Tendencia temporal de los informes de lesiones autoinfligidas en adolescentes en el entorno escolar, Brasil, 2011-2018

Epidemiol Serv Saude ress Epidemiologia e Serviços de Saúde Epidemiol. Serv. Saúde 1679-4974 2237-9622 Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Resumen Objetivo: Analizar la tendencia de las notificaciones de autolesiones en adolescentes en el ámbito escolar en Brasil, de 2011 a 2018. Métodos: Estudio ecológico de series de tiempo, con datos del Sistema de Información de Enfermedades de Agravamientos de Notificación utilizando la regresión lineal de Prais-Winsten. Resultados: Se reportaron un total de 1.989 casos. Las tasas de notificación variaron entre 0,09 y 2,75/100 mil habitantes, con tendencia creciente tanto para mujeres (CPA = 66,0%; IC95% 39,0;98,3) como para hombres (CPA = 55,2%; IC95% 29,9;85,4). La región Norte mostró tendencia estable; las regiones Sudeste y Sur mostraron tendencia creciente, especialmente Rio de Janeiro (CPA = 85,5%; IC95% 58,0;117,8) y Paraná (CPA = 73,6%; IC95% 41,9;112,3). En el Centro Oeste, solo Mato Grosso do Sul mostró aumento (CPA = 54,5%; IC95% 16,9;104,2). Conclusión: Hubo tendencia creciente en las notificaciones de autolesiones en adolescentes en el ámbito escolar en Brasil en el período estudiado. Contribuições do estudo Principais resultados Verificou-se tendência crescente nas notificações de lesão autoprovocada em adolescentes no ambiente escolar no Brasil, no período de 2011 a 2018. A maioria das vítimas era do sexo feminino, com idade de 10 a 14 anos, residentes na zona urbana. Implicações para os serviços Os resultados alertam para o reconhecimento do ambiente escolar como potencial cenário de ocorrência de lesão autoprovocada e como espaço privilegiado para interação social, debate sobre o tema e adoção de medidas de prevenção entre os adolescentes. Perspectivas É necessário monitorar a ocorrência do evento e articular os setores da saúde, educação e assistência social na realização de ações prioritárias de prevenção da lesão autoprovocada entre adolescentes, no ambiente escolar e fora dele. Introdução Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), violência é o uso, de maneira intencional, da força física, real ou em ameaça, contra si, outra pessoa, grupo ou comunidade, resultando em lesão, dano psicológico ou óbito.1 As violências podem ser classificadas em três grupos: autoprovocada ou autoinfligida (contra si mesmo); interpessoal (doméstica e comunitária); e coletiva (grupos políticos, organizações terroristas, milícias).2 Desta forma, consideram-se como violência autoprovocada as tentativas de suicídio, o suicídio, a autoflagelação, a autopunição e a autolesão.3 Os comportamentos autolesivos são considerados problema de saúde pública devido aos danos físicos e psicológicos causados à vítima, seus familiares e amigos. Esses comportamentos ocorrem em diversos contextos socioeconômicos e culturais, e, apesar disso, ainda há diversos tabus na sociedade sobre a temática.4 De modo geral, lidar com sujeitos que realizam lesão autoprovocada é um desafio para profissionais de saúde mental e da educação, tendo em vista as consequências físicas e psicológicas para o indivíduo e pessoas próximas a ele.5 Segundo estudo sobre lesão autoprovocada em adolescentes no Brasil, foram registrados 67.388 casos desse tipo de violência em serviços de saúde no período de 2011 a 2014, o que corresponde a 14% do total dos registros de violência no país.6 Mesmo que a literatura aponte para uma crescente frequência de lesão autoprovocada entre adolescentes no Brasil, nos últimos anos,7,8 dados sobre essa população são escassos, especialmente no ambiente escolar. O aumento de casos de lesão autoprovocada e a consequente necessidade de averiguar a tendência das notificações, além de trazer evidências sobre o tema com vistas ao aprimoramento das ações de prevenção do comportamento autolesivo e de promoção da saúde mental dos adolescentes, justificam a realização do estudo. O objetivo desta pesquisa foi analisar a tendência de notificações de lesão autoprovocada em adolescentes no ambiente escolar no Brasil, entre 2011 e 2018. MÉTODOS Trata-se de um estudo ecológico de série temporal, cujas unidades de análise corresponderam às 26 Unidades da Federação (UFs) e o Distrito Federal, e às cinco grandes regiões geográficas do Brasil. O Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), implantado pelo Ministério da Saúde em 2006, conta com duas extensões: i) o VIVA Contínuo, que apresenta dados sobre os casos de violência interpessoal/autoprovocada atendidos nos serviços de saúde; e ii) o VIVA Inquérito, voltado para as informações sobre violência referentes a atendimentos em serviços de emergência, resultantes de pesquisas pontuais. As notificações de violência passaram a ser compulsórias em 2011, em todos os serviços de saúde do Brasil.3 Os dados são obtidos na rotina das unidades notificadoras, por meio da Ficha de Notificação Individual - Violência Interpessoal/Autoprovocada, e digitados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), o qual contém os registros das unidades notificadoras existentes em todos os municípios do país. Essa ficha é utilizada para a notificação dos casos suspeitos ou confirmados de violência doméstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, tráfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, tortura, intervenção legal e violências homofóbicas contra mulheres e homens de todas as idades.3 Foram abordadas as notificações de lesão autoprovocada no ambiente escolar em adolescentes de 10 a 19 anos, registradas no Sinan em todo o território brasileiro, no período de 2011 (início da notificação universal de violências no Sinan) a 2018 (último ano com dados disponíveis à época do estudo). Para tanto, foram selecionados os registros cuja variável ‘A lesão foi autoprovocada?’ encontrava-se preenchida com a opção ‘Sim’, e os campos ‘Dados do provável autor da agressão’ e ‘Local de ocorrência’ preenchidos, respectivamente, com as informações ‘Própria pessoa’ e ‘Escola’ (Figura 1). Figura 1 Fluxograma de seleção de registros de notificação de lesão autoprovocada em adolescentes no ambiente escolar, Brasil, 2011-2018 Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo (feminino; masculino); faixa etária (em anos: 10 a 14; 15 a 19); raça/cor da pele autorreferida (branca; preta/parda; amarela/indígena); zona de residência (urbana; periurbana/rural); UFs e macrorregião nacional de residência (Norte; Nordeste; Sul; Sudeste; Centro-Oeste). A taxa bruta de notificação dos casos de lesão autoprovocada em adolescentes de 10 a 19 anos, ocorrida em ambiente escolar, foi obtida pela razão entre o número absoluto dessas notificações e a população na mesma faixa etária, multiplicada por 100 mil, desagregada por regiões e UFs, para cada ano da série. No cálculo das taxas, utilizaram-se as estimativas da população de adolescentes, calculadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os dados foram obtidos pelos próprios autores, a partir de consulta ao sítio eletrônico do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, o Datasus (hhtp://www.datasus.gov.br), em 15 de julho de 2021. Realizou-se análise descritiva e comparativa entre as variáveis, por meio do teste qui-quadrado de Pearson, com nível de significância de 5%. A caracterização da população de estudo baseou-se no cálculo da distribuição de frequência simples e relativa das variáveis ‘sexo’, ‘faixa etária’, ‘raça/cor da pele’ e ‘zona de residência’. A tendência temporal das notificações foi verificada utilizando-se o modelo de regressão linear de Prais-Winsten, para quantificar as variações percentuais anuais (VPA) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). As tendências das taxas foram classificadas da seguinte forma: ‘crescente’ (p<0,05 e coeficiente da regressão positivo); ‘decrescente’ (p<0,05 e coeficiente da regressão negativo); ou ‘estacionária’ (p>0,05).9 A variação percentual e a tendência das taxas de notificação, entre o primeiro e o último anos da série, foram calculadas de acordo com o sexo e o grupo etário. A organização do banco de dados e o cálculo das taxas foram realizados utilizando-se o programa Excel 2016 para Windows. As análises estatísticas foram processadas utilizando-se o programa Stata® versão 14. Por se tratar de uma pesquisa com informações de acesso e domínio público, e garantia de privacidade e confidencialidade dos dados, o projeto do estudo foi dispensado de registro e avaliação por Comitê de Ética em Pesquisa. RESULTADOS No período de 2011 a 2018, foram notificados 1.989 casos de lesão autoprovocada entre adolescentes no ambiente escolar, no Brasil (Figura 1). A maioria das vítimas era do sexo feminino (77,1%), da faixa etária de 10 a 14 anos (57,3%), de raça/cor da pele branca (54,9%) e residentes na zona urbana (88,7%), conforme apresentado na Tabela 1. Tabela 1 Distribuição das notificações de lesão autoprovocada em adolescentes no ambiente escolar (n=1.989), segundo caraterísticas das vítimas, Brasil, 2011-2018 Características n (%) Sexo (n = 1.989) Feminino 1.533 (77,1) Masculino 456 (22,9) Faixa etária (em anos) (n = 1.989) 10-14 1.140 (57,3) 15-19 849 (42,7) Raça/cor da pele autorreferida (n = 1.830)a Branca 1.004 (54,9) Preta/parda 798 (43,6) Amarela/indígena 28 (1,5) Zona de residência (n = 1.941)a Urbana 1.721 (88,7) Periurbana/rural 220 (11,3) a) Valores referentes a dados ausentes (em branco ou ignorados) das variáveis ‘raça/cor da pele autorreferida’ (n = 159; 8,0%) e ‘zona de residência’ (n = 48; 2,4%) foram excluídos das análises. A Figura 2 apresenta o número e as taxas de notificação (por 100 mil habitantes) anuais de lesão autoprovocada em adolescentes. Observou-se aumento progressivo no número e nas taxas de notificação, com maior intensidade da tendência de elevação a partir de 2016. Figura 2 Número absoluto e taxas de notificação de lesão autoprovocada em adolescentes no ambiente escolar (por 100 mil habitantes), Brasil, 2011-2018 A Tabela 2 descreve a variação percentual das taxas de notificação segundo o sexo e a faixa etária, entre o primeiro e o último anos da série estudada. Houve tendência crescente nas taxas de notificação de lesão autoprovocada, tanto no sexo feminino (VPA = 66,0%; IC95% 39,0;98,3) como no masculino (VPA = 55,2%; IC95% 29,9;85,4). Observou-se, igualmente, tendência de aumento nas taxas de notificação segundo a faixa etária, com maior incremento entre o grupo de 10 a 14 anos (VPA = 66,3%; IC95% 37,2;101,6). Tabela 2 Variação percentual e tendência das taxas de notificação de lesão autoprovocada em adolescentes no ambiente escolar (por 100 mil habitantes), segundo sexo e faixa etária, Brasil, 2011-2018 Características Taxa de notificação VPAa (%) IC95%b p-valor Tendência 2011 2018 Sexo Feminino 0,12 4,50 66,0 39,0;98,3 0,001 Crescente Masculino 0,06 1,07 55,2 29,9;85,4 0,001 Crescente Faixa etária (em anos) 10-14 0,09 3,32 66,3 37,2;101,6 0,001 Crescente 15-19 0,09 2,21 58,6 34,6;86,8 0,001 Crescente a) VPA: Variação percentual anual; b) IC95%: Intervalo de confiança de 95%. A Tabela 3 mostra a variação percentual e a tendência das taxas de notificação segundo macrorregião nacional e UF. Evidenciou-se tendência crescente dessas taxas no país (VPA = 62,7%; IC95% 36,1;94,6), com variações entre estados e macrorregiões. A região Norte, em seu conjunto, apresentou tendência estacionária; porém, a análise por cada um de seus estados mostrou incremento dessas taxas no Acre (VPA = 32,8%; IC95% 1,1;74,4) e no Amapá (VPA = 4,5%; IC95% 0,3;9,0), e tendência decrescente no Amazonas (VPA = -23,0%; IC95% -31,8;-13,1). A região Nordeste, entretanto, apresentou tendência de aumento; porém, a análise por UF dessa região revelou tendência estacionária em todos os estados. Tabela 3 Variação percentual e tendência das taxas de notificação de lesão autoprovocada em adolescentes no ambiente escolar (por 100 mil habitantes), segundo região e Unidade da Federação, Brasil, 2011-2018 Região/UFa Taxa de notificação VPAa (%) IC95%b p-valor Tendência 2011 2018 Norte 0,00 1,30 4,3 -51,7;125,2 0,897 Estável Rondônia 0,00 3,47 18,0 -1,3;41,0 0,064 Estável Acre 0,00 6,81 32,8 1,1;74,4 0,044 Crescente Amazonas 0,00 0,48 -23,0 -31,8;-13,1 0,002 Decrescente Roraima 0,00 2,71 15,0 -1,0;33,6 0,062 Estável Pará 0,00 0,49 -10,6 -34,4;21,8 0,409 Estável Amapá 0,00 0,00 4,5 0,3;9,0 0,039 Crescente Tocantins 0,00 2,76 18,3 -22,1;79,6 0,363 Estável Nordeste 0,03 1,08 65,0 32,3;105,9 0,001 Crescente Maranhão 0,00 0,36 -10,6 -33,6;20,5 0,394 Estável Piauí 0,00 0,85 -0,3 -2,3;22,5 0,970 Estável Ceará 0,06 1,40 29,5 -27,3;131,0 0,315 Estável Rio Grande do Norte 0,17 2,19 5,0 -17,3;33,4 0,633 Estável Paraíba 0,15 1,03 4,7 -18,9;35,1 0,678 Estável Pernambuco 0,00 2,01 23,0 -11,7;71,3 0,177 Estável Alagoas 0,00 1,56 -1,8 -21,3;22,5 0,846 Estável Sergipe 0,00 0,48 -3,8 -8,6;1,1 0,107 Estável Bahia 0,00 0,47 -15,5 -49,2;40,6 0,449 Estável Sudeste 0,14 3,17 57,3 32,2;87,2 0,001 Crescente Minas Gerais 0,18 3,32 47,3 27,4;70,3 0,001 Crescente Espírito Santo 0,00 12,05 55,1 5,0;129,2 0,033 Crescente Rio de Janeiro 0,04 1,33 85,5 58,0;117,8 0,001 Crescente São Paulo 0,18 2,92 60,9 32,8;94,9 0,001 Crescente Sul 0,17 6,53 68,1 42,7;98,0 0,001 Crescente Paraná 0,22 9,40 73,6 41,9;112,3 0,001 Crescente Santa Catarina 0,00 3,42 43,9 11,0;86,6 0,014 Crescente Rio Grande do Sul 0,23 5,43 55,9 28,1;89,9 0,001 Crescente Centro-Oeste 0,04 2,92 62,6 34,7;96,3 0,001 Crescente Mato Grosso do Sul 0,22 7,43 54,5 16,9;104,2 0,009 Crescente Mato Grosso 0,00 1,07 -2,8 -26,5;19,8 0,546 Estável Goiás 0,00 1,81 20,8 -15,9;73,4 0,249 Estável Distrito Federal 0,00 3,50 29,4 -5,7;77,6 0,094 Estável Brasil 0,09 2,75 62,7 36,1;94,6 0,001 Crescente a) VPA: Variação percentual anual; b) IC95%: Intervalo de confiança de 95%. As regiões Sudeste e Sul, em contrapartida, apresentaram tendência crescente em todos os estados, tendo o Rio de Janeiro (VPA = 85,5%; IC95% 58,0;117,8) e o Paraná (VPA = 73,6%; IC95% 41,9;112,3) apresentado os maiores incrementos em suas respectivas regiões. Na região Centro-Oeste, apenas Mato Grosso do Sul apresentou tendência crescente (VPA = 54,5%; IC95% 16,9;104,2), enquanto Mato Grosso, Goiás e o Distrito Federal mantiveram taxas de notificação estáveis (Tabela 3). DISCUSSÃO O estudo mostrou que as notificações de casos de lesão autoprovocada em adolescentes no ambiente escolar, no Brasil, no período entre 2011 e 2018, foram crescentes, tanto para adolescentes do sexo feminino como do sexo masculino, destacando-se as regiões Sudeste e Sul do país. O aumento na taxa de notificação foi mais evidente a partir de 2016. Esse aumento nas taxas de notificação pode ser justificado a partir da publicação da Portaria do Ministério da Saúde GM/MS nº 1.271, de 6 de junho de 2014,10 pela qual as violências passaram a integrar o rol de notificações compulsórias. Com a publicação do ‘Instrutivo de notificação de violência interpessoal/autoprovocada’3 em 2016, ambos os documentos vieram a contribuir com a maior qualidade das notificações. A crescente tendência das notificações também pode indicar melhoria na detecção dos casos de violência autoprovocada pelo sistema de vigilância, embora ainda haja necessidade de aprimoramento na qualidade dos dados disponibilizados por esse sistema, considerando-se que, quanto melhor for a qualidade, maior será a capacidade de sua utilização, e, portanto, de ampliação e fortalecimento das políticas e ações na área da saúde.11 Estudo sobre saúde escolar no ensino médio, realizado no Peru em 2014, apontou que o sexo feminino esteve estatisticamente associado ao comportamento autolesivo de suicídio e/ou ideação suicida.12 Uma pesquisa global, realizada no Butão em 2016, demonstrou que sexo feminino, violência sexual, bullying, solidão e uso de drogas estiveram associados a esse comportamento.13 Os adolescentes têm apresentado um crescimento nas notificações das lesões autoprovocadas no ambiente escolar. Esses casos, nessa faixa etária, muitas vezes acontecem por fatores reconhecidos como facilitadores: personalidade impulsiva, perfeccionista e com baixa capacidade de tomar decisões difíceis; história de vida e fatores ambientais; comportamento antissocial e baixa tolerância à frustração; expectativas muito altas ou baixas dos pais em relação aos filhos; afastamento de amigos ou pessoas significativas; e questões relacionadas à orientação sexual.14 Diante do atual cenário, é fundamental que os profissionais diretamente atuantes com esse público estejam atentos e dispostos a compreender o ato autolesivo nas faixas etárias mais novas, visando a intervenção precoce. Torna-se igualmente importante eles estarem atentos ao uso de mídias sociais pelos jovens e seu impacto sobre suas vidas (não apenas os impactos negativos, mas sim, também as ações preventivas de informação e comunicação), ademais de observar possíveis comportamentos de repetição e seus efeitos, especialmente quando há uso de substâncias psicoativas (drogas), sendo necessário aliar modelos teóricos, psicológicos e contextuais nessa abordagem.15-17 O ambiente escolar é um importante espaço social para a troca de experiências e conhecimentos. O apoio de amigos, o amparo e escuta qualificada dos professores e/ou demais profissionais da instituição colaboram para o fortalecimento da resiliência emocional dos adolescentes. Sendo assim, a equipe multiprofissional deve estar apta a identificar situações e processos psicossociais capazes de interferir no processo saúde-doença, a fim de realizar ações educativas e participativas de promoção da saúde mental.18 Em relação à saúde, educação, promoção de saúde mental e desenvolvimento psicossocial dos jovens, a escola tem importante papel na promoção do bem-estar dos estudantes de todas as faixas etárias, mediante ações de sensibilização, divulgação de informações e atividades de formação dos pais, alunos e profissionais de educação19 para a prevenção e enfrentamento das situações de lesão autoprovocada, além da notificação correta dos casos no sistema de informação. Quanto à tendência das taxas de notificação entre regiões do país, o Norte apresentou estabilidade, possível de ser interpretada como consequente à efetividade das ações de prevenção de comportamento autolesivo incentivadas e apoiadas pela OMS, e estabelecidas como prioridade na agenda global de saúde pública;20 e à maior sensibilização para o problema, de parte dos profissionais da educação e da saúde.6 Estudo sobre lesão autoprovocada em adolescentes no estado de Pernambuco, entre 2013 e 2017, mostrou crescimento dos casos ao longo dos anos, tendo-se identificado 2017 como o ano de maior crescimento dessa forma de violência.21 Esta diferença entre o estudo citado e o presente pode ser justificada pela adoção de diferentes amostras e metodologias. As maiores taxas de notificação foram observadas nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Paraná, embora convenha destacar que maiores números não significam, necessariamente, maior ocorrência de lesão autoprovocada na população estudada; eles podem refletir melhorias nas ações de vigilância epidemiológica, na detecção e notificação de casos no Sinan.22 Em relação ao Rio de Janeiro, segundo um boletim epidemiológico de 2018,23 a região Metropolitana I (Belford Roxo, Duque de Caxias, Japeri, Magé, Mesquita, Nova Iguaçu e Rio de Janeiro) foi a que apresentou maior número proporcional de notificações de lesão autoprovocada do estado registradas no Sinan, totalizando 65,0%. O estado do Rio de Janeiro tem realizado capacitações de gestores e profissionais da saúde sobre a importância da notificação e o preenchimento qualificado dos dados, com destaque para a notificação imediata do agravo em tela.23 Ainda assim, necessita-se de aperfeiçoamento das estratégias de notificação no território fluminense, onde há municípios “silenciosos”, cujas medidas de prevenção podem ser inexistentes ou ineficazes, seja por desconhecimento, seja por descontinuidade das ações.23 O perfil de distribuição das taxas de lesão autoprovocada e sua notificação no Brasil refletem uma combinação de fatores socioculturais, econômicos e psicobiológicos que explicam, por exemplo, as elevadas taxas de notificação observadas na região Sul. A região apresenta alguns traços de cultura alemã que trazem consigo a taxa de autolesão do país de origem, baixa escolaridade, patriarcado, casos de transtorno mental e histórico de suicídio entre as gerações. Isso gera uma importante reflexão sobre a tendência de crescimento das notificações na região, encontrada neste estudo.24 Observou-se estabilidade nas taxas de notificação do evento na maioria dos estados da região Centro-Oeste, com tendência crescente apenas para Mato Grosso do Sul. Esse resultado difere do achado de um estudo sobre lesões autoprovocadas, desenvolvido no estado de Goiás, onde se demonstrou um aumento gradativo, de 2010 a 2019, apesar de essa pesquisa destacar a ocorrência de subnotificações.25 O presente estudo evidencia semelhança com o padrão mundial, uma vez que, para a OMS, apenas 25% dos casos de lesão autoprovocada são notificados, ou seja, somente os mais graves,26 fato que pode ter justificado a estabilidade nas taxas de notificação encontradas aqui, considerando-se a persistência do problema da subnotificação dos casos. Entre as limitações do estudo, evidencia-se a potencial subnotificação, no Sinan, de casos ocorridos em ambiente escolar, principalmente nos eventos de menor gravidade. Outra limitação consiste no fato de existirem poucas pesquisas que analisem especificamente a tendência temporal das lesões autoprovocadas em adolescentes no ambiente escolar, ademais de comparações entre populações distintas da utilizada neste trabalho, podendo ocorrer viés de seleção; daí, há necessidade de muita cautela ao se analisarem os dados. Por fim, uma última limitação do estudo consiste na grande amplitude dos intervalos de confiança, demonstrando possível fragilidade nas estimativas. Apesar dessas limitações, esta pesquisa cumpre seu papel de alerta e recomendação da realização do monitoramento das notificações de lesão autoprovocada no ambiente escolar, com base em dados oficiais de acesso público, contribuindo para o desenvolvimento de políticas públicas voltadas à prevenção do problema. Em conclusão, verificou-se tendência crescente nas notificações de lesão autoprovocada em adolescentes no ambiente escolar, no Brasil. Os resultados apresentados contribuem para o maior conhecimento da situação de lesão autoprovocada no contexto escolar, nas diferentes regiões do país, mesmo considerando-se que ainda haja subnotificação. Sendo a escola um importante espaço de interação social, o assunto deve ser mais explorado e divulgado, para ser notificado e prevenido com maior eficácia. É necessária uma articulação governamental entre os setores da saúde, educação e assistência social, no sentido de fortalecer as ações de prevenção à lesão autoprovocada e ao suicídio. A escola pode contribuir na identificação, notificação e manejo dos casos, além de realizar encaminhamentos, promover a articulação da instituição de ensino com a rede municipal e o apoio aos alunos e seus familiares. A complexidade do problema demanda atenção individual e prolongada aos adolescentes. O estudo ratifica a relevância da temática enquanto problema de saúde pública, e como fenômeno a ser mais bem compreendido e identificado no ambiente escolar. Esse entendimento é necessário à elaboração de estratégias de intervenção que visem à divulgação dos riscos, à criação de programas de prevenção e à análise de seu impacto no comportamento suicida entre adolescentes, dentro e fora das escolas. Referências 1 1. World Health Organization. Preventing violence and reducing its impact: how development agencies can help. Genera: World Health Organization; 2008. World Health Organization Preventing violence and reducing its impact: how development agencies can help 2008 Genera World Health Organization 2 2. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World report on violence and health [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2002 [cited 2021 jun 15]. 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Original Article Temporal trend of adolescent intentional self-harm notifications in the school environment, Brazil, 2011-2018 0000-0001-6886-3580 Aragão Conceição de Maria Castro de 1 0000-0001-5064-2763 Mascarenhas Márcio Dênis Medeiros 1 1 Universidade Federal do Piauí, Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comunidade, Teresina, PI, Brasil Correspondence Conceição de Maria Castro de Aragão cmaragã[e-mail] Associate editor Maryane Oliveira Campos Authors’ contribution Aragão CMC collaborated with the study conception and design, data analysis and interpretation, and drafting of the manuscript. Mascarenhas MDM collaborated with the study conception and design, data analysis and interpretation, drafting of the manuscript and critical reviewing of its content. The authors have approved the final version of the manuscript and declared themselves to be responsible for all aspects of the work, including ensuring its accuracy and integrity. Conflicts of interest The authors declare they have no conflicts of interest. Abstract Objective: To analyze the trend of adolescent intentional self-harm notifications in the school environment, Brazil, 2011 to 2018. Methods: This was an ecological time series study, with data from the Notifiable Health Conditions Information System, using the Prais-Winsten linear regression model. Results: A total of 1,989 cases were notified. Notification rates ranged from 0.09 to 2.75/100,000 inhabitants, with an increasing trend, both in females (APC= 66.0%; 95%CI 39.0;98.3) and male (APC = 55.2%; 95%CI 29.9;85.4). The North region showed a stationary trend, while the Southeast and South regions showed an increasing trend, especially Rio de Janeiro (APC = 85.5%; 95%CI 58.0;117.8) and Paraná (APC = 73.6%; 95%CI 41.9;112.3). In the Midwest region, only the state of Mato Grosso do Sul showed a rising trend (APC = 54.5%; 95%CI 16.9;104.2). Conclusion: There was an increasing trend in adolescent intentional self-harm notifications in the school environment in Brazil, during the study period. Keywords: Suicide, Attempt Violence Adolescent Time Series Studies Health Information System Study contributions Main results There was an increasing trend in adolescent intentional self-harm notifications in the school environment in Brazil, between 2011 and 2018. Most victims were female, aged 10 to 14 years, living in the urban area. Implications for services The results point to the recognition of the school environment as a potential scenario for the occurrence of intentional self-harm and also as an important space for social interaction, discussion on the subject and adoption of preventive measures among adolescents. Perspectives It is necessary to monitor the occurrence of the event and articulate health, education and social assistance sectors in order to develop priority actions to prevent intentional self-harm among adolescents, both inside and outside the school environment. Introduction According to the World Health Organization (WHO), violence is the intentional use of physical force, threatened or actual, against oneself, another person, group or community, resulting in injury, psychological harm or death.1 Violence can be classified into three groups: self-harm or self-inflicted violence (against oneself); interpersonal violence (domestic and community); and collective violence (political groups, terrorist organizations, militias).2 Thus, suicide attempt, suicide, self-harm, self-punishment and self-injury are considered as intentional self-harm violence.3 Self-injurious behaviors are considered a public health problem due to the physical and psychological damage caused to the victim, their family and friends. These behaviors occur in different socioeconomic and cultural contexts. However, there are still several taboos in society on the subject.4 In general, dealing with individuals who perform intentional self-harm is a challenge for mental health and education professionals, given the physical and psychological consequences for the individual and people close to him.5 According to a study on intentional self-harm among adolescents in Brazil, 67,388 cases of this type of violence were recorded in health services between 2011 to 2014, accounting for 14% of all recorded violence in the country.6 Although the literature indicates that there has been an increasing frequency of intentional self-harm among adolescents in Brazil, in recent years,7,8 data on this population are scarce, especially in the school environment. The increase in cases of intentional self-harm and the consequent need to investigate the trend of notifications, in addition to providing evidence on the subject aiming at improving actions to prevent self-injurious behavior and promoting adolescent mental health can justify this study. The objective of this study was to analyze the trend of adolescent intentional self-harm notifications in the school environment in Brazil, between 2011 and 2018. METHODS This was an ecological time series study. Its units of analysis corresponded to the 26 Federative Units (FUs), the Federal District and the five macro-regions of Brazil. The Violence and Accident Surveillance System (VIVA), implemented by the Ministry of Health in 2006, has two components: i) VIVA Continuous, which provides data on interpersonal/intentional self-harm violence treated in health services; and ii) VIVA Survey, aimed at information on violence treated in emergency services, resulting from specific surveys. Notifications of violence became compulsory in 2011, in all health services in Brazil.9 Data are obtained in the routine of the reporting units, through the Individual Notification Form - Interpersonal/Self-inflicted Violence, and input into the Notifiable Health Conditions Information System (SINAN), which contains the records of the reporting units of all municipalities in the country. This form is used to report suspected or confirmed cases of domestic/intrafamily, sexual, self-inflicted violence, human trafficking, slave labor, child labor, torture, legal intervention and homophobic violence against women and men of all ages.9 Intentional self-harm notifications among adolescents aged 10 to 19 years in the school environment, registered on SINAN throughout the national territory, from 2011 (when the universal notification of violence on SINAN started) to 2018 (last year with data available at the time of study) were approached. As such, we selected records whose variable 'Was it a self-inflicted injury?' presented the item filled out as 'yes', and the fields 'Data on the probable perpetrator of violence' and 'Place of occurrence' were filled in, respectively, with the following information 'the Person themself' and ' School' (Figure 1). Figure 1 Flowchart of selection of records of adolescent intentional self-harm notifications in the school environment, Brazil, 2011-2018 The following variables were analyzed: sex (female; male); age group (in years: 10 to 14; 15 to 19); self-reported race/skin color (White; Black/Brown; Asian/Indigenous); zone of residence (urban; peri-urban/rural); FUs and the national macro-region of residence (North; Northeast; South; Southeast; Midwest). The crude notification rate of intentional self-harm cases among adolescents aged 10 to 19 years that occurred in the school environment, was obtained by the ratio between the absolute number of these notifications and the population in the same age group, multiplied by 100,000, disaggregated by regions and FU, for each year of the series. In order to calculate the rates, estimates of the adolescent population were used, calculated by the Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). The data were obtained by the authors themselves, from the website of the Brazilian National Health System Information Technology Department, DATASUS (http://www.datasus.gov.br), on July 15, 2021. A descriptive and comparative analysis between the variables was performed, using Pearson's chi-square test, with a significance level of 5%. The characterization of the study population was based on the calculation of the simple and relative frequency distribution of the variables, 'sex', 'age group', 'race/skin color' and 'zone of residence'. The temporal trend of notifications was checked using the Prais-Winsten linear regression model to quantify the annual percent change (APC) and their respective 95% confidence intervals (95%CI). Rate trends were classified as follows: 'increasing' (p<0.05 and positive regression coefficient); 'decreasing' (p<0.05 and negative regression coefficient); or 'stationary' (p>0.05).9 The percentage change and trend in notification rates, between the first and last years of the series, were calculated according to sex and age group. Database organization and the calculation of rates were performed using Microsoft Excel 2016. Statistical analyzes were performed using Stata® version 14. As it is a study that uses publicly available data, and guarantees privacy and confidentiality of those involved, it was exempt from submission to a Research Ethics Committee. RESULTS Between 2011 and 2018, 1,989 cases of intentional self-harm among adolescents in the school environment in Brazil were notified (Figure 1). Most victims were female (77.1%), aged between 10 and 14 years (57.3%), of White race/skin color (54.9%) and residing in the urban area (88 .7%), as shown in Table 1. Table 1 Distribution of adolescent intentional self-harm notifications in the school environment (n = 1,989), according to victims’ characteristics, Brazil, 2011-2018 Characteristics n (%) Sex (n = 1,989) Female 1,533 (77.1) Male 456 (22.9) Age group (in years) (n = 1,989) 10-14 1,140 (57.3) 15-19 849 (42.7) Self-reported race/skin color (n = 1,830)a White 1,004 (54.9) Black/brown 798 (43.6) Asian/indigenous 28 (1.5) Zone of residence (n = 1,941)a Urban 1,721 (88.7) Peri-urban/rural 220 (11.3) a) Values related to missing data (left blank or ignored) of the variables 'self-reported race/skin color' (n = 159; 8.0%) and 'zone of residence' (n = 48; 2.4%) were excluded from the analyses. Figure 2 shows the number and annual notification rates (per 100,000 inhabitants) of intentional self-harm among adolescents. There was a progressive increase in the number and notification rates, with a greater intensity of the rising trend as of 2016. Figure 2 Absolute number and notification rates of intentional self-harm among adolescents in the school environment (per 100,000 inhabitants), Brazil, 2011-2018 Table 2 describes the percentage change in notification rates according to sex and age group, between the first and last years of series studied. There was an increasing trend in intentional self-harm notification rates, both in females (APC = 66.0%; 95%CI 39.0;98.3) and males (APC = 55.2%; 95%CI 29.9;85.4). There was also a rising trend in notification rates according to age, with a greater increase in the age group 10 to 14 years (APC = 66.3%; 95%CI 37.2;101.6). Table 2 Percentage change and trend in notification rates of intentional self-harm among adolescents in the school environment (per 100,000 inhabitants), according to sex and age group, Brazil, 2011-2018 Characteristics Notification rate APCa (%) 95%CIb p-value Trend 2011 2018 Sex Female 0.12 4.50 66.0 39.0;98.3 0.001 Increasing Male 0.06 1.07 55.2 29.9;85.4 0.001 Increasing Age group (in years) 10-14 0.09 3.32 66.3 37.2;101.6 0.001 Increasing 15-19 0.09 2.21 58.6 34.6;86.8 0.001 Increasing a) APC: Annual percentage change; b) 95%CI: 95% Confidence interval. Table 3 shows the percentage change and trend in notification rates according to the national macro-region and FU. There was an increasing trend in these rates in the country (APC = 62.7%; 95%CI 36.1;94.6), with variations between states and macro-regions. The North region, as a whole, showed a stationary trend. However, in the analysis by state, an increase in these rates was found in Acre (APC = 32.8%; 95%CI 1.1;74.4) and in Amapá (APC = 4.5%; 95%CI 0.3;9.0), and a decreasing trend in Amazonas (APC = -23.0%; 95%CI -31.8;-13.1). Although the Northeast region have shown an upward trend, the analysis by FU in this region revealed a stationary trend in all states. Table 3 Percentage change and trend in notification rates of intentional self-harm among adolescents in the school environment (per 100,000 inhabitants), according to region and Federative Unit, Brazil, 2011-2018 Region/FUa Notification rate APCa (%) 95%CIb p-value Trend 2011 2018 North 0.00 1.30 4.3 -51.7;125.2 0.897 Stable Rondônia 0.00 3.47 18.0 -1.3;41.0 0.064 Stable Acre 0.00 6.81 32.8 1.1;74.4 0.044 Increasing Amazonas 0.00 0.48 -23.0 -31.8;-13.1 0.002 Decreasing Roraima 0.00 2.71 15.0 -1.0;33.6 0.062 Stable Pará 0.00 0.49 -10.6 -34.4;21.8 0.409 Stable Amapá 0.00 0.00 4.5 0.3;9.0 0.039 Increasing Tocantins 0.00 2.76 18.3 -22.1;79.6 0.363 Stable Northeast 0.03 1.08 65.0 32.3;105.9 0.001 Increasing Maranhão 0.00 0.36 -10.6 -33.6;20.5 0.394 Stable Piauí 0.00 0.85 -0.3 -2.3;22.5 0.970 Stable Ceará 0.06 1.40 29.5 -27.3;131.0 0.315 Stable Rio Grande do Norte 0.17 2.19 5.0 -17.3;33.4 0.633 Stable Paraíba 0.15 1.03 4.7 -18.9;35.1 0.678 Stable Pernambuco 0.00 2.01 23.0 -11.7;71.3 0.177 Stable Alagoas 0.00 1.56 -1.8 -21.3;22.5 0.846 Stable Sergipe 0.00 0.48 -3.8 -8.6;1.1 0.107 Stable Bahia 0.00 0.47 -15.5 -49.2;40.6 0.449 Stable Southeast 0.14 3.17 57.3 32.2;87.2 0.001 Increasing Minas Gerais 0.18 3.32 47.3 27.4;70.3 0.001 Increasing Espírito Santo 0.00 12.05 55.1 5.0;129.2 0.033 Increasing Rio de Janeiro 0.04 1.33 85.5 58.0;117.8 0.001 Increasing São Paulo 0.18 2.92 60.9 32.8;94.9 0.001 Increasing South 0.17 6.53 68.1 42.7;98.0 0.001 Increasing Paraná 0.22 9.40 73.6 41.9;112.3 0.001 Increasing Santa Catarina 0.00 3.42 43.9 11.0;86.6 0.014 Increasing Rio Grande do Sul 0.23 5.43 55.9 28.1;89.9 0.001 Increasing Midwest 0.04 2.92 62.6 34.7;96.3 0.001 Increasing Mato Grosso do Sul 0.22 7.43 54.5 16.9;104.2 0.009 Increasing Mato Grosso 0.00 1.07 -2.8 -26.5;19.8 0.546 Stable Goiás 0.00 1.81 20.8 -15.9;73.4 0.249 Stable Distrito Federal 0.00 3.50 29.4 -5.7;77.6 0.094 Stable Brazil 0.09 2.75 62.7 36.1;94.6 0.001 Increasing a) APC: Annual percentage change; b) 95%CI: 95% Confidence interval. The Southeast and South regions, on the other hand, showed an increasing trend in all states. Rio de Janeiro (APC = 85.5%; 95%CI 58.0;117.8) and Paraná (APC = 73.6%; 95%CI 41.9;112.3) presented the highest increase in their respective regions. In the Midwest region, only Mato Grosso do Sul showed an increasing trend (APC = 54.5%; 95%CI 16.9;104.2), while in Mato Grosso, Goiás and the Federal District notification rates remained stable (Table 3). DISCUSSION The study showed an increase in notifications of cases of intentional self-harm among adolescents in the school environment, in Brazil, between 2011 and 2018, both for female and male adolescents, especially in the Southeast and South regions of the country. The increase in the notification rate was more evident as of 2016. This increase in notification rates may be related to the publication of the Ministry of Health Ordinance GM/MS No. 1,271, on June 6, 2014,10 by which violence has been included on the compulsory notification list. With the publication of the ‘Guideline for the notification of interpersonal/self-inflicted violence’3 in 2016, both documents have contributed to the highest quality of notifications. The increasing trend in notifications can also indicate improvement in the detection of cases of self-inflicted violence by the surveillance system, although there is still a need to improve the quality of the data provided by this system, taking into consideration that the better the quality, the greater the ability to use it and, therefore, to expand and strengthen health policies and actions.11 A study on school health during high school, conducted in Peru in 2014, showed that females were statistically associated with suicidal behavior and/or ideation.12 A global survey, carried out in Bhutan in 2016, showed that females, sexual violence, bullying, feeling of loneliness and drug use were associated with this behavior.13 There has been an increase in adolescent intentional self-harm notifications in the school environment. These cases often happen, among this age group, due to factors identified as facilitators: impulsive behavior, perfectionist personality and low ability to make difficult decisions; life history and environmental factors; antisocial behavior and low frustration tolerance; very high or low expectations parents have for their children; being separated from friends or loved ones; and sexual orientation issues.14 Given the current scenario, it is essential that professionals working directly with this public are attentive and willing to understand the act of self-harm in younger age groups, aiming at early intervention. It is equally important for them to be aware of the use of social media by young people and its impact on their lives (not only the negative impacts, but also the preventive actions aimed at information and communication), in addition to detecting possible repetitive behaviors and their consequences, especially when they use psychoactive substances (drugs). Therefore, it is necessary to combine theoretical, psychological and contextual models in this approach.15-17 The school environment is an important social space for the exchange of experiences and knowledge. The support from friends, qualified listening and support from teachers and/or other professionals at the institution contribute to strengthen the emotional resilience of adolescents. Therefore, the multidisciplinary team should be able to identify situations and psychosocial processes capable of interfering with the health-disease process, in order to implement educational and participatory actions to promote mental health.18 With regard to health, education, mental health promotion and psychosocial development of young people, the school plays an important role in promoting the well-being of students of all ages, through awareness-raising actions, dissemination of information and training activities for parents, students and education professionals19 aimed to the prevent and cope with cases of intentional self-harm, in addition to the correct notification of cases on the information system. In relation to the trend in notification rates among the regions of the country, the North showed stability, which can be considered as a consequence of the effectiveness of the actions to prevent self-injurious behavior that are encouraged and supported by the WHO, and established as a priority on the global public health agenda;20 and greater awareness of the subject on the part of education and health professionals.6 Study on intentional self-harm among adolescents in the state of Pernambuco, between 2013 and 2017, showed an increase in cases over the years, and 2017 was considered as the year with the highest growth of this type of violence.21 This difference between the aforementioned study and this study can be justified by the different samples and methodologies used. The highest notification rates were found in the states of Rio de Janeiro, São Paulo and Paraná, although it is worth highlighting that the highest numbers do not necessarily mean the highest occurrence of intentional self-harm among the study population; they may reflect improvement in epidemiological surveillance actions, and in the detection and notification of cases on SINAN.22 Regarding Rio de Janeiro, state of Rio de Janeiro, according to an epidemiological bulletin, in 2018,23 the Metropolitan region I (Belford Roxo, Duque de Caxias, Japeri, Magé, Mesquita, Nova Iguaçu and Rio de Janeiro) presented the highest proportion of notifications of intentional self-harm in the state recorded on SINAN, 65.0% of the total number. Rio de Janeiro state has provided training about the importance of notifications and the qualified filling of data, for managers and health professionals, highlighting the immediate notification of the condition on screen.23 However, there is a need to improve notification strategies in the state of Rio de Janeiro, where there are “silent” municipalities, whose prevention measures may be non-existent or ineffective, either due to lack of knowledge or due to discontinuity of actions.23 The distribution profile of intentional self-harm rates and its notification in Brazil reflect a combination of sociocultural, economic and psychobiological factors that may explain, for example, the high notification rates observed in the South region. The region has a predominant German culture, bringing with it the self-harm rate from the country of origin, low schooling, patriarchal tradition, cases of mental disorder and generational history of suicide, which raises an important reflection on the increasing trend in notifications in the region, found in this study.24 It could be seen stability in the event notification rates in the majority of the states in the Midwest region. Only Mato Grosso do Sul showed an increasing trend. This result differs from the findings of a study on intentional self-harm, conducted in the state of Goiás, where a gradual increase was found, from 2010 to 2019, although this research highlights the occurrence of underreporting.25 The present study shows similarity with the international standard, given that, according to the WHO, only 25% of intentional self-harm cases are notified, that is, only the most serious ones,26 a fact that may have justified the stability in the notification rates found here, taking into consideration the persistence of the problem of underreporting of cases. Among the limitations of this study, the potential underreporting of cases occurring in a school environment stands out, especially regarding less serious events on SINAN. Another limitation is the fact that there are few studies that specifically analyze the temporal trend of intentional self-harm among adolescents in the school environment, in addition to comparisons between populations who are different from that one used in this work, which may lead to selection bias; hence, great caution is required when analyzing the data. Finally, the last limitation of the study is the wide range of confidence intervals, revealing possible fragility of the estimates. Despite these limitations, this research fulfills its role in warning and recommending intentional self-harm notification monitoring in the school environment, based on official data available in the public domain, contributing to the development of public policies aimed at preventing the problem. In conclusion, it could be seen an increasing trend in adolescent intentional self-harm notifications in the school environment in Brazil. The results presented in this study contribute to a better knowledge of the situation of intentional self-harm in the school context, in different regions of the country, taking into consideration the underreported cases. As the school is an important space for social interaction, the subject should be further explored and disseminated, in order to be notified and prevented with greater effectiveness. Government coordination between health, education and social assistance sectors is necessary in order to strengthen actions to prevent intentional self-harm and suicide. The school can contribute to the identification, notification and management of cases, in addition to making referrals, promoting the articulation between the educational institution and the municipal network and supporting students and their families. The complexity of the problem demands individual and prolonged attention to adolescents. This study corroborates the relevance of the theme as a public health problem, and as a phenomenon to be better understood and identified in the school environment. This understanding is necessary for the elaboration of intervention strategies aimed at disseminating risks, developing prevention programs and analyzing their impact on suicidal behavior among adolescents, both inside and outside schools. Associated academic work Article derived from the master's dissertation entitled 'Adolescent intentional self-harm notifications in the school environment', submitted by Conceição de Maria Castro de Aragão to the Postgraduate Program in Health and Community, Universidade Federal do Piauí, on August 30, 2021.