Estrategias de enseñanza en enfermería para colaborar y trabajar en equipo: una revisión integrativa de la literatura

Rev Gaucha Enferm. rgenf Revista Gaúcha de Enfermagem Rev. Gaúcha Enferm. (Online) 1983-1447 Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem RESUMEN Objetivo Identificar en la literatura de Enfermería, publicada entre 2010-2014, las estrategias de enseñanza aplicadas por los docentes en la promoción de la capacidad de colaboración y de trabajo en equipo en el estudiante de Enfermería. Métodos La revisión integrativa de la literatura permitió la selección de estudios empíricos publicados en Enfermería entre enero de 2010 y diciembre de 2014. La investigación se llevó a cabo en abril de 2015, con el uso de la plataforma de EBSCOhost para la investigación en las bases de datos CINAHL Plus with Full Text, Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Collection, MedicLatina y MEDLINE with Full text, Academic Search Complete, Educational Research Complete. Resultados Se obtuvieron 18 estudios empíricos. Simulaciones de alta y de baja fidelidad, “juego de roles”, trabajo en grupo, discusiones reflexivas y prácticas clínicas se emplearon. Conclusiones Se destaca la necesidad de desarrollar herramientas que puedan ser utilizadas para evaluar la competencia de colaborar y trabajar en equipo en los alumnos del primer ciclo de Enfermería. INTRODUÇÃO Atualmente a nível mundial, exalta-se a crescente preocupação com a saúde populacional, pelo surgimento de novas doenças infecciosas, aumento da prevalência das doenças não transmissíveis e de doenças crônicas, fatores de risco comportamentais e ambientais, mudança nos estilos de vida, alterações demográficas, aumento da esperança média de vida com o consequente envelhecimento populacional(1). Esta descrição quando associada, às múltiplas vertentes, bio-psico-socio-culturais e espirituais intrínsecas do ser humano faz compreender a complexidade inerente às intervenções exigidas como resposta. Uma abordagem baseada em equipes tem sido uma necessidade considerada imperativa numa integração de respostas dinâmicas e colaborativas de diferentes especialidades e profissionais de Saúde(1). O trabalho em equipe é um conceito largamente aplicado e reconhecido, encontrando a sua essência na forma de “dois ou mais indivíduos interagindo de forma adaptativa, interdependente e dinamicamente voltados para um objetivo comum e apreciado por todos”(2). Segundo o Institute of Medicine (IOM), aspectos relacionados com a complexidade das intervenções dos profissionais associada a uma colaboração deficiente entre os membros das equipes de saúde propiciam à ocorrência de efeitos adversos passíveis de se manifestar em diferentes graus de morbilidade e em casos extremos de mortalidade(3). A resposta encontrada é reforçada pelo documento “Health Professions Education: A Bridge to Quality”(4) que recomenda a educação e formação baseada em equipes, como forma de incentivar a competência de um cuidar eficaz, determinante de uma cultura de segurança. É assim incitada a responsabilização na formação acadêmica através da adoção de novas estratégias curriculares e pedagógicas adaptadas aos contextos comunitários. Exige-se uma relação avançada entre os profissionais de saúde na resposta aos problemas emergentes, possível de ser atingida através do estabelecimento de objetivos comuns, linhas de comunicação abertas, definição clara de papéis e responsabilidades, e de uma rede de relações, baseadas no compromisso, respeito e confiança(5). Estas características são estratégias de colaboração responsáveis por contrariar aspectos organizacionais, culturais e ambientais(4). A criação de sinergias, integração de valores, aplicação e desenvolvimento de competências e responsabilidades(2) permitem desta forma dar resposta às crescentes carências na Saúde. A globalização, os avanços científicos e tecnológicos impõem a emergência para educar os enfermeiros para o pensamento complexo, capacitando-os para se adaptar, responder e intervir perante o imprevisto e numa prática integrada e multiprofissional(1). Desta forma, urge a necessidade em conhecer e sintetizar evidências que revelem estratégias de ensino e processos de aprender a trabalhar em equipe, nomeadamente na preparação dos estudantes de Enfermagem. Assim, procurou-se identificar na literatura de Enfermagem publicada, entre 2010-2014, as estratégias de ensino aplicadas pelos docentes, na promoção da capacidade de colaboração e de trabalho em equipe no estudante de Enfermagem. METODOLOGIA A revisão integrativa da literatura foi a metodologia adotada, uma vez que foi aquela que melhor se enquadrou com a natureza da pesquisa realizada e objetivos delineados, permitindo reconhecer a complexidade inerente à prática de Enfermagem, pela possibilidade de agregação de estudos de diferentes abordagens metodológicas(6). A investigação decorreu segundo as etapas definidas para este tipo de metodologia, iniciando-se pela identificação do fenómeno ou do problema, da pesquisa da literatura pertinente com base num protocolo de investigação, avaliação da qualidade dos dados, análise dos dados, codificação e categorização, e por último a apresentação e redação dos resultados finais(6). Assim, na resposta à questão de investigação delineada: “Quais as estratégias de ensino, presentes na literatura, publicada entre 2010-2014, que são promotoras da capacidade, dos estudantes de Enfermagem, para colaborar e trabalhar em equipe?”. A pesquisa realizou-se durante o mês de abril 2015, recorrendo à plataforma EBSCOhost para pesquisa nas bases de dados CINAHL® Plus with Full text, Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Collection, MedicLatina e MEDLINE with Full text, Academic Search Complete, Education Research Complete. Foram usados termos que conduziram e delimitaram a pesquisa, através da associação de palavras-chave como descritores da pesquisa (Figura 1). Figura 1 – Diagrama da seleção dos artigos para a revisão integrativa da literatura Fonte: Dados da pesquisa, 2015. Foram ainda estabelecidos um conjunto de critérios de inclusão e exclusão que permitiram filtrar os estudos encontrados (Quadro 1). Quadro 1 – Critérios de inclusão e de exclusão dos artigos pesquisados para a revisão integrativa da literatura Critérios de seleção Critérios de inclusão Critérios de exclusão População Estudantes de Enfermagem, a frequentar o primeiro ciclo de estudos, que aprendem a colaborar e a trabalhar em equipe; Artigos não disponíveis em texto integral (full text) nas bases de dados pesquisadas nos idiomas português, inglês e espanhol. Docentes de Enfermagem que aplicam estratégias pedagógicas de ensino da colaboração e do trabalho em equipe. Exposição Artigos que descrevam estratégias promotoras do ensino e aprendizagem da colaboração e do trabalho em equipe. Resultados Ser um estudo empírico; Artigos publicados entre janeiro 2010-dezembro 2014; Apresentar informação ao nível dos parâmetros considerados imprescindíveis de analisar: População, Exposição, Resultados e ainda desenho do estudo, ano e autor(es). Fonte: Dados da pesquisa, 2015. Com a definição do protocolo de pesquisa, foi revista pelos dois autores a literatura publicada entre janeiro de 2010 e dezembro de 2014, capaz de salientar as estratégias recentes adotadas no ensino de Enfermagem como forma de promoção da colaboração e do trabalho em equipe (Figura 1). Não houve discordância na seleção dos artigos pelos revisores. A análise do nível de evidência foi analisada à luz da Escala do Oxford Centre for Evidence-based Medicine(7). RESULTADOS A pesquisa resultou na obtenção de 379 artigos relevantes na resposta à questão norteadora da investigação (Figura 1). Após seleção e eliminação dos estudos duplicados, obtiveram-se 240 artigos, dos quais 91 foram excluídos tendo em conta o título. Os restantes foram posteriormente submetidos à leitura do abstract com a obtenção de 103 estudos. Numa última fase, cada artigo foi submetido a uma leitura integral do texto, obrigando a uma eliminação de 85 artigos que não cumpriam os critérios de seleção (de exclusão e de inclusão). Obtiveram-se 18 artigos resultantes das evidências publicadas. Os dados extraídos e sintetizados foram apresentados consoante o nome do(s) autor(es), ano de publicação, população, exposição, síntese dos resultados e desenho do estudo (Quadro 2). Quadro 2 – Síntese dos artigos selecionados para a revisão integrativa da literatura Autor(es) Ano População Exposição Resultados Desenho do estudo CHOJECKI et al.; (8) 2010 Estudantes a frequentar o segundo ano do Curso de Enfermagem (n=10) e enfermeiros orientadores (n=2). Aprendizagem por pares, em contexto de ensino clínico. Comunicação e aprendizagem facilitadas, apoio físico e emocional. Competências técnicas e psicomotoras: liderança, pensamento crítico, conhecimentos específicos em relação ao contexto, compreensão e promoção da cooperação na aprendizagem. Qualitativo CHRISTIANSEN e BELL; (9) 2010 Estudantes do primeiro e do terceiro ano do Curso de Enfermagem (n=54). Programa de tutoria entre estudantes. Redução do sentimento de isolamento social e ansiedade, promoção de apoio emocional, mecanismos de coping, aquisição de modelos de referência de atuação, e comunicação eficaz. Qualitativo GARRET et al.; (10) 2010 Estudantes de enfermagem séniores (n=30). Simulação de alta-fidelidade. Visionamento da gravação, debate e reflexão orientada. Exercício do trabalho em equipe, reconhecimento do impacto das suas intervenções, sentimento de confiança e de segurança para intervir. Qualitativo MORRISON e CANTAZARO; (11) 2010 Estudantes no último ano do Curso de Enfermagem. Simulação de uma emergência de saúde pública. Aula teórica com powerpoint, vídeos e participação de peritos. Reflexão escrita e sessão de debate. Reforço das competências anteriormente adquiridas e desenvolvimento de novas competências: coordenação, liderança e trabalho em equipe. Qualitativo e quantitativo RUTH-SAHD et al.; (12) 2010 Estudantes do último ano do Curso de Enfermagem (n=78). Curso clínico de verão ( Externship Nursing Program ). Comunicação, o ênfase nos cuidados individualizados, a importância do tempo para cuidar, o significado de ser “um bom enfermeiro”. Qualitativo SANDAHL et al.; (13) 2010 Estudantes séniores, a frequentar o Curso de Enfermagem (n=110). Aprendizagem por pares, em contexto de realização de exame teórico. Colaboração, desenvolvimento do conhecimento, pensamento crítico, tomada de decisão e as relações intergrupais. Promove a interação, a discussão, o debate de ideias, a escuta ativa, e o respeito pelo outro nas tomadas de decisão. Quantitativo WATT et al.; (14) 2010 Estudantes do último ano do Curso de Enfermagem (n=118). Aprendizagem em grupo, orientação por colegas, debates reflexivos e simulações de baixa fidelidade. Redução da ansiedade e aumento da auto-eficácia. Quantitativo KAPLAN e URA; (15) 2010 Estudantes (n=97) a frequentar o último semestre, do último ano do Curso de Enfermagem. Simulação com múltiplos manequins (três clientes em simultâneo). Reuniões de debate e reflexão crítica. Pensamento crítico, indispensável, tomada de decisão e para o trabalho em equipe. Capacidade para comunicar, priorizar, liderar, delegar e implementar ações de enfermagem a clientes em simultâneo. Quantitativo e qualitativo HUSEBø et al.; (16) 2011 Estudantes a frequentar o último semestre do terceiro ano (n=81). Enfermeiras (n=5). Simulação de emergência cardiorrespiratória de um cliente. Antes do treino, receberam formação sobre linhas orientadoras de ressuscitação europeia. Comunicação verbal e não verbal na intervenção em equipe. Qualitativo e quantitativo VOGT et al.; (17) 2011 Estudantes do Curso de Enfermagem (n=26). Formação on-line, com discussão de estudos de caso relacionados com o contexto. Participação num campo de férias para crianças diabéticas, com posterior reflexão escrita (sob a forma de jornais reflexivos). Comunicação interpessoal e colaboração multiprofissional, exercício da liderança, pensamento crítico, gestão dos cuidados e participação nas tomadas de decisão diárias. Qualitativo e quantitativo BAXTER et al.; (18) 2012 Estudantes voluntários do quarto ano do Curso de Enfermagem (n=27). Estratégias pedagógicas (de vídeo, presenciais e práticas), na resposta a situações simuladas de emergência. Aprendizagem e cooperação na intervenção em emergência. Quantitativo FAY-HILLIER et al.; (19) 2012 Estudantes (n=9) que frequentavam a unidade curricular de Saúde Mental do Curso de Enfermagem. Simulações com o recurso a Standardized Patients (SPs). Entrega de material pedagógico. Debate crítico. Saber fazer, aprender com os erros, analisar as crenças e preconceitos, melhorar a comunicação, incentivar a práticas colaborativas; crítica reflexiva. Qualitativo SHARPNACK e MADIGAN; (20) 2012 Estudantes a frequentar o segundo ano do Curso de Enfermagem (n=32). Simulações de baixa fidelidade e “role play” . Sistemas electrónicos: Electronic Health Records (EHR), Computer Assisted instruction (CAI) e software Captivate® . Implementação da teoria na prática. O debate após a simulação permite a consolidação dos conhecimentos e a reflexão crítica das intervenções. Quantitativo e qualitativo SPENCE et al.; (21) 2012 Estudantes do segundo (n=8) e do terceiro ano (n=1 ou n=2). Enfermeiras e enfermeiras docentes (n=21). Ensino clínico, com inserção em contexto hospitalar. Inclusão na equipe de enfermagem, com possibilidade de desenvolvimento da sua capacidade para colaborar com a mesma. Qualitativo e quantitativo SVEJDA et al.; (22) 2012 Estudantes no primeiro ano do Curso de Enfermagem, alvo do novo modelo de ensino clínico (n=61). Estudantes em contexto tradicional de ensino (n=61), no primeiro ano da mesma escola. Estágio clínico, simulações de alta fidelidade e realização de portfólios. Confiança e desenvolvimento da competência de intervenção nos cuidados, a integração na equipe de saúde, o desenvolvimento de relações e um sentimento de pertencimento à profissão. Qualitativo YONGE et al.; (23) 2013 Estudantes do último ano do Curso de Enfermagem (n=4). Enfermeiros orientadores (n=4). Estágio clínico em meio rural. Fotografias narradas. Sentimento de pertencimento, e confiança na autonomia para agir. A interdependência, o reconhecimento do seu papel e dos restantes profissionais. Qualitativo ZANDEE et al.; (24) 2013 Estudantes do Curso de Enfermagem. Residentes de três bairros desfavorecidos. Estágio clínico comunitário. Competências para intervir em equipe na resposta às necessidades de saúde pública/comunitária. Quantitativo ZARSHENAS et al.; (25) 2014 Estudantes de enfermagem (n=35) a frequentar os semestres (do segundo ao oitavo). Enfermeiras (n=8). Estágio clínico. Integração em equipe de saúde, divisão do trabalho, assumir responsabilidade, sentimento de identificação com a profissão. Qualitativo Fonte: Dados da pesquisa, 2015. Os estudo selecionados apresentaram diferentes abordagens metodológicas, destacando-se a abordagem qualitativa como a mais frequente (n=8), seguida da mista com conjugação entre qualitativa e quantitativa (n=6) e quantitativa (n=4). Quanto ao nível de evidência científica constatou-se que dos artigos selecionados 9 corresponderam ao nível de evidência 2B (estudos ecológicos) e 9 apresentaram nível de evidência 2C (estudos de coorte). O ano de 2010 foi o que registou maior número de evidências divulgadas (n=8) seguido do ano de 2012 (n=5). Constatou-se que nos Estados Unidos da América (n=12) houve maior produção de evidências pertinentes para a presente investigação, sendo precedido pela Inglaterra (n=3). Em situação de igualdade encontraram-se o Irã (n=1), Canadá (n=1) e a Nova Zelândia (n=1). O número de participantes no estudo foi variável, situando-se entre os quatro(23) e os 173(22). Tal fator remeteu-se à utilização, de pequenos grupos de participantes, intimamente relacionada com a curta delimitação temporal das investigações, que assumiram uma temporalidade mínima de um dia(19) e uma longevidade de nove anos(22). Assumiram-se em todos eles, os estudantes do primeiro ciclo de estudos de Enfermagem, como os principais participantes, com maior predomínio daqueles que frequentavam o último ano (n=7)(10–15,18,23). Esta distinção é justificada, pelo fato de no último ano do curso os estudantes já serem detentores de conhecimentos e competências adquiridas previamente, que lhes confere a maturidade necessária para a posterior aquisição da capacidade para colaborar e trabalhar em equipe(11). A participação de outros atores também foi identificada, e quando ocorreram eram enfermeiros(8,16,21,23,25), docentes(21) e pessoas de referência da comunidade(22). DISCUSSÃO A análise crítica dos estudos selecionados mostrou artigos com diferentes abordagens metodológicas. Apesar desta diferença de desenhos destacaram-se três categorias comuns: Estratégias pedagógicas promotoras da colaboração e do trabalho em equipe; Contributos para a aprendizagem do estudante de enfermagem; O potencial da academia no ensino da colaboração e do trabalho em equipe. Estratégias pedagógicas promotoras da colaboração e do trabalho em equipe Os estudos em geral refletem a necessidade impressa pela sociedade, na reestruturação curricular(22) e na adesão a novas formas de ensinar. Os resultados apontam para cenários preferenciais de implementação nomeadamente, a faculdade(10-11,13-16,18-20,22,25) e o contexto clínico(8,9,12,17,21,23-25), consoante o propósito dos estudos empreendidos e a necessidade de controle ou não, das variáveis analisadas. O tipo de estratégia pedagógica adotada é condicionada pelo local onde é empreendida devido às limitações e condicionantes impostas por esses meios. À faculdade estão geralmente associadas: o uso de meios audiovisuais(10,11,16,18), programas informáticos(20), recurso a peritos externos(11) e simulações(10-11,14-16,18-20,22). O trabalho por pares é uma técnica generalizada e largamente aplicada na faculdade em todos os exercícios. O seu sucesso está presente quer seja em exames escritos(13), simulações ou em debates reflexivos(10-11,14-16,18-20,22). Este é um aspecto característico da aprendizagem na academia, onde a procura de interação entre os estudantes visa estimular para o trabalho coletivo em substituição do trabalho individual impresso pela metodologia tradicional de ensino(10-11,14-16,18-20,22). As simulações são preferencialmente usadas pela possibilidade de aproximação do estudante à realidade clínica, onde o controle das variáveis permitem atuar em segurança e sem qualquer prejuízo para o indivíduo alvo dos seus cuidados(10-11,14-16,18-20,22). O trabalho coletivo marca estes exercícios com predominância essencial para o treino da liderança, coordenação, delegação de tarefas e determinação de responsabilidades, em situações de particular complexidade e emergência(10-11,15-16,18), a um ou vários clientes em simultâneo(11,15). A tentativa de fidelização conduziu os autores a recorrerem à combinação de atores humanos e manequins quer na sua forma de alta(10-11,18) ou baixa fidelidade(14,16,19-20,22), consoante eram mais ou menos realistas na simulação de resposta do organismo humano às alterações fisiopatológicas. Os meios informáticos foram usados quando o recurso anterior não cumpria a função de realismo pretendido(20). O papel ativo dos estudantes remetia-se geralmente, para além do desempenho como profissional de saúde (enfermeiro), na representação de familiares do cliente, ou outros elementos da equipe multidisciplinar(11,19). A possibilidade de repetição das simulações(15,19) é uma característica salientada pelos estudos como facilitadora da aquisição de competências pelo treino sucessivo, habitualmente associada à videogravação e posterior debate reflexivo das experiências. Os debates reflexivos liderados pelos docentes são em si momentos também de interação grupal, surgindo como uma oportunidade de partilha e clarificação de ideias, identificação de erros, de sentimentos, de comportamentos, atitudes e valores, num aperfeiçoamento reflexivo e consciente das práticas(10-11,14-16,18-20,22). O contexto clínico é visto como uma estratégia valorizada(8-9,12,17,21-25), pela alocação em contextos reais onde os cuidados são diretos e centrados na globalidade do cliente. Na dicotomia existente entre o meio citadino e o meio rural(23), e entre serviços comunitários(17,24) e hospitalares de medicina(21), cuidados agudos(8-9), cuidados pediátricos(8,17) e de traumatologia(12), foram encontrados aspectos de união e semelhança, pela recorrência a formas comuns de aprendizagem, pela participação de atores externos à academia, como enfermeiros orientadores e a equipe de saúde multidisciplinar. O ensino, orientação e acompanhamento dos estudantes é partilhado por enfermeiros que exercem a sua atividade profissional na prática dos contextos, com os docentes(12,23). Perante o que foi exposto, foi possível afirmar, que somente a diversificação dos métodos aplicados e as estratégias interativas permitem a resposta às múltiplas condicionantes decorrentes do trabalho em equipe. Contributos para a aprendizagem do estudante de enfermagem Cada uma das estratégias implementadas, procurou a evolução do estudante enquanto futuro profissional de saúde, incorporando aspectos potenciadores não só de habilidades técnicas, mas também de capacidades relacionais, e responsabilidade ética, num contributo válido para a identificação com uma profissão centrada no cliente e que encontra na colaboração uma forma de estar com os outros. Os ganhos dos participantes são revelados na apreciação que fazem das experiências, oralmente em ações de debate reflexivo ou através de uma variedade de instrumentos validados ou não. Os questionários(11,13,15,24), as entrevistas(8-9,12,21,25), as escalas de avaliação de eficácia(14,18,20), as escalas de avaliação cognitiva(14,20) e os testes(17,24), foram os instrumentos priveligiados na avaliação da eficácia das estratégias pedagógicas implementadas. Na mesma sequência emergiram outras formas de expressão e avaliação individuais, como os jornais reflexivos(17), as narrativas escritas(11), as reportagens fotográficas(23) e os portfólios(22). Os estudos evidenciaram experiências onde as desvantagens dos vários tipos de abordagem são largamente superadas pelas vantagens que proporciona aos seus participantes(18). A manifestação positiva dos atores envolvidos, foi demonstradora de ganhos não só a nível técnico, como a nível cognitivo pela: redução do isolamento social(9); promoção das formas de expressão e de comunicação eficaz(12,16,18-19); apoio emocional(8), nomeadamente a redução do sentimento de ansiedade(11,14) através do encorajamento, da segurança(10), do sentimento de pertencimento(23,25), da auto-estima e da auto-confiança(14,22-23,25); desenvolvimento do conhecimento e do pensamento crítico(8-10,13,17); e aquisição de mecanismos de coping(9) na adaptação a diferentes ambientes. Os pontos críticos de transição, como sejam aqueles que se referem à iniciação acadêmica do estudante, no primeiro ano, à progressão do curso marcado com a frequência de estágios clínicos, e à finalização do processo de ensino com a transição para o mercado de trabalho, são momentos que pela sua complexidade foram considerados momentos ótimos para a implementação de estratégias de apoio pedagógico e educativo. A facilitação do processo de crescimento foi considerada crucial pelos autores, que procuraram munir os estudantes de competências comunicacionais, organizativas, de liderança, de tomada de decisão, de delegação de tarefas e de autonomia, indispensáveis ao trabalho colaborativo interprofissional(8,10-11,15,18). O desconforto registrado pela dificuldade de partilha e de crítica das experiências foi facilitado pela minimização das barreiras hierárquicas e tradicionais do ensino, na aquisição de confiança e segurança, na forma de se expressar em relação a si e aos outros(8). A inserção do estudante no campo clínico sob a orientação de um enfermeiro e em contexto de equipe, participando na divisão do trabalho, na assunção de cuidados a clientes, são aspectos que contribuem para que o estudante reconheça a profissão e desenvolva um sentimento de pertencimento à forma de exercício das práticas(12). Experiências de integração e de colaboração com a equipe de saúde na prestação de cuidados, são promotoras da sensação de utilidade e consequentemente da confiança, auto-estima e motivação para agir de acordo com o que é esperado como futuros profissionais(25). Em suma, é possível afirmar que as experiências proporcionadas pela formação acadêmica do estudante, quer em contexto teórico de aulas quer em meio clínico, são empoderadoras do seu envolvimento pessoal, interiorização de valores, normas e comportamentos(19), e assunção de responsabilidades e de competências técnicas, decorrentes da socialização. Este processo inicia-se como estudante, durante a vida acadêmica, onde é constituída a base do comportamento e comprometimento como futuro enfermeiro. O potencial da academia no ensino da colaboração e do trabalho em equipe As evidências demonstram que a transformação do processo de ensino, e as exigências que se impuseram surgiram de uma forma geral, no sentido de dar resposta às necessidades de saúde da população. Outros motivos apontados remetem-se a aspectos impostos no meio educativo, onde se salientam o elevado número de estudantes de enfermagem, a redução de locais de ensino clínico e a redução do número de internamentos pelo aumento da percentagem de clientes que usufruem de cuidados de saúde no domícilio(8). Os docentes vêem-se assim envolvidos num processo de reestruturação pedagógico, baseado em competências, onde os métodos tradicionais são substituídos ou complementados por métodos necessariamente inovadores e promotores da colaboração coletiva. A apresentação estática de conteúdos passa a ser complementado por métodos interativos e participativos, através de simulações na sua forma de alta ou baixa fidelidade e debates reflexivos(18). A sua ação é mais interventiva não só no meio físico da faculdade ou universidade, mas também no início da formação acadêmica do estudante(8-9). Gradualmente este papel mais ativo dá lugar, à autonomia do estudante. Inversamente proporcional ao crescendo desta autonomia, é evidênciada um decréscimo na participação da academia, que é mínima no final do curso(12,23). O contexto clínico passa a ser um ambiente onde os docentes assumem uma posição de retaguarda e onde outros participantes, como os enfermeiros dos Serviços e outros estudantes, assumem o papel mais direto de tutores e orientadores do processo de aprendizagem in situ. A sua responsabilidade passa pela coordenação e cooperação na avaliação das competências adquiridas pelos formandos, numa colaboração próxima com os restantes atores intervenientes. Salienta-se, desta forma, uma visão no sentido da horizontalidade em substituição da hierarquia que outrora caracterizavam as relações pedagógicas(19). Um ambiente académico com portas abertas para o mundo exterior, promotor da mobilização de saberes interdisciplinares e onde os docentes são líderes na comunicação com outras realidades, é considerado essencial na aplicação da teoria na prática de ensinar a colaboração e o trabalho em equipe. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo oferece um contributo inestimável no aprofundamento do conhecimento sobre as estratégias aplicadas pelos docentes na promoção da capacidade de colaboração e de trabalho em equipe no estudante de Enfermagem. A literatura apresentada identifica a existência de uma base sólida criada, sobre a qual se começam a operar meios que permitam estimular desde o primeiro ano académico, a coletividade e o trabalho colaborativo em equipes. É de salientar que o estudo não foi isento de algumas limitações, nomeadamente de o termo “trabalho em equipe” não ser considerado um descritor válido, situação que poderá ter limitado a triagem dos estudos, na primeira fase da pesquisa. Enfatiza-se a necessidade no desenvolvimento e aplicação sistemática de instrumentos válidos que possam ser de aplicação generalizada, a serem usados na avaliação da competência de colaborar e de trabalhar em equipe, na população de estudantes de enfermagem, a frequentar o primeiro ciclo de estudos de Enfermagem. Sugerem-se amostras populacionais maiores e mais heterogêneas onde as estratégias de aprendizagem sejam não só avaliadas pela percepção dos estudantes, mas também pelos docentes, no sentido de perceber quais as dificuldades e limitações e quais as melhorias de que poderão beneficiar os programas implementados na academia. Por outro lado, o déficit de estudos que demonstrem os efeitos a longo prazo das estratégias promotoras da colaboração torna imperativo o investimento em análises longitudinais que meçam a eficácia dos processos de aprendizagem e os efeitos conseguidos nos enfermeiros formados. Alerta-se ainda para a relevância da percepção dos estudantes, não meramente relacionadas com a eficácia de estratégias pedagógicas, mas com uma análise dos aspectos inerentes aos processos de aprendizagem e a multiplicidade de fatores que podem intervir na aquisição do trabalho colaborativo. REFERÊNCIAS 1 1. Frenk J, Chen L, A Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. 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Zarshenas L Sharif F Molazem Z Khayyer M Zare N Ebadi A Professional socialization in nursing: a qualitative content analysis Iran J Nurs Midwifery Res 2014 07 19 4 432 438 Integrative Review Nursing teaching strategies used to promote collaboration and teamwork: an integrative literature review Romeiro Joana Marques a Figueiredo Amélia Simões b a Lisboa Portugal Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Doutoramento em Enfermagem. Lisboa, Portugal. b Lisboa Portugal Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde. Lisboa, Portugal. Corresponding author:Joana Marques Romeiro. E-mail: [e-mail] ABSTRACT Objective To identify in nursing literature published between 2010-2014 the teaching strategies capable of promoting collaboration and teamwork. Methods This integrative literature review allowed the selection of empirical studies in nursing literature published between January 2010 and December 2014. The review was taken in April 2015, using the EBSCOhost platform to search in databases such as CINAHL® Plus with Full Text, Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Collection, MedicLatina and MEDLINE with Full Text, Academic Search, and Education Research Complete. Results Findings revealed 18 empirical studies. Academic approaches based on high and low-fidelity simulations, “role play”, work group, reflective discussions and clinical stages were the strategies employed. Conclusions The present study emphasizes the need to develop instruments that can be used in the evaluation of the competence to collaborate and work as a team in students in the first years of nursing studies. Learning Cooperative behavior Nursing education Patient care team INTRODUCTION Currently, worldwide, there is growing concern about population health, the emergence of new infectious diseases, the increased prevalence of noncommunicable diseases and chronic diseases, the behavioral and environmental risk factors, the changes in lifestyles, the increase on the average life expectancy and its consequent population aging(1). This description, when coupled with the intrinsic bio-psycho-socio-cultural and spiritual aspects of the human being, makes us understand the inherent complexity of interventions required in response. A team-based approach has been a necessity considered as imperative in the integration of dynamic and collaborative responses of different specialties and health professionals(1). Teamwork is a widely applied and recognized concept, finding its essence in the form of “two or more individuals interacting adaptively, interdependently and dynamically towards a common goal and appreciated by all”(2). According to the Institute of Medicine (IOM), aspects related to the complexity of the professional interventions associated with poor collaboration among the members of the health teams lead to adverse effects that may manifest in varying degrees of morbidity and in extreme cases of mortality(3). The answer found is reinforced by the document “Health Professions Education: A Bridge to Quality”(4), which recommends team-based education and training as a way of encouraging the competence of effective care, which determines a culture of safety. It is, thus, prompted to take responsibility in academic formation through the adoption of new curricular and pedagogical strategies that are adapted to the community contexts. There is a need for an advanced relationship among health professionals in the response to emerging problems, which can be achieved by establishing common goals, open lines of communication, clear definition of roles and responsibilities, and a network of relationships based on commitment, respect and trust(5). These characteristics are strategies of collaboration responsible for opposing organizational, cultural and environmental aspects(4). The creation of synergies, integration of values, application and development of competences and responsibilities(2), allow to respond to the growing deficiencies in Health. The globalization, the scientific and technological advances impose the emergency to educate nurses to complex thinking, enabling them to adapt, respond and intervene before the unforeseen and in an integrated and multiprofessional practice(1). In this way, the need to know and synthesize evidences that reveal teaching strategies and processes to learn how to work in teams arise, namely in the preparation of nursing students. Thus, it was intended to identify, in the Nursing literature published between 2010- 2014, the teaching strategies applied by the teachers in order to promote the capacity of collaboration and teamwork of the nursing student. METHODOLOGY The integrative literature review was the adopted methodology, since it was the one that best fit the nature of the research carried out and the objectives outlined, allowing to recognize the inherent complexity of the nursing practice through the possibility of aggregating studies of different methodological approaches(6). The research has been carried out according to the steps defined for this type of methodology, starting with the identification of the phenomenon or the problem, the research of the relevant literature based on a research protocol, data quality evaluation, data analysis, coding and categorization, and, finally, the presentation and writing of the final results(6). Thus, in response to the research question outlined: “What are the teaching strategies present in the literature published between 2010-2014, which promote the ability of the nursing students to collaborate and work as a team?”. The research has been conducted during the month of April 2015, using the EBSCOhost platform to search the databases CINAHL® Plus with Full text, Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Collection, MedicLatina and MEDLINE with Full text, Academic Search Complete, Education Research Complete. Terms were used that led and delimited the research, through the association of keywords as descriptors of the research (Figure1). Figure 1 – Diagram of the selection of articles for the integrative literature review Source: Research data, 2015. It has also been established a set of inclusion and exclusion criteria that allowed filtering the studies found (Chart 1). Chart 1 – Criteria for inclusion and exclusion of the articles researched for the integrative review of the literature. Selection criteria Inclusion criteria Exclusion criteria Population Nursing students attending the first cycle of studies, who learn to collaborate and work in teams; Articles not available in full text in the databases searched in Portuguese, English and Spanish. Nursing teachers who apply pedagogical strategies for teaching collaboration and teamwork. Exposure Articles describing strategies that promote teaching and learning of collaboration and teamwork. Results Be an empirical study; Articles published between January 2010-December 2014; To present information at the level of the parameters considered essential to be analyzed: Population, Exposure, Results and study design, year and author(s). Source: Research data, 2015. With the definition of the research protocol, the literature published between January 2010 and December 2014 has been reviewed by the two authors, who were capable of highlighting the recent strategies adopted in nursing teaching as a way of promoting collaboration and teamwork (Figura 1). There has not been any disagreement in the selection of the articles by the reviewers. The level of evidence analysis has been analyzed with the Oxford Center for Evidence-Based Medicine Scale(7). RESULTS The research resulted in obtaining 379 relevant articles in the answer to the guiding question of the investigation (Figure 1). After selection and elimination of the duplicate studies, 240 articles have been obtained, of which 91 have been excluded taking into account the title. The remaining have been later submitted to the abstract reading with 103 studies. In the last phase, each article has been subjected to a complete reading of the text, requiring the elimination of 85 articles that did not fulfill the criteria of selection (exclusion and inclusion). It has been obtained 18 articles resulting from the published evidence. The extracted and synthesized data has been presented according to the name of the author(s), year of publication, population, exposure, synthesis of results and study design (Chart2). Chart 2 – Synthesis of articles selected for the integrative literature review Author(s) Year Population Exposure Results Study design CHOJECKI et al.; (8) 2010 Students attending the second year of the Nursing Course (n=10) and nursing tutors (n=2). Learning in pairs, in the context of clinical teaching. Facilitated communication and learning, physical and emotional support. Technical and psychomotor skills: leadership, critical thinking, specific knowledge regarding context, understanding and promoting cooperation in learning. Qualitative CHRISTIANSEN e BELL; (9) 2010 Students of the first and third year of the Nursing Course (n=54). Tutoring program among students. Reduction of the feelings of social isolation and anxiety, promotion of emotional support, mechanisms of coping, acquisition of reference models of action, and effective communication. Qualitative GARRET et al.; (10) 2010 Nursing senior setudents (n=30). High fidelity simulation. Viewing the recording, debate and oriented reflection. Teamwork exercise, recognition of the impact of their interventions, a sense of confidence and security to intervene. Qualitative MORRISON e CANTAZARO; (11) 2010 Students of the last year of the Nursing Course. Simulation of a public health emergency. Theoretical lecture with powerpoint, videos and participation of experts. Written reflection and discussion session. Reinforcement of previously acquired competences and development of new competences: coordination, leadership and teamwork. Qualitative and quantitative RUTH-SAHD et al.; (12) 2010 Students of the last year of the Nursing Course (n=78). Summer clinical course ( Externship Nursing Program ). Communication, the emphasis on individualized care, the importance of time to care, the meaning of being “a good nurse.” Qualitative SANDAHL et al.; (13) 2010 Nursing senior setudents (n=110). Peer learning in the context of theoretical examination. Collaboration, knowledge development, critical thinking, decision making and intergroup relations. It promotes interaction, discussion, discussion of ideas, active listening, and respect for others in decision-making. Quantitative WATTet al.; (14) 2010 Students of the last year of the Nursing Course (n=118). Group learning, peer counseling, reflective debates, and low fidelity simulations. Reduction of anxiety and increased self-efficacy. Quantitative KAPLAN e URA; (15) 2010 Students (n=97) attending the last semester of the last year of the Nursing Course. Simulation with multiple mannequins (three clients simultaneously). Meetings for debate and critical reflection. Critical, indispensable thinking, decision making and teamwork. Ability to communicate, prioritize, lead, delegate and implement nursing actions to clients simultaneously. Quantitative and qualitative HUSEBø et al.; (16) 2011 Students to attend the last semester of the third year (n = 81). Nurses (n = 5). Simulation of cardiorespiratory emergency of a client. Before training, they had been trained on European resuscitation guidelines. Verbal and non-verbal communication in team intervention. Qualitative and quantitative VOGT et al.; (17) 2011 Students of the Nursing Course (n=26). On-line training with discussion of case studies related to the context. Participation in a holiday camp for diabetic children, with subsequent written reflection (in the form of reflective journals). Interpersonal communication and multiprofessional collaboration, leadership exercise, critical thinking, management of care and participation in daily decision making. Qualitative and quantitative BAXTER et al.; (18) 2012 Volunteer students of the fourth year of the Nursing Course (n=27). Pedagogical strategies (video, classroom and practical), in response to simulated emergency situations. Learning and cooperation in emergency intervention. Quantitative FAY-HILLIER et al.; (19) 2012 Students (n=9) who attended the Mental Health curricular unit of the Nursing Course. Simulations with the use of Standardized Patients (SPs). Delivery of teaching material. Critical discussion. Knowing how to do it, learning from mistakes, analyzing beliefs and prejudices, improving communication, encouraging collaborative practices; Reflexive criticism. Qualitative SHARPNACK e MADIGAN; (20) 2012 Students attending the second year of the Nursing Course (n=32). Low-fidelity and role-play simulations. Electronic systems: Electronic Health Records (EHR), Computer Assisted instruction (CAI) and Captivate® software. Implementation of theory in practice. The debate after the simulation allows the consolidation of the knowledge and the critical reflection of the interventions. Quantitative and qualitative SPENCE et al.; (21) 2012 Students of the second (n=8) and third year (n=1 or n=2). Nurses and teaching nurses (n=21). Clinical teaching, with insertion in the hospital context. Inclusion in the nursing team, with the possibility of developing their capacity to collaborate with it. Qualitative and quantitative SVEJDA et al.; (22) 2012 Students in the first year of the Nursing Course, target of the new clinical teaching model (n=61). Students in the traditional teaching context (n=61), in the first year of the same school. Clinical training, high- fidelity simulations and portfolios. Trust and development of the competence to intervene in care, integration in the health team, development of relationships and a sense of belonging to the profession. Qualitative YONGE et al.; (23) 2013 Students in the last year of the Nursing Course (n=4). Nursing counselors (n=4). Clinical training in rural areas. Narrated photos. Feeling of belonging, and confidence in the autonomy to act. The interdependence, the recognition of their role and the rest of the professionals. Qualitative ZANDEE et al.; (24) 2013 Students of the Nursing Course. Residents from three disadvantaged neighborhoods. Community clinical training. Competencies to intervene in a team to respond to public/community health needs. Quantitative ZARSHENAS et al.; (25) 2014 Nursing students (n=35) attending semesters (from the second to the eighth). Nurses (n=8). Clinical training Integration in health team, division of labor, assumes responsibility, feeling of identification with the profession. Qualitative Source: Research data, 2015. The selected studies have presented different methodological approaches, emphasizing the qualitative approach as the most frequent (n=8), followed by the mixed with qualitative and quantitative (n=6) equantitative (n=4). As to the level of scientific evidence, it has been verified that from the selected articles, 9 corresponded to the level of evidence 2B (ecological studies) and 9 presented evidence level 2C (cut-off studies). The year of 2010 was the one with the highest number of published evidence (n=8) followed by the year of 2012 (n=5). It has been found that in the United States of America (n=12) there was greater production of evidence relevant to the present investigation, being preceded by England (n=3). Equally, we can mention Iran (n=1), Canada (n=1) and New Zealand (n=1). The number of participants in the study was variable, being between four(23) and 173(22). This factor was referred to the use of small groups of participants, closely related to the short time delimitation of the investigations, which assumed a minimum temporality of one day(19) and a longevity of nine years(22). The students of the first cycle of Nursing studies, as the main participants, were assumed in all of them, with a greater predominance of those who attended the last year (n=7)(10–15,18,23). This distinction is justified by the fact that in the last year of the course students already hold knowledge and skills acquired previously, which gives them the necessary maturity for the later acquisition of the capacity to collaborate and work in teams(11). The participation of other actors has also been identified, and when they occurred they were nurses (8,16,21,23,25), teachers(21) and community reference people(22). DISCUSSION The critical analysis of the selected studies shows differences with different methodological approaches. Despite this difference of designs, three common categories have been highlighted: Pedagogical strategies that promote collaboration and teamwork; Contributions to nursing student learning; The potential of the academy in teaching collaboration and teamwork. Pedagogical strategies that promote collaboration and teamwork The studies generally reflect the need impressed by the society, in the curricular restructuring(22) and in the access to new ways of teaching. The results point to preferential implementation scenarios namely, college(10-11,13-16,18-20,22,25) and the clinical context(8,9,12,17,21,23-25), according to the purpose of the studies undertaken and the need to control or not the analyzed variables. The type of pedagogical strategy adopted is conditioned by the place where it is undertaken to the limitations and constraints imposed by these means. To the college, are generally associated: the use of audiovisual media(10,11,16,18), softwares(20), the use of external experts(11) and simulations(10-11,14-16,18-20,22). Peer work is a widespread technique and widely applied in college in all exercises. Its success is present in either written exams(13), simulations, or reflective debates(10-11,14-16,18-20,22). This is a characteristic aspect of learning in academia, where the search for interaction between students aims at stimulating collective work in place of the individual work printed by traditional teaching methodologies(10-11,14-16,18-20,22). The simulations are preferably used for the possibility of approaching the student to the clinical reality, where the control of the variables allow to act safely and without any harm to the individual targeted for their care(10-11,14-16,18-20,22). The collective work marks these exercises with an essential predominance for the training of leadership, coordination, delegation of tasks and determination of responsibilities, in situations of particular complexity and emergency(10-11,15-16,18), to one or several clients simultaneously(11,15). The attempt to establish loyalty has led the authors to resort to a combination of human actors and manikins, whether in the form of discharge(10-11,18) or low fidelity(14,16,19-20,22), depending on whether they were more or less realistic in the simulation of response of the human organism to pathophysiological changes. Computer softwares have been used when the previous feature did not fulfill the intended realism function(20). The active role of students was usually in addition to performance as a health professional (nurse), representation of the client’s family, or other elements of the multidisciplinary team(11,19). The possibility of repeating of the simulations(15,19) is a characteristic that is emphasized by the studies as facilitator of the acquisition of competences by the successive training, usually associated with video recording and later reflective debate of the experiences. Reflective debates led by teachers are also moments of group interaction, emerging as an opportunity for sharing and clarifying ideas, identifying mistakes, feelings, behaviors, attitudes and values, in a reflexive and conscious improvement of practices(10-11,14-16,18-20,22). The clinical context is seen as a valued strategy(8-9,12,17,21-25), by the allocation in real contexts where care is direct and centered on the client’s overallity. In the dichotomy between the urban environment and the rural environment(23), and between community services(17,24) and medical hospitals(21), acute care(8-9), pediatric care(8,17) and traumatology(12), aspects of union and similarity have been found, due to the recurrence of common forms of learning, by the participation of external actors in the academy, as guiding nurses and the multidisciplinary health team. The teaching, guidance and follow-up of the students is shared by nurses who carry out their professional activity in the contexts, with the teachers(12,23). From what has been said, it is possible to state that only the diversification of the applied methods and the interactive strategies allow the response to the multiple conditioning factors resulting from teamwork. Contributions to nursing student learning Each of the implemented strategies sought the evolution of the student as a future health professional, incorporating aspects that not only enhance their technical skills, but also their relational skills, and ethical responsibility, in a valid contribution to the identification with a client-centered profession that finds in collaboration a way of being with others. The participants’ earnings are revealed in their appreciation of the experiences, orally in reflexive debate actions or through a variety of validated or non-validated instruments. The questionnaires(11,13,15,24), the interviews(8-9,12,21,25), the efficacy assessment scales(14,18,20), the cognitive evaluation scales(14,20) and the tests(17,24), were the privileged instruments in the evaluation of the effectiveness of the pedagogical strategies implemented. In the same sequence other forms of individual expression and evaluation emerged, such as reflexive journals(17), the written narratives(11), the photographic reporting(23) and the portfolios(22). The studies have evidenced experiences where the disadvantages of the various types of approach are largely overcome by the advantages it provides to its participants(18). The positive manifestation of the actors involved was a demonstration of gains not only at the technical level, but also at the cognitive level by the: reduction of the social isolation(9); promotion of effective forms of expression and communication(12,16,18-19); emotional support(8), namely the reduction of anxiety(11,14) through encouragement, security(10), the feeling of belonging(23,25), the self-esteem and self-confidence(14,22-23,25); development of knowledge and critical thinking(8-10,13,17); And acquisition of coping mechanisms(9) in the adaptation to different environments. The critical transition points, such as those referring to the student’s academic initiation in the first year, the progression of the course marked by the frequency of clinical internships, and the completion of the teaching process with the transition to the labor market, rre moments that by their complexity have been considered optimal moments for the implementation of pedagogical and educational support strategies. The facilitation of the growth process has been considered crucial by the authors, who sought to provide students with communication, organizational, leadership, decision-making, task and autonomy skills that are indispensable for interprofessional collaborative work(8,10-11,15,18). The discomfort experienced by the difficulty of sharing and criticism of the experiences has been facilitated by minimizing the hierarchical and traditional barriers of teaching, by acquiring trust and confidence, by expressing oneself and others(8). The insertion of the student in the clinical field under the guidance of a nurse and in a team context, participating in the division of labor, taking care of clients, are aspects that contribute to the student’s recognition of the profession and develop a sense of belonging to the form of exercising the practices(12). Experiences of integration and collaboration with the healthcare team in the provision of care, are promoters of the sense of usefulness and consequently the confidence, self-esteem and motivation to act according to what is expected as future professionals(25). In short, it is possible to state that the experiences provided by the student’s academic formation, both in a theoretical context of classes and in a clinical environment, are empowering for their personal involvement, internalization of values, norms and behavior(19), and in the assumption of responsibilities and technical skills, resulting from the socialization. This process begins as a student during the academic life, where the basis of behavior and commitment as the future nurse is constituted. The potential of the academy in teaching collaboration and teamwork The evidences show that the transformation of the teaching process, and the demands that have been imposed, have generally emerged in order to respond to the health needs of the population. Other reasons mentioned refer to the aspects imposed by the educational environment, which highlight the high number of nursing students, the reduction of places of clinical teaching and the reduction of the number of hospitalizations due to the increase of the percentage of clients who enjoy home health care(8). Teachers are involved in a process of pedagogical restructuring, based on skills, where traditional methods are being replaced or supplemented by necessarily innovative methods and promoters of collective collaboration. The static presentation of content starts to be complemented by interactive and participative methods, through simulations in its high or low fidelity form and reflective debates(18). Its action is more interventional not only in the physical environment of the university, but also in the beginning of the academic formation of the student(8-9). Gradually, this more active role gives place to student autonomy. Inversely proportional to the increase of this autonomy, it is evidenced a decrease in the participation of the academy, which is minimal at the end of the course(12,23). The clinical context becomes an environment where teachers take a back seat and where other participants, such as the services nurses and other students, take on the more direct role of tutors and supervisors of the on-the- spot learning process. Their responsibility is to coordinate and cooperate in the evaluation of the skills acquired by the trainees, in close collaboration with the other intervening actors. In this way, a vision in the sense of horizontality is substituted, replacing the hierarchy that once characterized the pedagogical relations(19). An academic environment with open doors to the outside world that promotes the mobilization of interdisciplinary knowledge and where teachers are leaders in communicating with other realities is considered essential in the application of theory in the practice of teaching collaboration and teamwork. FINAL CONSIDERATIONS The present study offers an invaluable contribution in the deepening of the knowledge about the strategies applied by the teachers in the promotion of the capacity of collaboration and of team work of the Nursing student. The presented literature identifies the existence of a solid base, on which the means to stimulate, from the first academic year, the collective and the collaborative work. It should be noted that the study was not without limitations, such as the fact that the term “teamwork” was not considered a valid descriptor, a situation that may have limited the screening of studies in the first phase of the research. Emphasis should be placed on the need for the development and systematic application of valid instruments that can be widely applied, to be used in the evaluation of the competence to collaborate and to work as a team of the nursing students population that attends the first cycle of studies of the Nursing school. Larger and more heterogeneous population samples are suggested, in which the learning strategies are not only evaluated by the students’ perception, but also by the teachers, in order to perceive the difficulties and limitations and which improvements can benefit the implemented programs at the academy. On the other hand, the lack of studies that demonstrate the long-term effects of the collaboration strategies makes it imperative to invest in longitudinal analyzes that measure the effectiveness of the learning processes and the effects achieved in graduated nurses. It should also be highlighted the relevance of students’ perceptions, not merely related to the effectiveness of pedagogical strategies, but with an analysis of the inherent aspects of the learning processes and the multiplicity of factors that can intervene in the acquisition of the collaborative work.