Prevalência de delirium em pacientes de terapia intensiva e associação com sedoanalgesia, gravidade e mortalidade

RESUMO

Objetivo:

Estabelecer a prevalência do delirium e sua subsíndrome em pacientes de terapia intensiva e associar com uso de sedoanalgesia, gravidade e mortalidade.

Método:

Realizado em duas Unidades de Terapia Intensiva de pacientes adultos, trata-se de estudo quantitativo e transversal, com 157 pacientes, utilizando as escalas Richmond Agitation-Sedation Scale para avaliação do nível de sedação e Intensive Care Delirium Screening Checklist para delirium. Foi aplicado o teste t e qui-quadrado para análise estatística.

Resultados:

A prevalência de delirium foi 22,3% e da subsíndrome 49,7%. Foram encontradas associações do uso de midazolan com a presença de delirium (p=0,05) e delirium subsindromático (p<0,01), uso de clonidina com o aparecimento de delirium (p<0,01) e de fentanil com o delirium subsindromático (p=0,09). Não houve diferenças significativas entre mortalidade de paciente com delirium (p=0,40) e delirium subsindromático (p= 0,86), bem como associação com o escore de mortalidade.

Conclusão:

O uso de sedoanalgesia está associado à presenta de delirium e delirium subsindromático. Não foram encontradas associações estatísticas significativas entre os escores de gravidade e mortalidade.

Palavras-chave:
Hipnóticos e sedativos; Delirium; Unidade de terapia intensiva; Cuidados de enfermagem

ABSTRACT

Objective:

To establish the prevalence of delirium and its subsyndrome in intensive care and to associate it with the use of sedative and analgesia, severity and mortality.

Method:

Carried out in two intensive care units of adult patients, this is a quantitative and transversal study, with 157 patients, using the Richmond Agitation-Sedation Scale to assess the level of sedation and the Intensive Care Delirium Screening Checklist for delirium. The T test and Chi-square test were applied for statistical analysis.

Results:

The prevalence of delirium was 22.3%, and 49.7% of the subsyndrome. Associations of the use of midazolam with the presence of delirium (p=0.05) and subsyndromal delirium (p<0.01), use of clonidine with the appearance of delirium (p<0.01) and of fentanyl with subsyndromal delirium (p=0.09). There were no significant differences between the mortality of patients with delirium (p=0.40) and subsyndromal delirium (p=0.86), as well as association with the mortality score.

Conclusion:

The use of sedoanalgesia is associated with the presence of delirium and subsyndromal delirium. No significant statistical associations were found between the severity and mortality scores.

Keywords:
Hypnotics and sedatives; Delirium; Intensive care units; Nursing care

RESUMEN

Objetivo:

Establecer la prevalencia del delirio y su subsíndrome en pacientes de cuidados intensivos y asociarlos con el uso de la sedoanalgesia, con la gravedad y con la mortalidad.

Método:

Realizado en dos unidades de cuidados intensivos de pacientes adultos, se trata de un estudio cuantitativo y transversal, con 157 pacientes, utilizando las escalas Richmond Agitation-Sedation Scale (Escala de agitación-sedación de Richmond) para evaluar el nivel de sedación y la de la Intensive Care Delirium Screening Checklist (Lista de verificación para la detección del delirio en cuidados intensivos) para el delirio. Se aplicaron las pruebas de T y Chi-cuadrado para el análisis estadístico.

Resultados:

La prevalencia del delirio fue del 22,3%, y la del subsíndrome fue del 49,7%. Se han encontrado asociaciones del uso de midazolan con la presencia de delirio (p = 0,05) y del deilirio subsindromático (p < 0,01), del uso de clonidina con la aparición de delirio (p < 0,01) y de fentanil con el delirio subsindromático (p = 0,09). No se registraron diferencias significativas entre la mortalidad de los pacientes con delirio (p = 0,40) y el delirio.

Conclusión:

El uso de sedoanalgesia se asocia con la presencia de delirio y delirio subsindromático. No se encontraron asociaciones estadísticas significativas entre la gravedad y las puntuaciones de mortalidad.

Palabras clave:
Hipnóticos y sedantes; Delirio; Unidades de cuidados intensivos; Atención de enfermería

INTRODUÇÃO

Delirium é entendido como um estado confusional proveniente de uma disfunção cerebral aguda potencialmente reversível, que pode ser detectado no momento da admissão do paciente no hospital ou surgir durante a sua internação e persistir após a alta hospitalar. Ele ocorre por condições clínicas ou cirúrgicas do paciente, à ação de medicamentos, exposição a toxinas ou a combinação de todos os fatores. Caracteriza-se por declínio cognitivo do nível de consciência e da atenção, alterações comportamentais e de humor, atividade psicomotora aumentada ou diminuída, e alteração do ciclo sono-vigília. O reconhecimento precoce e a prevenção são a melhor forma de reduzir e tratar o delirium1^-3.

Sabe-se que esta doença aumenta o tempo de internação em UTI e no hospital, tempo de ventilação mecânica, mortalidade, interfere na avaliação e abordagem da dor e de outros sintomas, aumenta os custos hospitalares, diminui a funcionalidade e qualidade de vida pós-alta e tem impacto negativo nos doentes, familiares e profissionais de saúde. Por isso, há a necessidade de identifica-lo rapidamente e agir de forma assertiva, para melhora do prognóstico e da qualidade de vida do paciente1^,4^-6.

O delirium é um dos fatores que mais causa agitação em pacientes críticos, aumentando o risco de auto-extubação, remoção de dispositivos, quedas e lesões. Assim, enfermeiros devem planejar os cuidados de enfermagem de forma individualizada e específica, utilizando escalas para diagnóstico de delirium e desenvolver protocolos institucionais que promovam a identificação dos seus sinais, a fim de melhorar a assistência ao paciente crítico1^-2^,4^,7.

As diretrizes preconizadas pela Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-V) ou pela International Classifi cation of Disease, 10ª revisão (ICD-10) é o padrão-ouro para diagnóstico de delirium, porém, exige conhecimento específico de neurociência, além de maior tempo para avaliação, o que dificulta o seu uso rotineiro. Assim, foram criadas escalas que viabilizem o diagnóstico rápido e de forma eficaz no paciente grave, como a In tensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)⁽8^-9.

A ICDSC foi criada em 2001 e foi baseada nos critérios do DSM-V, sendo uma lista de verificação composto por oito itens de avaliação. Com essa escala é possível pontuar o número de sinais de delirium e classificar pacientes com delirium subsindromático (SSD), que é a presença de alguns sintomas apenas. Nessa escala, uma pontuação de 1 a 3, configura-se a subsíndrome e pontuações de 4 ou mais itens, o delirium. Esse levantamento é de extrema importância, pois se a mesma é detectada e os sintomas são tratados precocemente, evita-se que o paciente venha a desenvolver o delirium1^-2^,8^,10^-11.

A fisiopatologia do delirium é complexa, mas a etiologia é conhecida, como número de comorbidades e fatores de risco desencadeantes, como: ventilação mecânica invasiva, hipóxia cerebral, uso de drogas psicoativas, sepse grave e dor negligenciada. Pela exposição contínua a esses fatores de risco o paciente crítico apresenta grandes chances de desenvolver essa síndrome. Assim, a identificação dos fatores desencadeantes é necessária, pois cerca de 50% dos casos de delirium é potencialmente reversível5^,7^,12.

Atualmente a teoria mais aceita da fisiopatologia do delirium é de que a diminuição da atividade colinérgica associada ao aumento dopaminérgico, corroborada pela falta de atenção causada por medicações anticolinérgicas causam tais sintomas. De uma perspectiva da neurociência, acredita-se que o delirium está relacionado ao desequilíbrio na síntese, liberação e inativação de neurotransmissores, modulando o controle da função cognitiva, comportamento e humor5^,13.

Há muito tempo, delirium é considerado um fator de risco para mortalidade em UTI e após a alta hospitalar, causando maior dependência do paciente e comprometimento cognitivo à longo prazo. A mortalidade hospitalar nos pacientes com delirium variam entre 25% e 33%, porém a associação estatística é menos clara5^-6^,12^-13.

O delirium SSD está associado aos mesmos fatores de risco que o delirium. Embora tenha mostrado associação com maior tempo de internação em UTI e no hospital, estes desfechos são menos conclusivos e ainda necessitam de estudos. Baseado em trabalhos realizados nos últimos anos, aproximadamente 25% dos pacientes que foram diagnosticados com delirium SSD utilizando a ICDSC na admissão, progrediram para delirium evidente devido a falta de tratamento, porém poucos estudos trazem a mortalidade desses pacientes e a associação com a gravidade4^,7^,10^-11.

O tratamento de escolha para delirium é o não farmacológico, por meio de mobilização precoce do paciente, permanência com familiares, preservação do ciclo sono-vigília, reorientação tempo-espaço e ajudas visuais que auxiliem a orientação como: relógios, calendários e elementos pessoais e familiares do paciente. Entretanto, existem situações que esses tratamentos não são suficientes, e os pacientes apresentam-se agitados e desconfortáveis, sendo necessário intervenção farmacológica. Para isso utiliza-se sedativos não benzodiazepínicos como, propofol, dexmedetomidina e clonidina, ou antipsicóticos como haloperidol e quetiapina, porém estes últimos, ainda apresentarem evidência científica escassas para diminuir o aparecimento de delirium1^,4^-6^,13.

A fim de proporcionar conforto, diminuir o estresse e a ansiedade do paciente ventilado mecanicamente, utiliza-se sedativos para fins bem esclarecidos e por um tempo determinado, uma vez que a Sociedade de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) recomenda sua utilização de forma moderada e avaliação diária como parte dos cuidados ao paciente crítico. Com isso, os enfermeiros, devem possuir amplo conhecimento da farmacologia desses sedativos e equilibrar a administração desses medicamentos, mantendo sedação leve e proporcionando conforto ao paciente4^,6^,14.

O ambiente hostil da UTI, é um fator de risco para delirium e o uso de sedação de forma indiscriminada pode colaborar para o seu aparecimento, sendo assim, o objetivo deste estudo foi estabelecer a prevalência do delirium e delirium subsindromático em pacientes de terapia intensiva e identificar associação com uso de sedoanalgesia, gravidade e mortalidade.

MÉTODO

Estudo descritivo, quantitativo, transversal, realizado no Hospital de Base de São José do Rio Preto, hospital-escola, em duas UTIs de pacientes adultos (Neurológica e Geral), totalizando 27 leitos, que atende ao sistema único de saúde (SUS). A coleta de dados ocorreu no período de janeiro de 2015 a janeiro de 2016.

A primeira fase envolveu 240 pacientes, avaliados pela equipe de enfermeiros quanto ao nível de sedação, por meio da Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Essa escala baseia-se em uma pontuação que vai de -5 a +4. O número zero se refere ao paciente alerta, sem aparente agitação ou sedação; níveis menores que zero significam que o paciente possui algum grau de sedação e maiores que zero apresentam algum grau de agitação1^,13.

Na segunda fase, selecionou-se pacientes que apresentaram RASS entre - 2 e + 4, para que fosse possível a avaliação do delirium por meio da ICDSC. Essa escala foi escolhida por ser de fácil aplicação, podendo ser utilizada por médicos e enfermeiros, o tempo de aplicação varia entre um e dois minutos e pode ser utilizada em pacientes com dificuldade para se comunicar, principalmente os que estão em ventilação mecânica, e também por sua capacidade de identificar delirium e delirium subsindromático8^-9.

A escala ICDSC é uma lista de verificação para diagnóstico de delirium, composta por oito itens relacionados à: consciência, atenção, desorientação, presença de alucinações ou psicose, retardo ou agitação psicomotora, humor ou discurso inapropriados, distúrbios do sono e flutuação dos sintomas. Variando de zero a oito, é considerado com delirium se obtiver uma pontuação maior ou igual a quatro e com delirium subsindromático uma pontuação entre um e três8^-11.

De uma população de 240 pacientes, 83 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão que foram, internação na UTI por no mínimo 24 horas e sedação leve (RASS ≥ -2), totalizando uma amostra de 157. A coleta de dados sobre idade, sexo, especialidade médica, tempo de internação, desfecho da UTI (alta ou óbito) e desfecho após alta da UTI foram obtidos a partir do prontuário eletrônico.

Quanto ao escore para a predição da gravidade foi utilizado o Sepse Related Organ Failure Assessment (SOFA) que é um instrumento que descreve o grau de disfunção de órgãos durante a permanência de um paciente na UTI. Ele é obtido por intermédio da pontuação de variáveis a respeito do paciente como: uso de drogas vasoativas, contagem de plaquetas, escala de coma de Glasgow, entre outros15. O instrumento foi aplicado diariamente por médicos intensivistas e armazenado no prontuário eletrônico do paciente, de onde foram obtidos os dados para análise de gravidade. Foi verificada a média entre os valores do SOFA e os dias de permanência em UTI para análise estatística.

Para monitoração da sedação e delirium, previamente todos os enfermeiros das unidades em estudo, receberam treinamento específico sobre o preenchimento das escalas e sua importância clínica. Após o treinamento as escalas foram incorporadas à rotina da UTI. As escalas foram preenchidas pelos enfermeiros da unidade de segunda a sextas-feiras em todos os turnos (manhã, tarde e noite), observando-se o paciente a beira leito e pontuando todos os itens do instrumento.

As análises das variáveis de caracterização amostral foram descritas em números absolutos e percentuais e as quantitativas, expressas por mé dia e desvio-padrão. Foi aplicado o teste t para amostras independentes a fim de comparar os sintomas de delirium com a média do escore SOFA, sendo considerado com maior gravidade aquele paciente com maior média de escore. Foi aplicado o teste qui-quadrado com o objetivo de observar associações entre delirium e as variáveis: utilização de sedoanalgesia e diferentes tipos de medicações, alta e óbito da UTI e do hospital. Foram considerados resultados significativos valores p<0,05. O estudo atendeu à Resolução 466/12. O projeto foi aprovado pela Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, sob parecer nº 984.505.

RESULTADOS

Dos 157 pacientes avaliados, a maioria era do gênero masculino (65%), com idade média de 53,2 anos. Na admissão da UTI, 47% apresentavam diagnósticos relacionados à neurocirurgia como: politraumatismos (23), traumas cranioencefálicos (19), tumores intracranianos (16), acidente vascular encefálico hemorrágico (16) e isquêmico (5). Seguido de internação por doenças relacionadas à ortopedia (21,8%), cirurgia geral (13,5%) e cirurgia cardiovascular (6,4%), entre outros. Não houve diferenças significativas entre o diagnóstico da internação com os sintomas de delirium.

A prevalência de delirium foi 22,3% e de delirium subsindromático foi 49,7%. A associação com o uso de sedoanalgésico foi significante para delirium (p=<0,01) e delirium subsindromático (p=0,01) (Tabela 1).

Tabela 1 -
Comparação dos pacientes que usaram sedoanalgésicos ou não, com os pacientes diagnosticados com delirium e delirium subsindromático - São José do Rio Preto - Brasil - 2016

Variáveis	Uso de sedoanalgésico		Valor p*
	n (%)	n (%)
Delirium	22 (28,2)	13 (16,5)	<0,01
Delirium Subsindromático	42 (53,8)	36 (45,5)	0,01
Total	78 (49,7)	79 (50,3)

• Fonte: Dados da pesquisa, 2016.
• Nota: *Teste qui-quadrado.

Os sedoanalgésicos mais utilizados foram: fentanil (43,3%), seguido por midazolan (36,9%), propofol (14%) e clonidina (12,7%). Foram encontradas associações entre o medicamento midazolan e a presença de delirium e delirium subsindromático (p=0,05 e p<0,01), clonidina com delirium (p<0,01) e fentanil com delirium subsindromático (p=0,09) (Tabela 2).

Tabela 2 -
Comparação entre as variáveis delirium e delirium subsindromático, com os dias de sedoanalgésico utilizado pelo paciente - São José do Rio Preto - Brasil - 2016

Variáveis	ICDSC	Média±DP	Valor p(1)
Fentanil	Delirium	1,54±2,29	0,12
	Delirium SSD(2)	2,57±4,21	0,09
Midazolan	Delirium	1,14±2,03	0,05
	Delirium SSD	2,05±3,47	<0,01
Propofol	Delirium	0,54±1,52	0,47
	Delirium SSD	0,69±2,30	0,24
Clonidina	Delirium	0,74±1,09	<0,01
	Delirium SSD	0,16±0,63	0,15
Outros (3)	Delirium	0,02±0,16	0,75
	Delirium SSD	0,02±0,22	0,70

• Fonte: Dados da pesquisa 2016.
• Nota: ICDSC: In tensive Care Delirium Screening Checklist. (1) Teste qui-quadrado.
• (2) Delirium Subsindromático. (3) Outros: dexdemetomidina, ketalar e tionembutal.

A média encontrada do escore preditor de mortalidade SOFA dos pacientes avaliados foi de 4,54 com mediana de 4,59 e máximo de 24. Não foram encontradas associações entre o escore de mortalidade e a presença de delirium e delirium subsindromático (Tabela 3).

Tabela 3 -
Características descritivas e comparação do escore de mortalidade SOFA com as variáveis delirium e delirium subsindromático - São José do Rio Preto - Brasil - 2016

	Delirium	Delirium SSD	Valor p
	n=35	n=78
Escore SOFA	4,93±2,70	4,40±2,71	0,59
	5(3,3-5,6)	4,6(2-6)	0,93

• Fonte: Dados da pesquisa, 2016.
• Nota: Variáveis expressas em média±desvio padrão e mediana (percentil 25-percentil 75); SOFA: Sepse Related Organ Failure Assessment; SSD: Delirium subsindromático; Teste t para amostras independentes.

A taxa de mortalidade global na UTI foi 21,7% (34) e no hospital 11,4% (14). Dos pacientes que morreram na UTI, 29,1% (10) apresentaram delirium e 44,1% (15) delirium SSD. Já os que morreram no hospital, 14,3% (2) apresentaram delirium e 50% (7) SSD. Quando realizado associação da mortalidade em UTI, não foram encontradas diferenças significativas tanto para pacientes com delirium (p=0,40) quanto delirium SSD (p= 0,86).

No hospital, os pacientes que receberam alta da UTI e apresentaram os sintomas de delirium, também não foi encontrada associação significativa entre a taxa de mortalidade de delirium (p=0,38) e delirium SSD (p=0,67), demonstrando que delirium não foi preditor de mortalidade, tanto na UTI quanto em unidades de internação hospitalar.

DISCUSSÃO

As análises da presente pesquisa mostram que o delirium SSD estava presente em 49,7% da população e o delirium em 22,3%. Segundo estudos, em pacientes internados em enfermarias a incidência de delirium varia de 11% e 42%, mas em UTI pode chegar a 90%. Verificou-se respectivamente que 60% e 80% dos pacientes críticos em respiração espontânea e em uso de ventilação mecânica foram diagnosticados com delirium. Da mesma forma, respectivamente 34% e 54% foram diagnosticados com delirium SSD, dados que corroboram com o presente estudo4^-5^,11^,13^,16^-18.

Quando realizado comparação dos sintomas de delirium com o uso de sedoanalgésicos, foi encontrado que os pacientes que apresentaram delirium e delirium SSD fizeram uso de pelo menos um sedoanalgésico durante a estadia na UTI, sendo estatisticamente significante a associação para ambos (p=0,01 e p<0,01). O uso de benzodiazepínicos é um fator de risco para o desenvolvimento de delirium, tal prática se não interrompida precocemente, causa um ciclo vicioso, no qual o sedativo aumenta os sintomas de delirium, e por sua vez ele é tratado com abuso de sedação. Gerando assim aumento no tempo de ventilação mecânica, tempo de internação em UTI e no hospital, aumentando custos, dificultando a avaliação correta da dor e gerando sofrimento para o paciente e sua família1^-2^,4^,6^,14^,17^,19.

Neste estudo, o uso de midazolan (benzodiazepíno) esteve associado estatisticamente com o delirium, corroborando com diversos estudos e diretrizes (p=0,05)6^,17^-18. A clonidina, um α2-agonista classicamente anti-hipertensivo, utilizado para sedação superficial em UTI também apresentou associação significativa quando comparada com delirium (p<0,01). Esse medicamento é utilizado nas UTIs estudadas, principalmente, após a avaliação do paciente e identificação do delirium hiperativo associado a hipertensão, o que pode justificar a associação3.

O SDD esteve associado apenas ao uso de fentanil, no presente estudo. O que pode ser justificado pela dificuldade da avaliação da dor, principalmente em paciente ventilados mecanicamente. Sendo então utilizado infusões de fentanil a fim de proporcionar analgesia e ansiólise e aumentar a tolerância ao ventilador. Há escassos estudos relacionando o delirium SSD com uso de fentanil, sendo demonstrada associação apenas com o delirium, levantando a necessidade de mais estudos acerca desse assunto17^,19.

Para medir a gravidade do paciente crítico ao longo do tempo de internação, o SOFA é muito utilizado pois é capaz de medir o grau de disfunção orgânica. O SOFA médio da UTI analisada foi 4,54 pontos, sendo que o encontrado nos demais estudos variam entre 3 e 6 pontos, considerados baixo risco de mortalidade. Quando realizada comparação do SOFA dos pacientes que apresentaram delirium e delirium SSD, não foram encontradas significâncias (p= 0,59 e 0,93). Em estudos anteriores, a maioria corrobora com o presente estudo, sendo que alguns utilizaram outros instrumentos para predição de mortalidade, mesmo assim, podemos observar que ainda é escassa os dados relacionados a gravidade, principalmente do paciente com delirium SSD. Recentemente foi publicado um estudo com 141 pacientes demonstrando que o SOFA da admissão do paciente em UTI esteve estatisticamente associado ao aparecimento de delirium, corroborando com a diretriz de 2002 sobre gestão da dor, agitação e delirium4^,15^,20.

Há muito tempo, delirium é considerado um fator de risco para mortalidade em UTI e após a alta hospitalar, causando maior dependência do paciente e comprometimento cognitivo à longo prazo. A mortalidade hospitalar nos pacientes com delirium variam entre 25% e 33%, porém a associação estatística é menos clara. No presente estudo a taxa de mortalidade em UTI dos pacientes com delirium foi de 29,1% (p=0,40), dentro da faixa encontrada em trabalhos anteriores, porém quando realizado a associação, o delirium não apresentou significância estatística com a mortalidade. Ao relacionar os dados com os demais estudos, ambos os resultados foram encontrados, sendo ainda controverso. Tal fato pode estar relacionado principalmente aos diferentes perfis e características clínicas dos pacientes avaliados. Sendo melhor aceito o conceito de que delirium é um forte fator de risco para mortalidade5^-6^,12^-13^,18.

A taxa de mortalidade dos pacientes com delirium SSD no presente estudo foi de 44,1% (p=0,86) e após alta da UTI, ainda no hospital 50% (p=0,67). Não foram encontradas associações da mortalidade com delirium SSD, o que corrobora com estudos anteriores, demonstrando que a mortalidade desses pacientes se assemelha com as taxas daqueles sem sintomas de delirium. Porém em um estudo internacional realizado com 610 pacientes, demonstrou que não podemos desconsiderar o risco de mortalidade desses paciente com delirium SSD, sendo caracterizados como de risco intermediário pelos autores11^,18.

CONCLUSÃO

Os sintomas de delirium são comuns em pacientes internados na UTI e devem ser investigados, pois é um problema que não possui tratamento farmacológico bem definido, influenciando no prog nóstico. Este estudo oferece novos dados para melhor compreensão da epidemiologia do delirium e do delirium SSD, a influência do uso de sedoanalgésicos e associação com a gravidade clínica do paciente e a mortalidade.

O uso diário das ferramentas RASS e ICDSC pelos enfermeiros em UTI per mitiu identificar o nível de sedação e a prevalência de delirium e delirium SSD dos pacientes críticos e identificar associação da sedoanalgesia com delirium e delirium SSD. O uso do midazolan esteve associado ao aumento de delirium e sua subsíndrome, a clonidina apenas ao aumento de delirium e fentanil apenas ao aumento do delirium SSD.

Não foi encontrada associação entre o escore de mortalidade (SOFA) e a presença de delirium e delirium SSD. A taxa de mortalidade dos pacientes com delirium durante a estadia na UTI e após a alta, internado em unidades do hospital, foi menor do que os com delirium subsindromático. Apesar da taxa elevada de pacientes com delirium e delirium SSD em uso de sedoanalgésicos, não foram encontradas associações estatísticas significativas entre os escores de gravidade e mortalidade.

LIMITAÇÃO DO ESTUDO

A falta de informações quanto antecedentes psiquiátricos, uso de medicamentos psicotrópicos, consumo de álcool e uso de entorpecentes dos pacientes estudados, antes da internação em UTI, foi uma das limitações do estudo, pois são fundamentais para análise estatística. Outra limitação é a realização do estudo em apenas uma instituição.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Abr 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  22 Mar 2019
• Aceito
  27 Ago 2019