Factores asociados con la caries dental en adolescentes: un estudio transversal, estado de São Paulo, Brasil, 2015

Epidemiol Serv Saude ress Epidemiologia e Serviços de Saúde Epidemiol. Serv. Saúde 1679-4974 2237-9622 Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Resumen Objetivo: Analizar la asociación entre prevalencia y magnitud de la caries y factores demográficos, socioeconómicos, conductuales y de salud bucal en adolescentes. Métodos: Estudio transversal con datos secundarios de 5.558 adolescentes (15 a 19 años) examinados en la Encuesta de Salud Oral del Estado de São Paulo en 2015. Las asociaciones se probaron mediante el modelo de regresión binomial negativa inflado de ceros, considerando los pesos de la muestra. Se estimaron las razones de prevalencia (RP), razones medias (RM) e intervalos de confianza (IC). Resultados: La prevalencia de caries fue del 71,7% y mayor en las mujeres (PR=1,09 y IC95% 1,04;1,15), asociada a atraso escolar (PR=1.11 - IC95% 1,03;1,18), cálculo dental (PR=1,10 - IC95% 1,01;1,20) y sin acceso a agua fluorada (PR=1,21 - IC95% 1,01;1,45). Conclusión: La identificación de los factores asociados con la caries puede instruir la programación de servicios de salud destinados a controlar enfermedad. Introdução A cárie dentária ainda é o principal problema de saúde bucal no Brasil, além de ser a doença bucal mais estudada em todo o mundo. Ela apresenta uma etiologia multifatorial e foi descrita como uma doença social. Sua prevalência tem como determinantes fatores biológicos, alimentares, comportamentais e socioeconômicos, bem como fatores de acesso a bens de consumo e a serviços de saúde.1 Os inquéritos nacionais têm apresentado um cenário de declínio da cárie dentária, principalmente entre os escolares.2,3 Estudos também apontam para a polarização da cárie dentária, quando em um polo há ausência de doença, e no outro, grande número de casos concentrados em um pequeno grupo de indivíduos. Cada vez mais, a presença da cárie vai se afastando de uma distribuição uniforme, refletindo níveis crescentes de desigualdade social.4 A redução das iniquidades em saúde bucal é um dos principais desafios impostos aos formuladores de políticas públicas em saúde,5 sendo a identificação dos determinantes sociais da saúde bucal um dos caminhos possíveis para superar tal dificuldade.6 Com base nas informações obtidas nos estudos epidemiológicos das doenças bucais, pode-se avaliar se o declínio da prevalência continua ou se estabilizou, e se a desigualdade socioeconômica na distribuição dos agravos se manteve no período mais recente. A adolescência constitui uma importante passagem na evolução do ser humano, de mudanças biológicas, cognitivas, emocionais e sociais, marcada pelo aumento da autonomia, independência em relação à família e experimentação de novos comportamentos e vivências.7 Nessa fase da vida, de rápido crescimento, há uma grande necessidade calórica, simultaneamente a uma maior liberdade de escolha de cardápios, surgindo assim a oportunidade do alto consumo de alimentos que contêm açúcar, um fator de risco para a cárie e que, somado a outros fatores, como nível socioeconômico, comportamento e cuidado com a higiene bucal, contribui para a instalação e progressão da doença.8 Existem evidências de que estabelecer medidas de promoção da saúde antecipadamente, como na vida intrauterina, na infância e adolescência, melhora a qualidade de vida na fase adulta.9 Estudos epidemiológicos na idade adolescente, por exemplo, permitem avaliar os impactos da cárie dentária e, assim, promover o melhor controle da doença mediante estratégias direcionadas a essa população. O objetivo deste estudo foi analisar a associação entre prevalência e severidade da cárie e fatores demográficos e socioeconômicos, comportamental e de condições de saúde bucal em adolescentes, no estado de São Paulo, em 2015. Métodos O delineamento do estudo foi do tipo transversal. Ele se baseou em dados secundários, resultantes do levantamento epidemiológico em saúde bucal intitulado ‘Pesquisa Estadual de Saúde Bucal de São Paulo - SB’, realizado no estado, em 2015.10 No presente estudo, foram analisados dados de 5.558 adolescentes entre 15 e 19 anos de idade, residentes no estado de São Paulo, coletados no ano de 2015. A amostragem do levantamento epidemiológico estadual foi probabilística, por conglomerados, em dois estágios, levando em consideração o peso amostral e o efeito de desenhos nas respectivas etapas de sorteio. A definição do tamanho da amostra para a cárie dentária utilizou a fórmula de cálculo amostral proposta por Silva,11 que considera os valores de média e desvio-padrão da variável em estudo. O cálculo detalhado encontra-se no relatório final do levantamento epidemiológico estadual.10 Os exames foram realizados por 250 equipes de trabalho, constituídas de cirurgiões-dentistas e auxiliares em saúde bucal, totalizando 550 profissionais envolvidos. As equipes foram treinadas e calibradas em oficinas de 16 horas de duração, com o objetivo de discutir a operacionalização das etapas do trabalho, as atribuições de cada participante, e assegurar um grau aceitável de uniformidade nos procedimentos. Aferiu-se a porcentagem de concordância intra e interexaminadores, para verificar a reprodutibilidade do estudo. Utilizou-se a técnica de consenso calculando-se, na rodada final, o coeficiente Kappa, ponderado para cada examinador, grupo etário e agravo estudado, tendo o valor de 0,65 como limite mínimo aceitável. Examinadores que apresentaram valores de Kappa inferiores a 0,65 não foram incluídos no estudo. Os valores médios de Kappa interexaminadores foram de 0,82 para cárie dentária.10 O índice CPOD, considerado o desfecho deste estudo, representa a média do número total de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados em um grupo populacional. Para um único indivíduo, o CPOD será a soma das condições encontradas em todos os seus dentes. Por meio desse índice, obteve-se a prevalência (CPOD=0, ausência de cárie; e CPOD>0, presença de cárie) e severidade (escores do CPOD variando de 0 a 32) da cárie dentária no grupo estudado. As variáveis independentes, consideradas para avaliar fatores associados, foram classificadas em cinco blocos, conceitualmente organizados da seguinte forma: Características demográficas (idade; gênero; raça/cor da pele, autodeclarada); Condições socioeconômicas (aglomeração domiciliar; renda familiar; número de bens no domicílio); Condição comportamental (atraso escolar); Condições de saúde bucal (sangramento gengival à sondagem; cálculo dentário); e Acesso à água fluoretada. A aglomeração domiciliar foi medida como o número de moradores por cômodo nos domicílios, categorizada em menos de dois (domicílios menos aglomerados) e dois ou mais (domicílios mais aglomerados). A renda familiar foi avaliada em categorias de valor, expressas em reais (no período de referência para a coleta de dados, cada dolar americano correspondia a R$ 3,10). Com relação ao número de bens no domicílio, este foi informado por questionário-padrão, incluindo itens como geladeira, rádio, televisão e outros. A variável ‘atraso escolar’ foi construída de modo dicotômico, diferenciando os adolescentes com pelo menos um ano de atraso em relação ao número esperado para a idade correspondente (11 anos de estudo para adolescentes de 18 e 19 anos; 10 anos de estudo para 17 anos de idade; 9 anos de estudo para 16 anos de idade; 8 anos de estudo para 15 anos de idade). Adolescentes com atraso escolar incluíram, ainda, os adolescentes que, por qualquer motivo, interromperam o ensino escolar formal antes de concluir o ensino médio. Esta variável também foi incorporada na avaliação geral do índice de desenvolvimento humano (IDH) no Brasil.12 As medidas de prevalência de cárie não tratada, sangramento gengival à sondagem e cálculo dentário foram obtidas mediante exame bucal. O acesso à água fluoretada foi construído de modo dicotômico, baseado em municípios que possuíam ou não fluoretação das águas de abastecimento público.13 A distribuição do CPOD marcadamente não normal, enviesada para a esquerda, demandou o uso de modelos de regressão inflados de zero. Tendo em vista essa apresentação dos dados implicar grande concentração de indivíduos com valor zero de CPOD (livres de cárie), justificou-se a escolha do modelo de regressão binomial negativa inflado de zeros, para maior precisão na análise estatística e exatidão do conhecimento gerado. Foi realizada estatística descritiva. Foram estimadas razões de prevalências (RP) e razões de médias (RM), com seus valores brutos e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). O estudo de associação entre a distribuição de cárie dentária e as variáveis de exposição de interesse utilizou modelo de regressão binomial negativa inflado de zeros. Por esse modelo, foram calculadas as RPs para identificar as variáveis associadas à prevalência da doença, e as RMs, para indicar os fatores associados com o número de dentes afetados por cárie (severidade). No modelo de regressão múltipla, foram incluídas todas as variáveis de interesse, independentemente da qualidade de ajuste. As análises estatísticas foram realizadas com o uso do software Stata versão 15.0 (College Station, Texas, USA, 2017), no modo survey, considerando-se a estrutura complexa do levantamento (amostra por conglomerados) e respectivos pesos de amostragem. O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (CEP/FSP/USP) em 23 de maio de 2017: Parecer no 2.078.896; Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAEE) no 66076517.6.0000.5421. Resultados O índice CPOD encontrado nos adolescentes de 15 a 19 anos de idade foi de 3,76; e a prevalência da cárie, de 71,7%. Na Figura 1, apresenta-se a distribuição do índice CPOD, a concentração elevada de indivíduos com o valor zero, ou seja, livres de cárie. Na Tabela 1, caracteriza-se a amostra. Figura 1 - Distribuição percentual do número de dentes cariados, perdidos e obturados (índice CPOD) em adolescentes (15 a 19 anos), estado de São Paulo, 2015 Tabela 1 - Características demográficas, socioeconômicas, comportamental e de qualidade de escovação dentária em adolescentes (15 a 19 anos), estado de São Paulo, 2015 Variáveis n Percentual na amostra ponderada Prevalência de cárie (%) CPODa (IC95%)b Características demográficas Gênero Masculino 2.405 43,27 67,43 3,22 (2,91;3,52) Feminino 3.153 56,73 73,79 3,84 (3,45;4,23) Idade (anos) 15 1.546 27,81 62,03 2,76 (2,47;3,05) 16 1.081 19,45 67,41 2,99 (2,59;3,40) 17 908 16,34 76,07 4,21 (3,64;4,78) 18 918 16,52 73,28 3,73 (3,14;4,31) 19 1.105 19,88 76,99 4,61 (4,03;5,10) Raça/cor da pele Branca 3.357 60,41 69,09 3,38 (3,09;3,67) Negra 412 7,42 72,63 3,65 (3,08;4,22) Amarela 57 1,02 80,95 6,46 (2,41;10,52) Parda 1.722 30,98 74,20 3,83 (3,39;4,27) Indígena 10 0,17 55,59 2,55 (0,30;4,80) Condições socioeconômicas Aglomeração domiciliar Até 2 pessoas 3.891 70,00 69,15 3,48 (3,17;3,79) 2 ou mais 1.667 30,00 75,45 3,78 (3,32;4,24) Renda familiar Até R$ 1.500 1.964 35,34 72,47 3,90 (3,54;4,26) R$ 1.501 a R$ 2.500 1.484 26,71 69,03 3,34 (2,90;3,78) R$ 2.501 ou mais 2.110 37,95 71,12 3,43 (2,94;3,91) Número de bens no domicílio Até 8 bens 3.157 56,81 73,97 3,92 (3,57;4,28) 9 ou mais 2.401 43,19 67,19 3,11 (2,75;3,47) Condição comportamental Atraso escolar Não 4.300 77,38 68,45 3,28 (2,96;3,59) Sim 1.258 22,62 79,90 4,58 (3,88;5,28) Condições de saúde bucal Sangramento gengival à sondagem Não 3.696 66,51 69,25 3,25 (2,97;3,52) Sim 1.862 33,49 74,59 4,21 (3,70;4,72) Cálculo dentário Não 3.810 68,55 68,16 3,25 (2,94;3,56) Sim 1.748 31,45 77,31 4,27 (3,87;4,67) Acesso à água fluoretada Sim 5.478 99,40 70,95 3,55 (3,24;3,86) Não 80 0,60 85,12 7,10 (4,41;9,78) Total 5.558 100,00 71,04 3,57 (3,26;3,88) a) CPOD: número de dentes cariados, perdidos e obturados. b) IC95%: intervalo de confiança de 95%. A análise de associações não ajustadas da prevalência e severidade da cárie dentária é apresentada na Tabela 2. Verificou-se que o sexo feminino teve maior prevalência de cárie (RP=1,09 - IC95% 1,04;1,16) e maior severidade (RM=1,11 - IC95% 1,01;1,22 [Tabela 3]) de cárie dentária, comparado ao sexo masculino. Observou-se aumento na prevalência e severidade da cárie dentária, à medida que aumentou a idade. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nas categorias da variável ‘raça/cor da pele’. Sobre as condições socioeconômicas, os adolescentes que viviam em um ambiente com maior aglomeração domiciliar tiveram prevalência de cárie dentária mais elevada (RP=1,09 - IC95% 1,03;1,15), embora não fosse encontrada diferença na severidade da doença nesses indivíduos. Os adolescentes com renda familiar menor que R$ 1.500,00 tiveram maior severidade da doença, enquanto a menor quantidade de bens no domicílio foi associada com maior prevalência e severidade da cárie dentária. Tabela 2 - Estimativas dos valores da razão de prevalências e intervalo de confiança para cárie dentária, na análise bruta e no modelo ajustado de regressão binomial negativa inflada de zeros, em adolescentes (15 a 19 anos), estado de São Paulo, 2015 Variáveis RPa IC95% b p-valorc RPad IC95% b p-valorc Características demográficas Gênero Masculino 1,00 1,00 Feminino 1,09 1,04;1,16 <0,001 1,09 1,04;1,15 0,001 Idade (anos) 15 1,00 1,00 16 1,04 0,92;1,16 0,546 1,04 0,93;1,16 0,457 17 1,17 1,06;1,29 0,001 1,13 1,03;1,24 0,006 18 1,13 1,02;1,24 0,014 1,09 0,99;1,19 0,076 19 1,18 1,09;1,28 <0,001 1,13 1,04;1,22 0,003 Raça/cor da pele Branca 1,00 1,00 Negra 1,05 0,95;1,16 0,341 1,03 0,93;1,14 0,611 Amarela 1,17 0,88;1,55 0,271 1,05 0,88;1,25 0,488 Parda 1,07 0,99;1,16 0,082 1,05 0,98;1,14 0,205 Indígena 0,80 0,39;1,65 0,550 0,83 0,41;1,66 0,596 Condições socioeconômicas Aglomeração domiciliar Até 2 1,00 1,00 2 ou mais 1,11 1,00;1,23 0,002 1,07 1,00;1,14 0,041 Renda familiar Até R$ 1.500 1,00 1,00 R$ 1.501 a R$ 2.500 0,95 0,88;1,03 0,236 0,97 0,90;1,05 0,551 R$ 2.501 ou mais 0,98 0,87;1,11 0,760 1,00 0,90;1,12 0,963 Número de bens no domicílio Até 8 1,00 1,00 9 ou mais 0,91 0,85; 0,97 0,005 0,94 0,88;0,99 0,058 Condição comportamental Atraso escolar Não 1,00 1,00 Sim 1,17 1,09;1,25 <0,001 1,11 1,03;1,18 0,004 Condições de saúde bucal Sangramento gengival à sondagem Não 1,00 1,00 Sim 1,08 1,00;1,16 0,04 1,00 0,92;1,09 0,939 Cálculo dentário Não 1,00 1,00 Sim 1,13 1,06;1,21 <0,001 1,10 1,01;1,20 0,025 Acesso à água fluoretada Sim 1,00 1,00 Não 1,20 0,96;1,49 <0,001 1,21 1,01;1,45 <0,001 a) RP: razão de prevalências. b) IC95%: intervalo de confiança de 95%. c) Teste t do coeficiente de regressão. d) Razão ajustada de prevalências. Nota: Valores ajustados por todas as variáveis incluídas no modelo. A condição comportamental de atraso escolar associou-se com maior prevalência (RP=1,17 - IC95% 1,09;1,25) e severidade da cárie dentária (RM=1,23 - IC95% 1,03;1,47). Em relação às condições de saúde bucal, observou-se que o sangramento gengival foi associado com a severidade da doença (RM=1,24 - IC95% 1,11;1,39), enquanto o cálculo dentário associou-se com a prevalência (RP=1,13 - IC95% 1,06;1,21) e severidade (RM=1,19 - IC95% 1,06;1,33). Sobre acesso à água fluoretada, verificou-se maior prevalência e severidade da cárie dentária entre aqueles não atendidos pelo benefício: RP=1,20 - IC95% 0,96;1,49 (para prevalência) e RM=1,77 - IC95% 1,51;2,08 (para severidade). Após o ajuste do modelo (Tabela 3), observou-se que a prevalência de cárie dentária foi maior no sexo feminino, embora a maior severidade nesse grupo não fosse significativa. Em relação à idade, houve diferença estatisticamente significativa para os 17 e os 18 anos. Quanto às condições socioeconômicas, a aglomeração domiciliar não se mostrou associada à prevalência e severidade da doença. No entanto, a renda familiar inferior a R$ 1.500,00 foi associada com maior severidade, e a posse de menos que 8 bens no domicílio, associada com maior prevalência. Tabela 3 - Estimativas dos valores da razão de médias e intervalo de confiança para cárie dentária, na análise bruta e no modelo ajustado de regressão binomial negativa inflada de zeros, em adolescentes (15 a 19 anos), estado de São Paulo, 2015 Variáveis RMa IC95% b p-valorc RMad IC95% b p-valorc Características demográficas Gênero Masculino 1,00 1,00 Feminino 1,11 1,01;1,22 0,037 1,07 0,98;1,18 0,138 Idade (anos) 15 1,00 1,00 16 1,06 0,94;1,18 0,34 1,07 0,95;1,20 0,288 17 1,37 1,20;1,55 <0,001 1,29 1,16;1,43 <0,001 18 1,24 1,07;1,43 0,004 1,20 1,04;1,39 0,012 19 1,49 1,34;1,66 <0,001 1,40 1,23;1,59 <0,001 Raça/cor da pele Branca 1,00 1,00 Negra 1,03 0,89;1,19 0,667 1,00 0,86;1,15 0,939 Amarela 1,74 1,19;2,54 0,005 1,35 1,01;1,83 0,054 Parda 1,06 0,98;1,16 0,139 1,04 0,95;1,13 0,288 Indígena 0,92 0,64;1,33 0,673 1,02 0,65;1,60 0,981 Condições socioeconômicas Aglomeração domiciliar Até 2 1,00 1,00 2 ou mais 1,08 0,90;1,09 0,896 1,07 0,98;1,17 0,765 Renda familiar Até R$ 1.500 1,00 1,00 R$ 1.501 a R$ 2.500 0,88 0,80;0,98 0,016 0,91 0,82;0,99 0,049 R$ 2.501 ou mais 0,88 0,80;0,97 0,008 0,89 0,78;0,99 0,054 Número de bens no domicílio Até 8 1,00 1,00 9 ou mais 0,85 0,77;0,94 0,001 0,91 0,81;1,02 0,136 Condição comportamental Atraso escolar Não 1,00 1,00 Sim 1,23 1,03;1,47 0,020 1,07 0,92;1,24 0,298 Condições de saúde bucal Sangramento gengival à sondagem Não 1,00 1,00 Sim 1,24 1,11;1,39 <0,001 1,15 1,02;1,30 0,018 Cálculo dentário Não 1,00 1,00 Sim 1,19 1,06;1,33 0,004 1,04 0,91;1,19 0,549 Acesso à água fluoretada Sim 1,00 1,00 Não 1,77 1,51;2,08 <0,001 1,81 1,56;2,09 <0,001 a) RM: razão de médias. b) IC95%: intervalo de confiança de 95%. c) Teste t do coeficiente de regressão. d) Razão ajustada de médias. Nota: Valores ajustados por todas as variáveis incluídas no modelo. O atraso escolar permaneceu associado apenas com maior prevalência da doença (RP=1,11 - IC95% 1,03;1,18). Sobre as condições de saúde bucal, verificou-se que o sangramento gengival permaneceu associado à severidade da doença, enquanto o cálculo dentário permaneceu associado apenas com a prevalência. O acesso à água fluoretada foi associado tanto à prevalência quanto à severidade da cárie dentária. Discussão Os resultados do presente estudo apontaram que o sexo feminino, idade mais elevada, menor renda familiar, número menos elevado de bens no domicílio, atraso escolar, condições de saúde bucal (sangramento gengival e cálculo dentário) e falta de acesso à água fluoretada foram associados à maior prevalência e/ou à severidade da cárie dentária. As desigualdades da cárie dentária entre os adolescentes permanecem uma realidade. Os resultados mostraram que possuir menor renda familiar e menor número de bens no domicílio foram associados à maior prevalência e severidade da cárie dentária. Uma revisão sistemática, publicada em 2018,14 buscou evidências consistentes da associação entre desigualdades sociais contextuais e a ocorrência de cárie dentária em adolescentes, e encontrou artigos reveladores de associação significativa entre fatores socioeconômicos contextuais e cárie, demonstrando a importância dessas variáveis no desenvolvimento da doença. Estudo realizado na Suécia, em 2009,15 concluiu que os fatores socioeconômicos se associaram à experiência de cárie dentária em crianças e adolescentes, quando utilizados como fatores únicos ou combinados em um índice. Outro estudo de coorte, publicado em 2020, realizado com 1.134 adolescentes de 12 anos de idade no Sul do Brasil,16 verificou que adolescentes com menor nível socioeconômico e contexto escolar ruim apresentaram maiores índices de cárie dentária; e que adolescentes não brancos, com menor frequência de atendimento odontológico, pouca percepção dos pais sobre a saúde bucal da criança e presença de placa bacteriana, também foram associados a maior incidência de cárie dentária. Apesar desse contexto de desigualdades na distribuição da doença, comparando-se os resultados deste estudo com outro, também realizado em adolescentes no estado de São Paulo, em 2002, pode-se perceber uma tendência de declínio da cárie dentária entre os adolescentes nessa faixa etária.17 Entretanto, a carga da doença permanece em todas as faixas etárias. A cárie dentária pode começar em idade precoce, atravessar a infância e adolescência e adquirir sua maior gravidade na fase adulta, resultando em perdas dentárias e consequente deterioração na qualidade de vida.18 No presente estudo, foi encontrada diferença estatística entre as idades analisadas, relativamente à prevalência e severidade da doença, mostrando seu efeito cumulativo. Assim, a abordagem da doença na adolescência é importante, porque pode apontar fatores preditores do edentulismo na vida adulta. Um estudo transversal, ao analisar os dados de adolescentes examinados no levantamento epidemiológico nacional em saúde bucal realizado na China, em 2016,19 verificou um incremento anual de 3% na prevalência de cárie e 0,15 no CPOD dos 12 aos 14 anos de idade, sugerindo, portanto, aumento da carga da doença conforme os indivíduos se tornam mais velhos. O sexo feminino apresentou maior prevalência de cárie dentária. Este achado poderia ser explicado pela erupção precoce dos dentes permanentes nas meninas e, consequentemente, seu maior tempo de exposição ao ambiente cariogênico.20 Segundo uma revisão sistemática dos determinantes sociais da saúde e cárie dentária no Brasil, focada no período de 1999 a 2010,21 os estudos consultados apontaram maior ocorrência de cárie no sexo feminino; porém, somente 25% dessas associações foram estatisticamente significativas. Não foram encontradas associações estatisticamente significativas entre raça/cor da pele e prevalência/severidade da cárie dentária, resultado possivelmente explicado pelo fato de as variáveis socioeconômicas estarem fortemente associadas à cárie dentária e assim, quando ajustadas, o peso das condições sociais e econômicas mostrar-se maior que o das condições étnico-raciais. Já outros estudos encontraram diferenças entre raça/cor, sendo que os brancos possuíam menores índices de cárie dentária que outros grupos raciais.22,23 A escolaridade pode afetar a saúde, por meio do favorecimento ao acúmulo de conhecimentos, e influenciar a tomada de hábitos saudáveis. Portanto, a escolha da variável ‘atraso escolar’ justifica-se, neste estudo. Ademais, já foi demonstrada associação estatisticamente significativamente entre nível de estudo e maior prevalência de cárie dentária.24 Os resultados mostraram maior prevalência e severidade da cárie dentária nos adolescentes sem acesso à água fluoretada. A despeito do contexto de declínio da cárie dentária e da vulgarização dos dentifrícios fluoretados, os benefícios atribuídos à adição de fluor não justificam a descontinuidade ou mesmo a não ampliação desse método de tratamento da água. Pesquisa populacional realizada entre 2012 e 2014, em crianças e adolescentes australianos,25 encontrou associações consistentes entre exposição à água fluoretada e cárie dentária, que persistiu mesmo quando as diferenças socioeconômicas foram ajustadas entre os grupos de exposição, apoiando a eficácia da continuidade do procedimento. Narvai26 também encontrou valores médios menores dos índices de cárie em adolescentes de 11-12 anos de idade, quando comparou dois municípios paulistas com e sem exposição à água fluoretada, ainda que em presença de exposição concomitante a dentifrício fluoretado, em cenário de baixa prevalência da doença. Portanto, a fluoretação das águas de abastecimento público foi identificada como uma variável ambiental com potencial para explicar a menor magnitude do índice CPOD entre a população com acesso ao benefício. Os resultados deste estudo apontaram para a associação entre sangramento gengival e severidade da cárie dentária, enquanto o cálculo dentário foi associado à maior prevalência da doença. Esta associação positiva poderia ser explicada pela presença de fatores de risco comuns, incluindo má higiene bucal, determinantes sociais e comportamentais.27 Um estudo longitudinal de três anos, realizado com adolescentes, revelou que cáries tiveram um efeito negativo na saúde do periodonto.28 Embora, em termos de etiologia, cárie e gengivite sejam consideradas mutuamente independentes, a presença da sacarose poderia associar ambas as doenças. A sacarose aumenta a formação da placa supragengival, pré-requisito para o desenvolvimento da subgengival, que induziria à doença periodontal.29 Como há poucos trabalhos na literatura sobre a associação entre sacarose, cárie e doença periodontal, sugere-se que mais estudos sejam realizados para elucidar a questão. Entre as limitações deste estudo, está sua natureza transversal: as informações se referem a um único recorte no tempo, e não permitem considerações sobre causalidade ou o quanto de doença se desenvolveu ao longo de um período determinado. O estudo considerou o acesso ao flúor como uma variável individual, estimando que todas as crianças nos municípios com serviço de água fluoretada tivessem acesso ao benefício. A avaliação dicotômica da fluoretação nos municípios (com fluor; sem flúor), sem o devido controle sobre os teores recomendados, informação que não estava disponível para análise, foi outra limitação desta pesquisa. Antes mesmo de se comprovar a etiologia microbiana da cárie dentária e sua forte associação com o consumo frequente de açúcar, o flúor foi o primeiro fator exógeno reconhecido como importante para modificar o risco da doença30 e nesse sentido, haja vista o reconhecido impacto da medida na prevenção da cárie dentária, é importante a inclusão dessa variável no modelo estatístico. Outrossim, cumpre ressaltar: trata-se de uma amostra representativa da faixa etária estudada, o que permite a extrapolação dos dados do estudo e garante sua validação externa. Conclui-se que as iniquidades em relação a distribuição da cárie dentária entre os adolescentes no estado de São Paulo persistem, todavia, e constituem um desafio à adoção de medidas de proteção e prevenção com o objetivo de melhorar as condições de sua saúde bucal. Também foram identificados os fatores mais relevantes associados à prevalência e severidade do ataque de cárie dentária nesses jovens. As informações relatadas podem tanto orientar o planejamento de programas de ação em saúde voltados ao controle das doenças e à melhoria da saúde bucal, como abordagens direcionadas a fatores de risco comuns, no sentido de evitar as doenças bucais. Referências 1 1. Frias AC, Antunes JLF, Junqueira SR, Narvai PC. Determinantes individuais e contextuais da prevalência de cárie dentária não tratada no Brasil. Rev Panam Salud Publica [Internet]. 2007 [citado 2020 jul 6];22(4):279-85. Disponível em: Disponível em: https://scielosp.org/article/rpsp/2007.v22n4/279-285/ Frias AC Antunes JLF Junqueira SR Narvai PC Determinantes individuais e contextuais da prevalência de cárie dentária não tratada no Brasil Rev Panam Salud Publica [Internet] 2007 2020 jul 6 22 4 279 285 Disponível em: https://scielosp.org/article/rpsp/2007.v22n4/279-285/ 2 2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica. 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ORIGINAL ARTICLE Factors associated with dental caries in adolescents: a cross-sectional study, São Paulo State, Brazil, 2015* 0000-0002-4751-6747 Corrêa Lívia Litsue Gushi 1 0000-0002-0346-5060 Sousa Maria da Luz Rosário de 2 0000-0002-4017-2195 Frias Antônio Carlos 3 0000-0003-3972-9723 Antunes José Leopoldo Ferreira 1 1 Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, São Paulo, SP, Brazil 2 Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Piracicaba, SP, Brazil 3 Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia, São Paulo, SP, Brazil Correspondence: José Leopoldo Ferreira Antunes - Universidade de São Paulo, Faculdade de Saúde Pública, Av. Dr. Arnaldo, No. 715, São Paulo, SP, Brazil. Postcode: 01246-904. E-mail: [e-mail] Authors’ contributions Corrêa LLG and Antunes JLF contributed to the concept and design of the study, statistical analysis and interpretation of the data, drafting and reviewing the article. Sousa MLR and Frias AC contributed to data analysis and interpretation and critically reviewing the manuscript. All the authors have approved the final version and are responsible for all aspects thereof, including the guarantee of its accuracy and integrity. Associate Editor: Maryane Oliveira Campos - / orcid.org/0000-0002-7481-7465 Abstract Objective: To analyze association between prevalence and severity of dental caries and demographic, socioeconomic, behavioral and oral health status in adolescents. Methods: This was a cross-sectional study with secondary data on 5,558 adolescents examined in the São Paulo State Oral Health Survey in 2015. The zero-inflated negative binomial regression model was used, considering sample weights. Prevalence ratios (PR), ratios of mean (RM) and confidence intervals (CI) were estimated. Results: Caries prevalence was 71.7%, and was higher in females (PR=1.09 - 95%CI 1.04;1.15), associated with being behind at school (PR=1.11 - 95%CI 1.03;1.18), dental calculus (PR=1.10 - 95%CI 1.01;1.20) and no access to fluoridated water (PR=1.21 - 95%CI 1.01;1.45). Conclusion: Identification of factors associated with dental caries can instruct the programming of health services aimed at controlling the disease. Keywords: Dental Caries Adolescents Oral Health Socioeconomic Factors, Cross-Sectional Study Introduction Dental caries is still the main oral health problem in Brazil, apart from being the most studied oral disease worldwide. It has a multifactorial etiology and has been described as a social disease. Determinants of its prevalence include biological, dietary, behavioral and socioeconomic factors, as well as factors involving access to durable goods and health services.1 National surveys have shown a scenario of decreasing dental caries, principally among school children.2,3 Studies also point to polarization of dental caries, with absence of the disease in one pole and a large number of cases concentrated in a small group of individuals in the other pole. Presence of caries is increasingly moving away from a uniform distribution, reflecting increasing levels of social inequality.4 Reducing oral health inequities is one of the main challenges imposed on public health policy formulators,5 whereby identification of social determinants of oral health is one of the possible ways of overcoming this difficulty.6 Based on information obtained from epidemiological studies of oral diseases, it is possible to see whether prevalence continues to fall or has stabilized, and whether socioeconomic inequality in disease distribution has continued in the most recent period. Adolescence is an important transition in the evolution of human beings, a time of biological, cognitive, emotional and social changes, marked by increased autonomy, independence in relation to the family and experimentation of new behaviors and experiences.7 In this stage of life in which growth is rapid, there is a great need for calories, along with greater freedom in choosing what to eat, so that the opportunity arises for high consumption of food containing sugar, this being a risk factor for dental caries which, alongside other factors, such as socioeconomic level, behavior and oral hygiene, contributes to the disease setting in and progressing.8 There is evidence that establishing health promotion measures early, such as during intrauterine life, in childhood and adolescence, improves quality of life in adulthood.9 Epidemiological studies of adolescents, for example, enable the impacts of dental caries to be assessed and thus promote better control of this disease through strategies targeting this population. The objective of this study was to analyze association between caries prevalence and severity and demographic, socioeconomic, behavioral and oral health status factors in adolescents in São Paulo State in 2015. Method This study had a cross-sectional design. It was based on secondary data retrieved from an epidemiological oral health survey entitled ‘São Paulo State Oral Health Survey’ conducted in 2015.10 Our study analyzed data collected in 2015 on 5,558 adolescents aged between 15 and 19 years old who lived in São Paulo State. The state epidemiological survey used probabilistic sampling, by clusters, in two stages, taking into consideration sample weight and design effect in the respective stages of participant selection. The size of the dental caries sample was defined using the sample calculation formula proposed by Silva,11 which considers the mean and standard deviation values of the variable being studied. The detailed calculation can be found in the final report of the state epidemiological survey.10 The examinations were performed by 250 work teams comprised of dental surgeons and auxiliaries, totaling 550 professionals involved. The teams were trained and calibrated in workshops that lasted 16 hours, with the aim of discussing the operationalization of each stage of the work, the attributions of each participant, and ensuring an acceptable degree of uniformity in the procedures. Percentage intra and inter-examiner agreement was checked in order to ascertain the reproducibility of the study. The consensus technique was used and in the final round the Kappa coefficient was calculated, weighted for each examiner, age group and health condition studied, whereby 0.65 was the minimum acceptable limit. Examiners whose Kappa values were lower than 0.65 were not included in the study. The mean inter-examiner Kappa value was 0.82 for dental caries.10 The DMFT index, considered to be the outcome of this study, represents the mean of the total number of decayed, missing and filled permanent teeth in a population group. In the case of just one individual, the DMFT index is the sum of the conditions found in all their teeth. Through this index we obtained prevalence (DMFT=0; absence of caries and DMFT>0; presence of caries) and severity (DMFT scores varying between 0 and 32) of dental caries in the group studied. The independent variables, considered in order to assess associated factors, were classified into five blocks conceptually organized as follows: Demographic characteristics (age; gender; race/skin color, self-reported); Socioeconomic status (household crowding; family income; number of durable goods in the household); Behavioral status (behind at school); Oral health status (gum bleeding on probing; dental calculus); and Access to fluoridated water. Household crowding was measured as the number of residents per bedroom in the household, categorized into less than two (less crowded households) and two or more (more crowded households). Family income was assessed according to amount categories, expressed in Brazilian Reals (BRL) (in the data collection reference period, one United States dollar corresponded to BRL 3.10). With regard to the number of durable goods in the household, this was informed by means of a standard questionnaire, including items such as refrigerators, radios, televisions etc. The ‘behind at school’ variable was dichotomous, differentiating adolescents at least one year behind in relation to the number of school years expected for the corresponding age (11 school years for adolescents aged 18 and 19; 10 school years for those aged 17; 9 school years for those aged 16; 8 school years for those aged 15). Adolescents behind at school also included adolescents who, for whatever reason, left formal education before completing high school. This variable has also been incorporated into the overall assessment of the human development index in Brazil.12 Measurement of prevalence of untreated caries, gum bleeding on probing and dental calculus was obtained by means of mouth examination. Access to fluoridated water was also assessed in a dichotomous manner, based on municipalities that did or did not have a fluoridated public water supply.13 Pronounced non-normal DMF distribution, biased to the left, required the use of zero-inflated regression models. Given that this form of presenting the data implies a large concentration of individuals with zero DMFT (free from caries), this justified the choice of the zero-inflated negative binomial regression model in order to obtain greater accuracy in the statistical analysis and exactness of the knowledge generated. Descriptive statistics were performed. Prevalence ratios (PR) and ratios of mean (RM) were estimated, with their crude values and respective 95% confidence intervals (95%CI). A zero-inflated negative binomial regression model was used to study association between dental caries distribution and exposure variables of interest. This model was used to calculate PRs in order to identify variables associated with caries prevalence, as well as being used to calculate RMs, in order to indicate factors associated with the number of teeth affected by caries (severity). All the variables of interest were included in the multiple regression model, regardless of fit quality. The statistical analyses were performed using the Stata version 15.0 computer program (College Station, Texas, USA, 2017), in the survey mode, considering the complex structure of the survey (cluster sampling) and respective sampling weights. The study project was approved by the São Paulo University Public Health Faculty Research Ethics Committee (CEP/FSP/USP) on May 23rd 2017: Opinion No. 2.078.896; Certificate of Submission for Ethical Appraisal (CAEE) No. 66076517.6.0000.5421. Results The DMFT index found among the 15-19-year-old adolescents was 3.76; while caries prevalence was 71.7%. Figure 1 shows the DMFT index distribution and the high concentration of individuals with zero DMFT, i.e. free from caries. Table 1 characterizes the sample. Figure 1 - Percentage distribution of number of decayed, missing and filled teeth (DMFT index) in adolescents (15-19 years old), São Paulo State, 2015 Table 1 - Demographic, socioeconomic, behavioral and tooth brushing quality characteristics in adolescents (15-19 years old), São Paulo State, 2015 Variables n Percentage in the weighted sample Caries prevalence (%) DMFTa (95% CI)b Demographic characteristics Gender Male 2,405 43.27 67.43 3.22 (2.91;3.52) Female 3,153 56.73 73.79 3.84 (3.45;4.23) Age (years) 15 1,546 27.81 62.03 2.76 (2.47;3.05) 16 1,081 19.45 67.41 2.99 (2.59;3.40) 17 908 16.34 76.07 4.21 (3.64;4.78) 18 918 16.52 73.28 3.73 (3.14;4.31) 19 1,105 19.88 76.99 4.61 (4.03;5.10) Race/skin color White 3,357 60.41 69.09 3.38 (3.09;3.67) Black 412 7.42 72.63 3.65 (3.08;4.22) Yellow 57 1.02 80.95 6.46 (2.41;10.52) Brown 1,722 30.98 74.20 3.83 (3.39;4.27) Indigenous 10 0.17 55.59 2.55 (0.30;4.80) Socioeconomic status Household crowding Up to 2 people 3,891 70.00 69.15 3.48 (3.17;3.79) 2 or more 1,667 30.00 75.45 3.78 (3.32;4.24) Family income Up to BRL 1500 1,964 35.34 72.47 3.90 (3.54;4.26) BRL 1501 to BRL 2500 1,484 26.71 69.03 3.34 (2.90;3.78) BRL 2501 or more 2,110 37.95 71.12 3.43 (2.94;3.91) Number of durable goods in the household Up to 8 3,157 56.81 73.97 3.92 (3.57;4.28) 9 or more 2,401 43.19 67.19 3.11 (2.75;3.47) Behavioral status Behind at school No 4,300 77.38 68.45 3.28 (2.96;3.59) Yes 1,258 22.62 79.90 4.58 (3.88;5.28) Oral health status Gum bleeding on probing No 3,696 66.51 69.25 3.25 (2.97;3.52) Yes 1,862 33.49 74.59 4.21 (3.70;4.72) Dental calculus No 3,810 68.55 68.16 3.25 (2.94;3.56) Yes 1,748 31.45 77.31 4.27 (3.87;4.67) Access to fluoridated water Yes 5,478 99.40 70.95 3.55 (3.24;3.86) No 80 0.60 85.12 7.10 (4.41;9.78) Total 5,558 100.00 71.04 3.57 (3.26;3.88) a) DMFT: number of decayed, missing and filled teeth. b) 95%CI: 95% confidence interval. Analysis of non-adjusted associations with dental caries prevalence and severity is shown in Table 2. Females were found to have higher caries prevalence (PR=1.09 - 95%CI 1.04;1.16) and greater caries severity (RM=1.11 - 95%CI 1.01;1.22 [Table 3]), when compared to males. Dental caries prevalence and severity was found to increase as age increased. No statistically significant differences were found in the ‘race/skin color’ variable categories. With regard to socioeconomic status, adolescents who lived in an environment where there was more household crowding had higher dental caries prevalence (PR=1.09 - 95%CI 1.03;1.15), although no difference in caries severity was found among these individuals. Adolescents from households with family income below BRL 1500 had more severe caries, and fewer durable goods in their households was associated with greater dental caries prevalence and severity. Table 2 - Estimated prevalence ratio and confidence interval values for dental caries, in the crude analysis and in the adjusted zero-inflated negative binomial regression, in adolescents (15-19 years old), São Paulo State, 2015 Variables PRa 95%CIb p-valuec PRad 95%CIb p-valuec Demographic characteristics Gender Male 1.00 1.00 Female 1.09 1.04;1.16 <0.001 1.09 1.04;1.15 0.001 Age (years) 15 1.00 1.00 16 1.04 0.92;1.16 0.546 1.04 0.93;1.16 0.457 17 1.17 1.06;1.29 0.001 1.13 1.03;1.24 0.006 18 1.13 1.02;1.24 0.014 1.09 0.99;1.19 0.076 19 1.18 1.09;1.28 <0.001 1.13 1.04;1.22 0.003 Race/skin color White 1.00 1.00 Black 1.05 0.95;1.16 0.341 1.03 0.93;1.14 0.611 Yellow 1.17 0.88;1.55 0.271 1.05 0.88;1.25 0.488 Brown 1.07 0.99;1.16 0.082 1.05 0.98;1.14 0.205 Indigenous 0.80 0.39;1.65 0.550 0.83 0.41;1.66 0.596 Socioeconomic status Household crowding Up to 2 1.00 1.00 2 or more 1.11 1.00;1.23 0.002 1.07 1.00;1.14 0.041 Family income Up to BRL 1500 1.00 1.00 BRL 1501 to BRL 2500 0.95 0.88;1.03 0.236 0.97 0.90;1.05 0.551 BRL 2501 or more 0.98 0.87;1.11 0.760 1.00 0.90;1.12 0.963 Number of durable goods in the household Up to 8 1.00 1.00 9 or more 0.91 0.85; 0.97 0.005 0.94 0.88;0.99 0.058 Behavioral status Behind at school No 1.00 1.00 Yes 1.17 1.09;1.25 <0.001 1.11 1.03;1.18 0.004 Oral health status Gum bleeding on probing No 1.00 1.00 Yes 1.08 1.00;1.16 0.04 1.00 0.92;1.09 0.939 Dental calculus No 1.00 1.00 Yes 1.13 1.06;1.21 <0.001 1.10 1.01;1.20 0.025 Access to fluoridated water Yes 1.00 1.00 No 1.20 0.96;1.49 <0.001 1.21 1.01;1.45 <0.001 a) PR: prevalence ratio. b) 95%CI: 95% confidence interval. c) Regression coefficient t-test. d) Adjusted prevalence ratio. Note: Values adjusted for all the variables in the model. The behavioral status of being behind at school was associated with greater dental caries prevalence (PR=1.17 - 95%CI 1.09;1.25) and severity (RM=1.23 - 95%CI 1.03;1.47). With regard to oral health status, bleeding gums were found to be associated with caries severity (RM=1.24 - 95%CI 1.11;1.39), while dental calculus was associated with prevalence (PR=1.13 - 95%CI 1.06;1.21) and severity (RM=1.19 - 95%CI 1.06;1.33). Regarding access to fluoridated water, greater dental caries prevalence and severity were found among those who did not have access: PR=1.20 - 95%CI 0.96;1.49 (for prevalence) and RM=1.77 - 95%CI 1.51;2.08 (for severity). After adjusting the model (Table 3), dental caries prevalence was found to be greater in females, although greater severity in this group was not significant. With regard to age, there was statistically significant difference in the 17 and 18 year age groups. In relation to socioeconomic status, household crowding was not found to be associated with caries prevalence and severity. However, family income below BRL 1500 was associated with greater severity, while having fewer than 8 durable goods in the household was associated with greater prevalence. Table 3 - Estimated ratio of mean and confidence interval values for dental caries, in the crude analysis and in the adjusted zero-inflated negative binomial regression, in adolescents (15-19 years old), São Paulo State, 2015 Variables RMa 95%CIb p-valuec RMad 95%CIb p-valuec Demographic characteristics Gender Male 1.00 1.00 Female 1.11 1.01;1.22 0.037 1.07 0.98;1.18 0.138 Age (years) 15 1.00 1.00 16 1.06 0.94;1.18 0.34 1.07 0.95;1.20 0.288 17 1.37 1.20;1.55 <0.001 1.29 1.16;1.43 <0.001 18 1.24 1.07;1.43 0.004 1.20 1.04;1.39 0.012 19 1.49 1.34;1.66 <0.001 1.40 1.23;1.59 <0.001 Race/skin color White 1.00 1.00 Black 1.03 0.89;1.19 0.667 1.00 0.86;1.15 0.939 Yellow 1.74 1.19;2.54 0.005 1.35 1.01;1.83 0.054 Brown 1.06 0.98;1.16 0.139 1.04 0.95;1.13 0.288 Indigenous 0.92 0.64;1.33 0.673 1.02 0.65;1.60 0.981 Socioeconomic status Household crowding Up to 2 1.00 1.00 2 or more 1.08 0.90;1.09 0.896 1.07 0.98;1.17 0.765 Family income Up to BRL 1500 1.00 1.00 BRL 1501 to BRL 2500 0.88 0.80;0.98 0.016 0.91 0.82;0.99 0.049 BRL 2501 or more 0.88 0.80;0.97 0.008 0.89 0.78;0.99 0.054 Number of durable goods in the household Up to 8 1.00 1.00 9 or more 0.85 0.77;0.94 0.001 0.91 0.81;1.02 0.136 Behavioral status Behind at school No 1.00 1.00 Yes 1.23 1.03;1.47 0.020 1.07 0.92;1.24 0.298 Oral health status Gum bleeding on probing No 1.00 1.00 Yes 1.24 1.11;1.39 <0.001 1.15 1.02;1.30 0.018 Dental calculus No 1.00 1.00 Yes 1.19 1.06;1.33 0.004 1.04 0.91;1.19 0.549 Access to fluoridated water Yes 1.00 1.00 No 1.77 1.51;2.08 <0.001 1.81 1.56;2.09 <0.001 a) RM: ratio of mean. b) 95%CI: 95% confidence interval. c) Regression coefficient t-test. d) Adjusted ratio of mean. Nota: Values adjusted for all the variables in the model. Being behind at school only remained associated with greater caries prevalence (PR=1.11 - 95%CI 1.03;1.18). With regard to health status, bleeding gums remained associated with caries severity, while dental calculus only remained associated with prevalence. Access to fluoridated water was associated with both dental caries prevalence and severity. Discussion The results of this study indicate that the female sex, being older, lower family income, fewer durable goods in the household, being behind at school, oral health status (bleeding gums and dental calculus) and lack of access to fluoridated water were associated with greater dental caries prevalence and/or severity. Dental caries inequalities among entre adolescents continue to be a reality. The results showed that having lower family income and fewer durable goods in the household were associated with greater dental caries prevalence and severity. A systematic review published in 2018,14 looked for consistent evidence of association between contextual social inequalities and occurrence of dental caries in adolescents, and found articles revealing significant association between contextual socioeconomic factors and caries, demonstrating the importance of these variables in the development of the disease. A study conducted in Sweden in 2009,15 concluded that socioeconomic factors were associated with dental caries experience in children and adolescents, when used as single factors or combined in an index. Another cohort study published in 2020 and conducted with 1134 12-year-old adolescents in Southern Brazil,16 found that adolescents of lower socioeconomic status and poor schooling contexts had higher rates of dental caries; and that non-White adolescents who had fewer dental appointments, dental plaque and whose parents had little perception of children’s oral health, were also associated with greater dental caries incidence. Despite this context of inequalities in dental caries distribution, when the results of this study are compared with another study also conducted with adolescents in São Paulo State, in 2002, a falling trend in dental caries among adolescents in this age group can be seen.17 Notwithstanding, the caries burden remains in all age ranges. Dental caries can start at an early age, continue though childhood and adolescence and become more severe in adult life, resulting in tooth loss and consequent deterioration in quality of life.18 This study found statistical difference between the ages analyzed in relation to caries prevalence and severity, thus showing its cumulative effect. Addressing caries in adolescence is therefore important, as it can indicate factors that predict tooth loss in adult life. A cross-sectional study that analyzed data on adolescents examined during a national oral health epidemiological survey in China in 2016,19 found an annual increase of 3% in dental caries prevalence and an annual DMFT increase of 0.15 between 12 years of age and 14 years of age, thus suggesting an increase in the caries burden as individuals become older. Dental caries prevalence was higher among females. This finding could be explained by early permanent teeth eruption in girls and, consequently, their greater exposure time to the cariogenic environment.20 According to a systematic review of the social determinants of health and dental caries in Brazil, focusing on the period between 1999 and 2010,21 the studies consulted indicated greater caries occurrence in females; however, only 25% of those associations were statistically significant. No statistically significant associations were found between race/skin color and dental caries prevalence/severity. This result may possibly be explained by the fact of the socioeconomic variables being strongly associated with dental caries and thus, when adjusted, the weight of social and economic conditions being greater than that of ethnic and racial conditions. On the other hand, other studies have found differences between race/color, whereby Whites had lower dental caries rates than other racial groups.22,23 Level of schooling can affect health by favoring accumulation of knowledge and can influence adoption of healthy habits. As such, the choice of the being ‘behind at school’ variable is justified in this study. Moreover, statistically significant association between level of schooling and greater dental caries prevalence has been demonstrated previously.24 The results of this study showed greater dental caries prevalence and severity among adolescents without access to fluoridated water. Despite the context of declining dental caries and the common use of fluoride toothpaste, the benefits attributed to adding fluoride do not justify this water treatment method being discontinued or even not being scaled up. A population-based study conducted between 2012 and 2014 with Australian children and adolescents,25 found consistent associations between exposure to fluoridated water and dental caries, which remained even when socioeconomic differences were adjusted between the exposure groups, thus supporting the efficacy of continuing with this procedure. Narvai26 also found lower mean caries rates in 11-12-year-old adolescents, when comparing two municipalities in São Paulo State with and without exposure to fluoridated water, even when there was concomitant exposure to fluoride toothpaste, in a scenario of low caries prevalence. Fluoridation of the public water supply has therefore been identified as an environmental variable with the potential to explain the lower magnitude of the DMFT index among people with access to this benefit. The results of this study pointed to association between bleeding gums and dental caries severity, while dental calculus was associated with greater caries prevalence. This positive association could be explained by the presence of common risk factors, including poor oral hygiene, social and behavioral determinants.27 A 3-year longitudinal study conducted with adolescents revealed that caries had a negative effect on periodontal health.28 Although in terms of etiology, caries and gingivitis are considered mutually independent, presence of sucrose could associate both diseases. Sucrose increases formation of plaque above the gum line, this being a prerequisite for the development of plaque below the gum line which can induce periodontal disease.29 As there are few publications in the literature about association between sucrose, caries and periodontal disease, we suggest that further studies be conducted to elucidate this question. The limitations of this study include its cross-sectional nature: the information refers to a single moment in time, and does not enable considerations about causality or how much the disease develops over a given period of time. This study considered access to fluoridation as an individual variable, estimating that all children in municipalities with a fluoridated water supply had access to this benefit. The dichotomous assessment of fluoridation in the municipalities (with fluoridation; without fluoridation), without due control of recommended levels, as this information was not available for analysis, was another limitation of this study. Even before the microbial etiology of dental caries and its strong association with frequent sugar consumption had been proven, fluoride was the first exogenous factor recognized as being important for modifying risk of the disease30 and as such, in view of the acknowledged impact of this measure on dental caries prevention, it is important to include this variable in the statistical model. Moreover, it should be stressed that the sample was representative of the age group studied, thus allowing extrapolation of the study data and ensuring their external validity. We conclude that inequities in dental caries distribution among adolescents in São Paulo State persist and are a challenge to adopting protection and prevention measures with the aim of improving their oral health status. The study also identified the most relevant factors associated with dental caries prevalence and severity in these young people. The information reported can guide both the planning of health action programs aimed at oral health disease control and improvement, and also approaches targeting common risk factors in order to avoid oral diseases. * Article derived from the Ph.D. thesis entitled ‘Fators associated with dental caries and dental impact on the everyday activities of 15-19-year-old adolescentes, São Paulo State, 2015’, defended by Lívia Litsue Gushi Corrêa at the University of São Paulo Public Health Faculty Epidemiology Postgraduate Program (FSP/USP) in 2019.