Epidemiol Serv Saude
ress
Epidemiologia e Serviços de Saúde
Epidemiol. Serv. Saúde
1679-4974
2237-9622
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil
Resumen
Objetivo:
investigar la frecuencia de la lactancia materna exclusiva, la introducción precoz de otros alimentos y su asociación con el bajo peso en niños brasileños.
Métodos:
se analizaron registros de menores de seis meses con datos insertados en el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional en 2015; se investigaron las asociaciones por medio de la Regresión de Poisson.
Resultados:
se hallaron prevalencias de lactancia exclusiva, 56,1% (IC95% 55,3;56,8), bajo peso para la edad, 8,1% (IC95% 7,7;8,5), y bajo Índice de Masa Corporal (IMC) para la edad, 5,7% (IC95% 5,3;6,7); agua o tés y fórmulas infantiles fueron los alimentos introducidos más precozmente; los niños en lactancia materna exclusiva presentaron menor prevalencia de bajo peso (RP=0,73 - IC95% 0,61;0,87) y de bajo IMC (RP=0,69 - IC95% 0,56;0,85); el consumo de fórmulas se asoció al deficit de peso (RP=1,35 - IC95% 1,15;1,58).
Conclusión:
se ha reforzado la importancia de la lactancia materna exclusiva para el adecuado crecimiento has los 6 meses.
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) recomendam que a amamentação seja iniciada na primeira hora de vida, que tenha seguimento sem a oferta de outros alimentos ou líquidos nos primeiros 6 meses, e que seja continuada junto à alimentação complementar pelo menos até os 6 anos de idade.1 O aleitamento materno apresenta inúmeros benefícios para a saúde infantil e materna no curto, médio e longo prazo, e é reconhecido como uma das intervenções de maior potencial para redução da morbidade e mortalidade infantil.2
Considerando-se o binômio ‘mãe e filho’, a amamentação está associada ao menor risco de câncer de mama e ovário, assim como de fraturas ósseas por osteoporose, a um menor sangramento uterino após o parto e retorno ao peso anterior à gestação mais rapidamente; crianças amamentadas apresentam menor chance de doenças infecciosas, internações hospitalares, desvios do estado nutricional, deficiência de micronutrientes e doenças crônicas.2,3 O aumento na frequência da amamentação pode impedir 823 mil mortes infantis e 20 mil mortes por câncer de mama a cada ano, no mundo.2 A promoção do aleitamento materno representa não apenas um investimento para melhorar a saúde das crianças e salvar vidas; trata-se de uma estratégia para o alargamento e desenvolvimento das capacidades humanas, condição essencial à promoção do desenvolvimento socioeconômico de um país.4
No ano de 2017, a OMS disponibilizou diretrizes para atenção à saúde da criança em serviços da Atenção Básica, objetivando o acompanhamento do estado nutricional em contextos de dupla carga de má nutrição. Foi recomendado que todas as crianças menores de cinco anos acompanhadas tivessem peso e estatura aferidos e fossem avaliadas de acordo com os padrões de crescimento infantil vigentes.5 No Brasil, desde a década de 1970, são implementadas ações que reforçam o acompanhamento do crescimento infantil. Os primeiros marcos legais de apoio às ações de Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) no Sistema Único de Saúde (SUS) foram lançados na década de 1990, com a institucionalização do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) e inclusão da vigilância nutricional e da orientação alimentar no campo de atuação do SUS.6
A VAN, uma das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição, consiste na descrição contínua e na predição de tendências das condições de alimentação e nutrição da população e seus fatores determinantes. O Ministério da Saúde recomenda que o exercício da VAN tenha um enfoque suficientemente amplo para contemplar informações oriundas de inquéritos populacionais, chamadas nutricionais, produção científica e integração de informações derivadas de sistemas alimentados a partir da vigilância nos serviços de saúde.7 Nesse sentido, o Sisvan se destaca por ser uma importante ferramenta de cuidado e gestão, um sistema administrativo de abrangência nacional para a consolidação de dados de antropometria e de consumo alimentar de usuários da Atenção Básica, possibilitando o monitoramento e avaliação de seus indicadores.6
Em 2015, foi incorporada ao Sisvan a revisão do módulo de avaliação de marcadores do consumo alimentar. Este instrumento tornou possível avaliar práticas de aleitamento materno de usuários da Atenção Básica segundo as recomendações mais atualizadas da OMS,8-10 adaptadas para a população brasileira.11 Tendo em vista a relevância do estudo do estado nutricional e do consumo alimentar das crianças usuárias do SUS, haja vista, principalmente, a vulnerabilidade social que caracteriza essa população e, ademais, a ausência de dados nacionais atuais sobre baixo peso e consumo alimentar avaliados pelos novos marcadores, este trabalho se propôs, como objetivo, investigar a frequência de aleitamento materno exclusivo e a introdução precoce de outros alimentos, e sua associação com o baixo peso em crianças brasileiras, com base nos dados inseridos no Sisvan.
Métodos
Trata-se de um estudo transversal desenvolvido a partir da análise de dados administrativos do Sisvan Web, versão online do sistema, disponível a todos os municípios brasileiros.
Os dados analisados corresponderam àqueles registrados no Sisvan Web no ano de 2015 e referem-se à avaliação antropométrica e do consumo alimentar realizada por profissionais da Atenção Básica em municípios. O banco de dados foi extraído em junho de 2016, após o bloqueio da entrada de dados referentes ao ano anterior pelo Ministério da Saúde. O registro de informações no Sisvan Web integra um conjunto de ações que o Ministério da Saúde recomenda como parte da Vigilância Alimentar e Nutricional, e possibilita a reunião de informações de todo o território nacional em um só espaço online.6
Obteve-se um conjunto de dados de 22.313 registros de crianças menores de 6 meses. No entanto, foram incluídas no estudo somente as crianças avaliadas, tanto em sua antropometria quanto em seu consumo alimentar. Para as que não possuíam os dois registros no mesmo dia, aceitou-se uma diferença de até 30 dias entre eles. Não foram incluídos 2.846 registros, por possuírem intervalo entre as avaliações superior ao determinado, sendo, portanto, não elegíveis para o estudo.
Também não foram considerados os registros duplicados do mesmo indivíduo (n=255) e aqueles que apresentaram dados biologicamente implausíveis (n=1.791) após a classificação do estado nutricional em escore-Z pelo software Anthro 3.2.2. Este aplicativo utiliza limites inferiores e superiores para identificar valores potencialmente incorretos, recomendando sua exclusão das análises para se obterem resultados consistentes. Assim, considerou-se valores de escore-Z no intervalo de -6 a +5 para o índice de peso para idade, e de -5 a +5 para o índice de massa corporal (IMC) para idade.12
Sobre o conjunto de dados incluído, realizou-se uma comparação entre sua distribuição por macrorregião brasileira e sexo das crianças e as projeções populacionais realizadas pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para crianças menores de 1 ano em 2012.13 Essa comparação objetivou identificar, de forma indireta, a proximidade entre as características dos casos registrados no Sisvan e as esperadas na população.
O desfecho de interesse foi o baixo peso e as variáveis de exposição foram aquelas utilizadas para avaliação de marcadores do consumo alimentar (Figura 1). As variáveis de consumo referiam-se ao dia anterior à entrevista e as categorias de resposta foram ‘sim’ ou ‘não’.9,11 Também compuseram a análise: macrorregião brasileira (Nordeste; Norte; Centro-Oeste; Sudeste; Sul), raça/cor da pele (branca e asiática; parda e preta; indígena; sem informação), sexo (feminino; masculino), idade (por mês) e frequência em creche (sim; não; sem informação).
Figura 1
- Marcadores de consumo alimentar utilizados para composição do indicador ‘aleitamento materno exclusivo’ adotados pelo Sisvan a a partir de 2015
a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
Nota: O aleitamento materno exclusivo foi considerado quando o responsável pela criança respondeu ‘sim’ à alternativa 2.a e ‘não’ a todas as demais opções desse item.
O aleitamento materno exclusivo (indicador 1) foi considerado quando o responsável pela criança respondeu ‘sim’ à alternativa ‘2.a’ e ‘não’ a todas as demais opções do item 2 da questão11 (Figura 1). O baixo peso foi avaliado pelos índices ‘peso para idade’ e ‘IMC para idade’, categorizados de forma a considerar < -2 escores-Z, segundo as curvas de crescimento apresentadas pela OMS em 2006.14,15
As idades das crianças avaliadas pela antropometria e pelo consumo alimentar foram representadas por sua média e seus respectivos desvios-padrão (DP), após verificação de sua normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. A diferença entre as idades foi verificada pelo teste t-Student, considerando-se p<0,05. Para as demais características, foram calculadas proporções com seus intervalos de confiança de 95% (IC95%).
Para investigar a associação entre o desfecho (baixo peso) e as exposições (consumo alimentar), partiu-se de um modelo teórico no qual o aleitamento materno exclusivo e a introdução precoce de outros alimentos poderiam estar associados ao baixo peso nessa fase do curso da vida, em sentidos opostos (proteção e risco, respectivamente). Nesse contexto, considerou-se que raça/cor da pele (proxy do status socioeconômico), sexo e idade (demandas nutricionais distintas) poderiam confundir essa associação, enquanto possíveis variáveis necessárias ao ajuste do modelo.
Foi utilizada a regressão de Poisson com variância robusta para a construção dos modelos multivariáveis; as variáveis de exposição com p<0,20 na análise bruta foram inseridas ao mesmo tempo no modelo e, ao final, foram mantidas aquelas com p<0,05. Os modelos multivariáveis foram ajustados pelas potenciais variáveis confundidoras: sexo, raça/cor da pele e idade da criança. As análises foram realizadas no software Stata, versão 15.1 (Statacorp, College Station, Texas, Estados Unidos).
Os dados do Sisvan foram extraídos com o cuidado de preservar o anonimato das pessoas acompanhadas, sem que qualquer característica pessoal individual fosse divulgada, conforme preconizado na Lei de Acesso à Informação (Lei nº 12.527, de 18 de novembro de 2011), referente à proteção de informações pessoais.16 Também foram preservados os nomes dos municípios componentes do banco de dados. Por sua natureza e utilização de bancos de dados de maneira não identificada, o projeto do estudo foi dispensado de avaliação por Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, conforme disposto na Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 510, de 7 de abril de 2016.17 A autorização para análise e divulgação dos resultados foi obtida junto à Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde, gestora federal do Sisvan, mediante compromisso dos analistas envolvidos com o sigilo e o bom uso das informações.
Resultados
Foram avaliados 17.421 registros que atenderam aos critérios de elegibilidade. A média de idade - em meses - das crianças na avaliação de consumo foi de 2,61 (DP=1,76), e na avaliação do estado nutricional, 2,63 (DP=1,76; p=0,193). A comparação entre os casos obtidos do Sisvan e as estimativas populacionais realizadas pelo IBGE para o ano de referência, 2015, por sexo e macrorregião brasileira, é apresentada na Tabela 1. As prevalências de baixo peso para idade e baixo IMC para idade foram de 8,1% (IC95% 7,7;8,5) e 5,7% (IC95% 5,3;6,7); as demais características das crianças incluídas no estudo e a distribuição das variáveis de interesse compõem a Tabela 2.
Tabela 1
- Crianças menores de 6 meses acompanhadas no Sisvana e estimativa populacional do IBGEb de crianças menores de 1 ano por sexo e macrorregião, Brasil, 2015
Macrorregião
Amostra do Sisvana
População estimada pelo IBGEb
Masculino
Feminino
Total
Masculino
Feminino
Total
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Nordeste
907 (5,2)
879 (5,0)
1.786 (10,3)
449.408 (15,6)
428.736 (14,9)
878.144 (30,5)
Norte
863 (5,0)
890 (5,1)
1.753 (10,1)
166.582 (5,8)
159.121 (5,5)
325.703 (11,3)
Centro-Oeste
1.487 (8,5)
1.465 (8,4)
2.952 (16,9)
114.314 (4,0)
109.102 (3,8)
223.416 (7,8)
Sudeste
3.736 (21,4)
3.686 (21,2)
7.422 (42,6)
555.504 (19,3)
530.002 (18,4)
1.085.506 (37,7)
Sul
1.802 (10,3)
1.706 (9,8)
3.508 (20,1)
187.115 (6,5)
178.460 (6,2)
365.575 (12,7)
Brasil
8.795 (50,5)
8.626 (49,5)
17.421 (100,0)
1.472.923 (51,2)
1.405.421 (48,8)
2.878.344 (100,0)
a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.
b) IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Tabela 2
- Características de crianças menores de 6 meses (N=17.421) com dados de antropometria e consumo alimentar incluídos no Sisvan,a Brasil, 2015
Características
Frequência % (IC95%
c)
Baixo peso para idade % (IC95%
c)
Baixo IMCb para idade % (IC95%
c)
Sexo
Feminino
49,5 (48,7;50,2)
7,6 (6,9;8,1)
5,1 (4,6;5,5)
Masculino
50,5 (49,7;51,2)
8,7 (8,1;9,3)
6,3 (5,8;6,8)
Idade (em meses)
<1
25,2 (24,5;25,8)
8,2 (7,4;9,1)
5,6 (4,5;5,8)
1
16,6 (16,1;17,2)
11,9 (10,8;13,2)
7,8 (6,8;8,8)
2
16,5 (15,9;17,0)
9,6 (8,6;10,7)
6,3 (5,4;7,2)
3
13,6 (13,1;14,2)
6,9 (5,9;8,0)
5,6 (4,8;6,6)
4
15,7 (15,1;16,2)
6,0 (5,2;6,9)
4,6 (3,9;5,5)
5
12,4 (11,9;12,9)
4,9 (4,1;5,9)
4,9 (4,1;5,9)
Raça/cor da pele
Branca e asiática
48,8 (48,1;49,5)
8,7 (8,0;9,2)
5,7 (5,2;6,2)
Parda e preta
40,6 (39,8;41,3)
7,4 (6,7;8,0)
6,0 (5,4;6,6)
Indígena
0,4 (0,3;0,5)
5,8 (2,1;14,5)
2,8 (0,7;10,9)
Sem informação
10,2 (9,7;10,6)
8,8 (7,5;10,2)
4,7 (3,8;5,7)
Frequenta creche
Sim
17,7 (17,1;18,3)
8,1 (7,1;9,0)
6,1 (5,2;6,9)
Não
81,5 (80,8;82,0)
8,2 (7,7;8,6)
5,7 (5,2;6,0)
Sem informação
0,8 (0,6;0,9)
5,6 (2,8;10,8)
3,5 (1,4;8,1)
Macrorregião brasileira
Nordeste
10,3 (9,8;10,7)
5,7 (4,7;6,8)
6,3 (5,2;7,5)
Norte
10,1 (9,6;10,5)
5,9 (4,9;7,1)
6,0 (4,9;7,2)
Centro-Oeste
16,9 (16,3;17,5)
5,6 (4,8;6,5)
4,7 (3,9;5,4)
Sudeste
42,6 (41,8;43,3)
9,6 (8,9;10,3)
6,0 (5,3;6,4)
Sul
20,1 (19,5;20,7)
9,5 (8,6;10,6)
6,0 (5,2;6,8)
a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.
b) IMC: índice de massa corporal.
c) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
Em relação ao consumo alimentar no dia anterior à pesquisa, 88,3% das crianças avaliadas consumiram leite materno; entretanto, apenas 56,1% o fizeram de maneira exclusiva. Entre os alimentos introduzidos precocemente e mais presentes nos relatos, água ou chá foi referido na alimentação de 28,9% das crianças, seguidos da fórmula infantil, consumida por 25% das crianças. Cabe destacar que a maior prevalência de baixo peso para idade foi observada entre os consumidores de fórmula infantil. Em relação ao consumo dos demais alimentos, a frequência de baixo peso foi semelhante nos estratos estudados, para ambos os indicadores (Tabela 3).
Tabela 3
- Consumo de leite materno e outros alimentos por crianças menores de 6 meses acompanhadas no Sisvan,a Brasil, 2015
Indicador de consumo alimentarb
Frequência
Baixo peso para idade
Baixo IMCc para idade
% (IC95%
d)
% (IC95%
d)
% (IC95%
d)
Aleitamento materno exclusivo
56,1 (55,3;56,8)
7,6 (7,0;8,0)
5,2 (4,7;5,5)
Leite materno
88,3 (87,8;88,8)
7,9 (7,4;8,2)
5,6 (5,2;5,9)
Mingau
10,9 (10,4;11,3)
7,0 (5,8;8,1)
6,5 (5,4;7,6)
Água ou chá
28,9 (28,2;29,5)
7,4 (6,6;8,0)
6,1 (5,4;6,7)
Leite de vaca
10,5 (10,0;10,9)
7,0 (5,8;8,1)
6,3 (5,1;7,3)
Fórmula infantil
25,0 (24,3;25,6)
10,5 (9,5;11,3)
6,5 (5,8;7,2)
Suco de fruta
13,0 (12,4;13,4)
6,2 (5,2;7,1)
5,6 (4,6;6,5)
Fruta
11,5 (11,0;11,9)
6,0 (5,0;7,0)
5,2 (4,2;6,2)
Comida de sal
9,0 (8,5;9,4)
6,1 (4,9;7,2)
4,7 (3,6;5,7)
Outros alimentos ou bebidas
6,8 (6,3;7,1)
6,7 (5,2;8,1)
4,8 (3,6;6,0)
a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.
b) Ambos os indicadores foram estimados a partir do relato do consumo no dia anterior.12
c) IMC: índice de massa corporal.
d) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
Na análise dos fatores associados ao baixo peso, quanto ao índice de peso para idade, todos os marcadores de consumo alimentar compuseram o modelo final, por terem apresentado p<0,20. Na análise multivariável, observou-se maior prevalência de baixo peso entre as crianças que consumiram fórmula infantil (RP=1,35 - IC95% 1,15;1,58). O aleitamento materno exclusivo, por sua vez, mostrou-se um fator de proteção frente ao desfecho ‘baixo peso’ (RP=0,73 - IC95% 0,61;0,87). Efeito semelhante foi observado em relação ao consumo de água ou chá (Tabela 4).
Tabela 4
- Associação entre aleitamento materno exclusivo, consumo precoce de outros alimentos e baixo peso em crianças menores de 6 meses acompanhadas no Sisvan,a Brasil, 2015
Indicador de consumo alimentarb
Baixo peso para idade
Baixo IMCc para idade
Razão de prevalência bruta (IC95%
d)
Razão de prevalência ajustadae (IC95%
d)
Razão de prevalência bruta (IC95%
d)
Razão de prevalência ajustadae (IC95%
d)
Aleitamento materno exclusivo
0,85f (0,77;0,94)
0,73g (0,61;0,87)
0,80f (0,71;0,90)
0,69f (0,56;0,85)
Leite materno
0,77f (0,67;0,89)
0,87 (0,75;1,02)
0,80g (0,68;0,95)
0,90 (0,74;1,09)
Mingau
0,86g (0,77;0,97)
1,01 (0,82;1,24)
1,16h (0,97;1,39)
1,22 (0,98;1,52)
Água ou chá
0,87h (0,78;0,97)
0,81g (0,69;0,94)
1,10h (0,97;1,25)
0,93 (0,77;1,13)
Leite de vaca
0,84h (0,71;1,00)
0,92 (0,75;1,14)
1,11 (0,92;1,34)
-
Fórmula infantil
1,42f (1,28;1,58)
1,35f (1,15;1,58)
1,20g (1,05;1,37)
1,00 (0,83;1,20)
Suco de fruta
0,74f (0,62;0,87)
0,89 (0,69;1,14)
0,98 (0,82;1,17)
-
Fruta
0,72f (0,60;0,86)
0,85 (0,65;1,13)
0,91 (0,74;1,10)
-
Comida de sal
0,73f (0,60;0,90)
1,01 (0,76;1,35)
0,81h (0,64;1,02)
0,78 (0,58;1,04)
Outros alimentos ou bebidas
0,81h (0,65;1,01)
0,90 (0,75;1,02)
0,84h (0,64;1,09)
0,77 (0,57;1,06)
a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.
b) Ambos os indicadores foram estimados a partir do relato do consumo no dia anterior.12
c) IMC: índice de massa corporal - baixo peso para idade e baixo IMC para idade, < -2 escores-Z, de acordo com as curvas de referência da Organização Mundial da Saúde.15
d) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
e) O modelo foi ajustado por sexo, idade e raça/cor da pele.
f) p<0,001
g) p<0,05
h) <0,20.
No estudo dos fatores associados ao baixo peso aferido pelo IMC para idade, os alimentos ‘leite de vaca’, ‘suco de fruta’ e ‘fruta’ não compuseram o modelo final por terem apresentado p>0,20 na análise bruta. Na análise multivariável, o aleitamento materno exclusivo também se mostrou associado a menor prevalência de baixo peso, aferido pelo índice IMC para idade (RP=0,69 - IC95% 0,56;0,85) (Tabela 4).
Discussão
O presente estudo foi o primeiro a analisar dados administrativos do Sisvan relacionados ao consumo alimentar de crianças menores de 6 meses, a partir dos novos marcadores recomendados pelo Ministério da Saúde.11 A incorporação ao Sisvan do módulo de consumo, revisado em 2015, disponibilizou uma ferramenta de vigilância, cuidado e gestão das ações de alimentação e nutrição nos territórios cobertos pela Atenção Básica; a análise desses dados pode subsidiar o planejamento das ações de promoção da alimentação adequada e saudável. O efeito protetor exercido pelo aleitamento materno no estado nutricional das crianças e a alta frequência da oferta de outros alimentos antes dos 6 meses de idade foram os principais achados desta análise.
O último inquérito nacional brasileiro com dados antropométricos válidos, base da avaliação da frequência de baixo peso na população menor de 12 meses, foi realizado no ano de 2006 e não apresentou dados para a faixa etária deste estudo, tampouco para o ‘IMC para idade’, dificultando a comparação. A frequência de baixo peso para idade, no entanto, foi de 2,9% (erro-padrão: 0,8%). Apesar da limitação de comparação, devido à faixa etária e à temporalidade, identificou-se, naquele inquérito, que a prevalência de deficit ponderal se elevou conforme diminuiu a renda da família, sendo cerca de 2,5 vezes maior no estrato mais baixo em relação ao mais alto. Tendo em vista que a maioria das crianças acompanhadas no Sisvan se encontram em situação de vulnerabilidade social,18 pode-se esperar que as frequências de deficit de peso encontradas no presente estudo, superiores ao inquérito nacional, se aproximem da frequência esperada para essa população em 2015.19
A frequência de deficit de peso foi maior em crianças menores de 3 meses, considerando-se ambos os índices antropométricos avaliados, quando comparadas às demais crianças. Uma possível justificativa para tal achado é que algumas dessas crianças nasceram pequenas para a idade gestacional (peso ao nascer inferior a 2.500g) e não tiveram tempo hábil para recuperação até o momento da avaliação. Outra possibilidade a considerar é que as crianças mais novas tiveram perda de peso biológica logo após o nascimento, visto que 45,0% das crianças menores de 3 meses possuíam idade inferior a 1 mês (dados não apresentados em tabela).20
Os índices antropométricos avaliados se complementam: o IMC leva em consideração a estatura da criança, balizando os casos daquelas que nasceram maiores que a mediana da população, ao passo que o peso é um indicador mais sensível à desnutrição aguda, situação comum nessa faixa etária, enquanto a família busca alternativas diante das barreiras e dificuldades para o aleitamento materno exclusivo.21 Mais que a frequência apresentada para esses indicadores, deve-se ter em mente suas particularidades ao se analisarem as associações encontradas.
Neste estudo, a prevalência de aleitamento materno exclusivo foi superior às prevalências observadas em três pesquisas, de abrangência nacional, sobre o tema: 36,0% em 2006, 41,0% em 2009 e 37,1% em 2013.22 Ao se observar as crianças menores de 6 meses que receberam leite materno no dia anterior, a prevalência também foi superior aos valores investigados nos períodos anteriores, de 52,1% em 2006 e 56,3% em 2013 (para menores de 24 meses).22 A despeito do possível viés de seleção, presente em estudos como este, uma das explicações para a frequência mais elevada pode estar no produto de ações realizadas pelas equipes da Atenção Básica com o intuito de promover o aleitamento materno.23-25 Estudos realizados na cidade do Rio de Janeiro, somente com amostras de crianças acompanhadas na Atenção Básica, encontraram prevalências de aleitamento exclusivo - 58,1% em 2010 e 50,1% em 2013 - mais próximas às deste estudo.23,25 A introdução precoce de outros alimentos distintos do leite materno antes dos 6 meses de idade também foi identificada em outras pesquisas,19,26 com destaque para água e chá, cuja frequência foi a mais predominante entre crianças do município de Goiânia, Goiás.26
O aleitamento materno exclusivo foi confirmado como fator de proteção para o deficit de peso. O achado, para além da redução da morbidade e da mortalidade de crianças menores de 6 meses,1,3,27 relaciona esse comportamento materno-infantil a menores prevalências de deficit de peso; e vai ao encontro do resultado da investigação de Vesel et al.20 sobre a associação entre aleitamento materno exclusivo e redução da prevalência de desnutrição em crianças peruanas e indianas.
O modelo final apresentado por este trabalho trouxe outros dados relevantes para a análise, como o fato de (i) o consumo não exclusivo de leite materno não ter o mesmo efeito protetor para os desfechos analisados que o consumo exclusivo, e (ii) o consumo de fórmulas infantis representar um fator de risco. A respeito deste último resultado, por se tratar de um estudo transversal, não se pode assegurar que a fórmula infantil esteja relacionada às causas do baixo peso, ou que seu uso seja uma estratégia comumente utilizada por profissionais de saúde para recuperar o peso de crianças e seu crescimento adequado à idade. De acordo com um estudo de coorte que acompanhou a velocidade de ganho de peso de menores de 6 meses em Viçosa, Minas Gerais, entretanto, crianças que consumiam fórmula infantil ganharam menos peso, na comparação com aquelas que não consumiam esse tipo de alimento, em quase todas as ondas de avaliação,28 indicando que os presentes resultados podem ter representado a realidade.
O consumo de água ou chá se associou de forma protetora ao deficit de peso, quando avaliado pelo índice ‘peso para idade’. Uma hipótese para esse achado - inesperado - seria o fato de, no Brasil, haver o costume de adicionar açúcar aos chás e, por conseguinte, seu consumo em quantidade elevada ser capaz de promover uma rápida recuperação ou maior ganho de peso nas crianças, sem todavia promover benefícios para o crescimento linear. Como a questão se refere aos dois itens, não foi possível qualificar a análise para corroborar tal hipótese.
O crescimento físico adequado (com ganho ponderal e estatural) de uma criança menor de 6 meses é de fundamental importância para seu pleno desenvolvimento; da mesma forma, o aleitamento materno exclusivo é fundamento principal para que ela atinja todo o seu potencial.1,28 Além desse fato, o aleitamento materno exclusivo tem efeito protetor para o ganho excessivo de peso nessa idade, estando associado com o peso corporal saudável ao longo da vida.1,29 O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil na Atenção Básica, por meio da VAN, já mostrou efeito positivo em investigação anterior com crianças em vulnerabilidade social.18 O presente estudo reforça a importância desse acompanhamento e das ações de promoção do aleitamento materno exclusivo. Ambas as ações podem explicar, ainda que parcialmente, as prevalências de aleitamento e sua contribuição para o crescimento adequado dessa população.
Como toda análise realizada a partir de dados de sistemas administrativos, existem algumas limitações a serem consideradas na interpretação das evidências produzidas. Entre elas, a falta de representatividade, característica de estudos com desenhos amostrais predefinidos, e a impossibilidade de padronização das medidas, passíveis de variações de uma unidade de saúde para outra, embora haja uma recomendação nacional para a aferição.30 O desenho transversal do estudo também impede uma inferência causal relacionada às exposições e desfechos.
Quanto à comparação entre a amostra analisada e a projeção da população brasileira obtida pelo IBGE, observou-se distribuição semelhante na estratificação por sexo apenas para o Brasil como um todo, embora distinta entre suas macrorregiões. Para a composição do conjunto de casos do Sisvan, as regiões Sudeste e Sul foram as que mais contribuíram com o número de crianças acompanhadas, diferentemente do que se observa no contingente estimado pelo IBGE, cujas maiores populações projetadas para a mesma faixa etária estariam nas regiões Sudeste e Nordeste. Esse resultado aponta para a limitação das frequências apresentadas nessas regiões e a impossibilidade de estratificação na análise da associação entre aleitamento materno e deficit de peso. Em relação às limitações do instrumento de avaliação dos marcadores de consumo alimentar, destaca-se a restrição na variedade de alimentos, o que poderia prejudicar a identificação abrangente das possibilidades alimentares da população, não sendo capaz, contudo, de quantificar o consumo, além do fato de um instrumento de avaliação de marcadores ser incapaz de avaliar o consumo usual de um indivíduo.
A despeito dessas limitações, o resultado colabora com o rol de evidências, em nível nacional, relacionadas à importância do aleitamento materno exclusivo em menores de 6 meses. Trata-se de um enfoque pioneiro no Brasil. Mais um ponto positivo do estudo é sua grande capilaridade: a inclusão de dados coletados em todas as regiões brasileiras, relativos a mais de 600 municípios (dados não apresentados). Entende-se que as informações apresentadas, além de reforçarem a importância do aleitamento materno exclusivo para o crescimento infantil, apontam para a possibilidade de utilização do Sisvan como ferramenta ativa de vigilância, complementando, com maior periodicidade e economia de recursos, as informações advindas de inquéritos populacionais.
A prática de aleitamento materno exclusivo foi observada em pouco mais da metade das crianças avaliadas. Água, chás e fórmulas infantis foram os principais alimentos consumidos precocemente. As associações encontradas reforçam o aleitamento materno como fator de proteção para o crescimento nos primeiros meses da vida, quando realizado de forma exclusiva, e a falta do mesmo efeito para a forma não exclusiva. O consumo de fórmulas infantis elevou em 35% a prevalência de baixo peso para idade. Ressalta-se a importância do desenvolvimento de ações de Vigilância Alimentar e Nutricional e promoção do aleitamento materno exclusivo até os seis meses, desenvolvidas pela Atenção Básica, visando ganho de peso adequado e crescimento saudável para as crianças brasileiras.
Agradecimentos
A Thaís Daniela Ramalho Lins Stuckert e Robson Salaberry, técnicos do Núcleo de Tecnologia da Informação do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, pela preparação e extração, além de apoio técnico necessário à manipulação dos dados.
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Ministério da Saude (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica
Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: norma técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN
Brasília
Ministério da Saúde
2011
2018 fev 3
76
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_dados_antropometricos.pdf
ORIGINAL ARTICLE
Food intake and underweight markers in children under 6 months old monitored via the Food and Nutrition Surveillance System, Brazil, 2015
0000-0001-6893-8263
Gonçalves
Vivian Siqueira Santos
1
0000-0002-2605-378X
Silva
Sara Araújo
1
0000-0003-3766-5893
Andrade
Rafaella Costa Santin de
1
0000-0003-4017-9597
Spaniol
Ana Maria
1
0000-0002-2650-4878
Nilson
Eduardo Augusto Fernandes
1
0000-0003-4242-2626
Moura
Iracema Ferreira de
1
1
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Brasília, DF, Brasil
Correspondence: Vivian Siqueira Santos Gonçalves - Setor de Rádio e Televisão Norte (SRTV), Quadra 701, Via W5 Norte, Edifício PO700, Brasília, DF, Brazil. Postcode: 70719-040 E-mail: vivian.goncalves@saude.gov.br
Authors’ Contribution
Gonçalves VSS, Silva SA, Andrade RCS and Spaniol AM took part in conceiving the study design, data analysis and interpretation, as well as preparing and critically reviewing the contents of the manuscript. Nilson EAF and Moura IF took part in conceiving and designing the study and critically reviewing the contents of the manuscript. All the authors took part in writing the manuscript and approved the final version thereof. They declare that they are responsible for all aspects of the manuscript, ensuring its accuracy and integrity.
Abstract
Objective:
to investigate the frequency of exclusive breastfeeding, early introduction of other foods and association with prevalence of low weight in Brazilian children.
Methods:
we analyzed records of children under 6 months of age held on the Food and Nutrition Surveillance System for the year 2015; associations were investigated through Poisson Regression.
Results:
we found prevalence of 56.1% (95%CI 55.3;56.8) for exclusive breastfeeding, 8.1% (95%CI 7.7;8.5) for low weight for age, and 5.7% (95%CI 5.3;6.7) for low BMI for age; water or teas and infant formulas were the earliest foods introduced; underweight prevalence was lower (PR=0.73 - 95%CI 0.61;0.87) as was prevalence of low BMI (PR=0.69 - 95%CI 0.56;0.85) among exclusively breastfed infants; infant formula intake was associated with low weight (PR=1.35 - 95%CI 1.15;1.58).
Conclusion:
the importance of exclusive breastfeeding for adequate growth in the first 6 months of life was reinforced.
Keywords:
Breast Feeding
Bottle Feeding
Nutritional Status
Nutritional Surveillance
Introduction
The World Health Organization (WHO) and the United Nations Children’s Fund (UNICEF) recommend that breastfeeding should begin in the first hour of life, continue without the provision of other foods or liquids for the first 6 months, and that it be continued together with complementary foods up until at least 2 years of age.1 Maternal breastfeeding has countless benefits for infant and maternal health in the short, medium and long term and is recognized as being an intervention with the greatest potential for reducing infant morbidity and mortality.2
When considering the ‘mother-baby’ pair, breastfeeding is associated with lower risk of breast and ovarian cancer, as well as with lower risk of fractured bones and osteoporosis, less uterine bleeding following childbirth and more rapid return to pre-pregnancy weight; breastfed infants are less likely to contract communicable diseases, to be hospitalized, to suffer from nutritional status disorders, micronutrient deficiencies and chronic diseases.2,3 Increasing breastfeeding frequency can prevent 823,000 infant deaths and 20,000 breast cancer deaths per year worldwide.2 Promoting breastfeeding is not only an investment for improving children’s health and saving lives; it is a strategy for broadening and developing human capacities, which are essential for promoting a country’s socio-economic development.4
In 2017, WHO released guidelines on child care in Primary Health Care facilities, with the aim of monitoring their nutritional status in the context of the double burden of malnutrition. The guidelines recommended that all children aged less than 5 years old should have both weight and height measured and should be classified according to current child growth standards.5 Since the 1970s, Brazil has implemented and reinforced actions on child growth assessment. The first legal frameworks in support of Food and Nutrition Surveillance actions (FNS) within the Brazilian National Health System (SUS) were launched in the 1990s, with the institutionalization of the National Food and Nutrition Surveillance System (SISVAN) and the inclusion of nutrition surveillance and healthy eating guidance as part of SUS actions.6
FNS is one of the guidelines of the National Food and Nutrition Policy and consists of the continuous description and prediction of populational nutrition and food consumption trends and their determinants. The Ministry of Health recommends that FNS be comprehensive and consider information from population surveys, nutritional surveys of children during national vaccination campaigns (chamadas nutricionais), scientific research and integration of data from other health information systems.7 In this sense, the SISVAN system stands out as an important health care tool, a national administration system for consolidating anthropometry and food consumption data of Primary Care service users, thus enabling monitoring and evaluation of their indicators.6
In 2015, a revised version of the food consumption markers evaluation module was incorporated into SISVAN. This instrument made it possible to assess breastfeeding practices of SUS Primary Health Care users according to the latest WHO recommendations,8-10 adapted to the Brazilian population.11 In view of the relevance of studying the nutritional status and food consumption of children using SUS services and, above all, given the social vulnerability that characterizes this population, as well as the absence of national up-to-data data on underweight and food consumed evaluated using the new markers, the purpose of this study was to investigate the frequency of exclusive breastfeeding and early introduction of other foods, and their association with underweight in Brazilian children based on SISVAN data.
Methods
This was a cross-sectional study using administrative data retrieved from SISVAN Web, the online version of this system available in all Brazilian municipalities.
The data we analyzed correspond to the data recorded on SISVAN Web in 2015 and refer to anthropometric and food consumption assessments performed by Primary Health Care professionals in municipalities. The database was retrieved in June 2016, after the Ministry of Health had blocked data entry relating to the preceding year. The information recorded on SISVAN Web relates to a set of actions recommended by the Ministry of Health as part of Food and Nutrition Surveillance and enables information from all over the national territory to be brought together in a single online space.6
We obtained a dataset comprised of 22,313 records of children under 6 months old. Notwithstanding, we only included in the study children who had had both anthropometric and food consumption assessments. In the case of children who were not assessed for both items on the same day, we accepted a difference of up to 30 days between the two assessments. We did not include 2,846 records because the gap between assessments was greater than 30 days and the records were therefore not eligible for inclusion in the study.
We also did not take into consideration duplicated records for the same individual (n=255) or records with biologically implausible data (n=1,791) after classifying nutritional status according to Z-score using Anthro 3.2.2 software. This application uses lower and upper thresholds to identify potentially incorrect values and recommend their exclusion from the analyses in order to obtain consistent results. As such, we considered Z-scores ranging from -6 to +5 for the weight-for-age index, and ranging from -5 to +5 for the body mass index (BMI) for age.12
Taking the set of data included in the study, we compared their distribution by Brazilian macroregion and by the children’s sex and the population projections made by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) for children under 1 year old in 2015.13 The purpose of this comparison was to identify, indirectly, the proximity between the characteristics of the cases recorded on SISVAN and the characteristics expected for this population.
The outcome of interest was underweight and the exposure variables were those used to assess food consumption markers (Figure 1). Food consumption variables referred to the day prior to the interview, and the answer categories were ‘yes or ‘no’.9,11 Our analysis also included: the Brazilian macroregions (Northeast; North; Midwest; Southeast; South), race/skin color (White and Asiatic; brown and Black; indigenous; no information), sex (female; male), age (in months) and attending day-care facilities (yes; no; no information).
Figure 1
- Food consumption markers used by SISVAN a to comprise the ‘exclusive breastfeeding’ indicator with effect from 2015
a) SISVAN: Food and Nutrition Surveillance System
Note: Exclusive breastfeeding was considered to have taken place when the person responsible for the child answered ‘yes’ to alternative 2.a and ‘no’ to all other options of this item.
We considered that there was exclusive breastfeeding (indicator 1) when the person responsible for child answered ‘yes’ to option ‘2.a’ and ‘no’ to the remaining options for question 211 (Figure 1). Underweight was assessed based on the ‘weight-for-age’ and ‘BMI-for-age’ indices, categorized so as to take into consideration < -2 Z-scores, according to the growth curves published by WHO in 2006.14,15
The children’s ages assessed by anthropometry and food consumption were represented by their mean value and respective standard deviations (SD), after checking their normality using the Shapiro-Wilk test. The difference between ages was verified using Student’s t-test (p<0.05). Proportions and their 95% confidence intervals (95%CI) were calculated for the remaining characteristics.
In order to investigate association between the outcome (underweight) and exposures (food consumption), we used a theoretical model in which exclusive breastfeeding and early introduction of other foods could be associated with underweight at this stage in life, either as protection or risk, respectively. Within this context, we took into consideration that race/skin color (a proxy for socioeconomic status), sex and age (distinct nutritional requirements) could be confounders regarding this association, as possible variables needed to adjust the model.
We used Poisson regression with robust variance to build the multivariate models; exposure variables with p<0.20 in the crude analysis were included at the same time in the model and at the end those with p<0.05 were kept in the model. We adjusted the multivariate models for the potential confounding variables: child’s sex, race/skin color and age. The analyses were performed using Stata version 15.1 (Statacorp, College Station, Texas, United States).
Data was retrieved from SISVAN ensuring the anonymity of all subjects, so that no personal characteristics were revealed, as required by the Access to Information Act (Law No. 12527, dated November 18th 2011), in relation to the protection of personal information.16 The names of the municipalities comprising the database were also not revealed. Given its nature and the use of non-identified data, the study project was exempt from appraisal by a Research Ethics Committee, as per National Health Council (CNS) Resolution No. 510, dated April 7th 2016.17 Authorization for analyzing and publicizing the results was obtained from the Ministry of Health General Food and Nutrition Coordinating Department, which manages SISVAN at the federal level, upon commitment by the analysts involved to ensure confidentiality and good use of the information.
Results
We assessed 17,421 records that met the eligibility criteria. Mean age - in months - of the children according to the food consumption assessment was 2.61 (SD=1.76), while according to the nutritional status assessment it was 2.63 (SD=1.76; p=0.193). The comparison between cases retrieved from SISVAN and the IBGE population estimates for the reference year, 2015, by sex and Brazilian macroregion is shown in Table 1. Low weight-for-age prevalence was 8.1% (95%CI 7.7;8.5) while low BMI-for-age prevalence was 5.7% (95%CI 5.3;6.7); the remaining characteristics of the children included in the study and the distribution of the variables of interest are shown in Table 2.
Table 1
- Children under 6 months old monitored via SISVANa and IBGEb population estimate of children under 1 year old, by sex and macroregion, Brazil, 2015
Macroregion
SISVANa Sample
IBGEb Population Estimate
Male
Female
Total
Male
Female
Total
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Northeast
907 (5.2)
879 (5.0)
1,786 (10.3)
449,408 (15.6)
428,736 (14.9)
878,144 (30.5)
North
863 (5.0)
890 (5.1)
1,753 (10.1)
166,582 (5.8)
159,121 (5.5)
325,703 (11.3)
Midwest
1,487 (8.5)
1,465 (8.4)
2,952 (16.9)
114,314 (4.0)
109,102 (3.8)
223,416 (7.8)
Southeast
3,736 (21.4)
3,686 (21.2)
7,422 (42.6)
555,504 (19.3)
530,002 (18.4)
1,085,506 (37.7)
South
1,802 (10.3)
1,706 (9.8)
3,508 (20.1)
187,115 (6.5)
178,460 (6.2)
365,575 (12.7)
Brazil
8,795 (50.5)
8,626 (49.5)
17,421 (100.0)
1,472,923 (51.2)
1,405,421 (48.8)
2,878,344 (100.0)
a) SISVAN: Food and Nutrition Surveillance System.
b) IBGE: Brazilian Institute of Geography and Statistics.
Table 2
- Characteristics of children under 6 months old (N=17,421) with data on anthropometry and food consumption included on SISVAN,a Brazil, 2015
Characteristics
Frequency % (95%CIc)
Low weight-for-age % (95%CIc)
Low BMIb for age % (95%CIc)
Sex
Female
49.5 (48.7;50.2)
7.6 (6.9;8.1)
5.1 (4.6;5.5)
Male
50.5 (49.7;51.2)
8.7 (8.1;9.3)
6.3 (5.8;6.8)
Age (in months)
<1
25.2 (24.5;25.8)
8.2 (7.4;9.1)
5.6 (4.5;5.8)
1
16.6 (16.1;17.2)
11.9 (10.8;13.2)
7.8 (6.8;8.8)
2
16.5 (15.9;17.0)
9.6 (8.6;10.7)
6.3 (5.4;7.2)
3
13.6 (13.1;14.2)
6.9 (5.9;8.0)
5.6 (4.8;6.6)
4
15.7 (15.1;16.2)
6.0 (5.2;6.9)
4.6 (3.9;5.5)
5
12.4 (11.9;12.9)
4.9 (4.1;5.9)
4.9 (4.1;5.9)
Race/skin color
White and Asiatic
48.8 (48.1;49.5)
8.7 (8.0;9.2)
5.7 (5.2;6.2)
Brown and Black
40.6 (39.8;41.3)
7.4 (6.7;8.0)
6.0 (5.4;6.6)
Indigenous
0.4 (0.3;0.5)
5.8 (2.1;14.5)
2.8 (0.7;10.9)
No information
10.2 (9.7;10.6)
8.8 (7.5;10.2)
4.7 (3.8;5.7)
Attends crèche
Yes
17.7 (17.1;18.3)
8.1 (7.1;9.0)
6.1 (5.2;6.9)
No
81.5 (80.8;82.0)
8.2 (7.7;8.6)
5.7 (5.2;6.0)
No information
0.8 (0.6;0.9)
5.6 (2.8;10.8)
3.5 (1.4;8.1)
Brazilian macroregion
Northeast
10.3 (9.8;10.7)
5.7 (4.7;6.8)
6.3 (5.2;7.5)
North
10.1 (9.6;10.5)
5.9 (4.9;7.1)
6.0 (4.9;7.2)
Midwest
16.9 (16.3;17.5)
5.6 (4.8;6.5)
4.7 (3.9;5.4)
Southeast
42.6 (41.8;43.3)
9.6 (8.9;10.3)
6.0 (5.3;6.4)
South
20.1 (19.5;20.7)
9.5 (8.6;10.6)
6.0 (5.2;6.8)
a) SISVAN: Food and Nutrition Surveillance System.
b) BMI: body mass index.
c) 95%CI: 95% confidence interval.
With regard to food consumption on the day prior to the interview, 88.3% of the children assessed had consumed mother’s milk; although only 56.1% had done so exclusively. Among the food items of early introduced and most mentioned by the respondents, water or tea was reported for 28.9% of the children, followed by infant formula which was consumed by 25% of them. It is noteworthy that the highest prevalence of low weight-for-age was found among children who consumed infant formula. Regarding the consumption of other foods, underweight frequency was similar in the strata studied for both indicators (Table 3).
Table 3
- Consumption of mother’s milk and other food by children under 6 years old monitored via SISVAN,a Brazil, 2015
Food consumption indicatorb
Frequency
Low weight-for-age
Low BMIc for age
% (95%CId)
% (95%CId)
% (95%CId)
Exclusive breastfeeding
56.1 (55.3;56.8)
7.6 (7.0;8.0)
5.2 (4.7;5.5)
Mother’s milk
88.3 (87.8;88.8)
7.9 (7.4;8.2)
5.6 (5.2;5.9)
Porridge
10.9 (10.4;11.3)
7.0 (5.8;8.1)
6.5 (5.4;7.6)
Water or tea
28.9 (28.2;29.5)
7.4 (6.6;8.0)
6.1 (5.4;6.7)
Cow’s milk
10.5 (10.0;10.9)
7.0 (5.8;8.1)
6.3 (5.1;7.3)
Infant formula
25.0 (24.3;25.6)
10.5 (9.5;11.3)
6.5 (5.8;7.2)
Fruit juice
13.0 (12.4;13.4)
6.2 (5.2;7.1)
5.6 (4.6;6.5)
Fruit
11.5 (11.0;11.9)
6.0 (5.0;7.0)
5.2 (4.2;6.2)
Savory food
9.0 (8.5;9.4)
6.1 (4.9;7.2)
4.7 (3.6;5.7)
Other food or drink
6.8 (6.3;7.1)
6.7 (5.2;8.1)
4.8 (3.6;6.0)
a) SISVAN: Food and Nutrition Surveillance System.
b) Both indicators were estimated based reported prior day consumption.12
c) BMI: body mass index.
d) 95%CI: 95% confidence interval.
As for the analysis of factors associated with underweight, with regard to the weight-for-age index, all food consumption markers were kept in the final model because they showed p<0.20. In the multivariate analysis, we found greater prevalence of underweight among children who consumed infant formula (PR=1.35 - 95%CI 1.15;1.58). Exclusive breastfeeding, in turn, was found to be a protection factor in relation to the ‘underweight’ outcome (PR=0.73 - 95%CI 0.61;0.87). A similar effect was found for water or tea consumption (Table 4).
Table 4
- Association between exclusive breastfeeding, early food consumption and underweight among children under 6 months old monitored via SISVAN,a Brazil, 2015
Food consumption indicatorb
Low weight-for-age
Low BMIc for age
Crude prevalence ratio (95%CId)
Adjusted prevalence ratioe (95%CId)
Crude prevalence ratio (95%CId)
Adjusted prevalence ratioe (95%CId)
Exclusive breastfeeding
0.85f (0.77;0.94)
0.73g (0.61;0.87)
0.80f (0.71;0.90)
0.69f (0.56;0.85)
Mother’s milk
0.77f (0.67;0.89)
0.87 (0.75;1.02)
0.80g (0.68;0.95)
0.90 (0.74;1.09)
Porridge
0.86g (0.77;0.97)
1.01 (0.82;1.24)
1.16h (0.97;1.39)
1.22 (0.98;1.52)
Water or tea
0.87h (0.78;0.97)
0.81g (0.69;0.94)
1.10h (0.97;1.25)
0.93 (0.77;1.13)
Cow’s milk
0.84h (0.71;1.00)
0.92 (0.75;1.14)
1.11 (0.92;1.34)
-
Infant formula
1.42f (1.28;1.58)
1.35f (1.15;1.58)
1.20g (1.05;1.37)
1.00 (0.83;1.20)
Fruit juice
0.74f (0.62;0.87)
0.89 (0.69;1.14)
0.98 (0.82;1.17)
-
Fruit
0.72f (0.60;0.86)
0.85 (0.65;1.13)
0.91 (0.74;1.10)
-
Savory food
0.73f (0.60;0.90)
1.01 (0.76;1.35)
0.81h (0.64;1.02)
0.78 (0.58;1.04)
Other food or drink
0.81h (0.65;1.01)
0.90 (0.75;1.02)
0.84h (0.64;1.09)
0.77 (0.57;1.06)
a) SISVAN: Food and Nutrition Surveillance System.
b) Both indicators were estimated based reported prior day consumption.12
c) BMI: body mass index - low weight-for-age and low BMI-for-age, < -2 Z-score, according to World Health Organization reference curves.15
d) 95%CI: 95% confidence interval.
e) The model was adjusted for sex, age and race/skin color.
f) p<0.001.
g) p<0.05.
h) <0.20.
When studying factors associated with low weight according to BMI-for-age, we did not keep ‘cow’s milk’, ‘fruit juice’ or ‘fruit’ food items in the final model because they showed p>0.20 in the first round of analysis. In the multivariate analysis, exclusive breastfeeding was found to be associated with lower underweight prevalence, as per the BMI-for-age index (PR=0.69 - 95%CI 0.56;0.85) (Table 4).
Discussion
This study was the first to analyze SISVAN administrative data related to food consumption in children aged under 6 months old based on the new Ministry of Health recommended markers.11 The incorporation of the consumption module reviewed in 2015 into SISVAN has provided a tool for surveillance, care and management of food and nutrition actions in the territories covered by Primary Health Care; analysis of this data can inform the planning of actions to promote adequate and healthy eating habits. The main findings of this analysis were the protective effect of breastfeeding on children’s nutritional status and the high frequency of provision of other forms of food before age 6 months.
The most recent national Brazilian survey having valid anthropometric data, used as the basis for assessing underweight frequency in children under 12 months old, was carried out in 2006 and did not produce data on the age range we studied, nor data on ‘BMI-for-age’, thus hindering comparison. However, the frequency of low weight-for-age found by that survey was 2.9% (standard error: 0.8%). Despite the comparison limitations, owing to age range and time elapsed, that survey found that underweight prevalence increased as family income decreased, and was around 2.5 times greater in the lowest stratum in relation to the highest stratum. Given that the majority of children monitored via SISVAN are in situations of social vulnerability,18 it can be expected that the underweight frequencies found in our study, which are greater than those of the national survey, are close to the frequency expected for this population in 2015.19
Underweight frequency was greater among children under 3 months old, considering both anthropometric indices assessed, when compared to the rest of the children. A possible justification for this finding is that some of these children were born small in relation to gestational age (birth weight lower than 2,500g) and had not had sufficient time for recovery at the time they were assessed. Another possibility to be considered is that the younger children lost biological weight shortly after they were born, given that 45.0% of the children under 3 months old were actually aged under 1 month old (data not shown).20
The anthropometric indices we used complement each other: BMI takes the child’s height into consideration, marking cases of children who were born smaller than the mean for this population, while weight is a indicator that is more sensitive to acute malnutrition, this being a common situation in this age range, while the family seeks alternatives in the face of barriers and difficulties in achieving exclusive breastfeeding.21 More than the frequencies of these indicators, one should bear in mind their particularities when studying the associations found.
In our study, exclusive breastfeeding prevalence was higher than the prevalence rates found in three national studies on this theme: 36.0% in 2006, 41.0% in 2009 and 37.1% in 2013.22 In relation to children under 6 months old who received mother’s milk on the previous day, prevalence was also higher than the rates found in the earlier studies, namely 52.1% in 2006 and 56.3% in 2013 (for children under 24 months old).22 Despite possible selection bias present in studies like this one, one of the explanations for the higher frequency may lie in the product of the actions undertaken may lie in the product of breastfeeding promotion actions undertaken by the Primary Health Care teams.23-25 Studies conducted in the city of Rio de Janeiro solely with children monitored in Primary Health Care facilities found 58.1% prevalence of exclusive breastfeeding in 2010 and 50.1% in 2013 - these prevalence rates are closer to the ones we found.23,25 Early introduction of food other than mother’s milk before six months of age has also been identified in other studies,19,26 in particular water and tea, which had the highest frequency among children in the municipality of Goiânia, in the state of Goiás.26
Exclusive breastfeeding was confirmed as a protection factor against underweight. Besides reducing morbidity and mortality in children under 6 months old,1,3,27 this finding relates breastfeeding to lower underweight prevalence rates; and it is in line with the results of the investigation carried out by Vesel et al.20 into association between exclusive breastfeeding and reduction in malnutrition prevalence among Peruvian and Indian children.
The final model of our study brought other relevant data for analysis, such as the fact of (i) non-exclusive consumption of mother’s milk not having the same protection effect as exclusive consumption for the outcomes analyzed, and (ii) consuming infant formula being a risk factor. With regard to this latter result, it cannot be ascertained that infant formula is related to the causes of underweight, or that its use is a strategy commonly used by health workers to recover children’s weight and adequate growth for age. According to a cohort study that monitored the speed of weight gain in children under 6 months old in Viçosa, in the state of Minas Gerais, however, children who consumed infant formula gained less weight when compared to those who did not consume this type of food in nearly all evaluation stages,28 indicating that our results may have represented reality.
Consuming water or tea was associated in a protective manner with underweight, when assessed according to the ‘weight-for-age’ index. A hypothesis for this unexpected finding would be the fact that in Brazil people have the habit of sweetening tea with sugar and, consequently, consuming large amounts of it is capable of causing rapid weight recovery or greater weight gain by children, although it does not benefit linear growth. As this issue refers to both items, we were unable to qualify the analysis in order to corroborate this hypothesis.
Adequate physical growth (including increased weight and height) of a child under 6 years old is of fundamental importance for its full development. Likewise, exclusive breastfeeding is the main basis for a child achieving its full potential.1,28 Moreover, exclusive breastfeeding has a protective effect against excessive weight gain at this age and is associated with healthy body weight throughout life.1,29 Monitoring child growth and development in Primary Health Care using FNS, has already shown a positive effect in a previous study with socially vulnerable children.18 Our study reinforces the importance both of monitoring and also of actions to promote exclusive breastfeeding. Both actions can explain, albeit partially, breastfeeding prevalence and its contribution to the adequate growth of this population.
As is the case of any analysis conducted based on administrative information systems, there are certain limitations to be considered when interpreting the evidence produced. These include lack of representativeness, characteristic of studies with predefined sample designs, and the impossibility of measurement standardization, whereby measurements may vary from one health center to another, even though a national recommendation exists for measurement.30 The cross-sectional design of the study also prevents causal inference in relation to exposures and outcomes.
With regard to the comparison between the sample analyzed and the IBGE population projection, we found a similar distribution in stratification by sex for Brazil as a whole, although it differed in the country’s macroregions. With regard to the composition of cases on SISVAN, the Southeast and Southern regions had the largest number of monitored children, differently to the IBGE population estimate of greater numbers in this age group in the Southeast and Northeast regions. This result points to the limitations of the frequencies found for these regions and the impossibility of stratifying the analysis of the association between breastfeeding and underweight. In relation to the limitations of the instrument used to evaluate the food consumption markers, the variety of food covered by it is restricted. This may be prejudicial to the comprehensive identification of the feeding possibilities of this population as well as the inability to quantify consumption. Moreover, a marker evaluation instrument is not capable of assessing an individual’s usual consumption.
Despite these limitations, the result we obtained collaborates with the body of national evidence related to the importance of exclusive breastfeeding in children under 6 months old. This approach is pioneer in Brazil. A further positive point of the study is its great capillarity: i.e. the inclusion of data collected in all of the Brazilian regions and relating to more than 600 municipalities (data not shown). It is our understanding that apart from reinforcing the importance of exclusive breastfeeding for child growth, the information presented points to the possibility of using SISVAN as an active surveillance tool, complementing, with greater periodicity and resource savings, information obtained through population surveys
The practice of exclusive breastfeeding was found in just over half the children assessed. Water, tea and infant formula were the main forms of food consumed early. The associations we found reinforce breastfeeding as a protection factor for growth in the first months of life, when breastfeeding is exclusive, and the lack of this factor when breastfeeding is not exclusive. Infant formula consumption led to a 35% increase in the prevalence of low weight-for-age. We highlight the importance of developing Food and Nutrition Surveillance actions and promoting exclusive breastfeeding during the first six months of life, with these actions being undertaken by Primary Care, with the aim of ensuring adequate weight gain and healthy growth among Brazilian children.
Acknowledgements
We thank Thaís Daniela Ramalho Lins Stuckert and Robson Salaberry, technical staff at the Information Technology Group of the Ministry of Health Primary Health Department, for preparing and retrieving the data, as well as for the technical support necessary for handling the data.
Autoría
Vivian Siqueira Santos Gonçalves
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Brasília, DF, BrasilMinistério da SaúdeBrazilBrasília, DF, BrazilMinistério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Brasília, DF, Brasil
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Endereço para correspondência: Vivian Siqueira Santos Gonçalves - Setor de Rádio e Televisão Norte (SRTV), Quadra 701, Via W5 Norte, Edifício PO700, Brasília, DF, Brasil. CEP: 70719-040 E-mail: vivian.goncalves@saude.gov.br
Contribuição dos autores
Gonçalves VSS, Silva SA, Andrade RCS e Spaniol AM participaram da concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, elaboração e revisão crítica do conteúdo do manuscrito. Nilson EAF e Moura IF participaram da concepção e delineamento do estudo e da revisão crítica do conteúdo do manuscrito. Todos os autores participaram da redação, aprovaram a versão final do manuscrito e declaram-se responsáveis por todos os seus aspectos, garantindo sua precisão e integridade.
SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS
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Figura 1
- Marcadores de consumo alimentar utilizados para composição do indicador ‘aleitamento materno exclusivo’ adotados pelo Sisvan a a partir de 2015
Tabela 1
- Crianças menores de 6 meses acompanhadas no Sisvana e estimativa populacional do IBGEb de crianças menores de 1 ano por sexo e macrorregião, Brasil, 2015
Tabela 4
- Associação entre aleitamento materno exclusivo, consumo precoce de outros alimentos e baixo peso em crianças menores de 6 meses acompanhadas no Sisvan,a Brasil, 2015
imageFigura 1
- Marcadores de consumo alimentar utilizados para composição do indicador ‘aleitamento materno exclusivo’ adotados pelo Sisvan a a partir de 2015
open_in_new
a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e NutricionalNota: O aleitamento materno exclusivo foi considerado quando o responsável pela criança respondeu ‘sim’ à alternativa 2.a e ‘não’ a todas as demais opções desse item.
table_chartTabela 1
- Crianças menores de 6 meses acompanhadas no Sisvana e estimativa populacional do IBGEb de crianças menores de 1 ano por sexo e macrorregião, Brasil, 2015
Macrorregião
Amostra do Sisvana
População estimada pelo IBGEb
Masculino
Feminino
Total
Masculino
Feminino
Total
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Nordeste
907 (5,2)
879 (5,0)
1.786 (10,3)
449.408 (15,6)
428.736 (14,9)
878.144 (30,5)
Norte
863 (5,0)
890 (5,1)
1.753 (10,1)
166.582 (5,8)
159.121 (5,5)
325.703 (11,3)
Centro-Oeste
1.487 (8,5)
1.465 (8,4)
2.952 (16,9)
114.314 (4,0)
109.102 (3,8)
223.416 (7,8)
Sudeste
3.736 (21,4)
3.686 (21,2)
7.422 (42,6)
555.504 (19,3)
530.002 (18,4)
1.085.506 (37,7)
Sul
1.802 (10,3)
1.706 (9,8)
3.508 (20,1)
187.115 (6,5)
178.460 (6,2)
365.575 (12,7)
Brasil
8.795 (50,5)
8.626 (49,5)
17.421 (100,0)
1.472.923 (51,2)
1.405.421 (48,8)
2.878.344 (100,0)
table_chartTabela 2
- Características de crianças menores de 6 meses (N=17.421) com dados de antropometria e consumo alimentar incluídos no Sisvan,a Brasil, 2015
Características
Frequência % (IC95%c)
Baixo peso para idade % (IC95%c)
Baixo IMCb para idade % (IC95%c)
Sexo
Feminino
49,5 (48,7;50,2)
7,6 (6,9;8,1)
5,1 (4,6;5,5)
Masculino
50,5 (49,7;51,2)
8,7 (8,1;9,3)
6,3 (5,8;6,8)
Idade (em meses)
<1
25,2 (24,5;25,8)
8,2 (7,4;9,1)
5,6 (4,5;5,8)
1
16,6 (16,1;17,2)
11,9 (10,8;13,2)
7,8 (6,8;8,8)
2
16,5 (15,9;17,0)
9,6 (8,6;10,7)
6,3 (5,4;7,2)
3
13,6 (13,1;14,2)
6,9 (5,9;8,0)
5,6 (4,8;6,6)
4
15,7 (15,1;16,2)
6,0 (5,2;6,9)
4,6 (3,9;5,5)
5
12,4 (11,9;12,9)
4,9 (4,1;5,9)
4,9 (4,1;5,9)
Raça/cor da pele
Branca e asiática
48,8 (48,1;49,5)
8,7 (8,0;9,2)
5,7 (5,2;6,2)
Parda e preta
40,6 (39,8;41,3)
7,4 (6,7;8,0)
6,0 (5,4;6,6)
Indígena
0,4 (0,3;0,5)
5,8 (2,1;14,5)
2,8 (0,7;10,9)
Sem informação
10,2 (9,7;10,6)
8,8 (7,5;10,2)
4,7 (3,8;5,7)
Frequenta creche
Sim
17,7 (17,1;18,3)
8,1 (7,1;9,0)
6,1 (5,2;6,9)
Não
81,5 (80,8;82,0)
8,2 (7,7;8,6)
5,7 (5,2;6,0)
Sem informação
0,8 (0,6;0,9)
5,6 (2,8;10,8)
3,5 (1,4;8,1)
Macrorregião brasileira
Nordeste
10,3 (9,8;10,7)
5,7 (4,7;6,8)
6,3 (5,2;7,5)
Norte
10,1 (9,6;10,5)
5,9 (4,9;7,1)
6,0 (4,9;7,2)
Centro-Oeste
16,9 (16,3;17,5)
5,6 (4,8;6,5)
4,7 (3,9;5,4)
Sudeste
42,6 (41,8;43,3)
9,6 (8,9;10,3)
6,0 (5,3;6,4)
Sul
20,1 (19,5;20,7)
9,5 (8,6;10,6)
6,0 (5,2;6,8)
table_chartTabela 3
- Consumo de leite materno e outros alimentos por crianças menores de 6 meses acompanhadas no Sisvan,a Brasil, 2015
Indicador de consumo alimentarb
Frequência
Baixo peso para idade
Baixo IMCc para idade
% (IC95%d)
% (IC95%d)
% (IC95%d)
Aleitamento materno exclusivo
56,1 (55,3;56,8)
7,6 (7,0;8,0)
5,2 (4,7;5,5)
Leite materno
88,3 (87,8;88,8)
7,9 (7,4;8,2)
5,6 (5,2;5,9)
Mingau
10,9 (10,4;11,3)
7,0 (5,8;8,1)
6,5 (5,4;7,6)
Água ou chá
28,9 (28,2;29,5)
7,4 (6,6;8,0)
6,1 (5,4;6,7)
Leite de vaca
10,5 (10,0;10,9)
7,0 (5,8;8,1)
6,3 (5,1;7,3)
Fórmula infantil
25,0 (24,3;25,6)
10,5 (9,5;11,3)
6,5 (5,8;7,2)
Suco de fruta
13,0 (12,4;13,4)
6,2 (5,2;7,1)
5,6 (4,6;6,5)
Fruta
11,5 (11,0;11,9)
6,0 (5,0;7,0)
5,2 (4,2;6,2)
Comida de sal
9,0 (8,5;9,4)
6,1 (4,9;7,2)
4,7 (3,6;5,7)
Outros alimentos ou bebidas
6,8 (6,3;7,1)
6,7 (5,2;8,1)
4,8 (3,6;6,0)
table_chartTabela 4
- Associação entre aleitamento materno exclusivo, consumo precoce de outros alimentos e baixo peso em crianças menores de 6 meses acompanhadas no Sisvan,a Brasil, 2015
Indicador de consumo alimentarb
Baixo peso para idade
Baixo IMCc para idade
Razão de prevalência bruta (IC95%d)
Razão de prevalência ajustadae (IC95%d)
Razão de prevalência bruta (IC95%d)
Razão de prevalência ajustadae (IC95%d)
Aleitamento materno exclusivo
0,85f (0,77;0,94)
0,73g (0,61;0,87)
0,80f (0,71;0,90)
0,69f (0,56;0,85)
Leite materno
0,77f (0,67;0,89)
0,87 (0,75;1,02)
0,80g (0,68;0,95)
0,90 (0,74;1,09)
Mingau
0,86g (0,77;0,97)
1,01 (0,82;1,24)
1,16h (0,97;1,39)
1,22 (0,98;1,52)
Água ou chá
0,87h (0,78;0,97)
0,81g (0,69;0,94)
1,10h (0,97;1,25)
0,93 (0,77;1,13)
Leite de vaca
0,84h (0,71;1,00)
0,92 (0,75;1,14)
1,11 (0,92;1,34)
-
Fórmula infantil
1,42f (1,28;1,58)
1,35f (1,15;1,58)
1,20g (1,05;1,37)
1,00 (0,83;1,20)
Suco de fruta
0,74f (0,62;0,87)
0,89 (0,69;1,14)
0,98 (0,82;1,17)
-
Fruta
0,72f (0,60;0,86)
0,85 (0,65;1,13)
0,91 (0,74;1,10)
-
Comida de sal
0,73f (0,60;0,90)
1,01 (0,76;1,35)
0,81h (0,64;1,02)
0,78 (0,58;1,04)
Outros alimentos ou bebidas
0,81h (0,65;1,01)
0,90 (0,75;1,02)
0,84h (0,64;1,09)
0,77 (0,57;1,06)
Como citar
Gonçalves, Vivian Siqueira Santos et al. Marcadores de consumo alimentario y bajo peso en menores de 6 meses, acompañados por el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Brasil, 2015. Epidemiologia e Serviços de Saúde [online]. 2019, v. 28, n. 2 [Accedido 3 Abril 2025], e2018358. Disponible en: <https://doi.org/10.5123/S1679-49742019000200012>. Epub 04 Jul 2019. ISSN 2237-9622. https://doi.org/10.5123/S1679-49742019000200012.
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Marcadores de consumo alimentario y bajo peso en menores de 6 meses, acompañados por el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Brasil, 2015
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a) Sisvan: Sistema de Vigilância Alimentar e NutricionalNota: O aleitamento materno exclusivo foi considerado quando o responsável pela criança respondeu ‘sim’ à alternativa 2.a e ‘não’ a todas as demais opções desse item.
