Tendencias de hospitalizaciones debidas a enfermedades crónicas no transmisibles en Brasil, 2002-2012

ress Epidemiol. Serv. Saúde Epidemiologia e Serviços de Saúde Epidemiol. Serv. Saúde 1679-4974 2237-9622 Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil OBJETIVO: analizar la tendencia de morbilidad hospitalaria por las principales enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) (enfermedades cardiovasculares, respiratorias crónicas, cáncer y diabetes), de 2002 a 2012. MÉTODOS: estudio ecológico de serie temporal de tasas de internación para Brasil y regiones, obtenidas del Sistema Nacional de Información Hospitalaria (SIH/SUS), utilizando regresión de Prais-Winsten y tasas de internación anual. RESULTADOS: para Brasil, hubo estabilidad en las tasas de hospitalización por enfermedades cardiovasculares (-2,00%; IC95%:-6,23;4,47), cáncer (-5,30%; IC95%:-6,29;10,77) y diabetes (4,71%; IC95%:-9,78;5,79), y reducción por respiratoria crónica (-11,78%; IC95%:-14,69;-1,40); entre los hombres, hubo aumento de las tasas por cáncer (8,63%; IC95%:4,72;11,91) y diabetes (7,75%; IC95%:4,80;11,28); en la región Norte, hubo aumento de tasas por diabetes (18,89%; IC95%:4,75;19,78). CONCLUSIÓN: durante el período, la tendencia general de hospitalizaciones por ECNT era de estabilidad; sin embargo, para algunos grupos de enfermedades, se observaron variaciones entre sexos y regiones. Introdução O envelhecimento populacional é um fator crucial para a ascensão da prevalência e da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Por conta do envelhecimento da população, a carga de morbimortalidade viu-se deslocada dos grupos mais jovens para os mais idosos, sendo também observado um crescimento maior da morbidade frente à mortalidade por DCNT.1,2 No Brasil, em 1998, as DCNT respondiam por 59% das causas de anos potenciais de vida perdidos por morte prematura, com maior percentual vindo das doenças cardiovasculares (DCV) (24%), seguidas pelas neoplasias (12%), doenças respiratórias crônicas (5%) e diabetes mellitus (3%). Quanto à morbidade, as DCNT correspondiam a 74,7% das causas de anos de vida vividos com incapacidade, sendo 11,2% do total referente às doenças respiratórias crônicas, 7,2% ao diabetes mellitus, 2,7% às DCV e 1% ao câncer.2 Estas quatro doenças apresentam quatro fatores de risco em comum: tabagismo; sedentarismo; alimentação inadequada; e consumo nocivo de bebidas alcoólicas. O aumento da longevidade possibilita maior tempo de exposição acumulada a esses fatores.3,4 Segundo informações do Banco Mundial, em 2005, o custo do tratamento das DCNT já representava metade do custo de todas as admissões hospitalares.5 Deve-se ressaltar que esses elevados valores não incluem os gastos ambulatoriais, tampouco os custos indiretos relacionados à perda de produtividade dos pacientes. O envelhecimento populacional e a transição epidemiológica acarretam um crescimento expressivo na demanda por serviços de saúde. Concomitantemente, ainda são observadas desigualdades entre as grandes regiões geográficas do país, no que concerne ao acesso a diagnóstico e tratamento, qualidade no atendimento, acessibilidade, equidade, universalidade e cobertura dos serviços de saúde.6-8 Conhecer o perfil das DCNT, seus fatores de risco e as internações que geram, observando-se inclusive as diferenças geodemográficas, é fundamental para nortear o planejamento e execução de programas e políticas públicas, ajustando-as às realidades regionais e locais. No Brasil, o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) constitui fonte valiosa para gerar esse conhecimento.9,10 Este artigo tem como objetivo analisar a tendência da morbidade hospitalar das principais DCNT - doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, neoplasias e diabetes) com base nos dados do SIH/ SUS para o período de 2002 a 2012. Métodos Foi realizado um estudo ecológico de série temporal das taxas de internações realizadas pelo Sistema Único de Saúde no período de 2002 a 2012, para o Brasil e grandes regiões geográficas. No país, segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) realizada pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2008, cerca de 70% das internações hospitalares estavam contempladas no SIH/SUS. Este sistema registra as internações nos hospitais públicos (federais, estaduais e municipais), universitários (públicos e privados), filantrópicos e privados conveniados ao SUS,9,10 permitindo que se conheça o perfil das DCNT e as internações por elas motivadas, além de identificar alguns de seus fatores de risco. O SIH/SUS tem se mostrado uma importante fonte de dados para a análise epidemiológica, sendo considerado um instrumento confiável e útil no processo de monitoramento dos serviços de saúde, capaz de orientar a formulação e condução das políticas públicas voltadas ao setor.10 Para a seleção das internações, foi utilizada a Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10)11 com os seguintes diagnósticos para as DCNT, conforme lista da Organização Mundial da Saúde (OMS):12 doenças cardiovasculares (Capítulo IX); doenças respiratórias crônicas (Capítulo X, J30-J98); neoplasias (Capítulo II, C00-C97); e diabetes mellitus (Capítulo IV, E10-E14). A partir da lista de morbidade, foram excluídos alguns códigos dos capítulos X e II por não pertencerem ao grupo das DCNT: códigos J00-J39 do Capítulo X, relacionados a infecções; e códigos D00-D48 do Capítulo II, referentes a neoplasias in situ , benignas e de comportamento incerto ou desconhecido. Os números de internações hospitalares foram definidos como numeradores das taxas de internação, independentemente do tipo de autorização de internação hospitalar (AIH). Esses foram obtidos do SIH/SUS e estão disponíveis no endereço eletrônico do Departamento de Informática do SUS (Datasus).13 As estimativas da população residente por sexo e região geográfica, utilizadas como denominadores no cálculo das taxas de internação, foram obtidas do IBGE, conforme projeção para o período de 2000 a 2060.14 Foram calculadas as taxas anuais de internação por DCNT segundo grupos de doenças (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, neoplasias e diabetes), sexo e região geográfica. Para a análise de tendência dessas taxas por sexo e região, para o período de 2002 a 2012, utilizou-se o modelo autorregressivo de Prais-Winsten, indicado para corrigir a autocorrelação serial dos resíduos em análises de séries temporais.15 Também foi calculada a taxa de variação anual (%) das taxas de internação no período. Para seu cálculo, foi realizada a modelagem de regressão de Prais-Winstein cujo desfecho foi o logaritmo da taxa de internação. A seguir, o coeficiente de regressão foi aplicado à fórmula da taxa de variação anual (%): Para o cálculo dos intervalos de confiança de 95% (IC95%), utilizou-se a seguinte fórmula, onde t é o valor tabelado do teste t e EP corresponde ao erro-padrão do coeficiente do desfecho dado pela regressão.15 Na modelagem, a variável dependente (Y) foi a taxa de internação e os anos foram considerados como variável independente (X). Considerou-se o nível de significância de 5%. As análises foram realizadas utilizando-se os softwares Excel (versão 10) e Stata 11. As informações do Datasus foram obtidas de forma agregada, sem a identificação dos pacientes. O estudo foi realizado em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no 466, de 12 de dezembro de 2012. Resultados De acordo com os dados do SIH/SUS referentes aos dois polos do período analisado, para todas as causas, foram registradas 12.031.590 (2002) e 13.031.584 (2012) internações. Desses totais, as DCNT foram responsáveis por 48,90% em 2002 e 49,20% em 2012, com destaque para as doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, neoplasias e diabetes. Como se apresenta na Tabela 1, entre esses dois anos, foram encontrados os seguintes percentuais de variação nas taxas de internação: por doenças cardiovasculares, -2,00% (IC95%:-6,23;4,47); por doenças respiratórias crônicas, -11,78% (IC95%:-14,69;-1,40); por neoplasias, -5,30°% (IC95%:-6,29;10,77); e por diabetes, 4,71% (IC95%:-9,78;5,79). Tabela 1 Tendências das taxas de internaçãoa por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) selecionadas. Brasil, 2002-2012 a) Por 100 mil habitantes b) IC95%: intervalo de confiança de 95% Para o período, verificou-se estabilidade nas taxas de internações por DCV em quase todas as regiões; exceção para a região Centro-Oeste, onde se verificou um decréscimo anual de -8,78% (IC95%:-11,69;-3,70) nas internações. As taxas de internação por doenças respiratórias crônicas, em todas as regiões do país, apresentaram uma tendência de redução estatisticamente significativa: -11,78%; IC95%:-14,69;-1,40. Os maiores decréscimos no período foram observados nas regiões Centro-Oeste (-15,52%; IC95%:-18,16;-3,49) e Nordeste (-13,64%; IC95%:-16,80;-1,84) (Tabela 2). Tabela 2 Tendências das taxas de internação a por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) segundo grandes regiões geográficas. Brasil, 2002-2012 a) Por 100 mil habitantes b) IC95%: intervalo de confiança de 95% Foram observadas tendências estáveis nas internações por neoplasias para quase todas as regiões; exceto para a região Norte, que apresentou redução: -7,70; IC95%:-12,06;-5,10 (Tabela 2). Em relação ao diabetes, observou-se um aumento expressivo de internações na região Norte, cuja taxa de variação anual foi de 18,89% (IC95%:4,75;19,78). Nas demais regiões, verificou-se estabilidade na tendência dessas taxas (Tabela 2). Também foi constatado um acréscimo nas taxas de internação por DCV conforme o aumento da idade. As maiores taxas de internação ocorreram nos grupos etários acima dos 40 anos, em ambos os sexos. Os indivíduos maiores de 70 anos de idade apresentaram as maiores taxas de internação, independentemente do sexo. Quanto às internações por doenças respiratórias crônicas, menores de 5 anos e maiores de 50 anos mostraram as maiores taxas, tanto para o sexo masculino como para o feminino (Figura 1). Figura 1 Média das taxas de internaçãoa por grupo de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) segundo sexo e faixa etária. Brasil, 2002 a 2012 As taxas de internação por neoplasias também aumentaram acompanhando a idade. Observou-se um aumento contínuo entre mulheres a partir dos 30 anos e entre homens a partir dos 40 anos. No que toca ao diabetes, as taxas de internação também aumentaram proporcionalmente com o avanço da idade, para ambos os sexos, sendo o grupo etário acima dos 70 anos que apresentou as maiores taxas de internação pela doença (Figura 1). A taxa de internação por DCV entre 2002 e 2012 mostrou um comportamento estável para ambos os sexos, masculino (-0,80; IC95%:-4,44;3,73) e feminino (-3,25; IC95%:-7,80;4,92). As taxas de internação por DCV foram maiores entre as mulheres no início do período analisado; entretanto, a partir de 2010, os homens responderam pelas taxas mais elevadas. Para as doenças respiratórias crônicas, a taxa de internação teve decréscimo anual de 11,43% entre os homens (IC95%:-8,79;-1,56) e de 12,19% entre as mulheres (IC95%:-10,05;-1,24) (Figura 2 e Tabela 3). Figura 2 Taxas de internação a por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) segundo sexo. Brasil, 2002 a 2012 Tabela 3 Tendências das taxas de internação a por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) segundo sexo. Brasil, 2002 a 2012 a) Por 100 mil habitantes b) IC95%: intervalo de confiança de 95% As maiores taxas de internações por neoplasias referentes ao período de 2002 a 2012 foram registradas para o sexo feminino, embora demonstrassem um comportamento estável (2,25%; IC95%:-7,57;9,50). Para os homens, observou-se tendência de aumento anual de 8,63% nas internações por neoplasias (IC95%:4,72;11,91). As taxas de internação por diabetes foram maiores entre as mulheres, considerando-se todo o período analisado. Houve um acréscimo médio anual, estatisticamente significativo, de 7,75% (IC95%:4,80;11,28) nas internações por diabetes entre homens; já entre as mulheres, observou-se uma tendência à estabilidade nas internações por esse doença (Figura 2 e Tabela 3). Discussão Este estudo apontou que, no período de 2002 a 2012, em termos gerais, houve estabilidade nas taxas de internações por DCNT. Contudo, ao se analisar essas internações por grupo de doenças, as respiratórias tiveram uma tendência de redução nas taxas, enquanto as cardiovasculares, neoplasias e diabetes mellitus apresentaram tendência de estabilidade. Entre as grandes regiões do país, as tendências nas taxas de internações foram diversificadas conforme o grupo de doenças. As faixas etárias mais elevadas tiveram maiores taxas de internação. Quanto ao sexo, observou-se estabilidade da taxa de internação por DCV entre homens e mulheres, e redução por doenças respiratórias em ambos os sexos. Entre os homens, ocorreu aumento das taxas de internação por neoplasias e por diabetes. De 2000 a 2012, em termos absolutos, houve um aumento de 999.994 internações registradas no SIH/SUS. As DCV, as doenças respiratórias crônicas, as neoplasias e o diabetes foram responsáveis pelas maiores taxas de internações entre as DCNT. O diabetes e as DCV, além das internações diretamente relacionadas, apresentam um agravante pela série de complicações derivadas e comorbidades: exigem o uso ainda maior de medicamentos e provocam internações mais frequentes.5 Observou-se estabilidade nas taxas de internação para as DCV no sexo feminino e uma relação direta com o aumento da idade, para ambos os sexos, principalmente na faixa etária acima dos 70 anos. Essa estabilidade das taxas de internação, independentemente de sexo, pode ser resultado dos programas de distribuição gratuita de medicamentos para hipertensão e diabetes, além da expansão do acesso à atenção básica em saúde, com atuação cada vez maior das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF).16,17 Vale ressaltar que a carga de mortalidade para DCV afeta, desproporcionalmente, a população mais pobre.17,18 A taxa de internação por doenças respiratórias crônicas apresentou a redução mais acentuada entre as quatro DCNT investigadas. Uma das hipóteses para esse achado estaria na diminuição, observada nos últimos anos, da prevalência do tabagismo,17,19 este que é um dos principais fatores associados às internações por doenças respiratórias crônicas. Dados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) apontam uma tendência de redução estatisticamente significativa do tabagismo no sexo masculino, no período de 2006 a 2013.19 Essa tendência é acompanhada pela redução das taxas de internação por doenças crônicas respiratórias em homens. O sexo masculino apresenta risco de internação 1,5 vezes mais elevado por doenças respiratórias, quando comparado ao risco correspondente para o sexo feminino.3 Essa redução da taxa de internação por doenças respiratórias também pode estar relacionada ao programa de vacinação contra influenza: nos últimos anos, priorizou-se a vacinação de idosos, visando reduzir comorbidades associadas a essa faixa etária.20 As faixas etárias avançadas apresentaram as maiores taxas de internação para doenças respiratórias. Esse crescimento é influenciado por diversos fatores, como (i) maior susceptibilidade imunológica dos idosos, (ii) presença de maior número de comorbidades nessa faixa etária e (iii) exposições prévias diferenciadas aos fatores de risco (ocupacionais, tabagismo e outras).17 As regiões Sul e Sudeste apresentaram as maiores taxas de internação por doenças respiratórias. Ainda segundo dados do Vigitel, o percentual de fumantes em 2011 foi maior nas capitais dessas regiões.20 Entretanto, pode haver subdiagnóstico dessas doenças no Norte e no Nordeste do país, além de diferenças regionais relativas aos poluentes ambientais e ao clima.21 Regiões mais frias, como o Sul, contam com prevalências mais elevadas de doenças respiratórias.22 Outra explicação provável estaria no envelhecimento populacional mais acelerado, observado no Sul e no Sudeste, um dos fatores determinantes para a alta prevalência de doenças respiratórias crônicas, bem como de outras DCNT.23 Neste estudo, as maiores taxas de internação por neoplasias foram encontradas no sexo feminino, apesar da tendência de aumento observada entre os homens. Essa diferença entre os sexos pode estar relacionada à maior procura das mulheres pelos serviços de saúde, inclusive para realização de exames de rotina e prevenção.24 Além disso, percebeu-se ampliação dos investimentos nos serviços públicos de rastreamento e diagnóstico dos cânceres de colo e de mama nos últimos anos, e consequente tendência de aumento do número de mulheres submetidas a exames de Papanicolau e mamografia.25 A elevação das internações por neoplasias entre os homens pode-se atribuir ao aumento de neoplasias em próstata, nos últimos anos.20 Com relação ao diabetes, espera-se elevação mundial na prevalência do diabetes mellitus tipo 2. Na América Latina, a expectativa é de que esse aumento ocorra principalmente entre as faixas etárias mais jovens, cujo impacto negativo sobre a qualidade de vida e a carga da doença para o sistema de saúde seria todavia maior.26 No Brasil, observou-se aumento significativo das taxas de internações por diabetes apenas na região Norte. Esse aumento das taxas de internações está relacionado ao aumento da prevalência por essa doença, atribuído a vários fatores: envelhecimento da população; alterações dietéticas, com crescente substituição dos alimentos ricos em fibras, vitaminas e minerais por produtos industrializados; sedentarismo, favorecido por mudanças na estrutura do trabalho e avanços tecnológicos; entre outros.27 Na região Norte, uma transição demográfica posterior em relação às demais regiões brasileiras pode explicar o acelerado aumento no número de internações por diabetes observado, enquanto as demais regiões já passaram por essa transição e mudança substancial na distribuição etária da população.28 O acesso à atenção de saúde também aumentou em todo o país, percebendo-se redução das diferenças encontradas entre o Sul-Sudeste e as demais regiões.29 As maiores taxas de internações por diabetes foram encontradas para as mulheres, embora fosse observada tendência de aumento apenas entre os homens. As taxas de internação por diabetes apresentaram aumento a partir dos 40 anos de idade, para ambos os sexos. Esse lato está diretamente relacionado à idade do indivíduo: quanto mais idoso, maior o número de internações em unidades hospitalares.30 Para o conjunto de agravos estudados, o Brasil apresenta grande heterogeneidade demográfica e socioeconômica, refletida em diferentes padrões de morbimortalidade por DCNT.16 A morbidade por DCNT entre homens e mulheres, observada pela análise das taxas de internação, deve ser vista com cautela. Estudos realizados em sociedades industrializadas, sobre diferenças de gênero na saúde, revelam que, embora vivam mais do que os homens, as mulheres relatam maior morbidade e utilizam mais os serviços de saúde, tendo, por isso, mais oportunidade de acesso aos serviços diagnósticos e terapêuticos.20 Uma das limitações do presente trabalho encontra-se no fato de os dados disponibilizados pelo SIH/SUS de forma pública, mediante o programa TABNET, permitirem apenas a seleção dos diagnósticos por capítulo do CID-10 e lista de morbidade; não é possível escolher esses dados por categorias, como ocorre com os dados disponíveis no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Dessa forma, é impossível excluir o código J36 (abcesso periamigaliano) do capítulo referente às doenças do aparelho respiratório (X).13 Atenção também deve ser dada à fonte de dados utilizada, o Sistema de Informações Hospitalares do SUS, e suas limitações: cobertura irregular entre as grandes regiões do país, confiabilidade das informações do prontuário e possíveis tentativas de aumento do reembolso financeiro, além da limitação de emissão de AIH conforme o tamanho populacional, que pode ser insuficiente para cobrir a utilização local.10 A não realização da padronização por idade também constitui uma limitação para este estudo, uma vez que dificulta a comparabilidade das taxas de internações entre diferentes regiões, quando apresentam estruturas etárias distintas. Outrossim, como as informações estudadas foram levantadas do SIH/SUS, sua comparabilidade entre regiões também é limitada por diferenças regionais na cobertura dos serviços privados de internação, os quais privilegiam a região Sudeste.9 Apesar dessas barreiras, o SIH/SUS encontra-se entre os sistemas mais utilizados pelos diversos níveis de gestão dos serviços de saúde; inclusive em estudos como este, que busca descrever o padrão da morbimortalidade hospitalar. Destaca-se a ampliação de seu uso não somente em números como também pela diversidade de conteúdos e complexidade de análises possíveis, embora a área geográfica estudada seja constituída, predominantemente, por estados e grandes regiões.10 O uso do SIH/SUS deve ser estimulado, incluindo análises baseadas em unidades geográficas menores, desde que observadas tais limitações. Este estudo aponta estabilidade das taxas de internações por DCNT, ainda que essa estabilidade não se apresente de forma uniforme nos quatro grupos de doença estudados, tampouco por macrorregião e sexo. Visando contribuir para o controle da morbidade por DCNT, recomenda-se que (i) essas especificidades sejam observadas no planejamento e implementação das ações locais, e que (ii) sejam ampliadas as ações de promoção da saúde relacionadas a essas doenças, a exemplo do Programa Academia da Saúde, de um acordo com a indústria de alimentos para redução do sódio, além do tratamento para cessação do hábito de fumar e demais ações previstas no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022.4 1 1. Lessa I, Mendonça GAS, Teixeira MTB. Doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil: dos fatores de risco ao impacto social. Bol Oficina Sanit Panam [Internet]. 1996;120(5):389-413 [citado 2013 dez 18]. 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Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde, SAF Sul, Trecho 2, Lotes 5-6, Bloco F, Torre I, Edifício Premium, Térreo, Sala 15, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70070-600. E-mail: [e-mail] Saints MAS, Oliveira MM, Andrade SSCA, Nunes ML, Malta DC and Moura L participated in the study conception and design, data analysis and interpretation, drafting or relevant critical revision of the intellectual content of the manuscript, as well as the final approval of the version to be published. The authors are responsible for all the aspects of the work, including the guarantee of its accuracy and integrity. Objective: to analyze main Non-Communicable Diseases (NCD) hospitalization trends between 2002 and 2012. Methods: an ecological time series study was performed for Brazil and regions; data were obtained from the National Hospitalization Information System; Prais-Winsten regression models were used. Results: For Brazil as a whole hospitalization rates were stable for cardiovascular diseases (-2.00%; 95%CI:-6.23;4.47), cancer (-5.30%; 95%CI:-6.29;10.77) and diabetes (4.71%; 95%CI:-9.78;5.79); chronic respiratory disease rates decreased (-11.78%; 95%CI:-14.69;-1.40); rates increased among men for cancer (8,63%; 95%CI:4.72;11.91) and diabetes (7.75%; 95%CI:4.80;11.28); rates increased for diabetes in the Northern region (18,89%; 95%CI:4.75;19.78). Conclusion: overall trends in NCD hospitalizations were stable in this period, although some clear variations according to sex and regions were observed. Cardiovascular Diseases Respiratory Tract Diseases Neoplasms Diabetes Mellitus Temporal Distribution Introduction The population aging is an important factor in the rise of prevalence and mortality by Non-Communicable Diseases (NCDs). Due to the population aging, morbidity and mortality burden has changed from the younger groups to the elderly ones, and there was a growth in morbidity compared to mortality by NCDs.1,2 In Brazil, in 1998, NCDs were responsible for 59% of causes of potential years of life lost due to premature death, with the highest percentage being related to cardiovascular diseases (CVD) (24%), followed by cancers (12%), chronic respiratory diseases (5%) and diabetes mellitus (3%). When considering morbidity, the NCDs corresponded to 74.7% of causes of years lived with some disability, with 11.2% of the total related to chronic respiratory diseases, 7.2% to diabetes mellitus, 2.7% to CVD and 1% to cancer.2 These four diseases have four risk factors in common: smoking; sedentary lifestyle; poor nutrition; and harmful use of alcohol. Longevity rise results in longer cumulative exposure to these factors.3,4 According to the World Bank, in 2005, the cost for treating NCDs already represented half the cost of all hospitalizations.5 It should be highlighted that these high amounts do not include outpatient expenses, neither indirect costs related to patients' productivity loss. Population aging and epidemiological transition entail a significant growth in demand for health services. Meanwhile, inequalities between the Brazilian geographic regions are still noticed, with regard to diagnosis and treatment access, service quality, accessibility, equity, universality and health services coverage.6-8 Understanding the NCDs profile, their risk factors and the hospitalizations that they generate, and also observing the geo-demographic differences is essential to guide the planning and execution of programs and public policies, adjusting them to regional and local realities. In Brazil, the National Hospitalization Information System (SIH/SUS) is a valuable source to generate such knowledge.9,10 This article aims to analyze main Non-Communicable Disease (NCD) hospitalization trends - cardiovascular diseases, chronic respiratory diseases, cancers and diabetes - based on SIH/SUS data, between 2002 and 2012. Methods An ecological time series study of hospitalization rates in the National Health System (SUS), between 2002 and 2012 in Brazil and its regions was conducted. In Brazil, according to data from the National Household Sample Survey (PNAD), carried out by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), about 70% of hospitalizations were covered in SIH/SUS. This system registers the admissions in the following types of hospitals: public (federal, state and municipal), university (public and private), philanthropic and private (contracted by SUS)9,10, allowing us to know the NCDs profile and hospitalizations motivated by them, in addition to identifying some of their risk factors. SIH/SUS has been an important source of data for epidemiological analysis, it is considered a reliable and useful tool in the monitoring process of health services, and is able to guide the formulation and conduction of public policies for the sector.10 For admissions selection, the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10)11 was used, with the following diagnoses for NCDs, as listed by the World Health Organization (WHO):12 cardiovascular diseases (Chapter IX); chronic respiratory diseases (Chapter X, J30-J98); cancers (Chapter II, C00-C97); and diabetes mellitus (Chapter IV, E10-E14). From the morbidity list, some codes of chapters X and II were excluded for not belonging to the group of NCDs: J00-J39 codes, Chapter X, related to infections; and D00-D48 codes, Chapter II, related to neoplasms in situ, benign and of uncertain or unknown behavior. The number of hospitalizations was defined as numerators of hospitalization rates, regardless of the type of inpatient hospital authorization (IHA). These were obtained from SIH/SUS and are available at Datasus (SUS IT Department) website.13 The estimates of the resident population by sex and geographic region, used as denominators to calculate the admission rates were obtained from the IBGE, according to projections for the period 2000 to 2060.14 The annual hospitalization rates by NCDs were calculated according to disease groups (cardiovascular diseases, chronic respiratory diseases, cancers and diabetes), sex and geographic region. For trend analysis of these rates by sex and region, for the period between 2002 and 2012, the regression model adopted was the Prais-Winsten, which is suitable to correct the serial auto-correlation losses in time series analyses.15 Also, the annual variation rate (%) of hospitalization rates in the period was calculated. For this calculation, Prais-Winsten regression model was used, and the outcome was the logarithm of the hospitalization rate. After that, the regression coefficient was applied to the formula of the annual variation rate (%): For the 95% confidence intervals calculation (95%CI), the following formula was used, in which t is the tabulated value of the t test and EP corresponds to the standard error of the outcome coefficient given by the regression.15 The dependent variable (Y) model was the hospitalization rate and the years were considered as independent variable (X). A 5% significance level was considered. Analyses were performed using the softwares Excel (version 10) and Stata 11. Datasus information was obtained in aggregate form, without patients' identification, according to Resolution of the National Health Council (CNS) no. 466, dated December 12, 2012. Results According to the SIH/SUS data for the first and last year of the researched period, for all causes, 12,031,590 (2002) and 13,031,584 (2012) hospitalizations were recorded. Of these totals, the NCDs were responsible for 48.90% in 2002 and 49.20% in 2012, especially cardiovascular diseases, chronic respiratory diseases, cancers and diabetes. As presented in Table 1, between these two years, the following percentages of hospitalization rates variation were found: by cardiovascular diseases -2.00% (95%CI:-6.23;4.47); chronic respiratory diseases, -11.78% (95%CI:-14.69;-1.40); cancers, -5.30% (95%CI:-6.29;10.77); and diabetes, 4.71% (95%CI:-9.78;5.79). Table 1 Hospitalization ratea for selected chronic non-communicable diseases (NCD). Brazil, 2002 and 2012 a) Per 100 thousand inhabitants b) 95%CI 95%confidence intervals For the period, a stability in the hospitalization rates for CVD in almost all regions was noticed, except for the Central-Western region, where an annual decrease of -8.78% (95%CI: -11.69; -3.70) in hospitalizations was observed. Hospitalization rates for chronic respiratory diseases, in all Brazilian regions, showed a statistically significant declining trend: -11.78%; 95%CI:-14.69;-1.40. The greatest decreases in the period were observed in the Central-West (-15.52%; 95%CI: -18.16; -3.49) and Northeast (-13.64%; 95%CI: -16.80; -1.84) (Table 2). Table 2 Trends in hospitalization ratesa for chronic non-communicable diseases (NCD) according to geographic regions. Brazil, 2002 to 2012 a) Per 100 thousand inhabitants b) 95%CI: 95%confidence intervals Stable trends were observed in hospitalizations for cancers to almost all regions; except for the North, which showed a decrease: -7.70; 95%CI: -12.06; -5.10 (Table 2). With regard to diabetes, there was a significant increase in admissions in the North, where the annual growth rate was 18.89% (95%CI: 4.75; 19.78). In the other regions, there was stability in these rates trend (Table 2). An increase in CVD hospitalization rates among older people was also noticed. The highest rates were in the age groups over 40 years old, both for men and women. Individuals older than 70 years old had the highest hospitalization rates, regardless of sex. For hospitalizations for chronic respiratory diseases, individuals under 5 and older than 50 years old showed the highest rates, both for men and women (Figure 1). Figure 1 Average hospitalization ratesa by group of chronic non-communicable diseases (NCD) according to sex and age group. Brazil, 2002 to 2012 Cancers hospitalization rates increased with age. There was a continuous increase among women aged 30 years old and among men aged 40. Regarding diabetes, hospitalization rates have also increased proportionally with aging for both sexes, and the age group above 70 years old had the greatest hospitalization rates (Figure 1). Hospitalization rates for CVD between 2002 and 2012 showed a stable behavior for both men (-0.80; 95%CI:-4.44;3.73) and women (-3.25; 95%CI:-7.80;4.92). Hospitalization rates for CVD were higher among women at the beginning of the reported period; however, from 2010 on, men answered for higher rates. The hospitalization rate for chronic respiratory diseases had annual decrease of 11.43% among men (95%CI:-8.79;-1.56) and of 12.19% among women (95%CI:-10.05;-1.24) (Figure 2 e Table 3). Figure 2 Average hospitalization ratesa by group of chronic non-communicable diseases (NCD) according to sex. Brazil, 2002 to 2012 Table 3 Trends in admission ratesa for chronic non-communicable diseases (NCD) according to sex. Brazil, 2002 to 2012 a) Per 100 thousand inhabitants b) 95%CI: 95%confidence intervals The highest hospitalization rates for cancers for the period 2002-2012 were registered among women, although it showed a stable behavior (2.25%; 95%CI:-7.57; 9.50). For men, a trend of annual increase of 8.63% in the hospitalization for cancers was observed (95%CI:4.72; 11.91). Hospitalization rates for diabetes were higher among women, considering all the reported period. There was a statistically relevant annual average increase, of 7.75% (95%CI:4.80; 11.28) in hospitalization for diabetes among men; while among women, there was a trend toward stability (Figure 2 and Table 3). Discussion This study pointed out that, in the period 2002-2012, in general, there was some stability in the hospitalization rates for NCDs. However, when analyzing hospitalization rates by group of diseases, the respiratory ones had a decreasing trend, while the cardiovascular, cancers and diabetes mellitus showed stability trend. Among the country regions, trends in hospitalization rates varied, depending on the group of diseases. The elderly presented higher rates. With regard to sex, there was stability of hospitalization rates for CVD among men and women, and reduction for respiratory tract diseases for both sexes. Among men there was increase in hospitalization rates for cancers and diabetes. From 2000 to 2012, in absolute numbers, there was a rise of 999,994 hospitalizations recorded in SIH/SUS. CVD, chronic respiratory diseases, cancers and diabetes were responsible for great part of the hospitalization rates for NCDs. Diabetes and CVDs, besides being directly related to hospitalizations, also present a worsening factor due to the number of derived complications and comorbidities: they require even more use of medications and increase hospitalization rates.5 There was stability in the hospitalization rates for CVD among women and a positive relation with age for both sexes, especially among the age group above 70 years old. This stability in hospitalization rates, regardless of sex, can be a result of the free medicine distribution programs for hypertension and diabetes, as well as the higher access to primary health care, with the Family Health Strategy (ESF) teams increasing their services. It is important to mention that mortality burden for CVD affects the poorer population disproportionally.17,18 Hospitalization rates for chronic respiratory diseases showed the most significant reduction among the four studied NCDs. A possible reason to this finding would be the decline on smoking prevalence observed in recent years;17,19 and this is one of the main associated factors with hospitalization for chronic respiratory diseases. Data from the Surveillance System of Risk and Protective Factors for Chronic Diseases by Telephone Survey (Vigitel) show a statistically significant reduction trend of smoking among men in the period between 2006 and 2013.19 This trend is followed by the reduction of hospitalization rates for chronic respiratory diseases among men. Men present 1.5 more risk of hospital admission for respiratory diseases when compared to women.3 This reduction in hospital admissions for respiratory diseases can also be related to the influenza vaccination program: in recent years the elderly vaccination was priority in order to reduce comorbidities associated to this age group.20 The older age groups had the highest admission rates for respiratory diseases. This growth is influenced by several factors such as (i) higher immunological susceptibility in the elderly, (ii) presence of a greater number of comorbidities in this age group and (iii) previous different exposure to risk factors (occupational, smoking and others).17 Southern and Southeastern regions presented the highest hospitalization rates for respiratory diseases. According to VIGITEL data, the number of smokers in 2011 was higher in these regions' capitals.20 However, there may be under-diagnosis of these diseases in the North and Northeast of the country, as well as regional differences related to environmental pollutants and the weather.21 Colder regions, such as the South, have higher prevalence of respiratory diseases.22 Another potential explanation is the faster population aging observed in the South and Southeast of the country, one of the determining factors for the high prevalence of chronic respiratory diseases and other NCDs.23 In this study, the highest hospitalization rates for cancers were found among women, despite the increasing trend observed among men. This sex difference may be related to higher demand of women for health services, including performing routine and prevention examinations.24 Furthermore, investments on the expansion of public services for tracking and diagnosing cervix and breast cancers in recent years, and the consequent upward trend in the number of women submitted to Pap smears tests and mammography were noticed.25 The rising in hospitalization for cancers among men can be attributed to the rise of prostate cancers in the past few years.20 With regards to diabetes, a global rise in the prevalence of diabetes mellitus type 2 is expected. In Latin America, this increase is expected to occur mainly among younger age groups, among whom negative impact on life quality and disease burden for the health system would be higher.26 In Brazil, a significant increase of hospitalization rates for diabetes was observed only in the North. This growth is related to this disease increasing prevalence, assigned to several factors: elderly population; dietary changes, with increasing replacement of foods rich in fiber, vitamins and minerals for industrial products; sedentary lifestyle, favored by changes in work structure and technological advances; among others.27 In the North, a later demographic transition compared to other Brazilian regions may explain the fast rise in the number of hospitalizations for diabetes that was observed, while other regions have already passed through this transition and through a substantial change in the population age distribution.28 Health care access has also increased across the country, and a reduction in the differences found between the South-Southeast and other regions could be noticed.29 The highest hospitalization rates for diabetes were found among women, although increasing trend was observed only among men. Hospitalization rates for diabetes increased for both men and women older than 40. This fact is directly related to the individual's age: the older they are, the higher is the number of hospitalization.30 For the group of diseases studied, Brazil presents a great demographic and socioeconomic heterogeneity, reflected in different patterns of morbidity and mortality for NCDs.16 The morbidity caused by NCDs in men and women, observed by the hospitalization rates analysis, should be treated with caution. Studies on gender differences in health, conducted in industrialized societies, reveal that, although women live longer than men, they report higher morbidity and use more health services, having, therefore, more opportunity to access diagnostic and therapeutic services.20 One of the limitations in this study lies on the fact that the public data provided by SIH/SUS, through TABNET program, only allows the diagnostic selection by chapter of ICD-10 and morbidity list; it is not possible to choose data by category, which can be done in the Mortality Information System (SIM), for example. Thus, it is impossible to delete the J36 code (peritonsillar abscess) of the respiratory diseases chapter (X).13 Attention should also be given to the data source used, the SUS National Hospitalization Information System, and its limitations: irregular coverage between the country regions, reliability of medical record information and possible attempts to increase the financial reimbursement, besides the limitation of IHA emission according to the population size, which may not be enough to cover local use.10 The absence of age standardization is also a limitation in this study, because it impairs the comparability of hospitalization among the different regions, as they present different age structures. Moreover, as the studied information was taken from SIH/SUS, its comparability between regions is also limited by regional differences in coverage of private hospitalization services, which favors the Southeastern region.9 Despite these barriers, SIH/SUS is one of most used systems by the various levels of health services management; including studies like this, which seek to describe the pattern of hospital morbidity and mortality. Its use range is important, not only in numbers but also in content diversity and complexity of possible analyzes, although the studied geographical area is constituted predominantly by states and country regions.10 SIH/ SUS use should be encouraged, including analyses based on smaller geographic units, with due regard to these limitations. This study demonstrates stability of hospitalizations for NCDs, although this stability is not uniformly presented in the four disease groups studied, or by region and sex. As a contribution to control morbidity for NCDs, we recommend that (i) these details are to be observed in the planning and implementation of local actions, and (ii) health promotion actions related to these diseases are to be expanded, such as the Health Fitness Program, an agreement with industry to reduce sodium, besides the treatment for reducing the smoking habit and other actions foreseen in the Strategic Action Plan to Tackle Non-communicable Diseases (NCDs) in Brazil, 2011-2022.4