RESUMEN
Objetivo:
Investigar las causas fundamentales de los eventos adversos en una maternidad mediante de la gestión de riesgos.
Método:
Investigación - acción con siete profesionales de enfermería dada su capilaridad expresiva en el servicio. El período de estudio fue de enero de 2020 a febrero de 2021. El campo de estudio fue una maternidad pública, en la que se realizó un diagnóstico situacional de eventos adversos y se aplicó un cuestionario a los empleados. En los talleres de trabajos temáticos, se aplicaron herramientas de mejora de la calidad para identificar las causas fundamentales de los eventos adversos. Se agruparon y analizaron informes similares.
Resultados:
Fueron identificados con la gestión de riesgos las causas fundamentales de los eventos adversos relacionados con la identificación de pacientes, caídas y prescripción, uso y administración de medicamentos.
Consideraciones finales:
Se observaron debilidades en muchos campos que apoyan los eventos adversos. La institución debe adoptar inversiones consistentes y atención colectiva. El estudio está en curso.
Palabras clave:
Servicios de salud; Seguridad del paciente; Gestión de riesgos; Administración de la seguridad; Enfermería