Los registros de enfermería son esenciales para la planificación de la atención individualizada, y la recogida de datos el primer paso del proceso de enfermería. El objetivo de este estudio fue evaluar los registros realizados por los enfermeros referentes al examen físico del paciente de la Unidad de Tratamientos Intensivos (UTI) y en la Unidad de Internación Clínica (UIC). El estudio es transversal retrospectivo, donde fueron evaluados prontuarios de pacientes internados en UTI y UIC de un hospital público y otro particular. De los 69 prontuarios evaluados, se verificó que los registros más frecuentes y con mejor calidad a respecto del examen físico fueron los de la UTI, mientras en la UIC ocurrían más evaluaciones solamente de intercurrencias sufridas por los pacientes. Se evidenció una caída en los registros a respecto del examen físico, lo que puede dificultar la asistencia individual y vuelta para las reales necesidades del paciente, visto que muchas alteraciones dejan de ser apuntadas.
Control de formularios y registros; Examen físico; Registros de enfermería
