Características sociodemográficas y série temporal de la mortalidad por suicidio en ancianos del Estado de Bahía, Brasil, 1996-2013

Epidemiol Serv Saude ress Epidemiologia e Serviços de Saúde Epidemiol. Serv. Saúde 1679-4974 2237-9622 Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Resumen Objetivo: describir aspectos sociodemográficos y evolución temporal de la mortalidad por suicidio en ancianos en el estado de Bahía, Brasil, en el período de 1996 a 2013. Métodos: estudio descriptivo y ecológico de series temporales, con datos del Sistema de Información sobre Mortalidad; utilizamos regresión de Prais-Winsten para análisis de tendencia y cálculo de la variación porcentual anual (APC). Resultados: se identificaron 858 suicidios en ancianos en Bahía, 85,4% eran hombres y 53,8% de 60 a 69 años; 64,3% se produjo por ahorcamiento/estrangulamiento, seguidos por autointoxicación con pesticidas y productos químicos (13,1%); hubo tendencia creciente de la tasa de suicidio en ancianos (APC 11,0; IC95% 6,9;15,3) y en el sexo masculino (APC 12,1; IC95% 7,1;17,3), mientras que en el femenino hubo estabilidad. Conclusión: en Bahía la mortalidad por suicidio en ancianos presentó tendencia creciente en el período estudiado y fue más elevada en el sexo masculino. Introdução O suicídio consiste em um fenômeno complexo, relacionado a múltiplos fatores variáveis no tempo e no espaço, que resulta na morte intencionalmente autoprovocada.1,2 Ele se configura como um grave problema de Saúde Pública, apontado como uma das dez principais causas de morte no mundo.1 Anualmente, aproximadas 800 mil pessoas morrem por suicídio no mundo, o que corresponde a uma taxa global ajustada de 11,4 por 100 mil habitantes (15,0 para os homens e 8,0 para as mulheres).2 No Brasil, de 2000 a 2012, foram registrados 112.103 óbitos por suicídio em maiores de 10 anos de idade, com aumento de 26,5% na taxa de mortalidade, que passou de 4,9 em 2000 para 6,2 por 100 mil habitantes em 2012.3 Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a idade é fator importante na ocorrência do suicídio. Taxas de mortalidade mais elevadas entre pessoas com 70 anos ou mais, em comparação com idades mais precoces, são observadas em quase todas as regiões do mundo.2 Em nível global, a taxa de mortalidade por suicídio entre homens com idade ≥65 anos, na década de 1990, situava-se em torno de 41 óbitos por 100 mil habitantes, atingindo valor ainda maior quando considerados apenas aqueles com idade ≥75 anos (50 óbitos/100 mil habitantes).2 No Brasil, de 2000 a 2014, aproximadamente, 19 mil pessoas ≥60 anos morreram em decorrência de suicídio,4 e embora a taxa de mortalidade seja relativamente baixa no país - em relação a outros -, o risco de suicídio na população idosa representa o dobro do estimado para a população geral.5 A maior vulnerabilidade ao suicídio entre indivíduos com 60 anos ou mais, em decorrência de problemas de saúde e alterações nos papéis sociais, torna por si relevante conhecer a magnitude do problema. Além disso, essas pessoas recebem pouca atenção das autoridades da Saúde Pública, de pesquisadores e da mídia, os quais, em suas reflexões e ações, costumam priorizar grupos populacionais mais jovens.6 Soma-se, como mais uma justificativa para a realização deste estudo, a escassez de trabalhos científicos sobre a temática no Brasil, sobretudo em locais onde é evidenciado um crescimento na ocorrência desse evento, a exemplo da região Nordeste, com destaque para os estados do Ceará e Bahia, que representaram, juntos, mais de 40% das mortes por suicídio na região no período de 2010 a 2013.4 Buscando fornecer subsídios que ampliem o conhecimento sobre o tema e auxiliem o setor Saúde em suas ações preventivas a partir da identificação de grupos vulneráveis, este estudo teve por objetivo descrever os aspectos sociodemográficos e a evolução temporal da mortalidade por suicídio em idosos no estado da Bahia, Brasil, no período de 1996 a 2013. Métodos Trata-se de um estudo descritivo e ecológico de séries temporais. Em 2010, o estado da Bahia apresentava uma população de 14.016.906 habitantes, dos quais 1.450.008 (10,3%) tinham 60 anos ou mais de idade.7 No mesmo ano, 4.760.071 (34%) dos habitantes do estado apresentavam ensino de Fundamental completo a Superior completo, e o rendimento médio mensal domiciliar per capita daqueles com 10 anos ou mais de idade era de 947,25 reais.7 Os dados sobre óbitos por suicídio foram obtidos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), disponível no sítio eletrônico do Departamento de Informação do Sistema Único de Saúde (Datasus) do Ministério da Saúde. O período do estudo (1996 a 2013) foi determinado por corresponder aos anos de abrangência da atual Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, em sua 10ª revisão (CID-10). Foram incluídos todos os óbitos de indivíduos com 60 anos ou mais de idade, residentes do estado da Bahia e que tiveram como causa básica o suicídio, classificado na CID-10 como ‘causas externas de morbimortalidade’, sob os códigos X60 a X84. As categorias da CID-10 correspondentes ao suicídio foram: - autointoxicação por medicamentos, substâncias biológicas e não especificadas (X60-X64); - autointoxicação intencional por álcool (X65); - autointoxicação intencional por pesticidas e produtos químicos (X68-X69); - lesão autoprovocada intencional por enforcamento e estrangulamento (X70); - lesão autoprovocada intencional por afogamento/submersão (X71); - lesão autoprovocada intencional por arma de fogo (X72-X74); - lesão autoprovocada intencional por fumaça, fogo e gás (X75-X77); - lesão autoprovocada intencional por arma branca e objetos contundentes (X78-X79); - lesão autoprovocada intencional por precipitação de lugar elevado (X80); - lesão autoprovocada intencional por meio não especificado (X84); e - demais causas (X81-X83; X66-X67) Para caracterização dos óbitos, foram consideradas as seguintes variáveis: - sexo (masculino; feminino); - faixa etária (em anos: 60 a 69; 70 a 79; 80 ou mais); - cor da pele/raça (branca; preta; parda; amarela; indígena); - estado civil (solteiro; casado; viúvo; divorciado/separado; outro); e - escolaridade (em anos de estudo: nenhum; 1 a 7; 8 a 11; 12 ou mais). A distribuição dos óbitos por grupos de causas foi descrita segundo sexos e faixas etárias. Para análise da evolução temporal, foram calculadas as taxas de mortalidade por suicídio em idosos (por 100 mil habitantes), total e segundo sexos. As taxas foram ajustadas por idade, pelo método direto, utilizando-se a população idosa brasileira de 2010 como referência. Os dados populacionais foram obtidos da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), acessíveis pelo sítio eletrônico do Datasus, sendo referentes à contagem da população (1996), censos demográficos (2000; 2010), projeções intercensitárias (1997 a 1999; 2001 a 2012) e projeções da população (2013). Na análise de tendência temporal, utilizaram-se os procedimentos de regressão linear generalizada de Prais-Winsten, que considera a autocorrelação serial. Para isso, estimou-se a variação percentual anual (em inglês, anual percent change [APC]) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%).8 Os valores de p foram obtidos pelo teste de Wald. Foi adotado o nível de significância estatística de 5%. Para tabulação, análise descritiva e cálculo das taxas, foi utilizado o programa Microsoft Office Excel 2010, e para análise de tendência, o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0. Este estudo atendeu aos preceitos éticos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no 510, de 7 de abril de 2016.9 Por utilizar apenas dados disponíveis publicamente e sem identificação dos sujeitos, foi dispensada a submissão a Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Resultados No período de 1996 a 2013, foram identificados 858 óbitos por suicídio no estado da Bahia, entre indivíduos com 60 anos ou mais de idade. Ao distribuir esses óbitos segundo as características sociodemográficas (Tabela 1), observou-se que 85,4% eram do sexo masculino, 53,8% do grupo etário de 60 a 69 anos, 54,0% de cor da pele/raça parda e 43,9% casados. Quanto à escolaridade, 33,5% tinham de 1 a 7 anos de estudo. Merece destaque a proporção de dados não informados para as variáveis cor da pele/raça (17,7%), estado civil (15,3%) e escolaridade (36,6%) (Tabela1). Tabela 1 - Características sociodemográficas dos óbitos por suicídio em idosos, Bahia, 1996-2013 Características N % Sexo Masculino 733 85,4 Feminino 125 14,6 Faixa etária (em anos) 60-69 462 53,8 70-79 282 32,9 ≥80 114 13,3 Cor da pele/raça Branca 175 20,4 Preta 63 7,3 Parda 463 54,0 Amarela 4 0,5 Indígena 1 0,1 Sem informação 152 17,7 Estado civil Solteiro 207 24,1 Casado 377 43,9 Viúvo 110 12,8 Divorciado/separado 30 3,5 Outro 3 0,4 Sem informação 131 15,3 Escolaridade (em anos de estudo) Nenhum 194 22,6 1-7 287 33,5 8-11 50 5,8 ≥12 13 1,5 Sem informação 314 36,6 Quanto aos meios utilizados, 64,3% dos óbitos decorreram de lesões autoprovocadas intencionalmente por enforcamento e estrangulamento, seguidas de autointoxicação por pesticidas e produtos químicos, com 13,1%. Resultados semelhantes foram evidenciados na distribuição estratificada por sexo (66,9% e 12,7% no sexo masculino; 49,6% e 15,2% no sexo feminino) e por faixa etária (64,5% e 12,8% no grupo de 60 a 69 anos; 63,8% e 13,5% no de 70 a 79 anos; 64,9% e 13,2% no de 80 anos ou mais) (Tabela 2). Tabela 2 - Distribuição dos óbitos por suicídio em idosos, de acordo com as categorias da CID-10,a segundo sexo e faixa etária, Bahia, 1996-2013 Categorias da CID-10a Total Sexo Faixa etária Masculino Feminino 60 a 69 70 a 79 80 e mais N % N % N % N % N % N % Autointoxicação por medicamentos, substâncias biológicas e não especificadas 8 0,9 5 0,7 3 2,4 7 1,5 - - 1 0,9 Autointoxicação por álcool 3 0,4 3 0,4 - - 2 0,4 1 0,3 - - Autointoxicação por pesticidas e produtos químicos 112 13,1 93 12,7 19 15,2 59 12,8 38 13,5 15 13,2 Lesão autoprovocada por enforcamento e estrangulamento 552 64,3 490 66,9 62 49,6 298 64,5 180 63,8 74 64,9 Lesão autoprovocada por afogamento/submersão 14 1,6 6 0,8 8 6,4 8 1,8 3 1,1 3 2,6 Lesão autoprovocada por arma de fogo 68 7,9 66 9,0 2 1,6 42 9,1 21 7,4 5 4,4 Lesão autoprovocada por dispositivos explosivos 18 2,1 7 0,9 11 8,8 7 1,5 5 1,8 6 5,3 Lesão autoprovocada por arma branca e objetos contundentes 12 1,4 11 1,5 1 0,8 6 1,3 5 1,8 1 0,9 Lesão autoprovocada por precipitação de lugar elevado 26 3,0 18 2,5 8 6,4 14 3,0 8 2,8 4 3,5 Lesão autoprovocada por meio não especificado 33 3,9 27 3,7 6 4,8 12 2,6 18 6,4 3 2,6 Demais causas autoprovocadas 12 1,4 7 0,9 5 4,0 7 1,5 3 1,1 2 1,7 Total 858 100,0 733 100,0 125 100,0 462 100,0 282 100,0 114 100,0 a) CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - Décima Revisão. A evolução temporal das taxas de mortalidade por suicídio em idosos está apresentada na Tabela 3. Verificou-se um crescimento de 206,3% na taxa de mortalidade por suicídio em idosos na Bahia, que passou de 2,2/100 mil habitantes em 1996 para 6,8/100 mil habitantes em 2013, com incremento anual de 11,0% (IC95% 6,9;15,3) e tendência crescente e significativa. No sexo masculino, verificaram-se taxas mais elevadas (3,9 em 1996 e 12,7 em 2013), com tendência crescente e significativa (APC 12,1%; IC95% 7,1;17,3), enquanto no sexo feminino foram observadas taxas mais baixas (0,8 em 1996 e 2,0 em 2013), com estabilidade ao longo do período (Tabela 3). Tabela 3 - Tendência da taxa de mortalidade por suicídio em idosos, segundo sexo, Bahia, 1996-2013 Sexo 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 APC% a IC95% b p-valorc Tendência Masculino 3,9 6,6 4,9 3,8 6,2 4,8 5,1 7,5 5,4 9,1 7,8 10,8 10,0 8,0 8,2 6,8 8,5 12,7 12,1 7,1; 17,3 <0,001 Crescente Feminino 0,8 1,6 0,2 1,0 0,9 1,0 0,5 0,7 1,1 1,8 1,0 0,3 0,5 1,4 1,1 1,5 1,2 2,0 9,9 -2,9; 24,3 0,126 Estável Total 2,2 3,9 2,4 2,3 3,3 2,8 2,7 3,8 3,1 5,1 4,0 5,0 4,8 4,4 4,3 3,9 4,5 6,8 11,0 6,9; 15,3 <0,001 Crescente a) APC: annual percent change ou variação percentual anual. b) IC95%: intervalo de confiança de 95%. c) Teste de Wald. Discussão Na Bahia, a mortalidade por suicídio em idosos predomina no sexo masculino, no grupo etário de 60 a 69 anos. Observou-se tendência crescente na taxa de mortalidade por suicídio na totalidade de idosos; em particular no sexo masculino, cuja taxa foi, aproximadamente, 4 a 10 vezes superior à do feminino, nos anos estudados. O crescimento evidenciado neste estudo mostrou-se mais acentuado quando comparado ao do conjunto do Brasil (16,2%) e ao da região Nordeste (57,2%), no período de 2000 a 2012;3 e a outros estados brasileiros, como Minas Gerais (42,9%)10 de 1999 a 2008, e Ceará (145,8%) de 1980 a 2009.11 Sobre esse aspecto, é importante ressaltar que o crescimento evidenciado pode ser consequência não apenas do aumento do número de casos, mas também dos possíveis avanços de cobertura do SIM e de preenchimento das declarações de óbito (DO), em virtude de uma melhor identificação e classificação do suicídio como causa da morte. No Brasil, a dificuldade para se dimensionar o suicídio resulta da incompletude dos registros12 e de razões culturais. Outros problemas de qualidade são identificados, muitos deles decorrentes, por um lado, das informações que padecem de precisão em sua fonte de registro - como na Polícia e nos Institutos de Medicina Legal -, e por outro lado, da comoção social relacionada ao suicídio, não apenas dos idosos senão também dos indivíduos em geral, em virtude do estigma e do preconceito social associados ao evento.12 Vários são os fatores relacionados ao suicídio em idosos. Entre eles, pode-se destacar os transtornos mentais, sobretudo a depressão, o mal-estar físico ou presença de doenças terminais, acompanhado do medo do prolongamento da vida sem dignidade, os problemas de ordem social, como isolamento, falta de uma rede de apoio e solidão, além das ideações, tentativas prévias e facilidade no acesso aos meios utilizados para consumação do ato.6,13 Ademais, momentos estressantes como a perda de familiares, fatores psicossociais como o alcoolismo e o uso de outras drogas, que interferem nos aspectos psicológicos, psiquiátricos e biológicos do idoso, podem levar esse indivíduo à autodestruição.13-15 No presente estudo, as mortes autoinfligidas envolvendo idosos predominaram no sexo masculino, com tendência crescente da taxa de mortalidade. Este resultado corrobora o verificado para o Brasil (2000 a 2012)3 e outros estados, como Minas Gerais (1999 a 2008)10 e Espirito Santo (1980 a 2006).16 Entre as possíveis justificativas para esse achado estão as fragilidades ligadas ao sexo, que constituem fatores importantes na explicação da ocorrência do suicídio.17 Na velhice, por exemplo, a masculinidade que valoriza o estoicismo, o controle das emoções, o machismo e a competitividade tende a se intensificar, e o fato de outros adultos assumirem as funções de chefia na família e na sociedade, antes exercidas pelo idoso, leva-o a sentir-se inútil, incapaz, impotente e humilhado.18 Outrossim, o afastamento do trabalho por conta da aposentadoria ou adoecimento crônico, as dificuldades financeiras e os problemas de relacionamento ou de desempenho sexual são potenciais motivadores para o comportamento suicida em idosos.18 A menor frequência de suicídio encontrada em idosas confirma achados de estudos de âmbito nacional10,11,14 e internacional,19 possivelmente justificados pelo fato de as mulheres cuidarem mais da saúde e da sociabilidade. Mesmo na velhice, elas continuam a exercer função de cuidadoras, executam as atividades domésticas e mantêm uma relação próxima e comunicativa com os familiares e com sua comunidade, além de, culturalmente, mostrarem-se mais resistentes à dor e ao sofrimento.17 A maioria dos idosos do estado da Bahia que cometeram suicídio tinham entre 60 a 69 anos, resultado semelhante ao encontrado no Espírito Santo (1980 a 2006)16 e em Santa Catarina (2009),20 e divergente dos apontados em estudos realizados no Rio Grande do Sul (1980 a 1999)14 e em países como a China (2013 a 2014),21 que mostraram o grupo dos idosos longevos (80 anos ou mais) como os mais envolvidos com os pensamentos, tentativas e execução do suicídio. A condição de solteiro, viúvo ou separado, ao contribuir para o isolamento social, é referida como fator de risco para o suicídio,11,14 conforme evidenciado no presente estudo, uma vez que quase metade dos idosos que cometeram suicídio estavam nessas condições. Quanto à cor da pele/raça, observou-se entre os casos uma maior proporção de idosos pardos, semelhantemente ao revelado em estudo conduzido na cidade de Recife-PE (2009),22 possível reflexo da maioria da população dessas localidades se autodeclarar parda. Ainda sobre os aspectos sociais, estudos realizados no Brasil (2000 a 2012)3 e em países como a Malásia (2009)15 apontam maior número de tentativas e de ocorrência de suicídio em grupos populacionais com menor escolaridade (até 7 anos de estudos), fato também verificado nesta pesquisa. Entretanto, ressalta-se a elevada proporção de casos sem o preenchimento dessa variável, problema também identificado em estudo realizado no estado do Ceará, no período 1997-2007.23 Na Bahia, a análise da completude dos dados sobre suicídio de idosos entre os anos de 1996 e 2010, a partir do SIM, demonstrou que, apesar do avanço no registro do campo escolaridade, sua completude continuava a apresentar escore ruim (não completude de 20 a 50%).12 Este dado revela uma fragilidade na qualidade do preenchimento das DO, apontando a necessidade de aprimoramento da qualidade dos registros, e para a obtenção de informações referentes às circunstâncias dos óbitos, bem como dos grupos populacionais sob maior risco. No que se refere aos métodos empregados, destacaram-se, em ambos os sexos e nas distintas faixas etárias, o enforcamento e estrangulamento, seguidos pela autointoxicação por pesticidas e produtos químicos, resultados semelhantes aos apontados em estudos realizados no município de Recife-PE (2009)23 e em países como Cuba (1987-2014)19 e Malásia (2009).15 A ampla disponibilidade e a facilidade no acesso aos potentes agentes tóxicos, como os produtos químicos industriais, domissanitários, cosméticos, raticidas, assim como a diversidade de medicamentos utilizados no decorrer do processo de envelhecimento, podem favorecer a ocorrência de suicídio em idosos.24 Para os casos de difícil controle, como o enforcamento/estrangulamento, mostra-se decisivo o monitoramento por parte dos profissionais de saúde e de serviços especializados, como também a orientação dos familiares e de outras pessoas de convívio próximo do idoso quando da identificação de momentos emergenciais, com o intuito de impedir tentativas de suicídio.3 No Brasil, percebe-se que quando se trata de suicídio envolvendo idosos, pouco ou nada se discute no âmbito das políticas públicas de saúde, a exemplo da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (PNRMAV)25 e da Política Nacional de Saúde Mental,26 que enfatizam em seus textos a ocorrência do evento na população jovem, para quem direcionam as ações de prevenção e controle. Observação similar se aplica à própria Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa,27 que não contempla em suas diretrizes o fenômeno, ao mencionar no campo das violências apenas ações de combate à violência doméstica e institucional ao idoso, o que demostra a importância da retomada das discussões acerca das políticas e ações de promoção da saúde da pessoa idosa no país, sobretudo na prevenção do suicídio. Sobre as limitações deste estudo, destaca-se a utilização de dados do SIM, com possível subnotificação de casos em função do sub-registro e/ou falhas no preenchimento das declarações de óbito.28 O elevado número de casos cuja causa básica da morte é classificada como mal definida ou causa externa por intenção indeterminada, reforça a possibilidade de subnotificação de óbitos por suicídio.12,28 Ademais, a incompletude dos dados, principalmente de variáveis como escolaridade, cor da pele/raça e estado civil, pode ter dificultado uma melhor caracterização dos casos, e com isso, a identificação de grupos vulneráveis. Não obstante essas limitações, os resultados encontrados apontam para a importância da interação entre o setor Saúde e outros dispositivos sociais, visando garantir o apoio e proteção da pessoa idosa, sendo evidente a necessidade do desenvolvimento de ações que promovam o bem-estar, a autonomia e a sociabilidade dessa população, de modo a contribuir para a qualidade de vida e, consequentemente, redução das mortes intencionalmente autoprovocadas. Referências 1 1. World Health Organization. World report on violence and health [Internet]. Geneve: World Health Organization; 2002 [cited 2016 Oct 5]. 360 p. Available from: Available from: http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/ World Health Organization World report on violence and health Geneve World Health Organization 2002 2016 Oct 5 360 Available from: http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/ 2 2. World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative [internet]. 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Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental Diário Oficial da República Federativa do Brasil Brasília (DF) 06 04 2001 Seção 1 27 27. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2006 out 19; Seção 1. Brasil. Ministério da Saúde Portaria nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa Diário Oficial da República Federativa do Brasil Brasília (DF) 19 10 2006 Seção 1 28 28. Soares Filho AM, Cortez-Escalante JJ, França E. Revisão dos métodos de correção de óbitos e dimensões de qualidade da causa básica por acidentes e violências no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2016;21(12):3803-18. Soares AM Filho Cortez-Escalante JJ França E Revisão dos métodos de correção de óbitos e dimensões de qualidade da causa básica por acidentes e violências no Brasil Ciênc Saúde Coletiva 2016 21 12 3803 3818 ORIGINAL ARTICLES Sociodemographic characteristics and time series of mortality due to suicide among elderly individuals in Bahia State, Brazil, 1996-2013 0000-0002-7036-5887 Carmo Érica Assunção 1 Santos Patrícia Honório Silva 1 Ribeiro Bárbara Santos 1 Soares Carine de Jesus 1 Santana Maria Lydia Aroz D’Almeida 1 Bomfim Eliane dos Santos 1 Oliveira Bruno Gonçalves de 1 Oliveira Juliana da Silva 1 2 1 Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde, Jequié, BA, Brasil 2 Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Departamento de Saúde II, Jequié, BA, Brasil Endereço para correspondência: Érica Assunção Carmo - Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde, Campus de Jequié, Av. José Moreira Sobrinho, s/no, Jequiezinho, Jequié-BA, Brasil. CEP: 45206-190. E-mail: [e-mail] Authors’ contributions Carmo EA, Santos PHS Ribeiro BS, Soares CJ and Santana MLAA contributed to the conception and design of the study, analysis and interpretation of data and critical review of the manuscript's content. Bomfim ES, Oliveira BG and Oliveira JS contributed to the conception and design of the study, and critical review of the manuscript's content. All the authors contributed to writing, approved the manuscript's final version and declared to be responsible for all aspects of the study, ensuring its accuracy and integrity. Abstract Objective: to describe sociodemographic aspects and time evolution of mortality due to suicide among elderly individuals in Bahia State, Brazil, from 1996 to 2013. Methods: time series descriptive and ecological study, with data from the Mortality Information System (SIM); Prais-Winsten regression was used for trend analysis and to calculate annual percent change (APC). Results: 858 deaths due to suicide were identified in elderly in Bahia; 85.4% were men, and 53.8% were in the 60-69 age group; 64.3% of deaths resulted from hanging/strangulation, followed by self-poisoning by pesticides and chemical products (13.1%); there was an increasing trend in suicide mortality rate in the general elderly population (APC 11.0; 95%CI 6.9;15.3) and in the male sex (APC 12.1; 95%CI 7.1;17.3), whilst in the female population it remained stable. Conclusion: in Bahia, mortality due to suicide among elderly individuals presented an increasing trend in the period studied and was higher among males. Keywords: Suicide Mortality Aged Epidemiology, Descriptive Time Series Studies Introduction Suicide consists in a complex phenomenon, related to multiple variable factors in time and space, which results in death from intentional self-harm.1,2 It is a serious Public Health issue, pointed as one of the ten main causes of death worldwide.1 Every year, around 800 thousand people die due to suicide in the world, which corresponds to an adjusted global rate of 11.4 per 100 thousand inhabitants (15.0 among men and 8.0 among women).2 In Brazil, from 2000 to 2012, 112,103 deaths due to suicide were registered among individuals older than 10 years old, a growth of 26.5% in the mortality rate, which increased from 4.9 in 2000 to 6.2 per 100 thousand inhabitants in 2012.3 According to the World Health Organization (WHO), age is an important factor in the occurrence of suicide. Higher mortality rates among people aged 70 or more, in comparison with younger individuals, are observed in almost all regions worldwide.2 Globally, the mortality rate from suicide among men aged ≥65 years, in the 1990s was around 41 deaths per 100 thousand inhabitants, reaching higher values when considering only those aged ≥75 years (50 deaths/100 thousand inhabitants).2 In Brazil, from 2000 to 2014, around 10 thousand people died from suicide,4 and although the mortality rate is relatively low in the country - in comparison to others -, the risk of suicide in the elderly population represents the double of the estimated to the general population.5 The higher vulnerability to suicide among individuals aged 60 years or more, due to health problems and changes in their social roles, highlights the importance of understanding the magnitude of the problem. Moreover, those people get little attention from Public Health authorities, researchers and the media, who, in theirs reflections and actions, usually prioritize younger population groups.6 Besides that, another justification for this study, is the lack of scientific works on this subject in Brazil, especially in places where it is evident the growth in occurences of this event, such as the Northeast region, especially Ceará and Bahia states, which represent, together, more than 40% of the deaths from suicide in the region in the period from 2010 to 2013.4 Aiming to subsidize the increase of knowledge about the topic and help the Health sector in its preventive actions through the identification of vulnerable groups, this study had as objective to describe the sociodemographic aspects and the time evolution of the mortality due to suicide in elderly individuals in Bahia State, from 1996 to 2013. Methods This is a descriptive and time series ecological study. In 2010, Bahia State had a population of 14,016,906 inhabitants, of which 1,450,008 (10.3%) were 60 years old or more.7 In that same year, 4,760,071 (34%) of the state inhabitants had from complete primary education to higher education degree, and the average monthly household income per capita of those aged 10 years or more was of BRL 947.25.7 The data on deaths from suicide were obtained in the Mortality Information System (SIM), available in the website of the Brazilian National Health System IT Department (Datasus), of the Ministry of Health. The period of the study (1996 to 2013) was determined for corresponding to the years of coverage of the current International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems, 10th edition (ICD-10). All the deaths of individuals aged 60 years or more, who lived in Bahia State and had suicide as its underlying cause, classified in ICD-10 as ‘external causes of morbidity and mortality’, under the codes X60 to X84, were included. The ICD-10 categories corresponding to suicide were: - intentional self-poisoning by medicines, biological substances and unspecified drugs (X60-X64); - intentional self-poisoning by alcohol (X65); - intentional self-poisoning by pesticides and chemical products (X68-X69); - intentional self-harm by hanging, and strangulation (X70); - Intentional self-harm by drowning/submersion (X71); - intentional self-harm by firearm (X72-X74); - intentional self-harm by smoke, fire and gas (X75-X77); - intentional self-harm by sharp or blunt objects (X78-X79); - intentional self-harm by jumping from a high place (X80); - intentional self-harm by unspecified means (X84); and - other causes (X81-X83; X66-67). To characterize the deaths, the following variables were considered: - sex (male; female); - age group (in years: 60 to 69, 70 to 79; 80 or more); - ethnicity/skin color (white; black; brown; Asian; indigenous); - marital status (single; married; widowed; divorced/separated; other); and - education level (in years of schooling: none; 1 to 7; 8 to 11; 12 or more) The distribution of deaths per group of cause was described according to sex and age group. To analyze time evolution, we calculated the total mortality rates from suicide in elderly individuals (per 100 thousand inhabitants), and also according to sex. The rates were adjusted by age, through direct method, using the elderly Brazilian population of 2010 as reference. The population data were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), available in Datasus website, and referred to the population count (1996), demographic censuses (2000; 2010), intercensal projections (1997 to 1999; 2001 to 2012) and population estimates (2013). In the time trend analysis, we used the proceedings of Prais-Winsten general linear regression, which considers the serial autocorrelation. For this, we estimated the annual percent change (APC) and its respective 95% confidence intervals (95%CI).8 The p values were obtained using Wald test. A 5% statistical significance level was adopted. The program Microsoft Office Excel 2010 was used for tabulation, descriptive analysis and rates calculation, and the program Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 21.0 was used for trend analysis. This study met the ethical principles of the Resolution of the National Health Council No. 510, dated April 7th, 2016.9 Since it used only data publicly available and without identification of the subjects, submission to the Ethics Research Committee was exempted. Results From 1996 to 2013, 858 deaths from suicide among individuals aged 60 years or more were identified in Bahia State. When these deaths were distributed according to sociodemographic characteristics (Table 1), it was observed that 85.4% of them were males, 53.8% were in the age group from 60 to 69 years, 54.0% were from the ethnicity/skin color brown and 43.9% were married. With regard to education level, 33.5% had from 1 to 7 years of schooling. It is important to highlight the proportion of non-informed data for the variables ethnicity/skin color (17.7%), marital status (15.3%) and education level (36.6%) (Table 1). Table 1 - Sociodemographic characteristics of deaths by suicide in elderly individuals, Bahia State, 1996-2013 Characteristics N % Sex Male 733 85.4 Female 125 14.6 Age group (in years) 60-69 462 53.8 70-79 282 32.9 ≥80 114 13.3 Ethnicity/skin color White 175 20.4 Black 63 7.3 Brown 463 54.0 Asian 4 0.5 Indigenous 1 0.1 Unknown 152 17.7 Marital status Single 207 24.1 Married 377 43.9 Widowed 110 12.8 Divorced/separated 30 3.5 Other 3 0.4 Unknown 131 15.3 Education level (in years of schooling) None 194 22.6 1-7 287 33.5 8-11 50 5.8 ≥12 13 1.5 Unknown 314 36.6 As to the means used, 64.3% of the deaths were due to intentional self-harm by hanging and strangulation, followed by intentional self-poisoning by pesticides and chemical products, with 13.1%. Similar results were found in the distribution by sex (66.9% and 12.7% in the male sex; 49.6% and 15.2% in the female sex) and by age group (64.5% and 12.8% in the 60 to 69 years group; 63.8% and 13.5% in the 70 to 79 years; and 64.9% and 13.2% in 80 years or more) (Table 2). Table 2 - Distribution of deaths by suicide in elderly individuals, according to the ICD-10 categoriesa according to sex and age group, Bahia State, 1996-2013 ICD-10 categoriesa Total Sex Age group Male Female 60 to 69 70 to 79 80 or more N % n % n % n % n % n % Intentional self-poisoning by medicines, biological substances and unspecified drugs 8 0.9 5 0.7 3 2.4 7 1.5 - - 1 0.9 Intentional self-poisoning by alcohol 3 0.4 3 0.4 - - 2 0.4 1 0.3 - - Intentional self-poisoning by pesticides and chemical products 112 13.1 93 12.7 19 15.2 59 12.8 38 13.5 15 13.2 Intentional self-harm by hanging and strangulation 552 64.3 490 66.9 62 49.6 298 64.5 180 63.8 74 64.9 Intentional self-harm by drowning/submersion 14 1.6 6 0.8 8 6.4 8 1.8 3 1.1 3 2.6 Intentional self-harm by firearm 68 7.9 66 9.0 2 1.6 42 9.1 21 7.4 5 4.4 Intentional self-harm by explosive material 18 2.1 7 0.9 11 8.8 7 1.5 5 1.8 6 5.3 Intentional self-harm by sharp or blunt objects 12 1.4 11 1.5 1 0.8 6 1.3 5 1.8 1 0.9 Intentional self-harm by jumping from a high place 26 3.0 18 2.5 8 6.4 14 3.0 8 2.8 4 3.5 Intentional self-harm by unspecified means 33 3.9 27 3.7 6 4.8 12 2.6 18 6.4 3 2.6 Other intentional self-harm 12 1.4 7 0.9 5 4.0 7 1.5 3 1.1 2 1.7 Total 858 100.0 733 100.0 125 100.0 462 100.0 282 100.0 114 100.0 a) ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems - 10th Revision. The time evolution of the mortality rates from suicide in elderly individuals is presented in Table 3. There was an increase of 206.3% in the mortality rate due to suicide in elderly individuals in Bahia, which grew from 2.2/100 thousand inhabitants in 1996 to 6.8/100 thousand inhabitants in 2013, with annual increase of 11.0% (95%CI 6.9;15.3) and a significant and increasing trend. In the male sex, there were higher rates (3.9 in 1996 and 12.7 in 2013), with significant and increasing trend (APC 12.1%; 95%CI 7.1;17.3), whereas in the female sex there were smaller rates (0.8 in 1996 and 2.0 in 2013), with stability throughout the period (Table 3). Table 3 - Trends of mortality rate by suicide in elderly individuals, according to sex, Bahia State, 1996-2013 Sex 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 APC% a 95%CIb p-valuec Trend Male 3.9 6.6 4.9 3.8 6.2 4.8 5.1 7.5 5.4 9.1 7.8 10.8 10.0 8.0 8.2 6.8 8.5 12.7 12.1 7.1; 17.3 <0.001 Increasing Female 0.8 1.6 0.2 1.0 0.9 1.0 0.5 0.7 1.1 1.8 1.0 0.3 0.5 1.4 1.1 1.5 1.2 2.0 9.9 -2.9; 24.3 0.126 Stable Total 2.2 3.9 2.4 2.3 3.3 2.8 2.7 3.8 3.1 5.1 4.0 5.0 4.8 4.4 4.3 3.9 4.5 6.8 11.0 6.9; 15.3 <0.001 Increasing a) APC: annual percent change. b) 95%CI: 95% confidence interval. c) Wald test. Discussion In Bahia, mortality by suicide in elderly individuals is prevalent in the male sex, in the age group from 60 to 69 years. It was observed an increasing trend in the mortality rate by suicide among elderly individuals as a whole; especially in men, whose rate was, approximately, 4 to 10-fold higher than in women, in the years studied. The growth observed in this study was more marked when compared to Brazil as a whole (16.2%) and to the Northeast region (57.2%), from 2000 to 2012;3 and to other Brazilian states, such as Minas Gerais (42.9%)10 from 1999 to 2008, and Ceará (145.8%) from 1980 to 2009.11 It is important to highlight that the growth observed not only can be a consequence of the rise in the number of cases, but also of the possible advances in the coverage of SIM and filling of death certificates (DC), due to a better identification and classification of suicide as cause of death. In Brazil, the difficulty to estimate suicides steams from the incompleteness of records12 and from cultural reasons. Other problems in quality are identified, many of them due to the lack of information accuracy in its record source - such as the Police and the Forensic Medicine Institutes -, and on the other hand, from the social turmoil caused by suicide, not only in the elderly, but also in the general population, due to the stigma and social prejudice related to this event.12 There are many factors related to suicide in elderly individuals. Among them, we can highlight mental disorders, especially depression, physical illness or the presence of terminal diseases, along with the fear of an extended life without dignity, social-related problems, such as isolation, lack of a support network and loneliness, besides the ideation, past attempts and easy access to the means used to commit the act.6,13 Moreover, stressful moments, such as the loss of relatives, psychosocial factors, like alcoholism and use of other drugs, which interfere in the psychological, psychiatric and biological factors of the elderly, can lead them to self-destruction.13-15 In this study, the deaths due to intentional self-harm involving elderly individuals were prevalent in the male sex, with an increasing trend of the mortality rate. This result supports what was verified for Brazil (2000 to 2012)3 and other states, such as Minas Gerais (1999 to 2008)10 and Espírito Santo (1980 to 2006).15 Among the possible justification for this finding, we can mention sex-related fragilities, which constitute important factors in the explanation of suicide occurrence.17 In the old age, the masculinity which values stoicism, control of emotions, macho attitudes and competitiveness tends to intensify; and the fact of other adults assume the functions as head of the family and in society, previously occupied by the elderly individual, leads him to feel useless, incapable, powerless and humiliated.18 Besides, the removal from work due to retirement or chronic disease, financial difficulties and problems regarding relationships or sexual performance are potential motives for suicidal behavior in elderly individuals.18 The smaller frequency of suicide found in female elderly individuals confirms findings of national10,11,14 and international19 studies, possibly justified by the fact that women take more care of their health and sociability. Even during old age, they keep their roles as caretakers, doing household activities and keep a close and communicative relation to relatives and their community, besides being culturally more resistant to pain and suffering.17 Most elderly individuals in Bahia State who committed suicide were between 60 and 69 years old, which is similar to results found in Espírito Santo State (1980 to 2006)16 and Santa Catarina State (2009),20 and different from what was found in studies conducted in Rio Grande do Sul State (1980 to 1999)14 and in countries such as China (2013 to 2014),21 which show the eldest group of elderly individuals (80 years or more) as the one most involved with thoughts, attempts and execution of suicide. The condition of being single, widowed or divorced, for contributing for the social isolation, is referred as a risk factor for suicide,11,14 as evidenced in this study, since almost half of the elderly individuals who committed suicide belonged to these groups. Regarding the ethnicity/skin color, there was a larger proportion of cases among brown-skinned elderly, similar to what was found in a study conducted in the municipality of Recife, Pernambuco State (2009),22 possibly because most of the population of these places self-declared as brown-skinned. Still on social aspects, studies performed in Brazil (2000 to 2012)3 and in countries such as Malaysia (2009)15 point a higher number of attempts and occurrence of suicide in population groups with smaller education level (up to 7 years of schooling), which was also verified in this present study. However, there is a large proportion of cases in which this variable has not been filled, a problem also identified in Ceará State, in the 1997-2007 period.23 In Bahia, the analysis of completeness of data about elderly individuals' suicide from 1996 to 2010, using SIM, showed that, despite an improvement in the register of the education level field, its completeness still had a bad score (incompleteness from 20% to 50%).12 These data reveal a fragility in the filling quality of the DC, pointing to the need of improving the quality of the registers, in order to obtain the information in the information related to the circumstances of deaths, and also about the population groups under greater risk. With regard to the means employed, in both sexes and different age groups, the hanging and strangulation stood out, followed by self-poisoning by pesticides and chemical products. This is similar to the results pointed in studies conducted in the municipality of Recife, Pernambuco State (2003)23 and in countries like Cuba (1987-2014)19 and Malaysia (2009).15 The wide availability and easy access to powerful toxic agents, such as industrial chemical products, home care products, cosmetics, rodenticides, as well as the diversity of medicines used during the aging process, can favor the occurrence of suicide in elderly individuals.24 For cases which are difficult to control, such as hanging/strangulation, the monitoring by the healthcare professionals and specialized services is crucial, as well as the guidance of relatives and other acquaintances of the elderly when emergency moments are identified, aiming at preventing suicide attempts.3 In Brazil, we can notice that little or nothing regarding suicide involving elderly individuals is discussed in national health policies, having as examples the National Policy for Reduction of Morbidity and Mortality from Accidents and Violence25 and the National Policy for Mental Health,26 which emphasize the occurrence of the event in the young population, to whom they direct actions of prevention and control. Similar observation can be directed to the National Policy of Elderly Person Health,27 which does not cover in its guidelines the phenomenon, when mentioning in the area of violence only actions to tackle domestic and institutional violence against the elderly individual. This demonstrates the importance of the resumption of the discussions about the policies and actions to promote the health of elderly individuals in the country, especially the prevention of suicide. This study presented some limitations such as the use of SIM data, with the possible undernotification of cases due to failures in the fulfillment of death certificates.28 The high number of cases whose underlying cause of death is classified as ill-defined or external cause with undetermined intent, reinforces the possibility of undernotification of deaths from suicide.12,28 Also, the incomplete nature of the data, especially in variables such as education level, ethnicity/skin color and marital status, may have hampered a better characterization of cases, and with it, the identification of vulnerable groups. Despite these limitations, the results found point to the importance of integration between the Health sector and other social devices, aiming to ensure the support and protection of elderly individuals. Thus, the need to develop actions that promote the welfare, autonomy and sociability of this population group is clear, in order to contribute to life quality and, consequently, to reduce deaths from intentional self-harm.