Enfermería como mediadora entre la nomofobia y el aislamiento social en respuesta al COVID-19

Rev Gaucha Enferm. rgenf Revista Gaúcha de Enfermagem Rev. Gaúcha Enferm. 0102-6933 1983-1447 Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo Reflexionar sobre la relación entre la nomofobia y la pandemia de COVID-19 y las posibles contribuciones de Enfermería para abordar este tema. Método Este estudio teórico y reflexivo basado en el dialogo entre la literatura científica sobre el tema y una perspectiva conceptual de la atención integral. Resultados La enfermería se esfuerza por armonizar los problemas observados y puede ayudar a las personas a reflexionar y descubrir un posible hábito perjudicial con respecto al uso de teléfonos celulares, especialmente cuando se someten a tratamientos para otros diagnósticos. Consideraciones finales La enfermería, al acceder a los aspectos emocionales y subjetivos de las personas bajo su cuidado, ayuda a aliviar los síntomas de la nomofobia y, en sintonía con el paciente, promueve la armonía frente a la pandemia de COVID-19. INTRODUCTION In this study, nomophobia will be treated as dependence that may lead to a psychopathological condition, considering the fine line between need and dependence regarding the use of information and communication technologies (ICTs). The use of remote contact devices has increased considerably since the start of 2020, when the world was confronted with the pandemic caused by the novel coronavirus (SARS-CoV-2). COVID-19 paralyzed economic activities and led health care authorities to decree measures that restrict the free circulation of people. Adherence of the population to social distancing is directly related to the perception of the risk of infection and exposure to health hazards. However, when not conducted harmoniously, social isolation threatens people's psychosocial and emotional balance, which can trigger stress, anxiety, anger, boredom, and even a sense of exile from the rest of the world1. During the pandemic, people increased their use of electronic devices, especially mobile phones, in an attempt to mitigate the negative consequences of social isolation, reduce the impacts of these feelings, and connect with the world, while safeguarding the need for social distancing. As a consequence, the number of studies reporting the harmful effects of the excessive use of mobile devices on mental and physical health is also steadily growing2-3). Although a debate on whether the excessive use of mobile phones can be understood as a behavioral addiction persists in the literature and although the same phenomenon is often described with different terms, such as problematic or excessive use of mobile phones, mobile phone addiction has generally been conceptualized as a behavioral addiction, characterized by the basic symptoms of additive conduct2. Because of the current social isolation imposed to prevent the virus from spreading, the growing number of users logged onto the Internet, and increased time spent online, it is important to view the problem of hyperconnectivity from the perspective of an imbalance, an abnormal situation, and as the phenomenon known as nomophobia3. The gradual restoring of activities and return to regular circulation is believed to characterize a transition period to a post-pandemic world, in which restrictive measures can last for an undetermined time. This transition of post-social isolation and unpredictability as to the feasible or unfeasible return to normal activities creates a scenario of uncertainties that also interferes with people's mental health. Thus, based on the experience of the researchers and the current literature, this study was developed to encourage reflection and discussion on how nurses can intervene in this problem and, at the same time, mitigate factors arising from nomophobia experienced by people in their care. Historically, nurses have acted as protagonists in the care of other compulsive disorders, such as the abusive use of psychoactive substances, including alcohol and tobacco, pathological gambling and shopping compulsion, and, more recently, they have become outstanding frontline professionals in the care of people affected by COVID-19. Thus, it is considered that the professional category has the expertise needed to promote and control health in a collective and individualized context, including conducting educational campaigns, implementing public policies, and offering care. However, the ability to identify nomophobia still depends on more and better evidence, conceptual clarification, training, and scientific support through research on the subject, which denotes the relevance of this study. In order to propose an interposition between nursing care and nomophobia, a discussion based on the concept of comprehensive care was given priority, especially in terms of integrating healthcare activities and services to assist individuals in their plural needs, under the influence of biopsychosocial factors4. In this context and considering the absence of evidence that summarizes the consequences of nomophobia during the current COVID-19 pandemic, this study was guided by the following question: What are the possible relationships between nomophobia and the current COVID-19 pandemic? METHOD This is a theoretical and reflective study, based on the conceptual perspective of the comprehensiveness of care4. Comprehensive care consists of four structuring and inter-dependent axes that instrumentalize care-oriented health services, namely 1) needs: all issues related to initial assistance and response to human needs, not limited to functioning of the biological body; (2) purposes: all activities related to health promotion, disease prevention, treatment, and social re-integration; (3) coordination: related to the structure of the training, know-how, and interdisciplinary studies, multi-professional teams, and activities for the development and provision of effective care for an extended perspective of needs; and (4) interaction: all problem-solving activities for the quality and nature of care provided, based on the capacity for dialogue between all those involved, to ensure the conditions for implementing the previous axes. In this study, the four axes that structure comprehensive care guided and supported the discussion presented in this reflection4. This text was divided into two parts. The first part addresses topics of social isolation and the use of mobile phones for communication and social interaction at a distance, while the second part combines the subjects of nomophobia, social distancing, and nursing. RESULTS The use of mobile phones during social isolation: protective resource or vulnerability factor? As discussed earlier, the pandemic contributed to the negative impacts of excessive use of mobile devices. Evidently, the function of mobile phones is not to foster compulsive behaviors, but rather to enable progressive interaction based on specific features and a range of interactive resources for communicating, obtaining information, and amusement. This habit causes some people to become increasingly connected and dependent on their mobile phones and, in some cases, causes them to become frustrated and acutely anxious when they are unable to use their phones5-6. In general, addiction and dependence are considered synonyms, however, according to the National Institute on Drug Abuse6), the term addiction is usually used to describe the behavior of people who have a physical need to consume alcohol, tobacco, and other substances in excess or any exaggerated behavior considered repetitive and self-destructive. In contrast, dependence is related to the psychological need of the user and may or may not be associated with compulsion in the same person. Nomophobia, while it may be considered a disorder, refers to craving-like behavior observed in users when abstaining from substance use1. In the Americas, nomophobia can be considered a public health problem although it has not been included in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), widely used to evaluate and diagnose psychiatric illnesses7. The growing interest in this problem has increased expectations that the symptomatology will be recognized as a specific phobia. The DSM-5 already contains an appendix on internet gaming addiction, a disorder unrelated to substance use, which may, in the near future, encourage the expansion to a more formal characterization of the abuse of ICTs7 and an extended consideration from the standpoint of comprehensive care. However, while a consensus for diagnostic criteria is not established, standardized instruments and questionnaires have been created to classify patients regarding excessive use of mobile phones, as in the case of the Smartphone Addiction Scale (SAS), the Mobile Phone Problem Use Scale, and the Problematic Cellular Phone Use Questionnaire (PCPU-Q), which seek to measure the extent of ICT use in the daily lives of respondents7. It should be noted that psychopathology is not triggered by the device itself, but by the excessive behavior of users. The function of a mobile phone is not to foster compulsive behaviors, which alienate the subject from reality; however, due to the increasing features and variety of interactive resources of communication, information, and entertainment that it offers, a virtual world had been created based on the progressive interaction between people and machines. From the first months of 2020, when the world was confronted with an unexpected emergency caused by the pandemic of the novel coronavirus, these devices started to be used more often. According to the United Nations (UN)8, COVID-19, in a period of only five or six months, submerged the world into the worst humanitarian crisis ever experienced since World War II. From March 27 to September 25, 2020, Brazil recorded 140,709 deaths from COVID-19. According to a report released by the Ministry of Health, the United States topped the list of infection cases, followed by India and Brazil. Considering global infection rates and potential mortality due to the absence of effective treatment or a vaccine for the virus, the number of deaths caused by COVID-19 is expected to reach an alarming 2.8 million. However, if the government is lenient toward social distancing policies, fatal victims could rise to 3.9 million. So far, the only way to mitigate this catastrophic outcome is by intensifying social distancing measures and take standard precautions, such as the use of face masks, regular hand washing, and the use of 70% alcohol-based hand sanitizers8. Social distancing, when prolonged, can trigger psychoemotional problems, especially among people who maintain physical contact habits (hugs, handshakes, kisses, among others) and those who have pre-existing psychological symptoms. In these cases, ICTs can help mitigate the impacts of isolation, provided they are used appropriately as a tool to bridge distances and enable protected social contact through interactions and moments of virtual presence that help people move on with their lives. The contemporary world is constantly changing and, as occurs in times of war, revolutions, and cataclysms, some opportunities have been created for people to reorganize time, space, relationships, and other learning processes and work routines and, consequently, rethink their choices and paths. It is therefore an opportune moment for the identification of alternative solutions that allow people to maintain or modify certain activities and relationships. In this regard, some people, in the hope of promoting a culture of effective community care, have been taking part in online meetings, solidary activities, gaming, and entertainment, and sharing messages via WhatsApp, Instagram, Facebook, and other applications. Moreover, some use these resources to learn and acquire new technical, logistical, and managerial skills for health care practices, leading to the increasing use of digital networks that existed prior to the pandemic for different purposes. Researchers2,6 also stress the need to accompany the profile of each user and monitor average hours/day they remain connected in order to identify any dependence, which is when users are between an hour and a half (minimum) and four to 10 uninterrupted hours or, on average, 38 hours per week on their devices. Virtual relationships can provide a sense of control and security to users due to the anonymity and guaranteed physical distancing, thus reducing exposure to risks. Nomophobia as a consequence of social isolation: What does nursing have to do with it? The essence of nursing is hands-on care. One of the benefits of nursing, which is the application of theoretical parameters to promote comprehensive care, is the capacity to monitor health status and encourage observance of self-care parameters9. Self-care is the act of taking care of oneself and seeking the necessary tools to protect the body and mind and improve our physical and mental health. However, self-care and comprehensive care may be compromised by the excessive use of mobile phones when users lose interest in performing other activities considered especially pleasant by other people. Furthermore, the excessive use of mobile phones can lead to the inability to perform tasks, reduced attention and concentration, increased hopelessness and skepticism, and permanent sadness, among other adverse outcomes. In the current context, in which the onset of these symptoms may be triggered by the uncontrollability caused by the emergence of an invisible threat, nurses must not only treat these diseases but also help prevent them. In this regard, nurses can encourage reflections on the excessive use of mobile phones by addressing the issue during their routines and promoting a therapeutic alliance on the time of use of devices at the hospital and in the community with users and their families. Based on this information, they can encourage users to engage in healthy habits and provide advice to reduce the risks of illness. Several databases in the area of health care (PubMed-linked to the US National Library of Medicine, National Center for Biotechnology Information, and National Institutes of Health) provide access to more than 4,500 published papers about COVID-19 and SARS-CoV-210. This set of scientific knowledge points out, in a unified and unique way, that maintaining social isolation measures is critical to mitigate the spreading of the disease and manage comprehensive care in assistance and social control networks11. Similarly, it is projected that prolonged social isolation may increase the risk of developing symptoms of nomophobia. Thus, it is relevant to involve nursing in actions that mitigate possible damages arising from excessive use of mobile phones, increased virtual connectivity, and the use of social media and ICTs. Professionals should be aware that a prohibitionist approach is not the most recommended strategy in the treatment of compulsions, but integrated approaches through support systems that include knowledge from health workers, users, and the community can provide better results. In addition, attitudes such as acceptance and empathy are more appropriate for establishing a good bond between nursing professionals and patients. Interaction should be permeated by positive communication that provides benefits and helps people cope and adapt to the adverse circumstances imposed by social isolation, thus possibly preventing people from finding refuge exclusively in mobile devices, which may lead to nomophobia. It is important to help these users restore their confidence in genuine human relationships, including those established by ways other than virtual ones. Moreover, the management of patients undergoing treatment for COVID-19 infection should include psychosocial and emotional assessments to detect symptoms of nomophobia, obsessive compulsive disorder (OCD), hypervigilance, among others, as provided for in the protocol for clinical management of coronavirus (COVID-19) in primary health care, adopted by the Brazilian government. However, although it is recognized that such outcomes may be aggravated in the pandemic, to date, there is no precise evidence on the natural history of the new disease (COVID-19) or effective measures for the clinical management of cases of human infection, which reveals numerous gaps remaining to be clarified12. From the perspective of comprehensive care, this management should consider the actions and health services aimed at understanding the phenomenon as a whole and ensure comprehensive care to each person through management plans and care articulated in a clinical perspective4. Thus, in an environment of great tension, one can expand the preventive scope in relation to nomophobia and formulate new perspectives for integral health promotion. Implications for nursing practice Although mobile phone applications are not a novelty in health care, they are being increasingly used in different health-related scenarios, such as primary care; hospital and rescue situations and aeromedical transport; situations in which the professional is embarked on an oil platform; and in contexts in which remote work and communication have become exclusively online, including as a support tool for telehealth services, to facilitate visits and consultations; follow-up of bedridden patients via FaceTime and provision of access to health institutions, such as COVID-PassID, in the United States12. In these cases, technology is used to potentiate a new praxis for the production and promotion of health care, which allows professionals to go beyond the purely physical clinical approach and enables comprehensive care that includes the recognition of patient rights, the signs of their culture, and their subjectivity4,13. In the context of social isolation, people can also receive care from nursing professionals through messages, audio or video calls, and phone calls, with guidelines that promote collective care and encourage families to interact proactively and possibly prevent compulsive behaviors, such as the pathological use of mobile phones by their members, as a way of mediating therapeutic discussions and promoting mental health. Primary care practices are, in fact, a continuum of care since they not only target disease prevention, health promotion, disease management, and health education but also focus on all dimensions of health care. In the pandemic, a specific clinical protocol has been adopted12 that highlights the following steps: identification of suspected cases of influenza syndrome and COVID-19, measures to avoid contagion in the basic health unit (UBS), and stratification of the severity of the influenza syndrome. For mild cases, the recommendation includes therapeutic management and home isolation and, for severe cases, stabilization and referral to emergency or hospital services, immediate notification, clinical monitoring and community prevention measures, and active surveillance support12. In this context, some technical actions are important in terms of resolvability, with the aim of providing coping and behavior guidelines for primary care users and workers, however, without mention of psychosocial and emotional issues and factors. Therefore, a broad and all-encompassing educational practice inspired by comprehensive care should be adopted4,11,13, with recommendations on the appropriate use of mobile devices during a pandemic, emphasis on strengthening family ties and bonds between members who stay at home to the detriment of mobile devices, and guidelines on the need for adjustment and reorganization of routines and habits. It is necessary to promote new adaptations to reality that are not based on the prolonged use of mobile phones, among other practices that can be carried out in specific contexts9,13. From a perspective of comprehensive care, with the support of the multiprofessional team, health institutions, and the community, it is possible to plan lines of care that guarantee and legitimize an environment where everyone is responsible for protection, management, and coordination measures at different points of health care4,11. Patients affected by COVID-19 need to be treated in isolation at the hospital, which represents one of the most painful facets of the disease, considering the compulsory removal of family members from the care environment. Therefore, nursing professionals should provide guidelines to such patients on the use of mobile phones in the hospital and establish criteria that harmonize access to health in a humanized way and strengthen human connections, as recommended by the structuring axes of comprehensive care4,13. Although the Federal Constitution13 and the Brazilian Nursing Council14 prohibit the use of unauthorized images, patients are advised not to take photos of any person without permission, for example, including employees or companions in waiting rooms. Taking photos or recording videos without permission can violate the privacy of another patient or companion and cause great discomfort. In this regard, precautionary measures should also be taken to make video calls, so that other patients, visitors, or staff members are not inadvertently seen by others. It is also forbidden to make calls or use phones in a manner that violates the right to rest of other patients, as well as use mobile phones near sensitive equipment, in which there is a risk of interference and malfunction. In contrast, potential benefits can also be attributed to the use of mobile phones among inpatients, such as facilitating communication with family and friends, providing psycho-emotional support and comfort to mitigate the isolation during the hospital stay, and the recording of conversations when duly authorized by health workers to help reduce anxiety. In any context, especially in the case of patients in medium and high-risk situations who may be unaware of the ethical aspects involved in their actions, nurses should develop educational practices that encourage reflection and promote the well-being of all those involved. This includes specific recommendations for the proper use of mobile phones in hospital or community settings, thus strengthening organizational arrangements of comprehensive care actions and services. FINAL CONSIDERATIONS Nomophobia can be considered a psychopathological condition, especially when digital devices are used to escape feelings of discomfort, stress, anxiety rather than provide pleasure and personal growth. Reflection on the use of information and communication technologies in a non-harmonious way in the current pandemic reiterates the need to instrumentalize technology at the service of health promotion. In this regard, nursing professionals can and should use their knowledge to address the emotional and subjective aspects of patients and, thus, help in the perception and reduction of vulnerability to the symptoms of nomophobia, based on the provision of extended and comprehensive care. Through receptiveness, understanding, and dialog with patients, nurses can strengthen their resources to better cope with the challenges imposed by the COVID-19 pandemic. Acknowledgments We would like to thank the National Council for Scientific and Technological Development (CNPq), Brazil, Process No. 312339/2017-8 for the support. REFERENCES 1. Lin Y, Chiang C, Lin P, Chang L, Ko C, Lee H, et al. Proposed diagnostic criteria for smartphone addiction. PloS One. 2015;11(11):e0163010. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0163010 Lin Y Chiang C Lin P Chang L Ko C Lee H Proposed diagnostic criteria for smartphone addiction PloS One 2015 11 11 e0163010 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0163010 2. Ivanova A, Gorbaniuk O, Agata B, Przepiórka A, Mraka N, Polishchuck V, et al. Mobile phone addiction, phubbing, and depression among men and women: a moderated mediation analysis. 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Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem Ribeirão Preto São Paulo Brasil b Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), Faculdade de Enfermagem. Chapecó, Santa Catarina, Brasil. Universidade Federal da Fronteira Sul Faculdade de Enfermagem Chapecó Santa Catarina Brasil c Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Universidade de São Paulo Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto Ribeirão Preto São Paulo Brasil Autor correspondente: Marcos Venicio Esper E-mail: [e-mail] Contribuição de autoria Marcos Venicio Esper - Conceituação, Investigação, Metodologia, Escrita - rascunho original, revisão e edição. Jeferson Santos Araújo - Conceituação, Investigação, Metodologia, Escrita - rascunho original, revisão e edição. Manoel Antônio dos Santos - Conceituação, Investigação, Metodologia, Escrita - rascunho original, revisão e edição. Lucila Castanheira Nascimento - Conceituação, Financiamento, Supervisão, Investigação, Metodologia, Escrita - rascunho original, revisão e edição. Editor associado Dagmar Elaine Kaiser Editor-chefe Maria da Graça Oliveira Crossetti RESUMO Objetivo Refletir sobre a relação entre nomofobia e pandemia da COVID-19 e delinear as contribuições da Enfermagem para lidar com esta situação e suas consequências. Método Estudo teórico e reflexivo, fundamentado no diálogo entre a literatura científica sobre a temática e uma perspectiva conceitual da integralidade do cuidado. Resultados A Enfermagem pode apoiar a identificação e reflexão sobre um hábito prejudicial relacionado ao uso inadequado do telefone celular, principalmente quando os indivíduos estão em tratamento para outros diagnósticos. Considerações finais A Enfermagem, ao abordar os aspectos emocionais e subjetivos das pessoas sob seus cuidados, pode auxiliar no alívio dos sintomas da nomofobia e, em sintonia com as necessidades do paciente, contribuir para maior segurança, redução do estresse e identificação de estratégias promotoras de bem-estar neste contexto de pandemia. Palavras-chave Uso do telefone celular Enfermagem Pandemias Infecções por coronavírus Isolamento social INTRODUÇÃO A nomofobia será tratada neste estudo como uma dependência capaz de levar ao desenvolvimento de um quadro psicopatológico, considerando que uma linha tênue diferencia o que é necessidade ou dependência no que se refere ao uso das tecnologias de informação e comunicação (TICs). Recentemente, os dispositivos de contato remoto passaram a ser utilizados com frequência ainda maior, uma vez que o mundo enfrenta, desde os primeiros meses de 2020, uma situação de pandemia provocada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). A COVID-19 paralisou as atividades econômicas e levou as autoridades sanitárias a decretarem medidas restritivas de circulação social. A adesão da população às ações de distanciamento social está diretamente relacionada à percepção do risco de infecção e de exposição a danos à saúde. No entanto, quando não conduzido de forma harmônica, o isolamento social ameaça o equilíbrio psicossocioemocional, podendo desencadear estresse, ansiedade, raiva, tédio e até uma sensação de exílio em relação ao resto do mundo1. Para atenuar as consequências negativas do isolamento social, as pessoas têm utilizado ainda mais os dispositivos eletrônicos, sobretudo o telefone celular, como estratégia para reduzir os impactos desses sentimentos e viabilizar a conexão com o mundo, resguardando a necessidade imposta por este cenário pandêmico de manter o distanciamento físico. O número de estudos que relatam efeitos prejudiciais em decorrência do uso excessivo dos dispositivos móveis na saúde mental e física está em constante crescimento2-3). Embora na literatura persista um debate sobre o tema, se o uso excessivo de telefones celulares pode ou não ser entendido como um vício comportamental, e ainda que o mesmo fenômeno seja muitas vezes descrito com termos diferentes, como o uso problemático ou excessivo de telefones celulares, dependência de telefone celular, tem sido geralmente conceitualizado como uma dependência comportamental, caracterizada pelos sintomas básicos de uma conduta aditiva2. Diante da atual conjuntura de isolamento social imposta como medida de controle do grande potencial de disseminação do vírus causador da COVID-19, na qual se observa crescimento no número de usuários conectados à internet e no tempo dispendido on-line, faz-se necessário analisar o problema da hiperconectividade na perspectiva do desequilíbrio, da situação anormal, fenômeno reconhecido como nomofobia3. Considera-se que a reabertura gradual das atividades e o retorno paulatino à circulação social caracterizarão um período de transição para um mundo pós-pandêmico, no qual as medidas restritivas podem perdurar por tempo imprevisível. Essa transição pós-isolamento social e a imprevisibilidade quanto à viabilidade ou não de retorno às situações cotidianas anteriores, de contato social irrestrito, instaura um cenário de incertezas que também interfere na saúde mental das pessoas. Assim, com base na experiência dos pesquisadores e na literatura atual, este estudo foi desenvolvido com o propósito de motivar reflexões e discussões a respeito de como os enfermeiros podem intervir diante dessa problemática e, ao mesmo tempo, amenizar aspectos decorrentes da nomofobia vivenciada por pessoas sob seus cuidados. Historicamente, os enfermeiros vêm atuando como protagonistas no cuidado de outros transtornos compulsivos, como o uso abusivo de substâncias psicoativas, incluindo álcool e tabaco, jogo patológico e compulsão por compras, e, mais recentemente, se destacado como profissionais da linha de frente no cuidado de pessoas acometidas pela COVID-19. Assim, considera-se que a categoria profissional apresenta expertise para desenvolver ações de promoção e controle à saúde em um contexto coletivo e individualizado, incluindo a realização de campanhas educativas, implementação de políticas públicas e oferta de cuidados. Todavia, as habilidades para identificação da nomofobia ainda requerem mais e melhores evidências, esclarecimentos conceituais, treinamento e apoio científico por meio de pesquisas sobre o tema, o que denota a relevância do presente estudo. A fim de propor uma interlocução entre o cuidado em enfermagem e a nomofobia, privilegiou-se a discussão com base no conceito da integralidade do cuidado, o qual destaca a articulação de ações e serviços na prática em saúde, de modo a assistir ao indivíduo como um ser de necessidades plurais, sob influência de fatores biopsicossociais4. Nesse contexto, considerando-se a ausência de evidências que sumarizem as consequências da incidência da nomofobia durante a atual pandemia da COVID-19, este estudo foi guiado pela seguinte questão: Quais as possíveis relações entre a nomofobia e a atual pandemia da COVID-19? MÉTODO Trata-se de um estudo teórico e reflexivo, fundamentado na perspectiva conceitual da integralidade do cuidado4. A integralidade articula-se por meio de quatro eixos estruturantes e interdependentes que instrumentalizam a atenção à saúde centrada no cuidado: 1) Eixo das necessidades: relaciona-se às questões ligadas ao acolhimento e resposta às necessidades humanas, que não se restringem exclusivamente ao funcionamento do corpo biológico; 2) Eixo das finalidades: reúne as ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento de doenças e modos de reinserção social; 3) Eixo das articulações: diz respeito às estruturas de formação dos saberes interdisciplinares, equipes multiprofissionais e ações articuladoras para criação e oferta de cuidados efetivos às necessidades em uma perspectiva ampliada; 4) Eixo das interações: caracteriza-se pela ação problematizadora da qualidade e natureza do cuidado ofertado, aportado na dialogicidade entre os sujeitos, de forma que proporcione condições para a operacionalização dos eixos anteriores. Neste estudo, os quatro eixos estruturantes do cuidado integral nortearam e proporcionaram a articulação da discussão apresentada nesta reflexão4. O texto foi organizado em duas partes: a primeira aborda as temáticas sobre o isolamento social e o uso de celulares como ferramenta de comunicação e interação social a distância, e a segunda articula nomofobia, distanciamento social e o campo da Enfermagem. RESULTADOS O uso de celulares durante o isolamento social: recurso protetivo ou fator de vulnerabilidade? Conforme discorrido, a pandemia contribuiu para acentuar os impactos negativos do uso excessivo de aparelhos celulares. A função de um celular, evidentemente, não é fomentar condutas compulsivas, mas estabelecer virtualmente a possibilidade de interação progressiva diante das facilidades e variedades de recursos interativos que oferece, tanto para comunicação, obtenção de informação como para diversão na relação entre seres humanos e máquina. Esse hábito faz com que algumas pessoas permaneçam cada vez mais conectadas e dependentes do celular e, em alguns casos, favorece que desenvolvam sentimentos de frustação e ansiedade aguda quando impossibilitado o uso5-6. Comumente, adição e dependência são considerados sinônimos, porém, segundo o National Institute on Drug Abuse6), o termo adição, usualmente, deve ser atribuído a condutas de pessoas que tenham necessidade física de consumir em excesso álcool, tabaco e outras substâncias, ou, ainda, a algum comportamento exagerado considerado repetitivo e autodestrutivo. Já a dependência diz respeito a uma necessidade psicológica do usuário, e pode ou não estar associada à compulsão em uma mesma pessoa. A nomofobia, enquanto possível transtorno, remete a um comportamento semelhante ao craving (fissura) observado em usuários de substâncias em abstinência1. Nas Américas, embora a nomofobia não tenha sido incluída no Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-5), considerado referência para a avaliação e diagnósticos das doenças psiquiátricas, pode ser considerada um problema de saúde pública7. O interesse crescente pela compreensão desse problema tem aumentado a expectativa de que a sintomatologia seja reconhecida como uma fobia específica. No DSM-5, já existe um apêndice sobre a dependência de jogos na internet, um transtorno não relacionado ao uso de substâncias, o que possivelmente, em um futuro próximo, deve incitar a ampliação para uma caracterização mais formal do uso abusivo das TICs7, necessitando assim de um olhar ampliado, na perspectiva da integralidade de cuidados. No entanto, enquanto não se estabelece consenso quanto aos critérios diagnósticos, instrumentos padronizados e questionários têm sido desenvolvidos, na tentativa de classificar pacientes quanto ao comportamento de uso abusivo do celular, tais como o Smartphone Addiction Scale (SAS), Mobile Phone Problem Use Scale e o Problematic Cellular Phone Use Questionnaire (PCPU-Q), que buscam mensurar a magnitude do uso das TICs no cotidiano dos entrevistados7. Ressalta-se que a psicopatologia não é desencadeada pelo aparelho em si, mas pelo comportamento de uso excessivo por parte do usuário. A função de um celular não é fomentar condutas compulsivas, que alienam o sujeito da realidade, mas diante das crescentes facilidades e variedades de recursos interativos de comunicação, informação e entretenimento que oferece, um verdadeiro mundo virtual foi criado com base na interação progressiva entre o ser humano e a máquina. A partir dos primeiros meses de 2020, quando a humanidade foi surpreendida por uma inusitada situação de emergência global provocada pela pandemia do novo coronavírus, os dispositivos passaram a ser utilizados com frequência ainda maior. De acordo com a Organização das Nações Unidas (ONU)8, a COVID-19, em um intervalo de apenas cinco ou seis meses, colocou o mundo diante da pior crise humanitária já vivenciada desde a Segunda Guerra Mundial. No período de 27 de março a 25 de setembro de 2020, o Brasil registrou 140.709 mortes por COVID-19. Segundo balanço divulgado pelo Ministério da Saúde, os Estados Unidos assumiram o topo da lista de números de casos de infecções, seguidos da Índia e do Brasil. Considerando as taxas globais de infecção e a potencial mortalidade por ausência de tratamento eficaz e inexistência de uma vacina para a COVID-19, estima-se alcançar o alarmante número de 2,8 milhões de mortos pela Covid-19. Entretanto, se houver relaxamento governamental das políticas de distanciamento social, as vítimas fatais podem subir para 3,9 milhões. Até o momento, a única maneira de mitigar esse desfecho catastrófico é intensificar as medidas de distanciamento social e tomar as precauções-padrão, como uso de máscaras, lavagem regular das mãos, utilização de álcool em gel a 70%, entre outras8. Entretanto, o isolamento social, quando prolongado, pode desencadear problemas de ordem psicoemocional, sobretudo em pessoas que mantêm hábitos de contato físico (abraços, apertos de mão, beijos, entre outros) e que tenham sintomas psicológicos preexistentes. Nesses casos, as TICs podem ser um recurso para atenuar os impactos do isolamento, desde que utilizadas de forma adequada como ferramenta para encurtar as distâncias e viabilizar o contato social protegido, proporcionando interações e momentos de presencialidade virtual que auxiliam o indivíduo a seguir em frente com a própria vida. O mundo contemporâneo está em constante mudança e, tal como ocorre em épocas de guerra, revoluções e cataclismas, foram evidenciadas algumas oportunidades para as pessoas reorganizarem o tempo, o espaço, os relacionamentos e outros processos de aprendizagem e rotinas de trabalho e, consequentemente, repensarem suas escolhas e caminhos. É, portanto, um momento oportuno para a identificação de soluções alternativas, que permitam manter ou modificar determinadas ações e relações. Nesse sentido, algumas pessoas, na busca por promoverem a adição de uma cultura efetiva de cuidado comunitário, têm participado de reuniões virtuais, ações de solidariedade, jogos, entretenimento, e compartilhado mensagens por meio de WhatsApp, Instagram, Facebook, entre outros dispositivos. Há também quem utilize desses recursos para aprimorar habilidades e adquirir novas competências técnicas, logísticas e gerenciais para organizar práticas de saúde, de modo que as redes digitais, embora preexistissem à pandemia, têm sido cada vez mais acionadas para diferentes finalidades. Pesquisadores2,6 alertam também para a necessidade de acompanhar o perfil de cada usuário e de monitorar a média de horas/dia em que permanecem conectados, para identificar eventual situação de dependência, que seria entre uma hora e meia (mínimo) e quatro a 10 horas ininterruptas ou, em média, 38 horas semanais. É possível que as relações virtuais ofereçam sensação de controle e segurança aos usuários, tendo em vista a possibilidade do anonimato resguardado e a garantia de distanciamento físico, o que, em princípio, reduziria a exposição a riscos. Nomofobia como consequência do isolamento social: o que a Enfermagem tem a ver com isso? A essência da Enfermagem é o cuidar. O processo de Enfermagem, que é a aplicação de parâmetros teóricos para a promoção do cuidar integral, tem como benefício o acompanhamento do estado de saúde e estimula a observância de parâmetros para o autocuidado9. O autocuidado é o ato de cuidar de si mesmo e buscar as ferramentas necessárias para que o corpo e a mente preservem e aprimorem a saúde física e mental do indivíduo. Entretanto, o autocuidado e a integralidade do cuidado podem ser comprometidos pelo uso excessivo do celular, nas situações em que promove perda de interesse em realizar outras atividades geralmente consideradas prazerosas pelas pessoas, bem como incapacidade de desempenhar tarefas, rebaixamento da capacidade de atenção e concentração, aumento da desesperança e ceticismo, tristeza permanente, entre outros desfechos adversos. No atual contexto, em que o desenvolvimento desses sintomas pode ser favorecido pela circunstância de incontrolabilidade instaurada pela emergência de uma ameaça invisível, é papel da Enfermagem não só tratar esses agravos como atuar preventivamente para que não ocorram. Nesse sentido, os enfermeiros podem incentivar reflexões sobre o uso excessivo dos celulares, abordando a temática durante sua atuação profissional e promovendo uma aliança terapêutica sobre o tempo de uso do aparelho no contexto hospitalar e comunitário com os usuários e seus familiares, com foco no engajamento em hábitos saudáveis e oferta de orientação positiva para reduzir os riscos de adoecimento. Evidências de estudos indexados nas mais diversas bases de dados na área da saúde (PubMed - vinculado a US National Library of Medicine, National Center for Biotechnology Information e National Institutes of Health) já contabilizam mais de 4.500 pesquisas publicadas acerca da COVID-19 e do SARS-CoV-210. Este conjunto de saberes científicos aponta, de forma uníssona, que a manutenção das medidas de isolamento social é indispensável como estratégia de mitigação da disseminação da doença e representa uma verdadeira ação sanitária na busca por uma gestão do cuidado integral em redes de atenção e controle social11. Analogamente, projeta-se que o prolongamento dessa situação de isolamento possa potencializar o risco para o desenvolvimento de sintomas de nomofobia. Assim, faz-se relevante envolver a Enfermagem nas ações de mitigação de possíveis danos decorrentes do uso excessivo do celular, do aumento da conectividade virtual e da utilização das mídias sociais e TICs. Os profissionais devem estar cientes de que uma abordagem proibicionista não é a estratégia mais recomendada no tratamento das compulsões, mas abordagens integradas por meio de sistemas de apoio que incluam saberes de profissionais, usuários e comunidade, podem proporcionar melhores resultados. Além disso, atitudes como acolhimento e empatia mostram-se mais adequadas para o estabelecimento de um bom vínculo entre profissionais de Enfermagem e pacientes. A interação deve ser permeada por uma comunicação positiva, capaz de proporcionar benefícios e favorecer o enfrentamento e a adaptação à circunstância adversa imposta pelo isolamento social, evitando-se que, diante de um eventual processo nomofóbico, a pessoa encontre refúgio exclusivamente no aparelho celular. Para tanto, é preciso auxiliá-la a restaurar a confiança nas inter-relações humanas genuínas, inclusive as estabelecidas por outras vias que não a virtual. Paralelamente, o manejo de pacientes em tratamento para infecção por COVID-19 deve incluir a avaliação de condições sociopsicoemocionais como a nomofobia, o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), a sensação constante de vigilância, dentre outras, tal como previsto no Protocolo de Manejo Clínico do Coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária à Saúde, adotado pelo governo brasileiro. No entanto, ainda que exista o reconhecimento de que tais desfechos possam ser agravados no momento de pandemia, não há, até o presente momento, evidências precisas sobre a história natural da nova doença (COVID-19), tampouco medidas efetivas para manejo clínico dos casos de infecção humana, restando ainda inúmeras lacunas a serem esclarecidas12. Todavia, na perspectiva de um cuidado integral, este manejo deve ponderar as ações e serviços de saúde voltados à compreensão do fenômeno como um todo, ofertando assistência integral a cada pessoa por meio de planos de gestão e cuidados articulados em uma perspectiva clínica4. Desse modo, em um ambiente de grande tensão, pode-se ampliar o caráter preventivo em relação à nomofobia, formulando novas perspectivas para a promoção integral à saúde. Implicações para a prática da Enfermagem Os aplicativos para celulares, embora não representem uma novidade, têm sido cada vez mais utilizados na área da saúde em diferentes cenários: atenção primária; âmbito hospitalar e em situações de resgate e transporte aeromédico; situações nas quais o profissional está embarcado em plataforma petrolífera; e em contextos nos quais o trabalho remoto e a comunicação tornaram-se exclusivamente on-line, inclusive como ferramenta de suporte a serviços de telessaúde, para facilitar visitas e consultas; acompanhamento de pacientes acamados via FaceTime e fornecimento de acesso a instituições de saúde, como o COVID-Pass ID, nos Estados Unidos12. Configura-se, nesses casos, como uma tecnologia que potencializa uma nova práxis para a produção e promoção de cuidado em saúde, que possibilita ao profissional ir além de uma clínica centrada no equilíbrio do corpo e oferecer uma integralidade assistencial que contemple o reconhecimento dos direitos dos pacientes, dos signos de sua cultura e de sua subjetividade4,13. No contexto do isolamento domiciliar, ressalta-se que as pessoas também podem receber cuidados dos profissionais de enfermagem por meio de mensagens, chamadas de áudio ou de vídeo e ligações, com conteúdos para o desenvolvimento de ações educativas que fomentem a promoção de cuidados coletivos, que incentivem a família a interagir de forma proativa para a mudança de comportamentos compulsivos, como o uso patológico de celulares por seus membros, mediando discussões terapêuticas promotoras de saúde mental. As práticas de atenção primária são, na verdade, um continuum de cuidados, pois não privilegiam apenas prevenção de agravos, promoção da saúde, gerenciamento de várias doenças e processo educativo, mas se direcionam, também, ao cuidado em todas as dimensões da saúde. Diante da pandemia tem sido adotado, no contexto clínico, um protocolo específico12) que destaca os seguintes passos: identificação de caso suspeito de Síndrome Gripal e de COVID-19, medidas para evitar contágio na Unidade Básica de Saúde (UBS) e estratificação da gravidade da Síndrome Gripal. Para os casos leves, a recomendação inclui manejo terapêutico e isolamento domiciliar e, para os graves, estabilização e encaminhamento a serviços de urgência/emergência ou hospitalares, notificação imediata, monitoramento clínico e medidas de prevenção comunitária e apoio à vigilância ativa12. Observa-se, nesse contexto, que algumas ações técnicas são importantes do ponto de vista da resolubilidade, com vistas a orientar o enfrentamento e o comportamento de pessoas usuárias e profissionais da saúde da Atenção Primária à Saúde (APS), entretanto sem menção a questões e aspectos psicossocioemocionais. Sugere-se, portanto, adoção de ampla e abrangente prática educativa inspirada no cuidado integral4,11,13, com recomendações sobre o uso parcimonioso de aparelhos celulares no período de pandemia, ênfase no fortalecimento de laços e vínculos familiares entre os membros que compartilham o isolamento doméstico em detrimento do uso de aparelhos celulares, orientações sobre a necessidade de ajustamento e reorganização das rotinas e hábitos de vida. Faz-se necessário promover novas adaptações à realidade que não se fundamentem no uso prolongado de celulares, entre outras práticas passíveis de serem realizadas em contextos específicos9,13. Sob uma perspectiva do cuidado integral, com apoio da equipe multiprofissional e suporte das instituições de saúde e comunidade, é possível estabelecer o planejamento de linhas de cuidado, a fim de garantir e legitimar um ambiente onde todos se responsabilizem pelas medidas de proteção, gestão e articulação nos diferentes pontos de atenção à saúde4,11. Pacientes acometidos pela COVID-19 precisam ser tratados de forma isolada no âmbito hospitalar, o que representa uma das facetas mais penosas da doença, com o afastamento compulsório dos familiares em relação ao ambiente de cuidado. Por esse motivo, considera-se relevante que os profissionais da Enfermagem orientem tais pacientes em relação ao uso do celular no hospital e estabeleçam critérios que harmonizem o acesso à saúde de forma humanizada e fortalecedora das conexões humanas, como preconizado pelos eixos estruturantes da integralidade4,13. Apesar da Constituição Federal13 e do Conselho de Enfermagem Brasileiro14 proibirem o uso de imagens não autorizadas, entende-se que o paciente deve receber orientações, por exemplo, sobre não tirar fotos de qualquer pessoa sem permissão, inclusive de funcionários ou acompanhantes em salas de espera. Tirar foto ou gravar vídeo sem a devida permissão pode violar a privacidade de outro paciente ou acompanhante e ser motivo de grande desconforto. Medidas de cautela devem ser adotadas também para a realização de chamadas de vídeo, de maneira que outros pacientes, visitantes ou membros da equipe não sejam vistos inadvertidamente por outrem. Também é vedado fazer chamadas ou usar o telefone de modo que perturbe o direito ao repouso de outros pacientes, assim como usar celular próximo a equipamentos sensíveis, nos quais exista risco de interferências e mau funcionamento. Por outro lado, potenciais benefícios aos pacientes também podem ser atribuídos ao uso do celular, tais como facilitar a comunicação com familiares e amigos, fornecer apoio e conforto psicoemocional para mitigar o isolamento da pessoa internada, além de permitir a gravação de conversas devidamente autorizadas pelos profissionais, que ajudam a reduzir a ansiedade. Em qualquer contexto, sobretudo no caso de pacientes em situação de médio e alto risco, que podem desconhecer os aspectos éticos implicados em suas ações, o enfermeiro deve desenvolver práticas educativas que incentivem a reflexão e promoção do bem-estar de todos os envolvidos. Isso inclui recomendações específicas para o uso adequado de telefones celulares, no âmbito hospitalar ou comunitário, fortalecendo arranjos organizativos de ações e serviços de saúde integrais. CONSIDERAÇÕES FINAIS A nomofobia pode ser considerada uma condição psicopatológica, principalmente quando o uso de dispositivos digitais, em vez de proporcionar prazer e crescimento pessoal, objetiva mera evasão das sensações de desconforto, estresse e ansiedade. Reflexões sobre a utilização das tecnologias de informação e comunicação de maneira não harmoniosa no atual contexto de pandemia reiteram a necessidade de instrumentalizar a tecnologia a serviço da promoção de saúde. Nesse sentido, a Enfermagem pode e deve utilizar seus conhecimentos para abordar os aspectos emocionais e subjetivos dos pacientes, de forma a auxiliar na percepção e redução da vulnerabilidade aos sintomas da nomofobia, privilegiando o cuidado ampliado e integral. Por meio de acolhimento, compreensão e sintonia com o paciente, o enfermeiro pode fortalecer seus recursos para melhor enfrentamento dos desafios impostos pela pandemia da COVID-19. Agradecimentos Agradecemos o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil, Processo nº 312339/2017-8.