Frequência e fatores associados ao registro inespecífico de óbitos por causas externas no Brasil: estudo transversal, 2017

Frecuencia y factores asociados al registro inespecífico de óbitos por causas externas en Brasil: estudio transversal, 2017

Resumo

Objetivo

Analisar a frequência e fatores associados ao registro inespecífico de óbitos por causas externas no Brasil.

Métodos

Estudo transversal dos dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade de 2017. Utilizou-se regressão logística para obter razões de chances (odds ratio [OR]) e intervalo de confiança (IC_95%) de registro inespecífico pelas variáveis de explicação (óbitos hospitalares e certificados por legista).

Resultados

O Brasil registrou 159.720 óbitos por causas externas; foram 38,9% de ocorrência hospitalar, 83,4% certificados por legistas e 21,7% atribuídos a causas inespecíficas. Revelaram-se fatores associados ao registro de causa externa inespecífica o óbito hospitalar (OR=2,00 - IC_95% 1,96;2,05) e a certificação de médico-legista (OR=1,08 - IC_95% 1,04;1,11).

Conclusão

A frequência de registro de causa externa inespecífica em óbito hospitalar é superior à encontrada em certificação de legistas.

Palavras-chave:
Medicina Legal; Causas de Morte; Causas Externas; Confiabilidade dos Dados; Sistemas de Informação; Estudos Transversais

Resumen

Objetivo

Analizar la frecuencia y factores asociados al registro inespecífico de óbitos por causas externas en Brasil.

Métodos

Estudio transversal de datos del Sistema de Informaciones sobre Mortalidad, 2017. Se utilizó la regresión logística para obtener razones de probabilidades (odds ratio [OR]) e intervalo de confianza (IC_95%) de registro inespecífico por las variables de explicación (óbitos hospitalarios y certificados por forenses).

Resultados

Brasil registró 159.720 óbitos por causas externas; hubo 38,9% en hospitales, 83,4% certificado por forenses y 21,7% por causas inespecíficas. Los factores asociados al registro de causas externas inespecíficas fueron el óbito hospitalario (OR=2,00 - IC_95%1,96; 2,05) y la certificación del médico forense (OR=1,08 - IC_95% 1,04; 1,11).

Conclusión

La causa externa inespecífica en el óbito hospitalario es mayor que la de la certificación de los forenses.

Palabras clave:
Medicina Legal; Causas de Muerte; Causas Externas; Exactitud de los Datos; Sistemas de Información; Estudios Transversales

Abstract

Objective

To analyze the frequency and factors associated with recording deaths due to unspecified external causes in Brazil.

Methods

This was a cross-sectional study of Mortality Information System data for the year 2017. Univariate logistic regression was used to obtain odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (95%CI) of nonspecific recording according to the explanatory variables - (hospital deaths and deaths certified by coroners).

Results

Brazil registered 159,720 deaths from external causes; 38.9% occurred in hospital, 83.4% were certified by coroners and 21.7% were from unspecified causes. Factors associated with the recording of unspecified external causes were hospital death (OR=2.00 - 95%CI 1.96;2.05) and the coroner’s certification (OR=1.08 - 95%CI 1.04;1.11).

Conclusion

The frequency of recording unspecified external causes is greater for hospital deaths than for coroner’s certification.

Keywords:
Forensic Medicine; Cause of Death; External Causes; Data Accuracy; Information Systems; Cross-Sectional Studies

Introdução

Estatísticas confiáveis sobre causas de morte fornecem evidências válidas para subsidiar a formulação de políticas.¹ As causas externas representaram porcentagem maior de mortes no Brasil (12,3%), em comparação com outros países nas Américas (9,5%), Ásia (8,5%), África (7,5%) e Europa (5,6%), em 2017.²

As declarações de óbito, muitas vezes, não especificam a circunstância de morte da causa externa e, portanto, são pouco úteis para a Saúde Pública.^3,4 Esse tipo de registro inespecífico, conhecido por código garbage, é um indicador de qualidade da causa básica de óbito.¹ A baixa precisão no registro das causas obriga setores da saúde a despender recursos nas investigações de campo. Em 2016, após checagem e resgate de informações, 15% das 160 mil mortes por causas externas permaneceram sem registro específico no Brasil.⁵

As normas brasileiras regulam a obrigatoriedade dos serviços de medicina forense de fornecerem a declaração de óbito para mortes não naturais.⁶ Em locais sem esse serviço, qualquer médico deve emitir a declaração. No Brasil, o sistema médico-legal de investigação da morte combina a investigação médica e científica com o inquérito policial em tribunal aberto, conhecido como sistema médico-legista.⁷ Embora esse sistema não determine a responsabilidade civil ou criminal, seu objetivo é estabelecer fatos que servirão de base para a definição da causa legal da morte.⁸

Os institutos de medicina forense integram o Sistema Único de Segurança Pública (SUSP) brasileiro.⁹ A autoridade do sistema médico-legal de investigação da morte, portanto, é reconhecida dentro da aplicação da lei. A gestão da saúde do município, no entanto, é responsável por executar os procedimentos locais necessários à inserção de registros no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, logo compartilhado com a autoridade nacional para a compilação de estatísticas de óbitos.⁶

Além de buscar, na estrutura normativa do sistema médico-legal de investigação da morte, elementos de entendimento da produção de informações menos precisas, o objetivo da pesquisa foi analisar a frequência e fatores associados ao registro inespecífico de óbitos por causas externas no Brasil.

Métodos

Este estudo transversal, com dados secundários, utilizou-se da base de dados do SIM.

Consideram-se mortes com causa básica original - causa anterior à investigação da vigilância de óbito - como causas externas aquelas previstas nos códigos V01 a Y98 da 10^a Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). A certificação desse tipo de causa é uma atribuição do médico-legista ou outro investido na função pela autoridade judicial ou policial.⁶

A variável de desfecho do estudo foram as causas externas, subagrupadas em causas inespecíficas e causas definidas. Neste estudo, causa inespecífica correspondeu ao registro não especificado da circunstância de morte na declaração de óbito, conforme a lista do Global Burden of Disease, 2015.^5,10

Com base na literatura,^3,5,11,12 a partir dos campos da declaração de óbito, foram criadas duas variáveis de explicação, organizadas em categorias binárias:

1. Local de ocorrência do óbito - hospitalar (hospital; estabelecimentos de saúde); e não hospitalar (domicílio; via pública; outro);

2. Médico atestante - registro certificado por instituto forense (médico-legista); e não certificado por instituto forense (médico assistente; substituto; serviço de verificação de óbito; outro).

Inicialmente, as variáveis de desfecho e as variáveis explicativas foram representadas em um diagrama de fluxo da frequência de registros inespecíficos; a existência de uma possível multicolinearidade foi testada mediante regressão linear, utilizando-se tolerance e variance inflation factors (VIF). Por fim, aplicou-se a regressão logística binária univariada para testar o quanto a causa externa inespecífica foi modificada pelo óbito de ocorrência hospitalar e, em seguida, pelo registro certificado por instituto forense. A medida dessa alteração foi obtida pelas razões de probabilidades (odds ratios [OR]), seus respectivos intervalos de confiança (IC) a 95% (IC_95%) e p-valor <0,05. Em todas as análises, adotou-se o programa R (versão 4.0.2).

O estudo pautou-se em dados secundários não nominais, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012, normatizadora da pesquisa com seres humanos.

Resultados

Em 2017, o Brasil registrou 159.720 óbitos por causas externas, dos quais 38,9% foram hospitalares, 83,4% certificados pela medicina forense e 21,7% atribuídos a causas inespecíficas. Médicos-legistas certificaram 74,9% das mortes hospitalares e 93,0% dos eventos em residência/via pública (Figura 1).

Figura 1
Representação esquemática da frequência de registros inespecíficos de óbitos por causas externas, segundo local de ocorrência e médico atestante, Brasil, 2017

Óbitos de ocorrência hospitalar (n=61.922) certificados por legistas (n=44.702) apresentaram 30,7% (13.726) de códigos inespecíficos, enquanto os emitidos por outros certificadores foram 24,5% (n=3.670). Por sua vez, mortes de ocorrência em domicílio/via pública (n=87.976) certificadas por legistas exibiram 17,5% (n=15.353) de causas inespecíficas, e as emitidas por outros certificadores, 11,9% (n=785) (Figura 1).

As mortes ocorridas em hospital apresentaram chance de registro com código inespecífico de 2,00 (OR) (IC_95% 1,96;2,05), comparadas àquelas ocorridas em domicílio/via pública, observando-se efeito semelhante na interação das variáveis independentes. Porém, quando a variável independente foi apenas o óbito certificado por legista, essa chance foi menor: OR=1,08 - IC_95% 1,04;1,11 (Tabela 1). As variáveis independentes não apresentaram multicolinearidade: tolerance >0,7 e VIF <1,5.

Tabela 1
Frequência da mortalidade por causas externas inespecíficas, razões de chances e respectivos intervalos de confiança de 95%, segundo local de ocorrência e médico atestante, Brasil, 2017

Variáveis	Total (n)	Causas externas inespecíficas		Odds ratio	Intervalo de confiança de 95%	p-valora
		(n)	(%)
Local de ocorrência
Residência/via pública	97.168	16.518	17,0	1,00	-	-
Óbito hospitalar	61.922	18.022	29,1	2,00	1,96; 2,05	<0,001
Médico atestante
Outro médico certificador	21.573	4.460	20,7	1,00	-	-
Médico-legista	133.249	29.173	21,9	1,08	1,04; 1,11	<0,001
Interação
Residência/via pública e médico-legista	87.976	15.353	17,5	1,00	-	-
Óbito hospitalar e médico-legista	44.702	13.726	30,7	2,01	1,96; 2,06	<0,001

• a) p-valor da razão de chances, calculado pelo teste de Wald.

Discussão

Os óbitos de ocorrência hospitalar e certificados por institutos forenses foram associados ao registro de óbito inespecífico por causas externas. Esse tipo de código garbage teve, no entanto, maior chance de ser modificado pelo evento hospitalar e por sua interação com o registro emitido por legistas.

Achados anteriores apontaram o óbito de ocorrência hospitalar e o registro certificado por legista como preditores do registro inespecífico. O óbito hospitalar foi associado a causas inespecíficas,^11,12 enquanto o registro emitido por legista, fortemente associado à causa mal definida, se revelou fator de proteção para causa inespecífica.¹¹

A ocorrência de garbage em registros emitidos pela medicina forense pode envolver distintos motivos relacionados ao preenchimento da declaração de óbito. Algumas vezes, certos dados não são bem utilizados ou estão disponíveis somente após a emissão da declaração.³ Há outras situações, todavia, em que o legista não aproveita ao máximo as informações disponíveis, que podem ser desconsideradas por não terem como fonte os laudos da polícia, por exemplo.¹³

O correto registro da causa externa de morte depende de resultados de inquéritos policiais e exames, nem sempre realizados ou concluídos, afetados pela baixa qualidade de investigações nas cenas do crime.⁸ Esse caráter técnico-legal do diagnóstico da causa de morte no sistema médico-legal de investigação da morte, sob gestão operacional da polícia, produz informações que dependem de procedimentos de validação normatizados por órgãos da Segurança Pública e da Justiça.^8,9

No sistema médico-legal de investigação da morte, não é prerrogativa do legista determinar a causa jurídica da morte por causa não natural, senão contribuir para seu esclarecimento. Isto se baseia no fato de o médico não ter competência legal para atestar o óbito como concreto, mesmo quando é alta a probabilidade de o evento ser atribuído a determinada circunstância de causa externa.⁸ Assim, não é raro que o legista seja levado a registrar um código garbage de morte, para evitar prováveis imprecisões no exercício de sua função.^5,13,14 Como resultado, é possível que informações de registros hospitalares não sejam utilizadas, quando não são confirmadas por laudos policiais.^5,13 Nas mortes por causas naturais, diferentemente, toda a sequência de eventos é de responsabilidade exclusiva do médico, sendo aceitável certificar uma causa altamente provável com base na história clínica do indivíduo. Nesses casos, para o setor da saúde, prevalece a finalidade epidemiológica do evento.^1,4,15

Embora a estrutura legal dos sistemas médico-legais de investigação da morte varie bastante em todo o mundo, as experiências do Brasil e outros países exemplificam caminhos possíveis para lidar com as questões e desafios dos registros de óbitos por causas externas, discutidos brevemente neste artigo como notas preliminares de uma investigação em andamento.^13,16,17 Em determinados países, a declaração de óbito é um formulário bifurcado, com (i) uma seção para informações pessoais de uso no registro civil e sepultamento e (ii) outra seção para registro da causa de morte. Este formato do documento permite ao médico-legista considerar resultados de exames e relatórios criminais a posteriori.¹⁸

Embora os achados ajudem a pensar como as mortes hospitalares por causas externas podem elevar o registro de causas inespecíficas certificado pelo legista no Brasil, o artigo aponta caminhos para a construção de um modelo de associação clássico, com ajuste de potenciais variáveis de confundimento, a exemplo de um modelo completo e com maior capacidade preditiva. Ademais, são necessárias pesquisas qualitativas, juntamente com o levantamento de dados epidemiológicos, para se alcançar uma compreensão mais precisa do fenômeno.

A possibilidade de predição das causas externas inespecíficas, a partir das variáveis ‘óbito hospitalar’ e ‘certificado por legista’, pode apoiar ações de aprimoramento do registro das causas violentas de morte no SIM. Como as informações da investigação médico-legal são compartilhadas por diferentes esferas sociais, a promoção de um diálogo interinstitucional Justiça-Saúde, fundamentado em evidências, pode significar mais um incentivo à construção de interseções entre políticas nacionais de melhoria da qualidade do registro e do significado de mortes por causas externas, além de apoiar a identificação das melhores práticas colaborativas da medicina forense com os serviços de vigilância em saúde.

Referências

• ¹
  Mikkelson L, Richards N, Lopez AD. Redefining 'garbage codes' for public health policy: report on the expert group meeting, 27-28 February 2017 [Internet]. Melbourne, Australia: Bloomberg Philanthropies Data for Health Initiative, Civil Registration and Vital Statistics Improvement, University of Melbourne; 2018 [cited 2020 Jun 15]. Available from: https://crvsgateway.info/file/14581/276
  » https://crvsgateway.info/file/14581/276
• ²
  GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet [Internet]. 2018 Nov [cited 2020 Jun 15];392(10159):1736-88. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7
  » https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32203-7
• ³
  Soares Filho AM, Cortez-Escalante JJ, França E. Review of deaths correction methods and quality dimensions of the underlying cause for accidents and violence in Brazil. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 Dec [cited 2020 Jun 15];21(12):3803-18. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152112.13682015
  » http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320152112.13682015
• ⁴
  Rao C, Lopez AD, Yang G, Begg S, Ma J. Evaluating national cause-of-death statistics: principles and application to the case of China. Bull World Health Organ [Internet]. 2005 Aug [cited 2020 Jun 15];83(8):618-25. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2626325/pdf/16184281.pdf
  » https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2626325/pdf/16184281.pdf
• ⁵
  Soares Filho AM, Vasconcelos CH, Nóbrega AA, Pinto IV, Merchan-Hamann E, Ishitani LH, et al. Improvement of the unspecified external causes classification based on the investigation of death in Brazil in 2017. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2019 Nov [cited 2020 Jun 15]; 22 Suppl 3:e190011.supl.3. Available from: https://doi.org/10.1590/1980-549720190011.supl.3
  » https://doi.org/10.1590/1980-549720190011.supl.3
• ⁶
  Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n° 116, de 11 de fevereiro de 2009. Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informações sobre óbitos [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2009 fev 12 [citado 2020 jun 15]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs/2009/prt0116_11_02_2009.html
  » http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs/2009/prt0116_11_02_2009.html
• ⁷
  Kalougivaki JJVP. Medico-legal death investigation systems in the pacific and creating a stronger pacific disaster victim identification network. J Forensic Res [Internet]. 2015 [cited 2020 Jun 15];6:1. Available from: https://doi.org/10.4172/2157-7145.1000255
  » https://doi.org/10.4172/2157-7145.1000255
• ⁸
  Ministério da Justiça (BR). Secretaria Nacional de Segurança Pública. Investigação criminal de homicídios [Internet]. Brasília: Ministério da Justiça; 2014 [citado 2020 jun 15]. 124 p. Disponível em: https://www.justica.gov.br/central-de-conteudo/seguranca-publica/livros/ctr_homicidios_final-com-isbn.pdf
  » https://www.justica.gov.br/central-de-conteudo/seguranca-publica/livros/ctr_homicidios_final-com-isbn.pdf
• ⁹
  Brasil. Presidência da República. Lei no 13.675, de 11 de junho de 2018. Disciplina a organização e o funcionamento dos órgãos responsáveis pela segurança pública; cria a Política Nacional de Segurança Pública; institui o Sistema Único de Segurança Pública [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2018 jun 12 [citado 2020 jun 15]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-2018/2018/Lei/L13675.htm
  » http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-2018/2018/Lei/L13675.htm
• ¹⁰
  GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 198-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet [Internet]. 2016 Oct [cited 2020 Jun 15];388(10053):1459-544. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31012-1
  » https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31012-1
• ¹¹
  Balieiro PCS, Silva LCF, Sampaio VS, Monte EX, Pereira EMS, Queiroz LAF, et al. Fatores associados à mortalidade por causas inespecíficas e mal definidas no estado do Amazonas, Brasil, de 2006 a 2012. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2020 jan [citado 2020 mar 27];25(1):339-52. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020251.27182017
  » http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020251.27182017
• ¹²
  Kanso S, Romero DE, Leite IC, Moraes EN. Diferenciais geográficos, socioeconômicos e demográficos da qualidade da informação da causa básica de morte dos idosos no Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2011 jul [citado 2020 Jul 15];27(7):1323-39. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2011000700008
  » http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2011000700008
• ¹³
  Lopes AS, Passos VMA, Souza MFM, Cascão AM. Improvement of data quality on the underlying cause of death from external causes using Health, Public Security and Press sector database linkage in the State of Rio de Janeiro, Brazil, 2014. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2018 [cited 2020 Jun 15];27(4):e2018058. Available from: https://doi.org/10.5123/s1679-49742018000400011
  » https://doi.org/10.5123/s1679-49742018000400011
• ¹⁴
  Lu TH, Walker S, Anderson RN, McKenzie K, Bjorkenstam C, Hou WH. Proportion of injury deaths with unspecified external cause codes: a comparison of Australia, Sweden, Taiwan and the US. Inj Prev [Internet]. 2007 [cited 2020 Jun 15];13(4):276-81. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/ip.2006.012930
  » http://dx.doi.org/10.1136/ip.2006.012930
• ¹⁵
  Loreto Núñez FM, Gloria Icaza NM. Calidad de las estadísticas de mortalidad en Chile, 1997-2003. Rev Med Chile [Internet]. 2006 [cited 2020 Jun 15];134(9):1191-6. Available from: http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006000900016
  » http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006000900016
• ¹⁶
  Miki J, Rampatige R, Richards N, Adair T, Cortez-Escalante J, Vargas-Herrera J. Saving lives through certifying deaths: assessing the impact of two interventions to improve cause of death data in Perú. BMC Public Health [Internet]. 2018 [cited 2020 Jun 15];18(1):1329. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12889-018-6264-1
  » http://dx.doi.org/10.1186/s12889-018-6264-1
• ¹⁷
  Jackson D, Wenz K, Muniz M, Abouzahr C, Schmider A, Braschi MW, et al. Civil registration and vital statistics in health systems. Bull World Health Organ [Internet]. 2018 [cited 2020 Jun 15];96(12):861-3. Available from: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.213090
  » http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.213090
• ¹⁸
  Books EG, Reed KD. Principles and pitfalls: a guide to death certification. Clin Med Res [Internet]. 2015 Jun [cited 2020 Jun 15];13(2):74-82. Available from: http://dx.doi.org/10.3121/cmr.2015.1276
  » http://dx.doi.org/10.3121/cmr.2015.1276

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  02 Jul 2020
• Aceito
  22 Nov 2020