Soledad materna ante las nuevas directrices en tiempos del SARS-COV-2: un corte brasileño

Rev Gaucha Enferm. rgenf Revista Gaúcha de Enfermagem Rev. Gaúcha Enferm. 0102-6933 1983-1447 Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo Reflexionar sobre la experiencia solitaria de las mujeres durante el ciclo embarazo-puerperal en tiempos de pandemia por el virus SARS-CoV-2. Método Estudio teórico-reflexivo sobre las nuevas pautas brasileñas para el cuidado de las mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto en tiempos de Covid-19 y su influencia en la exacerbación de la soledad materna. La discusión sobre las transformaciones de las mujeres en este período se refiere a los estudios de Maldonado. Resultados La maternidad es un proceso solitario para las mujeres. Las nuevas normas técnicas vigentes traen cambios importantes en la asistencia a este ciclo, principalmente con respecto a la importancia de la distancia social, que intensifica el sentimiento de soledad e impotencia. Consideraciones finales Esta reflexión puede orientar a los profesionales de la salud, especialmente la labor del enfermero en el ámbito de la obstetricia, para que durante la asistencia a la mujer en el ciclo embarazo-puerperal, preste atención a la sutileza de los sentimientos de soledad que pueden interferir con el bienestar materno fetal. INTRODUCTION The context of the pandemic caused by the new coronavirus (SARS-CoV-2) in conjunction with the alarming growth in the number of Covid-19 cases requires social distance. The strictness of this measure for pregnant women and women who have recently given birth due to an increased preoccupation with the maternal-fetal well-being1 can impact the full experience of motherhood and result in a lonelier experience during pregnancy, childbirth and the puerperium. It is possible to affirm that the pregnancy-puerperal cycle is often experienced by women in a solitary way, a fact resulting from the social construction about motherhood, which determines that the responsibility in the role of child care belongs to the mother. This reality encompasses a multiplicity of new tasks generated by motherhood, ranging from going to prenatal consultations to meeting the constant needs that arise with the arrival of the newborn (NB)2. Thus, even though they are in the company of people, women can experience a feeling of loneliness, which is aggravated in contexts of social distance, such as the one currently experienced. Added to this are the biological and psychological changes expected at this stage, resulting mainly from significant hormonal changes, making these women more susceptible to mental illness. In this regard, Maldonado characterizes that the period involved from pregnancy to the puerperium is a moment of crisis, which is marked by the need for transformation and restructuring of this character, in various dimensions3. Recognizing this phase of intense transformations in the construction of maternity, the role of nursing is highlighted especially in prenatal care, since it is essential to be attentive to the specificities experienced by each woman, in order to prepare them to deal with eventual moments of crisis4. Within this context of vulnerability, it is possible to affirm that risk events experienced by the mother and her child contribute to worsening this crisis, with the experience of an ambivalent feelings being common: if on the one hand there is the happiness of gestating and giving birth to her (your) child, on the other hand, these moments are linked to feelings of fear, insecurity and uncertainty3-5. To exemplify, a Chinese study revealed that, socially removed and overwhelmed with information about the progression of the numbers of confirmed cases of Covid-19 and its mortality rate, pregnant Chinese women showed a significant increase in depressive symptoms, when compared to pre-pandemic numbers referring to this audience6. It should be noted that, although women of reproductive age have been affected to a lesser extent by the virus, when they are pregnant or have recently given birth, they may experience worsening health 1. This is because researchers, based on investigations of infections caused by viruses analogous to the coronavirus, suggest a potential negative perinatal outcome, such as: need for assisted ventilation for women, preterm delivery, fetal growth restriction, abortion and fetal death. In addition, physiological adaptations during the pregnancy-puerperal cycle can increase susceptibility to respiratory infections1,7. As a result of this, pregnant women started to be considered by the Brazilian Ministry of Health (MS) as a risk group for Covid-19 on April 9, 2020, with different measures being adopted for this group across the country, in order to reduce the chances of contagion. Although necessary, these guidelines have hindered the experience of many women in relation to the processes of gestating, giving birth and becoming a mother, mainly due to the need for social distancing, which can be decisive for the greater fragility of these women6. In this perspective, it is relevant to reflect on the possible impacts generated by the changes in care during the SARS-CoV-2 pandemic in the maternal experience. This is because it is essential to understand the repercussions that all these changes have generated for women, so that the professionals involved in assisting this group, especially nurses, who have a prominent role in care throughout the postpartum pregnancy period and in facing COVID-19- 19, can employ the most individualized, comprehensive and humanistic care possible, despite the context of necessary protective and preventive measures. Thus, this work proposes a reflection on the lonely experience of women during the pregnancy-puerperal cycle in times of the pandemic caused by the SARS-CoV-2 virus. METHOD This is a theoretical-reflective study instigated by the changes identified by obstetric nurses in the lives of women during pregnancy and childbirth in the context of the Covid-19 pandemic. The reflexive approach was based on the theoretical assumptions of Maldonado3, and the existing national and international literature on the subject. The choice for the theoretical basis in Maldonado is due to the fact that the researcher has been studying the issues surrounding psychology in pregnancy, childbirth and the puerperium and its changes in the life and health of women for over forty years, contributing for health professionals to understand the peculiarities of this phase. In addition, the experiences lived by the authors in the care practice for women in the pregnancy-puerperal cycle during the pandemic are added to this textual production, interfacing with the exacerbation of loneliness experienced by women in this period. As this is not a literature review study, the content created was structured, above all, by material collected by the authors, who focused on technical standards and scientific articles produced during the pandemic period. From the exploration of this material, the authors presented reflections based on interpretations about the consulted literature linked to their own reflections on professional nursing practice. Thus, the reflection was presented on three topics: The solitary gestation, Loneliness in childbirth, and The exacerbation of puerperal loneliness. The solitary gestation Motherhood is built procedurally long before the conception of the fetus, and it can be said that the woman is prepared for this event since childhood, through playful activities, such as playing with dolls, going through adolescence in which the first affective relationships occur and reaching the adult stage in which the ideations between being a mother or not take place. This decision is impacted by generational and cultural aspects related to the social constructions of women and their families3. Maldonado characterizes pregnancy as a crisis situation inherent to the woman's vital development cycle, with the need for assistance from the entire family system so that this phase can be well overcome, as the author understands that the pregnancy is not something exclusive to the woman, but that of the family 3. In the middle of this pandemic, and in the face of fear of the possibility of infection by a dangerous virus, pregnancy has been a period of greater fragility, with an aggravating need for social distance. To consciously ponder the theme, it is important to reflect on the construction of motherhood, which happens as a ritual, covering, among other things, the preparation of the environment to receive the newborn. Upon discovering that she is pregnant, the woman then imbues herself with information and prepares for the arrival of the newborn. Regardless of socioeconomic conditions, pregnant women usually prepare the layette, acquiring and/or sharing clothing and utensils to be used by the child with other people from their social life. However, due to the pandemic context that suspended non-essential activities, including most of the stores and commercial activity, the performance of this rite has been hampered. Linked to this, the construction of motherhood also involves the sharing of knowledge, especially based on reports of the experiences of women who have already undergone this process. This transmission of common knowledge occurs in a very natural way through the sharing of experiences between family members and those with close relationships with the mother, or through groups of pregnant women made possible by health services and usually mediated by nurses, with an important role in bringing the pregnant woman closer to the “being a mother”. However, these moments of social sharing are surrounded by the barriers of social distance. Although under restrictive circumstances as to leaving home, visits to prenatal consultations are still maintained and must be ensured by health services, given the indispensability of this space, making it even more important when considering the removal of women from their social environment. Thus, in addition to assessing maternal-fetal well-being, the professionals involved (nurses and doctors) have the role of dialoging with women on broad issues, covering the themes related to pregnancy, childbirth, the puerperium and care of the NB, as well as answering questions and issues that may bring on restlessness. However, during the pandemic, the continued supply of these spaces requires a restructuring of service. The reorganization of prenatal care, guided by the Manual of Recommendations for Assistance to Pregnant Women and Woman in Postpartum in the face of the Covid-19 Pandemic, provides that the pregnant woman, without flu syndromes, continues the routine of consultations and tests. However, the exams and doctor consults should be restricted to the essential. The importance of avoiding agglomerations is emphasized, making it necessary to space schedules, and to reinforce guidelines for hygiene and social distance8. In this context, many women have attended consultations unaccompanied, or still haven’t had the opportunity to share that moment with their partner, who, at times, may be instructed not to enter the office. For women with flu-like symptoms, elective procedures (consultations and routine exams) should be extended by 14 days and, if necessary, be seen in isolation from other patients 8. In addition, pregnant women with a positive diagnosis for Covid-19 are apprehensive about the uncertainties surrounding the vertical transmission of the virus to newborns, making this moment even more delicate. A more recent study pointed to the possibility of vertical transmission of the virus in a severe case of Covid-19 infection, and SARS-CoV-2 may even be identified in samples of placental and fetal membranes9-10. Loneliness in childbirth If pregnancy is understood as a crisis, childbirth is considered by Maldonado as a critical, unpredictable and unknown moment, over which we have no control. The author uses the term “leap of faith” to better demonstrate the perspective regarding the woman's experience at that moment, which is sharpened in situations in which there are crises in other spheres3, such as in the current context of a SARS-CoV-2 pandemic. Thus, in addition to trailing a lonely path during pregnancy, the moment of delivery is also followed by the insecurity of not being able to count on the companion of your choice. This is because, with the pandemic scenario, the MS recommends restrictions on the number of people present at the time of birth. This guidance has been followed in most Brazilian maternity hospitals and may interfere in the planning of those who thought their births with more than one companion, such as a doula, partner or other family and friends. There is also the impossibility of relaying companions in the prepartum and childbirth period, who should be screened before entering the maternity ward, since people with flu-like symptoms, comorbidities and/or belonging to risk groups are not allowed. At this point, women have struggled to find a person available to be with them throughout the parturition process and often need to change the chosen person, if that person does not meet the established criteria. In view of the need for the companion to be absent, being the exchange impossible, the possibility of overloading the nursing team in the process of monitoring the parturient, puerperal woman and the basic care of the newborn is pointed out. However, the presence of a companion must be ensured by the institution, as provided by law11. It is also noteworthy, as an example, that paternity leave ensures that the parent is released from work activities for five days from birth, without taking into account the period of labor, which can extend for days. This restriction makes it impossible for many men to monitor the birth of their child, distancing them from the family unit and jeopardizing the paternity process, which contributes to an even more lonely motherhood, especially in this initial period. Another change in the context of birth is that, regardless of the parturient's infection status, professionals, such as obstetric nurses, who provide direct assistance to women have been instructed to adopt precautionary measures, thus avoiding physical contact. In this sense, major implications are experienced in childbirth care, since the absence of direct contact with the pregnant woman makes it difficult to use non-pharmacological methods for pain relief, such as massage, support for squatting, among others. In addition, the woman sometimes lacks support to deal with the feelings that arose at the time of delivery, demanding greater proximity to the professionals. This type of support is offered through hugs, handshakes and words of encouragement spoken close to the ear12. The absence of this support can have repercussions on the professional-parturient connection, which is crucial for a satisfactory experience in this phase. Furthermore, the use of personal protective equipment (PPE) distances the relationship between those who assist and those who experience childbirth. The use of this equipment, which is essential to ensure the protection of both women and professionals, cause strangeness, as it requires the use of a cap, goggles, mask, gloves, among others. The use of a mask by the parturient is also recommended, which can cause discomfort during the process. In addition, such devices make it difficult to look into the eyes, the perception of the smile, as well as other manifestations that reassure women at the time of delivery, promoting a split in the process of creating an intimate connection for this care. In situations where women are suspected or tested positive for Covid-19, the contact restrictions are even greater, as it requires isolation of women in private rooms throughout the hospital stay. In addition, the team's attire is added with aprons and face shields, with a reduction in the number of professionals who came into contact with the woman. This scenario of detachment accentuates the feeling of loneliness. It should be noted that in the occurrence of a confirmed infection by SARS-CoV-2, there is no indication for cesarean section or anticipated delivery, unless there is actual clinical motivation8. The exacerbation of puerperal loneliness Maldonado says that situating pregnancy as a crisis period does not mean that the critical period ends after delivery. On the contrary, most changes occur precisely with the arrival of the child, this period being understood as “continuity of the crisis”3. In a usual way, the puerperium is a solitary moment, in which there is greater instability and emotional vulnerability, due to the drastic changes and new adaptations that take place in the family and psychological sphere13. It is a period in which it is possible to feel, in addition to physical pain (childbirth, breastfeeding and tiredness), strong emotional pain. This is undoubtedly, the moment in the entire maternal cycle when the woman most needs support from her social group. With the advent of the pandemic, loneliness becomes even more real, without the presence of the face-to-face support network, abruptly changing the arrival and reception of the newborn and the “new mother”. Thus, the puerperal women are experiencing the exacerbation of this loneliness from the moment that follows childbirth, until the return to their homes. According to the MS Recommendations Manual, there is an impossibility of visits by family members, friends, or anyone else at the institution where the birth took place, even though the stay of the woman and/or newborn in the unit is prolonged8. Bearing in mind that the parturient now has the possibility of a single companion, without relay, we can exemplify the following: in a scenario in which the mother of the parturient is the choice for accompanying the childbirth, her/his partner will only be able to meet their child at home. Although it is a highly recommended measure, it takes away the meaning that surrounds that immediate moment, when the woman, overflowing oxytocin, wishes to show the world her child. As a result, it is important to keep a sharp eye on the professionals in this puerperal beginning, to identify the predisposition to postpartum depression. The Manual of Recommendations for Assistance to Pregnant Women and Woman in Postpartum in the face of the Covid-19 Pandemic, also provides recommendations on puerperal care, safe discharge and contraception during the Covid-19 pandemic. In short, early hospital discharge should be indicated when the general well-being of women and newborns is verified, regardless of the infection status. When, in the case of puerperal women at higher risk for complications, whether due to the presence of comorbidities during pregnancy/delivery and/or when conditions of social vulnerability are identified, hospital discharge should only be carried out when the condition has stabilized and/or the referral is made to the Family Health Team (ESF), which monitor the situation systemically8. These guidelines are based on an Iranian research that showed a rapid deterioration in the clinical condition of pregnant women and puerperal women infected with SARS-CoV-2, which points to the need for systematic monitoring. Therefore, under no circumstances should women be abandoned after hospital discharge, and it is necessary for the family to be informed and attentive to the appearance of risk symptoms that require quick referral to health services, such as difficulty in breathing, flapping of the nasal wings, intercostal retraction, cyanosis, lethargy, temperature changes8. In the home environment, puerperal women, regardless of their health condition, should avoid the presence of anyone who does not live in their homes, remembering that most of those infected with the new coronavirus can be asymptomatic. Women with suspected or confirmed symptoms of COVID-19 -19 should be isolated with the newborn in a private room in the house, maintaining a distance of at least one meter between the bed and the crib. In addition, they should follow the recommendations of the World Health Organization regarding frequent and correct hand washing, especially after touching the nose/mouth and immediately before picking up the baby8. Although these conducts are indispensable, it is understood that this is/will be a difficult journey, given that it is a moment of transformation, reframing and recognition for women. Many of them have, for example, difficulties in managing lactation in the early days, and may reverberate in the need to access a milk bank and/or a health unit together with the newborn, which involves risks and sometimes causes discouragement. In addition, one must bear in mind the fear that these women may have in transmitting the disease to their newborns. In any case, there is a greater risk for weaning. Maldonado corroborates the importance of breastfeeding, when saying that this is more than just a physiological process. It is a channel for psychosocial communication between mother and baby, and the moment of the baby's return to the mother's body, where the newborn can gradually re-elaborate the separation that occurred during childbirth3. In the meantime, Primary Health Care professionals, especially nurses, must be prepared to, with the caution entailed and use of PPE, perform at least one puerperal visit between seven to ten days postpartum, in order to supply, among others, existing demands, especially those that affect problems with breastfeeding. In this context, professionals can use technologies to strengthen ties and provide support where possible, including using messaging and video applications to observe and demonstrate some practices. An experience report of lactation nurse consultants, from Fortaleza, Ceará, Brazil, demonstrated the use of these technologies successfully, where in a period of one month there were 37 consultations, 27 of which were held exclusively through digital media. Through video consults, it was possible to assess the entire dynamics of breastfeeding, correct non-conformities and provide guidance on important issues14. Thus, assistance to women in the pregnancy-puerperal cycle can continue to be carried out, without major losses, with the use of these technologies. FINAL CONSIDERATIONS The pregnancy-puerperal cycle causes great physical, hormonal, psychological and social changes for the woman who experiences it, being loneliness a very frequent feeling. In times of the pandemic caused by the SARS-CoV-2 virus, there is a tendency for this solitary experience to exacerbate, as distance or social isolation is essential and care changes are recommended in order to ensure the protection of all actors involved. It is considered that this reflection can guide health professionals, especially the work of nurses in the scope of obstetrics, so that during the assistance to women in the pregnancy-puerperal cycle, they pay attention to the subtleties of feelings of loneliness that can interfere with the maternal-fetal well-being. Based on this knowledge, it is possible for nurses to create strategies to overcome the difficulties imposed by the pandemic, better preparing women for pregnancy, childbirth and the puerperium, including through digital technologies for individual consultations and the establishment of support networks in a group of pregnant women/puerperal women. REFERENCES 1. Ramalho C. COVID-19 na gravidez, o que sabemos? [editorial]. Acta Obstet Ginecol Port. 2020 [cited 2020 May 05];14(1):6-7. 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Universidade do Estado da Bahia Colegiado de Enfermagem Senhor do Bonfim Bahia Brasil b Universidade Federal da Bahia (UFBA), Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde. Salvador, Bahia, Brasil. Universidade Federal da Bahia Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde Salvador Bahia Brasil Autor correspondente: Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão E-mail: [e-mail] Contribuição de autoria Conceituação: Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão, Luana Moura Campos, Jordana Brock Carneiro. Curadoria de dados: Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão, Luana Moura Campos, Jordana Brock Carneiro. Análise formal: Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão, Luana Moura Campos, Chalana Duarte de Sena Fraga. Metodologia: Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão, Luana Moura Campos, Jordana Brock Carneiro. Validação: Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão, Chalana Duarte de Sena Fraga. Escrita - rascunho original: Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão, Luana Moura Campos, Jordana Brock Carneiro, Chalana Duarte de Sena Fraga. Escrita - revisão e edição: Gilvânia Patrícia do Nascimento Paixão, Luana Moura Campos, Jordana Brock Carneiro, Chalana Duarte de Sena Fraga. Os autores declaram que não existe nenhum conflito de interesses. Editor associado Dagmar Elaine Kaiser Editor-chefe Maria da Graça Oliveira Crossetti RESUMO Objetivo Refletir acerca da vivência solitária da mulher durante o ciclo gravídico-puerperal em tempos de pandemia pelo vírus SARS-CoV-2. Método Estudo teórico-reflexivo sobre as novas diretrizes brasileiras para atendimento às mulheres na gestação, parto e pós-parto em tempos de COVID-19 e sua influência na exacerbação da solidão materna. A discussão acerca das transformações da mulher nesse período remete aos estudos de Maldonado. Resultados A maternidade é um processo solitário para as mulheres. As novas normas técnicas que estão vigorando trazem importantes mudanças na assistência a esse ciclo, principalmente no que tange a importância do distanciamento social, que intensifica o sentimento de solidão e desamparo. Considerações finais Esta reflexão pode nortear os profissionais de saúde, sobretudo enfermeiras do âmbito da obstetrícia, para que durante a assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal atentem-se para as sutilezas de sentimentos de solidão que podem interferir no bem-estar materno-fetal. Palavras-chave Infecções por coronavírus Ansiedade Período periparto INTRODUÇÃO O contexto da pandemia causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), atrelado ao crescimento alarmante do número de casos de Covid-19, requer distanciamento social. A rigorosidade dessa medida para gestantes e puérperas, em virtude de uma preocupação maior quanto ao bem-estar materno-fetal1, pode impactar na vivência plena da maternidade e repercutir em uma experiência mais solitária da gestação, parto e puerpério. É possível afirmar que o ciclo gravídico-puerperal, muitas vezes é vivenciado solitariamente pelas mulheres, fato decorrente da construção social acerca da maternidade, a qual determina o papel de responsabilidade do cuidado da criança como um dever da genitora. Essa realidade abarca uma multiplicidade de novas tarefas geradas pela maternidade, que vão desde a ida a consultas pré-natais até o atendimento às necessidades constantes requisitadas com a vinda do recém-nascido (RN)2. Assim, ainda que esteja na companhia de pessoas, a mulher pode experienciar um sentimento de solidão, o que se agrava em contextos de distanciamento social, como o vivenciado atualmente. Somam-se a isso as mudanças de ordem biológica e psíquica esperadas nesta fase, resultantes principalmente de significativas alterações hormonais, tornando essas mulheres mais suscetíveis ao adoecimento mental. Nesse tocante, Maldonado caracteriza que o período envolvido desde a gravidez até o puerpério é um momento de crise, sendo esta caracterizada pela necessidade de transformação e reestruturação dessa personagem, em variadas dimensões3. Reconhecendo esta fase de intensas transformações na construção da maternidade, destaca-se a atuação da enfermagem sobretudo no pré-natal, uma vez que é imprescindível estarem atentas as especificidades vivenciadas por cada mulher, a fim de prepará-las para lidar com eventuais momentos de crise4. Dentro dessa conjuntura de vulnerabilidade, é possível afirmar ainda que, eventos de risco vivenciados pela mãe e seu filho contribuem para uma piora dessa crise, sendo comum a vivência de uma ambivalência de sentimentos: se por um lado há a felicidade de gestar e parir seu(sua) filho(a), por outro, esses momentos estão atrelados a sentimentos de medo, insegurança e incerteza3-5. Para exemplificar, estudo chinês revelou que, afastadas socialmente e assoberbadas de informações sobre a progressão dos números de casos confirmados da Covid-19 e da sua taxa mortalidade, as gestantes chinesas apresentaram um aumento significativo de sintomas depressivos, quando comparadas aos números pré-pandêmicos referentes a esse público6. Cabe salientar que, embora as mulheres em idade reprodutiva tenham sido acometidas em menor número pelo vírus, quando estas se encontram gestantes ou puérperas podem experienciar agravamentos da saúde1. Isso porque pesquisadores, com base em investigações de infecções provocadas por vírus análogos ao coronavírus, sugerem um potencial desfecho perinatal negativo, como: necessidade de ventilação assistida para a mulher, parto pré-termo, restrição de crescimento do feto, abortamento e morte fetal. Além disso, as adaptações fisiológicas durante o ciclo gravídico-puerperal podem aumentar a suscetibilidade à infecções respiratórias1,7. Em virtude disso, as gestantes passaram a ser consideradas pelo Ministério da Saúde (MS) brasileiro como grupo de risco para Covid-19 em 09 de abril de 2020, sendo adotadas em todo país, a partir desta nota, condutas diferenciadas para este público com fins a diminuir as chances de contágio. Embora sejam necessárias, essas diretrizes têm dificultado a vivência de muitas mulheres em relação aos processos de gestar, parir e tornar-se mãe, principalmente pela necessidade do distanciamento social, que pode ser determinante para maior fragilização dessas mulheres6. Nessa perspectiva, torna-se relevante uma reflexão acerca dos possíveis impactos gerados pelas mudanças assistenciais durante a pandemia pelo SARS-CoV-2 na vivência materna. Isso porque é essencial o entendimento da repercussão que todas essas mudanças têm gerado para a mulher, para que os profissionais envolvidos na assistência a esse grupo, principalmente as enfermeiras, que possuem destaque na assistência durante todo o período gravídico puerperal e no enfrentamento da Covid-19, possam empregar um cuidado mais individualizado, integral e humanístico possível, ainda que em um contexto de medidas protetivas e preventivas necessárias. Desse modo, propõe-se refletir acerca da vivência solitária da mulher durante o ciclo gravídico-puerperal em tempos de pandemia pelo vírus SARS-CoV-2. MÉTODO Trata-se de um estudo teórico-reflexivo instigado pelas mudanças identificadas por enfermeiras obstétricas na vida das mulheres em período gravídico-puerperal no contexto da pandemia da Covid-19. A abordagem reflexiva foi fundamentada à luz dos pressupostos teóricos de Maldonado3 e da literatura nacional e internacional existente sobre a temática na atualidade. A escolha pelo embasamento teórico em Maldonado deve-se ao fato da pesquisadora há mais de quarenta anos se debruçar sobre o estudo acerca das questões que envolvem a psicologia na gravidez parto e puerpério e suas alterações na vida e saúde das mulheres, contribuindo para que profissionais da saúde compreendam as peculiaridades dessa fase. Além disso, agrega-se a esta produção textual as experiências vivenciadas pelas autoras na prática assistencial à mulheres no ciclo gravídico-puerperal durante a pandemia fazendo uma interface com a exacerbação da solidão experienciada pelas mulheres nesse período. Por não se tratar de um estudo de revisão de literatura, o conteúdo elaborado foi estruturado, sobretudo, por material levantado pelas autoras, as quais se debruçaram sobre as normas técnicas e artigos científicos produzidos no período pandêmico. A partir da explanação deste material, as autoras apresentaram reflexões oriundas de interpretações sobre a literatura consultada atrelada às suas próprias reflexões sobre a prática profissional em enfermagem. Assim, apresentou-se a reflexão em três tópicos: O gestar solitário; A solidão no parto e A exacerbação da solidão puerperal. O gestar solitário A maternidade é construída processualmente muito antes da concepção do feto, podendo-se dizer que desde a infância, através das atividades lúdicas, como brincar de boneca, perpassando pela adolescência na qual ocorrem as primeiras relações afetivas e chegando na fase adulta em que começam as ideações entre ser ou não mãe, a mulher é preparada para esse evento. Essa decisão sofre impacto de aspectos geracionais e culturais relacionados às construções sociais da mulher e sua família3. Maldonado caracteriza a gravidez como sendo uma situação de crise inerente ao ciclo vital de desenvolvimento da mulher, havendo a necessidade do auxílio de todo o sistema familiar para que essa fase seja bem superada, pois, a autora compreende que a gravidez não é da mulher, e sim da família3. Neste momento de pandemia, e frente ao medo da possibilidade de infecção por um vírus perigoso, a gestação tem sido um período de maior fragilidade, tendo ainda como agravante a necessidade de se distanciar socialmente. Para ponderar conscientemente sobre a temática, é importante refletir sobre a construção da maternidade, que acontece como um ritual, abarcando dentre outras coisas, a preparação do ambiente para receber o neonato. Ao descobrir-se grávida, a mulher, então, imbui-se de informações e se prepara para a chegada do recém-nascido. Independentemente das condições socioeconômicas, as gestantes costumam preparar o enxoval, adquirindo e/ou compartilhando com outras pessoas do convívio social, vestimentas e utensílios para serem utilizados pela criança. Entretanto, em virtude do contexto pandêmico que suspendeu as atividades não essenciais, dentre elas a maior parte do comércio, a realização desse rito tem sido dificultada. Atrelado a isso, a construção da maternidade também perpassa pelo compartilhamento de saberes, sobretudo a partir de relatos das vivências de mulheres que já experienciaram esse processo. Essa transmissão do saber comum se dá de forma muito natural por meio do compartilhamento de experiências entre familiares e pessoas próximas, ou através em rodas de gestantes viabilizadas por serviços de saúde e geralmente mediada por enfermeiras, tendo sua importância no sentido de aproximar a gestante do “ser mãe”. Contudo, esses momentos de partilha social se encontram cerceados pelas barreiras do distanciamento social. Ainda que em circunstâncias restritivas quanto à saída de casa, as idas às consultas de pré-natal permanecem mantidas e devem ser asseguradas pelos serviços de saúde, haja vista a imprescindibilidade desse espaço, tornando-se ainda mais importante se considerado o afastamento das mulheres do seu meio social. Assim, para além da avaliação do bem-estar materno-fetal, os profissionais envolvidos, enfermeiras e médicos, têm o papel de dialogar com a mulher sobre questões amplas, contemplando as temáticas relacionadas à gravidez, parto, puerpério e cuidados com o RN, bem como sanando suas dúvidas e anseios. Entretanto, na pandemia, a continuidade da oferta desses espaços demanda por uma reestruturação do atendimento. A reorganização do atendimento pré-natal, orientada pelo Manual de Recomendações para a Assistência à Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19, dispõe que a gestante, sem síndrome gripal, dê continuidade à rotina de consultas e exames, entretanto estes últimos devem se restringir àqueles de caráter essencial. Salienta-se a importância de evitar aglomerações, sendo necessário, assim, espaçar os agendamentos, e reforçar orientações de higiene e distanciamento social8. Nesse contexto, muitas mulheres têm comparecido às consultas desacompanhadas ou ainda, não têm a oportunidade de partilhar desse momento com o(a) parceiro(a), que, por vezes, podem ser orientados a não adentrar o consultório. Para as mulheres com sintomas de síndrome gripal, os procedimentos eletivos (consultas e exames de rotina) devem ser prorrogados em 14 dias e, se houver necessidade, serem atendidas de forma isolada das demais pacientes8. Além disso, as gestantes com diagnóstico positivo para o Covid-19 estão apreensivas com as incertezas acerca da transmissão vertical do vírus para os recém nascidos, tornando esse momento ainda mais delicado. Estudo mais recente apontou para possibilidade de transmissão vertical do vírus em caso grave de infecção pelo Covid-19, podendo o SARS-CoV-2, inclusive, ser identificado em amostras de membranas placentárias e fetais9-10. A solidão no parto Se a gestação é entendida como crise, o parto é considerado por Maldonado como um momento crítico, imprevisível e desconhecido, sobre o qual não se tem controle. A autora utiliza o termo ‘salto no escuro’ para melhor demonstrar a sua perspectiva a respeito da vivência da mulher nesse momento, o que se aguça em situações em que há crises de outras esferas3, como no atual contexto de pandemia pelo SARS-CoV-2. Assim, para além do caminhar solitário no período gestacional, o momento do parto também vem sendo acompanhado pela insegurança de não poder contar com o acompanhante de sua escolha. Isso porque, com o cenário pandêmico, o MS recomenda restrição no número de pessoas presentes no momento do nascimento. Essa orientação vem sendo atendida na maioria das maternidades brasileiras, podendo interferir no planejamento daquelas que pensaram seus partos com mais de um acompanhante, a exemplo de doula, companheiro(a) ou outros familiares e amigos. Há ainda a impossibilidade de revezamento de acompanhantes no período pré-parto e parto, devendo esse, inclusive, passar por uma triagem antes de adentrar a maternidade, uma vez que não são permitidas pessoas com sintomas gripais, com comorbidades e/ou que pertençam a grupos de risco. Nesse ponto, as mulheres têm enfrentado dificuldade em encontrar uma pessoa disponível para estar com ela durante todo o processo de parturição e, muitas vezes, precisam mudar a pessoa escolhida, se essa não atende aos critérios estabelecidos. Diante da necessidade do acompanhante precisar se ausentar, sendo impossibilitada a troca, aponta-se para a possibilidade de sobrecarga da equipe de enfermagem no processo de acompanhamento da parturiente, puérpera e com os cuidados básicos do RN. No entanto, a presença de um acompanhante deve ser assegurada pela instituição, conforme previsto em lei11. Ressalta-se ainda, como exemplo, que a licença paternidade assegura ao genitor a liberação das atividades laborais por cinco dias contados a partir do nascimento, sem levar em consideração o período do trabalho de parto, que pode se estender por dias. Essa restrição impossibilita muitos homens de acompanharem o nascimento do(a) seu(sua) filho(a), afastando-os da unidade familiar e prejudicando o processo de paternagem, o que contribui para uma maternidade ainda mais solitária, principalmente, nesse período inicial. Outra mudança no contexto do nascimento é que, independente do status de infecção da parturiente, as profissionais, como enfermeiras obstétricas, que prestam assistência direta à mulher têm sido orientadas a adotar medidas de precauções, evitando assim o contato físico. Nesse sentido, grandes implicações são vivenciadas na assistência ao parto, pois a ausência do contato direto com a gestante dificulta a utilização de métodos não farmacológicos para alívio da dor, a exemplo da realização de massagem, apoio para agachar-se, entre outros. Além disso, a mulher, por vezes, carece de apoio para lidar com os sentimentos aflorados no momento do parto, demandando maior proximidade com os(as) profissionais. Esse tipo de suporte é ofertado por meio de abraços, apertos de mão e palavras de incentivo ditas próximas ao ouvido12. A ausência desse apoio pode repercutir na sintonia profissional-parturiente, crucial para uma experiência satisfatória nesta fase. Outrossim, o próprio uso de equipamentos de proteção individual (EPI’s) distanciam a relação entre quem assiste e quem vivencia o parto. O uso destes equipamentos, elementares para garantir a proteção tanto da mulher, quanto do profissional, causam estranheza, pois requer uso de touca, óculos de proteção, máscara, luvas, dentre outros. Recomenda-se também o uso de máscara pela parturiente, o que pode causar incômodo durante o processo. Para além, tais aparatos dificultam o olhar nos olhos, a percepção do sorriso, bem como outras manifestações que tranquilizam as mulheres no momento do parto, promovendo uma cisão no processo de vinculação para este cuidado. Nas situações em que as mulheres são suspeitas ou testaram positivo para Covid-19, as restrições de contato são ainda maiores, pois requer isolamento das mulheres em quartos privativos durante todo o internamento. Ademais, a paramentação da equipe é acrescida de aventais e face shield, havendo, ainda, uma redução no número de profissionais que entraram em contato com a mulher. Essa conjuntura de distanciamento acentua o sentimento de solidão. Salienta-se que na ocorrência da infecção confirmada por SARS-CoV-2 não há indicação para cesariana, nem antecipação do parto, a menos que haja uma real motivação clínica8. A exacerbação da solidão puerperal Maldonado refere que situar a gravidez como período de crise não significa dizer que o período crítico se finde após o parto. Ao contrário, a maior parte das mudanças ocorre justamente com a chegada da criança, sendo este período entendido como ‘continuidade da crise’3. De uma maneira habitual o puerpério é um momento solitário, em que há maior instabilidade e vulnerabilidade emocional, em decorrência das drásticas mudanças e das novas adaptações que acontecem no âmbito familiar e psicológico13. É um período em que é possível sentir para além da dor física (do parto, da amamentação e do cansaço), uma forte dor emocional. Esse é sem dúvidas, em todo o ciclo materno, o momento em que a mulher mais necessita de apoio de seu ciclo social. Com o advento da pandemia, a solidão passa a ser ainda mais real, sem a presença da rede de apoio presencial, mudando de forma abrupta a chegada e recepção do RN e da “nova mãe”. Assim, as puérperas estão vivenciando a exacerbação dessa solidão, desde o momento que se segue após o parto, até o retorno para seus lares. De acordo com Manual de Recomendações do MS, há uma impossibilidade de visitas de familiares, amigos, ou qualquer outra pessoa na instituição em que o parto ocorreu, ainda que a permanência da mulher e/ou do recém-nascido na unidade seja prolongada8. Lembrando que a parturiente tem agora a possibilidade de um só acompanhante, sem revezamento, podemos exemplificar o seguinte: em um cenário no qual a mãe da parturiente seja a escolha para acompanhamento no parto, o(a) seu(sua) parceiro(a) só poderá conhecer o(a) filho(a) em casa. Embora seja uma medida altamente recomendada, quebra todo o significado que envolve aquele momento imediato, em que a mulher transbordando ocitocina, deseja mostrar ao mundo a sua cria. Em virtude disso, é importante ainda um olhar aguçado dos profissionais neste início puerperal, para identificar a predisposição à depressão pós-parto. O Manual de Recomendações para a Assistência à Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19, ainda dispõe sobre as recomendações acerca da atenção puerperal, alta segura e contracepção durante a pandemia da Covid-19. Em suma, a alta hospitalar precoce deve ser indicada quando constatado o bem-estar geral da mulher e do RN, independente do status da infecção. Quando no caso de puérperas de maior risco para complicações, seja pela presença de comorbidades na gestação/parto e/ou quando identificada condições de vulnerabilidade social, a alta hospitalar só deve ser realizada quando houver uma estabilização do quadro e/ou for viabilizada a referência para a Equipe de Saúde da Família (ESF), que realizará o monitoramento sistemático8. Essas orientações se baseiam em pesquisa iraniana que evidenciou uma deterioração rápida do quadro clínico de gestantes e puérperas infectadas pelo SARS-CoV-2, o que aponta para a imprescindibilidade de um acompanhamento sistemático. Logo, sob hipótese alguma as mulheres devem ser abandonadas após a alta hospitalar, sendo necessário que a família esteja informada e atenta ao aparecimento de sintomas de risco que necessitem de encaminhamento rápido aos serviços de saúde, como dificuldade em respirar, batimento de asas nasais, retração intercostal, cianose, letargia, alterações de temperatura8. No ambiente domiciliar as puérperas, independente da condição de saúde, devem evitar a presença de qualquer pessoa que não resida em seus lares, lembrando que a maioria dos infectados pelo novo coronavírus podem ser assintomáticos. As mulheres que apresentam sintomatologia suspeita ou confirmada da Covid -19 devem ser isoladas com o RN em um cômodo privativo da casa, mantendo distância de pelo menos um metro entre a cama e o berço. Somado a isso, deve seguir as recomendações da Organização Mundial de Saúde no que se refere à lavagem frequente e correta das mãos, principalmente após tocar nariz/boca e imediatamente antes de pegar o bebê8. Embora essas condutas sejam indispensáveis, entende-se que esta é/será uma jornada difícil, haja vista que é um momento de transformação, ressignificação e reconhecimento para a mulher. Muitas delas têm, por exemplo, dificuldades no manejo da lactação nos primeiros dias, podendo reverberar na necessidade de acessar um banco de leite e/ou a uma unidade de saúde juntamente com o neonato, o que envolve riscos e, por vezes, causa desencorajamento. Além disso, há de se ter em mente o medo que essas mulheres podem ter em transmitir a doença para seus neonatos. Em qualquer caso há um maior risco para o desmame. Maldonado corrobora a importância do aleitamento, quando refere que este não é apenas um processo fisiológico. É um canal de comunicação psicossocial entre mãe e bebê, e o momento da volta do bebê para o corpo da mãe, onde o neonato pode reelaborar gradualmente a separação ocorrida no parto3. Nesse ínterim, os profissionais da Atenção Primária à Saúde, principalmente as enfermeiras, devem estar preparados para, com todos os cuidados e uso de EPI, realizarem ao menos uma visita puerperal entre sete a dez dias pós-parto, a fim de suprir dentre outras demandas existentes, principalmente as que tangem problemas na amamentação. Nesse contexto, os profissionais podem lançar mão das tecnologias para estreitar os laços e prestar o suporte no que for possível, utilizando inclusive os aplicativos de mensagens e de vídeos para a observação e demonstração de algumas práticas. Relato de experiência de enfermeiras consultoras de lactação, de Fortaleza, Ceará, Brasil, demonstrou o uso dessas tecnologias com êxito, onde em um espaço temporal de um mês foram realizados 37 atendimentos, sendo que 27 foram exclusivamente através do meio digital. Através de videochamada foi possível avaliar toda a dinâmica da amamentação, corrigir inconformidades e orientar sobre questões importantes14. Destarte, a assistência às mulheres no ciclo gravídico-puerperal pode continuar a ser realizada, sem maiores prejuízos, com o uso dessas tecnologias. CONSIDERAÇÕES FINAIS O ciclo gravídico-puerperal suscita grandes mudanças físicas, hormonais, psicológicas e sociais para a mulher que o vivencia, sendo a solidão um sentimento bastante frequente. Em tempos de pandemia causada pelo vírus SARS-CoV-2, há uma tendência para a exacerbação dessa experiência solitária, à medida que o distanciamento ou o isolamento social é essencial e mudanças assistenciais são recomendadas, a fim de garantir a proteção de todos os personagens envolvidos. Considera-se que esta reflexão pode nortear os profissionais de saúde, sobretudo a atuação de enfermeiras no âmbito da obstetrícia, para que durante a assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal atentem-se para as sutilezas de sentimentos de solidão que podem interferir no bem-estar materno-fetal. A partir desse conhecimento é possível que as enfermeiras criem estratégias para superarem as dificuldades impostas pela pandemia, melhor preparando as mulheres para a gestação, parto e puerpério, inclusive através de tecnologias digitais para consultas individuais e estabelecimento de redes de apoio em grupo de gestantes/puérperas.