices de la The International Nursing Association and Learning y de la Best Evidence Medical Education, las que se discuten y ejemplifican de acuerdo con nuestra experiencia profesional. Fueron descritas y comentadas las siguientes etapas para el diseño de escenarios: planificación, objetivos, estructura y formato de la simulación, descripción del caso y percepción del realismo, predebriefing, debriefing, evaluación, materiales y recursos y piloto. El diseño del escenario basado en buenas prácticas abarca elementos importantes, y cada etapa está íntimamente interconectada e interdependiente en su proceso de creación. INTRODUCTION Patient safety is a global challenge for health and public health organizations. The report “To err is human” presented alarming figures in relation to the number of deaths, around 48,000-98,000 deaths per year1)-(2. There are currently an estimated 400,000 deaths from health errors, despite the measures and policies instituted worldwide3. To err is human, but to mitigate and prevent the causes which provoke failure is the responsibility of all the levels involved in the health and disease process of the population. In order to improve these results, a realistic health care simulation for the training and graduation of professionals in the area has grown as one of the strategies for developing technical and non-technical skills. Technical skills generally consist of specific procedures in each specialization, and non-technical skills involve the cognitive and social skills which complement the technique for performing professional practice with quality and safety. Situational awareness, decision-making, communication, teamwork, leadership, managing conflict and fatigue are essential skills for activities involving high risks, such as health services4)- (5. In this context, realistic health care simulation has been an explored strategy in teaching laboratories and simulation centers to provide a reflective and transformative environment for developing core competencies for patient-centered care and to achieve the objectives and outcomes proposed in this process of learning and improvement6)- (9. Realistic health care simulation scenarios are an integral and fundamental part of the planning and organization of professional graduate courses, competency and training of health professionals. Some studies demonstrate the importance of a theoretical-practical scenario for elaborating scenarios and its contribution to reach the objectives and to disseminate their use in institutions10)- (13. In addition, integrating the strategy into the curricular matrix as a practice in student’s development and not as an isolated and complementary component is standardized in the criteria of good practices and reported in studies14)-(17. With the increasing use of this methodology in teaching and health institutions, compliance with stages and a reference to the elaboration are important for designing the scenarios to reach the proposed objectives14)-(16. Scenarios for performing health care simulations are created and based on real-life cases to train technical and non-technical skills4)- (5. Incorporating directives which guide scenario design facilitates operationalizing this strategy to all involved (instructor, teacher, operational team of the simulation center, actors and administrative support area), reduces time to create scenarios, standardizes important and essential elements for their elaboration, and consequently for the subsequent discussion with those involved in the debriefing session7), (18)- (19. Essential elements for the simulation structure are standardized in good practice criteria for simulations to promote effective learning outcomes and the learning by participants14)- (15. Studies show that high fidelity medical simulations facilitate learning when used under the right conditions: feedback during the learning experience, participation by the students in repetitive practices, integration in the curriculum, practice with increasing difficulty level, adaptable to multiple strategies of learning, clinical variations, controlled environment, individualized learning, clarity of objectives and expected results, and validity of simulator realism. These conditions represent the set of goals for elaborating educational programs to maximize the impact of training based on simulation14)- (16. In addition to these criteria, it is necessary to establish a correlation with daily practice and add other elements which are considered important in order to achieve better results with simulation implementation, dissemination and application of the method by professionals. Thus, based on the author’s 12-year professional experience in planning and designing programs with the simulation strategy for the various professional categories (nurses, physicians, physiotherapists, nutritionists, biomedical doctors, administrators, support service professionals and volunteers), this article intended to describe scenario designing stages highlighting the most relevant aspects based on the literature and guidelines of The International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL)14 and Best Evidence Medical Education (BEME)15, and to suggest examples based on our personal experience. STEPS FOR SCENARIO DESIGN PLANNING The first criterion consists in surveying the needs, in which evaluating and analyzing the cause of the problem are considered important elements for designing the scenarios, as well as organizational issues, research with those involved, all available data of previous pilot tests (scenario tests), results from knowledge and skills assessments, and guidelines and protocols for determining objectives14)- (16. In addition to these elements and from the experience and practical experience of the authors, an in loco diagnosis is determinant for composing the scenarios which compose a simulation program. It is possible to identify practical aspects of day-to-day life, gaps and opportunities based on real cases, involve the participants and the leadership in this planning to promote better adherence and assist in creating cases according to the reality and level of complexity that the scenario will require for the professional in training or for the student. Another determining factor is to establish the target audience for the training, because the participants in the scenario could be the professionals who will perform their functions in the current practice, high school, undergraduate or graduate students. For example, if the scenario is intended to encourage nurses to assume their leadership role and make decisions for the nursing team, the target audience for this program must be nurses. In using this criterion, it will be clear to the participants that the scenario represents the daily routine of professional activities, directing the debriefing to discussing the nurse’s role as leader of the work team. Determining measurable targets to verify the content application addressed in the simulation in the daily practice of the participants can arouse and stimulate research which contributes to knowledge in the area, in addition to being an important outcome metric for the health service. Selecting instructors according to their knowledge, expertise and simulation experience is essential to the scenario’s success. The method requires instructor skills in the role of debriefing facilitator in order to encourage participants to find the best solutions based on the scenario and in accordance with best practices. For example, if the scenario discusses aspects related to difficult airway, the instructor should have this knowledge; if the scenario addresses aspects related to non-verbal communication, a psychologist or nurse with mental health training may be more prepared to observe these aspects and provide discussion focused on the scenario’s objective. Evaluating and analyzing participants’ prior knowledge integrates the ‘planning’ criterion proposed by INACSL14. In addition to this previous analysis, we suggest strategies which enable transferring the scenario’s content after its performance, such as recommending articles related to the topic, institutional indicators related to the scenario, alerts or reminders about procedures that have recurred as inadequate (for example, standard precautions) and others. Describing the theoretical framework references which supported the content is recommended in the scenario preparation form so that the designed scenario is replicated by other facilitators and updated if necessary. Inviting the leadership of the area in question to participate in planning is essential to legitimize content and engage everyone involved in the success of the program, course or training. OBJECTIVE The second criterion is related to defining general and measurable objectives for the organizational purposes and specific for measuring the participants’ performance. It is recommended that participants be given the objectives prior to implementing the scenario14)-(16. It is important to list both general and specific objectives which are feasible to be incorporated into the scenarios, which are of limited duration. For example, if we determine the objectives to perform urinary catheterization and identify the main complications of catheter permanence, the two objectives cannot be evaluated in the established time frame, which is usually 10 to 15 minutes. This example shows that performing urinary catheterization in a skills lab is more appropriate than in a scenario because it enables each student to individually perform the procedure and each in their own time. Therefore, in this case we suggest that urinary catheterization is a prerequisite, and the scenario objective and its design be based on catheter permanence with numerous scenarios, such as: safety goals (hand hygiene, patient identification, infection prevention, safety communication); basic care in catheter maintenance in terms of catheter fixation, secretion in the urethral meatus, drainage coloring and volume associated with the clinical situation of the patient; catheter removal and need to confirm patient identification; catheter obstruction; and postoperative hemorrhages of urological surgeries. In addition, behavioral aspects incorporated in these technical scenarios, such as professional presentation, assertive communication, adequate guidelines without the use of technical terms, hospital discharge guidelines and welcoming reception can enrich the discussion at the debriefing time and prepare the professional and student for comprehensive patient care. Providing goals to participants is recommended by the guidelines14)-(16. According to the authors’ experience, it is important that the objectives do not guide the scenario’s solution, because this would not stimulate clinical reasoning and decision-making. For example, in a scenario involving an emergency situation in cardiology, whose objective is to identify ventricular fibrillation and establish conducts to reverse this condition, instead of defining the objective “Identifying ventricular fibrillation and performing actions to reverse this condition”, a better course of action would be to present a more general situation: “Identify the rhythm of collapse and perform the necessary procedures”. Thus, the student will need to evaluate the type of rhythm in order to understand, analyze and make a decision, and whether or not to apply the defibrillator. We recommend that students only develop the general objectives and maintain access of the specific objectives only to the facilitator of the scenario. Realistic health care simulation enables the creation of real-life scenarios, training and developing these skills in simulated and controlled environments which allow for successes and mistakes in the development, which is essential for student learning. Preparing a good scenario can be effective in preventing errors20)-(21. SIMULATION STRUCTURE AND FORMAT The third criterion establishes selecting the structure and format of the simulation based on the purpose, theory and modality to develop a simulation based on experience. In this phase of choosing the simulation modality, it is undoubtedly necessary to consider the learner’s objectives and evaluation as planned in the course in order to select the most appropriate modality: clinical simulation, in situ simulation, virtual reality, simulation of procedures or hybrid simulation22. For example, if the objective is to identify latent problems in a hospital unit, the most appropriate modality would be to carry out an in situ simulation because it enables the assessment to be performed in a real environment23. In a situation experienced by us, in situ simulation enabled to identify delays and inadequacies in service24. In the scenario design phase, or more specifically the knowledge of the simulator functionalities, audiovisual resources and adequate equipment are essential for it to be developed to satisfaction; also, if the option is for the simulator or for a standard patient (human patient, actor, teacher or student)25. Both simulators and standardized patients can compose the technical or behavioral scenarios, or both, and therefore defining these resources in line with their elaboration can increase the scenario’s level of complexity and extract the full potential of the available resources. They are details which can offer realistic scenarios in their essence, such as determining the positioning of the initial camera and throughout the scene to capture non-verbal expression or performing a procedure by the professional and student; in a standardized patient positioning in a medical appointment, for example, the patient should start the scenario within the office or the professional and student should call them by means of a password, thus providing an environment in which they can introduce themselves, ask the patient’s name, offer them a chair to sit down, assist a disabled patient and/or identify risk of fall, in addition to the anamnesis and investigation of problems. Exploring these possibilities takes the scenario closer to reality and enables unparalleled opportunities for further discussion. Another important point to note is defining the initial number of participants in the scenario and the permission (or not) to include other participants during the course of the scenario. The scenario may include requesting help from a specific professional category (i.e. the doctor) or situations involving more than one professional category, i.e. suspected child abuse case, involving the physician, nurse and the social worker. In addition to the number of participants, we recommend defining the professional category that will participate in the scenario. According to this selection, a description of the case, the objectives, the evolution, the phrases used by the actors, the debriefing and the checklist present variations according to the expected performance of each professional. These established variations are important to replicate the reality of daily practice and prevent participants, other than the actors, from playing a role during the course of the scenario. When this occurs, comments may arise such as: “I will pretend to be a doctor”; “I’m going to pretend to be a psychologist,” indicating that rather than undergoing an experience, they create a role-play. In Table 1, we exemplify a scenario of communicating bad news (a patient death), involving three distinct professional categories for a better understanding of these variations. Chart 1 Example of a case that shows the variations according to the expected performance of each professional - São Paulo, SP, Brazil, 2018.* Professional Doctor Nurse Psychologist Objective Report the death of the patient to the relative. Evaluate the understanding of the relative who received the news of the patient’s death; To reaffirm the communication of the patient’s death. Provide support to the family who received the news of the patient’s death; To reaffirm the communication of the patient’s death. Case Patient Maria de Jesus, hospitalized in the Intensive Care Unit (ICU) 10 days ago with heart failure, presented cardiorespiratory arrest (CRP), followed by death. The daughter, Ana Maria, is at the reception and is waiting to hear about her mother. Patient Maria de Jesus, hospitalized in the ICU 10 days ago with Heart Failure, presented a CRP followed by death. The ICU doctor reported the death of Maria de Jesus to her daughter Ana Maria. You are the nurse who will deliver the patient’s belongings to the family member, who is waiting for you at the reception. Patient Maria de Jesus, hospitalized in the ICU 10 days ago with Heart Failure, presented a CRP followed by death. You have been activated by the nursing team for psychological support to the family member at the front desk. At this moment the family member is out of control and is emotionally very upset. Evolution The doctor is expected to perform the bad news reporting steps. The daughter (actress) should initially maintain an optimistic reaction regarding her mother’s state. The nurse is expected to maintain a receptive posture and recognize the daughter’s lack of understanding regarding the death news provided by the doctor and the communication of the bad news. The daughter (actress) should initially be very confused and tell the nurse that she would like to talk to her mother. The psychologist is expected to give emotional support and recognize the daughter’s lack of understanding regarding the death news provided by the doctor and the communication of the bad news. The daughter (actress) should initially be very anxious and nervous. • This example was created and inspired by the care practice and teaching of the authors, including the names of the characters in order to build realism into the scenarios. Any resemblance to real names, people, and real-life facts would have been mere coincidence. CASE DESCRIPTION AND PERCEPTION OF REALISM The case description, the previous history, the starting point of the scenario, the progression of actions, the activities in conducting the scenario, the adequate time for its development and identification of the critical points for monitoring and evaluating the performance are requirements of good practices for simulation, and according to INACSL guidelines14, should be directly related to the proposed objectives. In elaborating this case description, we recommend a careful analysis of the information made available to the participant and student, so that the case reading is carried out in line with the reality of the professional. A brief and clear description allows the participant and student to retain this information to start conducting the scenario. Establishing the beginning of the scenario actions is equally important to situate the student and/or participant. They need to know when to initiate the actions necessary to reach the proposed objectives. We can use some strategies at this stage such as introducing baby crying, a simulated talk requesting help or a speech from the standardized patient complaining about pain and the delay in care. All of these strategies alert the student or participant that they are expected to take action, such as assessing the baby’s crying. The previous history and actions for conducting the scenario should be made available according to the actions performed by the participants and students. For example, in an anaphylaxis scenario, the information ‘dipyrone allergy’ is only provided when asked. In doing so, we practice communication skills in the anamnesis and exercise clinical reasoning for decision-making. Exceptions are expected as essential for conducting the scenario as in the following example, in which more information is necessary since it constitutes past actions to establish the relationship with the current reality: “Maria da Silva performed radical mastectomy due to breast cancer III B with low response to chemotherapy and radiotherapy treatment. She subsequently performed breast reconstruction and has been followed up by the hospital’s oncology team. An ovarian carcinoma was identified upon her last visit”. In this scenario, prior history is essential for understanding and acting in relation to the new finding: the presence of ovarian carcinoma. Knowing the reality of the target audience through on-site visits, discussing the training needs with the leadership, and having informal conversations with the professionals who work in the location are actions which contribute to creating training programs. These actions facilitate the case description, in addition to promoting integration and engagement of all involved. The complete description with all the information in the scenario is a sine qua non for the simulation and also includes a progression of changes in the parameters and actions supported by the several previously selected technologies14), (16. We emphasize that the details must be valued in order to maintain the realism of the strategy; for example, to start the scenario with electrocardiographic monitoring cables connected (or not) to the simulator. This analysis is important when we correlate it with the scenario description: intensive care unit; nursing ward; patient in the admission process to the unit or an already hospitalized patient. Another frequent example in the simulations is whether the crash cart is within the scenario or the participant should realize the need, call for help, and request a crash cart to the scene location. The description and progression change depending on this analysis, and the scenario provides realism for developing activities. Regardless of the feature chosen, the scenario description should provide data for everyone involved in its performance. As the scenario progression depends on the actions carried out by the participants, the importance of this description, including elaborating phrases for appropriate (or inadequate) attitudes, is emphasized in order to direct the facilitators, the simulation center staff and the actors. It is recommended to standardize some speeches during the scenario in order to meet the simulation objectives. In the case of the scenario with actors, it is advisable to provide subsidies so they incorporate the character, because even though some lines may be improvised, they must meet the pre-established script to provide realism in the scenario and reach the defined objectives. The costumes, the physical constitution, the language, and the psychological condition of the actor are elements which help them create and stage their character. Another crucial element is to stipulate how much the actor should remain in the initially created script or whether an alternative (also pre-established) will be followed according to the student’s and/or health professional’s performance. An example is given in Chart 2. Chart 2 Example of a scenario with actors - São Paulo, SP, Brazil, 2018.* Case: Maria da Silva, 40 years old, obese, executive, went to the emergency room for care. She has an important meeting to present a project of great relevance to her company. Physical profile: obese, age range 35-40 years old. Psychological profile: anxious, worried and upset. Social profile: MBA (Master in Business Administration), works in a multinational institution and has an important meeting to present a project of relevance to the company and to her professional career. Attitude A: The actress will initially be anxious, worried and upset because she was referred to the emergency room, accompanied by her husband. If the volunteer performs assertive communication (a verbal and non-verbal communication process, speaks truthfully without making judgments or going off topic, aiming to convey information clearly and safely), the actress agrees to be examined and to continue with the treatment. Attitude B: The actress will initially be anxious, worried and upset because she was referred to the emergency room, accompanied by her husband. If the volunteer does not perform assertive communication (an improper verbal and non-verbal communication process, not speaking truthfully, making judgments, not transmitting information clearly and safely), the actress will maintain her initial status and will not agree to be examined or to do treatment. Phrases that can be used (examples): “My husband brought me for an appointment, I have nothing, it’s just a little pain in the chest. It went away!”. “Please, can you do the appointment as quickly as possible?”. “I understand, in case of changes in the exams, I will have to stay...”. Phrases that can be used (examples): “Who are you? I’m here in the emergency room because my husband made me!”. “You can’t keep me here, I have a very important meeting!”. “You have no idea, of course you don’t!”. *This example was created and inspired by the care practice and teaching of the authors, including the names of the characters in order to build realism into the scenarios. Any resemblance to real names, people, and real-life facts would have been mere coincidence. Another critical point is planning all the material resources necessary for the scenario reality: equipment, materials, patient’s clothing, medical records and even simpler elements such as paper tissues and jugs with water and glasses for behavioral scenarios of bad news with the purpose of comfort. It is important to consider that some routines established in some simulation centers to preserve the durability of the simulators, such as wearing gloves at all times and not performing procedures in high and medium reliable simulators in order not to damage them may induce failure to perform the procedure or lack of discernment as to the need for certain actions in professional practice, for example the absence of criteria for using gloves as individual protection, the need for sterile gloves for aseptic procedures and hand hygiene before and after the procedures. PRE-DEBRIEFING OR BRIEFING It is considered good practice to start the simulation with pre-debriefing, which means with a presentation of the participants’ expectations and directions about the simulated environment and its resources14)-(16. It should be part of the training program plan. The pre-debriefing should be standardized through training the simulation center’s facilitators and staff. It should make clear to practitioners and students what simulation strategy to employ and what resources will be available. This contributes to establishing communication and trust between the participants and giving more safety to the volunteers, since they will expose themselves to the group during the simulation and debriefing after the end of the scenario. Creating a supportive and interactive environment depends on the ability of the facilitator who, in being integrated with the realistic simulation methodology, understands the error as an opportunity for improvement and exercises their role as facilitator of the group. Elaborating instructional videos on simulation, performing presentation dynamics of each participant in their group (“icebreaker” techniques) and other strategies contribute to greater interaction among the group, reducing resistance to participation in the activity. As in aviation, in which the pilot is trained with a flight simulator which corresponds to the airplane to be piloted, the briefing is intended to recall processes, define the flight plan, collect relevant information to the activities in the simulator26. According to the target audience in the health area (for example, professionals who do not work at the bedside), it is interesting to do the briefing to remember algorithms and processes. An example of this is a patient scenario with acute myocardial infarction who evolves to ventricular fibrillation (VF) and defibrillator failure occurs, and it has the objective of discussing aspects related to technovigilance for health institution managers. In this case, a briefing of the VF algorithm is recommended because the scenario is built to sensitize managers in all aspects involving hospital equipment, from their acquisition, standardization, training, preventive maintenance and impact on patient care. DEBRIEFING It is a criterion of good practices in simulation to perform the debriefing or feedback by trained facilitators in the technique27) . Creating a roadmap for the facilitator with the objectives, the scenario’s critical points and questions which can guide the discussion allows it to be led by facilitators who did not participate in creating the scenario, thereby enabling its reproducibility. The actor’s feedback to the participant at the end of the scenario with comments on how they felt in the role they played is important for the student’s or the professional’s training. EVALUATION The course evaluation by the participants, facilitators and support team in the simulation is another criterion recommended by INACSL14, being indisputably fundamental to guarantee the continuous improvement of the simulation processes and results. An evaluation of the participant by assessment instruments is a common practice in institutions, however the facilitator’s and the simulation team’s performance, in addition to the items evaluated by the instruments in general deserve attention in relation to the specific aspects of the methodology. In this case, it is possible to discuss and increment improvements by reviewing the activities on video, promoting a debriefing of the debriefing and the facilitator’s performance. In terms of participant evaluation, the Objective Structured Clinical Examination (OSCE) is a tool used to examine clinical competencies in a simulated environment. Studies also report expanding its use for improving competencies and knowledge application in simulated environments28)-(29. MATERIALS AND RESOURCES An analysis, selection and elaboration of materials and resources for the professional and student are required as a good practice in order to ensure the learning outcome according to the proposed objectives14)-(16. PILOT TEST An elaborated scenario pilot test is recommended by the INACSL guidelines14 with the objective of guaranteeing the learning experience in the simulation, identifying and correcting faults and allowing the evaluation of all the selected tools. An interesting strategy is conducting the pilot test so that any unforeseen situations are evidenced. Thus, it is possible to assess the clarity of the scenario description, and the need for any additional information. It is important that the professional or student participating in the pilot test is part of the target audience in the scenario. FINAL CONSIDERATIONS A scenario design based on good practices involves important elements, and each stage is interconnected and interdependent in its creation process. Validated instruments which guide elaboration of scenarios in health care simulations include established criteria for good practices, and could disseminate this important methodology, thereby enabling its reproducibility in health care and teaching institutions and favor its more frequent implementation, providing a learning process to be incorporated into the daily practice of professionals and students, and consequently ensuring safe care for patients. REFERENCES 1 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington: Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, National Academies; 2000. Kohn LT Corrigan JM Donaldson MS To err is human: building a safer health system 2000 Washington Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, National Academies 2 2. Leape LL, Berwick DM. Five years after to err is human: what have we learned? JAMA. 2005;293(19):2384-90. Leape LL Berwick DM Five years after to err is human what have we learned? JAMA 2005 293 19 2384 2390 3 3. Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016;353:i2139. Makary MA Daniel M Medical error-the third leading cause of death in the US BMJ 2016 353 i2139 i2139 4 4. Flin R, O'Connor P, Crichton M. Safety at the sharp end: a guide to non-techinical skills. Surrey: Ashgate; 2008. Flin R O'Connor P Crichton M Safety at the sharp end: a guide to non-techinical skills 2008 Surrey Ashgate 5 5. Gordon M, Baker P, Catchpole K, Darbyshire D, Schocken D. Devising a consensus definition and framework for non-technical skills in healthcare to support educational design: a modified Delphi study. Med Teach. 2015;37(6):572-7. DOI: 10.3109/0142159X.2014.959910 Gordon M Baker P Catchpole K Darbyshire D Schocken D Devising a consensus definition and framework for non-technical skills in healthcare to support educational design a modified Delphi study Med Teach 2015 37 6 572 577 10.3109/0142159X.2014.959910 6 6. Berragan L. Simulation: an effective pedagogical approach for nursing? Nurse Educ Today. 2011;31(7):660-3. DOI: 10.1016/j.nedt.2011.01.019 Berragan L Simulation an effective pedagogical approach for nursing? Nurse Educ Today 2011 31 7 660 663 10.1016/j.nedt.2011.01.019 7 7. Teixeira CRS, Pereira MCA, Kusumota L, Gaioso VP, Mello CL, Carvalho EC. Evaluation of nursing students about learning with clinical simulation. Rev Bras Enferm. 2015;68(2):311-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2015680218i Teixeira CRS Pereira MCA Kusumota L Gaioso VP Mello CL Carvalho EC Evaluation of nursing students about learning with clinical simulation Rev Bras Enferm 2015 68 2 311 319 http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2015680218i 8 8. Tan K, Chong MC, Subramaniam P, Wong LP.The effectiveness of outcome based education on the competencies of nursing students: a systematic review. Nurse Educ Today. 2018;64:180-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.nedt.2017.12.030 Tan K Chong MC Subramaniam P Wong LP The effectiveness of outcome based education on the competencies of nursing students a systematic review Nurse Educ Today 2018 64 180 189 https://doi.org/10.1016/j.nedt.2017.12.030 9 9. Harvey R, Mellanby E, Dearden E, Medjoub K, Edgar S. Developing non-technical ward- round skills. Clin Teach. 2015;12(5):336-40. DOI: 10.1111/tct.12344 Harvey R Mellanby E Dearden E Medjoub K Edgar S Developing non-technical ward- round skills Clin Teach 2015 12 5 336 340 10.1111/tct.12344 10 10. Garbuio DC, Oliveira ARS, Kameo SY, Melo ES, Dalri MCB, Carvalho EC. Clinical simulation in nursing: experience report on the construction of a scenario. J Nurs UFPE on line. 2016;10(8):3149-55. DOI: https://doi.org/10.5205/1981-8963-v10i8a11388p3149-3155-2016 Garbuio DC Oliveira ARS Kameo SY Melo ES Dalri MCB Carvalho EC Clinical simulation in nursing experience report on the construction of a scenario J Nurs UFPE on line 2016 10 8 3149 3155 https://doi.org/10.5205/1981-8963-v10i8a11388p3149-3155-2016 11 11. Fabri RP, Mazzo A, Martins JCA, Fonseca AS, Pedersoli CE, Miranda FBG, et al. Development of a theoretical-practical script for clinical simulation. Rev Esc Enferm USP. 2017;51:e03218. DOI: 10.1590/S1980-220X2016265103218 Fabri RP Mazzo A Martins JCA Fonseca AS Pedersoli CE Miranda FBG Development of a theoretical-practical script for clinical simulation Rev Esc Enferm USP 2017 51 e03218 10.1590/S1980-220X2016265103218 12 12. Neves FF, Pazin-Filho A. Construindo cenários de simulação: pérolas e armadilhas. Sci Med. 2018;28(1):ID28579. DOI: 10.15448/1980-6108.2018.1.28579 Neves FF Pazin-Filho A Construindo cenários de simulação pérolas e armadilhas Sci Med 2018 28 1 ID28579 10.15448/1980-6108.2018.1.28579 13 13. Banbini D.Writing a simulation scenario: a step-by-step guide. AACN Adv Crit Care. 2016;27(1):62-70. DOI: 10.4037/aacnacc2016986 Banbini D Writing a simulation scenario a step-by-step guide AACN Adv Crit Care 2016 27 1 62 70 10.4037/aacnacc2016986 14 14. INACSL Standards Committee. INACSL standards of best practice: simulationSM simulation design. Clin Simul Nurs [Internet]. 2016 [cited 2018 Feb 12];12(5 Suppl):S5-S12. Available from: https://www.inacsl.org/INACSL/document-server/?cfp=INACSL/assets/File/public/standards/SOBPEnglishCombo.pdf INACSL Standards Committee INACSL standards of best practice: simulationSM simulation design Clin Simul Nurs 2016 cited 2018 Feb 12 12 5 Suppl S5 S12 Available from: https://www.inacsl.org/INACSL/document-server/?cfp=INACSL/assets/File/public/standards/SOBPEnglishCombo.pdf 15 15. Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese RJ. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach. 2005;27(1):10-28. Issenberg SB McGaghie WC Petrusa ER Lee Gordon D Scalese RJ Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning a BEME systematic review Med Teach 2005 27 1 10 28 16 16. Motola I, Devine LA, Chung HS, Sullivan JE, Issenberg SB. Simulation in healthcare education: a best evidence practical guide. AMEE Guide No. 82. Med Teach. 2013;35(10):e1511-30. DOI: 10.3109/0142159X.2013.818632 Motola I Devine LA Chung HS Sullivan JE Issenberg SB Simulation in healthcare education a best evidence practical guide. AMEE Guide No. 82 Med Teach 2013 35 10 e1511 e1530 10.3109/0142159X.2013.818632 17 17. Escudero E, Avendaño Ben-Azul M, Domínguez Cancino K. Simulación clínica y seguridad del paciente: integración en el currículo de enfermería. Sci Med. 2018;28(1):ID28853. DOI: http://doi.org/10.15448/1980-6108.2018.1.28853 Escudero E Avendaño Ben-Azul M Domínguez Cancino K Simulación clínica y seguridad del paciente integración en el currículo de enfermería Sci Med 2018 28 1 ID28853 http://doi.org/10.15448/1980-6108.2018.1.28853 18 18. Almeida RGS, Mazzo A, Martins JCA, Coutinho VRD, Jorge BM, Mendes IAC. Validation to Portuguese of the Debriefing Experience Scale. Rev Bras Enferm [Internet]. 2016;69(4):658-64. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2016690413i Almeida RGS Mazzo A Martins JCA Coutinho VRD Jorge BM Mendes IAC Validation to Portuguese of the Debriefing Experience Scale Rev Bras Enferm [Internet] 2016 69 4 658 664 http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2016690413i 19 19. Palaganas JC, Fey M, Simon R. Structured debriefing in simulation-based education. AACN Adv Crit Care. 2016;27(1):78-85. DOI: 10.4037/aacnacc2016328 Palaganas JC Fey M Simon R Structured debriefing in simulation-based education AACN Adv Crit Care 2016 27 1 78 85 10.4037/aacnacc2016328 20 20. Sarfati L, Ranchon F, Vantard N, Schwiertz V, Larbre V, Parat S, et al. Human-simulation-based learning to prevent medication error: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2019;25(1):11-20. DOI: 10.1111/jep.12883 Sarfati L Ranchon F Vantard N Schwiertz V Larbre V Parat S Human-simulation-based learning to prevent medication error a systematic review J Eval Clin Pract 2019 25 1 11 20 10.1111/jep.12883 21 21. Ziv A, Ben-David S, Ziv M. Simulation based medical education: an opportunity to learn from errors. Med Teach. 2005;27(3):193-9. Ziv A Ben-David S Ziv M Simulation based medical education an opportunity to learn from errors Med Teach 2005 27 3 193 199 22 22. Pazin-Filho A, Scarpelini S. Simulação: definição. Medicina (Ribeirão Preto) 2007;40 (2):162-6. Pazin-Filho A Scarpelini S Simulação definição Medicina (Ribeirão Preto) 2007 40 2 162 166 23 23. Patterson MD, Geis GL, Falcone RA, LeMaster T, Wears RL. In situ simulation: detection of safety threats and teamwork training in a high risk emergency department. BMJ Qual Saf. 2013;22(6):468-77. DOI: 10.1136/bmjqs-2012-000942 Patterson MD Geis GL Falcone RA LeMaster T Wears RL In situ simulation detection of safety threats and teamwork training in a high risk emergency department BMJ Qual Saf 2013 22 6 468 477 10.1136/bmjqs-2012-000942 24 24. Kaneko RM, Couto TB, Coelho MM, Taneno AK, Barduzzi NN, Barreto JK, et al. Simulação in situ, uma metodologia de treinamento multidisciplinar para identificar oportunidades de melhoria na segurança do paciente em uma unidade de alto risco. Rev Bras Educ Med [Internet]. 2015 [citado 2018 fev 12];39(2):286-93. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00242014 Kaneko RM Couto TB Coelho MM Taneno AK Barduzzi NN Barreto JK Simulação in situ, uma metodologia de treinamento multidisciplinar para identificar oportunidades de melhoria na segurança do paciente em uma unidade de alto risco Rev Bras Educ Med 2015 citado 2018 fev 12 39 2 286 293 Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v39n2e00242014 25 25. Barrows HS. An overview of the uses of standardized patients for teaching and evaluating clinical skills. AAMC. Acad Med. 1993;68(6):443-51. Barrows HS An overview of the uses of standardized patients for teaching and evaluating clinical skills AAMC Acad Med 1993 68 6 443 451 26 26. McGreevy JM, Otten TD. Briefing and debriefing in the operating room using fighter pilot crew resource management. J Am Coll Surg. 2007;205(1):169-76. McGreevy JM Otten TD Briefing and debriefing in the operating room using fighter pilot crew resource management J Am Coll Surg 2007 205 1 169 176 27 27. Fanning RM, Gaba DM. The role of debriefing in simulation-based learning. Simul Healthc. 2007;2(2):115-25. DOI: 10.1097/SIH.0b013e3180315539 Fanning RM Gaba DM The role of debriefing in simulation-based learning Simul Healthc 2007 2 2 115 125 10.1097/SIH.0b013e3180315539 28 28. Nulty DD, Mitchell ML, Jeffrey CA, Henderson A, Groves M. Best practice guidelines for use of OSCEs: maximising value for student learning. Nurse Educ Today. 2011;31(2):145-51. DOI: 10.1016/j.nedt.2010.05.006 Nulty DD Mitchell ML Jeffrey CA Henderson A Groves M Best practice guidelines for use of OSCEs maximising value for student learning Nurse Educ Today 2011 31 2 145 151 10.1016/j.nedt.2010.05.006 29 29. Aronowitz T, Aronowitz S, Mardin-Small J, Kim B. Using Objective Structured Clinical Examination (OSCE): as education in advanced practice registered nursing education. J Prof Nurs. 2017;33(2):119-125. DOI: 10.1016/j.profnurs.2016.06.003 Aronowitz T Aronowitz S Mardin-Small J Kim B Using Objective Structured Clinical Examination (OSCE) as education in advanced practice registered nursing education J Prof Nurs 2017 33 2 119 125 10.1016/j.profnurs.2016.06.003 ESTUDO TEÓRICO Cenário em simulação realística em saúde: o que é relevante para a sua elaboração?* 0000-0003-4959-3567 Kaneko Regina Mayumi Utiyama 1 0000-0001-7747-1140 Lopes Maria Helena Baena de Moraes 2 1 Universidade Estadual de Campinas, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Campinas, SP, Brasil. 2 Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem, Campinas, SP, Brasil. Autor correspondente: Regina Mayumi Utiyama Kaneko Rua Heitor de Souza Pinheiro, 257 Apto 114, Bloco 2 CEP 05750-230 - São Paulo, SP, Brasil [e-mail] RESUMO Buscou-se descrever as etapas de elaboração de cenários, com destaque para os aspectos mais relevantes, segundo a literatura e as diretrizes da The International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning e da Best Evidence Medical Education, as quais são discutidas e exemplificadas com base em nossa experiência profissional. Foram descritas e comentadas as seguintes etapas para elaboração de cenários: planejamento, objetivos, estrutura e formato da simulação, descrição do caso e percepção do realismo, pre-debriefing, debriefing, avaliação, materiais e recursos e piloto. A elaboração do cenário baseada em boas práticas envolve elementos importantes, e cada etapa está intimamente interligada e interdependente no seu processo de criação. DESCRITORES: Simulação de Paciente Treinamento por Simulação Aprendizagem Segurança do Paciente. INTRODUÇÃO A segurança do paciente é um desafio global das organizações de saúde e de saúde pública mundial. O relatório “To err is human” apresentou dados alarmantes em relação ao número de mortes, em torno de 48.000-98.000 mortes por ano1)-(2. Atualmente, estima-se mais de 400.000 mortes por erros na área da saúde, a despeito das medidas e políticas instituídas mundialmente3. Errar é humano, porém mitigar e prevenir as causas que provocam as falhas é responsabilidade de todas as instâncias envolvidas no processo saúde e doença da população. Com o objetivo de melhorar esses resultados, a simulação realística em saúde para a formação e treinamento dos profissionais da área tem crescido como uma das estratégias para o desenvolvimento de habilidades técnicas e não técnicas. As habilidades técnicas são constituídas em geral de procedimentos específicos de cada especialidade, e as habilidades não técnicas envolvem as competências cognitivas e sociais que complementam a técnica para o desempenho da prática do profissional com qualidade e segurança. Consciência situacional, tomada de decisão, comunicação, trabalho em equipe, liderança, gerenciamento de conflito e fadiga são habilidades essenciais para as atividades que envolvem alto risco, como os serviços de saúde4)-(5. Nesse contexto, a simulação realística em saúde tem sido uma estratégia explorada nos laboratórios de ensino e centros de simulações para proporcionar um ambiente reflexivo e de transformação para o desenvolvimento de competências essenciais ao cuidado centrado no paciente e alcance dos objetivos e resultados propostos neste processo de aprendizagem e aprimoramento6)-(9. O cenário em simulação realística em saúde é uma parte integrante e fundamental para o planejamento e organização dos cursos de formação profissional, capacitação e treinamento de profissionais de saúde. Estudos publicados demonstram a importância de um roteiro teórico-prático para a elaboração do cenário e sua contribuição para alcançar os objetivos e disseminar o seu uso nas instituições10)-(13. Adicionalmente, a integração da estratégia na matriz curricular, não como componente isolado e complementar, mas inserida como uma prática no desenvolvimento do aluno, está padronizada nos critérios de boas práticas e reportada em estudos14)-(17. Com o uso crescente dessa metodologia nas instituições de ensino e saúde, o cumprimento de etapas e uma referência para a elaboração são importantes para a criação dos cenários para alcançar os objetivos propostos14)-(16 Os cenários para a realização das simulações em saúde são criados e baseados em casos da vida real para treinar habilidades técnicas e não técnicas4)-(5. A incorporação de diretrizes que orientem a criação facilita a operacionalização dessa estratégia a todos os envolvidos (instrutor, docente, equipe operacional do centro de simulação, atores e área de apoio administrativo); reduz o tempo para a criação de cenários; padroniza elementos importantes e imprescindíveis para sua elaboração e, consequentemente, para a discussão posterior com os envolvidos na etapa do debriefing7),(18)-(19. Elementos essenciais para a estrutura da simulação estão padronizados em critérios de boas práticas em simulação para promover um resultado efetivo e aprendizagem dos participantes14)-(15. Pesquisas evidenciam que simulações médicas de alta fidelidade facilitam o aprendizado quando usadas sob as condições certas: feedback durante a experiência do aprendizado, participação dos alunos em práticas repetitivas, integração no currículo, prática com aumento progressivo do nível de dificuldade, adaptável para múltiplas estratégias de aprendizagem, variações clínicas, ambiente controlado, aprendizado individualizado, clareza nos objetivos e resultados esperados e validade do realismo no simulador. Essas condições representam o conjunto de metas para a elaboração de programas educacionais para maximizar o impacto da formação baseada em simulação14)-(16. Além desses critérios, faz-se necessário estabelecer correlação com a prática diária e acrescentar outros elementos que se julguem importantes, a fim de alcançar melhores resultados com a utilização, disseminação e aplicação do método pelos profissionais. Desta forma, com base na experiência profissional de 12 anos da autora principal no planejamento e elaboração de programas com a estratégia da simulação para as diversas categorias profissionais (enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, biomédicos, administradores, profissionais de serviços de apoio e voluntários), pretende-se neste artigo descrever, com base na literatura e diretrizes da The International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning (INACSL)14) e da Best Evidence Medical Education (BEME)15, as etapas de elaboração de cenários, com destaque para os aspectos mais relevantes, e sugerir exemplos baseados em nossa experiência pessoal. ETAPAS PARA A ELABORAÇÃO DE CENÁRIO PLANEJAMENTO O primeiro critério consiste no levantamento das necessidades e são considerados elementos importantes para a elaboração dos cenários a avaliação e análise da causa do problema, questões organizacionais, pesquisa com os envolvidos, todos os dados disponíveis de pilotos anteriores (testes do cenário), resultados de avaliações do conhecimento e habilidades e diretrizes e protocolos para a determinação dos objetivos14)-(16. Além desses elementos, para a criação de um cenário e/ou cenários que compõem um programa com simulação, na experiência e vivência prática das autoras, um diagnóstico in loco é determinante para a composição dos cenários. É possível identificar aspectos práticos do dia a dia, lacunas e oportunidades baseadas em casos reais, envolver os participantes e a liderança nesse planejamento para propiciar uma melhor adesão e auxiliar na elaboração de casos de acordo com a realidade e nível de complexidade que exigirá o cenário para o profissional em treinamento ou para o aluno. Outro fator determinante é estabelecer o público-alvo do treinamento, pois no cenário os participantes poderão ser os profissionais que atuarão no exercício atual de suas funções, alunos de nível médio, de graduação ou de pós-graduação. Por exemplo, se o cenário tem como objetivo estimular o enfermeiro a assumir o seu papel de líder e tomar decisões perante a equipe de enfermagem, o público-alvo deste programa deverá obrigatoriamente ser o enfermeiro. Ao utilizar esse critério, ficará mais claro para os participantes que o cenário representa o cotidiano das atividades profissionais, direcionando o debriefing para a discussão sobre o papel do enfermeiro como líder da equipe de trabalho. A determinação de metas mensuráveis para verificar a aplicação do conteúdo abordado na simulação na prática diária dos participantes, além de ser uma métrica importante de resultado para o serviço, poderá suscitar e estimular pesquisas que contribuam para o conhecimento na área. Selecionar instrutores de acordo com o seu conhecimento, especialidade e experiência em simulação é essencial para o sucesso do cenário. O método exige habilidades do instrutor no papel de facilitador da discussão, a fim de estimular os participantes a encontrar as melhores soluções baseadas no cenário e de acordo com as melhores práticas. Por exemplo, se o cenário discute aspectos relacionados a uma via aérea difícil, o instrutor deverá ter este conhecimento; se o cenário aborda os aspectos relacionados à comunicação não verbal, possivelmente, um psicólogo ou enfermeiro com formação em saúde mental estarão mais preparados para observar esses aspectos e proporcionar uma discussão focada no objetivo do cenário. A avaliação e análise do conhecimento prévio do participante integram o critério ‘planejamento’ proposto pela INACSL14. Além dessa análise prévia, sugerimos estratégias que possibilitem a transferência do conteúdo do cenário após a sua realização, como indicação de artigos relacionados ao tema para leitura, indicadores institucionais relacionados ao cenário, alertas ou lembretes sobre procedimentos que se mostraram de forma recorrente como inadequados (por exemplo, precauções-padrão) e outros. Descrever no formulário de elaboração do cenário as referências do arcabouço teórico que fundamentaram o conteúdo é recomendável para que o cenário criado seja replicado por outros instrutores e possa ser atualizado, caso seja necessário. Convidar a liderança da área em questão para participar do planejamento é essencial para legitimar o conteúdo e engajar todos os envolvidos no sucesso do programa, curso ou treinamentos. OBJETIVO O segundo critério está relacionado à elaboração de objetivos mensuráveis, gerais para os propósitos organizacionais e específicos para a mensuração do desempenho do participante. Recomenda-se que seja disponibilizado aos participantes os objetivos antes da implementação do cenário14)-(16. É importante elencar objetivos tanto gerais como específicos factíveis de serem incorporados aos cenários, cujo tempo tenha duração determinada e limitada. Por exemplo, se determinarmos como objetivos realizar a cateterização vesical de demora e identificar as principais complicações da permanência do cateter, os dois objetivos não poderão ser avaliados no tempo estabelecido do cenário, que geralmente é de 10 a 15 minutos. Este exemplo mostra que realizar a cateterização vesical de demora em um laboratório de habilidades é mais adequado do que em um cenário, porque permite que cada aluno faça o procedimento individualmente e cada qual no seu tempo. Sugerimos, neste caso, que a cateterização vesical seja um pré-requisito, e o objetivo do cenário e sua elaboração baseados na permanência do cateter com inúmeras possibilidades de cenários, tais como: metas de segurança (higienização das mãos, identificação do paciente, prevenção de infecção, comunicação segura); cuidados básicos na manutenção do cateter em termos de fixação da sonda, secreção no meato uretral, coloração e volume da drenagem associados ao quadro clínico do paciente; retirada do cateter e necessidade de confirmar a identificação do paciente; obstrução do cateter; e hemorragias em pós-operatório de cirurgias urológicas. Adicionalmente, aspectos comportamentais incorporados nesses cenários técnicos, como apresentação profissional, comunicação assertiva, orientações adequadas sem a utilização de termos técnicos, orientações de alta hospitalar e cortesia no atendimento, podem enriquecer a discussão no momento do debriefing e preparar o profissional e aluno para a assistência integral do paciente. Disponibilizar os objetivos aos participantes é recomendado pelas diretrizes14)-(16. Conforme a experiência das autoras, é importante que os objetivos não direcionem a solução do cenário, porque isso não estimularia o raciocínio clínico e a tomada de decisão. Por exemplo, em um cenário envolvendo uma situação de emergência em cardiologia, cujo objetivo é identificar a fibrilação ventricular e a realização de condutas para reverter esta condição, em vez de estabelecer como objetivo “Identificar a fibrilação ventricular e realizar condutas para a reversão desta condição”, o melhor seria apresentar um mais geral: “Identificar o ritmo de colapso e realizar os procedimentos necessários”. Assim, o aluno precisará avaliar o tipo de ritmo para, a partir dele, compreender, analisar e tomar uma decisão: aplicar ou não o desfibrilador. Recomendamos elaborar e disponibilizar aos alunos somente os objetivos gerais e manter o acesso dos objetivos específicos apenas ao facilitador e/ou instrutor do cenário. A simulação realística em saúde possibilita a criação de cenários baseados na vida real, treinar e desenvolver estas habilidades em ambientes simulados e controlados que permitam acertos e erros no seu desenvolvimento, o que é essencial para o aprendizado do aluno. A elaboração de um bom cenário pode ser efetivo na prevenção de erros20)-(21. ESTRUTURA E FORMATO DA SIMULAÇÃO O terceiro critério estabelece a seleção da estrutura e formato da simulação, baseados no propósito, teoria e modalidade para desenvolver uma simulação baseada na experiência. Indiscutivelmente, nesta fase de escolha da modalidade de simulação, é preciso considerar os objetivos e a avaliação do aprendiz como foram planejadas no curso, a fim de selecionar a modalidade mais adequada: simulação clínica, simulação in situ, realidade virtual, simulação de procedimentos ou simulação híbrida22. Por exemplo, se o objetivo é identificar problemas latentes em uma unidade hospitalar, a modalidade mais adequada seria a realização de uma simulação in situ, porque permite realizar a avaliação em um ambiente real23. Em uma situação vivenciada por nós, a simulação in situ permitiu identificar atrasos e inadequações no atendimento24. Na fase de elaboração do cenário, especificamente, o conhecimento das funcionalidades dos simuladores, os recursos audiovisuais e equipamentos adequados são imprescindíveis para que seja desenvolvido a contento, igualmente, se a opção for pelo simulador ou pelo paciente padronizado ou standard patient (paciente humano, ator, professor ou aluno)25. Tanto os simuladores como os pacientes padronizados podem compor o cenário técnico, comportamental ou ambos e, portanto, definir esses recursos em consonância com a sua elaboração pode incrementar o nível de complexidade do cenário e extrair ao máximo todas as potencialidades dos recursos disponíveis. São detalhes que podem oferecer cenários realísticos na sua essência, como determinar o posicionamento da câmera inicial e ao longo do cenário para a captura da expressão não verbal ou realização de um procedimento pelo profissional e aluno; posicionamento do paciente padronizado, por exemplo, em uma consulta médica o paciente deve iniciar o cenário dentro do consultório ou o profissional e aluno devem chamá-lo por meio de uma senha, assim, propicia-se um ambiente no qual, além da anamnese e investigação de problemas, eles podem se apresentar, perguntar o nome do paciente, oferecer-lhe a cadeira para que se acomode, auxiliar um paciente com deficiência e identificar risco de queda. Explorar essas possibilidades torna o cenário mais próximo da realidade e permite oportunidades ímpares para uma discussão posterior. Outro ponto importante a ser observado é a definição do número inicial de participantes no cenário e a permissão (ou não) de inclusão de outros participantes durante a condução do cenário. O cenário pode prever a solicitação de ajuda de uma categoria profissional específica (por exemplo, o médico) ou situações com participação de mais de uma categoria profissional, por exemplo, abordagem de suspeita de violência infantil, na qual participariam o médico, o enfermeiro e o assistente social. Além do número de participantes, recomendamos a definição da categoria profissional que participará do cenário. Conforme esta seleção, a descrição do caso, os objetivos, a evolução, as frases utilizadas pelos atores, o debriefing e o checklist apresentam variações de acordo com a atuação esperada de cada profissional. Essas variações estabelecidas são importantes para replicar a realidade da prática diária e evitar que os participantes, que não sejam os atores, representem um papel durante a condução do cenário. Quando isso ocorre, podem surgir comentários, como: “farei de conta que sou médico”; “vou fingir que sou psicólogo”, indicando que, em vez de vivenciarem uma experiência, criam uma encenação. Exemplificamos, no Quadro 1, um cenário de comunicação de má notícia (óbito do paciente), que envolve três categorias profissionais distintas, para uma melhor compreensão dessas variações. Quadro 1 Exemplo de um caso que mostra as variações de acordo com a atuação esperada de cada profissional - São Paulo, SP, Brasil, 2018.* Profissional Médico Enfermeiro Psicólogo Objetivo Comunicar o óbito do paciente ao familiar. Avaliar a compreensão do familiar que recebeu a notícia de óbito do paciente; Reafirmar a comunicação do óbito ao familiar. Fornecer apoio à família que recebeu a notícia de óbito do paciente; Reafirmar a comunicação do óbito do paciente. Caso Paciente Maria de Jesus, internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) há 10 dias, com insuficiência cardíaca, apresentou uma Parada Cardiorrespiratória (PCR), seguida de óbito. A filha, Ana Maria, está na recepção e o aguarda para receber notícias de sua mãe. Paciente Maria de Jesus, internada na UTI há 10 dias com Insuficiência Cardíaca, apresentou uma PCR seguida do óbito. O plantonista da UTI comunicou o óbito de Maria de Jesus para a filha Ana Maria. Você é o enfermeiro que deverá entregar os pertences da paciente ao familiar, que o aguarda na recepção. Paciente Maria de Jesus, internada na UTI há 10 dias com Insuficiência Cardíaca, apresentou uma PCR seguida do óbito. Você foi acionada pela equipe de enfermagem para um suporte psicológico ao familiar que se encontra na recepção. Neste momento o familiar está descontrolado e emocionalmente muito abalado. Evolução Espera-se do médico a realização das etapas de comunicação da má notícia. A filha (atriz) deverá inicialmente manter uma reação otimista em relação ao estado da mãe. Espera-se do enfermeiro uma postura de acolhimento e reconhecimento da não compreensão da notícia de óbito fornecida pelo médico e a realização da comunicação da má notícia. A filha (atriz) deverá inicialmente se apresentar muito confusa e pedirá ao enfermeiro que gostaria de conversar com a mãe. Espera-se do psicólogo o apoio emocional e o reconhecimento da não compreensão da notícia de óbito fornecida pelo médico e a realização da comunicação da má notícia. A filha (atriz) deverá inicialmente se apresentar muito ansiosa e nervosa. * Este exemplo foi criado e inspirado da prática assistencial e ensino das autoras, inclusive os nomes dos personagens, com o objetivo de construir o realismo dos cenários. Qualquer semelhança com nomes, pessoas e fatos da vida real terão sido mera coincidência. DESCRIÇÃO DO CASO E PERCEPÇÃO DO REALISMO A descrição do caso, a história prévia, o ponto inicial do cenário, a progressão das ações, as atividades na condução do cenário, o tempo adequado para o seu desenvolvimento e a identificação dos pontos críticos para o acompanhamento e avaliação do desempenho são requisitos de boas práticas para a simulação e, segundo as diretrizes da INACSL14, devem ter relação direta com os objetivos propostos. Na elaboração dessa descrição de caso, recomendamos uma análise criteriosa das informações disponibilizadas ao participante e aluno, para que a leitura do caso seja realizada em consonância com a realidade do profissional. Uma descrição sucinta e clara permite ao participante e aluno a retenção dessas informações para iniciar a condução do cenário. Estabelecer o início das ações do cenário é igualmente importante para situar o aluno e/ou participante. Ele precisa saber quando deve iniciar as ações necessárias para o alcance dos objetivos propostos. Nesta fase podemos utilizar algumas estratégias, como, por exemplo, introduzir o choro do bebê, uma fala do simulador solicitando ajuda ou uma fala do paciente padronizado queixando-se de dor e demora no atendimento. Todas essas estratégias alertam o aluno ou participante que se espera dele uma ação, como avaliar o choro do bebê. A história prévia e as ações para a condução do cenário devem ser disponibilizadas de acordo com as ações realizadas pelos participantes e alunos. Por exemplo, em um cenário de anafilaxia, a informação ‘alergia à dipirona’ somente é reportada quando questionada. Com isso, praticamos habilidades de comunicação na anamnese e exercitamos o raciocínio clínico para a tomada de decisão. Exceções estão previstas, desde que essenciais para a condução do cenário como no exemplo a seguir, no qual as informações são necessárias, pois constituem ações do passado para estabelecer a relação com a realidade atual: “Maria da Silva realizou mastectomia radical devido a câncer de mama III B com pouca resposta ao tratamento quimioterápico e radioterápico. Posteriormente, realizou a reconstrução da mama e tem sido acompanhada pela equipe da oncologia do hospital. Em sua última consulta foi identificado um carcinoma de ovário”. Neste cenário, a história prévia é essencial para a compreensão e conduta frente ao novo achado: a presença de carcinoma de ovário. Conhecer a realidade do público-alvo por meio de visitas in loco, discutir com a liderança as necessidades de treinamento e ter conversas informais com os profissionais que atuam no local são ações que contribuem para a elaboração de programas de treinamento. Essas ações facilitam a descrição do caso, além disso, promovem integração e engajamento de todos os envolvidos. A descrição completa com todas as informações na condução do cenário é uma condição sine qua non para a simulação e abrange, inclusive, a progressão das alterações dos parâmetros e ações apoiadas pelas diversas tecnologias previamente selecionadas14)-(16. Ressaltamos que, para manter o realismo da estratégia, os detalhes devem ser valorizados, por exemplo, iniciar o cenário com os cabos da monitorização eletrocardiográfica conectados (ou não) ao simulador. Essa análise é importante quando a correlacionamos com a descrição do cenário: unidade de terapia intensiva; enfermaria; paciente em processo de admissão à unidade ou paciente já internado. Outro exemplo frequente nas simulações é se o carro de emergência está dentro do cenário ou o participante deve perceber a necessidade, chamar ajuda e solicitar o carro de emergência ao local do cenário. A depender desta análise, a descrição e a progressão se alteram, e o cenário propicia o realismo para o desenvolvimento das atividades. Independentemente do recurso escolhido, a descrição do cenário deve propiciar dados para todos os envolvidos na sua condução. Como a progressão do cenário depende das ações realizadas pelos participantes, ressalta-se a importância dessa descrição, inclusive, com elaboração de frases para as atitudes adequadas (ou inadequadas) com o objetivo de direcionar os facilitadores, a equipe do centro de simulação e os atores. Recomenda-se padronizar algumas falas durante o cenário, a fim de atender aos objetivos da simulação. No caso do cenário com atores, é recomendável fornecer subsídios para que incorporem o personagem, pois, ainda que algumas falas possam ser improvisadas, eles precisam atender ao roteiro preestabelecido para propiciar o realismo do cenário e atender aos objetivos definidos. O figurino, a constituição física, a linguagem, a condição psicológica do ator são elementos que o auxiliam a criar e encenar o seu personagem. Outro elemento crucial é estipular o quanto o ator deve permanecer no roteiro inicialmente criado ou se seguirá um alternativo, também preestabelecido, de acordo com o desempenho do aluno e/ou profissional de saúde. Um exemplo é apresentado no Quadro 2. Quadro 2 Exemplo de um cenário com atores - São Paulo, SP, Brasil, 2018.* Caso: Maria da Silva, 40 anos, obesa, executiva, procurou o pronto-socorro para atendimento. Tem uma reunião importante para apresentar um projeto de grande relevância para a empresa. Perfil físico: obesa, faixa etária de 35-40 anos. Perfil psicológico: ansiosa, preocupada e contrariada. Perfil social: Pós-graduação em MBA (Master in Business Administration), trabalha em uma instituição multinacional e tem uma reunião importante para apresentar um projeto de relevância para a empresa e sua carreira profissional. Atitude A: Inicialmente, a atriz estará ansiosa, preocupada e contrariada, pois foi encaminhada ao pronto-socorro, acompanhada do esposo. Se o voluntário realizar uma comunicação assertiva (processo de comunicação verbal e não verbal, falar a verdade, sem fazer julgamentos ou rodeios, visando transmitir uma informação de forma clara e segura), a atriz concordará em ser examinada e seguir com o tratamento. Atitude B: Inicialmente, a atriz estará ansiosa, preocupada e contrariada, pois foi encaminhada ao pronto-socorro, acompanhada do esposo. Se o voluntário não realizar uma comunicação assertiva (processo de comunicação verbal e não verbal inadequado, não falar a verdade, fazer julgamentos, não transmitir uma informação de forma clara e segura), a atriz manterá o status inicial e não concordará em ser examinada e seguir com o tratamento. Frases que podem ser utilizadas (exemplos): “Meu marido me trouxe para uma consulta, não tenho nada, é só uma dorzinha no peito. Já passou!” “Por favor, pode então realizar a consulta o mais rápido possível?”. “Compreendo, em caso de alterações nos exames, precisarei ficar...”. Frases que podem ser utilizadas (exemplos): “Quem é você? Estou aqui no pronto-socorro porque o meu marido me obrigou!” “Você não pode me manter aqui, tenho uma reunião muito importante!”. “Você não tem ideia, é claro que não tem!”. *Este exemplo foi criado e inspirado da prática assistencial e ensino das autoras, inclusive os nomes dos personagens, com o objetivo de construir o realismo dos cenários. Qualquer semelhança com nomes, pessoas e fatos da vida real terão sido mera coincidência. Outro ponto crítico é o planejamento de todos os recursos materiais necessários para a realidade do cenário: equipamentos, materiais, vestimenta do paciente, prontuário e até elementos mais simples, como, por exemplo, lenço de papel e jarra com água e copos para cenários comportamentais de notificação de má notícia, cujo objetivo é o acolhimento. É importante considerar que algumas rotinas instituídas em alguns centros de simulações para preservar a durabilidade dos simuladores, como o uso de luvas durante todo o tempo e não realização de procedimentos em simuladores de alta e média fidelidade, a fim de não danificá-los, podem induzir a não realização do procedimento ou a falta de discernimento quanto à necessidade de determinadas ações na prática profissional, por exemplo, a ausência de critérios para a utilização de luvas como proteção individual, a necessidade de luvas estéreis para procedimentos assépticos e a higienização das mãos antes e após os procedimentos. PRE-DEBRIEFING OU BRIEFING É considerada boa prática iniciar a simulação com o pre-debriefing, ou seja, com a apresentação das expectativas pelos participantes e orientações sobre o ambiente simulado e seus recursos14)-(16. Ele deve fazer parte do plano do programa de treinamento. O pre-debriefing deve ser padronizado por meio da capacitação dos facilitadores e da equipe do centro de simulação. Ele deve tornar claro para profissionais e alunos qual será a estratégia de simulação a ser usada e os recursos disponíveis. Isso contribui para estabelecer comunicação e a relação de confiança entre os participantes e dar mais segurança aos voluntários, uma vez que eles irão se expor ao grupo durante a simulação e no debriefing, após a finalização do cenário. Criar um ambiente favorável e interativo depende da habilidade do facilitador que, integrado à metodologia da simulação realística, compreende o erro como uma oportunidade de melhoria e exercita o seu papel de facilitador do grupo. Elaborar vídeos instrucionais sobre simulação, realizar dinâmicas de apresentação de cada participante ao seu grupo (técnicas “quebra-gelo”) e outras estratégias contribuem para maior interação entre o grupo, diminuindo resistências à participação na atividade. Como na aviação, em que o piloto é treinado com o simulador de voo, que corresponde ao avião que irá pilotar, o briefing tem a finalidade de relembrar processos, definir o plano de voo, coletar informações relevantes para as atividades no simulador26. Na área de saúde, de acordo com o público-alvo (por exemplo, profissionais que não atuam à beira do leito), é interessante fazer o briefing para relembrar algoritmos e processos. Exemplificando: cenário de um paciente com infarto agudo do miocárdio que evolui para fibrilação ventricular (FV) e ocorre a falha no cardioversor, e que tem como objetivo discutir aspectos relacionados à tecnovigilância para gestores de instituições de saúde. Neste caso, a realização de um briefing do algoritmo de FV é recomendado, porque o cenário é construído para sensibilizar os gestores em todos os aspectos que envolvam equipamentos hospitalares, desde a aquisição, padronização, capacitação, manutenção preventiva e impacto na assistência ao paciente. DEBRIEFING É um critério de boas práticas em simulação a realização do debriefing ou feedback pelos facilitadores capacitados na técnica27) . A elaboração de um roteiro para o facilitador com os objetivos, pontos críticos do cenário e perguntas que podem direcionar a discussão permitem que ele possa ser conduzido por facilitadores que não participaram da elaboração do cenário, permitindo, portanto, sua reprodutibilidade. A realização do feedback do ator ao participante, ao término do cenário, com comentários de como se sentiu no papel desempenhado é importante para a formação do aluno ou profissional em treinamento. AVALIAÇÃO A avaliação do curso pelos participantes, facilitadores e equipe de apoio na simulação é outro critério recomentado pela INACSL14, indiscutivelmente fundamental para garantir a melhoria contínua dos processos e resultados da simulação. A avaliação do participante por meio de instrumentos de avaliação é uma prática mais comum nas instituições, entretanto, o desempenho do facilitador e equipe de simulação, além dos itens avaliados nos instrumentos em geral, merecem um ponto de atenção em relação aos aspectos específicos da metodologia. Neste caso, é possível discutir e incrementar melhorias com o resgate do vídeo das atividades, promovendo um debriefing do debriefing e do desempenho do facilitador. Em termos de avaliação do participante, o Exame Clínico Objetivamente Estruturado (Objective Structured Clinical Examination/OSCE) é uma ferramenta utilizada para examinar as competências clínicas em ambiente simulado. Estudos publicados também reportam a ampliação do uso para o aprimoramento das competências e a aplicação do conhecimento no ambiente simulado28)-(29. MATERIAIS E RECURSOS Para assegurar o resultado do aprendizado de acordo com os objetivos propostos, a análise, seleção e elaboração do material e recursos para o profissional e aluno são requeridos como uma boa prática14)-(16. PILOTO O teste do cenário elaborado é recomendado pelas diretrizes da INACSL14) com o objetivo de garantir a experiência do aprendizado na simulação, identificar e corrigir falhas e permitir a avaliação de todas as ferramentas selecionadas. Uma estratégia interessante é a realização do piloto, para que algumas situações não previstas sejam evidenciadas. Assim, é possível avaliar a clareza da descrição do cenário, a necessidade de informações adicionais e outras. É importante que o profissional ou aluno que participa do piloto faça parte do público-alvo do cenário. CONSIDERAÇÕES FINAIS A elaboração do cenário baseada em boas práticas envolve elementos importantes, e cada etapa está interligada e é interdependente no seu processo de criação. Instrumentos validados que orientem a elaboração de cenários em simulação em saúde, que incluam os critérios estabelecidos para boas práticas, poderão disseminar essa importante metodologia, permitindo sua reprodutibilidade nas instituições de saúde e de ensino e favorecer a sua utilização com maior frequência, proporcionando um aprendizado a ser incorporado na prática diária dos profissionais e alunos e, consequentemente, garantindo uma assistência segura aos pacientes.