Intervención telefónica para promover la autoeficacia materna en la lactancia: ensayo clínico randomizado

Rev Esc Enferm USP reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo: Analizar los efectos de una intervención educativa, vía telefónica, sobre la autoeficacia de la lactancia materna. Método: Es un ensayo clínico randomizado controlado, que incluye 240 puérperas de un hospital de atención secundaria que fueron aleatorizadas en dos grupos: control e intervención. La intervención educacional se llevó a cabo a los 7, 30, 90 y 150 días posparto, centralizada en los principios de la autoeficacia y en la entrevista motivacional. La autoeficacia se midió con la BSES-SF. Los datos siguieron la distribución anormal; por esta razón, se utilizaron pruebas no-paramétricas. Resultados: El grupo intervención obtuvo medianas más altas de las puntuaciones de autoeficacia en la lactancia a lo largo de las tres evaluaciones de desenlace, comparado al grupo control (p < 0,001). Además, el grupo intervención mostró un aumento de las puntuaciones de autoeficacia en todos los momentos del seguimiento, lo que demuestra que la intervención educativa fue capaz no sólo de aumentar, sino también de mantener la confianza de la mujer en la lactancia de su hijo a lo largo del tiempo. Conclusión: El uso de una intervención telefónica centrada en los principios de autoeficacia y llevado a cabo por enfermeros capacitados fue eficaz para promover la confianza en la lactancia materna. Registro Brasileño de Ensayos Clínicos de Brasil: RBR-7m7vc8 INTRODUCTION Breastfeeding is a fundamental practice for the child’s development, both nutritionally, immunologically and psychologically, since it also favors the mother-baby bond. Due to its protective potential against infections, breastfeeding can reduce infant morbidity and mortality and positively impact maternal and child health(1). Updated data show that expanding this practice to a nearly universal level could prevent 823,000 deaths each year in children under five(2). In this context, it is essential to note that maternal breastfeeding (MBF) brings other benefits that are important to mention, such as children survival, especially in developing countries like Brazil(3–4). Despite government initiatives and the broad and well-known benefits of breastfeeding for the mother-child binomial health, the prevalence of exclusive breastfeeding (EBF) in children under six months was 36.6% in in Brazil’s last National Health Survey(5). This rate is still considered very low, and it is necessary to take actions that work on the causes of early weaning. Knowing that the initiation and maintenance of EBF are influenced by several biological, environmental, sociocultural, and psychosocial factors, we highlight self-efficacy as a psychosocial factor susceptible to change. Self-efficacy is defined as a person’s belief in his or her ability to perform a specific activity or behavior successfully(6). Also known as confidence, self-efficacy is built from four information sources: personal experience, observational experience, verbal persuasion, and somatic or emotional states(7). In addition to these information sources, self-efficacy theory also adds the perspective of the human being as an agent of change, in other words, we are able to influence our behavior and life circumstances according to our interests. When it comes to breastfeeding, self-efficacy is one of the aspects that can influence the mother, based on her expectations related to her ability and knowledge to breastfeed(8). Studies point out that the greater the mother’s confidence in breastfeeding, the greater the chances of initiating and maintaining this practice for a more extended period(9–10). When considering the modifiable nature of self-efficacy, health professionals should be attentive to promote interventions that improve this characteristic among postpartum women, affecting breastfeeding adherence and maintenance(11). In this sense, some educational technologies have been used to promote breastfeeding by health professionals. Among these technologies, the telephone has been increasingly used as a helpful tool to support breastfeeding practice. Despite the shortcomings presented by this technology regarding the interpersonal relationship, it plays a fundamental role in reducing the consultation time, avoiding displacement of users and professionals, and favoring access to professionals who perform specialized services(12), besides being feasible during pandemic situations, such as COVID-19. A recent systematic review demonstrated that the use of long-term telephone-based educational interventions mediated by nurses, who are lactation consultants, effectively increased the duration and/or exclusivity of breastfeeding. Thus, the evidence shows that the telephone is a viable technology for breastfeeding promotion, providing facilities and health professionals with an alternative that can contribute to mother-baby care(13). However, none of the telephone studies used self-efficacy theory as a reference, or they measured breastfeeding self-efficacy in women exposed to the phone-based intervention. Hence, the guiding question of this study is: Can the use of a long-term telephone-based educational intervention focused on self-efficacy principles raise maternal confidence in breastfeeding among postpartum women? The evidence presented above justifies this study, and its results may help contribute to the educational and healthpromoting practices carried out by nurses at various levels of care, in addition to proposing a low-cost technology that can be adopted to support the educational process both in the Unified Health System and in the private health system. Thus, this study aimed to analyze the effects of a long-term telephone-based educational intervention on maternal breastfeeding self-efficacy. METHODS Study Design Randomized Clinical Trial (RCT) based on CONSORT guidelines for non-pharmacological interventions(14). Population or Setting The research was conducted with 240 puerperae admitted to the rooming-in unit (RI) of a secondary-level maternity hospital in Fortaleza, Ceará. The place was chosen for being a reference in the municipal health network in gynecology, obstetrics, and pediatrics. Selection Criteria Eligibility criteria included women in the immediate puerperium resulting from a single full-term pregnancy, healthy newborns hospitalized in a rooming-in setting, with at least six hours postpartum, a minimal age of 12 years, who were breastfeeding, and had at least one telephone contact. Sample Definition The sample was calculated considering the following parameters: 5% significance level, 80% test power, expected 20% clinical difference. The sample obtained was 90 puerperae for each group. A 30% safety percentage was added for eventual losses, so that the sample resulted in 120 puerperae for each group using block randomization (12 blocks of 20 puerperae). Data Collection Data collection took place between October 2016 and July 2019 and followed the phases described below. Phase 1. baseline At Baseline, we applied to all women a form containing sociodemographic, obstetric, behavioral, and variable characteristics related to current pregnancy, delivery, and puerperium. In addition to this instrument, we applied. In addition to this instrument, we applied the Breastfeeding Self-Efficacy Scale – Short Form (BSES-SF) to assess puerperal women’s initial breast feeding self-efficacy(15). A BSES-SF has shown excellent results when used in several cultures(10,16). A BSES-SF was adapted and validated for Brazil(17). A BSES-SF has 14 items, which makes it easy to apply in the rooming-in and by telephone. The participants were approached in the obstetric ward, and we explained the research and its benefits. Afterward, their consent was requested by reading and signing the Informed Consent Form and the Consent Form for those under 18. The women were randomized by a blinded statistician who kept the groups’ codes confidential until the end of the study. Randomization was done in blocks electronically generated through SPSS version 20, totalizing 12 blocks of 20 participants. Randomization resulted in two paired groups (Control Group – CG and Intervention Group – IG) of 120 women. Phase 2. intervention A standard intervention was applied to the CG, and a standard intervention plus educational intervention to the IG as a way of blinding women. The standard intervention consisted of regular orientations from the health service’s nursing team in the rooming-in unit of the maternity hospital under this study, in addition to the visit of a professional from the hospital milk bank who provided daily guidance on the importance of breastfeeding, the benefits, and the function of the milk bank, clarifying possible doubts about donation. The IG was exposed to the standard intervention plus the educational intervention by telephone at seven, 30, 90, and 150 days postpartum. During the first month, the women received two contacts, since the first six weeks after birth are considered a critical period for the establishment of breastfeeding due to the numerous adaptations and difficulties experienced. The third contact was made at 90 days (3rd month postpartum), since this is the period before many women return to their activities outside the home, such as work and studies, since, in most cases, the maternity leave ends after four months, and the return to activities is a factor that can contribute to early weaning. The last contact was made at 150 days to address aspects that would strengthen the woman’s confidence in exclusively breastfeeding until the sixth month, as well as to assess whether, after returning to activities, she remained confident in breastfeeding or she was having difficulties. The educational intervention was based on the principles of self-efficacy and employed the motivational interviewing approach to conduct the intervention. To avoid potential biases, the intervention was delivered only by the study’s principal investigator, a nurse with breastfeeding experience. During the educational intervention sessions, we addressed up to two items of the BSES-SF in which the women experienced difficulty. However, if there was a specific demand, the researcher could explain this need during the intervention. It is noteworthy that when the woman did not present difficulties or items with low self-efficacy, the intervention was focused on those items of the scale that had not been addressed in previous contacts. Phase 3. outcome assessment The study’s dependent variable was maternal breastfeeding self-efficacy, which was verified by applying the BSES-SF. This outcome was assessed at 60, 120, and 180 days postpartum by telephone for both IG and CG. This period was chosen because these were the months following the educational interventions to assess their effects on the outcome. The evaluation was conducted by previously trained research assistants who were blinded to the women’s allocation in the study groups. Highlighting, thus, that the study was double-blind since the research assistants responsible for evaluating the outcome did not have information about the group in which the women were part. The independent variables were sociodemographic, maternal, and intervention-related variables. Figure 1 represents the flowchart of the participants during the study course. There were 45 women excluded for not answering the telephone contact after three attempts, representing an overall percentage of 18.75% of losses to the initial sample. Figure 1. Diagram representing the participants’ flux in each phase of the study – Fortaleza, CE, Brazil, 2017. Data Analysis The data were analyzed in the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 20.0 for Windows. The Kolmogorov-Smirnov test has demonstrated that the continuous data have not reproduced normality patterns, and thus, non-parametric tests were used to test the data distribution normality. For categorical variables, the Chi-square test and Fisher’s exact test were used for comparisons, with Fisher’s exact test being used when the percentage of expected values below five was higher than 20%. The Mann-Whitney U test was used to compare numerical variables. And for paired data, the Wilcoxon test was used to compare the association among numerical variables related to time. Ethical Aspects The study met the standards of Resolution N° 466/2012 and obtained approval from the Research Ethics Committee at the Universidade Federal do Ceará, under number 1,026,156, from April 2015, as well as clinical registration in the Brazilian Registry of Clinical Trials database with primary identifier: RBR-7m7vc8. RESULTS The effect of the telephone educational intervention on maternal breastfeeding self-efficacy was assessed at three puerperal times (at 60, 120, and 180 days postpartum) during the course of the study. However, it should be noted that in order to maintain the logistics of the phone calls, there were small variations in days (two days before and two days after) for the research team to speak with all the women. For this reason, an evaluation was made to see if the variation in the days of the calls could interfere with the results. The data revealed no significant difference between the groups at none of the three evaluation times (1st outcome p: 0,313; 2nd outcome p: 0,980; 3rd outcome p: 0,488). Figure 2 shows how the women’s breastfeeding self-efficacy outcome behaved over the course of the study between IG and CG. Figure 2. Median Intergroup comparison of breastfeeding self-efficacy scores over time – Fortaleza, CE, Brazil, 2017. It can be seen that the intervention and control groups differed at baseline in relation to self-efficacy scores, with the CG showing a higher median (59.0) than the IG (58.0), p = 0.048 (Figure 2). This difference did not influence the effect of the intervention on the outcomes measured since it was the CG and not the IG that started with higher self-efficacy scores. Moreover, at baseline, the groups were homogeneous in relation to the type of self-efficacy, since 84.2% IG and 90% CG had high self-efficacy (p = 0,178). When we compared the two groups, there was a difference in the median breastfeeding self-efficacy scores between the groups, with the IG reaching higher medians throughout the three outcome assessments when compared to the CG (p < 0.001), which demonstrates the intervention’s effectiveness in promoting maternal confidence in breastfeeding. In addition to the intervention impacting on median self-efficacy scores in the IG, it also affected the women’s self-efficacy type within 60 days postpartum. In this period, the IG had a higher percentage of women with high self-efficacy than the CG (p < 0.001). However, at 120 and 180 days postpartum, although 100% of the women in GI had high self-efficacy, in the CG, 95.2% and 95.9%, respectively, also had high self-efficacy in these periods, with no significant difference observed (Table 1). Table 1. Type of self-efficacy among groups over time – Fortaleza, CE, Brazil, 2017. Totaln(%) Interventionn(%) Controln(%) OR(CI 95%) p-value Baseline n = 240 n = 120 n = 120 0,59 0,1781 MediumHigh 31 (12,9)209 (87,1) 19 (15,8)101 (84,2) 12 (10,0)108 (90,0) (0,27–1,28) 60 days n = 193 n = 106 n = 87 … <0,001 1 MediumHigh 13 (6,7)180 (93,3) 0 (0)100 (100) 13 (14,9)74 (85,1) 120 days n = 150 n = 87 n = 63 … 0,0722 MediumHigh 3 (4,8)147 (95,2) 0 (0)87 (100) 3 (4,8)60 (95,2) 180 days n = 122 n = 74 n = 49 … 0,1572 MediumHigh 2 (1,6)121 (98,4) 0 (0)74 (100) 2 (4,1)47 (95,9) *p1 = Chi-square Test; *p2 = Fisher’s Exact Test; *OR = Odds ratio; *CI (confidence interval) = 95%. Table 2 shows the intragroup comparison of median self-efficacy scores. The IG showed increased self-efficacy scores at all monitoring times, which shows the effectiveness of the educational intervention over time. Table 2. Median intragroup comparison of breastfeeding self-efficacy scores over time – Fortaleza, CE, Brazil, 2017. Comparison Intervention Control p value1 Md initial(p25–p75) Md final(p25–p75) p value1 Md initial(p25–p75) Md final(p25–p75) Baseline x 60 days n = 12058(53-62) n = 10465,5(63-68) <0,001 n = 12059(56-64) n = 8760(55-64) 0,622 Baseline x 120 days n = 12058(53-62) n = 8767(64-68) 0,010 n = 12059(56-64) n = 6260(56-64) 0,889 Baseline x 180 days n = 12058(53-62) n = 7467(7-65,65-69) <0,001 n = 12059(56-64) n = 4961(5,59-65) 0,019 60 days x 120 days n = 10465,5(63-68) n = 8767(64-68) <0,001 n = 8760(55-64) n = 6260(56-64) 0,277 120 days x 180 days n = 8767(64-68) n = 7467(7-65,65-69) <0,001 n = 6260(56-64) n = 4961(5,59-65) 0,032 *p1 = Wilcoxon Test for paired data. CG had increased self-efficacy from month four to month six and at month six, evidencing that over time women tend to raise their efficacy, since confidence to breastfeed also depends on other sources, such as the woman’s observational and personal experience, as well as her physiological and emotional state. DISCUSSION The outcome assessment was performed in the second, fourth, and sixth months postpartum for women in both groups. When assessing the women’s postpartum days at the time of outcome assessment, it is observed that there was no difference since the groups had equal medians at the three times, which were 60, 120, and 180 days. Therefore, we consider that this factor did not interfere with the findings presented here. In the baseline assessment, 12.9% of the total sample showed medium self-efficacy and 87.1% high self-efficacy for breastfeeding. This result is similar to the research findings from several of Brazil’s regions(9,18–19). It was possible to observe that the intervention effectively improved the self-efficacy type of its participants throughout the monitoring. Research in Hong Kong involving pregnant women in an intervention with a breastfeeding workshop and telephone counseling with a breastfeeding specialist showed improved levels of breastfeeding self-efficacy, raising breastfeeding self-efficacy scale (BSES) scores by 15.1 points(20). This impact upon women’s confidence to breastfeed is an indication that the tested intervention was able to influence women’s self-efficacy beliefs. Based on Social Cognitive Theory, self-efficacy beliefs help determine how much effort a person will put into the activity, perseverance in the face of obstacles, and how resilient they are in adverse situations. Thus, the puerperal women’s self-efficacy beliefs facilitate or hinder the conditions for facing the difficulties that arise with the breastfeeding practice, being decisive in the resilience of these women(8,21). Literature indicates that women with higher self-efficacy levels breastfeed for longer when compared to those with lower confidence levels(9–10), i.e., they are more able to face adverse situations that may arise along with breastfeeding and persist in this practice. Moreover, some factors such as the support received can influence the behavior towards BF(22). Thus, the use of the self-efficacy framework to support the intervention and the support provided during the telephone monitoring contribute to strengthening these women’s confidence to breastfeed. In addition to the inter-group comparison, it was also possible to conduct an intra-group analysis showing that the IG showed a significant increase in their median scores at all follow-up times, while the CG had increased scores only from the fourth to and during the sixth month. These results are justified by the fact that it was possible to use verbal persuasion to address technical issues and the BSES-SF intrapersonal thoughts in the educational intervention. This aspect promotes support to mothers for the capacity and motivation to breastfeed by providing positive information, encouragement, support, as well as counseling to their families about breastfeeding, and this must be done from the prenatal period to the maternity hospital, making the woman more confident and secure in the postpartum period(23). Regarding the CG, despite not having received the intervention, the previous personal and acquired experience with the BG practice are factors that may have contributed to self-efficacy remaining high over time. Moreover, women’s self-efficacy beliefs are influenced by the results of their actions and the vicarious experience in observing others performing the practice(6). This means that when puerperal women perceive the positive effects of breastfeeding (like strengthening the attachment with the child, his/her healthy growth and development), as well as when they observe and learn from other mothers who practice breastfeeding, their self-efficacy can increase. Added to this, the family support in the baby’s care and in the breastfeeding practice influence the self-efficacy level, which may have had repercussions in the increased confidence of the women from the CG and GI throughout the study(24). In this context, several studies using educational technologies and interventions, such as albums, booklets, brochures, audiovisual materials, educational workshops, and computer programs, built on the reference of self-efficacy for breast-feeding, have shown that they were effective in increasing maternal confidence to breastfeed(9,11,20). In Brazil, a study using a short-term telephone-based educational intervention based on self-efficacy principles also had an impact on women’s confidence to breastfeed, as at the sixth month, the IG showed higher scores than the CG (p = 0.011) on breastfeeding self-efficacy scale (BSES-SF)(18). Additionally, it should be noted that the immediate puerperium is considered a necessary time of learning and adjustment for mother, child, and family, which requires continuous attention from health professionals since women have many difficulties related to breastfeeding, which can be minimized through constant support, guidance, and motivation(25). In this sense, we consider it relevant that, during the puerperium, educational actions should be implemented to delineate and support positive self-efficacy beliefs in breastfeeding women. In this context, educational strategies can be considered important sources of behavior change by generating a reflection and possible decision making in women’s life(9). In the case of breastfeeding, education affects how women will behave when facing difficulties and it also influences their commitment. Thus, educational practices are means to strengthen women’s confidence in their ability to breastfeed successfully, and the results achieved with the breastfeeding practice, such as the strengthening of the bond, the child’s growth and development are perceived as a merit of their effort and motivators for the continuity of this practice. Among the factors that may have contributed to the outcomes achieved are the theoretical framework of self-efficacy and motivational interviewing used to support the intervention, the mediation by a nurse trained in breastfeeding, and especially the continuity of the intervention for six months of life, which allowed the monitoring of the woman during the entire EBF. There was no association between the sociodemographic variables and the outcomes. This study’s limitations include its restriction to a single maternity hospital in Ceará state and the participants’ loss percentage during the monitoring period. Hopefully, the evidence presented here can support other clinical trials testing interventions on larger scales, and the results achieved can be used in new educational practices linked to existing technologies to meet the new demands of health and professional performance that arise with modernity. Therefore, we suggest that these interventions should be feasible since they are low-cost and can help reduce early weaning rates and have a favorable impact for Brazil to achieve better indicators to achieve the Sustainable Development Goals. CONCLUSION Long-term educational intervention through telephone and based on the self-efficacy principles and motivational interviewing allowed greater breastfeeding self-efficacy among postpartum women, since it provided the opportunity to strengthen their confidence to breastfeed successfully, the counseling regarding the difficulties experienced, and the women’s motivation to practice breastfeeding. REFERENCES 1. 1. Marques VGPS, Silva MPB, Silva PIO, Alves RSS, Jesus GLS, Sousa AB, et al. Breastfeeding: importance and benefits of breastfeeding. Research, Society and Development [Internet]. 2020 [cited 2020 Nov. 12];9(10):e2299108405. 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[Internet] 2019 [cited 2020 July 15] 37 3 276 80 Available from: https://www.unip.br/presencial/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2019/03_jul-set/15V37_n3_2019_p276a280.pdf Financial SupportThis work was carried out with support from the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel – Brazil (CAPES) – Funding Code 001. 0000 ARTIGO ORIGINAL Intervenção telefônica para promoção da autoeficácia materna ao amamentar: ensaio clínico randomizado* 0000-0003-4411-8783 Dodou Hilana Dayana 1 0000-0002-2781-7817 Bezerra Raylla Araújo 2 0000-0002-7331-1673 Chaves Anne Fayma Lopes 1 0000-0003-4578-4657 Vasconcelos Camila Teixeira Moreira 2 0000-0002-8006-7517 Barbosa Lorena Pinheiro 2 0000-0002-1483-6656 Oriá Mônica Oliveira Batista 2 1 Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, Departamento de Enfermagem, Redenção, CE, Brasil. Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira Departamento de Enfermagem Redenção CE Brasil 2 Universidade Federal do Ceará, Departamento de Enfermagem, Fortaleza, CE, Brasil. Universidade Federal do Ceará Departamento de Enfermagem Fortaleza CE Brasil Autor correspondente: Mônica Oliveira Batista Oriá, Rua Alexandre Baraúna, 1115, Rodolfo Teófilo, 64430-160 – Fortaleza, CE, Brasil, [e-mail] * Extraído da tese: “Promoção do aleitamento materno a partir de uma intervenção educativa de longa duração mediada por telefone: ensaio clínico randomizado controlado”, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, 2017. RESUMO Objetivo: Analisar os efeitos de uma intervenção educativa, via telefone, sobre a autoeficácia materna ao amamentar. Método: Ensaio clínico randomizado controlado incluindo 240 puérperas de um hospital de atenção secundária e que foram randomizadas em dois grupos: controle e intervenção. A intervenção educativa se deu aos sete, 30, 90 e 150 dias pós-parto e foi centrada nos princípios da autoeficácia e entrevista motivacional. A autoeficácia foi medida pela Breastfeeding Self-Efficacy Scale – Short Form. Os dados seguiram a distribuição anormal sendo, portanto, utilizados testes não-paramétricos. Resultados: O grupo intervenção obteve maiores medianas de escores de autoeficácia ao amamentar ao longo das três avaliações de desfecho, isso quando comparado ao grupo controle (p < 0,001). Além disso, o grupo intervenção apresentou aumento dos escores de autoeficácia em todos os momentos de acompanhamento, o que evidencia que a intervenção educativa foi capaz não apenas de elevar, mas também manter a confiança da mulher em amamentar o seu filho ao longo do tempo. Conclusão: O uso de uma intervenção por telefone centrada nos princípios da autoeficácia e realizada por enfermeiro treinado foi eficaz para promover a confiança materna em amamentar. Registro Brasileiro de Ensaio Clínico: RBR-7m7vc8 DESCRITORES Aleitamento Materno Autoeficácia Enfermagem Educação em Saúde Meios de Comunicação Ensaio Clínico INTRODUÇÃO A amamentação é uma prática fundamental para o desenvolvimento da criança, tanto no aspecto nutricional quanto imunológico e psicológico, pois também favorece o vínculo mãe-filho. Devido seu potencial protetor contra infecções, o aleitamento materno pode reduzir a morbimortalidade infantil e impactar positivamente na saúde materno infantil(1). Dados atualizados mostram que a ampliação dessa prática a um nível quase universal poderia prevenir 823.000 mortes, a cada ano, de crianças menores de cinco anos(2). Nesse contexto, é importante ressaltar que o aleitamento materno (AM) acarreta outros benefícios que são importantes mencionar, como a sobrevivência das crianças, especialmente em países em desenvolvimento como o Brasil(3–4). Apesar das iniciativas governamentais e dos amplos e conhecidos benefícios da amamentação para a saúde do binômio mãe-filho, a prevalência do aleitamento materno exclusivo (AME) em menores de seis meses foi de 36,6% na última Pesquisa Nacional de Saúde realizada no Brasil(5). Esse índice ainda é considerado muito baixo, sendo necessárias ações que trabalhem as causas do desmame precoce. Por saber que o início e a manutenção do AME são influenciados por diversos fatores de ordem biológica, ambiental, sociocultural e psicossocial, destaca-se a autoeficácia como um fator psicossocial passível de mudança. A autoeficácia é definida como a crença que a pessoa tem na sua capacidade de realizar com êxito determinada atividade ou comportamento(6). Também conhecida como confiança, a autoeficácia é construída a partir de quatro fontes de informação: experiência pessoal, experiência observacional, persuasão verbal e estados somáticos ou emocionais(7). Além dessas fontes de informação, a teoria da autoeficácia acrescenta ainda a perspectiva do ser humano enquanto agente de mudança, ou seja, somos capazes de influenciar nosso comportamento e as circunstâncias da vida de acordo com o nosso interesse. Ao se tratar da amamentação, a autoeficácia é um dos aspectos que pode influenciar a mãe com base na sua expectativa relacionada à habilidade e conhecimento para amamentar(8). Estudos apontam que quanto maior a confiança da mãe em amamentar, maior a chance de iniciar e manter essa prática por mais tempo(9–10). Ao considerar o caráter modificável da autoeficácia, os profissionais de saúde devem estar atentos para promover intervenções que melhorem essa característica entre as puérperas, repercutindo na adesão e manutenção da amamentação(11). Nesse sentido, algumas tecnologias educativas vêm sendo utilizadas para a promoção do AM realizada pelos profissionais de saúde. Entre essas tecnologias, o telefone tem sido cada vez mais utilizado como um instrumento útil no apoio ao AM. Apesar das lacunas apresentadas por essa tecnologia quanto à fragilidade no relacionamento interpessoal, ela desempenha papel fundamental ao reduzir o tempo das consultas, evitar o deslocamento de usuários e profissionais e favorecer o acesso a profissionais que desempenham serviços especializados(12), além de ser viável durante situações de pandemia como a COVID-19. Uma revisão sistemática recente demonstrou que o uso de intervenções educativas de longa duração por telefone e mediadas por enfermeiros consultores em lactação foi eficaz para aumentar a duração e/ou exclusividade da amamentação. Dessa forma, as evidências demonstram que o telefone é uma tecnologia viável para a promoção do AM, concedendo às unidades e aos profissionais de saúde uma alternativa que pode contribuir para o cuidado mãe-bebê(13). Porém, nenhum dos estudos usando telefone utilizou a teoria da autoeficácia como referencial ou mensurou a autoeficácia em amamentar nas mulheres expostas a intervenção via telefone. Diante disso, a questão norteadora deste estudo é: O uso de uma intervenção educativa de longo prazo por telefone, centrada nos princípios da autoeficácia, é capaz de elevar a confiança materna de puérperas para a prática do aleitamento materno? As evidências apresentadas acima justificam a realização deste estudo e seus resultados podem ajudar a contribuir para as práticas educativas e promotoras da saúde realizadas pelo enfermeiro nos diversos níveis de atenção, além de propor uma tecnologia de baixo custo que pode ser adotada para subsidiar o processo educativo tanto no Sistema Único de Saúde, como no sistema de saúde suplementar. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar os efeitos de uma intervenção educativa de longa duração e por telefone sobre a autoeficácia materna ao amamentar. MÉTODO Desenho do Estudo Ensaio Clínico Randomizado (ECR) fundamentado nas diretrizes do CONSORT para intervenções não-farmacológicas(14). População ou Cenário A pesquisa foi realizada com 240 puérperas internadas no alojamento conjunto (AC) de uma maternidade de nível secundário de Fortaleza, Ceará. O local foi escolhido por ser referência na rede municipal de saúde em ginecologia, obstetrícia e pediatria. Critérios de Seleção Foram consideradas elegíveis mulheres no puerpério imediato resultantes de gestação única a termo, recém-nascidos hígidos internados em alojamento conjunto, com no mínimo seis horas pós-parto, com idade mínima de 12 anos, que estivessem amamentando e que tivessem pelo menos um contato telefônico. Definição da Amostra A amostra foi calculada considerando os seguintes parâmetros: nível de significância de 5%, poder do teste de 80% e diferença clínica esperada de 20%. A amostra obtida foi de 90 puérperas para cada grupo. Foi adicionado um percentual de segurança de 30% para eventuais perdas, de modo que a amostra resultou em 120 puérperas para cada grupo, utilizando a randomização em blocos (12 blocos de 20 puérperas). Coleta de Dados A coleta de dados ocorreu entre outubro de 2016 e julho de 2019 e seguiu as fases descritas a seguir. Fase 1. linha de base Na Linha de Base foi aplicado um formulário contendo características sociodemográficas, obstétricas, comportamentais e variáveis relacionadas à gravidez atual, parto e puerpério para todas as mulheres. Além desse instrumento, foi aplicada a Breastfeeding Self-Efficacy Scale - Short Form (BSES-SF) para avaliar a autoeficácia inicial das puérperas ao amamentar(15). A BSES-SF tem mostrado excelentes resultados quando utilizada em diversas culturas(10,16). A BSES-SF foi adaptada e validada para o Brasil(17). A BSES-SF possui 14 itens, o que a torna fácil de aplicar no alojamento conjunto e por telefone. As participantes foram abordadas na enfermaria obstétrica, foi realizada a explicação da pesquisa e seus benefícios. Em seguida foi solicitado o seu consentimento, por meio da leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e Termo de Assentimento para as menores de 18 anos. As mulheres foram randomizadas por um estatístico cegado que manteve em sigilo o código dos grupos até o final do estudo. A randomização foi feita em blocos gerados eletronicamente no SPSS, versão 20, totalizando 12 blocos de 20 participantes. A Randomização resultou em dois grupos pareados (Controle – GC e Intervenção – GI) de 120 mulheres cada. Fase 2. intervenção Como forma de cegamento das mulheres foi aplicada uma intervenção padrão para o GC e intervenção padrão acrescido de intervenção educativa para o GI. A intervenção padrão consistia nas orientações regulares da equipe de enfermagem do serviço de saúde do alojamento conjunto da maternidade em estudo, além da visita de um profissional do banco de leite do hospital, que tinha como finalidade a orientação diária sobre a importância do AM, os benefícios e a função do banco de leite, esclarecendo possíveis dúvidas acerca da doação. O GI foi exposto à intervenção padrão e acrescido da intervenção educativa por telefone com sete, 30, 90 e 150 dias pós-parto. Durante o primeiro mês as mulheres receberam dois contatos, posto que as primeiras seis semanas após o parto são consideradas como um período crítico para o estabelecimento da amamentação, devido às inúmeras adaptações e às dificuldades vivenciadas. O terceiro contato foi realizado aos 90 dias (3º mês pós-parto), uma vez que é o período que antecede o retorno de muitas mulheres às suas atividades fora do lar, como o trabalho e os estudos, já que, na maioria dos casos, a licença maternidade encerra-se com quatro meses. Além disso, o retorno às atividades é um fator que pode contribuir para o desmame precoce. O último contato foi realizado aos 150 dias para tratar sobre aspectos que fortalecessem a confiança da mulher em amamentar exclusivamente até o sexto mês, além de avaliar se, após o retorno às atividades, ela permaneceu confiante em amamentar ou se estava tendo dificuldades. A intervenção educativa foi pautada nos princípios da autoeficácia e empregou a abordagem da entrevista motivacional para a condução da intervenção. Para evitar possíveis vieses, a intervenção foi aplicada somente pela pesquisadora principal do estudo, que é uma enfermeira com experiência em amamentação. Durante as sessões de intervenção educativa eram abordados até dois itens da BSES-SF na qual as mulheres apresentavam dificuldade. No entanto, se houvesse alguma demanda específica a pesquisadora poderia explanar sobre essa necessidade durante a intervenção. Ressalta-se que quando a mulher não apresentou dificuldades ou itens com baixa autoeficácia, a intervenção foi centrada naqueles itens da escala que não tinham sido abordados nos contatos anteriores. Fase 3. avaliação dos desfechos A variável dependente do estudo foi a autoeficácia materna em amamentar, que foi verificada por meio da aplicação da BSES-SF. Esse desfecho foi avaliado aos 60, 120 e 180 dias pós-parto e por telefone, tanto para o GI como para o GC. A escolha desse período se deu por serem os meses que sucederam as intervenções educativas, sendo assim torna-se oportuno para avaliar os seus efeitos sobre o desfecho. A avaliação foi realizada por auxiliares de pesquisa previamente treinados e que eram cegos quanto à alocação das mulheres nos grupos do estudo. Assim, destaca-se que o estudo foi duplo cego, pois os auxiliares responsáveis por avaliar o desfecho não tinham a informação acerca do grupo em que as mulheres faziam parte. Já as variáveis independentes foram as sociodemográficas, maternas e variáveis relacionadas a intervenção. A Figura 1 representa o fluxograma das participantes no decorrer do estudo. Houve a exclusão de 45 mulheres, isso se deu por não atenderem ao contato telefônico após três tentativas, representando um percentual geral de 18,75% de perdas em relação à amostra inicial. Figura 1. Diagrama representativo do fluxo de participantes em cada fase do estudo – Fortaleza, CE, Brasil, 2017. Análise dos Dados Os dados foram analisados no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 para Windows. Para testar a normalidade da distribuição dos dados, o uso do teste de Kolmogorov-Smirnov demonstrou que os dados contínuos não reproduziram padrões de normalidade e, assim, foi feito o uso de testes não-paramétricos. Em relação às variáveis categóricas, o teste qui-quadrado e o Teste Exato de Fisher foram utilizados para as comparações, sendo usado o Exato de Fisher quando o percentual de valores que eram esperados como abaixo de cinco deu superior a 20%. Já para a comparação das variáveis numéricas foi empregado o Teste U de Mann-Whitney. E para dados pareados foi usado o Teste de Wilcoxon, que visou comparar a associação entre as variáveis numéricas relacionadas no tempo. Aspectos Éticos O estudo atendeu às normas da Resolução N° 466/2012 e obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, sob o parecer de número 1.026.156, de abril de 2015, além do registro clínico na base de dados do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, com identificador primário: RBR-7m7vc8. RESULTADOS O efeito da intervenção educativa por telefone, na autoeficácia materna ao amamentar, foi avaliado em três momentos do puerpério (aos 60, 120 e 180 dias pós-parto) no decorrer do estudo. Porém, deve-se ressaltar que para manter a logística das ligações telefônicas houve pequenas variações de dias (dois dias antes e dois dias depois), para que a equipe pesquisadora conseguisse falar com todas as mulheres. Por esse motivo, foi realizada uma avaliação para saber se a variação dos dias das ligações poderia interferir nos resultados. Os dados revelaram que não houve diferença significativa entre os grupos em nenhum dos três momentos de avaliação (1º desfecho p: 0,313; 2º desfecho p: 0,980; 3º desfecho p: 0,488). A Figura 2 apresenta como desfecho a autoeficácia da mulher para amamentar, assim como se comportou no decorrer do estudo entre o GI e o GC. Figura 2. Comparação intergrupo da mediana dos escores de autoeficácia em amamentar com o decorrer do tempo – Fortaleza, CE, Brasil, 2017. Percebe-se que os grupos intervenção e controle diferiram na linha de base em relação aos escores de autoeficácia, tendo o GC apresentado mediana maior (0,59) do que o GI (0,58), p = 0,048 (Figura 2). Essa diferença não influenciou o efeito da intervenção nos desfechos mensurados, uma vez que foi o GC e não o GI que iniciou com escores de autoeficácia mais elevados. Além disso, na linha de base os grupos foram homogêneos em relação ao tipo de autoeficácia, uma vez que 84,2% do GI e 90% do GC tinham elevada autoeficácia (p = 0,178). Quando comparados os dois grupos, observou-se que houve diferença em relação à mediana de escores de autoeficácia ao amamentar, tendo o GI alcançado maiores medianas ao longo das três avaliações de desfecho quando comparado ao GC (p < 0,001), o que demonstra a eficácia da intervenção para promoção da confiança materna em amamentar. Além de a intervenção ter impactado na mediana dos escores de autoeficácia no GI, também impactou no tipo de autoeficácia das mulheres aos 60 dias pós-parto. Nesse período o GI apresentou maior percentual de mulheres com elevada autoeficácia do que o GC (p < 0,001). Porém, aos 120 e 180 dias pós-parto, apesar de 100% das mulheres do GI terem apresentado autoeficácia elevada; no GC foram 95,2% e 95,9%, respectivamente, o que significa que também tiveram autoeficácia elevada nestes períodos, não sendo observada diferença significativa (Tabela 1). Table 1. Tipo de autoeficácia entre os grupos com o decorrer do tempo – Fortaleza, CE, Brasil, 2017. Totaln(%) Intervençãon(%) Controlen(%) OR(IC 95%) p-valor Linha de base n = 240 n = 120 n = 120 0,59 0,1781 MédiaElevada 31 (12,9)209 (87,1) 19 (15,8)101 (84,2) 12 (10,0)108 (90,0) (0,27–1,28) 60 dias n = 193 n = 106 n = 87 … <0,001 1 MédiaElevada 13 (6,7)180 (93,3) 0 (0)100 (100) 13 (14,9)74 (85,1) 120 dias n = 150 n = 87 n = 63 … 0,0722 MédiaElevada 3 (4,8)147 (95,2) 0 (0)87 (100) 3 (4,8)60 (95,2) 180 dias n = 122 n = 74 n = 49 … 0,1572 MédiaElevada 2 (1,6)121 (98,4) 0 (0)74 (100) 2 (4,1)47 (95,9) *p1 = Teste do Qui-quadrado; *p2= Teste Exato de Fisher; *OR = Odds ratio; *IC (intervalo de confiança) = 95%. A Tabela 2 demonstra a comparação intragrupo da mediana dos escores de autoeficácia. O GI apresentou aumento dos escores de autoeficácia em todos os momentos de acompanhamento, o que evidencia a eficácia da intervenção educativa ao longo do tempo. Table 2. Comparação intragrupo da mediana dos escores de autoeficácia em amamentar com o decorrer do tempo – Fortaleza, CE, Brasil, 2017. Comparação Intervenção Controle p valor1 Md inicial(p25–p75) Md final(p25–p75) p valor1 Md inicial(p25–p75) Md final(p25–p75) Baseline x 60 dias n = 12058(53-62) n = 10465,5(63-68) <0,001 n = 12059(56-64) n = 8760(55-64) 0,622 Baseline x 120 dias n = 12058(53-62) n = 8767(64-68) 0,010 n = 12059(56-64) n = 6260(56-64) 0,889 Baseline x 180 dias n = 12058(53-62) n = 7467(7-65,65-69) <0,001 n = 12059(56-64) n = 4961(5,59-65) 0,019 60 dias x 120 dias n = 10465,5(63-68) n = 8767(64-68) <0,001 n = 8760(55-64) n = 6260(56-64) 0,277 120 dias x 180 dias n = 8767(64-68) n = 7467(7-65,65-69) <0,001 n = 6260(56-64) n = 4961(5,59-65) 0,032 *p1 = Teste de Wilcoxon para dados pareados. O GC teve aumento da autoeficácia do quarto para o sexto mês e durante o sexto mês, evidenciando que com o passar do tempo as mulheres tendem a elevar sua eficácia, uma vez que a confiança para amamentar também depende de outras fontes, como a experiência observacional e pessoal da mulher, bem como o seu estado fisiológico e emocional. DISCUSSÃO A avaliação dos desfechos foi realizada no segundo, quarto e sexto meses pós-parto para as mulheres de ambos os grupos. Ao avaliar os dias pós-parto nos momentos de avaliação de desfecho observa-se que não houve diferença, uma vez que as mulheres dos grupos apresentaram medianas iguais nos três momentos, sendo 60, 120 e 180 dias. Portanto, considera-se que esse fator não interferiu nos achados aqui apresentados. Na avaliação da linha de base, 12,9% da amostra total apresentaram média autoeficácia e 87,1% elevada autoeficácia para amamentar. Esse resultado é semelhante aos achados em pesquisas realizadas nas diversas regiões do Brasil(9,18–19). Tornou-se possível observar que a intervenção foi eficaz para melhorar o tipo de autoeficácia das suas participantes ao longo do acompanhamento. Pesquisa realizada em Hong Kong - que envolvia mulheres grávidas e que realizava intervenção com um workshop de amamentação e aconselhamento por telefone com especialista da área – evidenciou melhora nos níveis de autoeficácia em amamentar, elevando 15,1 pontos nos escores da escala de autoeficácia(BSES)(20). A repercussão que a intervenção testada teve na confiança das mulheres para amamentar é um indicativo de que foi capaz de influenciar as crenças de autoeficácia das mulheres. Baseado na Teoria Social Cognitiva, as crenças de autoeficácia ajudam a determinar o quanto de esforço a pessoa empreenderá na atividade, a perseverança diante dos obstáculos e o quão resiliente é frente a situações adversas. Dessa forma, as crenças de autoeficácia das puérperas facilitam ou dificultam as condições de enfrentamento das dificuldades que surgem com a prática da amamentação, sendo determinantes na resiliência(8,21). A literatura aponta que mulheres com maior nível de autoeficácia amamentam por mais tempo quando comparadas com as que apresentam nível menor de confiança(9–10), ou seja, são mais capazes de enfrentar situações adversas que podem surgir junto com o AM e persistir nessa prática. Além disso, alguns fatores, como o apoio recebido, podem influenciar o comportamento frente ao AM(22). Logo, o uso do referencial da autoeficácia para fundamentar a intervenção e o apoio provido durante o acompanhamento por telefone são fatores que contribuem para fortalecer a confiança dessas mulheres para amamentar. Além da comparação intergrupo, também foi possível realizar uma análise intragrupo que evidenciou que o GI apresentou aumento significativo da sua mediana de escores em todos os momentos de acompanhamento, ao passo que o GC teve aumento dos escores somente do quarto para o sexto mês e durante o sexto mês. Os resultados aqui apresentados são justificados pelo fato de que na intervenção educativa foi possível utilizar a persuasão verbal para abordar questões técnicas e de pensamentos intrapessoais da BSES-SF. Esse aspecto promove suporte às mães para a habilidade e motivação em amamentar, e isso ocorre ao prestar informações positivas, de incentivo, de apoio, bem como aconselhamento dos seus familiares sobre amamentação, sendo importante que o mesmo seja realizado desde o pré-natal até a maternidade, deixando a mulher mais confiante e segura no pós-parto(23). Em relação ao GC, apesar de não ter recebido a intervenção, a experiência pessoal anterior e adquirida com a prática do AM são fatores que podem ter contribuído para que a autoeficácia se mantivesse elevada ao longo do tempo. Além disso, as crenças de autoeficácia das mulheres são influenciadas pelos resultados dos seus atos e pela experiência vicária de observar outras pessoas na execução da prática(6). Isso significa que quando as puérperas percebem os resultados positivos decorrentes da amamentação (fortalecimento do apego com o filho, o seu crescimento e desenvolvimento saudável), bem como quando elas observam e aprendem com outras mães que praticam o AM, a sua autoeficácia pode se elevar. Somado a isso, o auxílio da família nos cuidados com o bebê e na prática do AM são fatores que influenciam o nível de autoeficácia e que podem ter repercutido no aumento da confiança das mulheres do GC e do GI ao longo do estudo(24). Nesse contexto, diversos estudos que utilizaram tecnologias e intervenções educativas, como: álbuns, cartilhas, folhetos, materiais audiovisuais, oficinas educativas e programas de computadores; e que foram construídos a partir do referencial da autoeficácia para amamentar, demonstraram que elas foram eficazes para elevar a confiança materna para amamentar(9,11,20). No Brasil, um estudo que utilizou uma intervenção educativa de curta duração por telefone, com base nos princípios da autoeficácia, também conseguiu impactar na confiança das mulheres para amamentar, uma vez que no sexto mês o GI apresentou pontuações mais elevadas que o GC (p = 0,011) na escala de autoeficácia em amamentar (BSES-SF)(18). Além disso, deve-se atentar que o puerpério imediato é considerado um importante momento de aprendizado e ajustamento para mãe, filho e família, o que requer uma atenção contínua por parte dos profissionais de saúde, uma vez que as mulheres apresentam muitas dificuldades relacionadas ao AM, que podem ser minimizadas por meio do apoio, orientação e motivação constantes(25). Nesse sentido, considera-se relevante que durante o puerpério sejam implementadas ações educativas que possam delinear e apoiar crenças positivas de autoeficácia nas lactantes. Nesse contexto, as estratégias educativas podem ser consideradas importantes fontes de mudança de comportamento ao gerar nas mulheres uma reflexão e possível tomada de decisão(9). No caso do AM, a educação afeta como as mulheres se comportarão ao enfrentar as dificuldades e também influencia o seu empenho. Assim, as práticas educativas são meios de fortalecimento da confiança da mulher em sua capacidade de amamentar com sucesso, sendo os resultados alcançados com a prática do AM, como: o fortalecimento do vínculo, o crescimento e o desenvolvimento da criança, percebidos como mérito do seu esforço e motivadores para a continuidade dessa prática. Dentre os fatores que podem ter contribuido para os desfechos alcançados estão o referencial teórico da Autoeficácia e da entrevista motivacional, ambas utilizadas para fundamentar a intervenção, a mediação por enfermeiro capacitado em amamentação e, principalmente, a continuidade da intervenção por seis meses de vida, que permitiu o acompanhamento da mulher durante todo o AME. Não houve associação entre as variáveis sociodemográficas e os desfechos. Como limitações deste estudo destacam-se a sua restrição a uma única maternidade do estado do Ceará e o percentual de perdas das participantes ao longo do seguimento do estudo. Espera-se que as evidências aqui apontadas possam subsidiar a realização de outros ensaios clínicos testando intervenções em escalas maiores e que os resultados alcançados possam ser utilizados na implementação de novas práticas educativas atreladas às tecnologias existentes para responder às novas demandas de saúde e atuação profissional que surgem com a modernidade. Assim, sugere-se que essas intervenções sejam viáveis, posto que possuem baixo custo e podem auxiliar a reduzir índices de desmame precoce, além de repercutir favoravelmente para o Brasil atingir melhores indicadores para o alcance dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável. CONCLUSÃO O uso de uma intervenção educativa por telefone de longa duração, com base nos princípios da autoeficácia e entrevista motivacional, possibilitou maior autoeficácia em amamentar entre as puérperas, pois oportunizou o reforço da confiança para amamentar com sucesso, o aconselhamento quanto às dificuldades vivenciadas e a motivação da mulher para a prática do AM. Apoio financeiro O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.