Epidemiol Serv Saude
ress
Epidemiologia e Serviços de Saúde
Epidemiol. Serv. Saúde
1679-4974
2237-9622
Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente - Ministério da Saúde do Brasil
Resumen
Objetivo:
Describir la prevalencia de laceración perineal, a partir de la percepción autoinformada de puérperas, y analizar los factores asociados a su aparición en Brasil.
Métodos:
Estudio transversal entre 2011 y 2012, con 23.894 puérperas, excluyendo embarazos gemelares, cesáreas y partos con episiotomías. Se estimaron razones de prevalencia (RP) e intervalos de confianza del 95% (IC95%) de la asociación entre el evento y las características maternas, feto/recién nacido, obstétricas y de manejo clínico en modelos de regresión jerárquica de Poisson.
Resultados:
Entre 4.606 mujeres en posparto, el 49,5%(IC95%:46,1;42,9) informó laceración perineal. Ser adolescente (RP = 1,12; IC95% 1,02;1,25), primipara (RP = 1,47; IC95% 1,33;1,63), haber tenido aumento excesivo de peso gestacional (RP = 1,17; IC95% 1,07;1,29) y haber sido sometido a la maniobra de Kristeller (RP = 1,18; IC95% 1,08;1,29) aumentó la proporción de resultados.
Conclusión:
Los resultados encontrados requieren atención prenatal y ajustes en la atención del parto de acuerdo con las recomendaciones actuales.
INTRODUCTION
In 2018, the World Health Organization (WHO) published the document entitled “WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience”, contemplating the prevention and reduce perineal trauma, this being relevant in the intrapartum period.1
Perineal trauma is an injury that occurs in the perineum during vaginal delivery, which can compromise other anatomical structures of the pelvic floor. It can be produced by perineal laceration, representing spontaneous rupture of the tissue during the passage of the cephalic pole of the newborn, and/or by episiotomy, a surgical incision performed by the professional.2 The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) considers that the expected frequency inherent to some degree of laceration in vaginal delivery varies from 53% to 73%.2
Perineal lacerations are classified into degree I, II, III or IV, and although degree III and IV are less prevalent, they can further compromise the tissue plane, structures and functions of the pelvic floor. They can trigger sexual disorders (chronic pain and dyspareunia), gynecological disorders (discomfort during gynecological examination), urinary disorders (urinary incontinence), as well as coloproctological and pelvic organ prolapse disorders, requiring multidisciplinary therapeutic care.3),(4
Perineal lacerations are multifactorial, highlighting their association with maternal characteristics (age between 27 and 30 years, primiparity and gestational age ≥ 42 weeks), characteristics related to the fetus/newborn (head circumference > 35 cm),4 obstetric characteristics and those related to the procedures and interventions of the obstetric team during labor (second stage of labor lasting more than two hours, instrumental vaginal birth, use of oxytocin and induced labor).1),(4 In relation to degrees III and IV, the ACOG considers the main factors associated with the outcome to be the newborn’s weight above 4 kg, shoulder dystocia, type of fetal occiput posterior position, women of Asian ethnicity, primiparity, prolonged expulsion stage and instrumental delivery associated or not with episiotomy.2
In the literature, data on the prevalence of perineal laceration are divergent,2 in addition we did not find articles that jointly analyze associated factors and prevalence in the Brazilian context. Therefore, this study aimed to describe the prevalence of perineal laceration based on the self-reported perception of postpartum women and to analyze factors associated with its occurrence in Brazil.
METHODS
This was a cross-sectional study using data from the national survey entitled “Nascer no Brasil: Inquérito Nacional sobre Parto e Nascimento” (Born in Brazil: National survey on Childbirth and Birth, coordinated by the Oswaldo Cruz Foundation (FIOCRUZ), conducted between between 2011 and 2012, and organized into three stages. In the first stage, 266 hospitals were selected, being public, private or a mixture of both, with 500 or more births/year in the Brazilian macro-regions, both in state capitals and interior regions. In the second stage, seven days were calculated to obtain a sample of 90 postpartum women per hospital. Finally, in the third stage, postpartum women were selected until the final sample of 23,894 postpartum women was obtained. Other details about the survey can be found in the study by Leal et al.5 Eligible women were those who gave birth to a live newborn or stillborn weighing ≥ 500 g and/or gestational age ≥ 22 weeks, excluding those with severe mental disorder, deaf or foreigners who did not understand the Portuguese language.5
The exclusion criteria used by this study were having had a cesarean section, having twins, having a medical record showing performance of episiotomy, self-reporting performance or suspected performance of episiotomy and/or being Asian or Indigenous. The data we analyzed were obtained from the women’s medical records, questionnaires and/or prenatal cards. The dependent variable was the women’s self-reported perception of perineal laceration, obtained by means of the following question as part of the questionnaire administered with the women: Do you know what your perineum (vagina) was like after giving birth? The answer options were as follows: it wasn’t torn, it wasn’t cut and there were no stitches; it tore a little, but didn’t need stitches; I didn’t get stitches, but I don’t know if it was torn; it was torn and I had stitches; they cut and stitched it; I had stitches, but I don’t know if it tore or if the doctor cut it; unable to inform. Women who replied “it tore a little, but didn’t need stitches” and “it was tore and I had stitches” were classified as having perineal laceration according to their perception. The remaining women were classified as not having perineal laceration according to their perception, and the reply “I had stitches, but I don’t know if it tore or if the doctor cut it” was not considered to indicate laceration because of the possibility of including women who underwent episiotomy, as this was an exclusion criteria in this study.
We considered the following independent variables: maternal sociodemographic characteristics, fetus/newborn characteristics, obstetric characteristics and the procedures and interventions of the obstetric team during labor, organized into distal, intermediate and proximal hierarchical levels (Figure 1).
Figure 1
‒ Theoretical conceptual framework of predictive factors of perineal laceration
On the distal level, maternal sociodemographic aspects obtained from the postpartum women’s questionnaire were included: maternal age range in years (12-19; ≥ 20-34; ≥ 35); Brazilian region of residence (North; Northeast; Southeast; South; Midwest); race/skin color (White; Black; mixed race; Asian; Indigenous); schooling (incomplete elementary education; complete elementary education; incomplete high school education; complete high school education; complete higher education and above). In view of the small sample size regarding Asian and Indigenous race/skin color, we decided to exclude this group from the analyses.
On the intermediate level, birth weight for gestational age was classified based on the International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st), whereby newborns were classified as small for gestational age (below the 10th percentile), appropriate for gestational age, between the 10th and 90th percentile), and large for gestational age (above the 90th percentile).6) Fetal presentation was categorized as cephalic, breech or shoulder.5) These data were collected from medical records.
With regard to obstetric characteristics, we considered pre-gestational nutritional status (low weight: < 18.5 kg/m2; normal weight: ≥ 18.5 to ≤ 24.9 kg/m2; overweight: ≥ 25 to ≤ 29.9 kg/m2; obese: ≥ 30 kg/m2),7) adequacy of gestational weight gain (insufficient; adequate; excessive) and parity (primipara; multipara). In order to calculate adequacy of gestational weight gain, we took weight at the end of pregnancy or weight at the last medical consultation, less pre-gestational weight, both self-reported or collected from the prenatal card, whereby adequacy was corrected for gestational age.5
On the proximal level, we considered variables related to obstetric team management and intervention during labor: induced labor (no; yes); position of the parturient in the expulsion stage (vertical; horizontal); analgesic/anesthetic use (no; yes); Kristeller maneuver (no; yes); instrumental delivery (forceps/vacuum cup: no; yes). These data were collected from medical records.
The variables were organized in a theoretical conceptual framework by level of proximity to the outcome, including predictive factors for perineal laceration based on criteria defined by the ACOG and Tavares et al.2),(4
The data were input to the Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) REDCap application and analyzed using Stata 13 software. Prevalence ratios were estimated by adjusting Poisson regression models. In addition to the analysis model for each study covariate, the covariates of the three levels that were significant (p-value < 0.05) were kept in the final adjusted model. The analyses were performed using the Stata survey module because data were obtained through complex sampling.
The main study was approved by the Fiocruz Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) Research Ethics Committee (Opinion No. 92/10; Certificate of Submission for Ethical Appraisal [Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - CAAE]: No. 0096.0.031.000-10), in keeping with the free and informed consent form. Our study was submitted to the Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira Research Ethics Committee and approved as per Opinion No. 5.486.223/CAAE: 57347922.2.0000.5269, in accordance with National Health Council Resolution No. 466/2012.
RESULTS
Of the total number of women who participated in the larger study (23,894), 19,288 postpartum women were excluded for the following reasons: 12,409 women who had cesarean sections, 43 with twin pregnancies, 5,683 with a record of episiotomy in their medical records, 1,063 with self-reported or suspected episiotomy and 90 of Asian or Indigenous race/skin color (Figure 2), so that our study consisted of 4,606 women who had recently given birth vaginally, 49.5% (95%CI 46.1;42.9) of whom self-reported perineal laceration.
Figure 2
‒ Exclusion and sample flowchart
Of the postpartum women evaluated, 71.5% were aged between 20 and 34 years, 39.7% lived in the Southeast region of Brazil, 64.3% were of mixed race/skin color, 40.3% had incomplete elementary education.
Regarding the characteristics of the fetus, 99.0% had cephalic presentation and 79.8% were classified as appropriate for gestational age. Regarding obstetric characteristics, 73% were multiparous, 34.7% had excessive gestational weight gain. Regarding obstetric team procedures and interventions, 96.4% of the postpartum women did not receive analgesia/anesthesia and 24.3% underwent the Kristeller maneuver (Table 1).
Table 1
‒ Maternal sociodemographic profile, relating to the fetus/newborn, obstetrics and procedures and interventions of the obstetric team during labor, Brazil, 2011-2012
Variables
na
%
Maternal age (years)
12-19
831
19.0
20-34
3,315
71.5
35 or over
459
9.5
Region of residence
North
743
12.8
Northeast
1,538
33.3
Southeast
1,325
39.7
South
681
9.7
Midwest
319
4.6
Race/skin color
White
1,112
24.7
Black
478
11.0
Mixed race
3,014
64.3
Maternal schooling
Incomplete elementary education
1,967
40.3
Complete elementary/incomplete high school education
1,265
29.2
Complete high school education
1,268
28.6
Complete higher education and above
106
1.9
Weight at birth per gestational age
Small for gestational age
367
7.9
Appropriate for gestational age
3,606
79.8
Large for gestational age
619
12.3
Fetal presentation
Cephalic
4,121
99.0
Breech
39
1.1
Adequacy of gestational weight gain
Insufficient
1,538
32.6
Adequate
1,490
32.7
Excessive
1,578
34.7
Pre-gestational nutritional status
Low weight
428
9.1
Normal weight
2,780
61.2
Overweight
1,028
22.1
Obesity
370
7.6
Parity
Primipara
1,108
27.1
Multipara
3,498
73,0
Induced labor
No
3,989
85.4
Yes
617
14.6
Position of the parturient during the expulsion period
Horizontal
4,782
89.3
Vertical
575
10.7
Use of analgesic/anesthetic
No
4,374
96.4
Yes
163
3.6
Kristeller Maneuver
No
3,411
75.7
Yes
1,195
24.3
Instrumental delivery
No
4,551
99.0
Yes
55
1.0
a) n: Unweighted sample size.
In the bivariate analysis, the following distal level variables were associated with the outcome: maternal age between 12 and 19 years (PR = 1.27; 95%CI 1.12;1.43), living in the Northern region (PR = 0.59; 95%CI 0.45;0.76), Southern region (PR = 0.84; 95%CI 0.73;0.97), Northeast region (PR = 0.76; 95%CI 0.66;0.88), Black race/skin color (PR = 0.81; 95%CI 0.70;0.95), mixed race/skin color (PR = 0.83; 95%CI 0.76;0.90), incomplete elementary school education (PR = 0.56; 95%CI 0.47;0.69) and complete elementary school education (PR = 0.78; 95%CI 0.65;0.93). On the intermediate level, the variables associated with laceration were: having had a baby that was small for gestational age (PR = 0.75; 95%CI 0.61;0.92), breech fetal presentation (PR = 0.40; 95%CI 0.17;0.90), having had insufficient gestational weight gain (PR = 0.89; 95%CI 0.80;0.99) and being primipara (PR = 3.21; 95%CI 2 .40;4.30). On the proximal level, the following were associated: induced labor (PR = 1.13; 95%CI 1.02;1.25), use of analgesia (PR = 1.30; 95%CI 1.07;1.58), Kristeller maneuver (PR = 1.22; 95%CI 1.10;1.36) and use of forceps/vacuum cup (PR = 0.62; 95%CI 0.52;0.75) (Table 2).
Table 2
‒ Bivariate analysis of maternal sociodemographic factors, relating to the fetus/newborn, obstetrics and procedures and interventions of the obstetric team during labor, Brazil, 2011-2012
Variables
Perineal laceration
No
Yes
PRa
95%CIb
n (%)
n (%)
Distal level
Maternal age (years)
12-19
407 (15.0)
615 (23.3)
1.27
1.12;1.43
20-34
2,009 (74.0)
1,815 (68.7)
1.00
‒c
35 or over
298 (11.0)
210 (8.0)
0.87
0.75;1.01
Region of residence
North
456 (16.8)
236 (8.9)
0.59
0.45;0.76
Northeast
968 (36.3)
791 (30.0)
0.76
0.66;0.88
Southeast
897 (33.0)
1,226 (48.5)
1.00
‒c
South
268 (9.9)
255 (9.7)
0.84
0.73;0.97
Midwest
111 (4.1)
131 (5.0)
0.93
0.78;1.10
Race/skin color
White
563 (20.7)
734 (27.8)
1.00
‒c
Black
311 (11.4)
268 (10.2)
0.81
0.70;0.95
Mixed race
1,784 (65.7)
1,598 (60.6)
0.83
0.76;0.90
Maternal schooling
Incomplete elementary education
1,341 (49.3)
821 (31.1)
0.56
0.47;0.69
Complete elementary/incomplete high school education
750 (27.6)
817 (30.9)
0.78
0.65;0.93
Complete high school education
592 (21.8)
933 (35.3)
0.91
0.76;1.09
Complete higher education and above
35 (1.3)
69 (2.6)
1.00
‒c
Intermediate level
Weight at birth per gestational age
Small for gestational age
258 (9.5)
160 (6.1)
0.75
0.61;0.92
Appropriate for gestational age
2,112 (78.0)
2,159 (81.8)
1.00
‒c
Large for gestational age
337 (12.4
320 (12.1)
0.96
0.83;1.11
Fetal presentation
Cephalic
2,430 (98.3)
2,409 (99.6)
1.00
‒c
Breech
42 (1.7)
10 (0.4)
0.40
0.17;0.90
Pre-gestational nutritional status
Low weight
230 (8.5)
257 (9.7)
1.03
0.89;1.20
Normal weight
1,640 (60.3)
1,646 (62.4)
1.00
‒c
Overweight
630 (23.2)
543 (20.6)
0.91
0.82;1.01
Obesity
219 (8.0)
194 (7.3)
0.91
0.78;1.07
Adequacy of gestational weight gain
Insufficient
965 (35.5)
776 (29.4)
0.89
0.80;0.99
Adequate
890 (32.7)
867 (32.8)
1.00
‒c
Excessive
863 (31.7)
997 (37.8)
1.20
1.08;1.33
Parity
Primipara
448 (16.5)
1,005 (38.1)
3.21
2.40;4.30
Multipara
2,270 (83.5)
1,635 (61.9)
1.00
‒c
Proximal level
Induced labor
No
2,362 (86.9)
2,214 (83.9)
1.00
‒c
Yes
355 (13.1)
426 (16.1)
1.13
1.02;1.25
Position of the parturient in the expulsion stage
Horizontal
2,427 (89.3)
2,355 (89.2)
1.00
‒c
Vertical
290 (10.7)
285 (10.8)
1.10
0.71;1.71
Use of analgesic/anesthetic
No
2,604 (97.3)
2,494 (95.3)
1.00
‒c
Yes
72 (2.7)
122 (4.7)
1.30
1.07;1.58
Kristeller Maneuver
No
2,168 (79.8)
1,891 (71.6)
1.00
‒c
Yes
550 (20.2)
748 (28.4)
1.22
1.10;1.36
Instrumental delivery forceps/vacuum cup
No
2,705 (99.5)
2,598 (98.4)
1.00
‒c
Yes
12 (0.5)
41 (1.6)
0.62
0.52;075
a) PR: Prevalence ratio; b) 95%CI: 95% confidence interval; c) feature (‒): Information not applicable.
In the multivariate analysis, the followed raised the proportion of the outcome: maternal age between 12 and 19 years (PR = 1.12; 95%CI 1.02;1.25), primiparity (PR = 1.47; 95%CI 1.33;1.63), excessive gestational weight gain (PR = 1.17; 95%CI 1.07;1.29) and Kristeller maneuver (PR = 1.18; 95%CI 1.08;1.29). While living in the Northeast region (PR = 0.84; 95%CI 0.74;0.95) and Northern region (PR = 0.65; 95%CI 0.52;0.81), having incomplete elementary education (PR = 0.67; 95%CI 0.55;0.83), having had a baby that was small for gestational age (PR = 0.77; 95%CI 0.64;0.93) and having gained insufficient gestational weight (PR = 0.88; 95%CI 0.81;0.96) reduced the proportion of the outcome (Table 3).
Table 3
‒ Multivariate analysis of maternal sociodemographic factors, relating to the fetus/newborn, obstetrics and procedures and interventions of the obstetric team during labor, Brazil 2011-2012
Model 1 Distal variables
Model 2 Distal and intermediate variables
Model 3 Distal, intermediate and proximal variables
Variables
PRa
95%CIb
PRa
95%CIb
PRa
95%CIb
Maternal age (years)
12-19
1.36
1.22;1.51
1.14
1.02;1.27
1.12
1.02;1.25
20-34
1.00
‒
1.00
‒
1.00
‒
35 or over
0.91
0.79;1.04
0.98
0.84;1.14
1.00
0.86;1.16
Race/skin color
White
1.00
‒
1.00
‒
1.00
‒
Black
0.90
0.78;1.03
0.89
0.78;1.01
0.89
0.78;1.01
Mixed race
0.94
0.86;1.02
0.93
0.84;1.03
0.93
0.85;1.03
Region of residence
North
0.64
0.51;0.81
0.67
0.54;0.83
0.67
0.52;0.81
Northeast
0.86
0.75;0.98
0.87
0.77;0.99
0.87
0.74;0.95
Southeast
1.00
‒
1.00
‒
1.00
‒
South
0.87
0.77;0.99
0.89
0.78;1.02
0.90
0.78;1.03
Midwest
0.96
0.82;1.12
1.03
0.87;1.21
0.99
0.85;1.16
Maternal schooling
Incomplete elementary education
0.57
0.47;0.70
0.68
0.56;0.84
0.67
0.55;0.83
Complete elementary education
0.73
0.61;0.88
0.86
0.71;1.05
0.89
0.73;1.09
Complete high school education
0.88
0.73;1.07
0.96
0.80;1.16
1.00
0.82;1.22
Complete higher education and above
1.00
‒
1.00
‒
1.00
‒
Weight at birth per gestational age
Small for gestational age
0.76
0.62;0.93
0.77
0.64;0.93
Appropriate for gestational age
‒
‒
1.00
‒
1.00
‒
Large for gestational age
1.13
0.97;1.30
1.11
0.96;1.28
Fetal presentation
Cephalic
‒
‒
1.00
‒
1.00
‒
Breech
0.50
0.23;1.09
0.50
0.21;1.20
Adequacy of gestational weight gain
Insufficient
0.89
0.81;0.97
0.88
0.81;0.96
Adequate
‒
‒
1.00
‒
1.00
‒
Excessive
1.18
1.07;1.31
1.17
1.07;1.29
Parity
Primipara
1.50
1.36;1.65
1.47
1.33;1.63
Multipara
‒
‒
1.00
‒
1.00
‒
Induced labor
No
‒
‒
‒
‒
1.00
‒
Yes
0.94
0.85;1.04
Parturient position during the expulsion period
Horizontal
‒
‒
‒
‒
1.00
‒
Vertical
1.02
0.86;1.21
Use of analgesic and anesthetic
No
‒
‒
‒
‒
1.00
‒
Yes
1.02
0.86;1.22
Kristeller Maneuver
No
‒
‒
‒
‒
1.00
‒
Yes
1.18
1.08;1.30
Instrumental delivery forceps/vacuum cup
No
‒
‒
‒
‒
1.00
‒
Yes
1.14
0,93;1,39
a) PR: Prevalence ratio; b) 95%CI: 95% confidence interval.
DISCUSSION
Being an adolescent or primipara woman, having had excessive gestational weight gain and having undergone a Kristeller maneuver during childbirth were associated with self-reported perception of perineal laceration. While living in the North or Northeast region, having incomplete elementary education, having a baby that was small for gestational age and having insufficient gestational weight gain, reduced the proportion of the outcome.
Although the prevalence of perineal laceration found in this study was different from that reported in other studies,8),(9 it was similar to that estimated by the ACOG.2
In their analysis of the medical records of a cohort of 935 parturient women who did not undergo episiotomy and gave birth at a university hospital in Belo Horizonte, Minas Gerais, between 2013 and 2014, Monteiro et al. found that 78.2% of those women suffered some degree of perineal laceration.9 Likewise, a prospective analysis of 222 vaginal births without episiotomy in the city of Recife, Pernambuco, between 2012 and 2013, found that the prevalence of perineal laceration was 79.7%, whereby the authors suggested that the high occurrence of the outcome could be associated with interventional care of health teams, even in a humanized context.7) On the other hand, a cross-sectional study carried out on 3,255 parturient women in Iran,8 in 2015, found a prevalence of laceration (16%) lower than that found in the aforementioned Brazilian studies and in ACOG studies.2 The authors highlighted professional training as a measure for improving women’s care and quality of life.8
With regard to the distal level (maternal sociodemographic factors), maternal age, region of residence and maternal schooling were associated with the outcome.
The analysis showed that the proportion of perineal laceration was 14% higher among adolescents (12 and 19 years old) compared to adult women. These results are in keeping with the results of a retrospective study carried out in Romania with 1,498 parturient women, of whom 298 were adolescents, between 2020 and 2021, which found 89% higher odds of laceration among adolescents when compared to adults.10) Greater frequency of perineal laceration during adolescence can be attributed to the immaturity of pelvic bone growth and muscle development, leading to a reduction in the internal diameters of the pelvis and the muscular strength of the pelvic floor, increasing the risk of adverse birth outcomes, such as perineal laceration.11
We found that living in the North and Northeast regions of Brazil was associated with lower prevalence of laceration based on the perception of the postpartum women. The United Nations Children’s Fund (UNICEF), in partnership with the Network for the Humanization of Child Delivery and Birth (Rede pela Humanização do Parto e Nascimento), evaluated perinatal care in Brazil, based on Ministry of Health data on deliveries carried out between 2000 and 2017, and found inequalities in the availability and quality of obstetric care nationwide.12 Based on this survey, UNICEF concluded that although there was an increase in access to prenatal care in primary care and that Rede Cegonha network had been implemented during this period, there was less prenatal care available in the North and Northeast regions of Brazil, suggesting the inadequate organization of obstetric care associated with the poorer living conditions in those regions.12),(13
However, the results we found, regarding the lower prevalence of the event among postpartum women living in the North and Northeast regions and among those with a lower level of education, must be evaluated with caution, since these factors can influence the perception of care and health status of this population.
Although obstetric interventions associated with pain, fear, tension and anxiety may favor the occurrence of adverse birth outcomes, these outcomes may be less perceived in vulnerable contexts.14 A meta-analysis carried out in Ethiopia in 2018, which included 20 studies and involved a sample of 13,744 pregnant women, estimated the effect of maternal schooling on knowledge and preparation for childbirth and decision-making capacity in the face of obstetric complications, and noted that pregnant women with higher levels of education had greater knowledge and preparation for the childbirth process.14
According to the WHO 2018 Recommendations, a higher level of maternal schooling can promote better understanding and adherence to prenatal and labor guidelines.1
Among the intermediate level variables (fetus/newborn characteristics and obstetric characteristics), adequacy of birth weight in relation to gestational age, maternal gestational weight gain and parity were associated with the occurrence of perceived perineal laceration.
According to the literature, macrosomia (newborn weight ≥ 4,000 g) increases the probability of dystocic births and may require instrumental delivery, increasing the risk of perineal laceration.15 In our study, delivery of newborns who were small for gestational age was a protective factor regarding perception of perineal laceration. These results agree with data from a study conducted in Sweden with 212,101 newborns, between 2006 and 2015, which found lower odds of serious perineal lacerations among mothers of those newborns.16 As such, lower biometric measurements (weight and length) partially justify these results, as they reduce mechanical challenges in relation to the path of the birth canal and perineum.15)-(17
Still in relation to the intermediate level variables, a higher proportion of the outcome was observed among primiparous women. These results are in keeping with the meta-analysis conducted by Wilson & Homer,18 involving 12 studies published between 2013 and 2018, and a sample of 515,161 postpartum women, which showed 3.2 times higher odds of laceration among primiparous women when compared to multiparous women.18 Confirming these results, cross-sectional study with data from medical records of 421 postpartum women with vaginal birth in Ceará, between 2016 and 2018, it found a higher percentage of lacerations among primiparous women (53.4%) when compared to multiparous women (46.6%).19 Greater risk of perineal laceration among primiparous women has been explained by the parturient’s lack of knowledge about the functionality and self-control of the perivaginal muscles during childbirth, associated with the fear-anxiety-pain cycle, leading to excessive activation of muscles that have not yet experienced elasticity and distensibility arising when there have been previous births.17
In addition to these factors, some interventions carried out by healthcare teams, such as restricting mobility and keeping the parturient in a lithotomy position, may favor the occurrence of perineal lacerations in primiparous women.18
Although it is not possible to avoid primiparity, it is possible to guide procedures, as per the WHO 2018 Recommendations, such as performing perineal massage from the 35th prenatal week onwards, in order to prevent more serious lacerations.1
A systematic review with meta-analysis of 50 clinical trials, involving 17,221 pregnant women, showed that perineal massage was effective in preserving the perineum, reducing the risk of perineal laceration.20 It also highlighted that the influence of educational activities during prenatal care can inform pregnant women and encourage them to adopt different positions during labor, reducing the risk of interventions and perineal trauma.20
Regarding maternal characteristics, insufficient gestational weight gain was a protective factor for the outcome, while excessive weight gain increased the prevalence of the outcome. Maternal gestational weight can be predictive of biometric changes in the fetus/newborn, which can result in dystocic births, predisposing to perineal laceration.15 It is noteworthy that excessive gestational weight gain predisposes to macrosomia and consequently to perineal laceration.21
A retrospective study of 4,127 births that occurred in Milan, Italy, between 2016 and 2020, found that postpartum women with excess gestational weight gain and mothers of large for gestational age newborns had 2.04 times greater odds of severe perineal lacerations when compared to women with insufficient weight gain and small for gestational age newborns, recommending control of gestational weight in order to reduce adverse birth outcomes.21
With regard to the proximal level variables, relating to health team procedures and interventions in childbirth care, the Kristeller maneuver was the only variable statistically associated with the outcome. A study with similar results, carried out in Peru by Becerra-Chauca & Failoc-Rojas, in 2016, found that among 116 births with Kristeller maneuver intervention, perineal lacerations occurred in 32.8% of them.22 The maneuver promotes intense downward pressure towards the pelvic floor, favoring association with instrumental delivery and, consequently, perineal laceration.1
It should be highlighted there have been WHO recommendations to eliminate this maneuver and similar interventions since 1996,1 and this recommendation was incorporated into Brazilian Ministry of Health guidelines in Brazil in 2017. The Kristeller maneuver was proscribed in the WHO global birth guidelines in 2018.1),(23 Notwithstanding, in the Brazilian birth guidelines published by the Ministry of Health in 2022, there is no mention of support or ratification of the current WHO proscription.24
In our study, data relating to perineal laceration extracted from medical records showed a high degree of incompleteness, with this event being recorded in only 25% of the parturient women studied, this being a much lower prevalence rate than that obtained from self-reporting. According to Correa et al.,25) data from medical records need to have sufficient completeness, quality and reliability in order to adequately represent the reality studied, contributing to the planning of health care strategies and related policies.25
A systematic review and meta-analysis conducted by the WHO, with 74 review studies published between 2004 and 2016, involving 300,000 vaginal births, occurring in 41 countries, examined laceration rates in low - and middle-income countries, including Brazil.26 According to that study, rates of perineal trauma, indicators of health care quality, were above 70% in low- and middle-income countries and suggested underreporting. The study concluded that there is heterogeneity in care and professional practices and notifications, as well as difficulties in collecting this data from birth records, resulting in a lack of knowledge of the true parameters.26
It is also noteworthy that the majority of articles do not evaluate women’s perception of interventions during childbirth. Health service user perception allows evaluation of public health policies and provides support for their improvement.20 In the 2016 Cochrane meta-analysis review, covering 20 selected studies, with data from 15,181 women with perineal laceration, only one study evaluated their perception.
There are gaps regarding women’s opinions and perceptions regarding perineal trauma, beyond the simple investigation of satisfaction with birth outcomes.27 Roper et al. (2020)28) evaluated and compared 13 guidelines on perineal trauma and their recommendations, published between 2008 and 2019, using the validated instrument called Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II, and suggested that the formulation of guidelines should include interested parties, such as those affected by the problem, taking their opinions into consideration as relevant elements in the process.28
Therefore, although self-reporting does not constitute an accurate source for measuring the outcome, especially in areas with lower socioeconomic and educational levels, the high level of incompleteness and underreporting of the event in medical records, found in this study, guided the decision to use self-reported perception of parturient women as a source of information. Information on other factors that could influence the estimate of the event, such as previous perineal trauma, dystocia, head circumference, was not collected in the main study and is another limitation of our study.
Although the data used in this study were collected more than a decade ago, between 2011 and 2012, they are national in scope and included women cared for in public and private services, serving as a basis for comparative analyses on obstetric care in future studies, such as the 2022-2023 Nascer no Brasil Survey.
Based on the results found, the need to adopt recommendations and practices aimed at preventing perineal laceration in routine prenatal care and childbirth is confirmed. Actions aimed at training, attitudes and improving health professional practices and procedures and promoting interdisciplinary assistance in humanized maternal care are needed.
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27. Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD006672. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3.
Aasheim
V
Nilsen
ABV
Reinar
LM
Lukasse
M
Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma
Cochrane Database Syst Rev
2017
6
6
CD006672
10.1002/14651858.CD006672.pub3
28
28. Roper JC, Amber N, Wan OYK, Sultan AH, Thakar R. Review of available national guidelines for obstetric anal sphincter injury. Int Urogynecol J. 2020;31(11):2247-2259. doi: 10.1007/s00192-020-04464-5.
Roper
JC
Amber
N
Wan
OYK
Sultan
AH
Thakar
R
Review of available national guidelines for obstetric anal sphincter injury
Int Urogynecol J
2020
31
11
2247
2259
10.1007/s00192-020-04464-5
ASSOCIATED ACADEMIC WORK
This article was derived from the Master’s Degree dissertation entitled Risk factors associated with perineal laceration: an analysis based on the date of the Nascer no Brasil Survey, defended by Luciana Mamede, Postgraduate Program in Children’s and Women’s Health of the Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente ‒ Fundação Oswaldo Cruz, in December 2022.
10.1590/S2237-96222024V33E2023621.PT
ARTIGO ORIGINAL
Prevalência e fatores associados à percepção da laceração perineal: estudo transversal com dados do Inquérito Nascer no Brasil, 2011 e 2012
0000-0001-8964-1725
Mamede
Luciana
1
concepção e delineamento
análise e interpretação
revisão e redação
integridade
0000-0001-6985-941X
Marano
Daniele
2
concepção
análise e interpretação
revisão
integridade
0000-0003-1386-7001
Dias
Marcos Augusto Bastos
2
interpretação
revisão
integridade
0000-0002-8142-4790
Souza
Paulo Roberto Borges de
Junior
3
interpretação
integridade
1
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Programa de Pós Graduação em Saúde da Mulher e da Criança. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto de Informação e Comunicação Científica e Tecnológica da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Correspondência: Luciana Mamede. E-mail: mamede2010@gmail.com
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
Mamede L contribuiu com a concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, revisão crítica do conteúdo intelectual, redação do artigo. Marano D contribuiu com a concepção do estudo, análise e interpretação dos dados, revisão crítica do conteúdo intelectual, redação do artigo, aprovação final da versão a ser publicada. Dias MAB contribuiu com a interpretação dos dados, revisão crítica do conteúdo intelectual, aprovação final da versão a ser publicada. Junior PRBS contribuiu com a análise estatística dos dados e interpretação dos dados. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e são responsáveis por todos os seus aspectos, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declararam não haver conflitos de interesse.
Editora associada:
Alberto Madeiro - https://orcid.org/0000-0002-5258-5982
Resumo
Objetivo:
Descrever a prevalência da laceração perineal segundo a percepção autorrelatada da puérpera, e analisar os fatores associados à sua ocorrência no Brasil.
Métodos:
Estudo transversal conduzido em 23.894 puérperas, excluindo-se gestações gemelares, cesarianas e partos com episiotomias entre 2011 e 2012. Razões de prevalência (RP) e intervalos de confiança de 95% (IC95%) da associação entre o evento e as características maternas, feto/recém-nato, obstétricas e manejo clínico foram estimadas em modelos de regressão de Poisson hierarquizados.
Resultados:
Entre 4.606 puérperas, 49,5% (IC95% 46,1;42,9) autorrelataram laceração perineal. Ser adolescente (RP = 1,12; IC95% 1,02;1,25), primípara (RP = 1,47; IC95% 1,33;1,63), ter tido ganho de peso gestacional excessivo (RP = 1,17; IC95% 1,07;1,29) e ter sido submetida à manobra de Kristeller (RP = 1,18; IC95% 1,08;1,29) elevaram a proporção do desfecho.
Conclusão:
Os resultados encontrados demandam atenção pré-natal e adequações na assistência ao parto conforme recomendações vigentes.
Contribuições do estudo
Principais resultados
A prevalência de laceração perineal autorrelatada foi de 49,5%. Faixa etária da adolescência, primiparidade, peso gestacional excessivo e manobra de Kristeller foram fatores de risco associados ao evento.
Implicações para os serviços
O estudo sobre a prevalência autorrelatada da laceração perineal subsidia novas práticas assistenciais, ressalta a prevenção de fatores de risco considerados modificáveis e ratifica a necessidade de seguir as normativas vigentes.
Perspectivas
São necessários novos estudos nacionais comparando a prevalência da laceração perineal autorrelatada e registrada nos prontuários médicos a fim de subsidiar práticas assistenciais e políticas públicas obstétricas.
Palavras-chave:
Períneo
Ruptura Espontânea
Parto Normal
Distúrbios do Assoalho Pélvico
Saúde Materna
Estudos Transversais
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou, em 2018, o documento “Recomendações de cuidados intraparto para uma experiência positiva de parto”, contemplando a prevenção e redução do trauma perineal, relevantes no período intraparto.1
O trauma perineal é uma lesão ocorrida no períneo, durante o parto vaginal, podendo comprometer outras estruturas anatômicas do assoalho pélvico (AP). Pode ser produzido por laceração perineal, representando ruptura espontânea do tecido durante a passagem do polo cefálico do recém-nato e/ou por episiotomia, incisão cirúrgica praticada pelo profissional, durante parto vaginal.2 O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) considera que a frequência esperada inerente a algum grau de laceração no parto vaginal varia de 53% a 73%.2
As lacerações perineais são classificadas em graus I, II, III ou IV, e ainda que os graus III e IV sejam menos prevalentes, podem comprometer mais o plano tecidual, estruturas e funções do assoalho pélvico. Podem desencadear disfunções sexuais (dor crônica e dispareunia), ginecológicas (desconfortos ao exame ginecológico), urinárias (incontinência urinária), coloproctológicas e prolapso de órgãos pélvicos, demandando assistência terapêutica multiprofissional.3),(4
As lacerações perineais são multifatoriais, destacando-se sua associação com características maternas (idade entre 27 e 30 anos, primiparidade e idade gestacional ≥ 42 semanas), relacionadas ao feto/recém-nato (perímetro cefálico > 35 cm),4) obstétricas e relativas às condutas e intervenções da equipe obstétrica durante o trabalho de parto (segunda etapa do trabalho de parto com duração superior a duas horas, parto vaginal instrumental, uso de ocitocina e indução do trabalho de parto).1),(4 Em relação aos graus III e IV, o ACOG considera como principais fatores associados ao desfecho o peso do recém-nato acima de 4 kg, distocia do ombro, variedade de posição fetal occipito-posterior, mulheres de etnia asiática, primiparidade, período expulsivo prolongado e parto instrumental associado ou não à episiotomia.2
Na literatura dados sobre prevalência da laceração perineal são divergentes,2 ademais, artigos que analisem conjuntamente os fatores associados e a prevalência com abrangência brasileira não foram encontrados. Portanto, o presente estudo teve como objetivo descrever a prevalência da laceração perineal baseada na percepção autorrelatada da puérpera e analisar os fatores associados à sua ocorrência no Brasil.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal utilizando dados do inquérito nacional intitulado “Nascer no Brasil: Inquérito Nacional sobre Parto e Nascimento, coordenado pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), realizado entre 2011 e 2012, e organizado em três estágios. No primeiro, foram selecionados 266 hospitais, públicos, privados ou mistos, com 500 ou mais nascimentos/ano nas macrorregiões do Brasil, capital e interior. No segundo estágio, foram calculados sete dias para se obter amostra de 90 puérperas por hospital. Por fim, no terceiro estágio, as puérperas foram selecionadas até a obtenção da amostra final de 23.894 puérperas. Outros detalhes sobre a pesquisa são encontrados no estudo de Leal et al.5) Foram elegíveis mulheres que deram à luz a recém-nascido vivo, ou natimorto com peso ≥ 500 g e/ou idade gestacional ≥ 22 semanas de gestação, excluindo-se aquelas com transtorno mental grave, surdas ou estrangeiras sem compreensão da língua portuguesa.5
Os critérios de exclusão do presente estudo foram ter tido parto cesáreo, gemelaridade, ter registro de episiotomia no prontuário, autorrelato de realização ou suspeita de episiotomia e/ou ser amarela ou indígena. Os dados analisados foram obtidos nos prontuários, questionários e/ou cartões de pré-natal das mulheres. A variável dependente foi a percepção autorrelatada pela mulher acerca da laceração perineal, obtida através da seguinte pergunta do questionário aplicado à mulher: Você sabe como estava seu períneo (vagina) após o parto? Havia as seguintes opções de respostas: não rompeu, não cortou e não deu pontos; ele se rompeu um pouco, mas não precisou de pontos; não levei pontos, mas não sei se rompeu; ele se rompeu e deu pontos; eles cortaram e deram pontos; tomei pontos, mas não sei se rompeu ou se o médico cortou; ela não sabia informar. Mulheres que relataram as respostas “ele se rompeu um pouco, mas não precisou de pontos” e “ele se rompeu e deu pontos” foram classificadas com laceração perineal segundo sua percepção. As demais foram classificadas sem laceração perineal segundo sua percepção, e a resposta “tomei pontos, mas não sei se rompeu ou se o médico cortou” não foi considerada positiva para laceração pela possibilidade de incluir mulheres que sofreram episiotomia, critério de exclusão no presente estudo.
Quanto às variáveis independentes, foram consideradas: características sociodemográficas maternas, do feto/recém-nato, obstétricas e as condutas e intervenções da equipe obstétrica durante o trabalho de parto, organizadas em níveis hierárquicos distal, intermediário e proximal (Figura 1).
Figura 1
‒ Modelo teórico conceitual dos fatores preditores da laceração perineal
No nível distal, foram incluídos os aspectos sociodemográficos maternos obtidos no questionário da puérpera: faixa etária materna em anos (12-19; ≥ 20-34; ≥ 35); região do domicílio (Norte; Nordeste; Sudeste; Sul; Centro-Oeste); raça/cor da pele (branca; preta; parda; amarela; indígena); escolaridade (ensino fundamental incompleto; ensino fundamental completo; ensino médio incompleto; ensino médio completo; ensino superior completo e mais). Devido ao pequeno tamanho da amostra referente à raça/cor da pele amarela e indígena, decidiu-se excluir esse grupo das análises.
No nível intermediário, o peso ao nascer para a idade gestacional foi classificado com base no International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st), sendo o recém-nascido (RN) pequeno para a idade gestacional (PIG) abaixo do percentil 10, adequado para a idade gestacional (AIG), entre o percentil 10 e 90, e grande para a idade gestacional (GIG) acima do percentil 90.6) A apresentação fetal foi categorizada em cefálica, pélvica, córmica.5) Esses dados foram coletados no prontuário médico.
Quanto às características obstétricas, foram considerados estado nutricional pré-gestacional (baixo peso: < 18,5 kg/m2; eutróficas: ≥ 18,5 a ≤ 24,9 kg/m2; sobrepeso: ≥ 25 a ≤ 29,9 kg/m2; obesas: ≥ 30 kg/m2),7 adequação do ganho de peso gestacional (insuficiente; adequado; excessivo) e paridade (primípara; multípara). Para o cálculo da adequação do ganho de peso gestacional, considerou-se o peso ao final da gestação ou o peso da última consulta, subtraído pelo peso pré-gestacional, ambos autorreferidos ou coletados no cartão de pré-natal, com adequação corrigida para a idade gestacional.5
No nível proximal, foram consideradas variáveis relacionadas à condução e intervenção da equipe obstétrica no trabalho de parto: indução do trabalho de parto (não; sim); posição da parturiente no período expulsivo (vertical; horizontal); uso de analgesia/anestesia (não; sim); manobra de Kristeller (não; sim); parto instrumental (fórceps/extrator a vácuo: não; sim). Esses dados foram coletados do prontuário médico.
As variáveis foram organizadas em modelo teórico conceitual por nível de proximidade com o desfecho, incluindo fatores preditivos de laceração perineal baseados nos critérios do ACOG e de Tavares et al.2),(4
Os dados foram digitados no programa REDCap da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e analisados no software Stata 13. As razões de prevalência foram estimadas pelo ajuste de modelos de regressão de Poisson. Além do modelo de análise para cada covariável do estudo, foram mantidas no modelo final ajustado as covariáveis dos três níveis que foram significativas (p-valor < 0,05). As análises foram realizadas no módulo survey do Stata por se tratar de dados obtidos por amostragem complexa.
O estudo principal foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fiocruz (Parecer nº 92/10; Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CAAE: 0096.0.031.000-10), em consonância com o termo de consentimento livre e esclarecido. A presente pesquisa foi submetida ao CEP do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira e aprovada pelo Parecer 5.486.223/CAAE: 57347922.2.0000.5269, conforme preceitos da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
RESULTADOS
Do total de mulheres que participaram do estudo maior (23.894), foram excluídas 19.288 puérperas, pelas seguintes razões: 12.409 mulheres de partos cesáreos, 43 com gestações gemelares, 5.683 com registro de episiotomia no prontuário, 1.063 com autorrelato ou suspeita de realização da episiotomia e 90 mulheres amarelas ou indígenas (Figura 2), sendo a amostra do presente estudo composta por 4.606 puérperas de parto vaginal, com 49,5% (IC95% 46,1;42,9) de laceração perineal autorrelatada.
Figura 2
‒ Fluxograma relativo às exclusões e amostra
Das puérperas avaliadas, 71,5% tinham idade entre 20 e 34 anos, 39,7% residiam na região Sudeste, 64,3% eram pardas, 40,3% cursaram o ensino fundamental incompleto.
Em relação às características do feto, 99,0% tinham apresentação cefálica e 79,8% foram classificados como AIG. Sobre as características obstétricas, 73% eram multíparas, 34,7% apresentaram ganho de peso gestacional excessivo. Em relação às condutas e intervenções da equipe obstétrica, 96,4% das puérperas não receberam analgesia/anestesia e 24,3% foram submetidas à manobra de Kristeller (Tabela 1).
Tabela 1
‒ Perfil sociodemográfico materno, relativo ao feto/recém-nato, obstétricos e às condutas e intervenções da equipe obstétrica no trabalho de parto, Brasil, 2011-2012
Variáveis
na
%
Idade materna (anos)
12-19
831
19,0
20-34
3.315
71,5
35 ou mais
459
9,5
Região de domicílio
Norte
743
12,8
Nordeste
1.538
33,3
Sudeste
1.325
39,7
Sul
681
9,7
Centro-Oeste
319
4,6
Raça/cor da pele
Branca
1.112
24,7
Preta
478
11,0
Parda
3.014
64,3
Escolaridade materna
Ensino fundamental incompleto
1.967
40,3
Ensino fundamental completo/médio incompleto
1.265
29,2
Ensino médio completo
1.268
28,6
Ensino superior completo e mais
106
1,9
Peso ao nascimento por idade gestacional
Pequeno para a idade gestacional
367
7,9
Adequado para a idade gestacional
3.606
79,8
Grande para a idade gestacional
619
12,3
Apresentação fetal
Cefálica
4.121
99,0
Pélvica
39
1,1
Adequação do ganho de peso gestacional
Insuficiente
1.538
32,6
Adequado
1.490
32,7
Excessivo
1.578
34,7
Estado nutricional pré-gestacional
Baixo peso
428
9,1
Eutrófica
2.780
61,2
Sobrepeso
1.028
22,1
Obesidade
370
7,6
Paridade
Primípara
1.108
27,1
Multípara
3.498
73,0
Indução do trabalho de parto
Não
3.989
85,4
Sim
617
14,6
Posição da parturiente no período expulsivo
Horizontal
4.782
89,3
Vertical
575
10,7
Uso de analgesia/anestesia
Não
4.374
96,4
Sim
163
3,6
Manobra de Kristeller
Não
3.411
75,7
Sim
1.195
24,3
Parto instrumental
Não
4.551
99,0
Sim
55
1,0
a) n: Tamanho da amostra não ponderada.
Na análise bivariada, as seguintes variáveis do nível distal se associaram ao desfecho: idade materna entre 12 e 19 anos (RP = 1,27; IC95% 1,12;1,43), residir nas regiões Norte (RP = 0,59; IC95% 0,45;0,76), Sul (RP = 0,84; IC95% 0,73;0,97), Nordeste (RP = 0,76; IC95% 0,66;0,88), raça/cor da pele preta (RP = 0,81; IC95% 0,70;0,95), raça/cor da pele parda (RP = 0,83; IC95% 0,76;0,90), escolaridade materna fundamental incompleto (RP = 0,56; IC95% 0,47;0,69) e fundamental completo (RP = 0,78; IC95% 0,65;0,93). No nível intermediário, as variáveis associadas à laceração foram: ter tido recém-nascido PIG (RP = 0,75; IC95% 0,61;0,92), apresentação fetal pélvica (RP = 0,40; IC95% 0,17;0,90), ter tido ganho de peso gestacional insuficiente (RP = 0,89; IC95% 0,80;0,99) e ser primípara (RP = 3,21; IC95% 2,40;4,30). No nível proximal, foram associados: indução do trabalho de parto (RP = 1,13; IC95% 1,02;1,25), uso de analgesia (RP = 1,30; IC95% 1,07;1,58), manobra de Kristeller (RP = 1,22; IC95% 1,10;1,36) e o uso de instrumental fórceps/extrator a vácuo (RP = 0,62; IC95% 0,52;0,75) (Tabela 2).
Tabela 2
‒ Análise bivariada dos fatores sociodemográficos maternos, relativos ao feto/recém- -nato, obstétricas e às condutas e intervenções da equipe obstétrica no trabalho de parto, Brasil, 2011-2012
Variáveis
Laceração perineal
Não
Sim
RPa
IC95% b
n (%)
n (%)
Nível distal
Idade materna
12-19
407 (15,0)
615 (23,3)
1,27
1,12;1,43
20-34
2.009 (74,0)
1.815 (68,7)
1,00
‒c
35 ou mais
298 (11,0)
210 (8,0)
0,87
0,75;1,01
Região de domicílio
Norte
456 (16,8)
236 (8,9)
0,59
0,45;0,76
Nordeste
968 (36,3)
791 (30,0)
0,76
0,66;0,88
Sudeste
897 (33,0)
1.226 (48,5)
1,00
‒c
Sul
268 (9,9)
255 (9,7)
0,84
0,73;0,97
Centro-Oeste
111 (4,1)
131 (5,0)
0,93
0,78;1,10
Raça/cor da pele
Branca
563 (20,7)
734 (27,8)
1,00
‒c
Preta
311 (11,4)
268 (10,2)
0,81
0,70;0,95
Parda
1.784 (65,7)
1.598 (60,6)
0,83
0,76;0,90
Escolaridade materna
Ensino fundamental incompleto
1.341 (49,3)
821 (31,1)
0,56
0,47;0,69
Ensino fundamental completo/médio incompleto
750 (27,6)
817 (30,9)
0,78
0,65;0,93
Ensino médio completo
592 (21,8)
933 (35,3)
0,91
0,76;1,09
Ensino superior completo e mais
35 (1,3)
69 (2,6)
1,00
‒c
Nível intermediário
Peso ao nascimento por idade gestacional
Pequeno para a idade gestacional
258 (9,5)
160 (6,1)
0,75
0,61;0,92
Adequado para a idade gestacional
2.112 (78,0)
2.159 (81,8)
1,00
‒c
Grande para a idade gestacional
337 (12,4
320 (12,1)
0,96
0,83;1,11
Apresentação fetal
Cefálica
2.430 (98,3)
2.409 (99,6)
1,00
‒c
Pélvica
42 (1,7)
10 (0,4)
0,40
0,17;0,90
Estado nutricional pré-gestacional
Baixo peso
230 (8,5)
257 (9,7)
1,03
0,89;1,20
Eutrófico
1.640 (60,3)
1.646 (62,4)
1,00
‒c
Sobrepeso
630 (23,2)
543 (20,6)
0,91
0,82;1,01
Obesidade
219 (8,0)
194 (7,3)
0,91
0,78;1,07
Adequação do ganho de peso gestacional
Insuficiente
965 (35,5)
776 (29,4)
0,89
0,80;0,99
Adequado
890 (32,7)
867 (32,8)
1,00
‒c
Excessivo
863 (31,7)
997 (37,8)
1,20
1,08;1,33
Paridade
Primípara
448 (16,5)
1.005 (38,1)
3,21
2,40;4,30
Multípara
2.270 (83,5)
1.635 (61,9)
1,00
‒c
Nível proximal
Indução do trabalho de parto
Não
2.362 (86,9)
2.214 (83,9)
1,00
‒c
Sim
355 (13,1)
426 (16,1)
1,13
1,02;1,25
Posição da parturiente no período expulsivo
Horizontal
2.427 (89,3)
2.355 (89,2)
1,00
‒c
Vertical
290 (10,7)
285 (10,8)
1,10
0,71;1,71
Uso de analgesia/anestesia
Não
2.604 (97,3)
2.494 (95,3)
1,00
‒c
Sim
72 (2,7)
122 (4,7)
1,30
1,07;1,58
Manobra de Kristeller
Não
2.168 (79,8)
1.891 (71,6)
1,00
‒c
Sim
550 (20,2)
748 (28,4)
1,22
1,10;1,36
Parto instrumental fórceps/extrator a vácuo
Não
2.705 (99,5)
2.598 (98,4)
1,00
‒c
Sim
12 (0,5)
41 (1,6)
0,62
0,52;075
a) RP: Razão de prevalência; b) IC95%: Intervalo de confiança de 95%; c) traço (‒): Informação não aplicável.
Na análise multivariada, elevaram a proporção do desfecho: idade materna entre 12 e 19 anos (RP = 1,12; IC95% 1,02;1,25), primiparidade (RP = 1,47; IC95% 1,33;1,63), ganho de peso gestacional excessivo (RP = 1,17; IC95% 1,07;1,29) e manobra de Kristeller (RP = 1,18; IC95% 1,08;1,29). Enquanto residir nas regiões Nordeste (RP = 0,84; IC95% 0,74;0,95) e Norte (RP = 0,65; IC95% 0,52;0,81), ter cursado ensino fundamental incompleto (RP = 0,67; IC95% 0,55;0,83), ter tido recém-nascido PIG (RP = 0,77; IC95% 0,64;0,93) e ter tido ganho de peso gestacional insuficiente (RP = 0,88; IC95% 0,81;0,96) reduziram a proporção do desfecho (Tabela 3).
Tabela 3
‒ Análise multivariada dos fatores sociodemográficos maternos, relativos ao feto/recém-nato, obstétricas e às condutas e intervenções da equipe obstétrica no trabalho de parto, Brasil 2011-2012
Modelo 1 Variáveis distais
Modelo 2 Variáveis distais e intermediárias
Modelo 3 Variáveis distais, intermediárias e proximais
Variáveis
RPa
IC95% b
RPa
IC95% b
RPa
IC95% b
Idade materna
12 a 19 anos
1,36
1,22;1,51
1,14
1,02;1,27
1,12
1,02;1,25
20 a 34 anos
1,00
‒
1,00
‒
1,00
‒
35 anos ou mais
0,91
0,79;1,04
0,98
0,84;1,14
1,00
0,86;1,16
Raça/cor da pele
Branca
1,00
‒
1,00
‒
1,00
‒
Preta
0,90
0,78;1,03
0,89
0,78;1,01
0,89
0,78;1,01
Parda
0,94
0,86;1,02
0,93
0,84;1,03
0,93
0,85;1,03
Região do domicílio
Norte
0,64
0,51;0,81
0,67
0,54;0,83
0,67
0,52;0,81
Nordeste
0,86
0,75;0,98
0,87
0,77;0,99
0,87
0,74;0,95
Sudeste
1,00
‒
1,00
‒
1,00
‒
Sul
0,87
0,77;0,99
0,89
0,78;1,02
0,90
0,78;1,03
Centro-Oeste
0,96
0,82;1,12
1,03
0,87;1,21
0,99
0,85;1,16
Escolaridade materna
Fundamental incompleto
0,57
0,47;0,70
0,68
0,56;0,84
0,67
0,55;0,83
Fundamental completo
0,73
0,61;0,88
0,86
0,71;1,05
0,89
0,73;1,09
Médio completo
0,88
0,73;1,07
0,96
0,80;1,16
1,00
0,82;1,22
Superior completo e mais
1,00
‒
1,00
‒
1,00
‒
Peso ao nascer por idade gestacional
Pequeno para a idade gestacional
0,76
0,62;0,93
0,77
0,64;0,93
Adequado para a idade gestacional
‒
‒
1,00
‒
1,00
‒
Grande para a idade gestacional
1,13
0,97;1,30
1,11
0,96;1,28
Apresentação fetal
Cefálica
‒
‒
1,00
‒
1,00
‒
Pélvica
0,50
0,23;1,09
0,50
0,21;1,20
Adequação do ganho de peso gestacional
Insuficiente
0,89
0,81;0,97
0,88
0,81;0,96
Adequado
‒
‒
1,00
‒
1,00
‒
Excessivo
1,18
1,07;1,31
1,17
1,07;1,29
Paridade
Primípara
1,50
1,36;1,65
1,47
1,33;1,63
Multípara
‒
‒
1,00
‒
1,00
‒
Indução do trabalho de parto
Não
‒
‒
‒
‒
1,00
‒
Sim
0,94
0,85;1,04
Posição parturiente no período expulsivo
Horizontal
‒
‒
‒
‒
1,00
‒
Vertical
1,02
0,86;1,21
Uso de analgesia e anestesia
Não
‒
‒
‒
‒
1,00
‒
Sim
1,02
0,86;1,22
Manobra de Kristeller
Não
‒
‒
‒
‒
1,00
‒
Sim
1,18
1,08;1,30
Parto instrumental fórceps/extrator a vácuo
Não
‒
‒
‒
‒
1,00
‒
Sim
1,14
0,93;1,39
a) RP: Razão de prevalência; b) IC95%: Intervalo de confiança de 95%.
DISCUSSÃO
Ser puérpera adolescente e primípara, ter tido ganho de peso gestacional excessivo e ter sofrido manobra de Kristeller no parto estiveram associados à percepção autorrelatada de laceração perineal. Enquanto residir na região Norte ou Nordeste, ter cursado ensino fundamental incompleto, ter tido recém-nato PIG e ganho de peso gestacional insuficiente reduziram a proporção do desfecho.
Embora a prevalência de laceração perineal encontrada no presente estudo tenha sido diferente da reportada em outros estudos,8),(9) é semelhante à estimada pelo ACOG.2
Monteiro et al., analisando prontuários de uma coorte de 935 parturientes não submetidas à episiotomia assistidas em hospital universitário em Belo Horizonte, Minas Gerais, entre 2013 e 2014, observaram que 78,2% das mulheres sofreram algum grau de laceração perineal.9 Igualmente, análise prospectiva de 222 partos vaginais sem episiotomia na cidade do Recife, Pernambuco, entre 2012 e 2013, constatou uma prevalência de laceração perineal de 79,7%, tendo os autores sugerido que a elevada ocorrência do desfecho poderia estar associada à assistência intervencionista das equipes de saúde, mesmo em contexto humanizado.7) Por outro lado, estudo transversal realizado em 3.255 parturientes no Irã,8 em 2015, encontrou prevalência de laceração (16%) inferior à encontrada nos estudos nacionais supracitados e às do ACOG.2) Os autores ressaltaram a formação profissional como medida para aprimorar a assistência e a melhorar a qualidade de vida para as mulheres.8
Em relação ao nível distal (fatores sociodemográficos maternos), a idade materna, região de residência e escolaridade materna estiveram associadas ao desfecho.
A análise mostrou que a proporção de laceração perineal foi 14% maior entre as adolescentes (12 e 19 anos) em relação às mulheres adultas. Esses resultados concordam com resultados de um estudo retrospectivo realizado na Romênia com 1.498 parturientes, das quais 298 adolescentes, entre 2020 e 2021, que observou chance de laceração 89% maior entre as adolescentes quando comparadas às adultas.10) A maior frequência de laceração perineal durante a adolescência pode ser atribuída à imaturidade do crescimento ósseo pélvico e do desenvolvimento muscular, propiciando redução dos diâmetros internos da pelve e da força muscular do AP, aumentando risco de desfechos adversos no parto, como a laceração perineal.11
Observou-se que residir nas regiões Norte e Nordeste do país esteve associada à menor prevalência de laceração baseada na percepção da puérpera. O Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), em parceria com a Rede pela Humanização do Parto e Nascimento, avaliou a atenção perinatal no Brasil, com base em dados do Ministério da Saúde (MS) de partos realizados entre 2000 e 2017, constatando-se desigualdades na oferta e na qualidade da assistência obstétrica no país.12 Baseado nesse levantamento, o Unicef concluiu que, embora tenha havido incremento do acesso ao pré-natal na atenção primária e implantação da Rede Cegonha nesse período, houve menor oferta de assistência pré-natal nas regiões Norte e Nordeste, o que aponta para a inadequada organização da atenção obstétrica associada às piores condições de vida nessas regiões.12),(13
Contudo, os resultados encontrados, relativos à menor prevalência do evento entre as puérperas residentes nas regiões Norte e Nordeste e entre aquelas com menor nível de escolaridade, devem ser avaliados com cautela, uma vez que esses fatores podem influenciar a percepção sobre cuidado e condição de saúde dessa população.
Ainda que as intervenções obstétricas associadas a dor, medo, tensão e ansiedade possam favorecer a ocorrência de desfechos adversos no parto, esses desfechos podem ser menos percebidos em contextos de vulnerabilidade.14 Uma metanálise realizada na Etiópia, em 2018, que incluiu 20 estudos e envolveu uma amostra de 13.744 gestantes, estimou o efeito da escolaridade materna sobre o conhecimento e preparação para o parto e a capacidade de tomada de decisão diante de complicações obstétricas, e observou que as gestantes com maior escolaridade apresentavam maior conhecimento e preparação para o processo de trabalho de parto.14
Segundo a OMS (2018), o nível de escolaridade materna pode favorecer a melhor compreensão e adesão às orientações pré-natais e referentes ao trabalho de parto.1
Entre as variáveis do nível intermediário (características do feto/recém-nato e obstétricas), a adequação do peso ao nascer à idade gestacional, o ganho de peso gestacional materno e a paridade estiveram associadas à ocorrência da laceração perineal percebida.
Conforme a literatura, a macrossomia (peso do recém-nascido RN ≥ 4.000 g) aumenta a probabilidade de partos distócicos e pode requerer parto instrumental, aumentando o risco de laceração perineal.15) No presente estudo, parto de RN PIG foi fator protetor para a percepção da laceração perineal. Esses resultados concordam com dados do estudo conduzido na Suécia com 212.101 RN, entre 2006 e 2015, que observou menor chance de lacerações perineais graves entre as mães desses RN.16 Assim, as medidas biométricas (peso e comprimento) reduzidas justificam parcialmente esses resultados, pois reduzem os desafios mecânicos em relação ao trajeto do canal do parto e períneo.15)-(17
Ainda em relação às variáveis do nível intermediário, observou-se maior proporção do desfecho entre as primíparas. Esses resultados concordam com a metanálise conduzida por Wilson e Homer,18 com 12 estudos publicados entre 2013 e 2018, e amostra de 515.161 puérperas, que evidenciou chance de laceração 3,2 vezes maior entre primíparas quando comparadas às multíparas.18 Confirmando esses resultados, estudo transversal com dados de prontuários de 421 puérperas com parto vaginal no Ceará, entre 2016 e 2018, constatou maior percentual de lacerações entre primíparas (53,4%) quando comparadas às multíparas (46,6%).19) O maior risco de laceração perineal entre as primíparas tem sido explicado pelo desconhecimento da parturiente sobre a funcionalidade e autocontrole dos músculos perivaginais durante o parto, associado ao ciclo medo-ansiedade-dor, levando à ativação excessiva dos músculos que ainda não experimentaram elasticidade e distensibilidade em partos anteriores.17
Além desses fatores, algumas intervenções realizadas pela equipe de saúde, como a restrição da mobilidade e manutenção da parturiente em posição de litotomia, podem favorecer a ocorrência de lacerações perineais em primíparas.18
Embora não seja possível evitar a primiparidade, é possível orientar procedimentos, recomendados pela OMS 2018, como realizar massagem perineal a partir da 35ª semana pré-natal, para prevenir lacerações mais graves.1
Revisão sistemática com metanálise de 50 ensaios clínicos, envolvendo 17.221 gestantes, mostrou que a massagem perineal foi eficaz na preservação do períneo, reduzindo o risco de laceração perineal.20 Destaca-se ainda que a influência das atividades educativas durante o pré-natal pode informar as gestantes e empoderá-las quanto à adoção de diferentes posições no trabalho de parto, reduzindo o risco de intervenções e trauma perineal.20
Em relação às características maternas, o ganho de peso gestacional insuficiente foi fator de proteção para o desfecho, enquanto o ganho de peso excessivo aumentou a prevalência do desfecho. O peso gestacional materno pode ser preditivo de alterações biométricas do feto/recém-nato, que podem resultar em partos distócicos, predispondo à laceração perineal.15 Ressalta-se que o ganho de peso gestacional excessivo predispõe à macrossomia e consequentemente à laceração perineal.21
Estudo retrospectivo de 4.127 partos ocorridos em Milão, Itália, entre 2016 e 2020, observou que puérperas com excesso de ganho de peso gestacional e mães de RN GIG tiveram chance 2,04 vezes maior de lacerações perineais graves quando comparadas às mulheres com ganho de peso insuficiente e RN PIG, recomendando o controle do peso gestacional na redução de desfechos adversos no parto.21
Em relação às variáveis do nível proximal, relativas às condutas e intervenções da equipe na assistência ao parto, a manobra de Kristeller foi a única variável estatisticamente associada ao desfecho. Estudo com resultado semelhante, realizado no Peru por Becerra-Chauca e Failoc-Rojas, em 2016, observou, entre 116 partos com intervenção de manobra de Kristeller, a ocorrência de 32,8% de lacerações perineais.22
A manobra promove intensa pressão em sentido descendente ao AP, favorecendo a associação com parto instrumental, e consequentemente a laceração perineal.1
Ressalta-se que já havia recomendação da OMS para extinguir essa manobra e intervenções similares desde 1996,1) tendo sido essa recomendação incorporada às diretrizes de parto do MS no Brasil em 2017. A manobra de Kristeller foi proscrita nas diretrizes de parto mundiais da OMS em 2018.1),(23) Todavia, nas diretrizes de parto brasileiras publicadas pelo MS em 2022, não há menção de apoio ou ratificação à proscrição vigente.24
No presente estudo, dados relativos à laceração perineal extraídos dos prontuários médicos apresentaram elevado grau de incompletude, havendo registro desse evento em apenas 25% das parturientes estudadas, uma prevalência bem menor do que a obtida a partir do seu autorrelato. Segundo Correa et al.,25) os dados dos prontuários devem apresentar completitude, qualidade e confiabilidade suficiente que permitam representar adequadamente a realidade estudada, contribuindo com o planejamento das estratégias de assistência à saúde e políticas referentes.25
Uma revisão sistemática e metanálise conduzida pela OMS, com 74 estudos de revisão publicados entre 2004 e 2016, e 300 mil partos vaginais, ocorridos em 41 países, verificou as taxas de lacerações em países de baixa e moderada renda, incluindo o Brasil.26) Conforme esse estudo, as taxas de trauma perineal, indicadores de qualidade dos cuidados de saúde, foram superiores a 70% em países de baixa e média renda e sugeriram subnotificação. O estudo concluiu que há heterogeneidade nas práticas assistenciais e profissionais e nas notificações, assim como dificuldades na coleta desses dados nos registros referentes aos partos, resultando em desconhecimento dos parâmetros reais.26
Destaca-se ainda que a maioria dos artigos não avalia a percepção das mulheres sobre intervenções ocorridas no parto. A percepção do usuário permite a avaliação das políticas públicas de saúde e fornece subsídios para sua melhoria.20) Na revisão de metanálise Cochrane de 2016, contemplando 20 estudos selecionados, com dados de 15.181 mulheres com laceração perineal, apenas um estudo avaliou a percepção da usuária.
Existem lacunas relativas à opinião e percepção das mulheres em relação ao trauma perineal, para além da simples investigação sobre satisfação com os desfechos do parto.27 Roper et al. (2020)28) avaliaram e compararam 13 diretrizes sobre trauma perineal e suas recomendações, publicadas entre 2008 e 2019, utilizando o instrumento validado Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II, e sugeriram que a formulação de diretrizes deve incluir as partes interessadas, como as pessoas afetadas pelo problema, considerando suas opiniões como elementos relevantes no processo.28
Portanto, ainda que o autorrelato não constitua uma fonte acurada de aferição do desfecho, sobretudo nas áreas com menor nível socioeconômico e de escolaridade, a elevada incompletude e subnotificação do evento nos prontuários médicos, encontrada neste estudo, norteou a decisão de utilizar a percepção autorrelatada das parturientes como fonte de informação. Informações sobre outros fatores que poderiam influenciar a estimativa do evento, como o trauma perineal prévio, distocia, perímetro cefálico, não foram coletados no estudo maior e constituem outra limitação deste estudo.
Embora os dados deste estudo tenham sido coletados há mais de uma década, entre 2011 e 2012, são de abrangência nacional e incluíram usuárias de serviços públicos e privados, servindo de base para análises comparativas sobre assistência obstétrica em futuros estudos, como o Nascer no Brasil 2022-2023.
Com base nos resultados encontrados, ratifica-se a necessidade da adoção das recomendações e práticas voltadas à prevenção da laceração perineal na rotina de assistência ao pré-natal e ao parto. Tornam-se necessárias ações dirigidas à formação, atitudes e aprimoramento das práticas e condutas dos profissionais de saúde e de promoção da assistência interdisciplinar no cuidado humanizado materno.
TRABALHO ACADÊMICO ASSOCIADO
Artigo derivado de dissertação de mestrado intitulada Fatores de risco associados à laceração perineal: uma análise baseada nos dados do Inquérito Nascer no Brasil, defendida por Luciana Mamede, no Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente ‒ Fundação Oswaldo Cruz, em dezembro de 2022.
Autoría
Luciana Mamede
concept and design
analysis and interpretation
reviewing and drafting
integrity
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Programa de Pós Graduação em Saúde da Mulher e da Criança. Rio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo CruzBrazilRio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Programa de Pós Graduação em Saúde da Mulher e da Criança. Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo CruzBrazilRio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo CruzBrazilRio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto de Informação e Comunicação Científica e Tecnológica da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo CruzBrazilRio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo Cruz, Instituto de Informação e Comunicação Científica e Tecnológica da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Mamede L contributed to the study concept and design, data analysis and interpretation, critically reviewing the intellectual content and drafting the article. Marano D contributed to the study concept, data analysis and interpretation, critically reviewing the intellectual content, drafting the article and final approval of the version to be published. Dias MAB contributed to data interpretation, critically reviewing the intellectual content and final approval of the version to be published. Junior PRBS contributed to both the statistical analysis and interpretation of the data. All the authors have approved the final version of the manuscript and are responsible for all aspects thereof, including the guarantee of its accuracy and integrity.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors declare they have no conflicts of interest.
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Programa de Pós Graduação em Saúde da Mulher e da Criança. Rio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo CruzBrazilRio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Programa de Pós Graduação em Saúde da Mulher e da Criança. Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo CruzBrazilRio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto de Informação e Comunicação Científica e Tecnológica da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo CruzBrazilRio de Janeiro, RJ, BrazilFundação Oswaldo Cruz, Instituto de Informação e Comunicação Científica e Tecnológica da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Table 1
‒ Maternal sociodemographic profile, relating to the fetus/newborn, obstetrics and procedures and interventions of the obstetric team during labor, Brazil, 2011-2012
Table 2
‒ Bivariate analysis of maternal sociodemographic factors, relating to the fetus/newborn, obstetrics and procedures and interventions of the obstetric team during labor, Brazil, 2011-2012
Table 3
‒ Multivariate analysis of maternal sociodemographic factors, relating to the fetus/newborn, obstetrics and procedures and interventions of the obstetric team during labor, Brazil 2011-2012
imageFigure 1
‒ Theoretical conceptual framework of predictive factors of perineal laceration
open_in_new
imageFigure 2
‒ Exclusion and sample flowchart
open_in_new
table_chartTable 1
‒ Maternal sociodemographic profile, relating to the fetus/newborn, obstetrics and procedures and interventions of the obstetric team during labor, Brazil, 2011-2012
Variables
na
%
Maternal age (years)
12-19
831
19.0
20-34
3,315
71.5
35 or over
459
9.5
Region of residence
North
743
12.8
Northeast
1,538
33.3
Southeast
1,325
39.7
South
681
9.7
Midwest
319
4.6
Race/skin color
White
1,112
24.7
Black
478
11.0
Mixed race
3,014
64.3
Maternal schooling
Incomplete elementary education
1,967
40.3
Complete elementary/incomplete high school education
1,265
29.2
Complete high school education
1,268
28.6
Complete higher education and above
106
1.9
Weight at birth per gestational age
Small for gestational age
367
7.9
Appropriate for gestational age
3,606
79.8
Large for gestational age
619
12.3
Fetal presentation
Cephalic
4,121
99.0
Breech
39
1.1
Adequacy of gestational weight gain
Insufficient
1,538
32.6
Adequate
1,490
32.7
Excessive
1,578
34.7
Pre-gestational nutritional status
Low weight
428
9.1
Normal weight
2,780
61.2
Overweight
1,028
22.1
Obesity
370
7.6
Parity
Primipara
1,108
27.1
Multipara
3,498
73,0
Induced labor
No
3,989
85.4
Yes
617
14.6
Position of the parturient during the expulsion period
Horizontal
4,782
89.3
Vertical
575
10.7
Use of analgesic/anesthetic
No
4,374
96.4
Yes
163
3.6
Kristeller Maneuver
No
3,411
75.7
Yes
1,195
24.3
Instrumental delivery
No
4,551
99.0
Yes
55
1.0
table_chartTable 2
‒ Bivariate analysis of maternal sociodemographic factors, relating to the fetus/newborn, obstetrics and procedures and interventions of the obstetric team during labor, Brazil, 2011-2012
Variables
Perineal laceration
No
Yes
PRa
95%CIb
n (%)
n (%)
Distal level
Maternal age (years)
12-19
407 (15.0)
615 (23.3)
1.27
1.12;1.43
20-34
2,009 (74.0)
1,815 (68.7)
1.00
‒c
35 or over
298 (11.0)
210 (8.0)
0.87
0.75;1.01
Region of residence
North
456 (16.8)
236 (8.9)
0.59
0.45;0.76
Northeast
968 (36.3)
791 (30.0)
0.76
0.66;0.88
Southeast
897 (33.0)
1,226 (48.5)
1.00
‒c
South
268 (9.9)
255 (9.7)
0.84
0.73;0.97
Midwest
111 (4.1)
131 (5.0)
0.93
0.78;1.10
Race/skin color
White
563 (20.7)
734 (27.8)
1.00
‒c
Black
311 (11.4)
268 (10.2)
0.81
0.70;0.95
Mixed race
1,784 (65.7)
1,598 (60.6)
0.83
0.76;0.90
Maternal schooling
Incomplete elementary education
1,341 (49.3)
821 (31.1)
0.56
0.47;0.69
Complete elementary/incomplete high school education
750 (27.6)
817 (30.9)
0.78
0.65;0.93
Complete high school education
592 (21.8)
933 (35.3)
0.91
0.76;1.09
Complete higher education and above
35 (1.3)
69 (2.6)
1.00
‒c
Intermediate level
Weight at birth per gestational age
Small for gestational age
258 (9.5)
160 (6.1)
0.75
0.61;0.92
Appropriate for gestational age
2,112 (78.0)
2,159 (81.8)
1.00
‒c
Large for gestational age
337 (12.4
320 (12.1)
0.96
0.83;1.11
Fetal presentation
Cephalic
2,430 (98.3)
2,409 (99.6)
1.00
‒c
Breech
42 (1.7)
10 (0.4)
0.40
0.17;0.90
Pre-gestational nutritional status
Low weight
230 (8.5)
257 (9.7)
1.03
0.89;1.20
Normal weight
1,640 (60.3)
1,646 (62.4)
1.00
‒c
Overweight
630 (23.2)
543 (20.6)
0.91
0.82;1.01
Obesity
219 (8.0)
194 (7.3)
0.91
0.78;1.07
Adequacy of gestational weight gain
Insufficient
965 (35.5)
776 (29.4)
0.89
0.80;0.99
Adequate
890 (32.7)
867 (32.8)
1.00
‒c
Excessive
863 (31.7)
997 (37.8)
1.20
1.08;1.33
Parity
Primipara
448 (16.5)
1,005 (38.1)
3.21
2.40;4.30
Multipara
2,270 (83.5)
1,635 (61.9)
1.00
‒c
Proximal level
Induced labor
No
2,362 (86.9)
2,214 (83.9)
1.00
‒c
Yes
355 (13.1)
426 (16.1)
1.13
1.02;1.25
Position of the parturient in the expulsion stage
Horizontal
2,427 (89.3)
2,355 (89.2)
1.00
‒c
Vertical
290 (10.7)
285 (10.8)
1.10
0.71;1.71
Use of analgesic/anesthetic
No
2,604 (97.3)
2,494 (95.3)
1.00
‒c
Yes
72 (2.7)
122 (4.7)
1.30
1.07;1.58
Kristeller Maneuver
No
2,168 (79.8)
1,891 (71.6)
1.00
‒c
Yes
550 (20.2)
748 (28.4)
1.22
1.10;1.36
Instrumental delivery forceps/vacuum cup
No
2,705 (99.5)
2,598 (98.4)
1.00
‒c
Yes
12 (0.5)
41 (1.6)
0.62
0.52;075
table_chartTable 3
‒ Multivariate analysis of maternal sociodemographic factors, relating to the fetus/newborn, obstetrics and procedures and interventions of the obstetric team during labor, Brazil 2011-2012
Model 1 Distal variables
Model 2 Distal and intermediate variables
Model 3 Distal, intermediate and proximal variables
Variables
PRa
95%CIb
PRa
95%CIb
PRa
95%CIb
Maternal age (years)
12-19
1.36
1.22;1.51
1.14
1.02;1.27
1.12
1.02;1.25
20-34
1.00
‒
1.00
‒
1.00
‒
35 or over
0.91
0.79;1.04
0.98
0.84;1.14
1.00
0.86;1.16
Race/skin color
White
1.00
‒
1.00
‒
1.00
‒
Black
0.90
0.78;1.03
0.89
0.78;1.01
0.89
0.78;1.01
Mixed race
0.94
0.86;1.02
0.93
0.84;1.03
0.93
0.85;1.03
Region of residence
North
0.64
0.51;0.81
0.67
0.54;0.83
0.67
0.52;0.81
Northeast
0.86
0.75;0.98
0.87
0.77;0.99
0.87
0.74;0.95
Southeast
1.00
‒
1.00
‒
1.00
‒
South
0.87
0.77;0.99
0.89
0.78;1.02
0.90
0.78;1.03
Midwest
0.96
0.82;1.12
1.03
0.87;1.21
0.99
0.85;1.16
Maternal schooling
Incomplete elementary education
0.57
0.47;0.70
0.68
0.56;0.84
0.67
0.55;0.83
Complete elementary education
0.73
0.61;0.88
0.86
0.71;1.05
0.89
0.73;1.09
Complete high school education
0.88
0.73;1.07
0.96
0.80;1.16
1.00
0.82;1.22
Complete higher education and above
1.00
‒
1.00
‒
1.00
‒
Weight at birth per gestational age
Small for gestational age
0.76
0.62;0.93
0.77
0.64;0.93
Appropriate for gestational age
‒
‒
1.00
‒
1.00
‒
Large for gestational age
1.13
0.97;1.30
1.11
0.96;1.28
Fetal presentation
Cephalic
‒
‒
1.00
‒
1.00
‒
Breech
0.50
0.23;1.09
0.50
0.21;1.20
Adequacy of gestational weight gain
Insufficient
0.89
0.81;0.97
0.88
0.81;0.96
Adequate
‒
‒
1.00
‒
1.00
‒
Excessive
1.18
1.07;1.31
1.17
1.07;1.29
Parity
Primipara
1.50
1.36;1.65
1.47
1.33;1.63
Multipara
‒
‒
1.00
‒
1.00
‒
Induced labor
No
‒
‒
‒
‒
1.00
‒
Yes
0.94
0.85;1.04
Parturient position during the expulsion period
Horizontal
‒
‒
‒
‒
1.00
‒
Vertical
1.02
0.86;1.21
Use of analgesic and anesthetic
No
‒
‒
‒
‒
1.00
‒
Yes
1.02
0.86;1.22
Kristeller Maneuver
No
‒
‒
‒
‒
1.00
‒
Yes
1.18
1.08;1.30
Instrumental delivery forceps/vacuum cup
No
‒
‒
‒
‒
1.00
‒
Yes
1.14
0,93;1,39
Como citar
Mamede, Luciana et al. Prevalencia y factores asociados a la percepción de laceración perineal: estudio transversal con datos de la Encuesta Nascer no Brasil, 2011 y 2012. Epidemiologia e Serviços de Saúde [online]. 2024, v. 33 [Accedido 18 Abril 2025], e2023621. Disponible en: <https://doi.org/10.1590/S2237-96222024V33E2023621.EN https://doi.org/10.1590/S2237-96222024V33E2023621.PT>. Epub 05 Abr 2024. ISSN 2237-9622. https://doi.org/10.1590/S2237-96222024V33E2023621.EN.
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Prevalencia y factores asociados a la percepción de laceración perineal: estudio transversal con datos de la Encuesta Nascer no Brasil, 2011 y 2012
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