Programa de enfermagem multicomponente para prevenção de delirium em pacientes críticos: ensaio clínico randomizado

Rev Gaucha Enferm. rgenf Revista Gaúcha de Enfermagem Rev. Gaúcha Enferm. 0102-6933 1983-1447 Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem RESUMO Objetivos Determinar a eficácia de um programa de enfermagem com multicomponentes para a prevenção de delirium em pacientes críticos. Métodos Ensaio clínico controlado randomizado paralelo para prevenção de delirium em 81 pacientes críticos: 41 no grupo controle e 40 no grupo intervenção (Intervenção: orientação espacial e temporal, estimulação visual, estimulação auditiva e apoio familiar), recrutados de setembro de 2017 a março de 2018 no Hospital Universitário Los Comuneros, Bucaramanga, Colômbia. Número de registro de ensaios clínicos é NCT03215745. Resultados A incidência de delirium no grupo operado foi de 5% e no grupo controle de 24%. Risco relativo de 0,20 (IC 95% 0,05 a 0,88). A redução absoluta do risco foi de 19,39% (IC 95% 4,61 a 34,17) e o número necessário para o tratamento foi de 5 pacientes (IC 95% 3 a 26%). Conclusão O programa de enfermagem multicomponente é eficaz na prevenção do delirium em pacientes críticos. INTRODUCTION Delirium is a serious problem among patients hospitalized in intensive care units (ICUs). It is a transitory organic mental syndrome with an usually sudden, acute, and intermittent outbreak of cognitive disturbances, changes in the level of consciousness, altered attention, increase or diminution in the psychomotor activity, and irregular waking cycles1-2. The development of delirium in the intensive care unit threatens the safety of the patients by increasing mortality rates and having a relevant impact on their treatment3. Its prevalence is of nearly 80% in adult patients under mechanical ventilation in the ICU, thus influencing directly in hospital costs, leading to a prolonged hospitalization and mortality and generating a cost from 4 to 16 billion dollars a year in the United States alone1,4. In the presence of delirium, the brain ages faster, the risk of dementia increases in predisposed individuals, not to mention it can mask previous undiagnosed cognitive degeneration. The main risk factors for delirium are cognitive deteriorations, prior alcohol abuse, and advanced age (> 70 years old). Dementia is the main risk factor for delirium in the elderly and it generally lasts longer and has more severe symptoms. The most common reversible and independent risk factor for this phenomenon is the polypharmacy. In most cases, it involves sedatives, analgesics, and anticholinergics. Other common risk factors include: severity of the underlying illness, infections, fractures at arrival, and physical restrictions4. Furthermore, each day with delirium is independently associated to a 10% increase in the risk of death. However, the cognitive degeneration can persist for months or years, preventing patients from having their previous quality of life or returning to a previous job1,5. Although delirium has a high prevalence, only 66-84% of the patients with this complication are diagnosed, due to the fact that, in some circumstances, it can be confused for dementia or anxiety, because there is no adequate diagnostic methodology for its evaluation6. As a result, there are recommendations according to which all patients should be evaluated for delirium as they enter the ICU, especially for the stratification of groups with a higher chance of developing it3, not to mention factors such as advanced age, primary underlying brain illnesses, chronic illnesses, pharmacological agents, and environmental factors that predispose to their appearance6-8. Therefore, the diagnosis, as well as the implementation of treatment and preventive interventions for delirium in patients at risk, requires all health workers involved in ICU health care to collaborate. Nurses, due to their almost constant contact with their patients, are the most adequate to detect delirium early; however, they do not carry out adequate evaluations in their daily practices3. The potential hindrances for an evaluation of delirium are: (1) complex or unused assessment tools; (2) lack of knowledge about delirium; (3) difficulties in the evaluation of intubated or sedated patients; and (4) time restrictions3,8. The use of related guidelines and protocols in the diagnosis, management, and prevention of delirium can help nurses. There are guidelines available that focus on the prevention of delirium in people identified as being under risk, using a directed non-pharmacological intervention with multiple components, that addresses a series of modifiable risk factors3. On the other hand, since it is preventable, it can be seen as an indicator of quality in health institutions. This would be characterized as a multicomponent nursing intervention because it includes the mediation of some risk factors to develop delirium in the intensive care units. Also, it can be carried out by nursing personnel independently, since the strategies are feasible in the current context of care. Measures such as time, space, and person orientation, aiding the patient with visual and auditive stimuli and with family support lead to consistent benefits in the evolution of their framework. Furthermore, these are cost-effective actions to prevent delirium and diminish its severity and duration9. Thus, the multicomponent program to prevent delirium includes individualized non-pharmacological interventions, such as multi-sensory stimulation, cognitive activation and stimulation, and activation of functional and family participation6. However, there are no conclusive studies on the theme, and non-pharmacological interventions to prevent delirium in critical patients have never been proven effective. Although few studies focused on the exploration of relevant factors and on the development of strategies to prevent delirium, the evidence is still scarce, and needs to be further developed in regard to non-pharmacological measures that can be used for nurses, considering the severity and the irreversible effects of delirium on the short and large terms in critically ill patients. This multicomponent non-pharmacological intervention is focused on the 4 risk factors for delirium, through cognitive stimuli, reality reorientation, time and space orientation, auditory and visual stimuli, the use of didactic material and photographs, drawings, and family support, the latter being an important protective factor for the prevention of delirium. As a result, the objective of this study was to determine the efficacy of a multicomponent nursing program to prevent delirium in critically ill patients. The hypothesis of the study was that this program diminishes the incidence of delirium in critically ill patients. METHOD Design of the study This study carried out a parallel, controlled, double-blind randomized clinical trial to evaluate the efficacy of a multicomponent nursing program to prevent delirium in critically ill patients recruited from September 2017 to March 2018. It was developed by the Universidad de Santander and by the university hospital Los Comuneros, in Bucaramanga, Colombia. The protocol was registered at Clinical Trials under protocol NCT03215745. Population The research included critically ill patients above 18 years old who had been for 24 hours in a multipurpose intensive care unit that attends surgical patients and those with different medical pathologies in 39 intensive care beds. Inclusion criteria: persons with vasoactive support, invasive or non-invasive mechanical ventilation and invasive monitoring, Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) from -3 to +4, with no delirium at admittance and a predicted 40% or higher chance of delirium according to the PRE-DELIRIC model10. Participants with cognitive deficits, previous mental disorders, and history of delirium and alcoholism were excluded. Sample size The sample size was calculated using the G Power based on a level of reliability of 95%, a power of 80%, a reason of 1:1, and a relative risk of 0.17. The total sample size was of 80 patients, 40 in the intervention group and 40 in the control group. Randomization and blinding The randomization was carried out in blocks of 4 patients through a sequence generated by computer at the website www.randomization.com. In addition, a person who was not part of the group of researchers managed the list of patients. The evaluator and the analyst of data were both blinded for the intervention. It was not possible to blind the patient due to the nature of the intervention. Data collection Patients were recruited 24 hours after their arrival at the ICU. The criteria of inclusion were verified, and the patient was evaluated and randomly assigned to either the control or intervention group. They were monitored daily using the Confusion Assessment Method for Intensive Care Units (CAM-ICU) until the patient left the ICU, presented delirium, or passed away. Chart 1 shows the activities carried out in the intervention and control groups, and the daily monitoring. Chart 1 - Description of the multicomponent nursing intervention and of the control group care Control group (n=41) Intervention group (n=40) The control group received regular care, which consisted in standard hospital care: orientation and diminution of environmental stimuli, such as noise and lighting. This care was provided by general practitioners, specialized physicians, nurses, and support personnel. The members of the intervention team did not provide services to the patients who were in the control group and thus received regular care. However, the same group of physicians and specialists, nurses and support personnel, and the resident physicians provided regular care to both groups. The intervention group was also treated with the multicomponent nursing program. For the interventions, a calm and private environment was formed by closing the device to enter the cubicle (doors, curtains), thus providing privacy. Two previously trained nurses carried out the intervention daily, starting when the patient entered the study and ending when they left it. The intervention lasted for nearly 15 minutes. Below, there is a description of the activities carried out: COGNITIVE STIMULATION -Time and space orientation: At first, the patient was daily complimented, called by their name, and was offered information about the space, with their location and why they were there. Later, a watch and a calendar were shown to the patient. Then, there was a conversation about the events and news, to encourage and stimulate the person. Discussions and an active listening were encouraged: the patient was asked about prior experiences, current activities, and there were attempts to connect the past and the present. Also, games of word search and crosswords were also made available. - Visual and auditory stimuli: direct visual contact, frequent use of contact, the use of visual and auditory devices (glasses, hearing aids), active listening to the patient, allowing them to manifest their preoccupations and respond to questions. During contact with the patient, the voice was low, the tone of voice was medium, and the sentences were short and clear. The communication was concrete and specific. Photographs, letters, and drawings from magazines or made by their relatives were shown. They were asked about what personal items they would like to have at hand during their stay at the hospital, and they were helped to get these items. These could include: glasses, hearing aids, dental prosthesis, family photos, religious objects. The use of matching games such as: marking from a list the objects that belong inside a fridge. FAMILY SUPPORT The inclusion of family and caregivers in the self-care and in the reorientation of the patient was encouraged. Education was provided about delirium and its complications. It was made easier for a relative or person of confidence of the patient to get closer and stay as long as possible. Daily follow up using CAM-ICU and RASS: the intervention was carried out daily and the CAM-ICU scale was used to verify the effect of the intervention (whether or not delirium was developing). If the health state of the patient worsened or their sedation level did not allow for the intervention to be carried out, the intervention was resumed when the conditions needed to continue the activities of preventing delirium were present again. This was done within a limit of 8 days, that is, any patient who had still not recovered after this period was removed from the study. Source: The authors, 2020. Event The main event was delirium, which was evaluated using the CAM-ICU scale, which considers 4 criteria: acute and intermittent start, lack of attention, disorganized thoughts, and altered level of consciousness. The delirium was evaluated as such if the reaction level of the patient according to the RASS was above -3. To diagnose delirium, two greater criteria are necessary (acute or intermittent start and lack of attention), and at least one of the better criteria (disorganized thoughts and altered level of consciousness). This method establishes the diagnosis of delirium according to the Diagnositc and Statistical Manual of Mental Disorders2. Variables Adicionalmente, se evaluaron las siguientes variables: Sexo, edad, servicio de origen, grupo de diagnóstico médico, admisión o ingreso urgente, uso de morfina, uso de sedantes, infección, acidosis metabólica, ventilación mecánica, puntaje APACHE II, días estancia hospitalaria, coma y puntaje de predicción de delirium a través del modelo PRE-DELERIC10. Statistical analysis The data was inserted in EPIDATA through double entry and validated. The analysis was carried out using Stata 14. The distribution of quantitative variables was evaluated using the Shapiro-Wilk test. The mean was calculated, as well as the standard deviation, for the normal variables. The median with an interquartile range was used otherwise. The proportion of qualitative variables were calculated and compared between the groups using X2 or Fisher's exact tests. An intention-to-treat analysis was carried out, and the incidence of delirium was calculated for both the control and intervention groups. The relative risk, with a 95% confidence interval, the absolute risk reduction, and later, the number needed to treat (NNT) as a measure of impact, were also calculated. Furthermore, the accumulated hazard was calculated and graphed in groups according to the Kaplan-Meier method to visualize the effect of the intervention. Finally, the hazard ratio (HR) was calculated. Ethical aspects The investigation was carried out following the prescriptions of resolution 8430 from 1994 in Colombia and was approved by the research ethics committee of the Universidad Santander (Acta 012-14) and from the university hospital Los Comuneros. Written informed consent was provided by the patient or by a proxy when the patient was incapable of doing so. RESULTS The study was developed and reported according to the CONSORT guidelines for clinical trials with non-pharmacological interventions11. Figure 1 shows the flowchart of patients according to the CONSORT. Figure 1 - Flowchart with the results of the selection Source: the authors (2020) 81 patients were randomized, monitored, and analyzed, 41 in the control group and 40 in the intervention group, as per Figure 1. In the control group there were 4 deaths, and, as a result, the number of critical patients at the end of the study was 37 in the control group and 40 in the intervention group. However, the results of the 81 randomized patients are presented here, because the analysis was carried out according to the intention to treat, as recorded in the protocol, considering a conservative setting in the findings and having as a criterion of quality the evaluation of the validity of the clinical trials. The base characteristics in the groups were balanced as observed in Table 1. Table 1 - Characterization of critically ill patients from the control and intervention groups, Bucaramanga, Colombia 2017-2018 Variable Control n=41 Intervention n=40 P value* N % N % Sex Male 26 63.4 25 62.5 0.93 Age ≥ 60 years 33 80.5 32 80 0.96 Origin Emergency 26 63.4 19 47.5 0.50 Surgery 1 2.4 4 10.0 Hospitalization 4 9.8 6 15.0 External 10 24.4 11 27.5 Diagnostic group Medical 34 82.9 26 65.0 0.17 Surgical 0 0.0 3 7.5 Trauma 1 2.4 2 5.0 Neurology/neurosurgery 6 14.6 9 22.5 Urgent admission 41 100.0 36 90.0 0.07 Morphine use 11 26.8 10 25 0.85 Sedative use 23 56.1 22 55 0.92 Infection 27 65.9 24 60 0.59 Metabolic acidosis 7 17.1 13 32.5 0.11 Mechanical ventilation 17 41.5 21 52.5 0.32 APACHE II >14 38 92.7 40 100 0.08 Hospital stay ≥5 days 29 70.7 27 67.5 0.75 Coma 6 14.6 11 27.5 0.15 PREDELIRIC > 50 32 78.0 35 87.5 0.26 Source: data from tde investigation, 2018. *Chi-squared Fisher's exact tests. The incidence of delirium was 5% in the intervention group and 24% in the control group. As a result, the relative risk was 0.20 with a 95% CI from 0.05 to 0.88. The absolute difference of the risk was 19.39% with a 95% CI from 4.61 to 34.17 and the NNT was 5 critical patients with 95% CI from 3 to 26%, as in Table 2. Similarly, the rate of incidence of delirium in the control group was 42.37 per 1000 person/days, 95% CI 22.80 to 78.75, while in the intervention group it was 7.87 per 1000 person/days 95% CI 1.97 to 31.48, to a hazard ratio of 0.19 95% CI 0.04 to 0.90, as observed in Figure 2. The p value resulting from the proportionality test of the incidence rates was 0.24. Furthermore, the number of deaths in the control group was 4 (9.75%) and there were none in the intervention group, with a p value of 0.04. Table 2 - Effect and impact measures of the multicomponent nursing program in critically ill patients. Bucaramanga, Colombia 2017-2018 Category Control n=41 Intervention n=40 Measurement n % n % Delirium 10 (24.4) 2 (5.0) 0.01* RR (95% CI) 0.20 (0.05 to 0.88) ARR (95% CI) 19.39 (4.61 to 34.17) NNT (95% CI) 5 (3 to 26) Source: data from the investigation, 2018. *P value. RR: relative risk. ARR: absolute risk reduction NNT: number needed to treat CI: confidence interval Figure 2 - Accumulated risk for delirium in critically ill patients from the control and intervention groups, Bucaramanga Colombia 2017-2018 Source: data from the investigation, 2018. DISCUSSION The analysis of the results showed that the application of the multicomponent nursing program used in this study, which includes cognitive stimulation interventions with time and space orientation, auditory and visual stimuli and family support (as detailed in Chart 1), was efficient to prevent delirium in critically ill patients admitted in an intensive care unit, according to the data in Table 2, with an incidence of 2 cases of delirium in the intervention group and 10 cases in the control group (RR 0.20; 95% CI: 0.05 to 0.88, p <0.01). This data is coherent with a systematic review and meta-analysis of 11 studies that included 12 unique interventions, showing that the non-pharmacological multicomponent interventions, such as time and space orientation, auditory and visual stimulation, and family support are highly effective to reduce the occurrence of delirium (OR 0.47; CI 95%: 0.38 to 0.58) and falls (OR 0.38; 95% CI: 0.25 to 0.60) during the hospitalization of individuals in critical condition12. Furthermore, the same revision states that, approximately, 1 million cases of delirium in the hospitals could be avoided every year using non-pharmacological multicomponent interventions. This would lead to the saving of approximately US$ 10,000 per case, or US$ 10 billion per year in the United States12, showing the importance of studies that evaluate non-pharmacological nursing interventions to prevent and reduce the incidence of delirium in this context. To this end, the non-pharmacological focus has been the most used strategy among nurses to prevent delirium13. A set of non-pharmacological interventions known as the Hospital Elder Life Program - HELP -, which is targeted at the control of cognitive deterioration through the use of clocks, calendars, graphic indications of the hour of day, and language interprets; familiarity interventions, with objects and family members; the maintenance of sleep, through the control of noise and bright lights. The use of the bright light therapy to establish a healthy sleep-wake cycle with the adequate time to effectively correct the altered circadian cycle from the wake stage to the desired one. In elder patients with the advanced sleep phase syndrome (ASPS), it has been found that daily exposure to intense light during the day can be beneficial. This can be done by using a bright light box of 1000-3000lux or by spending time under external sunlight, 1-2 hours a day in the morning and in the afternoon14. Movement early in the day, with physical therapy; visual and auditory support, with eye contact, empathy, talking calmly, and hydration were all found to have effects on the incidence of the number of days with delirium4. There is a successful strategy for a fast and pronounced reduction in the severity of delirium that combines orientation interventions using clock, calendar, a graph with the time of the day, visual and auditory aids, and language interprets; familiarity interventions using objects and family members; physical therapy and a restricted use of neuroleptics. This strategy is in line with the data from this clinical trial, and also cooperates to cognitive improvement after discharge4,15. Another multicomponent intervention used in this study was the use of the strategy of bringing news from the radio and current data to the patients, thus helping them to orient themselves in time and space. This was associated with the familiarity interventions, the presence of known objects and people and the use of communication with visual contact, including empathy and calm speaking patterns. The strategy that included all of the above was associated with a faster cognitive improvement, corroborating the findings of studies that indicated that the use of these non-pharmacological interventions was efficient to prevent the incidence of delirium in the intensive care units, especially in elderly patients12-13. Another therapeutic method used in the set of multicomponent interventions was the support of the family members in the context of attention, thus positively contributing for the guidance of the patient and the prevention of delirium. The studies indicate that, in the context of the ICU, the members of the family could undoubtedly have an important role in the prevention and reduction of the development of the symptoms of delirium, establishing formal partnerships with the nursing team, since they are usually not integrated in the practice16-18. The benefits of the presence of the relative is associated to the fact that the patient recognizes the voice of a family member, which brings them closer to their daily routine, in addition to helping them feel calm and comfortable. This benefit also extends to the members of the family, who feel more useful while they remain physically and emotionally near the patient. It also shows that, when they participate, the families seem to perceive the nursing personnel as more respectful, supportive, and collaborative. Therefore, these and other multicomponent non-pharmacological nursing interventions carried out in the patients in intensive care units show the need to continue working in strategies that can promote the quality of care practices, making nursing work more visible18-19. Considering the above, the effect of the multicomponent nursing program in the prevention of delirium is evident, since it can be done daily and easily in the ICU with no additional risks to the patient. However, it should be noted that the number needed to treat in this intervention was of 5 critically ill patients (95% CI: 3-26), lower than the one found in a systematic review (14.3, 95% CI: 11.1-20.0)13. Although the data above shows that the multicomponent nursing program is effective to prevent against delirium, it is impossible to determine the effectiveness of each component individually, since, to determine that, it would be necessary to apply and measure each one separately. This is a limitation of this study. Another limitation is the reduced number of delirium cases in each group, although the number was enough to find statistically significant differences between them. On the other hand, despite the importance of using a non-pharmacological multicomponent intervention program to prevent delirium, this does not make nursing evaluation unnecessary to determine which interventions should be used to care for the singular needs of each patient receiving attention, thus guaranteeing an efficient care. CONCLUSION The non-pharmacological multicomponent nursing program diminished the absolute incidence of delirium in 19% in critically ill patients, confirming the hypothesis of the study, which showed the efficacy of the multicomponent intervention when compared to the standard care to manage this condition. Among the strengths of this study are the rigorous training of the work team to evaluate delirium and its strict daily follow up, which took place even on Sundays or holidays, thus avoiding any losses of the data of patients included. Similarly, the random allocation of patients made it possible for the groups to be homogeneous, that is, with comparable basal characteristics. This made it easier to evaluate the efficacy of the intervention proposed. Furthermore, an intention-to-treat analysis was carried out, which is the most conservative estimation of the effect of the intervention. The limitations of this study are the fact that these non-pharmacological interventions to prevent delirium were applied together, involving many domains. As a result, it is impossible to determine the effectiveness of each therapeutic action individually. Furthermore, the effectiveness of the interventions to control the symptoms of delirium was not evaluated. These findings are expected to contribute to a nursing care that is less invasive and more effective in the prevention of delirium in critically ill patients in the ICU, thus qualifying the care provided to these patients. Furthermore, they can also promote learning and the implementation of these interventions in nursing workers of intensive care units, as well as encourage new investigations about the theme, complementing the findings of this study and, therefore, contributing to the formation of knowledge in this subject. Acknowledgments The project was financed by the Internal Call of the University of Santander. Acta 012-14, Code PICF0114410892812EJ. It also received support from COLCIENCIAS through Call 645 of 2014 Young Researchers and Innovators and the Generación ConCiencia Program through Call No. 006. This work was carried out with the support of the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Brazil - Financing Code 001. REFERENCES 1. 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Universidad de Santander School of Health Sciences Nursing Investigation Group EVEREST Bucaramanga Santander Colombia b Universidad de Santander (UDES), School of Health Sciences, Nursing Investigation Group in Public Health. Bucaramanga, Santander, Colombia. Universidad de Santander School of Health Sciences Nursing Investigation Group in Public Health Bucaramanga Santander Colombia c Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Escola de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil Autor correspondiente: Claudia Consuelo Torres Contreras E-mail: [e-mail] Contribución de autoría Conceituação - Claudia Consuelo Torres Contreras. Curadoria de dados - Astrid Nathalia Páez Esteban - Nohora Paola Duarte Buitrago. Análise formal - Astrid Nathalia Páez Esteban. Investigação - Claudia Consuelo Torres Contreras - Astrid Nathalia Páez Esteban - Myriam Durán Parra - Mayerli Katherine Rincón Romero - Nohora Paola Duarte Buitrago. Metodologia - Astrid Nathalia Páez Esteban. Administração de projeto - Claudia Consuelo Torres Contreras. Supervisão - Claudia Consuelo Torres Contreras. Escrita - rascunho original - Claudia Consuelo Torres Contreras - Astrid Nathalia Páez Esteban - Myriam Durán Parra - Mayerli Katherine Rincón Romero - Carolina Giordani da Silva - Nohora Paola Duarte Buitrago. Escrita - revisão e edição - Claudia Consuelo Torres Contreras - Astrid Nathalia Páez Esteban - Mayerli Katherine Rincón Romero - Carolina Giordani da Silva. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Editor asociado Graziella Aliti Editor-jefe Maria da Graça Oliveira Crossetti RESUMEN Objetivos Determinar la eficacia de un programa de enfermería multicomponente para la prevención del delirium en pacientes críticamente enfermos. Métodos Ensayo clínico controlado aleatorizado en paralelo para la prevención de delirium en 81 pacientes críticamente enfermos: 41 en el grupo control y 40 en el grupo intervenido (Intervención: orientación espacial y temporal, estímulo visual, estimulo auditivo y apoyo familiar), reclutados desde septiembre de 2017 a marzo de 2018 en el Hospital Universitario Los Comuneros, Bucaramanga, Colombia. Registro en Clinical Trials número NCT03215745. Resultados La incidencia de delirium en el grupo intervenido fue de 5% y en el grupo control de 24%. Riesgo relativo de 0,20 (IC 95% 0.05 a 0.88). Reducción absoluta del riesgo 19,39% (IC95% 4,61 a 34,17) y el número necesario a tratar fue de 5 pacientes (IC95% 3 a 26%). Conclusión El programa de enfermería multicomponente es eficaz para prevenir el delirium en pacientes críticamente enfermos. Palabras-clave Delirio Cuidados críticos Prevención primaria Ensayo clínico Enfermería INTRODUCCIÓN El delirium es un problema grave entre los pacientes internados ​​en unidades de cuidados intensivos (UCI), que se caracteriza por un síndrome mental orgánico transitorio generalmente con inicio agudo, repentino y fluctuante de trastornos cognitivos, alteración del nivel de conciencia, atención alterada, aumento o disminución de la actividad psicomotora y ciclos irregulares de despertar1-2. El desarrollo del delirium en la unidad de cuidados intensivos amenaza la seguridad del paciente con mayor mortalidad, presentando un impacto importante en su tratamiento3. Tiene una prevalencia de hasta el 80% en los pacientes adultos con ventilación mecánica en la UCI, lo que influye directamente en el costo hospitalario, la estadía prolongada y la mortalidad, generando un costo de 4 a 16 mil millones de dólares anuales solo en los EE. UU1,4. La presencia de delirium acelera el envejecimiento de cerebro, aumenta el riesgo de demencia en individuos predispuestos y pueden enmascarar deterioro cognitivo previo aún no diagnosticado. Los principales factores de riesgo para el delirium son deterioro cognitivo, antecedentes de abuso de alcohol y edad avanzada (> 70 años). La demencia es el principal factor de riesgo de delirium en los ancianos y su duración es generalmente más larga y los síntomas más severos. La polifarmacia, es el factor de riesgo independiente y reversible más común para este fenómeno en estudio. Los sedantes, analgésicos y anticolinérgicos son los más comúnmente involucrado, además, otros factores de riesgo son: gravedad de la enfermedad subyacente, infecciones, fracturas al ingreso y restricción física4. Además, cada día con delirium se asocia de forma independiente con un 10% más de riesgo de muerte, asimismo el deterioro cognitivo puede persistir durante meses o años, impidiendo que el paciente vuelva a su calidad de vida y empleo anterior1,5. Aunque el delirium tiene una alta prevalencia, sólo se diagnostica en 66-84% de los pacientes que tienen esta complicación, porque en algunas circunstancias se confunde con demencia o ansiedad y porque no existe una metodología diagnóstica adecuada para su evaluación6. En este sentido, se recomienda que todos los pacientes sean evaluados para el delirium al ingresar en la UCI, especialmente para estratificar a grupos que tienen un mayor riesgo de desarrollo3. En relación a factores como la edad avanzada, las enfermedades cerebrales primarias subyacentes, las enfermedades crónicas, los agentes farmacológicos y los factores ambientales los cuales predisponen a la aparición de los mismos6-8. Por lo tanto, se entiende que el diagnóstico, así como la implementación de tratamientos e intervenciones preventivas para el delirium para pacientes en riesgo, requiere la colaboración entre profesionales de la salud involucrados en el entorno de atención de la UCI. Sin embargo, las enfermeras, por tener un contacto casi constante con sus pacientes, son las más adecuadas para realizar la detección temprana del delirium, sin embargo, no hacen una evaluación adecuada en su práctica diaria3. Las posibles barreras para la evaluación del delirium son: (1) herramientas de evaluación complicadas o no utilizadas; (2) falta de conocimiento sobre el delirium; (3) la dificultad de evaluar pacientes intubados y sedados y (4) restricciones de tiempo3,8. El uso de pautas y protocolos relacionados en el diagnóstico, prevención y manejo del delirium puede ayudar a las enfermeras. Existen pautas disponibles, que se centran en la prevención del delirium en personas identificadas como en riesgo, utilizando una intervención no farmacológica dirigida, con múltiples componentes y que aborda serie de factores de riesgo modificables3. Por otra parte, al ser prevenible, puede ser considerado un indicador de calidad en las instituciones de salud. La intervención multicomponente de enfermería se caracteriza por que incluye la mediación frente a algunos de los factores riesgo para el desarrollo del delirium en las unidades de cuidado intensivo, además son posibles de realizar por el personal de enfermería de forma independiente, al ser estrategias factibles en el actual contexto asistencial. Medidas como la orientación en tiempo, espacio y persona, ayudas con estimulo visuales y auditivas y el apoyo familiar producen beneficios consistentes en la evolución del cuadro. Adicionalmente son costo-efectivas en prevenir delirium y también en reducir su severidad y duración9. Así, el programa de prevención del delirium multicomponente incluye intervenciones no farmacológicas individualizadas, como estimulación multisensorial, estimulación y activación cognitiva, activación de la participación funcional y familiar6. Sin embargo, no se conocen estudios concluyentes sobre este tema, y ​​no se ha demostrado la efectividad de las intervenciones no farmacológicas destinadas a prevenir el delirium en pacientes críticos. Aunque pocos estudios se han centrado en explorar factores relevantes y desarrollar estrategias para prevenir la aparición de delirium, la brecha de evidencia permanece y necesita ser explorada más a fondo, con respecto a las medidas no farmacológicas utilizadas por las enfermeras, en vista de la gravedad y efectos irreversibles del delirium a corto y largo plazo en pacientes críticamente enfermos. La presente intervención no farmacológica multicomponente se enfoca en los 4 factores de riesgo para delirium: deterioro cognitivo, realizando reorientación en realidad, por medio de estímulo cognitivo con orientación temporal y espacial, cual sean estimulo auditivo, visual, empleo de material didáctico y fotografías, dibujos y apoyo familiar, factor protector importante en la prevención del delirium. En este sentido, este estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia de un programa de enfermería multicomponente para la prevención del delirium en pacientes críticamente enfermos. La hipótesis del estudio fue que este programa reduce la incidencia de delirium en los pacientes críticamente enfermos. MÉTODO Diseño del estudio Se condujo un ensayo clínico aleatorizado, controlado, en paralelo, con doble enmascaramiento, para evaluar la eficacia de un programa multicomponente de enfermería en la prevención de delirium en pacientes críticamente enfermos reclutados desde septiembre de 2017 a marzo de 2018. El Estudio fue desarrollado por la Universidad de Santander y el Hospital Universitario Los Comuneros, Bucaramanga, Colombia. Protocolo registrado en Clinical Trials con el número NCT03215745. Población Se incluyeron pacientes críticamente enfermos mayores de 18 años, con 24 horas de estancia desde el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente donde se atienden pacientes quirúrgicos y con diferentes patologías médicas con 39 camas de cuidado intensivo. Criterios de inclusión: Persona con soporte vasoactivo, con ventilación mecánica invasiva o no invasiva y monitoreo invasivo), escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS) de -3 a +4, sin delirium al ingreso y un porcentaje de predicción mayor a 40% según el modelo PREDELIRIC10. Se excluyeron los participantes con déficit cognitivo o enfermedad mental previa, con antecedentes de delirium y alcoholismo. Tamaño de muestra El tamaño de muestra fue calculado a través de G Power con base en un nivel de confianza del 95%, poder del 80%, razón 1:1 y riesgo relativo de 0,17, el tamaño de muestra total sería de 80 pacientes, 40 en el grupo intervenido y 40 en el grupo control. Aleatorización y enmascaramiento La aleatorización fue por bloques de 4 pacientes, a través de una secuencia generada por computador en www.randomization.com. Además, una persona externa al grupo de investigadores administro la lista de pacientes. El evaluador y analista de datos estuvieron enmascarados a la intervención. No fue posible enmascarar al paciente debido a la naturaleza de la intervención. Recolección de la información Los pacientes fueron reclutados 24 horas después de su llegada a la UCI, se verificaba el cumplimiento de los criterios de selección, valoración, asignación aleatoria al grupo intervenido o de control y seguimiento diario con la escala de Confussion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU) hasta que el paciente egrese de la UCI, presente delirium o fallezca. En el cuadro 1 se describen las actividades realizadas en el grupo intervenido y control y el seguimiento diario. Cuadro 1 - Descripción de la intervención de enfermería multicomponente y cuidados del grupo control Grupo Control (n= 41) Grupo de Intervención (n= 40) El grupo control recibió la atención habitual, la cual consistía en los cuidados hospitalarios estándar: Orientación y disminución de estímulos ambientales como ruido e iluminación. Estos cuidados fueron proporcionados por médicos generales, médicos especialistas, enfermeras y personal de apoyo. Los miembros del equipo de intervención no prestaran servicios en los pacientes asignados a la atención habitual (Grupo Control). Sin embargo, el mismo grupo de médicos y especialistas, enfermeras y personal de apoyo y los médicos residentes proporcionaran atención habitual en ambos grupos de estudio. El grupo intervenido recibió el programa de enfermería multicomponente. Para la realizar las intervenciones se facilitaba un ambiente tranquilo y privado cerrando el dispositivo de entrada en el cubículo (puertas, cortinas) proporcionando privacidad. La intervención se realizaba diariamente desde el ingreso hasta el egreso de la UCI, por dos enfermeras previamente entrenadas, la intervención tuvo una duración aproximada de 15 minutos. A continuación, se describen las actividades realizadas: ESTIMULO COGNITIVO- Orientación espacial y temporal: Inicialmente, se realizó saludo diario, llamado del paciente por su nombre, se proporcionó información sobre espacio, lugar y motivo del ingreso. Posteriormente, se mostraba un reloj y calendario. A continuación, se realizaba una conversación sobre los eventos y noticias para atraer y estimular a la persona. Se fomentó la discusión y escucha activa: indagando al paciente sobre experiencias pasadas, actividades presentes, intentando enlazar el pasado con el presente. También, se diligenciaron juegos de sopas de letras, crucigramas. - Estímulo Visual y auditivo: contacto visual directo, uso frecuente de contacto, se promovió el uso de dispositivos de visión y audición (gafas, audífonos), escucha activa al paciente permitiéndole manifestar sus preocupaciones y responder las preguntas. Durante el contacto con el paciente se habló despacio, tono de voz medio, uso de frases cortas y claras. Se mantuvo comunicación concreta y específica. Se mostraron fotografías, cartas y dibujos de revista o realizados por familiares. Se preguntó sobre la lista de artículos personales que el paciente le gustaría tener durante la estancia hospitalaria, ayudando a obtenerlos, como, por ejemplo: anteojos, audífonos, prótesis dentales, fotos de familia, objetos religiosos. Uso de juegos de relación, por ejemplo: señalar dentro de una lista los objetos que van en la nevera. APOYO FAMILIAR Se fomentó la implicación de la familia y cuidadores en el autocuidado y en la reorientación del paciente. Se realizó educación acerca del delirium y sus complicaciones. Se facilitó el acompañamiento y acercamiento del paciente a un familiar o persona de su confianza, el mayor tiempo posible. Seguimiento diario aplicación del CAM ICU -RASS: Diariamente se hacía la intervención y se aplicaba escala de CAM ICU para verificar el efecto de la intervención (desarrollo o no del delirium). Si el paciente empeoraba su estado de salud o su nivel de sedación y no permitía la intervención se continuaba en seguimiento hasta la mejoría de las condiciones para continuar las actividades de prevención del delirium. Este tiempo de seguimiento tenía un límite de 8 días, sí aun, el paciente continuaba sin recuperación, se retiraba del estudio. Fuente: Autoras, 2020. Evento El evento principal fue delirium evaluado por medio de la escala CAM-ICU, que considera cuatro criterios: inicio agudo y fluctuante, inatención, pensamientos desorganizados y nivel de conciencia alterado. El delirium era evaluable de esta forma, si el nivel de reactividad del paciente según RASS era superior a -3. Para hacer el diagnóstico de delirium, se requiere la presencia de dos criterios mayores (inicio agudo o fluctuante e inatención) y al menos uno de los criterios mejores (pensamiento desorganizado y nivel de conciencia alterado). Este método establece el diagnostico de delirium según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders2. Variables Adicionalmente, se evaluaron las siguientes variables: Sexo, edad, servicio de origen, grupo de diagnóstico médico, admisión o ingreso urgente, uso de morfina, uso de sedantes, infección, acidosis metabólica, ventilación mecánica, puntaje APACHE II, días estancia hospitalaria, coma y puntaje de predicción de delirium a través del modelo PRE-DELERIC10. Análisis estadístico Se realizó doble digitación y validación de la información en EPIDATA. El análisis se realizó en Stata 14. La distribución de las variables cuantitativas se evaluó a través de la prueba de Shapiro Wilk, se calculó promedio junto a desviación estándar para las variables con distribución normal y mediana con rango intercualtílico en caso contrario. Se calcularon proporciones para las variables cualitativas y se compararon entre los grupos mediante pruebas X2 o Exacta de Fischer. Se realizó análisis por intención a tratar, se calculó la incidencia de delirium tanto en el grupo control como en el grupo intervenido, el riesgo relativo con su intervalo de confianza del 95%, la reducción absoluta del riesgo y posteriormente el número necesario para tratar (NNT) como medida de impacto. Además, se calculó y graficó el Hazard acumulado según el método de Kaplan Meier por grupos para visualizar el efecto de la intervención y por último se calculó el Hazard Ratio (HR). Aspectos éticos La investigación se condujo según las disposiciones de la resolución 8430 de 1994 de Colombia y fue aprobada por los comités de ética de la Universidad de Santander (Acta 012-14) y del Hospital Universitario Los Comuneros. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente o sus representantes, si el paciente no estaba en condiciones de otorgarlo. RESULTADOS El estudio fue desarrollado y reportado conforme a la guía CONSORT para ensayos clínicos con intervenciones no farmacológicas11. La figura 1 muestra el diagrama de flujo de pacientes según CONSORT. Figura 1 - Diagrama de flujo con los resultados de la selección Fuente: Autoras, 2020. En general fueron aleatorizados, seguidos y analizados 81 pacientes, 41 en el grupo control y 40 en el grupo intervenido, figura 1. En el grupo control se presentaron 4 muertes, por lo tanto, el número de pacientes críticos al final del estudio fueron 37 en el grupo control y 40 en el grupo intervenido; sin embargo, se presentan resultados de los 81 pacientes aleatorizados pues el análisis se realizó por intención a tratar, según se registró en el protocolo, considerando un escenario conservador en los hallazgos y como criterio de calidad en la evaluación de la validez de los ensayos clínicos. Las características basales entre los dos grupos estaban balanceadas como se observa en la tabla 1. Tabla 1 - Caracterización de los pacientes críticamente enfermos del grupo control e intervenido, Bucaramanga, Colombia 2017-2018 Variable Control n=41 Intervenido n=40 Valor p* N % N % Sexo Masculino 26 63,4 25 62,5 0,93 Edad ≥ 60 anos 33 80,5 32 80 0,96 Origen Urgencias 26 63,4 19 47,5 0,50 Cirugía 1 2,4 4 10,0 Hospitalización 4 9,8 6 15,0 Externo 10 24,4 11 27,5 Grupo Diagnóstico Medico 34 82,9 26 65,0 0,17 Quirúrgico 0 0,0 3 7,5 Trauma 1 2,4 2 5,0 Neurología/neurocirugía 6 14,6 9 22,5 Admisión urgente 41 100,0 36 90,0 0,07 Uso de morfina 11 26,8 10 25 0,85 Use de sedantes 23 56,1 22 55 0,92 Infección 27 65,9 24 60 0,59 Acidosis metabólica 7 17,1 13 32,5 0,11 Ventilación mecánica 17 41,5 21 52,5 0,32 APACHE II >14 38 92,7 40 100 0,08 Estancia hospitalaria ≥5 días 29 70,7 27 67,5 0,75 Coma 6 14,6 11 27,5 0,15 PREDELIRIC > 50 32 78,0 35 87,5 0,26 Fuente: Datos de la investigación, 2018. *Prueba de Chi-cuadrado y Prueba exacta de Fisher. La incidencia de delirium en el grupo intervenido fue de 5% y en el grupo control de 24,4%. De esta forma, el riesgo relativo fue de 0,20 con IC 95% entre 0,05 a 0,88. La diferencia absoluta del riesgo fue 19,39% con IC 95% 4,61 a 34,17 y el NNT fue 5 pacientes críticos con IC95% 3 a 26%, tabla 2. De forma semejante, la tasa de incidencia de delirium en el grupo control fue de 42,37 por 1000 personas-día IC95% 22,80 a 78,75 y en el grupo intervenido de 7,87 por 1000 personas-día IC95% 1,97 a 31,48, para un Hazard ration de 0,19 IC95% 0,04 a 0,90, como se observa en la figura 2. El valor p resultante del test de proporcionalidad de las tasas de incidencia fue de 0,24. Por otra parte el número de muertes en el grupo control fue de 4 (9.75%) y no se registraron en el grupo intervenido, valor de p de 0,04. Tabla 2 Medidas de efecto e impacto del programa multicomponente Categoría Control n=41 Intervenido n=40 Medida n % n % Delirium 10 (24,4) 2 (5,0) 0,01* RR (IC95%) 0,20 (0,05 a 0,88) RAR (IC95%) 19,39 (4,61 a 34,17) NNT (IC95%) 5 (3 a 26) Fuente: Datos de la investigación, 2018. *Valor p. RR: Riesgo relativo. RAR: Reducción absoluta del riesgo. NNT: Número necesario a tratar. IC: Intervalos de confianza Figura 2 - Riesgo acumulado de delirium en pacientes críticamente enfermos del grupo control y grupo intervenido, Bucaramanga, Colombia 2017-2018 Fuente: Datosde la investigación, 2018 DISCUSIÓN El análisis de los resultados mostró que la aplicación del programa de enfermería multicomponente que comprende intervenciones de estímulo cognitivo con orientación temporal y espacial, estimulo auditivo, visual y apoyo familiar (detalladas en el cuadro 1), utilizado en este ensayo clínico fueron eficaces para prevenir el delirium en pacientes críticamente enfermos ingresados en una unidad de cuidados intensivos de acuerdo con los datos de la Tabla 2, con una incidencia de 2 casos de delirium en el grupo de intervención y 10 casos en el grupo control (RR 0,20; IC del 95%: 0,05-0,88, p <0,01). Estos datos son coherentes con una revisión sistemática y un metanálisis de 11 estudios que involucran 12 intervenciones únicas, demostrando que las intervenciones no farmacológicas multicomponente, como orientación temporal y espacial, estimulo auditivo, visual y apoyo familiar son altamente efectivas para reducir la aparición de delirium (OR 0,47; IC del 95%: 0,38 a 0,58) y caídas (OR 0,38; IC del 95%: 0,25 a 0,60) durante la hospitalización de individuos críticos12. Además, la misma revisión señala que aproximadamente 1 millón de casos de delirium en los hospitales podrían haberse evitado mediante intervenciones no farmacológicas de multicomponente cada año, lo que resultaría en ahorros de aproximadamente $ 10.000 por caso, o $ 10 mil millones por año en los Estados Unidos12, lo que demuestra la importancia de los estudios que evalúan las intervenciones de enfermería no farmacológicas para prevenir y reducir la incidencia de delirium en este contexto. En este sentido, el enfoque no farmacológico ha sido la estrategia más utilizada por enfermería para prevenir el delirium13. Un conjunto de intervenciones no farmacológicas conocidas como Hospital Elder Life Program - HELP, que implica el control del deterioro cognitivo por medio de uso del reloj, calendario, horario gráfico para el día, intérpretes de idiomas; intervenciones de familiaridad, con objetos y miembros de la familia; el mantenimiento del sueño, por medio del control de ruido y luz brillante. Uso de la terapia de luz brillante para establecer un ciclo saludable de vigilia del sueño con el tiempo adecuado para cambiar efectivamente el ciclo circadiano cambiado de la fase de vigilia a la deseada. En pacientes de edad avanzada con síndrome de fase de sueño avanzada (ASPS), se ha encontrado que la exposición diaria a la luz intensa a diario puede ser beneficiosa. Esto se puede hacer con una caja de luz brillante 1000-3000lux o pasar tiempo a la luz solar externa, 1-2 horas al día durante la tarde y la noche14. La movilidad temprana, con fisioterapia; el apoyo visual y auditivo, con contacto visual, empatía, habla tranquila y la hidratación, demostraron efectos sobre la incidencia y los días totales con delirium4. La estrategia que combina intervenciones de orientación con el uso del reloj, calendario, gráfico de la hora del día, soporte visual y auditivo e intérpretes de idiomas; intervenciones de familiaridad con objetos y miembros de la familia; La fisioterapia y la restricción del uso de neurolépticos proporcionaron una reducción marcada y rápida en la gravedad del delirium, lo que está en línea con los datos de este ensayo clínico, además de cooperar para la mejora cognitiva después del alta4,15. Otra intervención multicomponente utilizada en este estudio fue el uso de la estrategia de llevar noticias de radio y datos actuales a los pacientes para ayudar en la orientación de tiempo y de espacio asociados con las intervenciones de familiaridad con la presencia de objetos y personas conocidas y el uso de la comunicación con el contacto visual, la empatía y el habla tranquila, que se asociaron con una mejora cognitiva más rápida, corroborando los hallazgos de estudios que señalaron el uso de estas intervenciones no farmacológicas como eficaces para prevenir la incidencia del delirium en las unidades de cuidados intensivos, especialmente cuando los pacientes son mayores12-13. Otro método terapéutico utilizado en el conjunto de intervenciones multicomponente fue el apoyo de los miembros de la familia en el contexto de la atención, contribuyendo positivamente a la orientación del paciente y la prevención del delirium. Los estudios indican que, en el contexto de la UCI, los miembros de la familia sin duda podrían desempeñar un papel importante en la prevención y reducción del desarrollo de los síntomas del delirium, estableciendo asociaciones formales con el equipo de enfermería, ya que normalmente no están integrados en la práctica16-18. El beneficio de la presencia del pariente está relacionado con el hecho de que el paciente reconoce la voz de su familia, acercándolo a su realidad diaria, además de dejarlo más tranquilo y confortable. Este beneficio también se extiende a los miembros de la familia que se sienten más útiles mientras permanecen física y emocionalmente cerca del paciente, y también muestra que, cuando participan, las familias perciben un mayor respeto, apoyo y colaboración por parte del personal de enfermería. Por lo tanto, estas y otras intervenciones no farmacológicas multicomponente de enfermería, realizadas a los pacientes en unidades de cuidado intensivo demuestran la necesidad de continuar trabajando en estrategias que promuevan la calidad de las prácticas de atención y visibilicen la labor de enfermería18-19. En vista de lo anterior, el efecto del programa de enfermería multicomponente en la prevención del delirium es evidente, teniendo en cuenta que se puede hacer a diario y fácilmente en la UCI sin presentar riesgos adicionales para los pacientes. Sin embargo, se resalta que el número necesario a tratar en esta investigación fue de 5 pacientes en estado crítico (IC del 95%: 3-26), menor que el informado en una revisión sistemática (14,3 IC del 95%: 11,1-20,0)13. Si bien el programa de enfermería multicomponente en la prevención del delirium es efectivo, como se muestra en los datos presentados anteriormente, no es posible determinar la efectividad de cada componente de manera individual, ya que sería necesario aplicar y medir cada uno por separado, lo que se considera una limitación del estudio. Así como el limitado número de casos de delirium en cada grupo, sin embargo, se contó con suficiente poder para encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los mismos. Por otro lado, aunque se evidencia la importancia de utilizar un programa de intervenciones no farmacológicas multicomponente para prevenir el delirium, éste no exime de la evaluación de enfermería para determinar cuáles intervenciones deben ser utilizadas en atención a las singularidades y necesidades de cada paciente asistido, asegurando así un cuidado eficaz. CONCLUSIÓN El programa de enfermería multicomponente no farmacológica redujo un 19% la incidencia absoluta de delirium en los pacientes críticamente enfermos, confirmando la hipótesis de este estudio, lo cual demostró la eficacia de la intervención multicomponente frente al cuidado estándar brindado para el manejo de esta condición. Dentro de las fortalezas del estudio se encuentra el entrenamiento riguroso del equipo de trabajo para la evaluación del delirium y el estricto seguimiento diario incluyendo domingos y festivos lo cual evito la perdida de información de los pacientes incluidos. Asimismo, la asignación aleatoria de los pacientes permitió la obtención de grupos homogéneos, es decir con características basales comparables, esto facilitó evaluar la eficacia de la intervención propuesta. Además, se realizó el análisis por intención a tratar lo cual estima de forma más conservadora el efecto de la intervención. Se resaltan, como limitaciones de este estudio, que estas intervenciones no farmacológicas para la prevención del delirium se aplicaron juntas, cubriendo varios dominios, por lo tanto, no es posible discriminar la efectividad de cada enfoque terapéutico a nivel individual. Además, no se ha evaluado la efectividad de las intervenciones para controlar los síntomas de delirium. Se espera que estos hallazgos puedan contribuir, no solo a una atención de enfermería menos invasiva y más efectiva en la prevención del delirium en pacientes críticos en la UCI, cualificando así el cuidado brindado a estos pacientes, sino también promover el aprendizaje e implementación de estas intervenciones a profesionales de enfermería de las unidades de cuidado intensivo, así como, incentivar nuevas investigaciones sobre este tema, complementando los hallazgos de este estudio y en este sentido, contribuyendo a la construcción del conocimiento de la disciplina. Agradecimientos El proyecto fue financiado por la Convocatoria Interna de la Universidad de Santander. Acta 012-14, Código PICF0114410892812EJ. También, recibió apoyo de COLCIENCIAS a través de la Convocatoria 645 de 2014 Jóvenes investigadores e Innovadores y del Programa Generación ConCiencia a través de la convocatoria Nº006. El presente trabajo fue realizado con el apoyo de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Brasil - Código de Financiamiento 001.