Round multiprofissional com checklist: associação com a melhoria na segurança do paciente em terapia intensiva

RESUMO

Objetivo

Verificar a associação entre round multiprofissional com uso de checklist e práticas de segurança do paciente por profissionais de saúde de uma unidade de terapia intensiva.

Método

Estudo de método misto, delineado pela abordagem sequencial explanatória, realizado em um hospital do sul do Brasil. Os dados quantitativos foram analisados por meio de regressão de Poisson e os dados qualitativos, pela análise de conteúdo. Fez-se a análise integrada por meio da combinação explicada/conectada.

Resultados

No período pós-implementação dos rounds com uso sistemático de checklist houve melhora significativa da profilaxia de tromboembolia venosa, sedação leve, redução dos dias de uso de ventilação mecânica, cateter venoso central e de sonda vesical de demora.

Conclusão

O round multiprofissional com uso sistemático de checklist, associado com a melhoria nas práticas de segurança do paciente, foi considerado como uma estratégia que assegura melhores cuidados em terapia intensiva e favorece a satisfação no trabalho.

Palavras-chave
Lista de checagem; Visitas com preceptor; Unidades de terapia intensiva; Segurança do paciente; Equipe de assistência ao paciente

ABSTRACT

Objective

To verify the association between a multiprofessional round with the use of checklists and patient safety practices by health professionals in an intensive care unit.

Method

Mixed-method study, delineated by the sequential explanatory approach, conducted in a hospital in southern Brazil. Quantitative data were analyzed using Poisson regression, and qualitative data, using content analysis. The integrated analysis was performed through the explained/connected combination.

Results

In the post-implementation period of the rounds with systematic use of the checklist, there was a significant improvement in the prophylaxis of venous thromboembolism, light sedation, reduction in the days of use of mechanical ventilation, central venous catheter and indwelling urinary catheter.

Conclusion

The multiprofessional round with the systematic use of checklist, associated with the improvement in patient safety practices, was considered as a strategy that ensures better care in intensive care and favors job satisfaction.

Keywords
Checklist; Teaching rounds; Intensive care units; Patient safety; Patient care team

RESUMEN

Objetivo

Verificar la asociación entre una ronda multiprofesional con el uso de listas de verificación y prácticas de seguridad del paciente por profesionales de la salud en una unidad de cuidados intensivos.

Método

Estudio de método mixto, delineado por el enfoque explicativo secuencial, realizado en un hospital del sur de Brasil. Los datos cuantitativos se analizaron mediante regresión de Poisson, y los datos cualitativos, mediante análisis de contenido. El análisis integrado se realizo através de la combinación explicada/conectada.

Resultados

En el período de post-implementación de las rondas con uso sistemático del checklist, hubo una mejora significativa en la profilaxis del tromboembolismo venoso, sedación leve, reducción de los días de uso de ventilación mecánica, catéter venoso central y catéter urinario permanente.

Conclusión

La ronda multiprofesional con el uso sistemático de la lista de verificación, asociada a la mejora en las prácticas de seguridad del paciente, fue considerada como una estrategia que asegura una mejor atención en cuidados intensivos y favorece la satisfacción laboral.

Palabras clave
Lista de verificación; Rondas de enseñanza; Unidades de cuidados intensivos; Seguridad del paciente; Grupo de atención al paciente

INTRODUÇÃO

Em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), apesar da complexidade da condi‹o cl’nica do paciente, exposi›es frequentes ˆs falhas assistenciais resultam em eventos adversos (EA) e iatrogenias n‹o previstas na hist—ria natural da doena1. Essa realidade, atrelada ao dinamismo do trabalho em UTI, justifica o uso de estratŽgias e ferramentas que qualificam o cuidado e, de alguma forma, reduzam a chance de ocorrncia de eventos que impactem na insegurana do paciente cr’tico2.

Os rounds permeiam uma estratŽgia de segurana no cuidado ao paciente internado, pois consiste num processo interativo e deliberado de comunica‹o e tomada de decis‹o sobre a assistncia multidisciplinar, inclusive em UTI3. Neste setor, o round Ž um momento em que os profissionais de saœde avaliam as condi›es de saœde do doente cr’tico, o seu tratamento, discutem a necessidade de (re)planejar o cuidado com vistas ˆ sua maior efetividade4 e por isso, Ž considerado um artefato vinculado ˆ cultura de segurana do paciente, por valorizar a comunica‹o e a delibera‹o colegiada sobre boas pr‡ticas nos cen‡rios de assistncia intensiva2^-4.

Durante os rounds multiprofissionais, o uso de um checklist contribui para aumentar a ades‹o ˆs pr‡ticas baseadas em evidncias5 e, portanto, pode incrementar a qualidade do cuidado e a segurana do paciente. Em UTI, essa ferramenta, que consiste numa lista de verifica‹o, Ž um meio para garantir que os trabalhadores observem e atendam elementos de implica‹o direta na segurana do doente cr’tico tais como: diminui‹o de dias de exposi‹o a dispositivos invasivos como ventila‹o mec‰nica (VM), cateter venoso central (CVC) e sonda vesical de demora (SVD), profilaxia de tromboembolia venosa (TEV) e de œlcera g‡strica, teste de respira‹o espont‰nea (TRE), manuten‹o do decœbito da cabeceira a 30¼, seda‹o leve, dentre outras6^,7.

O uso de checklists durante rounds multiprofissionais Ž recomendado por pesquisadores7 que conduziram um estudo multicntrico em 34 UTI de pa’ses de cinco continentes e constataram melhores resultados teraputicos como redu‹o na taxa de mortalidade, no tempo de interna‹o, em EA, e infec›es relacionadas ˆ assistncia ˆ saœde (IRAS). Pesquisadores8 de um ensaio cl’nico randomizado realizado em 118 UTI brasileiras, afirmam que a aplicabilidade do checklist, a ades‹o da equipe multiprofissional ˆs diretrizes propostas para a assistncia prestada e o estabelecimento de metas nos rounds facilitam o processo de comunica‹o da equipe, o in’cio imediato da terapia adequada, a melhora dos desfechos cl’nicos do paciente e da cultura de segurana da UTI.

Apesar dos resultados favor‡veis mencionados, a literatura9 indica que uma das dificuldades de implementa‹o dos checklists durante os rounds Ž a percep‹o dos profissionais em consider‡-los como inœteis ou como trabalho excessivo e atŽ irrelevantes ˆs necessidades assistenciais da UTI. Esta percep‹o refora a import‰ncia de estudos rigorosos com intuito de melhorar a compreens‹o a respeito desta tem‡tica, e por isso, postula-se que elucidar o fen™meno associa‹o dos rounds com uso de checklist na segurana do paciente em terapia intensiva, por meio de um mŽtodo robusto, Ž uma necessidade social e tambŽm um potencial aporte tŽcnico-cient’fico que vai ao encontro de melhorias concretas em cen‡rios complexos de presta‹o de cuidados.

Com base nas premissas enunciadas, questiona-se: O round com uso de checklist em UTI, est‡ associado ˆ ades‹o da equipe de saœde e ˆs pr‡ticas de segurana do paciente? Para responder a esta quest‹o, o objetivo deste estudo consiste em verificar a associa‹o entre round com uso de checklist e pr‡ticas de segurana do paciente por profissionais de saœde de uma UTI.

MÉTODO

Estudo de mŽtodo misto, delineado na abordagem sequencial explanat—ria, conforme referencial metodol—gico internacionalmente consolidado10. Foi conduzido por uma etapa quantitativa de maior nfase (QUAN) - etapa 1, conectada ˆ uma etapa qualitativa, de menor preponder‰ncia (qual) - etapa 2. A pesquisa foi realizada na UTI Adulto de um hospital filantr—pico, situado na regi‹o Sul do Brasil. Embora o setor referido seja classificado como ÒUTI AdultoÓ, atende pacientes a partir de 16 anos de idade.

A etapa 1 consistiu em um estudo quase-experimental, do tipo grupo controle n‹o equivalente somente depois. Neste desenho de pesquisa n‹o h‡ aleatoriza‹o dos prontu‡rios dos pacientes cr’ticos, mas sup›e-se que o grupo prŽ-interven‹o seja compar‡vel com os grupos p—s-interven‹o, mesmo que estes n‹o sejam iguais. Ressalta-se que foram avaliados todos os prontu‡rios eleg’veis para cada per’odo de investiga‹o. N‹o foi realizado um c‡lculo formal de tamanho amostral. A amostra foi definida por convenincia, ou seja, incluiu todos os pacientes admitidos na UTI nos per’odos do estudo.

O estudo foi segmentado em trs per’odos de investiga‹o: 1¼ per’odo: PrŽ-implementa‹o do round (fevereiro e maro de 2018); 2¼ per’odo: P—s-implementa‹o do round com uso n‹o sistem‡tico do Checklist 1 (fevereiro e maro de 2019) e 3¼ per’odo: P—s-implementa‹o do round com uso sistem‡tico do Checklist 2 (fevereiro e maro de 2021). A express‹o Ôn‹o sistem‡ticoÕ trata-se do preenchimento do checklist em dias intercalados e Ôsistem‡ticoÕ, ao preenchimento di‡rio. Ressalta-se que a sele‹o padronizada das datas referentes as fases prŽ e p—s-interven‹o se deu pela possibilidade de comparar as pr‡ticas de segurana do paciente antes da implementa‹o dos rounds, depois da implementa‹o dos rounds com uso n‹o sistem‡tico de um checklist; e depois da implementa‹o dos rounds, com uso sistem‡tico de um checklist validado, uma vez que as interven›es do segundo e terceiro per’odos iniciaram em fevereiro de 2019 e fevereiro de 2021, respectivamente.

Na UTI em estudo n‹o eram realizados rounds com uso de checklist no primeiro per’odo da investiga‹o. No segundo per’odo, eram realizados rounds di‡rios e em dias intercalados, o preenchimento do checklist 1- ÔSuspeita para o BemÕ11. Esta interven‹o se estendeu por dois anos. J‡ referente ao terceiro per’odo, eram realizados diariamente os rounds e o preenchimento do checklist 2- ÔMultidisciplinarÕ12, validado por uma das autoras. Neste œltimo per’odo, a pesquisadora junto ao coordenador respons‡vel da UTI prop™s o uso sistem‡tico do checklist validado12 durante os rounds e esta estratŽgia de cuidado multiprofissional se mantŽm na UTI, mesmo com o tŽrmino deste estudo.

Nos 2¼ e 3¼ per’odos de investiga‹o, os rounds eram realizados no per’odo vespertino, com dura‹o mŽdia de 60 minutos, por uma equipe composta por sete profissionais efetivos: um mŽdico intensivista, um mŽdico infectologista, um enfermeiro da UTI, dois enfermeiros da Comiss‹o de Controle de Infec‹o Hospitalar (CCIH), um fisioterapeuta e um nutricionista. O preenchimento impresso dos checklists 1 e 2 durante o round era realizado pelo enfermeiro da UTI e/ou mŽdico intensivista.

Os checklists 1 e 2 s‹o constitu’dos por 16 e 12 itens de interven‹o/cuidado, respectivamente, fundamentados nas melhores pr‡ticas em saœde. Destas interven›es, 11 pr‡ticas de cuidados foram avaliadas neste estudo e s‹o comuns para ambos os checklists: Eleva‹o da cabeceira 30¼, analgesia adequada, seda‹o leve/RASS -3 a 0, profilaxia de TEV, profilaxia de œlcera g‡strica, nutri‹o adequada (paciente que atingiu a meta cal—rica prescrita), dias de uso de VM, de CVC, de SVD, controle glicmico e suspens‹o/ajuste de doses de antimicrobiano11^,12.

Para os trs per’odos de investiga‹o, foram eleg’veis todos os prontu‡rios de pacientes admitidos na UTI, com 16 anos ou mais, internados por tempo igual ou superior a 48 horas. Foram exclu’dos prontu‡rios de pacientes que evolu’ram para —bito em atŽ 48 horas da interna‹o e/ou com diagn—stico mŽdico confirmado de morte encef‡lica. A exclus‹o de prontu‡rios de pacientes com morte encef‡lica se justifica porque este estudo Ž parte de uma tese doutoral que analisou os efeitos dos rounds com uso de checklist nos indicadores de saœde de pacientes cr’ticos. Destarte, para estes pacientes n‹o h‡ progn—stico de sobrevida, e por isso n‹o foram inseridos na an‡lise.

A coleta de dados na Etapa 1 foi realizada entre os meses de setembro de 2020 a abril de 2021. Nos meses de setembro a dezembro de 2020 foram coletados os dados retrospectivos atinentes ao primeiro e segundo per’odos. J‡ nos meses de fevereiro a abril de 2021, foi realizada a coleta de dados prospectiva, que representa o terceiro per’odo de investiga‹o.

No que diz respeito a coleta de dados prospectiva da etapa 1, a equipe multiprofissional foi orientada a interromper o uso do checklist 1 e implementar o checklist 2 durante os rounds. Destaca-se que o preenchimento n‹o sistem‡tico e sistem‡tico dos checklists 1 e 2, respectivamente, n‹o assegura que as pr‡ticas de cuidados discutidas nestes instrumentos durante os rounds, s‹o posteriormente realizadas nos pacientes.

Para a coleta de dados, utilizou-se um instrumento elaborado pela autora correspondente, com base no modelo de instrumento aplicado em um estudo de ensaio cl’nico randomizado no Brasil8, nos dados do prontu‡rio do paciente e tambŽm nos checklists (vers‹o 1 e 2) utilizados na UTI em estudo.

Os dados foram organizados em planilha Microsoft Excel^¨ e analisados nos pacotes computacionais: Statistica Single User vers‹o 13.2 e R vers‹o 4.0.2. A descri‹o dos dados foi realizada por meio de tabelas com apresenta‹o de nœmeros absolutos e porcentagens. As caracter’sticas numŽricas e n‹o numŽricas da amostra dos grupos referentes ˆs boas pr‡ticas de cuidado foram comparadas entre os diferentes per’odos de investiga‹o.

Para mensurar a propor‹o e comparar as pr‡ticas de segurana do paciente entre o per’odo prŽ interven‹o (per’odo 1) com os per’odos de interven‹o (per’odos 2 e 3), foi aplicado o modelo de regress‹o de Poisson. Para estimar os efeitos do round associado ao uso de checklists nas boas pr‡ticas de cuidados realizadas por profissionais de saœde foram utilizados o risco relativo (RR) e seus respectivos intervalos de confiana (IC), considerando n’vel de signific‰ncia de 5% (α= 0,05).

O c‡lculo do percentual das pr‡ticas de segurana do paciente foi realizado com base nos dias de uso de dispositivos ou interven‹o, divididos pelo total de dias do paciente na UTI, multiplicado por 100. Exceto para TEV que foi calculado sobre o total de dias eleg’veis (para TEV) e tambŽm, para seda‹o leve que foi calculado sobre o total de dias do paciente em VM, multiplicado por 100, respectivamente.

A etapa 2 do estudo misto foi realizada nos meses de julho e agosto de 2021, ap—s an‡lise preliminar dos dados preponderantes da Etapa Quantitativa (QUAN). O critŽrio de elegibilidade para participar desta etapa consistiu em ser membro efetivo dos rounds multiprofissionais no terceiro per’odo da etapa 1 (QUAN), da UTI em estudo. Como critŽrio de exclus‹o, estabeleceu-se a ausncia do profissional no per’odo da coleta de dados, seja por estarem de fŽrias, licena/afastamento ou por falta. Participaram todos os profissionais eleg’veis (sete), sem nenhuma perda, desistncia, exclus‹o ou recusa.

Para a coleta de dados da etapa 2, foi aplicado um question‡rio semiestruturado, elaborado pela pesquisadora, assim constitu’do: dados sociodemogr‡ficos dos profissionais de saœde e uma quest‹o norteadora: Fale-me a respeito da visita multidisciplinar e checklist, na promo‹o da segurana do paciente desta UTI. Adicionalmente, foram elaboradas oito quest›es de apoio para o caso de o participante apresentar alguma dificuldade em responder ˆ quest‹o principal. As entrevistas foram iniciadas logo ap—s a apresenta‹o dos resultados quantitativos da etapa 1.

As entrevistas com os participantes foram agendadas de acordo com a disponibilidade de cada profissional; foram gravadas em ‡udio e realizadas individualmente, em ambiente privativo, na pr—pria institui‹o. O tempo mŽdio de cada entrevista foi de 35 minutos. Destaca-se que a entrevistadora que n‹o possui v’nculo com a institui‹o pesquisada esclareceu aos participantes os objetivos do estudo, tipo de participa‹o desejada e os aspectos Žticos que envolvem a pesquisa com seres humanos. Ainda nesta fase foi utilizado um di‡rio de campo para anota›es observadas pela pesquisadora no momento da entrevista.

As narrativas foram transcritas na ’ntegra, com aux’lio de um processador de texto (Microsoft Word) e foram realizadas preferencialmente no mesmo dia das entrevistas. A partir do corpus adquirido foi aplicada a tŽcnica de an‡lise de conteœdo, modalidade tem‡tica, seguindo as etapas13 de prŽ-an‡lise; explora‹o do material e tratamento dos resultados obtidos e interpreta‹o.

A an‡lise integrada dos dados quantitativos e qualitativos foi atingida por conex‹o. Neste aspecto, as convergncias/semelhanas, as complementaridades e as poss’veis divergncias dos dados qualitativos explicaram e aprofundaram a compreens‹o dos dados quantitativos10. Para reforar a caracter’stica mista deste estudo, foi elaborada uma matriz de exibi‹o conjunta (joint display) que ilustra os resultados quantitativos e qualitativos14, alŽm das inferncias autorais acerca da densidade conjunta dos dados.

Todos os preceitos Žticos e legais referentes a pesquisas com seres humanos foram atendidos e o registro deste estudo se encontra no Comit de ƒtica em Pesquisas sob Parecer n¼ 4.155.452. Para preservar o anonimato, os participantes foram cognominados pela letra ÒPÓ seguido de algarismo ar‡bico, referentes ˆ Profissional e a ordem de realiza‹o das entrevistas. J‡ os excertos/fragmentos foram editados, mas sem alterar o sentido.

RESULTADOS

Foram analisados 134 prontu‡rios de pacientes internados na UTI nos trs per’odos de investiga‹o, com caracter’sticas similares. Isso porque, os grupos apresentaram predom’nio de homens, brancos, cinquenten‡rios, de interna‹o cl’nica, por comprometimento do sistema neurol—gico. A insuficincia card’aca e insuficincias renal foram as comorbidades que prevaleceram, com mŽdia de escore do sistema de classifica‹o de gravidade da doena - APACHE II entre 16,9 a 20,2 entre os grupos avaliados.

As boas pr‡ticas de cuidado que prevaleceram no per’odo prŽ interven‹o em compara‹o aos per’odos de interven‹o foram a profilaxia de œlcera g‡strica e analgesia. No 2¼ per’odo, o cuidado seguro que predominou comparado aos demais per’odos investigados, foi o menor tempo de uso de antimicrobiano. J‡ o 3¼ per’odo, comparado com os 1¼ e 2¼ per’odos, as pr‡ticas de segurana que prevaleceram foram o menor dias de uso de VM, de CVC e de SVD, a nutri‹o adequada, a profilaxia de TEV, a seda‹o leve e o controle de glicemia (Tabela 1).

Tabela 1-
Práticas de segurança do paciente (N=134) por profissionais de saúde na Unidade de Terapia Intensiva, nos três períodos de investigação. Maringá, Paraná, Brasil, 2021

Práticas de segurança do paciente*	1º Período (n=36) Sem checklist	2º Período (n=45) Checklist 1 Uso não sistemático	3º Período (n=53) Checklist 2 Uso sistemático
	n dias intervenção/n dias UTI (%)	n dias intervenção/n dias UTI (%)	n dias intervenção/n dias UTI (%)
Decúbito cabeceira 30º	453/472 (96,0)	455/455 (100,0)	454/454 (100,0)
Tempo de uso VM	344/472 (72,9)	274/455 (60,2)	240/454 (52,9)
Tempo de uso CVC	415/472 (87,9)	400/455 (87,9)	335/454 (73,8)
Tempo de uso SVD	465/472 (98,5)	392/455 (86,2)	260/454 (57,3)
Profilaxia TEV	254/410 (62,0)	190/348 (54,6)	253/309 (83,8)
Profilaxia úlcera gástrica	452/472 (95,8)	435/455 (95,6)	422/454 (93,0)
Nutrição adequada	342/472 (72,5)	316/455 (69,5)	357/454 (78,6)
Analgesia	379/472 (80,3)	293/455 (64,4)	364/454 (80,2)
Antimicrobiano	386/472 (81,8)	324/455 (71,2)	340/454 (74,9)
Sedação leve	37/344 (10,8)	27/274 (9,9)	91/240 (37,9)
Controle glicemia	469/472 (99,4)	446/455 (98,0)	454/454 (100,0)

• Fonte: Dados da pesquisa, 2021.
• *Cálculo com base nos dias de uso de dispositivos ou intervenção/dias totais paciente UTI x 100, exceto: profilaxia TEV/nº dias elegíveis de TEV x 100; e nº dias pacientes sedação leve (RASS -3 a 0)/nº dias pacientes em VM x 100

Na Tabela 1 constam nove práticas de cuidado seguro que prevaleceram nos períodos de intervenção e destes, sete foram no período em que os profissionais de saúde realizavam os rounds com uso sistemático do Checklist 2.

Ao verificar a associação entre rounds com uso de checklists e práticas de segurança do paciente, observou-se melhora da adesão dos profissionais às boas práticas de cuidado nos períodos de intervenção (2º e 3º períodos), a saber: redução significativa no tempo de uso de VM, de CVC e de SVD; melhora significativa da profilaxia de TEV e de sedação leve (RASS -3 a 0) em pacientes ventilados mecanicamente. No entanto, a analgesia apresentou efeito protetor ao primeiro período, conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2-
Associação entre rounds com uso de checklists e práticas de segurança do paciente, por profissionais de saúde, na Unidade de Terapia Intensiva. Maringá, Paraná, Brasil, 2021

Práticas de segurança do paciente	Período 2 versus 1	p-valor*	Período 3 versus 1	p-valor*
	estimativa efeito RR (95% IC)		estimativa efeito RR (95% IC)
Decúbito 30º	1,04 (0,91; 1,19)	0,5360	1,02 (0,95; 1,09)	0,5360
Tempo uso VM	0,83 (0,70; 0,97)	0,0184	0,85 (0,78; 0,92)	0,0001
Tempo uso CVC	0,99 (0,87; 1,15)	0,9980	0,92 (0,85; 0,98)	0,0170
Tempo uso SVD	0,87 (0,76; 1,00)	0,0505	0,76 (0,71; 0,82)	0,0001
Profilaxia TEV	0,88 (0,73; 1,06)	0,1800	1,14 (1,05; 1,25)	0,0017
Profilaxia úlcera gástrica	0,99 (0,87; 1,14)	0,9800	0,99 (0,92; 1,05)	0,6600
Nutrição adequada	0,96 (0,82; 1,12)	0,5870	1,04 (0,97; 1,12)	0,2800
Analgesia	0,80 (0,69; 0,93)	0,0046	0,99 (0,93; 1,07)	0,9837
Antimicrobiano	0,87 (0,75; 1,01)	0,0662	0,96 (0,89; 1,03)	0,2367
Sedação leve	0,81 (0,49; 1,33)	0,4130	1,58 (1,31; 1,92)	0,0001
Controle glicemia	0,98 (0,87; 1,12)	0,8370	0,01 (0,94; 1,07)	0,9230

• Fonte: Dados da pesquisa, 2021.
• *p-valor <0,05 significativo considerando nível de confiança 95%

A Tabela 2 demonstra que o período pré intervenção se associou a uma prática de segurança do paciente, enquanto o round com uso não sistemático do Checklist 1, e round com uso sistemático do Checklist 2 se associaram a uma e cinco práticas de cuidado, respectivamente.

Na etapa 2 (qual), participaram do estudo todos os membros da equipe multiprofissional da UTI (07) que realizam os rounds no período da tarde. Destes, três eram enfermeiros, dois eram médicos, um fisioterapeuta e um nutricionista, com média de idade de 38 anos. Seis profissionais tinham experiência de três anos ou mais na UTI com título de especialistas; cinco eram mulheres e, também, cinco eram casados.

Duas categorias emergiram dos depoimentos dos profissionais: Round diário com uso de checklist: Prática que assegura os melhores cuidados ao paciente crítico e; Round com uso de checklist: Estratégia de cuidado que incrementa a satisfação no trabalho da equipe multidisciplinar. As categorias estão apresentadas com a integração dos dados quantitativos e qualitativos no joint display (Quadro 1), a seguir.

Quadro 1-
Síntese dos depoimentos norteados pelas práticas de segurança do paciente com seus respectivos % (p-valor) e, round e checklists. Maringá, Paraná, Brasil, 2021

QUAN Dados	QUAN Período (P) % P1; % P2 (p-valor) % P1; % P3 (p-valor)	Qual Categorias	Depoimentos - qual Semelhança (S) Complementaridade (C)
Decúbito 30º	96,0; 100,0 (0,5360) 96,0; 100,0 (0,5360)	Round diário com uso de checklist: Prática que assegura os melhores cuidados ao paciente crítico	S - [...] quando você previne, que é a questão da cabeceira 30°, diminui o risco de o paciente evoluir (óbito, pneumonia). (P5)
Tempo uso VM	72,9; 60,2 (0,0184) 72,9; 52,9 (0,0001)		S - Com o round e checklist preenchido diariamente você observa os parâmetros (condições clínicas) do paciente e faz a programação de retirada dos dispositivos invasivos (VM, CVC, SVD). (P1) S - O principal motivo da redução do tempo de uso dos dispositivos invasivos é o checklist diário, pois a gente se ‘obrigava’ a checar todos os itens do instrumento e avaliar a necessidade de manter. (P4) S - No round, ao conferir se o paciente tinha boa função renal, balanço hídrico equilibrado e estava sem drogas vasoativas, a gente retirava a SVD, o CVC e colocava cateter venoso periférico. (P5) S - Antigamente (antes da implantação do round) a gente tinha muita resistência da equipe (de enfermagem) para retirar SVD. (P6) C - [...] (antes da implantação do round) às vezes a gente estava preocupado com o estado geral do paciente e se ele estivesse com acesso venoso central pérvio, que não tinha sinal flogístico, a gente mantinha (CVC). (P4) C - A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH (enfermeiro e infectologista) no round divulgava as taxas de infecções associadas ao dispositivo (pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção da corrente sanguínea associadas ao cateter e infecção do trato urinário). Então, a gente conseguia fundamentar que quanto menos usasse o dispositivo, menor o risco de infecção e melhor para o paciente. (P6)
Tempo uso CVC	87,9; 87,9 (0,9980) 87,9; 73,8 (0,0170)
Tempo uso SVD	98,5; 86,2 (0,0505) 98,5; 57,3 (0,0001)
Profilaxia TEV	62,0; 54,6 (0,1800) 62,0; 83,8 (0,0017)		S - A diminuição da profilaxia de TEV no segundo período é um combo: 1º - equívoco humano passou despercebido e isso temos que ter humildade para falar; 2º - talvez um período que tenhamos mais pacientes neurocríticos, isso porque na fase inicial não se faz a profilaxia, e acaba ficando no esquecimento; 3º - preenchimento do checklist apenas três vezes por semana. (P7) C - Quando você observava que a profilaxia de TEV não estava sendo feita, durante o round (no 3º período do estudo) já perguntava: e a enoxaparina? Então corrigia-se aquilo que estava falho. (P5)
Profilaxia úlcera gástrica	95,8; 95,6 (0,9800) 95,8; 93,0 (0,6600)		S - A discreta redução da profilaxia de úlcera gástrica pode ser falha em readequar a prescrição médica conforme os itens e metas elencadas no checklist durante o round. (P6) S - Se o paciente está com alvo da dieta adequada e alcançou a meta calórica, talvez não seja necessário o inibidor de bomba. Mas a diminuição da profilaxia pode ser pelo fator humano, esquecimento mesmo. (P7) C - Sobre a diminuição da profilaxia de úlcera gástrica não vou saber responder. (P2, P4)
Nutrição adequada	72,5; 69,5 (0,5870) 72,5; 78,6 (0,2800)		S - A nutrição é o primeiro item terapêutico da prescrição médica, não é enfeite, tem que ser iniciado o mais precoce possível. Mas a diminuição da nutrição no segundo período pode ser três motivos: 1º - o cirurgião (para os pacientes cirúrgicos) entende que se tem que começar um pouco mais tarde; 2º - esquecimento; 3º - suspensão da dieta após retorno de resíduo gástrico pela sonda nasogástrica. (P7) S - O checklist diário é muito importante, pois observo se vai iniciar a dieta precoce, se está alcançando a meta calórica, se está conseguindo tolerar bem, se o paciente não está abrindo a sonda (nasogástrica) e isso traz um benefício enorme. (P3)
Analgesia	80,3; 64,4 (0,0046) 80,3; 80,2 (0,9837)		S - Na UTI o paciente não pode sentir dor, mas se eu tenho condição de avaliar por escala de dor que ele não precisa usar o analgésico, ele não vai usar o analgésico. (P7) C - Quando não tinha analgésico prescrito eu conversava com o intensivista e ele falava que no exame físico, se o paciente não tinha expressão de dor, ele optava por não prescrever. (P4)
Antimicrobiano	81,8; 71,2 (0,0662) 81,8; 74,9 (0,2367)		S - Hoje não utilizamos período de antibiótico para a patologia. Preciso avaliar diariamente se é necessário mais um dia ou não e isso reduziu o uso indiscriminado. (P6) S - [...] união de forças, você tem o intensivista, a CCIH, tudo embasado pela medicina baseada em evidências. Você racionaliza o uso de antibióticos. (P7) S - [...] se o paciente está evoluindo bem e sem febre, eu vou descalonar o antibiótico com segurança, para não selecionar flora microbiana. (P5) S - Antes do round, percebemos o uso indiscriminado de polimixina (P2); [...] o uso de antibiótico de amplo espectro, como a polimixina era igual ‘água’ aqui. (P7) C - Os profissionais não tinham paciência de contar os dias de uso de antibiótico, de conferir a cultura, de observar se já tinha 48 horas sem febre para suspender. A proposta da participação da CCIH no round foi muito boa. (P5) C - Era uma ‘briga’ sobre os antibióticos. Um médico iniciava pela manhã, o outro trocava a tarde, mas melhorou com a presença da infectologista no round. (P2)
Sedação leve	10,8; 9,9 (0,4130) 10,8; 37,9 (0,0001)		S - A sedação leve é a meta que busco desde que assumi a UTI (abril de 2018) e para manter a sedação cooperativa, precisa de uma equipe muito bem treinada. (P7)
Controle glicemia	99,4; 98,0 (0,8370) 99,4; 100,0 (0,9230)		S - A discreta diminuição do controle glicêmico no segundo período refere-se à curva de conhecimento maior. Existe protocolo, mas muitos colegas (médicos) não se atentam. No terceiro período a gente iniciou insulina NPH e isso modificou o perfil glicêmico. (P7)
Round e checklists	-	Round com uso de checklist: estratégia de cuidado que incrementa a satisfação no trabalho da equipe multidisciplinar	S - O round junto com o checklist para mim era um sonho [...], percebia que faltava empoderamento das outras profissões. Então, acredito que essa é a oportunidade para expressar opinião e ter poder de ação. (P1) S - A gente gosta de ter o round porque ficamos atualizados sobre todos os pacientes. O foco não é só na nossa área, então aprendemos muito. (P2) S - É o momento (round) que todos os profissionais estão juntos, trocam informações e enriquece a conduta de cada um. (P4) S - Eu vejo que todo profissional fica feliz, satisfeito de estar lá (round), de dar o melhor que pode e assistir o paciente para que ele tenha uma recuperação rápida. Esse trabalho conjunto agrega muito. (P3) S - Quando a gente faz o preenchimento do checklist durante a visita, você se sente mais seguro, porque todos os itens foram verificados, como medicação, alimentação e fisioterapia. Isso traz satisfação e segurança. (P2) C - No nosso caso, o médico (intensivista responsável) gostou muito e por isso, implementou o round com o checklist. (P2)

• Fonte: Dados da pesquisa, 2021.

DISCUSSÃO

Dentre as 11 pr‡ticas de segurana do paciente avaliadas neste estudo, nove (81,8%) apresentaram melhoria nos per’odos de interven‹o, ou seja, maior ades‹o pelos profissionais de saœde, em especial no per’odo de realiza‹o dos rounds com uso sistem‡tico do checklist validado (3¼ per’odo). O percentual de incremento da ades‹o ˆs boas pr‡ticas de cuidado, depois da implementa‹o dos rounds, se aproxima ao resultado de um estudo realizado em uma UTI pedi‡trica de Buenos Aires5, que ap—s a aplica‹o de um checklist, constatou melhora de 90% na ades‹o da equipe ˆs pr‡ticas baseadas em evidncias.

A mŽdia geral do aumento da ades‹o ˆs pr‡ticas de segurana avaliadas entre o per’odo prŽ interven‹o (1¼ per’odo), com os per’odos de interven‹o (2¼ e 3¼ per’odos), foram de 3,6% no segundo per’odo e 12,9% no terceiro per’odo. A mŽdia geral do aumento da ades‹o ˆs pr‡ticas de segurana no terceiro per’odo se assemelha ao resultado de um estudo15 realizado em um hospital de ensino nos Estados Unidos que observou aumento da ades‹o aos itens do checklist preenchido diariamente nos rounds, em aproximadamente 11%.

Ao verificar a associa‹o entre a interven‹o e as pr‡ticas de cuidados realizadas nos pacientes, o menor tempo de permanncia de VM, de CVC, de SVD, o aumento da profilaxia de TEV e de seda‹o leve, foram as pr‡ticas de segurana que apresentaram signific‰ncia (p<0,05). Na percep‹o dos profissionais de saœde, o aumento significativo da conformidade com as pr‡ticas de segurana dos pacientes no terceiro per’odo, se deve principalmente pela aplicabilidade di‡ria do checklist durante os rounds, uma vez que o preenchimento sistem‡tico possibilita a conferncia de todos os itens elencados na lista de verifica‹o, diminuindo a omiss‹o de cuidados por motivo de esquecimento. Desse modo, a pr‡tica di‡ria do round com uso de checklist, possivelmente, culmina em estratŽgia de trabalho que assegura melhores cuidados ao paciente cr’tico.

Em rela‹o ˆ redu‹o significativa de dias de uso de VM, de CVC e de SVD, resultados an‡logos foram observados em um estudo6 desenvolvido em oito UTI de cinco pa’ses e constatou efeito positivo do checklist durante os rounds em v‡rios processos de cuidados, dentre eles a diminui‹o significativa da exposi‹o do paciente em dias de VM, de CVC e de SVD. Neste aspecto, o depoimento de P6 mostrou-se contundente ao afirmar que quanto menor o uso de dispositivos invasivos, menor o risco de infec›es relacionadas ˆ assistncia ˆ saœde. Pesquisadores16 tambŽm reforam que o conhecimento sobre os cuidados, a compreens‹o de riscos e agravos, s‹o imprescind’veis para nortear o processo de trabalho e implementar estratŽgias de preven‹o de danos.

A equipe de saœde atribuiu a diminui‹o dos dias de uso de VM, de CVC e de SVD, ˆ avalia‹o di‡ria da condi‹o cl’nica do paciente no momento do round multiprofissional, visto que a fun‹o renal, o uso de drogas vasoativas e outros par‰metros s‹o utilizados para programar a retirada desses dispositivos invasivos. Os profissionais referiram sobre a resistncia da enfermagem em retirar a SVD e o CVC na ausncia de sinais flog’sticos no per’odo que precede a implementa‹o do round, mas que ap—s a implementa‹o desta pr‡tica, a cultura de obje‹o ˆ retirada dos dispositivos invasivos foi resolvida por meio da participa‹o da Comiss‹o de Controle de Infec‹o Hospitalar (CCIH) e da fundamenta‹o/argumenta‹o sobre o menor risco de pneumonia associada ˆ ventila‹o mec‰nica (PAV), de infec‹o da corrente sangu’nea associado ao cateter (ICSAC) e de infec‹o do trato urin‡rio (ITU) para o paciente.

ƒ plaus’vel considerar que a resistncia referida pode ter rela‹o com a alta carga de trabalho da equipe de enfermagem intensivista, que lida diuturnamente com demandas complexas num cen‡rio muitas vezes desfavor‡vel ˆ sua pr‡tica profissional17. Logo, apesar de o prolongamento do uso de dispositivos (CVC e SVD) expor o paciente a riscos, este uso tambŽm pode facilitar a atua‹o da enfermagem no sentido de viabilizar da melhor forma e mais rapidamente algumas infus›es e proceder o controle de diurese. Tais aspectos n‹o justificam a n‹o implementa‹o do cuidado seguro, mas reforam a necessidade de vis‹o sistmica a respeito dos meios e instrumentos que qualificam a assistncia, pois estes n‹o est‹o isentos ou dissociados da din‰mica de trabalho e das suas barreiras.

No que diz respeito ˆ profilaxia de TEV, que Ž uma pr‡tica de segurana ao paciente cr’tico recomendada por pesquisadores6^,8^,11^,12 constatou-se inconformidade no cumprimento desta recomenda‹o no segundo per’odo, mas com aumento significativo do primeiro para o terceiro per’odo (p=0,0017). Para a equipe multidisciplinar, as raz›es para o n‹o cumprimento desta diretriz no segundo per’odo estariam relacionadas ao equ’voco humano, ao maior nœmero de pacientes neurocr’ticos, por ser uma pr‡tica contraindicada inicialmente e que permaneceu possivelmente no esquecimento dos profissionais. O preenchimento do checklist apenas trs vezes por semana tambŽm foi cogitado. Isso refora a import‰ncia do trabalho em equipe multidisciplinar para promover estratŽgias de segurana, pois tal coopera‹o Ž fundamental ˆ ades‹o e ao sucesso das pr‡ticas seguras estabelecidas em diretrizes cl’nicas.

Atinente a profilaxia de œlcera g‡strica, verificou-se discreta redu‹o da ades‹o nos per’odos de interven‹o (2¼ e 3¼ per’odos), enquanto as pr‡ticas de nutri‹o adequada e de controle de glicemia, mostraram diminui‹o tnue no segundo per’odo, com melhora do cumprimento destas a›es no terceiro per’odo. Os principais motivos para estes resultados apontam a poss’vel falha em readequar a prescri‹o mŽdica conforme as metas estabelecidas no checklist durante o round e a inobserv‰ncia de protocolos existentes na UTI. De acordo com a literatutra18^,19, para a otimiza‹o do trabalho em cen‡rios de alta complexidade, faz-se necess‡ria a elabora‹o de estratŽgias de enfrentamento das adversidades laborais como educa‹o permanente em saœde e ampla divulga‹o de protocolos para boas condutas frente ao paciente, de modo incisivo e din‰mico. De acordo com os autores, estas assim minimizam as lacunas assistenciais existentes.

Referente ˆ analgesia, evidenciou-se redu‹o significativa do primeiro para o segundo per’odo. A justificativa para isso pode ser compreendida a partir do depoimento do P7 que declarou que apesar da import‰ncia de o paciente n‹o sentir dor no ambiente da UTI, a avalia‹o cl’nica por meio de escala de medi‹o de dor, respalda a decis‹o do mŽdico em n‹o prescrever analgŽsicos em condi‹o desnecess‡ria ao medicamento. Os autores do presente estudo enfatizam a import‰ncia da dor n‹o ser ignorada por motivos Žticos e assistenciais, mas tambŽm apoiam o uso de instrumentos como a ÔEscala Comportamental de DorÕ e a ÔFerramenta de Observa‹o de Dor em Cuidados Cr’ticosÕ porque s‹o v‡lidos e confi‡veis para uso em pacientes intubados20. A literatura20 refere que quanto maior a frequncia de avalia‹o da dor por meio destes instrumentos, menor o uso de analgŽsicos em UTI.

Com rela‹o ˆ seda‹o do paciente, a melhora significativa em manter o paciente ventilado mecanicamente sob seda‹o leve do primeiro para o terceiro per’odo, pode-se outorgar ao bom treinamento da equipe. Isso porque tanto a analgesia como a seda‹o leve s‹o diretrizes de melhores pr‡ticas de cuidado recomendadas ao paciente cr’tico8^,11^,12.

No que concerne ao uso de antimicrobiano, os participantes perceberam que os motivos influentes para a diminui‹o nos per’odos de interven‹o (2¼ e 3¼ per’odos) se relacionam com o trabalho em equipe, ˆ avalia‹o cl’nica di‡ria do paciente e a realiza‹o do round na UTI. Os profissionais tambŽm referiram que a presena do infectologista foi essencial para a melhora do manejo desta pr‡tica. Desta forma, foi poss’vel racionalizar e descalonar o antibi—tico com segurana, em especial aquele de amplo espectro. Resultados an‡logos foram observados em um estudo,21⁾ realizado em uma UTI pedi‡trica na Alemanha, que constatou redu‹o significativa do consumo de antibi—ticos, sem comprometer a segurana dos pacientes, ap—s a implementa‹o de um programa de manejo de antimicrobiano com auditoria prospectiva e feedback durante rounds conduzidos por especialistas em doenas infecciosas.

Na percep‹o dos profissionais, o round com uso de checklist consiste numa estratŽgia de cuidado que incrementa a satisfa‹o no trabalho da equipe multidisciplinar, uma vez que os excertos legitimam a influncia construtiva e decisiva dessa pr‡tica no empoderamento das categorias profissionais; no desenvolvimento e benef’cio do trabalho conjunto e; tambŽm, no sentimento de segurana que a experincia proporciona. Neste aspecto, pesquisadores22 afirmam que a satisfa‹o da equipe de saœde de UTI melhora significativamente com rounds interprofissionais porque h‡ maior compreens‹o sobre a integralidade da assistncia, comunica‹o eficaz e melhor senso de trabalho em equipe.

A abordagem mista empregada neste estudo permitiu verificar a associa‹o entre rounds com uso de checklists e pr‡ticas de segurana do paciente e explicar a melhora ou n‹o da ades‹o ˆs boas pr‡ticas de cuidados pela equipe multiprofissional ap—s a implementa‹o da referida estratŽgia de assistncia multidisciplinar. A compreens‹o e o aprofundamento dos dados quantitativos foram poss’veis por meio das semelhanas e complementaridades obtidas a partir dos depoimentos dos participantes. Por fim, destaca-se a ausncia de discord‰ncias/divergncias entre os dados quantitativos e qualitativos porque, de acordo com os relatos, os profissionais apreciaram o round com uso de checklist desde o momento da sua idea‹o na UTI investigada.

Neste estudo n‹o foi poss’vel verificar a associa‹o dos rounds com uso de checklists nas respectivas pr‡ticas de segurana, elencadas nos checklists 1 e 2: VM protetora, TRE, oftalmoprote‹o, press‹o do balonete e retirar o paciente do leito. Isto porque, apesar desses cuidados apresentarem alta conformidade no preenchimento dos checklists, na maioria das vezes, n‹o s‹o registrados nos prontu‡rios dos pacientes. Mediante a isso, foram analisados apenas os cuidados/interven›es que apresentaram registros di‡rios nos prontu‡rios de pacientes, em todos os per’odos de investiga‹o.

CONCLUSÃO

Conclui-se que, no per’odo em que ocorria o round multiprofissional com uso sistem‡tico de checklist, houve redu‹o significativa dos dias de uso de ventila‹o mec‰nica, de cateter venoso central, de sonda vesical de demora e melhora significativa na profilaxia de tromboembolia venosa e seda‹o leve. A integra‹o dos dados por meio da investiga‹o mista evidenciou que o round di‡rio com uso de checklist Ž uma estratŽgia que assegura melhores cuidados ao paciente e tambŽm, incrementa a satisfa‹o no trabalho da equipe multidisciplinar.

As limita›es deste estudo se relacionam com a an‡lise dos dados em uma œnica UTI e a ausncia de c‡lculo formal de tamanho amostral. Por outro lado, as estimativas de associa‹o foram apresentadas em conjunto com intervalos de 95% de confiana, que permitem avaliar qu‹o precisas s‹o as estimativas e, de modo geral, os intervalos tm amplitude moderada (atŽ 0,4), exceto para seda‹o leve em que as amplitudes s‹o maiores. Adicionalmente, Ž imprudente conferir correla‹o isolada da associa‹o do round com uso de checklist sobre as pr‡ticas de cuidado seguro pelos profissionais de enfermagem porque, a associa‹o entre os fen™menos pesquisados n‹o implica necessariamente em efeito causal, haja vista a complexidade no processo de trabalho em UTI e as diversas vari‡veis que interferem na assistncia do profissional de saœde.

Outro fator limitante do estudo foi o poss’vel efeito Hawthorne, que pode ter contribu’do para os melhores desfechos no terceiro per’odo de investiga‹o. Os profissionais estavam cientes do objetivo do estudo, mas para controlar o poss’vel efeito Hawthorne, a pesquisadora em nenhum momento fez observa‹o direta da assistncia prestada pela equipe multiprofissional e sim, observa‹o das interven›es e cuidados registrados no prontu‡rio do paciente. A partir destas fragilidades, recomendam-se novos estudos com abordagem mista, maior tempo de investiga‹o, maior nœmero de prontu‡rios e inclus‹o de mais UTI, para ampliar e aprofundar o conhecimento sobre o fen™meno investigado.

Apesar de os resultados deste estudo representarem uma realidade local, o manuscrito aponta para a potencialidade do uso de meios instrumentais atrelados ao trabalho colaborativo multiprofissional como elementos diretos de aporte ˆ segurana no cuidado ao paciente cr’tico. Portanto, a pesquisa sinaliza a transversalidade de estratŽgias de segurana na forma‹o e trabalho em saœde, alŽm de devidamente pactuadas entre equipes para sua aplica‹o nos cen‡rios de pr‡tica.

Agradecimento

Os nossos agradecimentos aos gestores e equipe multidisciplinar da instituição participante do estudo.

REFERENCES

• 1. Sauro KM, Soo A, de Grood C, Yang MMH, Wierstra B, Benoit L, et al. Adverse events after transition from icu to hospital ward: a multicenter cohort study. Crit Care Med. 2020;48(7):946-53. doi: https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004327
  » https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004327
• 2. Artis KA, Bordley J, Mohan V, Gold JA. Data omission by physician trainees on ICU rounds. Crit Care Med. 2019;47(3):403-9. doi: https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003557
  » https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003557
• 3. Boydston J. Use of a standardized care communication checklist during multidisciplinary rounds in pediatric cardiac intensive care: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16(2):548-64. doi: https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2017-003350
  » https://doi.org/10.11124/JBISRIR-2017-003350
• 4. Barbosa RV, Lopes MACP, Pacheco GM, Pinto JIS, Monteiro YFB, Pinto SC, et al. Benefícios do round multidisciplinar na unidade de terapia intensiva. Braz J Health Rev. 2020;3(6):17989-18001. doi: https://doi.org/10.34119/bjhrv3n6-203
  » https://doi.org/10.34119/bjhrv3n6-203
• 5. Eulmesekian P, Pérez A, Díaz S, Ferrero M. Implementación de una lista de cotejo para mejorar la adherencia a prácticas basadas en evidencia en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Arch Argent Pediatr 2017;115(5):446-52. doi: http://doi.org/10.5546/aap.2017.446
  » http://doi.org/10.5546/aap.2017.446
• 6. Kashyap R, Murthy S, Arteaga GM, Dong Y, Cooper L, Kovacevic T, et al. Effectiveness of a daily rounding checklist on processes of care and outcomes in diverse pediatric Intensive Care Units across the world. J Trop Pediatr. 2021;67(3):fmaa058. doi: https://doi.org/10.1093/tropej/fmaa058
  » https://doi.org/10.1093/tropej/fmaa058
• 7. Vukoja M, Dong Y, Adhikari NKJ, Schultz MJ, Arabi YM, Martin-Loeches I, et al. Checklist for early recognition and treatment of acute illness and injury: an exploratory multicenter international quality-improvement study in the ICUs with variable resources. Crit Care Med. 2021;49(6):e598-e612. doi: https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004937
  » https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004937
• 8. Writing Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet); Cavalcanti AB, Bozza FA, Machado FR, Salluh JI, Campagnucci VP, et al. Effect of a quality improvement intervention with daily round checklists, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically ill patients: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(14):1480-90. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2016.3463
  » https://doi.org/10.1001/jama.2016.3463
• 9. Hallam BD, Kuza CC, Rak K, Fleck JC, Heuston MM, Saha D, et al. Perceptions of rounding checklists in the intensive care unit: a qualitative study. BMJ Qual Saf. 2018;27(10):836-43. doi: https://doi.org/10.1136/bmjqs-2017-007218
  » https://doi.org/10.1136/bmjqs-2017-007218
• 10. Creswell JW, Creswell JD. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2021.
• 11. Caldeira Filho M, Westphal GA. Manual prático de medicina intensiva. 12. ed. Campo Belo, SP: Segmento Farma; 2017.
• 12. Maran E, Matsuda LM, Marcon SS, Haddad MCFL, Costa MAR, Magalhães AMM. Adaptation and validation of a multidisciplinary checklist for rounds in the Intensive Care Unit. Texto Contexto Enferm. 2022;31:e20210047. doi: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2021-0047
  » https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2021-0047
• 13. Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2016.
• 14. Johnson RE, Grove AL, Clarke A. Pillar Integration process: a joint display technique to integrate data in mixed methods research. J Mix Methods Res. 2019;13(3):301-20. doi: https://doi.org/10.1177/1558689817743108
  » https://doi.org/10.1177/1558689817743108
• 15. Cifra CL, Houston M, Otto A, Kamath SS. Prompting rounding teams to address a daily best practice checklist in a Pediatric Intensive Care Unit. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2019;45(8):543-551. doi: https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2019.05.012
  » https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2019.05.012
• 16. Rosa GBO, Santos MR, Dellaroza MSG, Nogueira E, Rodrigues MKG, Trelha CS. Prevention of pneumonia in hospitalized elderly patients. Cienc Cuid Saude. 2020;19:e42795. doi: https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v19i0.42795
  » https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v19i0.42795
• 17. Silva RPL, Menegueti MG, Siqueira LDC, Araújo TR, Auxiliadora-Martins M, Andrade LMS, et al. Omission of nursing care, professional practice environment and workload in intensive care units. J Nurs Manag. 2020;28(8):1986-96. doi: https://doi.org/10.1111/jonm.13005
  » https://doi.org/10.1111/jonm.13005
• 18. Silva SM, Baptista PCP, Silva FJ, Almeida MCS, Soares RAQ. Resilience factors in nursing workers in the hospital context. Rev Esc Enferm USP. 2020;54:e03550. doi: http://doi.org/10.1590/S1980-220X2018041003550
  » http://doi.org/10.1590/S1980-220X2018041003550
• 19. Silva MMM, Oliveira-Figueirêdo DST, Cavalcanti AC, Nascimento LC. Bloodstream infections related to central catheters: understanding and practice of the nursing team. Rev Fun Care Online. 2021 [cited 2021 Jun 10];13:640-5. Available from: http://seer.unirio.br/cuidadofundamental/article/view/9376/pdf
  » http://seer.unirio.br/cuidadofundamental/article/view/9376/pdf
• 20. Pinheiro ARPQ, Marques RMD. Behavioral pain scale and critical care pain observation tool for pain evaluation in orotracheally tubed critical patients. a systematic review of the literature. Rev Bras Ter Intensiva. 2019;31(4):571-81. doi: https://doi.org/10.5935/0103-507X.20190070
  » https://doi.org/10.5935/0103-507X.20190070
• 21. Renk H, Sarmisak E, Spott C, Kumpf M, Hofbeck M, Hölzl F. Antibiotic stewardship in the PICU: impact of ward rounds led by paediatric infectious diseases specialists on antibiotic consumption. Sci Rep. 2020;10:8826. doi: https://doi.org/10.1038/s41598-020-65671-0
  » https://doi.org/10.1038/s41598-020-65671-0
• 22. Sharma S, Hashmi MF, Friede R. Interprofessional Rounds in the ICU [Updated 2021 Apr 19]. In: StatPearls. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2021 [cited 2021 Jun 10]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507776/
  » https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507776/

Editado por

Editor associado

Graziella Badin Aliti

Editor-chefe

Maria da Graça Oliveira Crossetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Nov 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  30 Dez 2021
• Aceito
  13 Jun 2022